Solidarischer Wettbewerb

Gerd Hörnemann
Das ökonomische Prinzip des Wettbewerbs
beziehungsweise der Konkurrenz
wurde Mitte des vorigen
Jahrhunderts mit der Entstehung und
Ausweitung des Arbeitsmarktes als das
entscheidende Strukturelement der bürgerlichen
Gesellschaft gesehen. Jedoch
wurde erkannt, dass einem derart ökonomischen
System nur durch organisierte
Solidarität gesellschaftsverträglich zu begegnen
ist.
Mit der Kaiserlichen Botschaft vom
November 1881 wurde die soziale Sicherheit
im Krankheitsfall sodann ein
durch die Obrigkeit bestätigter Anspruch.
So gehörte schon zu den Anfängen
des Sozialstaats der Leitbegriff Solidarität.
Er tritt neben die soziale Ordnungsidee
der Subsidiarität. Öffentliche
Hilfe ist dort nötig, wo individuelle oder
genossenschaftliche Selbsthilfen nicht
möglich sind. Wer die Unterstützung
der Allgemeinheit in den Krisenfällen
seines Lebens in Anspruch nimmt,
hat sich durch eigene Beiträge zur Sozialversicherung
in den Tagen ungeschmälerten
Einkommens und ungehinderter
Arbeitsleistung an den Soziallasten
für Dritte zu beteiligen, und er ist
gehalten, durch seine Lebensführung
und Leistungsbereitschaft die Sozialkosten
für sich selbst zu minimieren.
Solidarität wurde also schon im Ursprung
des modernen Gesundheitswesens
nicht als eine Art Zahlungsverpflichtung
begriffen, sondern wesentlich
als eine wechselseitige Verhaltensverpflichtung
unter Staatsaufsicht. Diese
Doppelseitigkeit des Solidaritätsprinzips
stellte Rudolf Virchow bei der
Proklamation einer öffentlichen Gesundheitspflege
in der Wochenschrift
„Die medicinische Reform“ im August
1848 heraus:
„Was zunächst den Umfang der öffentlichen
Gesundheitspflege betrifft,
so hat also die Gesamtheit die Ver-
T H E M E N D E R Z E I T
Umbau des Sozialstaates
Solidarischer Wettbewerb
Oder: Warum Wettbewerb und Solidarität im Gesundheitssystem
einander nicht ausschließen
pflichtung, dem Rechte der einzelnen
auf Existenz, und zwar auf gesundheitsmäßige
Existenz nachzukommen.“
Dem Staat muss es zu dieser Aufgabe
möglich sein, „dafür zu sorgen, dass jeder
die Mittel, ohne welche sein Leben
nicht bestehen kann, erlange und dass
niemandem die Möglichkeit der Existenz
positiv entzogen oder negativ vorenthalten
wird. Diese Möglichkeit ist
das Recht des einzelnen, die Pflicht der
Gesamtheit, denn in einem solidarischen
Verbande ist das Recht des einen
selbstredend die Pflicht des anderen.“
Solidarität konnte sich als Verhaltensform
im Wesensunterschied zur praktikableren
monetären Form nur schwer
entfalten. Ihre sozialorganisatorische
Voraussetzung, die vorgesehene Kleinräumigkeit
und Überschaubarkeit der
gesetzlichen Krankenkassen, konnte
weder zu einem lebendigen Solidaritätsgefühl
der Kassenmitglieder noch zu einer
wirksamen Sozialkontrolle führen.
Die Entwicklung des Sozialstaats sollte
also die politische Reaktion auf das wirtschaftliche
Prinzip der Konkurrenz sein.
Bedarfsausgleich als Problem
Solidarität und Subsidiarität sind Formen
des Helfens. Die soziologische Frage
nach der Funktion und der sozialen
Relevanz des Helfens in sozialen Systemen
ist mehrschichtig zu stellen. Sie bezieht
sich einerseits auf die Verfügbarkeit
fest umrissener Erwartungstypen
für Situationsdefinitionen, was eine für
beide Seiten abschätzbare Kanalisierung
von Folgehandlungen einschließt, und
zum anderen auf die faktischen Konstellationen,
in denen solche Typen eine
Chance haben, verwendet zu werden.
Anzunehmen ist, dass allem Helfen ein
gemeinsames Grundproblem zugrunde
liegt und dass die Formenvielfalt, die die
historisch-ethnologisch vergleichende
Forschung aufgedeckt hat, sich daraus
erklärt, dass dieses Problem unter sehr
verschiedenartigen Bedingungen gelöst
werden muss.
Immer ist wechselseitige Hilfe unter
Menschen verknüpft mit dem Problem
zeitlichen Ausgleichs von Bedürfnissen,
und nicht alle Einrichtungen, die sich
auf dieses Problem beziehen, werden als
Hilfe bezeichnet, erlebt, institutionalisiert.
Was Hilfe bedeuten kann und welche
allgemeinen Konturen sie als moralische
Forderung, als gesellschaftliche
Institution, als organisierbares Programm
oder einfach als spontane Tat gewinnt,
hängt davon ab, in welchem Kontext
gesellschaftlicher Einrichtungen
dieses allgemeine Problem des zeitlichen
Bedarfsausgleichs gelöst wird.
In einer funktional differenzierten
Gesellschaft (Niklas Luhmann) zentriert
die Form des Helfens, die Beseitigung
der Problemfälle. Es kennzeichnet
die moderne Gesellschaft, dass viele
Funktionen, die früher auf der Ebene
des gesamtgesellschaftlichen Systems
erfüllt wurden, auf Organisationen verlagert
werden, um der Vorteile willen,
die mit funktionaler Differenzierung
und Leistungsspezialisierung verbunden
sind. Individuelle Motive zur Hilfe
sind insoweit entbehrlich, und das bewirkt
hohe Beliebigkeit, Steuerbarkeit,
und Änderbarkeit der Zuwendung von
Hilfe. Die helfende Aktivität wird nicht
mehr durch den Anblick der Not, sondern
durch einen Vergleich von Tatbestand
und Programm ausgelöst und
kann in dieser Form generell und zuverlässig
stabilisiert werden.
Im Teilsystem Wirtschaft ist Geld das
effektivere funktionale Äquivalent für
Hilfe und Dankbarkeit. Hier kann Hilfe
nun Geldzuweisung sein oder Kompensation
für Funktionsmängel des spezialisierten
Teilsystems Wirtschaft.
A 522 Deutsches Ärzteblatt½Jg. 98½Heft 9½2. März 2001

Die Gesetzliche Krankenversicherung
wird zukünftig großen Herausforderungen
entgegentreten mit neuen
Wegen und Mitteln zur Stabilität der sozialen
Krankenversicherung bei einem
qualitativ hochwertigen Versorgungsniveau.
Ein Weg zur Entschließung von
Rationalisierungspotenzialen wird eine
wettbewerbliche Ordnung sein, die den
sozialen Bezügen der Gesetzlichen
Krankenversicherung Rechnung trägt.
Dabei kann sich das Gesundheitssystem
nicht auf eine völlige Liberalisierung
der Beziehungen wie im Wirtschaftssystem
ausrichten. Die Besonderheit
des Gutes Gesundheit als kollektives
Gut ist dabei zu berücksichtigen,
sodass dabei auf breitem Konsens
basierende solidarische Absicherung
von Krankheitsrisiken erforderlich ist.
Nur dann können Solidarfunktionen
der Gesetzlichen Krankenversicherung
gewährleistet sein und die effizienzsteigernden
Wirkungen gefördert werden.
Globalsteuernde politische Interventionen
erzeugen mehr negative als positive
Steuerungseffekte im Gesundheitswesen.
Dies haben die Kostendämpfungsgesetze
gezeigt. Im wissenschaftlichen
Diskurs stellte sich die Meinung
ein, dass Steuerungseffekte mehr durch
Selbststeuerung auf der Meso-Ebene
der Organisationen und Korporationen
(also auf der Selbstverwaltungsebene)
als durch makrosoziale Globalsteuerung
zu erzielen sind. Jost Bauch stellt
die Frage „Lässt sich das Gesundheitssystem
politisch steuern?“.
In Abkehr von einer interventionistischen
Steuerungspolitik von außen lautet
die neu gestellte Frage, wie das Gesundheitssystem
zu einer Selbststeuerung
angeregt werden kann, die stärker
die gesamtgesellschaftlichen und ökonomischen
Effekte seines Prozessierens
berücksichtigt und in selbstinduzierte
Steuerungsprogramme einbaut. Um
strukturelle Kopplungen zwischen Sozialsystemen
auszulösen, kann nicht die
Teilsystemrationalität eines Systems als
ultima ratio deklariert werden; vielmehr
müssen die Systemrationalitäten
als gleichwertige Entwürfe verschränkt
werden.
Helmut Willke hat ein solches die
funktionale Differenzierung berücksichtigendes
Steuerungsmodell prozedurale
Kontextsteuerung genannt.
T H E M E N D E R Z E I T
Zwei sich im Prinzip entgegenstehende
Begriffe Solidarität und Wettbewerb
können im Gesundheitssystem zu solidarischem
Wettbewerb konvergieren.
Unter der Betrachtung der „prozeduralen
Kontextsteuerung“ wird Gesellschaftssteuerung
in Form verbindlicher
Kontextsteuerung nicht mehr von einem
Teilsystem des Ganzen – von der
Politik – allein formuliert, sondern aus
der interdependenzgesteuerten Interaktion
aller betroffenen Akteure. Die
Akteure verschiedener Systeme verschränken
ihre Systemsichten. Nach
Willke ist oberstes Gebot von Kontextsteuerung,
dass die operative Geschlossenheit
und Autonomie der Teilsysteme
respektiert wird; nur dann kann in
reflektierten Abstimmungsprozessen
kombinatorischer Gewinn aus ihren
Differenzen gezogen werden. Mechanismen
liegen vor; sie müssen nur gestärkt
werden.
Eine verstärkende wettbewerbliche
Orientierung im Rahmen des Konzeptes
einer solidarischen Wettbewerbsordnung
basiert auf einer starken
Selbstverwaltung, auf Solidarität sowie
auf dem Kernbereich der Vertragspolitik.
Hier können primär die Bedingungen
der Erbringung von Leistungen bestimmt
werden. Auf der Suche nach optimalen
Vertragslösungen sollte jede
Kassenart eigenständige Wege vereinbaren
und damit letztlich das System
der gesundheitlichen Versorgung insgesamt
vorantreiben können.
Klaus-Dirk Henke konstatiert 1997
in diesem zentralen Zusammenhang,
dass eine wesentliche Voraussetzung für
eine gemeinwohlorientierte Ausschöpfung
des Wettbewerbs die Auflösung
der bestehenden Kartelle aufseiten der
Leistungserbringer ist. „Ähnlich wie die
Verpflichtung zum gemeinsamen und
einheitlichen Handeln auf der Kassenseite
wettbewerbs- und innovationsfeindlich
ist, behindert die angebotsseitige
Monopolstruktur die Entfaltungschancen
wettbewerblicher Steuerungsmechanismen.
Henke schränkt jedoch
ein: Dabei müsste Sorge getragen werden,
dass die Leistungsanbieter nicht
völlig kassenabhängig werden, was zum
Beispiel bei Vertragsabschlüssen mit
einzelnen Ärztegruppen drohen würde.
Im Vertragsrecht werden in den nächsten
Jahren die größten Veränderungen
zu erwarten sein. Kassen mit günstigen
Leistungseinkäufen gewinnen einen
Wettbewerbsvorteil gegenüber ihren
Konkurrenten. Henke: „Jede Kasse,
jede Arztgruppe, gegebenenfalls jeder
einzelne Arzt muss unter den gegebenen
Rahmenbedingungen eigenverantwortlich
handeln können. Krankenkassen
könnten hiermit gegenüber ihren Versicherten
mit der Qualität der Leistungen
oder aber mit niedrigeren Beiträgen
werben.“ Bei den Ärzten würde dies
auch zu einer Förderung ihrer Dienstleistungsfunktion
und Reaktivierung ihrer
freiberuflichen Tätigkeit führen.
Aus Patientensicht gibt es keine Berechtigung
für die weitere Existenz der
Vielfalt der Kassenarten, wenn diese
nur gemeinsam und einheitlich bei den
entscheidenden Handlungsfeldern, wie
Deutsches Ärzteblatt½Jg. 98½Heft 9½2. März 2001 A 523
© Erich Schmidt Verlag

zum Beispiel Leistungsspektrum und
Selbstbeteiligungen, auftreten. Kassenvielfalt
und individuelles Wahlrecht postuliert
auch wirkliche Vielfalt und echte
Wahlmöglichkeiten, sonst könnte
auch eine nicht gewünschte Einheitskrankenkasse
eingeführt werden. Dies
wäre das Ende der Selbstverwaltung im
Gesundheitswesen, einem doch so bedeutenden
demokratischen Element.
Zur Realisierung des Wettbewerbs ist
die Freiheit des Versicherten indiziert.
Solange sich der Beitragssatz je zur
Hälfte auf Arbeitgeber und Arbeitnehmer
aufteilt, ist diese Freiheit nicht gegeben.
Klaus-Dirk Henke folgert: „Eine
Lösung könnte darin bestehen, den Arbeitgeberbeitrag
konstant auf der Höhe
eines durchschnittlichen Beitragssatzes
zu halten, sodass der Arbeitgeber nicht
veranlasst würde, seine Arbeitnehmer
bei einer preislich besonders günstigen
Kasse zu versichern. Es entspräche nicht
der Rationalität des Arbeitgebers, zusätzliche
Belastungen zu tragen, wenn
sich der Arbeitnehmer für eine teure
Kasse entscheidet. Alle diese Probleme
würden entfallen, wenn der Arbeitgeberanteil
ausgezahlt und die Bruttolöhne
und – in Analogie dazu – die Rente
entsprechend erhöht würden.“
Die Moralen des Staates
In Deutschland wurden nicht nur die Sozialabgaben
und Sozialleistungen ausgeweitet,
sondern zunehmend auch der Sozialstaat
arbeits- und sozialrechtlich verdichtet.
Das System der sozialen Sicherung
ist der Begriff einer solchen gemischten,
nämlich öffentlichen und privaten
Vorkehrung zur Daseinsvorsorge und
-fürsorge. Es folgt keiner „Ethik des Sozialstaates“
(Horst Baier), sondern Rechtsnormen,
Finanzvorschriften und Wirtschaftsnutzen.
Solidarischer Wettbewerb
kann einem Umbau des Sozialstaates
nützlich sein und einem Abbau des Sozialstaates
entgegenwirken. – Oder gibt
es doch eine Ethik des Sozialstaates ?
❚ Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2001; 98: A522–524 [Heft 9]
Literatur beim Verfasser
Anschrift des Verfassers:
Dr. rer. soc. Gerd Hörnemann
Walhovenerstraße 53
41539 Dormagen
T H E M E N D E R Z E I T
Integrationsversorgung
Gewinner und Verlierer
Der Wettbewerb im Gesundheitswesen wird künftig auch
über die besseren Versorgungsmodelle entschieden.
Die Gesundheitspolitik hat die Weichen
für Vertragswettbewerb gestellt.
Das Ende der Monopole
und damit der kassenspezifischen Direktverträge
wird dort in fast allen
gesundheitspolitischen Parteiprogrammen
gefordert. Das heißt, das Nachfrageverhalten
von Versicherten und
Krankenkassen, und nicht die Planung
von Behörden oder Körperschaften
wird maßgeblich für Angebotsstruktur
und Angebotsdichte. In einem nach
Ansicht der Krankenkassen durch
Überkapazitäten gekennzeichneten
Gesundheitssystem wird es Gewinner
und Verlierer geben. Alle Leistungsanbieter
– Krankenhäuser, niedergelassene
Ärzte, Pflegedienste, Apotheken –
sind auf der Suche nach wettbewerbsfähigen
Anbieterstrukturen. Die meisten
setzen dabei auf integrierte Versorgung.
Hierfür strebt der Gesetzgeber ein
hochgradig pauschalierendes Vergütungssystem
an. Er spricht im § 140 b
SGB V von einer versichertenbezogenen
Vergütung. Langfristig soll in der
integrierten Versorgung also die Vergütung
nicht leistungs- oder fallbezogen,
sondern versichertenbezogen erfolgen.
Das fallbezogene DRG-System
wird aller Voraussicht nach in der integrierten
Versorgung durch ein versichertenbezogenesFinanzierungssystem
überlagert werden.
Für die Kalkulation einer versichertenbezogenen
Vergütung gibt es unterschiedliche
Ansätze. Man kann zum
Beispiel die Ausgabenprofile des Risikostrukturausgleichs
wählen. Dabei
werden die Durchschnittsausgaben für
Versicherte, sortiert nach Altersgruppen
und Geschlecht, bundesweit ermittelt.
Die durchschnittlichen Ausgabenprofile
bilden die Morbiditätsstruktur
der zu betreuenden Versichertenklientel
aber unter Umständen nicht adäquat
ab. 80 Prozent der Ausgaben entfallen
in jeder Altersgruppe auf 20 Prozent
der Versicherten. Integrierte Anbieterstrukturen,
die schwerpunktmäßig Versicherte
aus dem Hochkostenbereich zu
versorgen haben, würden mit Budgets
auf der Basis der RSA-Profile nicht
auskommen. Umgekehrt würden integrierte
Anbieterstrukturen, die Versicherte
mit unterproportionalen Risiken
versorgen, Gewinne machen können,
ohne dass sie selbst etwas dazu beigetragen
haben.
Problem: Chronisch Kranke
Ein weiteres Verfahren der Budgetkalkulation
fußt auf früheren Ausgaben:
das so genannte Rucksackverfahren.
Dabei ermittelt man für jeden Versicherten
die durchschnittlichen Ausgaben,
etwa der letzten vier Quartale, und
summiert diese Beträge zu einem Budget.
Im Zeitverlauf kann sich aber der
Versorgungsbedarf der Versicherten erheblich
verändern. Gesunde Versicherte,
die bei der Kalkulation auf der Basis
der Vergangenheitswerte unter Umständen
kaum Budgetmittel mitgebracht
haben, werden krank und damit
kostenintensiver. Chronisch Kranke in
der akuten Phase bringen hohe Geldbeträge
ins Budget. Im Zeitablauf bewegen
sich ihre Ausgaben auf den Mittelwert
zu, sodass für die Versorgung dieser
Versicherten zu viel Geld in das
Budget eingestellt wurde.
Ein Blick in die USA zeigt, dass die
zuverlässigste Methode der Schätzung
künftiger Ausgaben morbiditätsbezogene
Kopfpauschalen sind. Letztlich
läuft dies auf ein Patientenklassifikationssystem
hinaus, wie wir es künftig im
stationären Bereich haben werden; nur
werden hier nicht Fallkosten einzelnen
Versichertengruppen zugeordnet, son-
A 524 Deutsches Ärzteblatt½Jg. 98½Heft 9½2. März 2001

dern die Kosten für die umfassende
Versorgung. Die prospektiven Kosten
werden auf der Basis von Diagnosen
und Ausgaben geschätzt. Mit dem Morbiditätsindex
arbeitet die Kassenärztliche
Bundesvereinigung an der Übertragung
dieses Ansatzes auf das deutsche
Gesundheitssystem.
Über dieses Schätzverfahren verfügen
wir frühestens in zwei bis drei Jahren.
Das ist kein Problem. Pragmatisch
wird man sowieso zunächst für ausgesuchte
Indikationen sektorübergreifende
Leistungskomplexe kalkulieren.
Erst wenn man in überschaubaren Feldern
Erfahrungen mit sektorübergreifender
Kooperation und Finanzierung
hat, kann man sich dem Thema umfassender
Budgetverantwortung langsam
nähern.
Versichertenbezogene Vergütung bedeutet,
dass die an der Integrationsversorgung
Beteiligten eine prozessorientierte
Arbeitsteilung finden müssen.
Unter Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsgesichtspunkten
muss bindend
festgelegt werden, wer wann was tut.
Jeder Leistungsanbieter im Kontext einer
versichertenbezogenen Vergütung
wird zur Kostenstelle. Angebotsinduzierte
Nachfrage, Doppeluntersuchungen
oder unabgestimmte Behandlungs-
Nachgefragt
DÄ: Herr Dr. Späth, Sie sagen,
es gibt noch keine Prototypen
für integrierte Versorgungsstrukturen.
Sind die
vielen Ärztenetze auf dem
falschen Weg?
Späth: Die Richtung
stimmt schon. Der Zusammenschluss
von Ärzten ist
aber nur ein erster Schritt
auf dem Weg zu einem integriertenVersorgungsvertrag.
Werden zum Beispiel
kombinierte Budgets angestrebt,
muss man sich auch
auf ein Modell zur Budgetbereinigung
für Arznei- und
Heilmittel einigen. Dies ist
eine äußerst schwierige
Materie, für die wir als KBV
in Kürze einen praktikablen Vorschlag machen
werden. Die Frage der Budgetbereinigung
wird die entscheidende bei der Entwicklung
eines Prototypen zur integrierten
Versorgung sein. Das Problem ist erfolgver-
T H E M E N D E R Z E I T
abläufe passen nicht in eine versichertenbezogene
Vergütung. All dies kommt
den Trägern der Budgetverantwortung
teuer zu stehen. Sektorspezifische Egoismen
rechnen sich nicht mehr.
Eine versichertenbezogene Vergütung
setzt aber nicht nur Anreize für effiziente
Versorgungsprozesse. Sie setzt
insbesondere Anreize für Rationierung
und Risikoselektion. Um dem zu entgehen,
werden Krankenkassen und Versicherte
sich nur für Angebotsstrukturen
entscheiden, die die Einhaltung der Prozessqualität
nachvollziehbar belegen
können. Qualitätsmanagement wird so
zur Marktzugangsvoraussetzung.
Integrierte Anbieterstrukturen werden
zunehmend weniger akzeptieren,
dass zum Beispiel Krankenhausapotheken
nur im stationären Bereich tätig
werden dürfen. Das Gleiche gilt für die
Zulassung der Krankenhäuser zur ambulanten
Versorgung. Integrierte Anbieterstrukturen
werden das Recht für
sich reklamieren, die interne Arbeitsteilung,
also wer wo etwas tut, selbst zu
regeln.
Gerade an diesen beiden Punkten
wird deutlich, dass Reformen nur vorsichtig
und schrittweise möglich sind.
Mittel- bis langfristig wird die Regelversorgung,
also die klassische Anbieter-
Foto: Johannes Aevermann
Dr. med. Michael Späth ist
Vorsitzender der KV Hamburg
und Vorstandsmitglied
der KBV. Späth
war auf Ärzteseite maßgeblich
am Zustandekommen
der Verträge zur Integrationsversorgungbeteiligt.
sprechend aber nur dann zu lösen,
wenn sich Praxisnetzbetreiber,
Krankenkassen und KVen
schon in einer frühen Phase an
einem Tisch zusammensetzen.
DÄ: Woran müsste sich ein solcher
Prototyp orientieren?
Späth: Alle müssen einen Vorteil
verspüren, sonst hält der beste
Vertrag nur eine kurze Zeit. Die Patienten
wollen eine besser strukturierte,
qualitätsgesicherte Versorgung
und einen finanziellen Vorteil
erhalten. Die beteiligten Ärzte
wollen mindestens eine bessere
Kalkulierbarkeit ihrer künftigen
finanziellen Situation erreichen.
Für sie ist aber auch die Qualität
ihrer Arbeitssituation von großer
Bedeutung: Sie wollen wieder in
erster Linie ärztlich tätig sein kön-
nen. Die Krankenkassen interessieren sich vor
allem für finanzielle Vorteile und die Verbesserung
ihrer Wettbewerbssituation.
Die KVen müssen Sorge tragen, dass ihre
Mitglieder, die die „normale“ Versorgung si-
struktur, die Hauptlast der Versorgung
tragen. Man darf die Regelversorgung
in ihrer Funktionsfähigkeit nicht gefährden,
um Spielräume für die integrierte
Versorgung zu schaffen. Man
wird aber integrierten Anbieterstrukturen
immer da Spielräume verschaffen,
wo sie die Funktionsfähigkeit der Regelversorgung
nicht infrage stellt.
Langfristig könnte es Versorgungsunternehmen
am Gesundheitsmarkt
geben, die ein komplettes Versorgungsangebot
aus einer Hand anbieten. Genauso
sind Gesundheitsnetze vorstellbar,
die gleichfalls eine umfassende
Versorgung anbieten.
Interessenlage der
Krankenhäuser
Für die Entwicklung von Versorgungsunternehmen
werden sich Krankenhäuser
stark machen. Insbesondere das
DRG-gestützte Entgeltsystem gibt diesem
Impuls nachhaltige Triebkraft.
Stabilisierung beziehungsweise Ausbau
der Marktposition ist den Krankenhäusern
bei diesem Finanzierungssystem
möglich, wenn sie zu ambulanten
Leistungserbringern werden und
stabile formalisierte Kooperationsbe-
cherstellen, nicht benachteiligt werden. An
diesen Prämissen wird sich die Entwicklung
von Prototypen orientieren müssen. In Hamburg
arbeiten wir bereits an einem entsprechenden
Modell, das wir in den nächsten
Monaten vorstellen werden.
DÄ: Wenn Krankenhäuser und Vertragsärzte
den neuen Markt entdecken, lässt sich dann
überhaupt noch ein destruktiver Verdrängungswettbewerb
verhindern?
Späth: Ich meine, ja. Ich setze auf einen
konstruktiven Wettbewerb im Sinne von Einkaufsmodellen
von niedergelassenen und
Krankenhaus-Ärzten.
Unter Moderation der KVen könnten niedergelassene
Ärzte und ermächtigte Krankenhausärzte
gemeinsam bedarfsgerechte,
effektive und – im Vergleich mit anderen
künftig auf den Markt drängenden freien Anbietern
– kostengünstigere Verkaufsstrukturen
entwickeln und dabei die vorhandenen
Ressourcen nutzen. Niedergelassene und
Krankenhaus-Ärzte sind in diesem Markt die
natürlichen Verbündeten, weil sie sich beide
an derselben Zielgruppe – den Patienten –
ausrichten. ✮
Deutsches Ärzteblatt½Jg. 98½Heft 9½2. März 2001 A 525

ziehungen mit dem ambulanten Bereich
aufbauen.
Was werden kapitalkräftige und innovative
Krankenhäuser tun? Sie werden
sich auf bestimmte DRG-Gruppen
spezialisieren und Mengen- sowie betriebsinterne
Synergieeffekte nutzen.
Krankenhäuser könnten für ausreichende
Zuweisungen und notwendige
Nachsorge Verträge mit ambulanten
Leistungsanbietern schließen. Also
Konsortien gründen. Krankenhäuser
könnten sich aber auch bemühen, selber
umfassende Versorgungsangebote
vorzuhalten, inklusive der fachärztlichen
Versorgung, der Rehabilitation,
der pflegerischen Versorgung sowie der
Sterbebegleitung im ambulanten Bereich.
Letzteres geben die Gesetze noch
nicht her. Aber dies ist erklärtermaßen
die Langzeitvision der Deutschen
Krankenhausgesellschaft (DKG).
Im DRG-System wird die Verweildauerverkürzung
für Krankenhäuser
ökonomisch interessant. Es gibt
aber Fälle mit pflegerischen und sozialen
Problemen, die man nicht einfach
vor die Türe setzen kann. Auch hier hat
das Krankenhaus die Wahl, stabile Kooperationsbeziehungen
mit abnehmenden
ambulanten Versorgungsnetzen
aufzubauen oder diese Dienstleistungen
selber zu erbringen. Die Krankenhäuser
sollen nach den Vorstellungen
der DKG Versorgungsunternehmen
mit einem umfassenden Versorgungsangebot
werden. Das heißt, nach der
fallbezogenen Vergütung werden die
Häuser wahrscheinlich zunächst indikationsspezifisch
auf ein versichertenbezogenes
Vergütungssystem umsatteln.
Interessenlage der
niedergelassenen Ärzte
Was können in dieser Situation die niedergelassenen
Ärzte tun?
Ihre Wettbewerbsfähigkeit wird letztlich
vom Grad der betrieblichen Integration
abhängen. Komplexe Dienstleistungangebote,
die über ein hochgradig
pauschaliertes Vergütungssystem finanziert
werden, können niedergelassene
Ärzte nur anbieten, wenn es gelingt, ihre
fragmentierte Anbieterstruktur weiterzuentwickeln.
T H E M E N D E R Z E I T
Für niedergelassene Ärzte geht es
um Organisationsentwicklung. Sie müssen
in der Lage sein, praxisübergreifend
ausreichend Regelverbindlichkeit und
eine solide funktionierende Aufbauund
Ablauforganisation aufzubauen.
Nur so können sie komplexe ambulante
Dienstleistungsangebote anbieten. Sie
müssen in der Lage sein, Rationalisierungspotenziale
zu mobilisieren durch
Einkaufsgemeinschaften, Ressourcensharing
und die Zusammenlegung von
Arztpraxen. Sie müssen ein praxisübergreifendes
Qualitätsmanagement
aufbauen. Schließlich brauchen sie Instrumente
zur Steuerung versichertenbezogener
Budgets.
Die Kassenärztlichen Vereinigungen
erarbeiten derzeit Lösungsansätze für
diese Fragen. Schon heute bieten die
KVen ihren Mitgliedern professionelle
Berater und in einer Vielzahl von Detailfragen
ausgefeilte Umsetzungskonzepte.
Die Unternehmensoption Gesundheitsnetz,
also das Konsortium
weiterhin eigenständiger Leistungsanbieter,
soll sich als starker Mitbewerber
am Gesundheitsmarkt positionieren.
Interessenlage der
Krankenkassen
Mit welchen integrierten Anbieterstrukturen
werden Krankenkassen Verträge
schließen? Wenn der Risikostrukturausgleich
die Morbiditätsstruktur
der Versicherten abbildet, werden sich
Krankenkassen mit dem notwendigen
Nachdruck flächendeckend für kranke
Menschen engagieren.
Bereits heute gibt es Krankenkassen,
die aufgrund ihrer hohen Morbiditätslast
etwas tun müssen. Diese Kassen
versichern bezogen auf eine Region einen
so hohen Anteil der chronisch
kranken Menschen, dass es sich lohnt,
in die Entwicklung von Prototypen der
integrierten Versorgung zu investieren.
Diese Kassen werden Leistungsanbieter
bevorzugen, die zumindest mittelfristig
die Budgetverantwortung übernehmen
können. Aus Sicht der Krankenkassen
bedeuten versichertenbezogene
Budgets, dass ihre Vertragspartner ein
hohes Interesse daran haben, an den
Schnittstellen zwischen den einzelnen
Versorgungssektoren und über den
ganzen Versorgungsprozess hinweg Rationalisierungspotenziale
zu mobilisieren.
Gleichzeitig sehen Krankenkassen
in einer versichertenbezogenen Vergütung
den Garanten dafür, dass das Morbiditätsrisiko
für sie zumindest kalkulierbar
wird.
Die Systemänderung in Richtung
Wettbewerb wird einige Zeit benötigen,
aber sie ist unaufhaltsam.
Neue Versorgungsformen
Prognosen
❃ Die Systemänderung wird langsam,
aber unaufhaltsam sein.
❃ In der Integrierten Versorgung
geht der entscheidende Impuls
von der versichertenbezogenen
Vergütung aus.
❃ Noch hat niemand Prototypen,
aber in zehn bis 15 Jahren werden
circa 20 Prozent der Versicherten
durch integrierte Versorgungsformen
betreut.
❃ Insbesondere Krankenkassen und
Krankenhäuser sind treibende
Kräfte, aber die niedergelassenen
Ärzte werden wettbewerbsfähige
Strukturen entwickeln.
❃ Wettbewerbschancen haben Anbieter,
die künftig eine qualitätsgesicherte
Versorgung bei versichertenbezogener
Vergütung bereitstellen
können und sich bereits
heute an der Entwicklung der Prototypen
beteiligen.
In nächster Zeit werden insbesondere
leistungsstarke niedergelassene
Arztgruppen die treibenden Kräfte bei
der Entwicklung integrierter Versorgungsstrukturen
sein. Dem stationären
Bereich wird es jedoch schnell gelingen,
den Wettbewerbsvorsprung aufzuholen
und bei der Entwicklung integrierter
Angebotsstrukturen aktiv zu werden.
Letztlich kann davon ausgegangen
werden, dass ausreichend Wettbewerbschancen
nur Anbieter haben
werden, die eine qualitätsgesicherte
Versorgung anbieten, eine Steuerung
der versichertenbezogenen Vergütung
handhaben können und sich bereits
heute an der Entwicklung von Prototypen
beteiligen. Dr. med. Michael Späth
A 526 Deutsches Ärzteblatt½Jg. 98½Heft 9½2. März 2001