Krankheitseinsicht, dynamisch getestete Exekutivfunktionen und ...

Krankheitseinsicht,
dynamisch getestete Exekutivfunktionen
und defensive Bewältigung bei Schizophrenie
Dissertation
zur Erlangung des Doktorgrades
des Fachbereichs Humanwissenschaften
der Universität Osnabrück
vorgelegt von
Manuel WALDORF
aus
Otterndorf
Osnabrück, 2010
Institut für Psychologie
Klinische Psychologie und Psychotherapie

Berichterstatter:
Prof. Dr. Karl H. Wiedl
apl. Prof. Dr. Henning Schöttke
Tag der mündlichen Prüfung:
19.11.2010
2

Danksagung
iii
Einleitung
Es wird Zeit, mich bei all jenen zu bedanken, die mich während der vergangenen vier Jahre
bei der Erstellung der vorliegenden Arbeit »emotional und instrumentell« so immens
unterstützt haben. Dies sind:
Prof. Dr. Karl H. Wiedl und Prof. Dr. Henning Schöttke – ohne sie hätte ich nicht einmal
begonnen.
Alle weiteren Mitglieder unserer Osnabrücker Arbeitsgruppe, und hier insbesondere
Dorothee Tiemann und Linda Pruß – ohne ihre beständige Ermutigung, praktischen Hilfen
und das Engagement, mit dem sie meine häufig gebundenen Kräfte »prothetisch kompensiert«
haben, wäre die Abfassung weit mühseliger und freudloser geworden.
Die vielen Kolleginnen und Kollegen, Freundinnen und Freunde, die meine Datenerhebung
ermöglicht, Material zur Verfügung gestellt, offene Fragen mit mir diskutiert, lektoriert
oder für mein seelisches und leibliches Wohlergehen gesorgt haben, und hier insbesondere
Stefan Watzke, Stephan Kauffeldt, Britte Ruploh, Anne und Stefan Hunfeld, Rainer Düsing,
Prof. Dr. Reinhard Maß und Verena Kantrowitsch.
Meine Eltern Ulrike und Dr. Paul-Wilfried Waldorf, die mir alles mitgegeben haben.
Herzlich gedankt sei auch den vielen Teilnehmern der Studien der vorliegenden Arbeit:
Ihre Bereitschaft, offen und ausdauernd stressvolle Themen und Aufgaben zu bewältigen,
ist die Voraussetzung jeglicher Einsicht.

Inhalt
iv
Einleitung
1. Zusammenfassung ...................................................................................................................................xii
2. Einleitung und Übersicht ........................................................................................................................ 14
3. Der Wisconsin Card Sorting Test ............................................................................................................18
3.1 Kognitive Defizite bei Menschen mit Schizophrenie-Diagnosen.................................................18
3.2 Geschichte des WCST ....................................................................................................................26
3.3 Durchführung und Kennwerte des WCST ....................................................................................27
3.4 WCST-Defizite bei Schizophrenie .................................................................................................29
3.5 Konzeptuelle Analyse der WCST-Performanz............................................................................. 30
3.5.1 Attributidentifikation / Abstraktionsvermögen .................................................................33
3.5.2 Arbeitsgedächtnis und Exekutivfunktionen .......................................................................38
3.5.3 Akquisition von Regeln und heuristische Strukturen ........................................................ 41
3.5.4 Verarbeitung korrektiver Rückmeldung.............................................................................44
3.5.5 Orientierungsvariablen........................................................................................................47
3.5.6 Das hierarchische WCST-Performanzmodell von Greve et al. (2002)............................. 48
3.6 Der WCST als »Frontalhirntest« und die Hypofrontalitäts- Hypothese.....................................50
3.7 Reliabilität, Normierung und Faktorstruktur des Wisconsin Card Sorting Test ......................54
3.7.1 Reliabilität des WCST..........................................................................................................54
3.7.2 Zur Normierung des WCST: das »Piloten-Problem«.........................................................57
3.7.3 Faktorstruktur des WCST....................................................................................................59
3.8 Korrelate der WCST-Performanz..................................................................................................62
3.8.1 Alter ......................................................................................................................................62
3.8.2 Bildung .................................................................................................................................63
3.8.3 Symptomatik........................................................................................................................63
3.8.4 Antipsychotische Medikation..............................................................................................63
3.9 Der Dynamische WCST in der Schizophrenieforschung..............................................................65
3.9.1 Dynamische Testdiagnostik (DTD).....................................................................................65
3.9.2 Remediation von WCST-Defiziten: Didaktische Machbarkeitsstudien ............................66
3.9.3 Alternative Remediationsansätze........................................................................................70
3.9.4 Dynamisch getestete Exekutivfunktionen als »rate-limiting factor« –
Generalisierbarkeit von Lernpotenzial................................................................................73
4. Statistische Modelle der Veränderungsmessung im Einzelfall.............................................................. 77
4.1 Über die Zuverlässigkeit von Differenzwerten .............................................................................78
4.2 Der statistische Regressionseffekt ................................................................................................79
4.3 Reliable Change Indices ............................................................................................................... 80
4.3.1 Das Doppelkriterium klinischer Signifikanz ..................................................................... 80
4.3.2 Einfache standardisierte Differenzen: der »klassische« RCI ............................................83
4.3.3 Die Gulliksen-Lord-Novick-Methode (GLN)......................................................................85
4.3.4 Die Edwards-Nunally-Methode (EN) .................................................................................87
4.3.5 Der RCI mit »verbesserter Differenz« (RC_ID)................................................................ 88
4.3.6 Der »ultimative« RCI (URCI/RC_INDIV) ........................................................................ 88
4.4 Zur Konkordanz der Resultate unterschiedlicher RCIs .............................................................. 89
4.5 Eine Typologie der Veränderung ..................................................................................................92
4.6 Schlussfolgerungen aus der RCI-Literatur ...................................................................................94
5. Bewältigung und Defensivität .................................................................................................................96
5.1 Abgrenzung von Coping und Abwehr ...........................................................................................96
5.2 Ansätze zur Konzeptualisierung von Bewältigung und Abwehr................................................. 98
5.2.1 Situationale / Stimulus-Ansätze ........................................................................................ 98
5.2.2 Personale Ansätze: Abwehr, Repression, Selbsttäuschung .............................................. 98
5.2.3 Der transaktionale Coping-Ansatz....................................................................................105
5.2.3.1 Unterscheidung von automatischer Verarbeitung......................................................106
5.2.3.2 Primäre und sekundäre Bewertungen.........................................................................106
5.2.3.3 Bewältigungsintentionen .............................................................................................106
5.2.3.4 Taxonomien von Bewältigungsakten........................................................................... 107

v
Einleitung
5.2.3.5 Prozessorientierung – »Transaktionen« als Analyseeinheit......................................108
5.2.3.6 Antezedenzien von Bewertung und Coping ................................................................109
5.2.3.7 Copingstile ....................................................................................................................109
6. Krankheitseinsicht von Menschen mit Schizophrenie-Diagnosen....................................................... 111
6.1 Einleitung: subjektive Krankheitskonzepte................................................................................. 111
6.2 Subjektive Krankheitskonzepte: qualitative Studien ..................................................................114
6.3 Subjektive Krankheitskonzepte: quantitative Studien................................................................116
6.4 Selbst-Stigmatisierung bei Psychose-Erkrankungen ................................................................. 118
6.5 Das Konzept der Krankheitseinsicht........................................................................................... 124
6.5.1 Historische Perspektiven................................................................................................... 124
6.5.2 Krankheitseinsicht: Begriffsklärung ................................................................................. 129
6.5.3 Theoretische Struktur der Einsicht...................................................................................130
6.5.4 Messung von Krankheitseinsicht ...................................................................................... 134
6.5.4.1 Einsichts-Interviews..................................................................................................... 135
6.5.4.2 Einsichts-Fragebögen................................................................................................... 137
6.5.5 Faktorielle Validität der Einsicht ......................................................................................140
6.5.6 Prävalenz von Einsichtsdefiziten bei Schizophrenie ........................................................ 142
6.5.7 Korrelate der Einsicht........................................................................................................ 144
6.5.8 Einsicht und negative Emotionalität ................................................................................ 145
6.5.9 Einsicht und Adhärenz ...................................................................................................... 149
6.5.10 Modelle zur Genese der Einsicht...................................................................................... 152
6.5.11 Theoretische Perspektiven auf die Genese von Einsichts-Defiziten............................... 156
6.5.12 Die nosologische Hypothese: Uneinsichtigkeit als Kernmerkmal der Psychose ........... 157
6.5.13 Neurobiologisch-kognitive Hypothesen ..........................................................................158
6.5.13.1 Exekutivfunktionen und verbales Gedächtnis ............................................................ 159
6.5.13.2 Metakognition und Mentalisierungsfähigkeit............................................................. 164
6.5.13.3 Anosognosie: Neurobiologische Grundlagen der Einsicht ......................................... 166
6.5.14 Motivationale Hypothesen: Abwehr und Coping ............................................................ 169
6.5.14.1 Theoretische Perspektiven auf motivierte Uneinsichtigkeit ...................................... 169
6.5.14.2 Empirische Befunde: Defensivität und Einsicht ......................................................... 175
6.5.14.3 Empirische Befunde: Coping und Einsicht ................................................................. 177
6.5.15 Soziokulturelle Lern-Hypothesen .................................................................................... 179
6.5.15.1 Kulturelle Distanz-Hypothesen ................................................................................... 179
6.5.15.2 Klinische Sozialisations- und Normalisierungshypothesen .......................................180
6.5.15.3 Empirische Befunde zu Lern-Hypothesen .................................................................. 181
6.5.16 Multifaktorielle Einsichts-Modelle ..................................................................................185
7. Fragestellungen und Hypothesen .........................................................................................................189
7.1 Fragestellung und Hypothesen Studie 1 .....................................................................................189
7.2 Fragestellung und Hypothesen Studie 2.....................................................................................189
7.3 Fragestellung und Hypothesen Studie 3..................................................................................... 192
8. Methoden……... ...................................................................................................................................... 195
8.1 Beschreibung der Instrumente.................................................................................................... 195
8.1.1 Exekutivfunktionen: Wisconsin Card Sorting Test (WCST)............................................ 195
8.1.2 Krankheitseinsicht: Osnabrücker Skala zu Therapieeinstellung und
Identifikation psychischer Beschwerden bei Schizophrenie (OSSTI) ............................. 195
8.1.3 Sekundäres verbales Gedächtnis: Auditiv-Verbaler Lerntest (AVLT)............................. 195
8.1.4 Symptomatik: Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) ..................................... 197
8.1.5 Prämorbide Intelligenz: Wortschatztest (WST) ...............................................................198
8.1.6 Offenheit: Eppendorfer Schizophrenie-Inventar (ESI), Skala FR...................................198
8.1.7 Krankheitsbewältigung: Freiburger Fragebogen zur Krankheitsverarbeitung............... 199
8.1.8 Stressbewältigung: Coping-Strategien-Test (CST).......................................................... 200
8.2 Ablauf und Durchführung der Untersuchungen ....................................................................... 200
8.2.1 Ablauf Studie 1 ...................................................................................................................201
8.2.2 Ablauf Studie 2...................................................................................................................201

vi
Einleitung
8.2.3 Ablauf Studie 3...................................................................................................................201
8.2.4 Auswertung ....................................................................................................................... 203
9. Ergebnisse Studie 1 ............................................................................................................................... 204
9.1 Beschreibung der Stichprobe von Studie 1 ................................................................................ 204
9.2 Zur Stabilität des WCST ............................................................................................................. 205
9.3 Generalisierbarkeitskoeffizienten .............................................................................................. 208
9.4 Hauptkomponentenanalyse des WCST-64 (nicht-klinische Stichprobe) ................................ 209
9.5 Berechnung einer kritischen Differenz .......................................................................................210
9.6 Zusammenfassung von Studie 1..................................................................................................210
10. Ergebnisse Studie 2 ...........................................................................................................................211
10.1 Vorbemerkungen und Ziele von Studie 2 ....................................................................................211
10.2 Beschreibung der Stichprobe von Studie 2................................................................................. 212
10.3 WCST-Performanz auf Gruppenebene ....................................................................................... 216
10.4 Bestimmung und Vergleich der Trennwerte ..............................................................................218
10.5 Binnendifferenzierungen der Stichprobe .................................................................................. 220
10.6 Unterschiedstests und Konkordanzen der RCIs ........................................................................225
10.7 Kontrolle des Deckeneffekts nach Schöttke et al. (1993) für die GLN-Methode ..................... 230
10.8 Komposition von Metatypen ....................................................................................................... 231
10.8.1 Identifikation von Performanz-Clustern ......................................................................... 231
10.8.2 Übereinstimmung von RCI-Typen und Clustern ............................................................235
10.8.3 Entwicklung einer Metatypologie ....................................................................................237
10.8.4 Fazit aus der Komposition von Metatypen ......................................................................242
10.9 Soziodemographische und klinische Daten der Metatypen.......................................................243
10.10 Externe Validierung der Metatypen......................................................................................247
10.10.1 Prämorbide Intelligenz und verbales Gedächtnis der kRCI-Subtypen......................247
10.10.2 Prämorbide Intelligenz und verbales Gedächtnis der Metatypen............................. 248
10.10.3 Fazit der externen Validierung der Metatypen durch WST und AVLT......................253
10.11 Faktorenanalysen des WCST-64 und WCSTdyn (klinische Stichprobe).............................253
10.12 Analyse von WCST-Fehlerprofilen........................................................................................257
10.13 Zusammenfassung von Studie 2............................................................................................ 261
11. Ergebnisse Studie 3 ..........................................................................................................................262
11.1 Vorbemerkungen und Ziele von Studie 3 ...................................................................................262
11.2 Beschreibung der Stichprobe ......................................................................................................262
11.3 Reliabilität, Komponentenstruktur und Validierung der OSSTI...............................................264
11.4 Prävalenz von Einsichtsdefiziten ................................................................................................267
11.5 Mehrdimensionale Betrachtung von Einsicht anhand der SAI-E .............................................267
11.6 Konvergente Validität selbst- und fremdeingeschätzter Einsicht ............................................. 271
11.7 Analyse von OSSTI-Trennwerten................................................................................................272
11.8 Aktive und passive Medikationsadhärenz ..................................................................................273
11.9 Korrelate der Medikationsadhärenz ...........................................................................................273
11.10 Einsicht, Exekutivfunktionen und Offenheit........................................................................275
11.11 Interaktionen von Offenheit mit Psychiatrie-Erfahrung und Symptomatik......................277
11.12 Einsicht, Positivsymptomatik und Depressivität ................................................................ 280
11.13 Überprüfung des Startup-Modells ....................................................................................... 284
11.13.1 Identifikation von Startup-Clustern ........................................................................... 284
11.13.2 Vergleich von Neurokognition und Symptomatik der Startup-Cluster .................... 288
11.13.3 WCST-Performanztypen und Krankheitseinsicht ..................................................... 289
11.13.4 Dispositionelle Defensivität der Startup-Cluster ....................................................... 290
11.13.5 Zusammenhänge von Krankheitsverarbeitungsstilen, Kognition und Offenheit......292
11.14 Zusammenfassung von Studie 3............................................................................................296
12. Zusammenschau, Diskussion und Ausblick ................................................................................... 298
12.1 Rekapitulation der Ergebnisse ................................................................................................... 298
12.1.1 Ergebnisse Studie 1: Reliabilität des WCST-64 .............................................................. 298
12.1.2 Ergebnisse Studie 2: RCI-Vergleich und WCSTdyn-Typologie ......................................299

vii
Einleitung
12.1.3 Ergebnisse Studie 3: OSSTI und Startup-Modell ............................................................301
12.2 Diskussion der Ergebnisse der einzelnen Studien .................................................................... 303
12.2.1 Diskussion Studie 1: Reliabilität des WCST-64 .............................................................. 303
12.2.2 Diskussion Studie 2: RCI-Vergleich und WCSTdyn-Typologie ..................................... 305
12.2.3 Diskussion Studie 3: OSSTI und Startup-Modell............................................................ 314
12.2.3.1 Diskussion der OSSTI .................................................................................................. 315
12.2.3.2 Einsicht und Depressivität........................................................................................... 317
12.2.3.3 Einsicht und Exekutivfunktionen................................................................................ 319
12.2.3.4 Einsicht und Offenheit .................................................................................................322
12.2.3.5 Überprüfung des Einsichtsmodells von Startup (1996) .............................................325
12.3 Schlusswort .................................................................................................................................. 331
Literatur......……….......... ..................................................................................................................................333
Anhang......…............... .................................................................................................................................... 368
A Tests auf Normalverteilung ............................................................................................................. 368
B Informationen für Projektteilnehmer..............................................................................................370
C Einverständniserklärung.................................................................................................................. 371
D Biographische und klinische Daten .................................................................................................372
E Fragebogen zur Behandlungseinschätzung (OSSTI).......................................................................373
F FKV-Instruktion »Trait« ..................................................................................................................375
G Coping Strategies Task (CST): Instruktionen..................................................................................376
Coping Strategies Task (CST): Auswertungsbogen ...................................................................................377

Tabellenverzeichnis
viii
Einleitung
Tabelle 1. Verzeichnis der wichtigsten erwähnten Instrumente................................................................... xi
Tabelle 2. Exekutive und Arbeitsgedächtnisfunktionen nach CNTRICS .................................................... 25
Tabelle 3. Kennwerte des WCST nach Heaton (1993) ................................................................................... 28
Tabelle 4. Ergebnisse der Metaanalysen zu WCST-Defiziten bei Schizophrenie....................................... 29
Tabelle 5. Konzeptuelles Schema zur Analyse der Testperformanz ........................................................... 31
Tabelle 6. Übersicht über Studien zur Reliabilität des WCST ...................................................................... 57
Tabelle 7. Übersicht über Studien zur Komponenten- bzw. Faktorstruktur des WCST........................... 60
Tabelle 8. Erschöpfende Typologie von Veränderung nach Jacobson et al. (1984) ................................. 93
Tabelle 9. Differenzierung von Coping und Abwehr (nach Cramer, 2000)............................................... 97
Tabelle 10. Klassifikation von Bewältigungsakten (nach Filipp & Klauer, 1988)..................................... 108
Tabelle 11. Konfigurationen von Einsichtsdimensionen nach Roe et al. (2008)...................................... 133
Tabelle 12. Postulierte Aspekte von Krankheitseinsicht und Definitionen ................................................. 133
Tabelle 13. Ergebnisse der Metaanalyse von Aleman et al. (2006) zu Kognition und Einsicht ............. 163
Tabelle 14. Integration- und Sealing-over-Stil nach McGlashan et al. (1975, 1977)................................. 174
Tabelle 15. Untersuchungsablauf von Studie 3 .............................................................................................. 203
Tabelle 16. Soziodemographische Daten der nicht-klinischen Stichprobe (Studie 1) ............................... 204
Tabelle 17. WCSTdyn: deskriptive Statistik der nicht-psychiatrischen Stichprobe ................................. 205
Tabelle 18. Retest- und Interkorrelationen von WCST-64-Variablen ....................................................... 207
Tabelle 19. Generalisierbarkeitskoeffizienten der WCST-64-Variablen..................................................... 208
Tabelle 20. Hauptkomponentenanalyse für den WCST-64 (nicht-psychiatrische Stichprobe) .............. 209
Tabelle 21. Soziodemographische und klinische Daten der Stichprobe (Studie 2).................................... 212
Tabelle 22. Diagnosen und Pharmakotherapie .............................................................................................. 213
Tabelle 23. Deskriptive Statistik und Effektstärken für die WCST-Performanz ....................................... 217
Tabelle 24. Übersicht über berechnete Trennwerte ....................................................................................... 219
Tabelle 25. Kreuztabelle zweier Varianten des Osnabrücker Typisierungs-Algorithmus....................... 220
Tabelle 26. Zehn WCST-Performanztypen als Resultat des zweifachen RCI-Kriteriums........................ 221
Tabelle 27. Standardfehler, Häufigkeiten der Subtypen und Anteile statistisch signifikant
verbesserter Probanden für RCI-Methoden und 1,5-SD-Regeln............................................. 222
Tabelle 28. Deskriptive und Teststatistik sowie Effekte der Veränderung
für die Subgruppen nach verschiedenen RCIs (Rohwerte)...................................................... 223
Tabelle 29. Konkordanzen der RCI-Methoden ............................................................................................... 225
Tabelle 30. Fleiss’ Kappa-Koeffizienten für die Konkordanz von vier RCI-Methoden ............................. 226
Tabelle 31. Kreuztabelle kRCI*URCI für Verbesserern und Grenzfällen ................................................... 227
Tabelle 32. Kreuztabelle kRCI*URCI für Leistungsstarke ............................................................................ 228
Tabelle 33. Kreuztabellen GLN*kRCI für Leistungsstarke und Leistungsschwache ................................ 229
Tabelle 34. Kreuztabelle GLN-Subtypen*Deckeneffekt-Probanden ............................................................ 230
Tabelle 35. Cluster-Varianzen und F-Werte für Prä- und Posttest des WCSTdyn.................................... 233
Tabelle 36. Deskriptive WCST-Statistik der drei k-means-Cluster aus Rohwerten.................................. 234
Tabelle 37. Kreuztabelle WCSTdyn-Cluster*kRCI-Typen............................................................................. 235
Tabelle 38. WCSTdyn-Werte der Aufwärts-Grenzfälle, Cluster- und 15P43-Zugehörigkeit ................... 236
Tabelle 39. Kreuztabelle WCSTdyn-Cluster*URCI-Typen............................................................................ 237
Tabelle 40. Homogenitäten verschiedener Metatypen.................................................................................. 239
Tabelle 41. Konkordanzen von Clusterlösung und Metatypen .................................................................... 240
Tabelle 42. Korrekte Sortierungen im WCSTdyn für verschiedene Metatypen......................................... 241
Tabelle 43. Konkordanz von Roh- und T-Wert-Metatypen .......................................................................... 241
Tabelle 44. Konkordanz von 1,5-SD-Regel und RCI-Metatypologie ........................................................... 242

ix
Einleitung
Tabelle 45. Hauptkomponentenanalyse von PANSS, BPRS und SANS ...................................................... 245
Tabelle 46. Symptomatik der Performanz-Metatypen.................................................................................. 245
Tabelle 47. Effektstärken des Vergleichs der Performanztypen auf Symptomatik-Faktoren................ 246
Tabelle 48. Verbale Intelligenz und verbales Gedächtnis der Subtypen..................................................... 247
Tabelle 49. IQ- und AVLT-Daten für ausgewählte Metatypen .................................................................... 248
Tabelle 50. Verbales Gedächtnis diskordant beurteilter Lerner und Nichtlerner.................................... 249
Tabelle 51. Lernverläufe der AVLT-Cluster .................................................................................................... 251
Tabelle 52. Kreuztabelle AVLT-Cluster*WCST-Metatypen .......................................................................... 252
Tabelle 53. Korrelationen der WCST-64-Kennwerte für Schizophrenie-Patienten ................................. 253
Tabelle 54. Hauptkomponentenanalyse für den WCST-64 (Schizophrenie-Stichprobe) ......................... 254
Tabelle 55. Korrelationen der WCSTdyn-Kennwerte für Schizophrenie-Patienten ................................. 255
Tabelle 56. Hauptkomponentenanalyse für den WCSTdyn (Schizophrenie-Stichprobe) ........................ 256
Tabelle 57. WCST-Prä- und Posttestwerte der vier k-means-Fehlertypen-Cluster .................................. 258
Tabelle 58. Symptomatik der WCST-Fehlertypen-Cluster .......................................................................... 259
Tabelle 59. Kreuztabelle Fehlertypen-Cluster*Metatypen............................................................................ 260
Tabelle 60. Deskriptive Statistik der WCST-Fehlervariablen des WCSTdyn für die Metatypen ............ 260
Tabelle 61. Soziodemographische und klinische Daten der Stichproben (Studie 3) ................................. 263
Tabelle 62. Item- und Testkennwerte der OSSTI............................................................................................ 264
Tabelle 63. Korrelationen der OSSTI-Items.................................................................................................... 265
Tabelle 64. Hauptkomponentenanalyse der OSSTI-Items ........................................................................... 266
Tabelle 65. Rangkorrelationen der SAI-E-Items 1-6 ..................................................................................... 268
Tabelle 66. Symptombewusstheit, Positivsymptomatik und OSSTI............................................................ 269
Tabelle 67. Hauptkomponentenanalyse der Schedule for the Assessment of Insight (SAI-E) ................ 270
Tabelle 68. Korrelationen von SAI-E-Dimensionen und OSSTI................................................................... 271
Tabelle 69. Sensitivitäten und Spezifitäten der OSSTI .................................................................................. 272
Tabelle 70. Zusammenhang zwischen aktiver und passiver Medikations-Adhärenz............................... 273
Tabelle 71. Korrelate fremdbeurteilter Adhärenz.......................................................................................... 274
Tabelle 72. Korrelationen von Krankheitseinsicht mit soziodemographischen, klinischen und
kognitiven Merkmalen sowie Offenheit....................................................................................... 275
Tabelle 73. Einsicht und Offenheit: kategoriale Betrachtung ...................................................................... 276
Tabelle 74. Prädiktion von Einsicht aus Symptomatik, Neurokognition und Offenheit ......................... 277
Tabelle 75. Prädiktion von Einsicht: Interaktion von Offenheit und Psychiatrie-Erfahrung................. 278
Tabelle 76. Prädiktion von Einsicht: Interaktion von Offenheit und Positivsymptomatik..................... 279
Tabelle 77. Einsichts-Depressions-Cluster ...................................................................................................... 281
Tabelle 78. Regression von Depressivität auf Geschlecht, Positivsymptomatik und Einsicht ............... 282
Tabelle 79. Deskriptive Statistik und Homogenitäten der Einsichts-Cluster............................................. 286
Tabelle 80. Effektstärken für den Vergleich der k-means-Cluster in WCSTdyn und Einsicht ................ 287
Tabelle 81. Kognition und Symptomatik der Einsichtscluster ..................................................................... 289
Tabelle 82. Einsicht der WCSTdyn-Metatypen............................................................................................... 289
Tabelle 83. Defensivität der Einsichtscluster .................................................................................................. 290
Tabelle 84. Einsichtscluster und Offenheit: kategoriale Analyse................................................................. 291
Tabelle 85. ogistische Regression zur Vorhersage der Cluster-Zugehörigkeit
hoch einsichtige vs. stark uneinsichtige kognitiv intakte Probanden).................................... 291
Tabelle 86. Deskriptive Statistik und Reliabilitäten der Coping-Instrumente (FKV, CST)...................... 292
Tabelle 87. Konvergente Validitäten von FKV-LIS und CST-R.................................................................... 293
Tabelle 88. Zusammenhänge von Coping, Defensivität, Einsicht und Symptomatik.............................. 294
Tabelle 89. Vergleich der Bewältigungsstile der kognitiv intakten Cluster
mit hoher und geringer Krankheitseinsicht................................................................................ 295

Abbildungsverzeichnis
x
Einleitung
Abbildung 1. Arbeitsgedächtnis (nach Baddeley, 2003, Abb. 5, S. 835)....................................................22
Abbildung 2. Zielkarten und Sortierungsmöglichkeiten.............................................................................27
Abbildung 3. Hierarchisches WCST-Modell nach von Greve et al. (2002)................................................49
Abbildung 4. Konzeptebenen des WCST.......................................................................................................50
Abbildung 5. Sieben Formen der Leugnung (Typen A-G) nach Breznitz (1988)..................................... 101
Abbildung 6. Repräsentationsebenen-Modell der Abwehr (Greenwald, 1997).......................................102
Abbildung 7. Common-Sense-Modell der Krankheitsrepräsentation.......................................................112
Abbildung 8. Heuristisches Modell der Selbststigmatisierung.................................................................120
Abbildung 9. Mehrebenen-Modell der Einsicht nach Marková und Berrios (1995a) ............................. 153
Abbildung 10. Lernmodell der Einsicht nach MacPherson et al. (1996b, S. 720) ..................................... 181
Abbildung 11. Modell von Startup (1996): Funktion und Prototypen.......................................................185
Abbildung 12. Streudiagramm und Regressionsgerade der korrekten Sortierungen einer
nicht-klinischen Stichprobe über zwei Durchgänge im WCST-64 (N = 110) ................... 206
Abbildung 13. Vergleich von Leistungen in WCST, WST und AVLT bei Patienten mit Schizophrenie.... 214
Abbildung 14. Streudiagramm der Prä- und Posttest-Performanz von 400 Pbn mit Schizophrenie im
WCSTdyn ............................................................................................................................... 216
Abbildung 15. Regressionen der z-Werte von kRCI und URCI auf Rohwert-Differenzen .......................227
Abbildung 16. Kritische Posttest-Prätest-Rohwert-Differenzen für die GLN-Methode in Abhängigkeit
vom Ausgangswert sowie kRCI- und URCI-Grenzen zum Vergleich ............................... 228
Abbildung 17. Struktogramm für eine Clusteranalyse von Faktorwerten (korrekte Sortierungen
im WCSTdyn, Schizophrenie-Stichprobe) ...........................................................................232
Abbildung 18. Streudiagramm des WCSTdyn mit Cluster-Markierungen und Trennwert.....................234
Abbildung 19. Komposition der Metatypen A und B.................................................................................. 238
Abbildung 20. Vergleich der Lernverlaufskurven von WCSTdyn-Lernern
und Nichtlernern im AVLT .................................................................................................. 250
Abbildung 21. Lernverlaufskurven der AVLT-Cluster................................................................................ 251
Abbildung 22. Struktogramm für Ward-Cluster auf der Grundlage perseverativer,
nonperseverativer und FMS-Fehler im WCST-64 (N = 313 Patienten).............................257
Abbildung 23. Z-Werte von PE, NPE, FMS im WCST-64 über vier Cluster (N = 313 Patienten)............ 258
Abbildung 24. Streudiagramm von Einsicht und Depressivität ................................................................279
Abbildung 25. Zusammenhänge von Positiv- und Depressionssymptomatik und Einsicht.....................279
Abbildung 26. Struktogramm einer Ward-Clusteranalyse an Einsicht und Depressivität (PANSS)......281
Abbildung 27. Vorhergesagte Depressionswerte für verschiedene Niveaus von
Positivsymptomatik und Einsicht ...................................................................................... 283
Abbildung 28. Struktogramm für eine Ward-Clusteranalyse für PANSS-G12 und WCSTdyn............... 284

Tabelle 1.
Verzeichnis der wichtigsten erwähnten Instrumente
Kürzel Name Literatur
AMDP
Arbeitsgemeinschaft für Methodik und
Dokumentation in der Psychiatrie
xi
AMDP (1979)
AVLT Auditiv-Verbaler Lerntest HEUBROCK (1992)
BHS Beck Hopelessness Scale BECK et al. (1974)
BIS/IS Birchwoods Insight Scale BIRCHWOOD et al. (1994)
BPRS Brief Psychiatric Rating Scale OVERALL & GORHAM (1962)
CANTAB
CDSS/CDS
Cambridge Neuropsychological Test
Automated Battery
Calgary Depression Scale for
Schizophrenia
Einleitung
MORRIS, EVENDEN, SAHAKIAN & ROBBINS
(1987)
ADDINGTON, ADDINGTON & SCHISSEL (1990)
CISS Coping Inventory for Stressful Situations ENDLER & PARKER (1990)
COWA(T) Controlled Word Association Test BENTON & HAMSHER (1976)
CWT/Stroop Color-Word-Test, Stroop-Test STROOP (1935)
ESI Eppendorfer Schizophrenie-Inventar MAß (2001)
HAMD Hamilton Depression Scale HAMILTON (1960)
HCT Halstead Category Test REITAN (1979)
IPQ/IPQS
ITAQ
Illness Perception Questionnaire (for
Schizophrenia)
Insight and Treatment Attitudes Questionnaire
IPQ: WEINMAN et al. (1996);
IPQS: LOBBAN et al. (2005)
McEvoy et al. (1989)
MCST Modified Card Sorting Test (Nelson-Test) NELSON (1976)
MES Modified Engulfment Scale MCCAY & SEEMAN (1998)
PANSS Positive and Negative Syndrome Scale KAY, FISZBEIN & OPLER (1987)
PBIQ
Personal Beliefs about Illness
Questionnaire
PSE Present State Examination
BIRCHWOOD et al. (1993)
WING, BIRLEY, COOPER, GRAHAM & ISAACS
(1967)
RSES Rosenberg Self-Esteem Scale Z. B. FERRING & FILIPP (1996)
SAI/ SAI-E Schedule for the Assessment of Insight DAVID (1990)
SAIQ Self-Appraisal of Illness Questionnaire
SANS/ SAPS
Scale for the Assessment of Negative /
Positive Symptoms
MARKS, FASTENAU, LYSAKER & BOND
(2000)
ANDREASEN (1983, 1984)
SSMIS Self-Stigma of Mental Illness Scale CORRIGAN et al. (2006)
SUMD/
SAUMD
Scale to Assess Unawareness of Mental
Disorder
AMADOR & STRAUSS (1990); AMADOR et al.
(1993)
TMT (-A/ -B) Trail Making Test, Versionen A und B War Department (1944); REITAN (1958)
TPQ Tridimensional Personality Questionnaire CLONINGER et al. (1991)
WAIS-R Wechsler Adult Intelligence Scale-Revised WECHSLER (1981)
WCST-64 Wisconsin Card Sorting Test (Kurzform) KONGS et al. (2000)
WCST-128 Wisconsin Card Sorting Test (Langform) HEATON (1981), HEATON et al. (1993)
WCSTdyn Wisconsin Card Sorting Test (dynamisch)
GOLDBERG et al. (1987); BELLACK et al.
(1990); WIEDL et al. (1999)
WCQ/WOC Ways of Coping Questionnaire FOLKMAN & LAZARUS (1988)
WMS-R Wechsler Memory Scale-Revised WECHSLER (1987)
WPP Work Personality Profile BOLTON & ROESSLER (1986)
WST Wortschatztest SCHMIDT & METZLER (1992)

1. Zusammenfassung
xii
Einleitung
Hintergrund: Reduzierte Krankheitseinsicht ist ein bei Diagnosen des Schizophrenie-
Spektrums häufig zu beobachtendes Phänomen. Sie wird meist als Ausdruck exekutiver Defizite
gewertet, zu deren Erfassung häufig der Wisconsin Card Sorting Test eingesetzt wird. Studien
zur Remediierbarkeit von WCST-Defiziten bei Schizophrenie (WIEDL, 1999) lassen jedoch
Zweifel an dessen diesbezüglicher Konstruktvalidität aufkommen und legen die Verwendung
eines dynamischen Untersuchungsparadigmas (WCSTdyn mit Prätest-Training-Posttest-
Design) und typologischer Analysemethoden (Reliable Change Index, RCI) in der kognitiven
Einsichtsforschung nahe. Darüber hinaus muss eine multifaktoriell-differentielle Ätiologie mit
neurokognitiven und motivationalen Faktoren in Betracht gezogen werden, wie sie das Modell
von STARTUP (1996) thematisiert. Dort wird eine quadratische Funktion des Zusammenhangs
von Einsicht und Kognition angenommen, so dass gering einsichtige Patienten mit und ohne
kognitive Beeinträchtigungen erwartet werden können.
Methoden: Es wurden drei aufeinander aufbauende Studien zu WCSTdyn und Einsicht
durchgeführt. In Studie 1 wurde die Testhalbierungs-Reliabilität des WCST-128 in einer nichtpsychiatrischen
Stichprobe (N = 110) untersucht. In Studie 2 wurden verschiedene RCI-
Methoden zur Prüfung der Signifikanz von Veränderung im Einzellfall an den WCSTdyn-Daten
von N = 400 Probanden mit Schizophrenie-Diagnosen verglichen, eine Typologie mit drei
homogenen Subgruppen entwickelt und erste Schritte in Richtung einer externen Validierung
unternommen. In Studie 3 wurden die drei Performanztypen im Hinblick auf Krankheitseinsicht
verglichen (Item G12 der Positive and Negative Syndrome Scale [PANSS] und Osnabrücker
Skala zu Therapieeinstellung und Identifikation psychischer Beschwerden bei Schizophrenie,
OSSTI: KRUPA, 2005). Weiterhin wurde das Modell von STARTUP (1996) regressions-
und clusteranalytisch geprüft, wobei zusätzlich Copingskalen (Freiburger Fragebogen zur
Krankheitsverarbeitung, FKV: MUTHNY, 1989) und eine Defensivitätsskala (aus: Eppendorfer
Schizophrenie-Inventar, ESI-FR: MAß, 2001) zur Erfassung der Krankheitsverarbeitung zum
Einsatz kamen (N = 85).
Ergebnisse: Der WCST-64 wies eine ausreichende Stabilität auf (rtt = .70 [Anzahl korrekt
sortierter Karten]). Die Konkordanzen der RCI-Methoden fielen hoch aus (κ = .72 - .90). 45 %
der Stichprobe erwiesen sich im WCSTdyn als durchgängig leistungsstark (Highscorer), bei
43 % konnte die anfangs geringe Leistung durch ein kurzes Training normalisiert werden
(Lerner) und lediglich 12 % wiesen remediationsrefraktäre neurokognitive Defizite auf (Nichtlerner).
Letztere zeigten eine signifikant reduzierte Einsicht (G12: g = 0,45). Darüber hinaus
konnten drei Cluster identifiziert werden, deren Konfigurationen von Einsicht und WCSTdyn-
Leistung den Vorhersagen von STARTUP (1996) entspricht. Neurokognitiv intakte, gering
einsichtige Patienten antworteten signifikant defensiver (g = 0,38) als hoch einsichtige
Patienten, unterschieden sich jedoch nicht in selbsteingeschätzten Copingstilen. Eine quadratische
Beziehung von Einsicht und Kognition konnte nicht bestätigt werden.
Diskussion: Die in den Studien 1 und 2 entwickelte RCI-basierte Performanz-Typologie stellt
ein universell einsetzbares Analyseinstrument zur künftigen Untersuchung einsichts-limitierender
neurokognitiver Defizite mit dem WCSTdyn dar. Die Ergebnisse von Studie 3 liefern
Hinweise auf eine multifaktorielle Ätiologie reduzierter Krankheitseinsicht bei Schizophrenie, in
der neben neurokognitiven Defiziten (z. B. Interferenzkontrolle) auch Defensivität differentiell
wirksam ist.

Abstract
xiii
Einleitung
Objective: Lack of insight into illness is common in patients with schizophrenia diagnoses. It is
supposed to reflect deficits of executive functioning that are frequently assessed with the
Wisconsin Card Sorting Test. Studies on the remediability of WCST deficits in schizophrenia,
however, raise doubts about its construct validity and suggest the use of a dynamic pretesttraining-posttest
paradigm (WCSTdyn) and single-case analysis (Reliable Change Index, RCI) in
studies on insight. Moreover, a multifactorial and differential etiology with neurocognitive and
motivational factors, as suggested by STARTUP’s (1996) model, has to be taken into consideration.
The model hypothesizes a quadratic function of the relationship between insight and
cognition, which means that both cognitively impaired and cognitively intact patients with low
insight are to be expected.
Method: Three interrelated studies on WCSTdyn and insight were conducted. In study 1, the
split-half reliability of the WCST-128 was investigated in a non-psychiatric sample (N = 110).
Study 2 compared different RCI single-case tests of significance of intraindividual change on
data from N = 400 patients with schizophrenia diagnoses. Furthermore, a typology with three
homogenous subgroups was developed and first steps toward an external validation were taken.
In study 3, the three types of test-takers were compared on two measures of insight (Item G12 of
the Positive and Negative Syndrome Scale [PANSS]; Osnabrueck Scale of Therapeutic
Attitudes and Identification of Psychological Problems in Schizophrenia [OSSTI: KRUPA,
2005]). The model by STARTUP (1996) was tested with regression and cluster analyses including
scales on coping (Freiburg Questionnaire of Coping with Illness, FKV: MUTHNY, 1989) and
defensiveness (Eppendorf Schizophrenia Inventory, ESI-FR: MAß, 2001; N = 85).
Results: The WCST-64 was sufficiently stable (rtt = .70 [Total Number Correct]). Concordances
of different RCI methods were high (κ = .72 - .90). 45 % of the sample consisted of high scorers,
in 43 % a low initial score could be normalized by a short training intervention (learners), and in
only 12 % of the sample the WCST deficits were not amenable to training (nonlearners). Insight
of nonlearners was significantly reduced (G12: g = 0,45). Finally, three clusters were identified
with configurations of insight and WCSTdyn scores consistent with the prediction by STARTUP
(1996). Patients with intact neurocognition but low insight responded in a significantly more
defensive manner (g = 0,38). They did not differ in self-rated coping, however. A quadratic
relationship could not be confirmed.
Conclusion: The RCI-based performance typology developed in studies 1 and 2 is a universally
applicable analytic tool for future studies on insight-limiting neurocognitive deficits with the
WCSTdyn. Results from study 3 point in the direction of a multifactorial etiology of lack of
insight in schizophrenia with differential contributions of neurocognitive deficits (e.g., interference
control) and defensiveness.

2. Einleitung und Übersicht
14
Einleitung
Krankheitseinsicht von Menschen mit Schizophrenie-Diagnosen – die Frage also, ob sich
Patienten als krank erleben, ihre Erkrankung im Einklang mit dem psychiatrischen
Krankheitsmodell auffassen, ihre Symptome als krankheitswertig und sich als behandlungsbedürftig
einschätzen – hat sich seit der Veröffentlichung der grundlegenden Arbeiten
von DAVID (1990) und AMADOR, STRAUSS, YALE und GORMAN (1991) zu einem viel beachteten
Thema der Schizophrenieforschung entwickelt. Neben den emotionalen und funktionalen
Konsequenzen von Einsicht stehen dabei vor allem die kausalen und vermittelnden
psychischen Prozesse im Mittelpunkt des Erkenntnisinteresses.
Obwohl verschiedene Verursachungshypothesen unterschiedlicher theoretischer Provenienz
formuliert wurden, dominieren im Hinblick auf die Menge und Konsistenz stützender
Befunde eindeutig biogenetisch-kognitive Modellvorstellungen die einschlägige Literatur (s.
ALEMAN, AGRAWAL, MORGAN & DAVID, 2006). Die große Zahl von Arbeiten, die Krankheitseinsicht
zu kognitiven Funktionen und Ergebnissen bildgebender Verfahren in Beziehung
setzen, kann auch als Ausdruck eines während der »decade of the brain« (vgl. JONES &
MENDELL, 1999) intensivierten Bestrebens gewertet werden, Schizophrenie als »neurokognitive«
Störung (GREEN & NUECHTERLEIN, 1999) aufzufassen und in ein biomedizinisches,
»neo-kraepelinianisches« Paradigma (vgl. COMPTON & GUZE, 1995) einzuordnen. Vor allem
der Bereich der exekutiven Funktionen, an deren biologischem Substrat der präfrontale
Kortex wesentlich beteiligt ist (z. B. ALVAREZ & EMORY, 2006), gilt als neurokognitive
Grundlage der Krankheitseinsicht bei Schizophrenie (z. B. YOUNG et al., 1998).
Ein wesentliches konzeptuelles Problem dieser Annahme besteht darin, dass Exekutivfunktionen
häufig so breit definiert werden (s. PALMER & HEATON, 2000), dass sie praktisch
an allen höheren geistigen Leistungen des Menschen beteiligt sein könnten und das
Konstrukt daher von geringem explanativen Wert für spezifische Funktionsbereiche ist.
Diese theoretische Unschärfe spiegelt sich auch in der Forschungspraxis wider, wo
Exekutivfunktionen am häufigsten über den Wisconsin Card Sorting Test (WCST: HEATON,
1981) operationalisiert werden (RABIN, BARR & BURTON, 2005), einen klassischen Test der
Abstraktion und des Kategorienwechsels, dessen Bearbeitung vielen Menschen mit Schizophrenie-Diagnosen
schwer fällt (z. B. MESHOLAM-GATELY, GIULIANO, GOFF, FARAONE &
SEIDMAN, 2009). Der WCST ist zwar unter historischen und theoretischen Gesichtspunkten
hochinteressant, aber in seiner Konstruktvalidität bislang noch zu wenig untersucht, als
dass die mit ihm erzielten Ergebnisse ein kognitives Modell der Krankheitseinsicht bei
Schizophrenie informieren könnten.
Auch konnten Arbeiten der Osnabrücker Gruppe um WIEDL (z. B. 1999) in der Tradition
der Dynamischen Testdiagnostik (DTD: GUTHKE & WIEDL, 1996) wiederholt zeigen, dass
sich eine unterdurchschnittliche WCST-Leistung bei fast zwei von drei Patienten durch eine
kurze didaktische Intervention mit erweiterter Instruktion und Einzelkarten-Feedbacks
weitgehend normalisieren lässt (»dynamischer« Wisconsin Card Sorting Test, WCSTdyn).
Derartige Befunde sprechen dagegen, dass der WCST in jedem Fall basale Defizite des
Arbeitsgedächtnisses und seiner Kontrollfunktionen erfasst. Neben diesen fluiden Anteilen
könnten also auch kristalline Aspekte (z. B. Problemlöseheuristiken) und non-kognitive
Faktoren eine mit der Art der Stichprobe variierende Rolle bei der Testbearbeitung spielen.
Diese Überlegungen werfen die Frage auf, was die mehrfach gefundenen Zusammenhänge
von WCST-Scores und Einsicht bei Schizophrenie bedeuten: Ist es plausibel anzunehmen,
dass diese tatsächlich von neurokognitiven Funktionen vermittelt werden?

15
Einleitung
Angesichts der Beliebtheit, derer sich der WCST für die Aufklärung von Einsicht bei
Psychose-Erkrankungen erfreut (so fanden ALEMAN et al. bis 2006 bereits 13 Studien mit
712 Patienten), erscheinen eine konzeptuelle Analyse des WCST und eine Untersuchung des
Zusammenhangs in Form einer Variation der Testprozedur geboten.
Hierzu bietet sich der bereits erwähnte dynamische WCST nach WIEDL (1999) an,
dessen Prätest-Training-Posttest-Design die Möglichkeit bietet, den herkömmlichen
»statischen« WCST-64 im Hinblick auf seinen Zusammenhang mit Einsicht direkt mit dem
postinterventionellen Durchgang zu vergleichen und eventuelle Unterschiede zu vermuteten
Änderungen der Konstruktvalidität in Beziehung zu setzen. Instruktiv ist in diesem
Zusammenhang eine Studie von WIEDL, SCHÖTTKE, GREEN und NUECHTERLEIN (2004), die
eine Veränderung der Konstruktvalidität in Form eines höheren Zusammenhangs mit
einem Test des exekutiven Arbeitsgedächtnisses (Turm-von-Hanoi) fanden.
Eine weitere analytische Prozedur, die nur der WCSTdyn ermöglicht, besteht in der
Komposition von Subgruppen von Testnehmern anhand der Markiervariablen Performanz-
Niveau und -Veränderung, deren Krankheitseinsicht anschließend verglichen werden kann
(WIEDL, 1999). Eine signifikante Absenkung der Einsicht bei Patienten mit remediationsrefraktären
WCST-Defiziten könnte als Hinweis darauf gewertet werden, dass die nicht
durch (diese Art von) Training katalysierbaren oder kompensierbaren neurokognitiven
Funktionen Einsicht limitieren können.
Bevor jedoch eine solche Select-by-Marker-Strategie (HELMCHEN, 1988) für die Erforschung
der kognitiven Grundlagen der Einsicht mit dem WCSTdyn genutzt werden kann,
sollten allerdings ihre teststatistischen und psychometrischen Voraussetzungen geklärt
werden. Die Typisierung von Probanden setzt zunächst eine statistische Prüfung der Signifikanz
intraindividueller Veränderung voraus. Diese Möglichkeit bietet die einzelfallanalytische
Reliable Change Index (RCI)-Methode, die sich in der Therapieforschung großer
Beliebtheit erfreut (s. JACOBSON, FOLLETTE & REVENSTORF, 1984; OGLES, LUNNEN &
BONESTEEL, 2001).
Beim Versuch der Nutzung des RCI für den WCSTdyn ergeben sich jedoch Probleme: Im
Bereich der kognitiven Schizophrenieforschung wurden RCI-Methoden bislang kaum
eingesetzt (vgl. aber HARVEY et al., 2005), es fehlen daher solide Schätzungen wichtiger
Parameter. Speziell für den WCST kommt hinzu, dass verwertbare Informationen zur
Zuverlässigkeit des Tests in der Literatur spärlich gesät sind.
Zudem wurden in der einschlägigen Literatur unterschiedliche statistische Prüfverfahren
mit teilweise modifizierten Differenzen und unterschiedlichen Standardfehlern
propagiert, hierunter die »klassische« Methode nach JACOBSON und TRUAX (1991) sowie die
Gulliksen-Lord-Novick-Methode (z. B. SCHÖTTKE, BARTRAM & WIEDL, 1993) und der
»ultimative« RCI nach ZEGERS & HAFKENSCHEID (1994). Die Auswirkungen einer Variation
des statistischen Prüfverfahrens der RCI-Methode auf die Klassifikationsquoten wurden
bislang für WCSTdyn-Scores nicht empirisch untersucht.
Und schließlich erfordert die qualitative Modellierung von Veränderung jenseits der
statistischen Signifikanzprüfung eine Entscheidung über einen Algorithmus, der bestimmt,
wie aus Niveau- und Veränderungsinformation Klassen von Testnehmern (Typen) gebildet
werden. Hier müssen insbesondere Fragen zum relativen Gewicht dieser Aspekte und zur
Anzahl der konstruierten Typen beantwortet werden.
Die Gruppe um WIEDL (z. B. 1999) zog bislang eine erstmals von WIENÖBST (1993)
vorgeschlagene 1,5-SD-Regel heran, um in Anlehnung an BUDOFF (z. B. 1970) eine dreiteilige
Klassifikation vorzunehmen (d. h. in »Nichtlerner«, »Lerner« und »Highscorer«). Ihre
Regel resultiert allerdings in einer eher heterogenen Nichtlerner-Gruppe, da ihr auch

16
Einleitung
Probanden aus dem oberen Leistungssegment zugeordnet werden, die die kritische Differenz
nur knapp verfehlen. Eine gründliche Überprüfung und ggf. Revision dieser Regel
sollte daher dem Einsatz typologischer Analysemethoden im Bereich der Einsichtsforschung
vorausgehen. Dies kann z. B. auf der Grundlage des zweifachen Kriteriums der
statistischen und klinischen Signifikanz von JACOBSON et al. (1984) geschehen.
Neben den geschilderten Problemen der theoretischen Fundierung und der empirischen
Überprüfung des biogenetisch-neurokognitiven Modells der Einsicht lassen sich weitere
Kritikpunkte ausmachen: Die meisten Studien zur Einsicht, die mit symptomatischen und
neurokognitiven Maßen operiert haben, ergaben einen erheblichen Anteil ungeteilter
Varianz von zumeist über 90 % (ALEMAN et al., 2006; MINTZ, DOBSON & ROMNEY, 2003).
Zudem weisen Studien zu (a) explanativen Modellen und Krankheitsrepräsentationen
(z. B. JACOBSON, 2001; LOBBAN, BARROWCLOUGH & JONES, 2004, 2005), (b) Selbststigmatisierung
(z. B. LYSAKER, ROE & YANOS, 2007) und (c) dem Zusammenhang von Einsicht mit
negativer Emotionalität und geringem Selbstwert (z. B. COOKE, PETERS, GREENWOOD et al.,
2007) zunehmend darauf hin, dass eine reduzierte Einsicht auch ein Modus defensiver
Krankheitsverarbeitung sein könnte. Einige wenige Studien fanden entsprechende bivariate
Zusammenhänge mit Defensivität (MOORE et al., 1999) und Copingstilen (COOKE, PETERS,
FANNON et al., 2007).
Eine aktuelle Herausforderung an die Einsichtsforschung besteht also in der Notwendigkeit
zur Integration neurokognitiver und motivationaler Wirkfaktoren im Rahmen eines
Modells der Einsicht, das die Ableitung spezifischer Vorhersagen differentieller Zusammenhänge
erlaubt. Das bislang einzige derartige Modell wurde von STARTUP (1996)
vorgelegt, der postuliert hat, dass gerichtete, konsistente Krankheitsverarbeitungsprozesse
erst ab einem gewissen Niveau neurokognitiver Funktionen wirksam werden können. Eine
stringente Überprüfung des Modells mit geeigneten Maßen der Neurokognition und der
Defensivität steht allerdings noch aus.
In dem nun folgenden theoretischen Teil der Arbeit wird in Übereinstimmung mit den
vorangegangenen Überlegungen in Kapitel 3 zunächst ein Überblick über kognitive Defizite
bei Schizophrenie im Allgemeinen und speziell über den statischen und dynamischen
Wisconsin Card Sorting Test (WCST) gegeben. Schwerpunkte liegen hierbei erstens auf
einer konzeptuellen Analyse der WCST-Performanz, um Verschiebungen der Konstruktvalidität
durch Dynamisierung nachvollziehbar zu machen. In diesem Zusammenhang wird
auch das hierarchische WCST-Modell von GREVE, LOVE, SHERWIN, MATHIAS, RAMZINKSI et
al. (2002) besprochen, das eine differentielle Validität von WCST-Fehlertypen postuliert
und bei der Validierung der WCSTdyn-Lernertypen hilfreich sein könnte. Zweitens wird ein
ausführliches Review der Normierung, Reliabilität und Komponentenstruktur des WCST
gegeben, um die Notwendigkeit einer Vorstudie zur Abschätzung der für RCI-Methoden
benötigten Parameter zu klären.
In Kapitel 4 wird die Familie der Reliable Change Index-Methoden vorgestellt, wobei
zunächst das Doppelkriterium klinischer und statistischer Signifikanz nach JACOBSON et al.
(1984) erörtert wird, um anschließend die wichtigsten konkurrierenden RCI-Prüfverfahren
vorzustellen. Abschließend wird die Befundlage zur Übereinstimmung der Resultate dieser
RCIs gesichtet und ein Klassifikationsalgorithmus eingeführt, der als universeller Referenzrahmen
für derartige Konkordanz-Studien dienen kann.
In Kapitel 5 erfolgt ein kurzer Exkurs in die Konzeptualisierung und Abgrenzung von
Bewältigung und Defensivität, wobei neben Copingstil-Ansätzen und dem transaktionalen

17
Einleitung
Bewältigungsmodell von LAZARUS und FOLKMAN (1984) auch tiefenpsychologische Abwehr-
Ansätze skizziert werden.
Und schließlich wird in Kapitel 6 das Konstrukt der Krankheitseinsicht bei Schizophrenie
ausführlich diskutiert, wobei zunächst angrenzende relevante Forschungsgebiete
gestreift werden (gesundheitspsychologische Konzepte der Krankheitsrepräsentation,
Stigma und Schizophrenie), bevor auf die Facetten der Einsicht (Struktur, Messung und
faktorielle Validität, Korrelate mit besonderer Berücksichtigung der negativen Emotionalität)
und insbesondere auf theoretische Perspektiven zur Ätiologie einer reduzierten
Einsicht eingegangen wird.

3. Der Wisconsin Card Sorting Test
18
Wisconsin Card Sorting Test
3.1 Kognitive Defizite bei Menschen mit Schizophrenie-Diagnosen
Menschen mit der Diagnose einer Schizophrenie leiden nicht nur unter beeinträchtigender
Positivsymptomatik (s. TANDON, NASRALLAH & KESHAVAN, 2009) und Negativsymptomatik
(z. B. Affektverflachung, Anhedonie, Avolition: KIRKPATRICK, FENTON, CARPENTER &
MARDER, 2006), sondern auch unter subtileren kognitiven Beeinträchtigungen.
Seit den 90er Jahren des 20. Jh. rücken diese kognitiven Beeinträchtigungen zunehmend
in den Fokus der Schizophrenieforschung: »… schizophrenia can legitimately be
viewed, in essence, as a disorder of neurocognition [Hervorhebung v. Verf.]« (GREEN &
NUECHTERLEIN, 1999, S. 309).
Beeinträchtigungen der Informationsverarbeitung durchziehen vertikal das gesamte
Gebäude menschlicher Kognition, von der Ebene der automatischen präattentiven Prozesse
über die Top-down-Modulation der Wahrnehmung (z. B. UHLHAAS & SILVERSTEIN, 2005),
die Konnektivität semantischer Netzwerke (z. B. semantische Wortflüssigkeit: BOKAT &
GOLDBERG, 2003), das Arbeitsgedächtnis zur kurzzeitigen Speicherung und Bearbeitung
von Information (LEE & PARK, 2005) und das sekundäre verbale Gedächtnis (ALEMAN,
HIJMAN, DE HAAN & KAHN, 1999) bis hin zu komplexen Leistungen des Problemlösens
(BUSTINI et al., 1999) und der sozialen Kognition (wie das Erkennen emotionaler Prosodie:
HOEKERT, KAHN, PIJNENBORG & ALEMAN, 2007, oder Mentalisierungsfähigkeit: BRÜNE,
2005). In vielen untersuchten Bereichen konnten die Defizite metaanalytisch abgesichert
werden. Sie liegen häufig im Bereich großer Effektstärken (vgl. REICHENBERG & HARVEY,
2007).
Ein »Primat der Kognition« (HEINRICHS, 2005, S. 229) findet sich zwar bereits in den
Arbeiten von BLEULER (1911), der in der Assoziationsstörung ein primäres Symptom der
Schizophrenie sah, und von MCGHIE und CHAPMAN (1961), die eine grundlegende Störung
der Aufmerksamkeitssteuerung annahmen. Auch mag das Postulat einer fundamentalen
kognitiven Störung angesichts der zuweilen auffälligen formalen Denkstörungen (vgl.
HUBER, 2005) trivial erscheinen. Von neuer Qualität sind an dieser Renaissance der
kognitiven Perspektive jedoch der Einsatz methodisch ausgereifter, standardisierter
Leistungstests, die metaanalytische Bewertung der Ergebnisse und deren Rückkopplung in
die Theoriebildung. Ausgewählte Ergebnisse von Metaanalysen zu dem für diese Arbeit
relevanten Bereich der höheren kognitiven Kontrollfunktionen werden im übernächsten
Abschnitt berichtet.
Die Beschäftigung mit kognitiven Beeinträchtigungen bei Schizophrenie-Spektrums-
Störungen wird von einer Reihe von Zielsetzungen motiviert: (a) Elementare kognitive
Prozesse sind Kandidaten für sogenannte Endophänotypen, also stabile, hereditäre Marker
einer mutmaßlich genetisch grundgelegten Vulnerabilität (GOTTESMAN & GOULD, 2003).
Tatsächlich finden sich signifikant reduzierte Leistungen in bestimmten kognitiven
Domänen (z. B. verbales Gedächtnis) bereits bei ersterkrankten Personen (MESHOLAM-
GATELY, GIULIANO, GOFF, SEIDMAN & FARAONE, 2009), neuroleptisch-naiven Patienten
(TORREY, 2002) und sogar bei nicht-erkrankten Verwandten (SITSKOORN, ALEMAN, EBISCH,
KAHN & APPELS, 2004).
(b) Die »neuro-kognitive« Ebene wird als Bindeglied zwischen distaler neurobiologischer
Ebene und Symptomatik angesehen: In diesem Zusammenhang wurde ein vertieftes
Verständnis der Pathogenese der Schizophrenie-Symptomatik angestrebt (KATHMANN,

19
Wisconsin Card Sorting Test
2001; GREEN, 1998, S. 83ff.), wenngleich sich immer deutlicher abzeichnet, dass eine
direkte Ableitung komplexer psychotischer Phänomene aus basalen neurokognitiven Defiziten
nicht möglich ist, sondern weitere Einflussfaktoren angenommen werden müssen
(etwa Urteilsverzerrungen oder Attributionsstil: vgl. GARETY & FREEMAN, 1999). Tatsächlich
hat sich durch die Forschung mit standardisierten kognitiven Tests und psychiatrischen
Rating-Skalen deutlich herauskristallisiert, dass zumindest die schizophrene Positiv-
Symptomatik weitgehend unabhängig von kognitiven Defiziten auftritt (DIBBEN, RICE,
LAWS & MCKENNA, 2009; HEYDEBRAND et al., 2004; O’LEARY et al., 2000). Dies gilt
zumindest für neuere, faktorenanalytisch begründete Faktorlösungen, in denen formale
Denkstörungen, die ursprünglich der Positivsymptomatik zugerechnet wurden (vgl. KAY,
FISZBEIN & OPLER, 1987), ebenso wie Abstraktions- und Aufmerksamkeitsschwierigkeiten
einer kognitiven Desorganisations-Dimension zugeordnet werden (MAß, SCHOEMIG,
HITSCHFELD, WALL & HAASEN, 2000).
(c) Aufgrund der nosologischen und diagnostischen Probleme des Schizophrenie-
Konzepts, wie z. B. der Abgrenzung zu affektiv-psychotischen Störungen (vgl. BENTALL,
2003), erwarten einige Autoren von einer Aufnahme kognitiver Defizite als Kriterium in
die Klassifikations-Systeme eine Erhöhung der Validität der Schizophrenie-Diagnose
(KEEFE & FENTON, 2007).
(d) Es konnte wiederholt gezeigt werden, dass kognitive Defizite sozioökonomisches
Funktionsniveau und Rehabilitationerfolg besser vorhersagen und stärker limitieren als
Positivsymptomatik (GREEN, 1996; GREEN, KERN, BRAFF & MINTZ, 2000). Sie bieten sich
somit als Ansatzpunkt spezieller Remediationsmaßnahmen (vgl. MCGURK et al., 2007) und
als Zielbereich medikamentöser Therapie an.
(e) Höhere kognitive Funktionen, v. a. solche, für die eine substanzielle Beteiligung
präfrontaler Gehirnareale bekannt ist (z. B. DEMAKIS, 2003), werden als Voraussetzung der
kritisichen Selbstreflexion und der Einschätzung der eigenen Lebenssituation betrachtet.
Bei Menschen mit Schizophrenie-Diagnosen ist diese auch außerhalb akut positivsymptomatischer
Episoden deutlich diskrepant zur Einschätzung professioneller Behandler, was
als »mangelnde Krankheitseinsicht« thematisiert wird (AMADOR & DAVID, 2004). Mit der
geplanten Studie soll versucht werden, diese kognitive Perspektive in eine multifaktorielle
Betrachtung von Einsichtsdefiziten zu integrieren.
Ein weitgehender Expertenkonsens zur Dimensionalität neurokognitiver Defizite bei
Schizophrenie wurde mit der induktiv entwickelten Taxonomie der Measurement and
Treatment Research to Improve Cognition in Schizophrenia (MATRICS)-Initiative des US-
National Institute of Mental Health (NIMH) erreicht (NUECHTERLEIN et al., 2004).
Die Experten identifizierten aufgrund einer Sichtung publizierter Metaanalysen sechs
separierbare, häufig replizierte Faktoren: (1.) Verarbeitungsgeschwindigkeit (z. B. Trail
Making Test, Wortflüssigkeitstests); (2.) Daueraufmerksamkeit (Varianten des Continuous
Performance Test); (3.) verbales und nonverbales Arbeitsgedächtnis (z. B. Zahlenspannentest);
(4.) verbale Merk- und Lernfähigkeit (z. B. Wortlistenlerntests); (5.) visuelle Merk-
und Lernfähigkeit (z. B. Rekognition von Gesichtern); und (6.) logisches Denken und
Problemlösen (Wisconsin Card Sorting Test, Tower of London). Dieser letzte Faktor wird
häufig auch als »exekutive Funktionen« bezeichnet (s. u.). Die Bezeichnung »Reasoning
and problem solving« wurde v. a. gewählt, um eine klare Abgrenzung zur Arbeitsgedächtnis-Domäne
zu gewährleisten, deren Tests ebenfalls »exekutive« Funktionen beanspruchen
(z. B. mentale Umstellung einer Zeichenfolge).

20
Wisconsin Card Sorting Test
Bevor Faktor 6, dem für die vorliegende Arbeit eine besondere Bedeutung zukommt, näher
beschrieben wird, soll noch kurz auf drei teilweise unbeantwortete Fragen zum Thema
»Neurokognition bei Schizophrenie« hingewiesen werden:
(1.) Die erste Frage betrifft den Grad der Unabhängigkeit der gemessenen kognitiven
Dimensionen. Da häufig orthogonale Rotationen von Komponenten vorgenommen werden,
ist die putative Separierbarkeit v. a. eine Konsequenz der Methode. Korrelationen einzelner
Variablen aus verschiedenen MATRICS-Bereichen sowie konfirmatorische Faktorenanalysen
sprechen jedoch für substanzielle Zusammenhänge der kognitiven Domänen, die sich
teilweise besser über einen Generalfaktor modellieren lassen (DICKINSON & GOLD, 2008).
(2.) Hiermit zusammenhängend stellt sich die Frage nach einem differentiellen Defizit,
also ob ein bestimmter Funktionsbereich selektiv oder akzentuiert beeinträchtigt ist und so
eine hervorragende Rolle in der Erklärung weiterer kognitiver oder klinischer Störungsphänomene
spielen könnte. Vor allem den im Anschluss beschriebenen »präfrontalen«
Exekutivfunktionen wurde der Status eines primären kognitiven Defizits zugeschrieben
(z. B. GOLDBERG & WEINBERGER, 1988).
LAWS (1999) argumentierte hingegen vor dem Hintergrund seiner Metaanalyse, Schizophrenie
könne durch ein generalisiertes kognitives Defizit statt durch ein primär exekutives
Defizit charakterisiert werden. Tatsächlich ergeben sich für Intelligenztests (v. a. den
Handlungsteil der WAIS-R) metaanalytisch konsistent die stärksten Unterschiede zu nichterkrankten
Kontrollpersonen (vgl. REICHENBERG & HARVEY, 2007, Tab. 1, S. 835; LAWS,
1999).
Der Vergleich eines Intelligenztests mit kognitiven Tests mit enger umschriebenem
Gegenstandsbereich (z. B. Arbeitsgedächtnis) ist allerdings methodisch und theoretisch
problematisch: In ihrer klassischen Diskussion dieser Methode zeigten CHAPMAN und
CHAPMAN (1973), wie Unterschiede in der Reliabilität und Schwierigkeit von Tests Artefakte
erzeugen können, die als differentielles Defizit erscheinen. Neurokognitive Tests sind
tatsächlich häufig weniger reliabel als Intelligenztests (s. MCCAFFREY, DUFF & WESTERVELT,
2000). Aber auch theoretisch erscheint der Vergleich einzelner neurokognitiver Funktionen
mit genereller Intelligenz wenig fruchtbar, wird letztere doch als Konzert von normalerweise
harmonisch zusammenspielenden Subfunktionen hervorgebracht (vgl. ELVEVÅG &
GOLDBERG, 1999) – höhere kognitive Kontrollfunktionen und Arbeitsgedächtnis könnten,
um bei diesem Bild zu bleiben, den Dirigenten darstellen, dessen Versagen sich vor allem
am mangelnden Zusammenspiel des Orchesters offenbart. Diese Metapher verdeutlicht
auch, dass die Beschäftigung mit möglichen Kerndefiziten jenseits der Frage ihrer Selektivität
wichtig für die Theoriebildung ist.
(3.) Die letzte Frage, die an dieser Stelle aufgeworfen werden soll, betrifft die Ubiquität
kognitiver Defizite bei Schizophrenie. Diese Frage ist auch für eine kognitive Ätiologie von
Einsichtsdefiziten relevant: Die Existenz kognitiv leistungsfähiger Patienten ließe die
Möglichkeit einer kognitiv intakten Subgruppe mit reduzierter Einsicht zu. Ihre Beantwortung
ist eng verknüpft mit Überlegungen zu Entwicklung und Verlauf der kognitiven
Beeinträchtigungen:
Die Verlaufsforschung konnte das kraepelinsche neurodegenerative Modell widerlegen;
die genetische High-Risk-Forschung an mutmaßlich vulnerablen Individuen postulierte die
Hypothese einer gestörten neurobiologischen Entwicklung (neurodevelopmental model:
s. CORNBLATT et al., 2003): Personen mit Schizophrenie-Diagnosen widerfährt bereits Jahre
vor der Erstmanifestation von Psychose-Symptomen eine Absenkung ihres prämorbiden
kognitiven Niveaus. Bei ersterkrankten Patienten liegt dieses bei ca. d = -0,6 (motorische
Fertigkeit) bis d = -1,2 (verbales Gedächtnis) und damit im Bereich mittlerer bis großer

21
Wisconsin Card Sorting Test
Effekte (MESHOLAM-GATELY et al., 2009). Über den anschließenden Krankheitsverlauf
bleibt das Niveau jedoch stabil oder verbessert sich sogar leicht (HOFF et al., 1999; SZÖKE,
2008), möglicherweise mit Ausnahme einer schwerer erkrankten, älteren, hospitalisierten
Subgruppe (KURTZ, 2005).
Nun lässt sich jedoch leicht anhand von Subgruppen-Analysen und Kasuistiken (NASAR,
1998; AMADOR & PAUL-ODOUARD, 2000) zeigen, dass längst nicht alle Menschen mit
Schizophrenie-Diagnose in neurokognitiven oder Intelligenz-Tests unterdurchschnittlich
abschneiden, was KREMEN, SEIDMAN, FARAONE, TOOMEY und TSUANG (2000) als »paradox
of normal neuropsychological function in schizophrenia« (S. 743) bezeichnet haben.
Dieser vermeintliche Widerspruch wurde in einer Reihe von Studien aufgelöst, deren
Ergebnisse sich folgendermaßen zusammenfassen lassen:
(a) 20 - 30 % der Patienten mit Schizophrenie-Diagnosen können in neuropsychologischen
Tests als normal oder annähernd normal leistungsfähig (high-functioning) eingestuft
werden (PALMER et al., 1997; ALLEN, GOLDSTEIN & WARNICK, 2003; WEICKERT et al., 2000).
(b) Allerdings weisen auch High-functioning-Probanden trotz ihres insgesamt hohen
kognitiven Niveaus häufiger als nicht-klinische Vergleichsprobanden Beeinträchtigungen in
einzelnen Funktionsbereichen auf (FLASHMAN & GREEN, 2004). Es ist eine theoretisch
verlockende, aber noch nicht hinreichend geprüfte Hypothese, dass es sich hierbei um
kognitive Kontrollfunktionen handeln könnte: DONOHOE et al. (2006) fanden in einer
Subgruppen-Analyse auch in der Gruppe, deren geschätzter prämorbider und aktueller
WAIS-IQ im Normalbereich lag (n = 26/95, d. h. 27 %), Defizite des Kategorienwechsels
und in Aufmerksamkeitstests, die das Arbeitsgedächtnis beanspruchen – dies spricht eher
gegen LAWS (1999) Annahme.
(c) High-functioning-Probanden weisen häufig sogar eine höhere prämorbide verbale
Intelligenz und Bildung als Kontrollprobanden auf, was auf eine höhere kognitive Reservekapazität
(SATZ, 1993) hindeutet (KREMEN et al., 2000; HOLTHAUSEN et al., 2002).
(d) Werden Patienten und Kontrollen anhand ihres aktuellen Gesamt-IQs parallelisiert,
so deutet das Subtest-Profil ebenfalls auf eine Kompensation bestimmter Defizite (z. B. des
Gedächtnisses) durch hoch funktionsfähige Teilleistungen wie verbales Verständnis hin
(WILK et al., 2005).
Ein Befund von WEXLER et al. (2009) legt außerdem nahe, dass sich leistungsschwache
und High-functioning-Probanden auch auf neurobiologischer Ebene unterscheiden lassen:
Möglicherweise stellt das Volumen der weißen Gehirn-Substanz ein Substrat der Brain
Reserve Capacity (SATZ, 1993) dar.
Zusammenfassung
Menschen mit Schizophrenie-Diagnosen leiden häufig unter substanziellen
Beeinträchtigungen der elementaren Informationsverarbeitung (»Neurokognition«:
z. B. Daueraufmerksamkeit, Arbeitsgedächtnis) und der komplexen kognitiven
Funktionen. Diese scheinen weitgehend morbogene Charakteristika der
Störung zu sein, die sich bereits früh im Krankheitsverlauf feststellen lassen
und die den Rehabilitationserfolg mitbestimmen. Obwohl in mehreren Studien
kognitiv leistungsfähige Subgruppen gefunden wurden, scheint es sich dabei
um Personen zu handeln, die aufgrund ihres hohen intellektuellen Ausgangsniveaus
trotz Erkrankung nicht von der Norm abweichen. Einer der betroffenen
Bereiche, der der sog. Exekutivfunktionen, wird im Folgenden näher bestimmt.

22
Wisconsin Card Sorting Test
Die bereits von MATRICS erwähnten Exekutivfunktionen (Reasoning and problem solving
sowie working memory) sind ein heterogenes Makrokonstrukt (ZELAZO, CARTER, REZNICK
& FRYE, 1997), das kognitive Prozesse zusammenfasst, die es Menschen erlauben, sich
(auch) durch internale Repräsentationen autonom selbst zu steuern statt nur auf gegebene
Stimulussituationen zu reagieren. Sie dienen also der Erstellung von Programmen für nicht
automatisierte, komplexe und zielgerichtete Verhaltensweisen (Selektion von Komponenten,
temporale Organisation) sowie deren Initiierung und Steuerung.
Im Alltag und in psychologischen Tests werden Exekutivfunktionen beansprucht, wenn
der intuitive, automatisierte Modus der Verhaltenssteuerung nicht ausreicht, um anstehende
Aufgaben auszuführen (etwa wenn, wie bei mehreren zu erledigenden Besorgungen, eine
optimale Abfolge bekannter Handlungen bestimmt und eingehalten werden muss, oder
wenn die Bearbeitung mehrerer Aufgaben koordiniert werden muss), speziell aber, wenn
eine zielbezogene Neuverknüpfung von Informationen zur Überwindung von Barrieren
zwischen Ist- und Sollzuständen (HUSSY, 1998, S. 20), also Problemlösen nötig wird.
Weitere Definitionen von Exekutivfunktionen liefern PALMER und HEATON (2000).
Eng verwandt und kommensurabel mit den verschiedenen Formulierungen von Exekutivfunktionen
ist die integrative Theorie des Arbeitsgedächtnisses (AG). Nach dem
Mehrkomponenten-Modell von BADDELEY (2003) besteht das Arbeitsgedächtnis ebenfalls
aus einer übergeordneten zentralen Exekutive, die auf untergeordnete verbale, visuellräumliche
und episodische Zwischenspeicher (phonological loop, visuospatial sketchpad,
episodic buffer) zurückgreift und deren Aktivitäten reguliert und koordiniert. Das Arbeitsgedächtnis
interagiert eng mit Strukturen der Sprache und des Langzeitgedächtnisses
(LZG), dessen Inhalte zur Bearbeitung in die Zwischenspeicher transferriert werden
müssen (s. Abbildung 1).
visuell-räumlicher
Speicher
visuelle
Semantik
kristalline Intelligenz
zentrale
Exekutive
episodischer
Puffer
episodisches
Langzeit-
Gedächtnis
fluide Intelligenz
phonologischer
Speicher
Sprache
Abbildung 1. Arbeitsgedächtnis (nach Baddeley, 2003, Abb. 5, S. 835)

23
Wisconsin Card Sorting Test
Das LZG beinhaltet wiederum die epistemischen, heuristischen und evaluativen Wissensstrukturen,
die die zentrale Exekutive beim Problemlösen abrufen und anwenden muss. Sie
setzt dabei Filter zur Selektion relevanter Information, verwaltet die kapazitäts- und
zeitbegrenzten phonologischen und visuellen Speicher und kann deren Inhalte durch
elaborierendes Memorieren mit jenen des LZG zu kohärenten Modellen verknüpfen, wobei
neue Relationen zwischen LZG-Elementen gestiftet werden können.
Das Arbeitsgedächtnissystem zeichnet somit verantwortlich für die Ausübung komplexer
kognitiver Kontrollfunktionen, darüber hinaus ist es eng verzahnt mit Sprachproduktion
und -rezeption. Bereits diese kurze Skizze des Arbeitsgedächtnisses dürfte verdeutlicht
haben, dass eine konzeptuelle und empirische Trennung von Exekutivfunktionen und
Arbeitsgedächtnis sensu BADDELEY (z. B. 2003) nur graduell möglich ist: Exekutive und
Speichersysteme sind sowohl bei der Bearbeitung typischer Arbeitsgedächtnisaufgaben als
auch bei der Lösung komplexer Probleme kritisch aufeinander angewiesen. Die zentrale
Exekutive ist wegen der Homunculus-Problematik, also ihrer irreduziblen explanativen
Mächtigkeit, das theoretisch unbefriedigendste Element des Arbeitsgedächtnis-Modells.
Es sei außerdem darauf hingewiesen, dass die integrative und steuernde Funktion der
zentralen Exekutive häufig auch als »Aufmerksamkeit« bezeichnet wird – so nannten
NORMAN und SHALLICE (1986) diese Instanz noch Supervisory Attentional System.
Aufmerksamkeit ist, wie auch »Exekutivfunktionen«, ein Regenschirm-Begriff, der
verschiedenartige Funktionen überspannt und hier nicht detailliert dargelegt werden soll
(vgl. EYSENCK & KEANE, 2005). POSNER und ROTHBART (2007) unterscheiden z. B. Wachheit
(Modulation der sensorischen Sensitivität), Orientierung (Ausrichtung auf Signalquellen)
und exekutive Aufmerksamkeit (Lösen von Verarbeitungskonflikten). Auf den missverständlichen
Begriff der Aufmerksamkeit wurde daher verzichtet, auch weil andere Taxonomien
der Kognition bei Schizophrenie hierunter eher Vigilanz, also die Daueraufmerksamkeit
für seltene Ereignisse, verstehen (z. B. MATRICS: NUECHTERLEIN et al., 2004).
Die zentrale Exekutive und die von ihr »versklavten« Speicher arbeiten also eng zusammen
– dennoch berichtet die MATRICS eine faktorenanalytische Separierbarkeit reiner
Arbeitsgedächtnis-Tests und solcher des »Problemlösens«, von denen meist angenommen
wird, dass sie (auch) exekutive Funktionen operationalisieren. Dies dürfte v. a. auf den
Umstand zurückgehen, dass einfache Arbeitsgedächtnistests (z. B. Zahlenspanne) tatsächlich
primär mnestische Subsysteme beanspruchen, während bei komplexen Tests der
Exekutivfunktionen (z. B. WCST, Turm-von-Hanoi) die Kenntnis heuristischer Strategien
und weitere fluide Kontroll-Komponenten (z. B. Hemmung irrelevanter Information, s. u.)
zusätzlich stark ins Gewicht fallen. Sobald allerdings die exekutiven Anforderungen in
Arbeitsgedächtnis-Tests steigen (z. B. durch die Einführung von Doppelaufgaben oder der
Notwendigkeit zur mentalen Umstellung des Materials), zeigen sich die erwarteten
Korrelationen mit Problemlösungsaufgaben (vgl. PERRY et al., 2001; GOLD, CARPENTER,
RANDOLPH, GOLDBERG & WEINBERGER, 1997). Auch ergeben sich stärkere Korrelationen,
sobald der Einfluss kristalliner Intelligenzkomponenten auf die Bearbeitung von Problemlösetests
zugunsten fluider exekutiver Komponenten durch didaktische Interventionen
abgeschwächt wird (WIEDL, SCHÖTTKE, GREEN & NUECHTERLEIN, 2004).
Eine theoretisch feiner differenzierte Analyse von Arbeitsgedächtnis und Exekutivfunktionen
liefert die sich 2007 an MATRICS anschließende NIMH-Initiative CNTRICS (Cognitive
Neuroscience Treatment Research to Improve Cognition in Schizophrenia).
Die CNTRICS, deren Ziel die Entwicklung prokognitiver Pharmazeutika ist, wählte einen
stärker kognitiv-neurowissenschaftlichen Zugang zur Kognition bei Schizophrenie (u. a.
Bildgebung, Tiermodelle): Es soll eine Konzentration auf spezifische neurokognitive

24
Wisconsin Card Sorting Test
Funktionen aus den Bereichen (1.) Arbeitsgedächtnis, (2.) episodisches Gedächtnis, (3.)
Aufmerksamkeit, (4.) Exekutivfunktionen, (5.) Wahrnehmung und (6.) soziale Kognition
und affektive Verarbeitung erfolgen. Diese sollen eng mit spezifischen neurobiologischen
Strukturen und Prozessen in Zusammenhang gebracht werden können, um so molekulare
Zielbereiche der Pharmakotherapie auszumachen (CARTER & BARCH, 2007). Entsprechend
läuft zurzeit die Erprobung »prozess-reinerer« Tests (z. B. BARCH, BRAVER, CARTER,
ROBBINS & POLDRACK, 2009).
Aus den hier interessierenden Bereichen Exekutivfunktionen und Arbeitsgedächtnis
wurden vier hinreichend fundierte Konstrukte zur Operationalisierung ausgewählt (KERNS,
NUECHTERLEIN, BRAVER & BARCH, 2008; BARCH & SMITH, 2008). Dies sind (1.) die Fähigkeit,
Zielzustände und Regeln abzurufen und im Arbeitsgedächtnis aktiviert zu halten, um
Aufmerksamkeit und Reaktionsauswahl zu steuern – dieses Konstrukt entspricht Formulierungen
zur Rolle des »Kontexts«, der von COHEN und SERVAN-SCHREIBER (1992) definiert
wird als »… information held in mind in such a form that it can be used to mediate an
appropriate behavioral response. This can be a set of task instructions, a specific prior
stimulus, or the result of processing a sequence of prior stimuli …« (S. 46); (2.) die Fähigkeit,
Inhalte des Arbeitsgedächtnisses vor Störungen durch konkurrierende Information zu
schützen, (3.) abstrakte Regeln zu erkennen und geeignete auszuwählen; und (4.) die Überwachung
der eigenen kognitiven und behavioralen Performanz, um Fehler und Inkompatibilitäten
zwischen Informationen (d. h. Verarbeitungskonflikte) zu entdecken und das
Ausmaß zentraler kognitiver Kontrolle den Erfordernissen anzupassen (vgl. BOTVINICK,
BRAVER, BARCH, CARTER & COHEN, 2001). Eine Übersicht bietet Tabelle 2.
Die differenzierte CNTRICS-Taxonomie bietet die Möglichkeit, die Anforderungsprofile
komplexerer, weniger prozessreiner Tests des Arbeitsgedächtnis und des Problemlösens zu
analysieren. Dies erfolgt auch für den im Folgenden beschriebenen Wisconsin Card Sorting
Test, der wegen der umfangreichen, positiven Vorerfahrungen der Osnabrücker Gruppe um
WIEDL (z. B. 1999) in der vorliegenden Arbeit verwendet wird.

Tabelle 2.
Exekutive und Arbeitsgedächtnisfunktionen nach der CNTRICS-Taxonomie
Exekutivfunktionen (Executive Control)
Generierung und Auswahl von Regeln
(Rule Generation and Selection)
Dynamische Anpassung der Kontrolle
(Dynamic Adjustment of Control)
Arbeitsgedächtnis (Working Memory)
Repräsentation von Zielen, Regeln
(und anderer »Kontext«-Information)
(Goal Maintenance)
Interferenzkontrolle
(Interference Control)
25
Wisconsin Card Sorting Test
Entwicklung abstrakter Repräsentationen von
Regeln, somit Möglichkeit der Generalisierung auf
neue Situationen und Stimuli; Überprüfung und
Aktualisierung (Wechsel) von Regeln durch
dynamische Gating-Mechanismen.
[Substrat: DLPFC, Basalganglien]
Steuerung kognitiv-behavioraler Prozesse durch
überdauerende Überwachung der Performanz;
dadurch Detektion von Fehlern und Reaktionskonflikten
und beständige Anpassung von Art
und Ausmaß exekutiver Kontrolle.
[Substrat: Anteriores Cingulum, ACC]
Aktivierung aufgabenrelevanter Ziele und Regeln
und deren Aufrechterhaltung, um Aufmerksamkeit
und Reaktionsselektion zu modulieren.
[Substrat: DLPFC]
Schutz der Inhalte des Arbeitsgedächtnisses vor
Interferenz durch konkurierende internale
Repräsentationen oder externale Stimuli.
[Substrat: linker VLPFC]
Anmerkungen. CNTRICS: Cognitive Neuroscience Treatment Research to Improve Cognition in
Schizophrenia (s. BARCH & SMITH, 2008; KERNS, NUECHTERLEIN, BRAVER & BARCH, 2008);
DLPFC: dorsolateraler präfrontaler Kortext; VLPFC: ventraler lateraler präfrontaler Kortex

3.2 Geschichte des WCST
26
Wisconsin Card Sorting Test
Der Wisconsin Card Sorting Test (WCST) ist vermutlich die bekannteste Operationalisierung
exekutiver Funktionen bei Schizophrenie. Der WCST lässt sich auf theoretische und
testkonstruktive Vorarbeiten in der Tradition der Denkpsychologie der Würzburger Schule
zurückführen (G. GOLDSTEIN, 2004; ELING, DERCKX & MAES, 2008): Bereits Narziß ACH
(1871 - 1946) hatte eine erste Versuchsanordnung zur systematischen experimentellen
Selbstbeobachtung des Kategorienlernens entwickelt. Obwohl der direkte Nachweis nicht
zu führen ist, gilt es als wahrscheinlich, dass der Neurologe Kurt GOLDSTEIN (1878 - 1965)
während seiner Zeit in Königsberg (1906 – 1914) mit ACH, dem dortigen Ordinarius für
Philosophie (1907 - 1922), und seinen Ideen in Berührung kam. Ab 1916 begann GOLDSTEIN
zusammen mit Adhémar GELB (1887 - 1936), dessen vorheriger Kontakt mit den Gestaltpsychologen
Max WERTHEIMER (1880 - 1943) und Kurt KOFFKA (1886 - 1941) in Berlin
ebenfalls erwähnenswert ist, an ihrem Frankfurter Institut zur Erforschung der Folgeerscheinungen
von Hirnverletzungen seine bekannten neuropsychologischen Untersuchungen
von verwundeten Soldaten. In ihrer Untersuchung des Patienten Th. (1924) verwendeten
sie erstmals den Holmgren-Test auf Farbenblindheit als Sortiertest zur qualitativen
Untersuchung der »abstrakten Haltung«. Zusammen mit ihrem Mitarbeiter Egon WEIGL
(1901 - 1979) entwickelten sie weitere Ordnungstests mit Alltagsgegenständen und farbigen
geometrischen Objekten (vgl. WEIGL, 1927).
Nach GOLDSTEINs erzwungener Emigration 1933 wurden diese auf Englisch verfügbar
(vgl. BOLLES & GOLDSTEIN, 1938; GOLDSTEIN & SCHEERER, 1941), ebenso wie ein Paradigma
von Lew S. WYGOTSKI (1896 - 1934). Dieser hatte einen Kategorisierungstest (mit Klötzen in
verschiedenen Farben und Abmessungen) u. a. zur Untersuchung des konzeptuellen
Denkens bei Schizophrenie verwendet, der von HANFMANN und KASANIN (1937) beschrieben
wurde. Die Arbeiten von GOLDSTEIN und WYGOTSKI wurden einige Jahre später
rezipiert von David GRANT an der University of Wisconsin, der seine Studentin Esta BERG
(1948) den »University of Wisconsin Card-Sorting Test« (GRANT & BERG, 1948, S. 404)
entwickeln ließ, den sie als »WEIGL-type card-sorting problem« bezeichneten.
Der WCST wurde als neuropsychologischer Test erstmals von FEY (1951) an Patienten
mit Schizophrenie und von MILNER (1963) an Patienten mit Gehirnläsionen eingesetzt.
Seine Popularität stieg jedoch erst nach der Normierung und Manualisierung in seiner
heutigen Applikations- und Auswertungsform durch HEATON (1981; HEATON, CHELUNE,
TALLEY, KAY & CURTISS, 1993) sprunghaft an. Mittlerweile exisitiert eine halbierte Kurzform
(WCST-64: KONGS, THOMPSON, IVERSON & HEATON, 2000; vgl. GREVE, 2001) sowie
verschiedene, eingeschränkt vergleichbare Computerversionen (s. FELDSTEIN et al., 1999)
und eine ebenfalls häufig verwendete modifizierte Version (MCST) von NELSON (1976).
Der WCST erfreut sich in der klinischen Neuropsychologie bis heute großer Beliebtheit:
Bereits in der Umfrage von BUTLER, RETZLAFF und VANDERPLOEG (1991) war er der von
Mitgliedern der International Neuropsychological Society (N = 250) am zweithäufigsten
verwendete Test (73 %) nach der WAIS-R (Intelligenz) und der am häufigsten verwendete
Test exekutiver Funktionen. Die neueste und größte Umfrage zum Thema (RABIN, BARR &
BURTON, 2005; N = 747) zeigt zwar, dass das Interesse am WCST während der 90er Jahre
nachgelassen zu haben scheint – er belegt jetzt nur noch Rang 7, führt aber weiterhin mit
deutlichem Abstand die Rangliste der Verfahren zur Erfassung von Exekutivfunktionen an.
Auch ist er ein populäres Forschungsinstrument: V0n 1989 bis 2000 wurde der Test nach
GREVE (2001) in über 500 Studien verwendet, bis 2008 kamen nach eigener Sichtung noch
einmal über 300 Originalarbeiten hinzu.

3.3 Durchführung und Kennwerte des WCST
27
Wisconsin Card Sorting Test
Bevor im Folgenden die für die WCST-Bearbeitung erforderlichen kognitiven Funktionen
beschrieben werden, soll der Test, der eine zentrale Rolle in den geplanten Studien
einnimmt, bereits an dieser Stelle ausführlicher beschrieben werden, um das Verständnis
der folgenden Ausführungen zu erleichtern. Die Angaben entstammen KONGS et al. (2000).
Bei der Standarddurchführung des WCST wird ein Proband aufgefordert, Reaktionskarten
mit vier verschiedenen geometrischen Symbolen (Dreieck, Stern, Kreuz, Kreis) in
variierender Farbe (rot, grün, gelb, blau) und Anzahl (1 - 4) einzeln jeweils einer von vier
vor ihm aufgereihten Zielkarten zuzuordnen. Die Zielkarten zeigen ein rotes Dreieck, zwei
grüne Sterne, drei gelbe Kreuze und vier blaue Kreise. Abbildung 2 zeigt diese Anordnung.
Ein Reaktionskarten-Stapel des WCST umfasst alle möglichen, also 4 3 = 64 Karten.
Während die Originalversion noch zwei identische Stapel umfasste (128 Karten: HEATON et
al., 1993), besteht die Kurzform nur noch aus einem Stapel (WCST-64: KONGS et al., 2000).
FARBE ANZAHL FORM
Abbildung 2. Zielkarten und Sortierungsmöglichkeiten (die Grautöne der Abbildung
entsprechen in der Reihenfolge abnehmender Helligkeit Gelb, Grün, Blau und Rot)
Der Proband wird dabei weder über die zu identifizierenden Kategorien (d. h. Farbe, Form,
Anzahl), noch über folgende Sortierregeln informiert: (1.) Es wird stets nur nach einer der
drei Kategorien sortiert. (2.) Nach zehn in Serie korrekt sortierten Karten ändert sich das
Klassifikationsmerkmal stillschweigend. (3.) Die Sequenz der für die Sortierung jeweils
korrekten Kategorien beginnt mit Farbe, gefolgt von Form und schließlich Anzahl, bevor
erneut bei Farbe begonnen wird. Nach jeder gelegten Karte erhält der Proband lediglich
eine Rückmeldung über die Korrektheit der Sortierung (beschränkt auf »richtig« und
»falsch«).
Während die Originalform des Tests mit einem Abbruchkriterium appliziert wird (er
wird beendet, falls der Proband sechs 10er-Serien vervollständigt, bevor die 128 Reaktionskarten
verbraucht sind), wird der WCST-64 (KONGS et al., 2000) stets komplett durchge-

28
Wisconsin Card Sorting Test
führt. Für die Langform erschwert dieser Umstand die Einschätzung psychometrischer
Charakteristika, da die Testlänge stichprobenabhängig bzw. interindividuell stark variiert.
Die spezielle Konfiguration der Stimulus-Dimensionen Farbe, Form und Anzahl auf
einer Reaktionskarte wiederholt sich innerhalb eines Stapels von 64 Karten nicht, allerdings
werden bei der Langform des Tests zwei gleiche Stapel verwendet. Innerhalb eines
Stapels existieren 24 eindeutige Reaktionskarten, die mit den Zielkarten in jeweils nur
einem Attribut übereinstimmen, und 40 mehrdeutige Karten, die mit den Zielkarten in
zwei (36 Karten) oder allen drei Kategorien (4 Karten) übereinstimmen. Diese ambigen
Karten sind zwar häufiger (bzw. immer) auch zufällig korrekt, aber weniger (bzw. überhaupt
nicht) informativ für den Respondenten. Beim modifizierten Kartensortiertest
(MCST) nach NELSON (1976) wurden daher nur zwei Sätze der 24 eindeutigen Reaktionskarten
beibehalten, was die Anforderungscharakteristika des Tests offensichtlich kritisch
verändert (vgl. DE ZUBICARAY & ASHTON, 1996).
Es lassen sich nicht weniger als zehn verschiedene Kennwerte aus den WCST-
Antwortmustern ableiten (s. Übersicht in Tabelle 3): Die gebräuchlichsten sind die Anzahl
korrekt sortierter Karten (richtige Antworten, rA bzw. korrekte Sortierungen, KS), die
Anzahl der ohne Unterbrechung vollendeten Serien von zehn Karten (Kategorien, KAT),
die Anzahl der perseverativen Fehler (PE: Karten, die nach einer zuvor gültigen, jetzt
obsoleten Kategorie sortiert werden) und der nicht-perseverativen Fehler (NPE), der
Konzeptantworten (conceptual level responses, CLR: Summe der richtigen Antworten, die
in Serien von min. drei Karten erzielt wurden), der unvollendeten Kategorien (failure to
maintain set, FMS: Serien, die erst nach fünf oder mehr Karten abgebrochen werden) und
der benötigten Karten bis zur ersten vollendeten 10er-Serie (trials to complete first
category, TCFC). Auf die faktorielle Struktur des WCST wird weiter unten eingegangen.
Tabelle 3.
Kennwerte des WCST nach Heaton (1993)
Richtige Antworten / korrekte
Sortierungen (Total correct)
(RA/KS) Anzahl korrekt sortierter Karten bis zum Ende
bzw. Abbruch
Kategorien (KAT) Anzahl der ohne Unterbrechung vollendeten
10er-Serien
Perseverative Fehler (PE) Anzahl Karten, die nach einer zuvor korrekten,
jetzt falschen Kategorie sortiert werden
Nicht-perseverative Fehler (NPE) Anzahl aller übrigen falsch sortierten Karten
Konzeptantworten (CLR) Anzahl der korrekt sortierten Karten, die in Serien
aus drei bis zehn Karten erzielt werden
Failure to-maintain-set
(Konzeptabbrüche)
Trials to complete first category
(Anzahl Versuche bis zur ersten
Kategorie)
(FMS) Anzahl Serien, die noch nach mindestens fünf
korrekt sortierten Karten abreißen
(TCFC) Anzahl benötigter Karten zur Vollendung der
ersten 10er-Serie (Kategorie)

3.4 WCST-Defizite bei Schizophrenie
29
Wisconsin Card Sorting Test
Der Wisconsin Card Sorting Test galt seit der klassischen Arbeit von MILNER (1963) zur
Beeinträchtigung der Sortierleistung durch präfrontale Läsionen lange Zeit als Königsweg
zur Erfassung von im Frontalhirn grundgelegten, »exekutiven« Funktionen (z. B. KOLB &
WISHAW, 1985, S. 740).
Seitdem Erkrankungen des Schizophrenie-Spektrums aus der Perspektive des erstarkenden
»neo-kraepelinianischen« Paradigmas (vgl. KLERMAN, 1978) zunehmend (wieder)
als »neuro-kognitive« Gehirnerkrankungen konzeptualisiert werden (z. B. GREEN &
NUECHTERLEIN, 1999) etablierte sich das Kartensortier-Paradigma seit den späten 80er
Jahren des 20 Jh. als eines der in der Schizophrenie-Forschung am häufigsten eingesetzten
kognitiven Verfahren (z. B. GOLDBERG, WEINBERGER, BERMAN, PLISKIN & PODD, 1987).
Mit dem Einsatz des WCST verband sich die Hoffnung, durch Analogieschlüsse (d. h.
den Vergleich mit neurologischen Patienten mit bekannten Defiziten und Läsionen) und
den Einsatz bildgebender Verfahren während der Bearbeitung das auch für Schizophrenie-
Erkrankungen vermutete neurobiologische Substrat beeinträchtigter Exekutivfunktionen
ausfindig zu machen. Die Forschung auf diesem Gebiet wird weiter unten gestreift. Es sei
vorausgeschickt, dass sich auch nach über zwei Jahrzehnten nur wenige konsistente
Befunde (wie etwa den der Beteiligung des dorsolateralen präfrontalen Kortex an der
WCST-Bearbeitung, s. u.) eingestellt haben.
Jenseits vernünftiger Zweifel belegt werden konnte seither jedoch das Faktum einer
Beeinträchtigung von Menschen mit Schizophrenie-Diagnosen im WCST. Aufgrund der
großen Menge an Studien und der Verfügbarkeit geeigneter Übersichtsarbeiten (z. B.
PALMER & HEATON, 2000; GREEN, 1998; VAN DER DOES & VAN DEN BOSCH, 1992) soll dies
nur kurz durch eine tabellarische Übersicht über die Ergebnisse aller identifizierbaren
quantitativen Metaanalysen abgehandelt werden (s. Tabelle 4).
Tabelle 4.
Ergebnisse der Metaanalysen zu WCST-Defiziten bei Schizophrenie
Metaanalyse k (nd) N ES (95 % CI) Fail-safe N
HEINRICHS & ZAKZANIS (1998, Tab. 5,
S. 431; ungewichtete ES)
HEINRICHS & ZAKZANIS (1998, Tab. 5,
S. 431: mit N gewichtete ES)
LAWS (1999, Tab. 6, S. 19):
WCST PE (gewichtet)
LAWS (1999, Tab. 6, S. 19):
WCST KAT (gewichtet)
JOHNSON-SELFRIDGE & ZALEWSKI (2001, Tab.
3, S. 309): WCST & HST
(gewichtet)
JOHNSON-SELFRIDGE & ZALEWSKI (2001,
S. 308): WCST & HST (ungewichtet)
JOHNSON-SELFRIDGE & ZALEWSKI (2001,
S. 310-311): nur WCST
43 (104) 1387 0,95 (0,85 – 1,04) 884
43 1387 0,88 ---
26 (28) 1516 0,53 (0,38 – 0,68) 293
20 (23) 1064 0,91 (0,76 – 1,05) 585
30 (35) 2140 1,42 183
--- --- ca. 1,72
---
28 --- 2,0 ---

Tabelle 4 (Fortsetzung).
FIORAVANTI et al. (2005, S. 89)
WCST KAT + Stroop + TMT
HENRY & CRAWFORD (2005, Tab. 1, S.
12):
WCST PE
HENRY & CRAWFORD (2005, Tab. 1, S.
12):
WCST KS
DICKINSON et al. (2007, Tab. 1, S. 535):
WCST PE
DICKINSON et al. (2007, Tab. 1, S. 535):
WCST KAT
MESHOLAM-GATELY et al. (2009, Tab. 4,
S. 322): WCST PE
MESHOLAM-GATELY et al. (2009, Tab. 4,
S. 322): WCST KAT
30
Wisconsin Card Sorting Test
38 2671 1,01 < ES < 1,18 ---
43 2525 0,98 (0,85 – 1,09) 7627
40 2295 1,06 (0,93 – 1,19) 7470
23 1295 0,81 (0,67 – 0,94) ---
20 1018 1,00 (0,81 – 1,19) ---
10 (10) 703 0,81 (0,60 – 1,01) ---
12 (12) 749 0,84 (0,64 – 1,04) ---
Anmerkungen. Alle Effektstärken (ES) werden hier mit positivem Vorzeichen berichtet, was jeweils eine geringere Leistung der
Schizophrenie-Gruppe indiziert. Berichtet werden nur die Größen der klinischen Gruppen (N), nicht der Kontrollen. JOHNSON-
SELFRIDGE und ZALEWSKI (2001) verwendeten für die ES (∆) die geringere SD der Kontrollgruppen. FIORAVANTI et al. (2005) berichten
nur den Bereich der ES. HENRY und CRAWFORD (2005) berichten r, dies wurde nach der Beziehung d = 2*r/(1 - r 2 ) 0,5 umgerechnet. Die
deutlichen Unterschiede im Fail-safe N erklären sich aus unterschiedlichen Setzungen eines geringen Effekts (0 – 0,2). MESHOLAM-
GATELY et al. (2009) bezogen ausschließlich Erstmanifestations-Studien ein.
HST: Halstead Category Test (REITAN, 1979); WCST: Wisconsin Card Sorting Test (PE: perseverative Fehler; KAT: Kategorien; KS:
korrekte Sortierungen); ES: Effekststärke (d); k = Anzahl Originalarbeiten; n_d: Anzahl verrechneter ES;
N: Größe der gepoolten Schizophrenie-Stichprobe; Fail-safe N: Anzahl der Studien, die benötigt würden, um die ES auf einen geringen
Effekt zu reduzieren (ORWIN, 1983).
Die Ergebnisse zeigen klar, dass die WCST-Performanz der Patienten in der Mehrheit der
Studien zwischen 0,8 und 1,0 Standardabweichungen schlechter ausfällt als die der
Kontrollen, was etwa einer 50prozentigen Überlappung der Verteilungen entspricht. Die
WCST-Defizite liegen damit in den verfügbaren Metaanalysen im Mittelfeld eines breiten
Spektrums kognitiver Beeinträchtigungen, das angeführt wird von Störungen des verbalen
Gedächtnisses (ALEMAN et al., 1999) und möglicherweise der sozialen Kognition (HOEKERT,
KAHN, PIJNENBORG & ALEMAN, 2007). WCST-Defizite fallen damit nahezu doppelt so groß
aus wie Effektstärken für Unterschiede, die mit Hilfe bildgebender Verfahren (strukturelles
MRT, PET) nachgewiesen wurden (HEINRICHS, 2005).
3.5 Konzeptuelle Analyse der WCST-Performanz
Obwohl das Anforderungsprofil des WCST bereits in der Durchführung anklang, sollen die
beanspruchten kognitiven Prozesse und Subsysteme noch einmal dekomponiert und
Bezüge zu Erkenntnissen aus der Schizophrenieforschung aufgezeigt werden.
Hierbei erfolgt eine grobe Orientierung an einem konzeptuellen Schema zur Analyse von
Testperformanz von CARLSON und WIEDL (1992), das im Rahmen des von diesen Autoren
vertretenen Ansatzes der Dynamischen Testdiagnostik dazu dient, zu analysieren, wie sich
Test und Anforderungssituation so gestalten lassen, dass eine optimale Übersetzung von
Kompetenz in Performanz erfolgt (vgl. GUTHKE & WIEDL, 1996). CARLSON und WIEDL
(1992) unterscheiden drei Bereiche performanzrelevanter Faktoren (s. Tabelle 5).

Tabelle 5.
Konzeptuelles Schema zur Analyse der Testperformanz
(nach Carlson & Wiedl, 1992, 2000)
I. Aufgabencharakteristika
Ebene praktische Aktivität
II. Personale Faktoren
direkte Wahrnehmung
indirekte Wahrnehmung
Strukturen epistemisch
linguistisch-konzeptuelles Wissen
heuristisch
Komponenten basale Fertigkeiten
Prozesse Analyse
(z. B. Klassifikation, Relationen herstellen)
prozedurale Charakteristika
(z. B. Flexibilität, Selbstregulation)
Orientierungsvariablen
(z. B. aufgabenspezifische Orientierung)
Synthese
III. Diagnostische Ansätze
Modifikation
Kompensation
implizit – explizit
prädeterminiert – selbstbestimmt
prosthetisch
katalytisch
Inhibition komplizierende Faktoren
31
Wisconsin Card Sorting Test
I. Merkmale der Aufgabe: Erfordert der zu bearbeitende Test vor allem praktische,
manuelle Bearbeitung, direkte Wahrnehumg von Stimuli, Visualisierungsvermögen oder
konzeptuelles Wissen?
II. Merkmale der Person: Welche Wissensstrukturen werden angesprochen? Wie viel
Faktenwissen und welche Operatoren zur zielbezogenen Neuverknüpfung von Informationen
stehen in den epistemischen und heuristischen Strukturen des Langzeitgedächtnisses
zum Abruf bereit (vgl. DÖRNER, 1979)? Welche kognitiven, metakognitiven und
affektiv-motivationalen Fertigkeiten und Dispositionen bringt der Testnehmer mit?
Aus dem Zusammenspiel von Wissensstrukturen und sonstigen personalen Komponenten
resultieren schließlich unterschiedliche Bearbeitungsprozesse. Diese lassen sich z.B. als
synthetisches und analytisches Problemlösen oder, abhängig vom Bekanntheitsgrad von
Ist-/Sollzuständen und Operatoren, als Prozesse der Überwindung von Interpolations-,
Synthese- oder dialektischer Barrieren beschreiben (DÖRNER, 1979).
III. Diagnostische Ansätze: Um zu verstehen, welche Faktoren des dynamischen Zusammenspiels
von Individuum und Anforderungssituation (s. GUTHKE & WIEDL, 1996, S. 56)

32
Wisconsin Card Sorting Test
der optimalen Potenzialentfaltung entgegenstehen und wo deren Grenzen liegen, schlagen
die Autoren im Geiste der Dynamischen Testdiagnostik die systematische, theoriegeleitete
Variation der Diagnostik vor.
Hier werden zunächst neben der echten Modifikation zwei Formen der Kompensation
unterschieden: Von einer katalytischen Kompensation kann gesprochen werden, wenn zu
erhebendes Potenzial durch die Kompensation personaler Nontarget-Faktoren aufgeschlossen
wird. Ein stark vereinfachendes Beispiel: Soll ein Schüler den Abstand zwischen Sonne
und Erde berechnen anhand der Zeit, die das Licht für diese Strecke benötigt (ca. 8min,
19s), so ließe sich seine Rechenfähigkeit (aber eben nicht sein astronomisches Faktenwissen)
besser einschätzen, wenn zuvor seine Unkenntnis der Lichtgeschwindigkeit kompen-
siert würde (c = 299.792,458m/s 499s × c = ca. 149,6 Mio. km).
Im Falle der rein prosthetischen Kompensation werden Hilfen bereitgestellt, um Defizite
für die Dauer der Intervention auszugleichen. Dies hat zwar eine Leistungssteigerung im
spezifischen kompensatorischen Bearbeitungskontext zur Folge, diese generalisiert aber
nicht auf nicht-kompensierende Anforderungssituationen. Wird die Hilfe entzogen, fällt
das Performanzniveau ab. Im o. g. Beispiel entspräche dies der Vewendung eines Taschenrechners
bei Rechenschwäche des Schülers (solange der Lösungsweg beherrscht oder
vorgegeben wird). Der Typ des diagnostischen Ansatzes kann häufig nur a posteriori über
die Beobachtung des Performanzverlaufs nach Trainingsende oder über Generalisierungsaufgaben
bestimmt werden.
Ansätze der Inhibition zielen schließlich ab auf die Beobachtung von Reaktionen auf die
Einführung widriger Umstände (z. B. Stressoren) und/oder die Erhöhung der Komplexität
der Aufgabe; allerdings umfasst diese Kategorie auch das inzidentelle Phänomen einer
unbeabsichtigten Performanzhemmung durch modifikatorisch oder kompensatorisch
gedachte Interventionen.
In den folgenden Abschnitten werden die Aufgabencharakteristika des WCST und die
entsprechend beanspruchten personalen Faktoren unter Berücksichtigung von Ergebnissen
der Schizophrenieforschung dargestellt. Es wird hierbei ausdrücklich nicht der Anspruch
einer vollständigen kognitionspsychologischen Analyse erhoben, die auch durch den
Umstand erschwert wird, dass der WCST von Seiten der Kognitionspsychologie wenig
rezipiert wurde (vgl. EYSENCK & KEANE, 2005, Kap. 9, S. 293-313, und Kap. 13, S. 433-464).
Zudem sind der angestrebten Analyse Grenzen gesetzt: Beobachteten WCST-Defiziten
können durchaus unterschiedliche einzelne bzw. unterschiedlich gewichtete Kombinationen
von Ursachen zugrunde liegen, sie sind also stets als gemeinsame Endstrecke zu
verstehen (z. B. ist es denkbar, dass »perseverierendes« Sortierverhalten durch eine
Störung kognitiver Kontrollfunktionen, durch eine eigentümliche Sortierregel oder
fehlende Motivation zustande kommt). Eine differentielle Interpretation der WCST-Scores
ist daher nur eingeschränkt möglich.
Dem konzeptuellen Schema von CARLSON und WIEDL (1992) folgend, wird im Anschluss
mit dem Dynamischen Wisconsin Card Sorting Test (WCSTdyn: WIEDL, 1999) ein Ansatz
der katalytischen bzw. prosthetischen Kompensation von Defiziten vorgestellt. Abschließend
wird ein Modell von GREVE, LOVE, SHERWIN, MATHIAS, RAMZINKSI et al. (2002) eingeführt,
dass eine Hierarchie verschiedener Performanzkomponenten des WCST postuliert
und entsprechende Annahmen über die Validität unterschiedlicher Kennwerte macht.

3.5.1 Attributidentifikation / Abstraktionsvermögen
33
Wisconsin Card Sorting Test
Bereits in den 30er Jahren des 20 Jh. vermuteten Lew WYGOTSKI (1934) und Kurt
GOLDSTEIN (BOLLES & GOLDSTEIN, 1938) eine fundamentale Beeinträchtigung des Abstraktionsvermögens
bei Schizophrenie analog zu den Störungen, die bei organischen Gehirnschädigungen
beobachtet worden waren.
Zurückgehend auf diese Forschungstraditionen wird die »abstrakte Haltung« sensu
K. GOLDSTEIN (nach G. GOLDSTEIN, 2004, S. 293) mit Sortieraufgaben erfasst, bei denen
Objekte selbst gebildeten oder dem Testmaterial inhärenten Kategorien zugeordnet werden
müssen (z. B. WEIGL, 1927). Unter Abstraktion wurde in diesem Zusammenhang typischerweise
»… that aspect of the discrimination process which involves the response to a given
sensory dimension in the presence of variation of the stimuli in other dimensions«
verstanden (WOHLWILL, 1957, 304-305). Wie aus dieser Definition ersichtlich, vermischen
sich im Begriff der Abstraktion sowohl epistemische als auch attentionale Prozesse (d. h.
Erkenntnis bzw. selektive Beachtung und Nutzung von Kategorien). Eine Übersicht über
frühe Studien in diesem Bereich bietet WRIGHT (1975). Der Wisconsin Card Sorting Test
(WCST) ist bis heute der prominenteste Vertreter dieser Testfamilie.
»Regelbasierte Test des Kategorienlernens« wie der Wisconsin Card Sorting Test (vgl.
ASHBY & MADDOX, 2005) weisen einige typische Merkmale auf: (1a) Nach der direkten
Wahrnehmung der Ziel- und Reaktionsstimuli müssen die entscheidungsrelevanten
Reizmerkmale abstrahiert werden (Attribut-Identifikation). (1b) Hierzu müssen diese
ausreichend salient sein. Von »separierbaren« Dimensionen werden »integrale« Dimensionen
(z. B. Farbsättigung) unterschieden, die nur schwer oder gar nicht selektiv beachtet
werden können.
(1c) Menschen verarbeiten die sensorischen Dimensionen auch semantisch, um sie
selektiv beachten zu können. Echte Sprachfähigkeit scheint für das Kategorienlernen jedoch
nicht notwendig zu sein: MANSOURI und TANAKA (2002) gelang es, Rhesus-Affen in einem
WCST-ähnlichen Test generalisierende Kategorien beizubringen, was darauf hindeutet,
dass abstrakte Stimulusdimensionen auch ohne einen im engeren Sinne sprachlichen Code
in einem Arbeitsgedächtnis gespeichert werden können. Menschen allerdings greifen im
WCST offenbar stark auf semantische Kategorien 1 zurück (BEATTY, JOCIC, MONSON &
KATZUNG, 1994).
(2.) Es müssen logische Sortierregeln existieren, wie von der Information auf Ebene der
Stimulusdimensionen zu einer Entscheidung über die Kategorisierung gelangt werden kann
(z. B. Konjunktionsregeln: vgl. HAYGOOD & BOURNE, 1965, Tab. 2, S. 178). Diese können
meist vergleichsweise einfach gefunden und verbalisiert werden. Sortierregeln sind Thema
eines späteren Abschnitts.
Ein grundlegendes Problem bei der Diskussion der relativen Bedeutung der Attributidentifikation
für die WCST-Performanz besteht darin, dass sie sich nicht einfach an der
Anzahl erreichter Kategorien ablesen lässt. Dies wird durch ein mathematisches Modell der
Kategorisierungsfähigkeit verdeutlicht (SMITH, 1989). Dem Weighted-Dimensions Plus
Identity-Modell zufolge können bereits Kleinkinder die Attribute einfacher Stimuli identifizieren,
aber dennoch häufig keine »dimensionalen Identitätsklassifikationen«, d. h. eine
1 »Konzept« und »Kategorie« werden in der WCST-Literatur häufig austauschbar verwendet. Der häufig bemühte
Begriff der »Konzeptbildung« (concept formation) ist dennoch unglücklich gewählt: Streng genommen geht es beim
WCST um Kategorien, also um Klassen von Objekten bzw. Entitäten, während Konzepte komplex organisierte mentale
Repräsentationen von Objekten mit gemeinsamen Merkmalen sind. So zählt beispielsweise die Romeo y Julieta
Churchill zur Kategorie der Zigarren, während das Konzept Zigarre Objekte enthält, die aus Tabak bestehen, ein
Deckblatt und eine bestimmte Größe haben, rauchbar sind etc.

34
Wisconsin Card Sorting Test
Passung nach einzelnen Dimensionen vornehmen, weil diese das Ergebnis zweier Merkmale
sind, die erst entwickelt werden müssen: Erstens muss hinreichend kognitive Kapazität
für eine perfekte selektive Beachtung einer Stimulusdimension bestehen – dieser Bereich
der Exekutivfunktionen und des Arbeitsgedächtnisses ist Thema des folgenden Abschnitts.
Zweitens muss eine Präferenz der Identität als Klassifikationsziel bestehen. Nach
SMITH (1989) wird erst im Lauf der Individualentwicklung ein Streben nach Äquivalenzrelationen
ausgebildet, das dazu führt, dass bei der Berechnung der Ähnlichkeit von
Objekten einzelne Stimulusdimensionen zunehmend differentiell gewichtet werden. Diese
zunehmende Bevorzugung von Identität lässt sich auch als bildungsabhängige Entwicklung
und Anwendung von Operatoren des Problemlösens beschreiben – dies ist Gegenstand des
übernächsten Abschnitts. Ob die von SMITH (1989) postulierten Komponenten ein passendes
Modell konstituieren, sei dahingestellt – es illustriert zumindest, wie die im WCST
beobachteten Klassifikationsschwierigkeiten als gemeinsame Endstrecke unterschiedlicher,
kaum zu trennender partieller Beeinträchtigungen gedacht werden können.
Menschen mit Schizophrenie-Diagnosen zeigen bereits in frühen Phasen des WCST Beeinträchtigungen,
also noch bevor ein erster Kategorienwechsel (und damit z. B. Inhibitionskontrolle)
nötig wird: PRENTICE, GOLD und BUCHANAN (2008) fanden, dass sie bereits bei
den ersten vier sortierten Karten schlechter abschnitten als Kontrollpersonen. Obwohl die
Autoren dies als Hinweis auf die mangelnde Wirksamkeit von Rückmeldung (s. u.)
interpretieren, besteht die Möglichkeit, dass auch Schwierigkeiten bei der Attributidentifikation,
also die Unkenntnis der Kategorien, die Performanz herabgesetzt haben.
Für Patienten mit frontalen Läsionen (v. a. des dorsolateralen präfrontalen Kortex und
des anterioren Cingulums) stellten STUSS et al. (2000) allerdings fest, dass die WCST-
Kategorien häufig spontan verbalisiert werden konnten (S. 399) und dass deren Mitteilung
die Leistung nicht verbesserte.
Hingegen berichteten METZ, JOHNSON, PLISKIN und LUCHINS (1994) bei der Überprüfung
eines didaktischen WCST-Trainings (s. u.), dass 10 ihrer 22 Patienten mit Schizophrenie-
Diagnosen (45 %) ihre Leistung allein durch die Mitteilung der Regeln ohne deren Einübung
verbesserten. Entsprechend mussten KERN, WALLACE, HELLMAN, WOMACK und
GREEN (1996) bei der Überprüfung einer anderen Trainingsprozedur, dem sog. »Errorless
learning« (s. u.) feststellen, dass 7 von 34 rekrutierten, z. T. chronisch erkrankten Schizophrenie-Patienten
(21 %) die Stimulusdimensionen nicht identifizieren konnten.
Die meisten Probanden mit Schizophrenie scheinen Attribut-Identifikation allerdings zu
beherrschen: Bereits PISHKIN und BOURNE (1981) fanden, dass 144 Personen mit Schizophrenie-Diagnosen
(allerdings nach DSM-II!) beim Kartensortieren ebenso gut wie 144
Kontrollprobanden die relevanten, nicht mitgeteilten Attribute abgebildeter Objekte (Form,
Farbe, Größe, Anzahl) herausfinden konnten, nachdem vorher eine bestimmte Sortierregel
eingeübt wurde (z. B. Konjunktionsregel: z. B. »Gesucht werden Objekte, die beide
gesuchten Merkmale zugleich aufweisen«). Umgekehrt hatten sie jedoch Schwierigkeiten,
eine Sortierregel induktiv zu erschließen, nachdem vorher die relevanten Attribute benannt
wurden (etwa: »Gesucht wird eine Regel, die mit roten und kreisförmigen Objekten zu tun
hat«). Tatsächlich fiel dies der Kontrollgruppe sogar noch leichter als die Attribut-Identifikation.
Dies scheint darauf hinzuweisen, dass weniger die Abstraktion von Kategorien als
vielmehr der nächste Schritt regelbasierter Kategorienlernaufgaben, das Erschließen
abstrakter Sortierregeln, ein differentielles Problem für Probanden mit Schizophrenie
darstellt. Hierzu ist allerdings anzumerken, dass zu erschließenden Regeln bei PISHKIN und
BOURNE (1981) deutlich komplizierter waren als die des WCST (z. B. Disjunktion: X oder Y

35
Wisconsin Card Sorting Test
oder beides), was die Vergleichbarkeit der Paradigmen einschränkt. Tatsächlich ist
Regellernen im WCST von eher untergeordneter Bedeutung – wichtig ist vielmehr, keine
überflüssigen Regeln zu vermuten (s. u.).
Bevor unten empirische Studien referiert werden, die einen Beitrag der Abstraktion von
Stimulus-Dimensionen zur WCST-Leistung belegen und abschließend die Hierarchie der
Stimulusdimensionen untersucht wird, erfolgt ein kursorischer Ausflug in die Themengebiete
Arbeitsgedächtnis, semantische Verarbeitung und perzeptuelle Organisation, die
zum Verständnis von Abstraktionsschwierigkeiten bei Schizophrenie beitragen können. Es
werden drei nicht ausschließliche heuristische Annahmen zur Abstraktion gemacht, die
helfen, die im Anschluss beschriebenen Befunde zur Konstruktvalidität des WCST einzuordnen.
Diese lauten:
(1.) Abstraktion im WCST erfordert ein Arbeitsgedächtnis.
(2.) Abstraktion im WCST wird unterstützt durch semantische Netzwerke.
(3.) Abstraktion im WCST erfordert eine Abwärtsmodulation der Wahrnehmung.
(1.) Attributidentifikation erfordert bestimmte Kontroll- und/oder Kapazitätsmerkmale des
Arbeitsgedächtnisses – hierbei könnte es sich um die Fähigkeit handeln, Dimensions-
Repräsentationen zu aktivieren, temporär aktiviert zu halten und interferenzfrei zu
verwenden. Dies muss nicht notwendigerweise in einem sprachlichen Code erfolgen (der
gleichwohl sehr viel leistungsfähiger ist, s. u.).
Auf neurobiologischer Ebene entspricht dies möglicherweise einer angemessenen Erregungsausbreitung
und -hemmung in separaten posterioren Neuronenverbänden, die die
entsprechenden Stimulus-Qualitäten codieren (vgl. JONIDES, LACEY & NEE, 2005) und
deren Aktivität von Projektionen präfrontaler Areale wie dem dorsolateralen präfrontalen
Kortex (DLPFC) moduliert wird (vgl. BERMAN et al., 1995). »Abstraktion« ist aus dieser
Perspektive eine Leistung, die ermöglicht wird durch eine hohe Kapazität, Differenzierung
und dynamische Regulation eines informationsverarbeitenden Systems. Ein solches
allgemein gehaltenes Modell könnte auch nicht-sprachliche »Abstraktionsleistungen« im
WCST bei nicht-menschlichen Primaten erklären (z. B. MANSOURI & TANAKA, 2002). Eine
erste heuristische Annahme könnte also lauten, dass Störungen des Arbeitsgedächtnis-
Systems die Abstraktionsfähigkeit limitieren.
Hierzu könnten sowohl basale nicht-exekutive Defizite, die intradimensionale Assoziationen
schwächen, als auch exekutive, inhibitorische Defizite (bedingt z. B. durch präfrontale
Hypodopaminergie: vgl. JAZBEC et al., 2006), die konfliktfreie extradimensionale
Wechsel möglich machen, beitragen. Es könnte argumentiert werden, dass tatsächlich
beide Aspekte – die strukturelle innere Kohärenz und die dynamische Exzitation und
Hemmung einer Kategorie –, »Abstraktion« ausmachen (für eine vertiefende Darstellung
von Modellen des Arbeitsgedächtnis s. MIYAKE & SHAH, 1999). Arbeitsgedächtnisdefizite bei
Schizophrenie gelten als gut belegt (z. B. LEE & PARK, 2005). Zusammenhänge zwischen
Arbeitsgedächtnismaßen und dem WCST werden im kommenden Abschnitt referiert.
(2.) Menschen nutzen speziell ihr semantisches System zu einer drastischen Erhöhung der
Kapazität und Flexibilität ihrer Informationsverarbeitung in einem breiten Spektrum
kognitiver Tätigkeiten. Eine zweite Annahme könnte lauten, dass die Aktivierung und/oder
Anwendung semantischer Kategorien bei der Analyse von WCST-Stimuli und -Regeln
abgeschwächt ist. Dies kann als Spezialfall von Annahme 1 gesehen werden: Auch

36
Wisconsin Card Sorting Test
komplexere semantische Verarbeitungsprozesse beanspruchen wie der WCST frontale
Arbeitsgedächtnisstrukturen (DLPFC) (BARDE & THOMPSON-SCHILL, 2002).
Bereits die Instruktion zum WCST sollte die Existenz explizierbarer Attribute und eine
linguistisch-konzeptuelle Verarbeitung nahelegen (»You will be asked to match each of the
cards in this deck to one of these four key cards. … I cannot tell you how to match the
cards, but I will tell you each time whether you are right or wrong«: nach KONGS et al.,
2000, S. 5).
Es liegen Befunde mit Wortflüssigkeitstests vor, die zeigen, dass der selbstregulierte
Zugriff auf lexikalische Strukturen und die Fähigkeit zur semantischen Klassifikation bei
Schizophrenie eingeschränkt sind, was wiederum in Zusammenhang mit klinisch beurteilten
formalen Denkstörungen gebracht werden kann – auch hier können auf lokaler
(temporaler) Ebene Störungen der Erregungsleitung angenommen werden. Eine Übersicht
geben GOLDBERG und WEINBERGER (2000).
Insgesamt ist die Befundlage in diesem Bereich nicht eindeutig: Zwar korreliert der
WCST mit dem Desorganisationsfaktor klinischer Interviews wie der PANSS (z. B. GOOD et
al., 2004), und letzterer beinhaltet auch semantische Klassifikationsaufgaben, allerdings
deutlich konfundiert mit anderen kognitiven Bereichen (z. B. Aufmerksamkeit). Semantische
Wortflüssigkeit und WCST laden hingegen, obwohl beide u. a. als Tests exekutiver
Funktionen gelten (vgl. HENRY & CRAWFORD, 2005), auf unterschiedlichen Faktoren (vgl.
NUECHTERLEIN et al., 2004), möglicherweise weil Wortflüssigkeit eine starke Speed-
Komponente hat.
Passend zur Annahme eines semantischen Organisationsdefizits fanden BEATTY, JOCIC,
MONSON und KATZUNG (1994) bei nicht-stationären Patienten (N = 21) Zusammenhänge
zwischen dem WCST und dem California Card Sorting Test (CCST: DELIS, SQUIRE, BIHRLE
& MASSMAN, 1992), einem weiteren Test der semantischen Kategorienbildung in WYGOTSKI-
GOLDSTEIN-Tradition. Im CCST müssen Wort-Karten nach selbst gebildeten und vorgegebenen
semantischen Kategorien sortiert sowie eigene und durch Sortierungen vorgegebene
Kategorien benannt werden. Die Anzahl generierter Kategorien und die Qualität der
Erklärungen im CCST korrelierten außerordentlich hoch mit der Anzahl vervollständigter
Kategorien im WCST (r = .64 bzw. .72, p < .01). Dies kann als Hinweis darauf verstanden
werden, dass der WCST tatsächlich auch die Fähigkeit zur Nutzung semantischer Kategorien
erfasst.
(3.) Die Forschung zur perzeptuellen Organisation bei Schizophrenie (vgl. UHLHAAS &
SILVERSTEIN, 2005; UHLHAAS & MISHARA, 2007) konnte zeigen, dass durch eine reduzierte
Top-down-Modulation der Wahrnehmung bei Stimuli mit geringer inhärenter Organisation
Defizite der automatischen, präattentiven perzeptuellen Organisation (d. h. der Wahrnehmung
prägnanter Gestalten) auftreten. Entsprechende Modelle vermuten also einen
reduzierten Einfluss des »Kontextes« (d. h. von Gedächtnisinhalten: vgl. HEMSLEY, 2005)
auf die Wahrnehmung. Diese relative Dominanz des perzeptuellen Aufwärtsstroms bei
Schizophrenie zeigen Untersuchungsanordnungen, aus denen sich Verarbeitungsvorteile
für Probanden mit Schizophrenie ergeben, wenn nicht-erkrankten Probanden durch ihre
relativ stärkere Abwärtsorganisation Nachteile erwachsen.
Menschen mit Schizophrenie zeigen hingegen kein Defizit der automatischen Konstruktion
kohärenter Objektrepräsentationen bei hoch organisierten Stimuli – solchen also, die
ihre Gestalt bereits mitbringen. Aus solchen besteht zweifellos der WCST: Seine farbigen
geometrischen Figuren weisen eine minimale intrinsische Komplexität auf (vgl. FELDMAN,
2003) und dürften zu den vertrautesten abstrakten Formen überhaupt zählen. Ihre

37
Wisconsin Card Sorting Test
elementaren Dimensionen werden bereits in einem früheren Stadium der Perzeptbildung in
spezialisierten okzipitalen, inferotemporalen und parietalen Gehirnarealen codiert (z. B.
FREEDMAN & MILLER, 2008; HEIDER, 2000; DEHAENE, PIAZZA, PINEL & COHEN, 2003).
Gerade im Zusammenspiel mit Defiziten des Arbeitsgedächtnisses, das benötigt wird,
um WCST-Stimuli vergleichend auf diskriminative intra- und extradimensionale Variationen
zu untersuchen, könnte die hohe Salienz der Gestalten oder die relative Dominanz der
Bottom-up-Verarbeitung dafür sorgen, dass bereits die perzeptive Analyse (d. h. »Auflösung«
der Gestalten) bei Schizophrenie abgeschwächt ist, mit entsprechenden Folgen für
nachgeschaltete attentionale und semantische Verarbeitungsprozesse.
Eine Alternativ-Hypothese könnte darin bestehen anzunehmen, dass das Stimulus-
Material zu unvertraut ist. Zwar wurden noch keine Studien zu diesen Fragen durchgeführt.
KANTROWITZ, REVHEIM, PASTERNAK, SILIPO und JAVITT (2009) konnten aber zumindest
demonstrieren, dass schon eine Substitution der abstrakten geometrischen Formen durch
lächelnde Cartoon-Gesichter, die sich in Geschlecht, Alter und Haarfarbe unterscheiden,
die Leistung verbessert (sog. Rockland Face Sorting Test, RFST).
Hinweise auf eine Konstruktvalidität des WCST als Test der Abstraktion geben eine
Reihe von Studien, deren experimentelle Paradigmen sich zwar unterscheiden, deren
kleinster gemeinsamer Nenner aber die Attributidentifikation ist:
PERRINE (1993) fand mit einem ähnlichen Paradigma wie zuvor PISHKIN und BOURNE
(1981, s. o.) für eine gemischte neurologisch-psychiatrische Stichprobe (15 % mit Schizophrenie),
dass der WCST mit der Fähigkeit zum Erschließen relevanter Attribute bei
vorgegebenen Regeln korreliert. Allerdings mussten wie im WCST Serien gelegt werden, so
dass auch weitere Fähigkeiten (z. B. das Verwerten von Feedback, s. u.) den Zusammenhang
gestiftet haben können.
GLAHN, CANNON, GUR, RAGLAND und GUR (2000) korrelierten die Leistung von 62 Patienten
in der Abstraction and Working Memory (AIM)-Aufgabe mit dem WCST. Bei der
AIM müssen Non-WCST-Objekte in verschiedenen Formen und Farben der jeweils besser
passenden von zwei Zweiergruppen zugeordnet werden (d. h. die dimensionale Identitätsklassifikation
ist hier nur ein Spezialfall). Dies erfordert zusätzlich zur Attributidentifikation
zwar eine aufwändigere Berechnung der Ähnlichkeit der Tripel, aber wenig reines
Arbeitsgedächtnis, da keine Serien gelegt werden (Korrelation mit Zahlenspanne rückwärts:
r = .18, n. s.). Die perseverativen Fehler im WCST korrelierten mit der AIM-Leistung
zu r = .50 (p < .0001).
JAZBEC et al. (2007) untersuchten die Zusammenhänge zwischen dem WCST und dem
Intradimensional-Extradimensional-Untertest (IED) der Cambridge Neuropsychological
Test Automated Battery (CANTAB), die zur Zerlegung des WCST in Teilleistungen konzipiert
wurde (MORRIS, EVENDEN, SAHAKIAN & ROBBINS, 1987). Im IED muss der korrekte aus
zwei Zielreizen ausgewählt werden. Dies erfordert zunächst die visuelle Diskrimination der
Stimuli (Linien) voneinander und dann von Distraktoren einer anderen Dimension
(Formen). Diese werden zunächst separat, später überlagert dargeboten (Compound
Discrimination, CD). Danach folgen ein intradimensionaler Shift (IDS) zu Stimuli der
gleichen Dimension und schließlich ein extradimensionaler Shift (EDS). Die Anzahl
erreichter Kategorien im WCST sagte die Fähigkeit vorher, sich auf einzelne Dimensionen
zweidimensionaler Reize zu konzentrieren und diese über verschiedene Stimuli hinweg
einzuhalten (CD, IDS).

38
Wisconsin Card Sorting Test
Fazit
Der WCST erfasst u. a. die Fähigkeit zur Identifikation und Nutzung der
abstrakten Stimulusdimensionen Farbe, Form und Anzahl. Es wurden Zusammenhänge
postuliert zwischen Abstraktionsfähigkeit und (1.) mnestischen und
exekutiven Merkmalen des Arbeitsgedächtnisses (dynamische Erregung und
Hemmung von Elementen und Netzwerken), (2.) der primären oder supplementären
Nutzung semantischer Strukturen und (3.) der erwartungsbasierten
Abwärtsorganisation der Wahrnehmung bei der Analyse von Stimuli. Empirisch
konnten Korrelationen des WCST mit weiteren Tests der Attributidentifikation
gezeigt werden (PERRINE, 1993; GLAHN et al., 2000; JAZBEC et al., 2006).
Die relative Bedeutung der postulierten Komponenten bleibt unklar. Möglicherweise
ließen sich unterschiedlich akzentuierte Bearbeitungsstile finden –
einen strategischen, reflexiven Top-Down-Stil, bei dem von Beginn an nach
separierbaren Stimulusdimensionen gesucht und hypothesengeleitet vorgegangen
wird, und einen stärker salienzgetriebenen Bottom-up-Stil, bei dem nicht
notwendigerweise alle Kategorien von Anfang an reflektiert werden, sondern
zunächst nach perzeptiv oder habituell präferierten Kategorien sortiert und erst
nach negativer Rückmeldung innegehalten wird.
3.5.2 Arbeitsgedächtnis und Exekutivfunktionen
Defizite der temporären Speicherung und Bearbeitung von Information bei Schizophrenie
können als metaanalytisch solide belegter Befund gelten (LEE & PARK, 2005). Obwohl der
WCST nicht als Arbeitsgedächtnistest i. e. S. gilt (vgl. NUECHTERLEIN et al., 2004), wirkt das
Arbeitsgedächtnis an praktisch allen Aspekten der Testbearbeitung mit (s. KEEFE, 2000;
GOLD, CARPENTER, RANDOLPH, GOLDBERG & WEINBERGER, 1997): Identifizierte Stimulus-
Dimensionen und Sortierregeln müssen für die Dauer der Testbearbeitung bzw. ihrer
Überprüfung in temporären Speichern aktiviert und verfügbar gehalten werden, um die
Auswahl geeigneter Reaktionen zu steuern (CNTRICS: goal maintenance).
Zusätzlich müssen auftretende Verarbeitungskonflikte entdeckt und gelöst werden
(CNTRICS: dynamische Anpassung exekutiver Kontrolle). Diese entstehen v. a. nach extradimensionalen
Kategorienwechseln (vgl. CHUDASAMA & ROBBINS, 2006), d. h. nachdem
eine Dimension durch positives Feedback verstärkt und entsprechend im Arbeitsgedächtnis
konsolidiert, dann aber ungültig wurde, so dass mindestens zwei Kategorien miteinander in
Konkurrenz treten. Dieser Verarbeitungskonflikt wird im HEATON-WCST geschürt durch
jene ambigen Reaktionskarten, die mit Zielkarten sowohl auf der aktuellen als auch auf der
obsoleten Stimulusdimension übereinstimmen. Darüber hinaus deutet zumindest ein
Befund darauf hin, dass auch die sichtbaren Stapel abgelegter Reaktionskarten eine Quelle
interferierender Information sein können (CINAN & TANÖR, 2002, s. u.).
Sortierungen im WCST bedürfen also einer effektiven Hemmung der erlernten, aber
obsoleten Kategorie(n) im Arbeitsgedächtnis, um diese von der Verhaltenskontrolle auszuschließen,
eine Fähigkeit, die als »Interferenzkontrolle« (NUECHTERLEIN et al., 2004) bzw.
»Inhibitionskontrolle« (FUSTER, 1999) und »kognitive Flexibilität« bezeichnet wurde (z. B.
HELLMAN, KERN, NEILSON & GREEN, 1998). Perseverationsfehler im WCST, also Sortierungen
nach obsoleten Regeln, gelten als Indikator einer Störung der mutmaßlich frontal
grundgelegten Interferenzkontrolle. Nicht vollständig ausgeschlossen werden kann
allerdings, dass einem als perseverativ imponierenden Sortierverhalten im WCST (auch)

39
Wisconsin Card Sorting Test
ein Defizit der Attributidentifikation (s. o.) oder der Testorientierung zugrunde liegt, es sich
also eher um ein resignatives oder unmotiviertes Persistieren handelt.
Perseveratives Verhalten bei Schizophrenie, das schon von BLEULER (1911) beschrieben
wurde, ist – wie zu erwarten – nicht auf den WCST beschränkt: PERRY und BRAFF (1998)
fanden in einer Gruppe von 71 Patienten sogar einen recht hohen Zusammenhang (r = .47,
p < .01) zwischen perseverativen Antworten im WCST und sog. Stuck-in-set-Perseverationen
im Rorschach-Test (Bsp. »The two arms make it look like an angel« – »The two arms
make it look like a bear« usw.: ebd., Tab. 1, S. 70).
Vermittelt wird der für den WCST benötigte kontrollierte Verarbeitungsmodus nach
BADDELEY (z. B. 2003) von einer »zentralen Exekutive«, die die Zuweisung verfügbarer
Ressourcen steuert, das Zusammenspiel von phonologischen und visuellen Arbeitsspeichern
sowie deren Austausch mit epistemischen und heuristischen Strukturen des
Langzeitgedächtnisses regelt und sogar Bewusstsein vermitteln soll (vgl. BADDELEY, 2003;
HUSSY, 1998).
Mehrere Studien belegen substanzielle gemeinsame Varianzen (16 bis 55%) von WCST und
verschiedenen Arbeitsgedächtnistests (z. B. PERRY, HEATON et al., 2001; GOLD et al., 1997;
KEEFE et al., 1995), wobei der Zusammenhang mit zunehmender Beanspruchung exekutiver
Arbeitsgedächtnisfunktionen durch die verwendeten Tests (d. h. Notwendigkeit zur
mentalen Bearbeitung, Doppelaufgaben) zuzunehmen scheint (MCGURK et al., 2004):
MORICE und DELAHUNTY (1996) fanden zwar bei Probanden mit Schizophrenie-Diagnosen
keine reduzierte Zahlenspanne (auditiver Kurzzeitspeicher), jedoch hatten sie deutliche
Schwierigkeiten bei der gleichzeitigen Beurteilung einer Aussage und dem Behalten ihres
letzten Worts. Die perseverativen Fehler im WCST korrelierten nicht mit dem Wechsler-IQ,
jedoch hoch mit der Leistung in dieser die zentrale Exekutive belastenden Doppelaufgabe
(r = -0,63; p < 0,01).
GOLD et al. (1997) zeigten, dass der Letter-number-sequencing-Test (LNS: exekutives
Arbeitsgedächtnis) in einer Schizophrenie-Stichprobe hoch mit dem WCST korrelierte
(r = 0,74, p < 0,01) und dass die Kovariation des LNS-Scores die WCST-Unterschiede zu
einer Kontrollgruppe nivellierte. In der o. g. Studie von GLAHN et al. (2000) zeigte sich
ebenfalls, dass die Kovariation eines Abstraktionstests mit zusätzlicher Arbeitsgedächtnisbelastung
(durch eine Delayed-matching-Prozedur) die WCST-Unterschiede zu einer
Kontrollgruppe aufhob.
PERRY et al. (2001) fanden anders als MORICE und DELAHUNTY (1996) sowohl Defizite
des reinen auditiven Kurzzeitspeichers als auch der Fähigkeit zur Bearbeitung ihrer Inhalte
(Zahlenspanne vorwärts – rückwärts). Auch hier korrelierten WCST-Perseverationen mit
dem Letter-number-sequencing-Test (r = -0,40; p < 0,01).
Nicht alle Arbeiten haben sich ausschließlich auf das Zusammenspiel von exekutiver
Instanz und phonologischer Schleife (verbales Subsystem) beschränkt: Ausgehend von
Arbeiten von GOLDMAN-RAKIC zur Kodierung räumlicher Positionen durch Neuronen des
präfrontalen dorsolateralen Kortex (DLPFC) (z. B. FUNAHASHI, BRUCE & GOLDMAN-RAKIC,
1989) und von WEINBERGER zur (relativ) reduzierten Durchblutung des DLPFC während
der WCST-Bearbeitung (Z. B. WEINBERGER, BERMAN & ILLOWSKY, 1988) untersuchten einige
Autoren den Zusammenhang zwischen WCST-Performanz und visuell-räumlichem
Arbeitsgedächtnis:
PARK (1997) fand eine hohe Korrelation der perseverativen Fehler mit der Leistung in
einer okulomotorischen verzögerten Antwortaufgabe mit verbaler Distraktion (r = -.58,
p < .05). Allerdings verwendete sie den NELSON-Test (MCST) in einer recht kleinen

40
Wisconsin Card Sorting Test
Stichprobe von 14 Patienten. SNITZ, CURTIS, ZALD, KATSANIS und IACONO et al. (1999)
untersuchten mit einem ähnlichen Paradigma 42 Patienten und fanden einen etwas
geringeren Zusammenhang mit der WCST-Kategorien-Variable (r = .32, p < .05).
STRATTA et al. (1997), die u. a. ein Pairs-Spiel (d. h. »Memory«) mit WCST-Karten zur
Erfassung des räumlichen Arbeitsgedächtnisses verwendeten, fanden bei 30 Patienten
hingegen keinen Zusammenhang zwischen verschiedenen Maßen des verbalen und
räumlichen AG und den perseverativen Fehlern im WCST.
Indirekte Hinweise auf eine Rolle des Arbeitsgedächtnisses bei der WCST-Bearbeitung
ergeben sich aus der Wirksamkeit von Interventionen, die jenes entlasten: So zeigt eine
Reihe von Befunden, dass Probanden, die angehalten werden, die Gründe für ihre Sortierungen
zu verbalisieren, ihre WCST-Leistung verbessern (z. B. »Why did you put that
there?«: PERRY, POTTERAT & BRAFF, 2001; CHOI & KURTZ, 2009; STRATTA et al., 1997).
CARLSON und WIEDL (1992) schreiben in ihrer Diskussion der Verbalisierung bei der
Bearbeitung Farbiger Progressiver Matrizen (CPM) die Wirkung dieser Maßnahme sowohl
einer Anregung metakognitiver und exekutiver Funktionen als auch einer Konsolidierung
von Kurzzeitgedächtnis-Inhalten durch die Nutzung verbaler Encodierung zu. In der
Terminologie des Arbeitsgedächtnismodells von BADDELEY (2003) entspricht dies einer
Kompensation von Defiziten der phonologischen Schleife (verbales Arbeitsgedächtnis)
durch externes artikulatorisches Rehearsal.
HARTMAN, STEKETEE, SILVA, LANNING und ANDERSSON (2003) erzielten hingegen keinen
Erfolg mit der Einführung zusätzlicher visueller Feedback-Signale über den sortierten
Karten, die die vermutete verlangsamte Encodierung im Arbeitsgedächtnis kompensieren
sollten. Allerdings korrelierte die Enkodierungsdauer in einer verzögerten Antwortaufgabe
hoch mit der Anzahl erreichter WCST-Kategorien (r = -0,54), was die Autoren als Hinweis
auf eine Rolle der Verarbeitungsgeschwindigkeit als Drittvariable in WCST und AG-Tests
deuteten. Die Wirkungslosigkeit ihrer Intervention könnte dafür sprechen, dass visuelles
Feedback zur Kompensation exekutiver bzw. verbal-mnestischer Defizite nicht ausreicht,
oder dass zusätzlich ein basales Problem mit der Nutzung von Valenz-Repräsentationen
angenommen werden muss. Dies wird im übernächsten Abschnitt diskutiert (GOLD, WALTZ,
PRENTICE, MORRIS & HEEREY, 2008).
Ungeklärt sind noch immer die relativen Beiträge der zentralen Exekutive (z. B. Interferenzkontrolle,
Speicherverwaltung) und der Speicher-Subsysteme des BADDELEY-Modells.
Hierzu führten CINAN und TANÖR (2002) ein Experiment mit modifizierten WCST-Versionen
und Doppelaufgaben durch: 75 Studenten erhielten eine erweiterte Instruktion mit
voller Erklärung der Regeln und Ankündigung der jeweils gültigen Kategorie. Die WCST-
Reaktionskarten mussten unter Zeitdruck entweder den regulären dreidimensionalen Zielkarten
oder eindimensionalen Zielkarten zugeordnet werden. Die parallele Aufgabe sollte
(a) die zentrale Exekutive beschäftigen oder (b) eine Störung der phonologischen Schleife
simulieren ([a] Buchstaben-Generierungs-Aufgabe – kontinuierliche verbale Produktion
von Buchstabensequenzen nach bestimmten Regeln; [b] artikulatorische Suppressionsaufgabe:
Wiederholung eines Wortes, was mit der Auffrischung von AG-Inhalten interferiert).
Zusätzlich wurden in einer Bedingung Sortier-Urnen verwendet, um eine Distraktion
durch sichtbare abgelegte Karten zu prüfen.
Die wesentlichen Ergebnisse lauten, dass (a) bei bekannten Kategorien und Regeln die
exekutive Zusatzaufgabe die Fehlerzahl deutlich erhöht, während die phonologische Belastung
keinen Effekt hat; dass (b) bei Verwendung eindimensionaler Zielreize selbst eine
exekutive Belastung kaum zu relevanten Sortierfehlern führt; und dass (c) das simulierte
exekutive Defizit, nicht aber das phonologische dazu führt, dass zusätzlich eine andere Art

41
Wisconsin Card Sorting Test
Fehler gemacht wird – die fälschliche Orientierung an den Stapeln abgelegter Reaktionskarten
statt an den Zielkarten nimmt zu, was durch Sortier-Urnen abgestellt werden kann.
Der Befund von CINAN und TANÖR (2002) scheint dafür zu sprechen, dass die phonologische
Schleife primär für die Repräsentation zu prüfender Hypothesen bzw. gültiger
Regeln relevant ist, während darüber hinaus exekutive Regulation zur Unterdrückung
konkurrierender irrelevanter Stimulusdimensionen benötigt wird.
Fazit
Die gemeinsamen Varianzen von WCST und verschiedenen Arbeitsgedächtnistests
deuten darauf hin, dass die Fähigkeit zur temporären Bereithaltung verbaler
und räumlicher Information (Kategorien, Regeln) substanziell zur WCST-
Performanz beiträgt, wobei die Befunde mit verbal präsentierter Information
zahlreicher und konsistenter sind. Eine besondere Bedeutung für die WCST-
Performanz scheint der Möglichkeit zuzukommen, Elemente interferenzfrei zu
repräsentieren, etwa um diese abwechselnd zu bearbeiten oder ihre Relation zu
verändern. Ob dieses Funktionsmerkmal des Arbeitsgedächtnisses angemessener
als eines der exekutiven Kontrolle (z. B. Inhibition, Ressourcen-Allokation),
der Kapazität oder der Verarbeitungsgeschwindigkeit konzeptualisiert
werden kann, wurde noch nicht hinreichend geklärt (vgl. LAVIE, HIRST,
DE FOCKERT & VIDING, 2004). Die hier vorgestellten Befunde sprechen indirekt
für eine Veränderung der Konstruktvalidität des WCST durch Dynamisierung
(WIEDL, 1999; WIEDL et al., 2004), was weiter unten diskutiert wird.
3.5.3 Akquisition von Regeln und heuristische Strukturen
»non sunt multiplicanda entia sine necessitate«
J. PONCE (1639; nach THORBURN, 1918, S. 347)
Regelgenerierung und -auswahl ist ein weiteres CNTRICS-Konstrukt des Bereichs exekutive
Kontrolle. Es soll die Fähigkeit erfassen, abstrakte Repräsentationen von Regeln zu
erzeugen, die flexibel auf neue Situtationen angewendet, getestet und, wenn nötig, gewechselt
werden können.
Nun erfordert der Wisconsin Card Sorting Test, der häufig als Test des Problemlösens
betrachtet wird (NUECHTERLEIN et al., 2004) zweifellos auch das induktive Erschließen von
Regeln. Diese ließen sich etwa wie folgt vollständig explizieren:
(1.) Die den Zielreizen inhärenten Kategorien lauten Farbe, Form und Anzahl.
(2.) Kategorisiert wird jeweils nur nach einem dieser Attribute.
(3.) Sortiert wird zunächst nach Farbe, dann nach Form, dann nach Anzahl.
Diese Sequenz wird bis zum Testende durchlaufen.
(4.) Eine Kategorie bleibt gültig, bis eine fehlerfreie Serie von zehn Karten
sortiert wurde. Dann folgt die nächste Kategorie.
Der Fähigkeit zum Regellernen kommt im WCST dennoch eher eine untergeordnete Bedeutung
zu. Trotz der theoretischen Möglichkeit, die o. g. einfachen Regeln vollständig zu
verbalisieren (vgl. ASHBY & MADDOX, 2005), müssen selbst erfolgreiche Probanden dies
nach Testende nicht leisten können. Anders als Tests, die die Beachtung komplexer Regeln

42
Wisconsin Card Sorting Test
erfordern (d. h. die logische Kombination mehrere Attribute: vgl. HAYGOOD & BOURNE,
1965, Tab. 2, S. 178), muss die Testbearbeitung im WCST nämlich nicht notwendigerweise
ausschließlich von abstrakten Regel-Repräsentationen gesteuert werden.
Falls alle drei Kategorien identifiziert und als potenziell bedeutsam erkannt wurden und
der Proband motiviert und in der Lage ist, die erhaltene verbale Verstärkung zu maximieren,
so erfordert der WCST nur eine einzige übergeordnete Regel (Nr. 2): »Sortiert wird
jeweils nur nach einer Kategorie«.
Wird diese Grundregel befolgt, kann der WCST erfolgreich durch Trial-and-error (Kategorienwechsel)
bzw. eine Win-stay/Loose-shift-Strategie bearbeitet werden (eine gewisse
Anzahl nonperseverativer Fehler spiegelt daher kein Defizit, sondern notwendige Regel-
Exploration wieder: BARCELÓ & KNIGHT, 2002).
Alle weiteren theoretisch explizierbaren 4 × 3 Affirmations- oder Präsenzregeln sind als
konzeptuelle Steuerungselemente irrelevant, da das entsprechende Verhalten direkt aus
den Prämissen und der übergeordneten Regel folgt (vgl. NEISSER & WEENE, 1962, Tab. 1, S.
641; HAYGOOD & BOURNE, 1965, Tab. 2, S. 178).
Die Etablierung dieser Grundregel verlangt im Grunde ein einfaches wissenschaftliches
Vorgehen: Es muss mit den einfachsten Hypothesen begonnen, die Strategie der isolierenden
Bedingungsvariation befolgt und die einfachste Erklärung positiver Rückmeldung
bevorzugt werden (Parsimonie-Prinzip). Untersuchungen in der Tradition der PIAGETschen
Entwicklungstheorie (INHELDER & PIAGET, 1958) haben jedoch – allerdings an komplexerem
Testmaterial – gezeigt, dass ein solches Vorgehen weder bei Kindern noch bei Erwachsenen
selbstverständlich ist (z. B. KUHN, GARCIA-MILA, ZOHAR & ANDERSEN, 1995).
Im Hinblick auf die noch zu erörternde Frage, welche Performanz-Komponenten des
WCST trainierbar sind (WIEDL, SCHÖTTKE, GREEN & NUECHTERLEIN, 2004) ist es erwähnenswert,
dass auch in diesem Bereich zwischen Probanden mit manifestem und latentem
formal-operationalen Denken unterschieden und die Trainierbarkeit der Control-ofvariables-Strategie
nachgewiesen wurde (STONE & DAY, 1978; CHEN & KLAR, 1999).
Es könnte hilfreich sein, Operatoren der heuristischen Struktur (DÖRNER, 1979) als
relativ einfacher lehrbare kristalline Komponenten von den im vorherigen Abschnitt
erörterten fluiden Komponenten (z. B. Interferenzkontrolle), die relativ schwerer trainierbar
sein sollten, zu unterscheiden.
Da der Besuch weiterführender Schulen die Entwicklung der heuristischen Struktur
fördern sollte (ANDRICH & STYLES, 1994), kann eine gewisse Bildungsabhängigkeit des
WCST erwartet werden. Diese konnte an nicht-psychiatrischen und Schizophrenie-
Stichproben auch belegt werden (BOONE, GHAFFARIAN, LESSER, HILL-GUTIERREZ & BERMAN,
1993; GAMBINI, MACCIARDI, ABBRUZZESE & SCARONE, 1992; STRATTA et al., 1993). Es wurde
bereits darauf hingewiesen, dass SMITH (1989) das Streben nach Identität bei der Klassifikation,
die nur durch die selektive Beachtung einzelner Dimensionen herstellbar ist, als
eine (auch) sozialisierte Präferenz beschreibt.
Sehr wahrscheinlich spielen hier jedoch zusätzlich kognitive Defizite die Rolle latenter
Drittvariablen: Prämorbide kognitive Beeinträchtigungen sind ein etabliertes Charakteristikum
der Schizophrenie (z. B. SEIDMAN, BUKA, GOLDSTEIN & TSUANG, 2006) und können zu
einem niedrigeren Bildungsstand und geringer WCST-Leistung führen (z. B. BILDER et al.,
2006; CORNBLATT et al., 2003).
Es wurde oben argumentiert, dass der Fähigkeit, Regeln zu erkennen und zu explizieren,
um sie für eine linguistisch-konzeptuelle Verhaltenssteuerung zu nutzen, im WCST keine
vorrangige Bedeutung zukommt. Regeln können allerdings unter bestimmten Umständen
durchaus bedeutsam werden – dann nämlich, wenn trotz intakter Attributidentifikation

43
Wisconsin Card Sorting Test
zusätzliche komplexe idiosynkratische Regeln vermutet und getestet werden (z. B. unter
Einbezug von Konjunktionen). Dies kann u. U. zu Performanzeinbußen führen, z. B. wenn
falsche Regeln zufällig verstärkt werden oder die so generierte Information die reduzierte
Verarbeitungskapazität übersteigt.
Obwohl selten, kann dies durchaus vorkommen: Interessante Beispiele aus der Erfahrung
des Verfassers, die allerdings nie systematisch dokumentiert wurden, umfassen u. a.
die Vermutung, dass Reaktionskarten so gelegt werden müssen, dass immer auch nach
Farbe sortiert wird, allerdings um eine variierende Stapelzahl versetzt zu den Zielkarten;
oder dass die Anzahl der Objekte auf Ziel- und Reaktionskarten addiert oder subtrahiert
werden müssen, und dass die resultierende Zahl ein Regel-Bestandteil ist.
Ganz ähnliche Beobachtungen scheinen bereits GOLDBERG, WEINBERGER, BERMAN,
PLISKIN und PODD (1987) gemacht zu haben, die in ihrer bekannten WCST-Remediationsstudie
an Personen mit chronifizierter Schizophrenie folgende klinische Beobachtung
notieren: »A number of patients appeared to make the task unduly complex. They
developed hypotheses for matching that involved using combinations of categories to
determine a match and that took precedence over the correct category« (S. 1011).
Empirische Untersuchungen zu diesem Thema sind rar: PERRY et al. (2001) fanden in
ihrer WCST-Interventionsstudie, dass in einer Verbalisierungsbedingung nach Standarddurchführung
10 % der Probanden unkonventionelle, nicht auf die faktischen Regeln
bezogene Gründe für ihre Sortierungen angaben. Möglicherweise konnten sich diese
Idiosynkrasien während der Standarddarbietung gerade wegen des Fehlens der kognitiv
entlastenden Verbalisierung verfestigen. Dies weist auf ein komplexes Zusammenspiel
zwischen fluiden und kristallinen Performanzkomponenten hin.
Hierfür spricht auch eine Simulationsstudie von DEHAENE und CHANGEUX (1991), die
mit Hilfe neuronaler Netze die Auswirkungen verschiedener Ausfälle des kognitiven Apparats
auf die WCST-Bearbeitung untersuchten. Diese wird unten ausführlicher dargestellt.
Ein wesentliches Ergebnis ist, dass die Konstruktion zusätzlicher idiosynkratischer Regeln
gerade im Konzert mit sonstigen kognitiven Defiziten (v. a. einer reduzierten Arbeitsgedächtniskapazität)
zu Überlastung und Performanzeinbußen führt.
Die Autoren schlagen daher vor, die Varianz aus dieser Quelle durch spezielle Instruktionen
zu reduzieren: »… an important source of intersubject variability is the range of
rules that a given subject will consider. The reliability of the test might be improved by
explicitly instructing the subjects that only 3 sorting rules … are possible« (S. 65). Dies
wurde u. a. von WIEDL (1999) mit dem Dynamischen WCST (WCSTdyn) realisiert.
Die gelegentlich negative Wirkung zusätzlicher Regeln illustriert eine von WCST-Testleitern
der Osnabrücker Gruppe um WIEDL, darunter der Autor (MW), berichtete Erfahrung
mit dem WCSTdyn: Gerade die Mitteilung der Wechsel-Regel veranlasst manche Probanden
dazu, die für die WCST-Performanz optimale Win-Stay/Loose-Shift-Strategie (vgl.
FRISTOE, SALTHOUSE & WOODARD, 1997) gegen eine kognitiv anspruchsvollere Monitoring-
Strategie zu ersetzen (stilles Mitzählen der gelegten Karten einer Serie zur Antizipation des
Kategorienwechsels), die gelegentlich die Leistung verringert (so könnte z. B. eine Karte zu
früh gewechselt werden, was eine ganze Kategorie kosten kann).
Fazit
Der WCST ist kein Test des Regellernens im eigentlichen Sinne. Für eine erfolgreiche
Bearbeitung reichen Identifikation und selektive Beachtung der Stimulusdimensionen
sowie die Win-Stay/Loose-Shift-Strategie aus (zur Verwertung
von negativem Feedback s. folgender Abschnitt). Heuristische Strukturen

44
Wisconsin Card Sorting Test
können dennoch eine Rolle spielen – nämlich wenn zusätzliche idiosynkratische
Hypothesen zu den Sortierprinzipien generiert werden. Obwohl Ursache
und Prävalenz dieses Phänomens unklar sind, lässt sich vermuten, dass ein
Streben nach Äquivalenzrelationen und ein strukturiertes, vereinfachendes Herangehen
an Kategorisierungsprobleme auch Resultate formaler Bildung sind.
Wird der WCST als Test von Exekutivfunktionen (z. B. Interferenzkontrolle)
angesehen, so handelt es sich bei diesen kristallisierten Komponenten um personale
Nontarget-Faktoren, die durch einen katalytisch-kompensatorischen
Ansatz, wie er weiter unten vorgestellt wird, homogenisiert werden können
(DEHAENE & CHANGEUX, 1991; CARLSON & WIEDL, 1992; Wiedl, 1999). Hierdurch
sollte sich die Konstruktvalidität in Richtung der im vorhergehenden Abschnitt
diskutierten Target-Faktoren der kognitiven Kontrolle und des Arbeitsgedächtnisses
verschieben (WIEDL, SCHÖTTKE, GREEN & NUECHTERLEIN, 2004).
3.5.4 Verarbeitung korrektiver Rückmeldung
Neben intakten Exekutivfunktionen und Regel-Restriktion erfordert der WCST bzw. die
Win-Stay/Loose-Shift-Strategie die Beachtung und effektive Nutzung korrektiver verbaler
Rückmeldung. Es liegen Hinweise vor, dass Menschen mit Schizophrenie auch in dieser
Hinsicht Schwierigkeiten aufweisen (PRENTICE et al., 2008). Obwohl manche Autoren (z. B.
FRISTOE et al., 1997) die reduzierte Wirkung von Rückmeldung vorwiegend auf Arbeitsgedächtnisdefizite
zurückgeführt haben, wird sie in neueren integrativen Ansätzen als
Ausdruck einer grundlegenden Beeinträchtigung des dopamin-basierten Belohnungs- bzw.
Salienzsystems gedeutet (GOLD et al., 2008).
Die Motivationale-Salienz-Hypothese der Rolle des Dopamins bei Psychose-Erkrankungen
(KAPUR, 2003) postuliert, dass die Aktivität des mesolimbischen Dopamin-Systems die
Attraktivität oder Aversivität von Stimuli, also die Zuschreibung motivationaler Bedeutung
codiert. Es bildet damit u. a. die Grundlage für schnelles Lernen und die Antizipation von
Verstärkung. Zugleich wird der Neurotransmitter aber auch zum »… wind of the psychotic
fire« (LARUELLE & ABI-DARGHAM, 1999, S. 358), wenn eine Dysregulation der Neurotransmission
irrelevanten Stimuli kontext-unabhängig eine abnorm erhöhte Salienz verleiht
(präsynaptische striatale Hyperdopaminergie: HOWES & KAPUR, 2009).
Studien mit bildgebenden und neuropsychologischen Verfahren bestätigen, dass dopaminerge
Strukturen des Mittelhirns (ventrales Tegmentum, Substantia nigra) und der
Basalganglien (Striatum) bei motivational salienten Stimuli, ja selbst bei deren symbolischer
Präsentation aktiv werden. Sie vermitteln so die Verarbeitung von Feedback u. a. bei
Klassifikationsaufgaben (ARON et al., 2004; SHOHAMY et al., 2004). Die phasische Inhibition
von Dopamin-Neuronen des Mittelhirns, möglicherweise vermittelt durch Efferenzen
der lateralen Habenulae des Zwischenhirns (SHEPARD, HOLCOMB & GOLD, 2006), codiert
dabei offenbar Fehler der Vorhersage von Verstärkung (SCHULTZ & DICKINSON, 2000), was
eine grundlegende Voraussetzung zur schnellen Anpassung des Verhaltens in Lernaufgaben
mit Trial-by-trial-Feedback darstellt.
Evidenz in Richtung einer Beteiligung motivationaler Strukturen am WCST ergeben sich
zunächst einmal aus den häufig berichteten Korrelationen von Negativsymptomatik, die ja
u. a. Anhedonie umfasst (vgl. KIRKPATRICK et al., 2006) und Maßen exekutiver Funktionen
(vgl. JOHNSON-SELFRIDGE & ZALEWSKI, 2001, und NIEUWENSTEIN, ALEMAN & DE HAAN,
2001). Negativsymptomatik wird von Salienz-Modellen als Verrauschen von Belohnungssignalen
interpretiert (HOWES & KAPUR, 2009). Weniger passend zur Salienz-Erklärung von

45
Wisconsin Card Sorting Test
Lern-Defiziten ist allerdings, dass Psychose-Symptome, für die die Hypothese ja ursprünglich
entwickelt wurde, häufig überhaupt nicht mit der WCST-Leistung korrelieren
(NIEUWENSTEIN et al., 2001) – dies könnte allerdings auch an einer höheren Wirksamkeit
der Pharmakotherapie in diesem Bereich und an der Untersuchung nicht hochakut
psychotischer Stichproben liegen.
Passend zur Salienz-Hypothese fanden JENSEN et al. (2008) mit einem klassischen
Konditionierungsparadigma, dass Patienten mit Schizophrenie-Diagnosen im Vergleich zu
nicht-schizophrenen Kontrollprobanden eine stärkere elektrodermale und striatale
Aktivität bei der Darbietung neutraler (d. h. nicht konditionierter) Stimuli zeigten.
Auch für den WCST liegen Befunde vor, die auf ein Problem bei der Nutzung von korrektiver
Rückmeldung hindeuten: PRENTICE et al. (2008) fanden in einer Reanalyse von 145
WCST-Bögen von Patienten und Kontrollpersonen, dass sich die beiden Gruppen bereits
bei Reaktionskarte 2 – nachdem über 80 % aller Probanden die erste, ambige Karte falsch
nach Form/Anzahl sortiert hatten – signifikant in ihrer Leistung unterschieden: Über 60 %
der Vergleichsgruppe, aber unter 40 % der Schizophrenie-Stichprobe sortierten die zweite
Karte korrekt. Dieser Unterschied wurde über die ersten vier betrachteten Karten nahezu
beibehalten. Die Leistung über die ersten vier Karten sagte außerdem die Gesamtleistung
vorher: Aus der Gruppe mit der niedrigsten Leistung (max. 1 korrekte Sortierung) vervollständigten
69 % höchstens zwei Kategorien im WCST-128 (r = .60, p < .01, für N = 100).
Obwohl die Autoren ihren Befund als Hinweis auf ein Problem der Verwertung negativer
Rückmeldung verstanden wissen wollen, ist hier auch ein Defizit der Attributidentifikation
nicht auszuschließen.
MATTES, COHEN, BERG, CANAVAN und HOPMANN (1991) fanden an 15 Patienten mit Schizophrenie-Diagnosen
eine nahezu selektive Abweichung in den langsamen kortikalen
Potenzialen nach positivem bzw. negativem Feedback im WCST (reduzierte frontale bzw.
parietale Positivierung im EEG). Die Autoren weisen jedoch darauf hin, dass die beobachteten
EEG-Auffälligkeiten auch eine differentielle Reaktion auf die häufigeren negativen und
selteneren positiven Rückmeldungen sein kann.
TRÉMEAU et al. (2008) berichteten, dass Probanden mit Schizophrenie in einer Studie zu
affektiven Verzerrungen der Entscheidungsbildung in nicht-riskanten Situationen eine
geringere Gewichtung von Verlusten (loss aversion) vornahmen als Kontrollprobanden:
Während diese im Einklang mit früheren Befunden ein Objekt (Schmucktasse) zu einem
signifikant höheren Preis verkaufen als kaufen würden, zeigte sich bei Patienten kein
Verlustaversions-Effekt. Das Ausmaß an Verlustaversion bei Patienten korrelierte positiv
mit den erreichten Kategorien im WCST (r = .57, p < .01, N = 27).
YIP, SACCO, GEORGE und POTENZA (2009) fanden eine Korrelation von rS = -.40 (p < .01;
N = 42) zwischen dem Prozentsatz perseverativer Fehler im WCST und der Leistung in der
Iowa Gambling Task (IGT: BECHARA et al., 1994). Die IGT testet die Fähigkeit zur intuitiven
Abwägung von Gewinn- und Verlustrisiko im Prozess der Entscheidung bei schwer durchschaubaren
Kontingenzverhältnissen. Bei der IGT müssen mit dem Ziel der Gewinnmaximierung
frei zu wählende Karten mit (zunächst unbekannten) Geldgewinnen und unterschiedlich
häufigen und hohen Strafen von vier Stapeln abgehoben werden. Obwohl auch
die IGT zweifellos kognitive Kontrollfunktionen beansprucht (z. B. beim Wechsel des
Stapels), müssen v. a. die Valenzen der Handlungsoptionen repräsentiert werden.

46
Wisconsin Card Sorting Test
Die Bedeutung der Verarbeitung negativer Rückmeldung für die WCST-Performanz untersuchten
DEHAENE und CHANGEUX (1991) in einer Simulationsstudie mit Hilfe neuronaler
Netze. Die betrachteten »kognitiven Architekturen« hatten zudem zwei weitere mögliche
Komponenten, nämlich erstens die Fähigkeit zur Speicherung getesteter Regeln in einem
Arbeitsgedächtnis; und zweitens die Fähigkeit, Regeln a priori durch rationale Überlegung
zu verwerfen, um – im Zusammenspiel mit der Gedächtniskomponente – die »kombinatorische
Explosion« des Problems einzudämmen. Die Autoren berechneten die Erfolge
verschiedener Architekturen zunehmender Komplexität in Abhängigkeit von der Anzahl
berücksichtigter Regeln (s. o.) und der Wahrscheinlichkeit des Ignorierens von Rückmeldung.
Zusätzlich wurden die Auswirkungen von »Läsionen« der Komponenten auf die
WCST-Performanz simuliert.
Es lassen sich folgende Schlussfolgerungen ziehen: (1.) Wenn alle drei Kategorien
bekannt sind, als Sortierregeln befolgt und dabei Rückmeldungen konsequent beachtet
werden, spielt die sonstige kognitive Architektur praktisch keine Rolle. Dies ändert sich
dramatisch, sobald zusätzliche komplexe Regeln gebildet werden – hierauf wurde im
vorhergehenden Abschnitt bereits eingegangen: Während die Leistung von Systemen mit
intaktem Arbeitsgedächtnis und problemlösendem Denken auch in diesem Fall nahezu
konstant bleibt, verlängert sich die Bearbeitungsdauer deutlich, wenn eine der beiden
Komponenten beeinträchtigt ist.
(2.) Unabhängig von der Komplexität des Systems wirkt sich eine stark reduzierte
Wirkung negativen Feedbacks (etwa durch eine reduzierte Hemmung oder beschleunigte
Erholung regelkodierender neuronaler Strukturen) auch dann verheerend auf die Bearbeitungsdauer
aus, wenn es lediglich von den Grundregeln ausgeht. Eine simulierte Läsion der
fehlerverarbeitenden Anteile des neuronalen Netzes führte zu der mit Abstand höchsten
Perseverationsquote. Eine Läsion der evaluativen Komponente wirkt sich hingegen
praktisch nicht auf die Perseverationsneigung aus.
DEHAENE und CHANGEUX (1991) folgern aus ihren Simulationen, der WCST sei »… only
weakly sensitive to differences in cognitive architecture …« (S. 72); »… our analysis
suggests that only ability 1 – correct processing of negative rewards – is critically
assessed by the test. Assessing episodic memory and reasoning abilities requires more
sensitive tests« (S. 67).
Zusammenfassung
Die Modelle von KAPUR (2003) und GOLD et al. (2008) eröffnen eine bislang
wenig beachtete Perspektive auf die kognitiven Grundlagen der WCST-Defizite
bei Schizophrenie: Ihnen zufolge liegt eine beeinträchtige neuronale Verarbeitung
von Valenzen vor, was zu einer unzureichenden Anpassung des Verhaltens
an sich verändernde Kontingenzverhältnisse führt. Neutrale Stimuli werden
übermäßig salient, während negative Rückmeldung nicht hinreichend
wirksam zu sein scheint. Ob diese Modelle eine bessere bzw. hinreichende
Erklärung der bekannten perseverativen Tendenzen bei Schizophrenie anbieten,
wie die Simulationsstudie von DEHAENE und CHANGEUX (1991) nahelegt,
oder ob ein zusätzliches exekutives Defizit der Kontrolle von Interferenzen im
Arbeitsgedächtnis (FUSTER, 1999) angenommen werden muss, bleibt zu klären.

3.5.5 Orientierungsvariablen
47
Wisconsin Card Sorting Test
Die WCST-Bearbeitung erfordert, gerade wegen der nicht explizierten Sortierregeln und der
potenziell entmutigenden Rückmeldung, vom Probanden eine adaptive Ausprägung
personaler Orientierungsvariablen (z. B. Selbstwirksamkeit, Leistungsmotivation, geringe
Testängstlichkeit).
Obwohl diese personalen Faktoren häufig als hinreichend gegeben vorausgesetzt und
nicht weiter thematisiert werden, könnten Aufgabenorientierung und Motivation gerade bei
Menschen mit Schizophrenie einen gewissen Beitrag zur WCST-Performanz leisten – hier
ist v. a. an die volitional-motivationalen Komponenten der Negativymptomatik zu denken
(vgl. KIRKPATRICK et al., 2006), aber auch an die bei Menschen mit Schizophrenie-Diagnosen
verbreiteten sozialen Ängste (MAZEH et al., 2009).
Aus der Schizophrenieforschung liegen nur wenige Befunde zur Bedeutung motivationaler
Merkmale für die Lernleistung in kognitiven Tests vor: CHOI und MEDALIA (im Druck)
fanden an ambulanten Rehabilitanden mit Schizophrenie-Spektrums-Störungen, dass eine
spielerische Darbietung, Personalisierung und Wahlfreiheit in einem Mathe-Lernprogramm
intrinsische Motivation und arithmetische Fertigkeit im Vergleich zu einer
Kontrollgruppe verbesserten.
Erkenntnise zum WCST entstammen allerdings v. a. Arbeiten zur Wirksamkeit monetärer
Verstärkung (BELLACK, MUESER, MORRISON, TIERNEY & PODELL, 1990; SUMMERFELT et
al., 1991; GREEN, SATZ, GANZELL & VACLAV, 1992; VOLLEMA, GEURTSEN & VAN VOORST, 1995;
HELLMAN, KERN, NEILSON & GREEN, 1998).
So fanden SUMMERFELT et al. (1991) in einer kleinen Patientengruppe (N = 14) signifikant
bessere Leistungen, wenn zusätzlich zur WCST-Standarddurchführung Belohnungen
und Bestrafungen mit Geldmünzen eingeführt wurden. Die Autoren untersuchten allerdings
die Wirkung ihrer Verstärkung nicht relativ zu einer Lern-Bedingung mit erweiterer
Instruktion und ausführlichem Feedback. Studien, die dies getan haben, kamen zu dem
Ergebnis, das monetäre Verstärkung im Vergleich zu und zusätzlich zu derartigen Interventionen
entweder kaum oder gar nicht wirksam (BELLACK et al., 1990; GREEN et al., 1992)
oder sogar leicht kontraproduktiv ist (HELLMAN et al., 1998; VOLLEMA et al., 1995) –
möglicherweise aufgrund von Distraktion, Hyperarousal, kognitiver Überlastung oder einer
Untergrabung der intrinsischen Motivation.
Zwei weitere Studien liefern indirekte Hinweise auf eine Rolle personaler Orientierungsvariablen
bei der WCST-Bearbeitung: LYSAKER, BELL und BEAM-GOULET (1995) untersuchten
89 Teilnehmer einer Studie zur Arbeitsrehabilitation mit dem WCST und dem Work
Personality Profile (WPP: BOLTON & ROESSLER, 1986), einem Instrument zur Fremdeinschätzung
von Arbeitsfähigkeiten. Sie fanden Zusammenhänge zwischen WCST-Scores und
den Skalen Task Orientation (z. B. »Works steadily during the entire work period«, S. 47)
und Work Motivation (z. B. »Accepts changes in work assignments«). Die aufgeklärten
Varianzen lagen allerdings nur zwischen 2 und 12 %.
Auch die erwähnte Studie von KANTROWITZ et al. (2009), bei der statt der WCST-Stimuli
lächelnde Gesichter eingesetzt wurden, kann als Hinweis auf eine Rolle motivationaler
Faktoren gedeutet werden.

48
Wisconsin Card Sorting Test
3.5.6 Das hierarchische WCST-Performanzmodell von Greve et al. (2002)
Aus den bisherigen Ausführungen dürfte deutlich geworden sein, dass die für den WCST
notwendige kognitive Architektur komplexer ist, als der naive Beobachter vermuten mag:
Er lässt sich zu Recht sowohl als Test der »Exekutivfunktionen« als auch als Test des
»Problemlösens« (NUECHTERLEIN et al., 2004) beschreiben. Zwar ist diese Trennung ein
Stück weit künstlich und Ausdruck unterschiedlicher Beobachterperspektiven (Funktions-
vs. Zielanalyse), gleichzeitig erscheint es nicht zu spekulativ, diese deskriptiven Bereiche
grob mit stärker fluiden (z. B. Arbeitsgedächtnis, Interferenzkontrolle) bzw. kristallinen
kognitiven Komponenten in Verbindung zu bringen.
Lassen sich diese Aspekte im WCST differentiell abbilden? Die Gültigkeit der im Manual
getätigten Behauptung, dass die unterschiedlichen Scores »… reflect different aspects of
test performance« (KONGS et al., 2000, S. 8), also die Validität der Kennwerte aus Tabelle
3, wurde bislang kaum empirisch untersucht.
WILLIAMS, LITTELL, REINOSO und GREVE (1994) sowie GREVE, WILLIAMS, HAAS, LITTELL
und REINOSO (1996) konnten in einer Studie an Kindern mit und ohne Aufmerksamkeitsstörungen
zeigen, dass bestimmte Farbmanipulationen an den WCST-Karten (blaue vs. rote
Karten) die Anzahl der Failure-to-maintain-set-Fehler (FMS) verändern. Dies wurde als
Hinweis auf eine Beteiligung gestörter attentionaler Prozesse am Zustandekommen der
entsprechenden Defizite gewertet. Kurzwelliges Licht (blaue Karten) verbessert den
Autoren zufolge die Leistung der Neuronen der magnozellularen Schichten (M-Ganglienzellen)
des Corpus geniculatum laterale (CGL), die eine Vorstufe der dorsalen Bahn bilden,
die die visuell-räumliche Verarbeitung im Parietallappen vermittelt und in enger Beziehung
zum posterioren Aufmerksamkeitssystem steht (vgl. POSNER & DEHAENE, 1994; POSNER &
PETERSEN, 1990). Auf die Bedeutung parietaler Areale für die WCST-Bearbeitung wird
weiter unten hingewiesen (BUCHSBAUM et al., 2005).
Aufbauend auf diesen experimentellen Vorabeiten und auf Faktoranalysen (s. u.) formulierte
die Gruppe um GREVE (GREVE, INGRAM & BIANCHINI, 1998; GREVE, LOVE, SHERWINS,
MATHIAS, RAMZINSKI et al., 2002) ein hierarchisches Modell der WCST-Performanz, das
eine Interaktion mindestens dreier dissoziierbarer kognitiver Systeme bzw. Prozesse
postuliert, wobei die Intaktheit einer Ebene Voraussetzung für die Möglichkeit der Testung
der nächsthöheren Funktionsebene ist (d. h. es können durchaus Schwierigkeiten auf
mehreren Ebenen bestehen, aber nicht zugleich mit dem WCST erfasst werden).
(1.) Auf der Ebene der kognitiven Flexibilität sind die exekutiven Fähigkeiten des Kategorienwechsels
bzw. der Inhibitionskontrolle (vgl. FUSTER, 1999) angesiedelt. Dysfunktionen
auf dieser basalen Ebene sollten zu häufigen Perseverationsfehlern und entsprechend
wenigen vollendeten Kategorien, richtigen und Konzeptantworten führen. Zugleich
sollte die Zahl der Konzeptabbrüche (FMS), und möglicherweise auch der nonperseverativen
Fehler (s. u.), relativ gering bleiben, da ein Proband bei ausgeprägter Perseverationsneigung
nicht in der Lage ist, jenseits des ersten Konzepts weiterführende Hypothesen zu
prüfen und neue Konzepte zu etablieren, die abgebrochen werden könnten.
(2.) Auf der Ebene des problemlösenden, hypothesenprüfenden Denkens sind die vorgenannten
Exekutivfunktionen hinreichend intakt, um neue (und möglicherweise komplexe
idiosynkratische) Konzepte und Regeln prüfen zu können. Ein Defizit auf dieser heuristischen
Ebene sollte in eine relativ größere Anzahl nicht-perseverativer Fehler und evt.
idiosynkratischer Sortierungen münden.
(3.) Auf der Ebene der Reaktionserhaltung (response maintenance) muss eine bereits
erfolgreich etablierte Regel so lange ununterbrochen eingehalten werden, bis eine Serie von

49
Wisconsin Card Sorting Test
zehn korrekt sortierten Karten erreicht ist. Da ein Versagen der Aufrechterhaltung der
aktuellen Kategorie (failure to maintain set, FMS) erst nach einer Miniserie von mindestens
fünf korrekt sortierten Karten konstatiert werden kann und FMS- mit Perseverationsfehlern
weitgehend unkorreliert sind, wurde ein separierbares Aufmerksamkeitsdefizit
gefolgert (GREVE, INGRAM & BIANCHINI, 1998). Ein Problem für die statistische Analyse der
Zusammenhänge von FMS und Perseveration ist die Seltenheit und geringe Varianz des
FMS-Ereignisses im WCST. Abbildung 3 zeigt das GREVE-Modell der WCST-Performanz.
niedrig Performanzniveau hoch
WCST Konstrukt
Failure-tomaintain-set-
Fehler (FMS)
Nonperseverative
Fehler (NPE)
Perseverative
Fehler (PE)
Vigilanz (?)
Impulsivität (?)
Attributidentifikation
Heuristische Strukturen
Interferenzkontrolle
Arbeitsgedächtnis
Feedback-Verwertung
Abbildung 3. Hierarchisches WCST-Modell nach von Greve et al. (2002)
Fazit
Trotz der enormen Popularität des Wisconsin Card Sorting Test bei der Erfassung »exekutiver«
Funktionen (RABIN, BARR & BURTON, 2005) exisitiert kein Konsens über seine
Konstruktvalidität. Diese unbefriedigende Situation ist vor allem der Tatsache geschuldet,
dass der Test alles andere als ein prozessreiner Test ist – die Performanz ergibt sich vielmehr
als gemeinsame Endstrecke einer Vielzahl interagierender und sich ggf. auch
kompensierender kognitiver Funktionen (GOLDBERG & WEINBERGER, 1994).
Aufgrund der gesichteten Literatur kann allerdings eine kognitive Architektur skizziert
werden, die minimal nötig ist, um die drei Grundaufgaben des WCST (Etablieren, Einhalten
und Wechseln von Kategorien/Regeln) zu bewältigen. Diese umfasst (1.) die Attributidentifikation,
also die Abstraktion der Stimulus-Material inhärenten Kategorien Farbe,
Form und Anzahl; (2.) eine parsimonische Heuristik beim Problemlösen (einfache Annahmen,
Variablenkontrolle); (3.) ein Arbeitsgedächtnis zur Repräsentation von Steuerungsinformation;
(4.) eine inhibitorische Kontrollfunktion zur Vermeidung von Interferenzen
bzw. Perseverationen und/ oder (5.) die Nutzung korrektiver Rückmeldung. Abbildung 4
stellt Aufgaben, Funktionsbereiche und kognitive Leistungen noch einmal übersichtlich
dar. Das hierarchische WCST-Modell von GREVE, LOVE, SHERWIN, MATHIAS, RAMZINKSI et
al. (2002) und die von ihm herausgestellten Scores könnte helfen, Subtypen mit unterschiedlichen
Defizit-Profilen zu identifizieren.

Abbildung 4. Konzeptebenen des WCST
50
Wisconsin Card Sorting Test
3.6 Der WCST als »Frontalhirntest« und die Hypofrontalitäts-
Hypothese
PROBLEM-
LÖSEN
heuristische
Struktur
Regel
lernen
Attribut-
Identifikation
Regel
befolgen
Phonologische
Schleife (AG)
Valenz-
Verarbeitung
ABSTRAKTION
EXEKUTIV-
FUNKTIONEN
Interferenz-
kontrolle
Regel
wechseln
Der Wisconsin Card Sorting Test galt, u. a. zurückgehend auf die Arbeiten von MILNER
(1963) und DREWE (1974) lange Zeit als einer der besten Indikatoren für vom Frontallappen
vermittelte psychische Funktionen (s. VAN DER DOES & VAN DEN BOSCH, 1992).
Schon MILNER (1963) und MALMO (1974) meinten, in diesem Zusammenhang dessen
dorsolaterale präfrontale Anteile (DLPFC) als besonders relevantes neurobiologisches
Substrat ausgemacht zu haben, da in ihren Studien Probanden mit chirurgischen Läsionen
dieses Areals durch ein ausgeprägteres perseverierendes Sortierverhalten auffielen.
Klinisch-neuropsychologische Studien an Probanden mit fokalen frontalen Läsionen und
Untersuchungen mit bildgebenden Verfahren konnten eine Beteiligung frontaler Areale,
und speziell des DLPFC an extra-dimensionalen Kategorienwechseln generell erhärten
(z. B. STUSS et al., 2000). Eine Übersicht vermitteln STUSS und LEVINE (2002) und ALVAREZ
und EMORY (2006). Dennoch liegt hinreichend kontradiktorische Evidenz vor, um die
Validität des WCST als sensitives und spezifisches Maß von »Frontallappen-Funktionen« in
Frage zu stellen (z. B. ANDERSON, DAMASIO, JONES & TRANEL, 1991; AXELROD et al., 1996) –
dies wurde vor allem von den kritischen Übersichtsarbeiten von MOUNTAIN und SNOW
(1993), REITAN und WOLFSON (1994) und BARCELÓ (2001) unternommen.
Die Resultate mehrerer Metaanalysen geben aber zumindest Hinweise auf eine substanzielle
Beteiligung frontaler Areale an der WCST-Bearbeitung: DEMAKIS (2003) verglich 644
Probanden mit eindeutig dokumentierten reinen frontalen Läsionen mit 705 Probanden
mit non-frontalen Hirnschädigungen aus 25 Studien (1963 – 2001) und fand, dass frontale
Läsionen zu ausgeprägteren WCST-Defiziten führen (Kategorien: d = -0,35; perseverative

51
Wisconsin Card Sorting Test
Fehler/Antworten: d = -0,32). Zwei Moderatorvariablen sind überdies erwähnenswert:
Erstens wird der Effekt des Vergleichs durch eine Schädigung des DLPFC deutlich akzentuiert,
wobei nur wenige Einzeleffekte für diesen Vergleich zur Verfügung standen (d = -1,30;
k = 3). Zweitens nivelliert die Verwendung von NELSONs MCST statt des WCSTs den Effekt
nahezu vollständig (d = -0,05; k = 7). In einer zweiten, vergleichbar großen Metaanalyse
fand der Autor keinen Effekt für die Lateralisierung der frontalen Schädigung (d. h.
rechtsfrontal vs. linksfrontal).
Zu ähnlichen Resultaten wie DEMAKIS (2003) kamen ALVAREZ und EMORY (2006), die in
einer Metaanalyse die Sensitivität mehrerer Maße exekutiver Funktionen (WCST, Wortflüssigkeit,
Stroop) für frontale Läsionen untersuchten und dabei sowohl gesunde als auch
nonfrontal geschädigte Kontrollpersonen einschlossen. Sie fanden einen mittleren Effekt
von d = -0,78 (k = 27, N = 1992) und Moderatoreffekte für Testtyp (der WCST erwies sich
als sensitivster Test, d = -0,97) und Vergleichsgruppe (Vergleichsgruppen mit nonfrontalen
Läsionen ergaben einen geringeren mittleren Effekt als nicht-geschädigte Kontrollen:
d = -0,57 vs. -1,05).
Es gibt also gute Gründe anzunehmen, dass der WCST ein zwar vergleichsweise sensitiver,
aber unspezifischer Indikator der Beeinträchtigung von Frontallappen-Funktionen ist.
Frontale Areale scheinen supervisorisch, koordinierend und integrierend zu wirken und in
neuronalen Netzwerken die Aktivität nicht-frontaler Areale zu orchestrieren, um komplexe
»exekutive« Makrofunktionen hervorzubringen (JONIDES, LACEY & NEE, 2005; ANDRÉS,
2003; ZELAZO et al., 1997). So postulieren JONIDES et al. (2005), dass Prozesse der Auffrischung
von Information im Arbeitsgedächtnis durch ein Zusammenwirken frontaler
Strukturen mit eben jenen (temporalen, parietalen und okzipitalen) Arealen erfolgt, die
bereits die primären perzeptiven Prozessen vermitteln.
Die Hypothese einer funktionellen Integration verschiedener Areale bei der WCST-
Bearbeitung (GONZÁLEZ-HERNÁNDEZ, 2002) wurde mehrfach auch metaanalytisch gestützt:
BUCHSBAUM, GREER, CHANG und BERMAN (2005) integrierten Daten aus 13 bzw. 18 Studien,
die mit Hilfe bildgebender Verfahren die Gehirnaktivität während der Bearbeitung dreier
Tests exekutiver Funktionen (WCST, Task-switching- und Go/No-Go-Aufgaben) dargestellt
haben. Die letzteren beiden Test-Typen wurden dabei als approximative Operationalisierungen
hierarchisch untergeordneter exekutiver Subkomponenten aufgefasst: Im Taskswitching-Paradigma
werden häufige Wechsel zwischen mindestens zwei einfachen
Aufgaben gefordert, etwa die Beurteilung verschiedener Merkmale dargebotener Zahlen
(wie Höhe, Teilbarkeit: s. MONSELL, 2003). Im Go/ No-Go-Paradigma (GNG) müssen
Probanden auf in schneller Folge präsentierte Zielreize häufig reagieren und selten nicht
reagieren, also dominante Reaktionen hemmen.
Für alle drei Aufgabentypen zeigten sich ausgedehnte frontoparietale Aktivierungsmuster
mit Foci u. a. im Gyrus frontalis inferior und im unteren Parietallappen (u. a.
Brodmann-Areal 7). Der DLPFC (BA 9, 46) war an der Vermittlung aller kognitiven
Komponenten beteiligt. Es fand sich zudem für GNG-Aufgaben (Inhibitionskontrolle/
Reaktionssuppression) ein lateralisierter Aktivierungsfocus im rechten DLPFC.
Die Resultate von BUCHSBAUM et al. (2005) korrespondieren mit den Ergebnissen einer
Metaanalyse von WAGER und SMITH (2003) zu den neurobiologischen Substraten des
Arbeitsgedächtnisses, die herausarbeitete, dass parietale Bereiche (BA 7) bei hohen
Anforderungen unabhängig von der Art des Stimulus-Materials an der Vermittlung aller
attentional-exekutiven Funktionen beteiligt sind. Aufgaben, die eine kontinuierliche
Aktualisierung von AG-Inhalten und die Berücksichtigung zeitlicher Sequenzen erfordern,
werden unter Beteiligung des DLPFC verstärkt rechtshemisphärisch (BA 6, 9) verarbeitet.

52
Wisconsin Card Sorting Test
Eine aufschlussreiche Arbeit von LIE, SPECHT, MARSHALL und FINK (2006) deutet speziell
für den WCST in die gleiche Richtung: Die Autoren führten eine fMRT-Studie durch, in der
sie zwölf gesunden Probanden verschiedene WCST-Versionen mit abnehmender Komplexität
darboten und durch serielle Subtraktion von Aktivierungsmustern die neuronale
Signatur kognitiver Subkomponenten herausarbeiteten (kompletter WCST Ankündigung
der korrekten Dimension zu Beginn einer Serie Instruktion vor jeder Karte Sortieren
von mit Zielkarten identischen Reaktionskarten [Baseline]).
Die Analysen zeigen, dass der WCST ein ausgedehntes bilaterales frontoparietales Netzwerk,
anteriores Cingulum (ACC), Striatum und Cerebellum beansprucht. Während
angeleitetes Sortieren (sensorische Diskrimination bei bekanntem Kriterium ohne AG-
Belastung) linksfrontale Areale relativ stärker aktivieren, sorgt eine zunehmende Beanspruchung
von Arbeitsgedächtnis und Exekutivfunktionen (Interferenzkontrolle, selbstinitiierte
Kategorienwechsel) für eine rechtsfrontale Lateralisierung der Aktivierung
(DLPFC). Auch diese Autoren interpretieren ihren Befund als Hinweis darauf, dass der
rechte DLPFC bei höherer Aufgabenschwierigkeit kognitive Kontrolle über in posterioren
Gehirnarealen gespeicherte Gedächtnisinhalte implementiert (exekutives AG).
Entsprechende Kontraste der einfacheren WCST-Versionen deuten hingegen an, dass
Areale des Gyrus frontalis inferior (ventrolateraler PFC) einfachere Arbeitsgedächtnisfunktionen
vermitteln (z. B. Abruf; vgl. PETRIDES, 2002), möglicherweise aber auch in die
mnestische Interferenzkontrolle und die Suppression erlernter Reiz-Reaktions-Verbindungen
involviert sind (vgl. BADER & WAGNER, 2007).
Das anteriore Cingulum (ACC) scheint sowohl in die Detektion und affektive Färbung
von Fehlern bzw. Reaktionskonflikten eingebunden zu sein (rostraler Anteil) wie auch, über
ein cingulo-frontales Netzwerk, in die notwendige Anpassung der exekutiven Kontrolle
(kaudaler Anteil) durch den DLPFC. Diese Rolle des ACC als Konflikt-Monitor wurde vor
allem von BOTVINICK, BRAVER, BARCH, CARTER und COHEN (2001) postuliert.
Die Hypothese einer besonderen Rolle des dorsolateralen präfrontalen Kortext (DLPFC)
wurde auch auf die Schizophrenie übertragen, für die WCST-Defizite seit FEY (1951)
bekannt sind: So zeigten WEINBERGER und Mitarbeiter in zwei unabhängigen Stichproben,
dass Probanden mit Schizophrenie im Gegensatz zu Kontrollprobanden keine mit der
Bearbeitung des WCST korrelierte relative Erhöhung der regionalen zerebralen Durchblutung
(rCBF) des DLPFC aufweisen (WEINBERGER, BERMAN & ZEC, 1986; WEINBERGER,
BERMAN & ILLOWSKY, 1988).
Eine umfassende Übersicht ist hier weder möglich noch sinnvoll – es sei jedoch darauf
hingewiesen, dass HILL et al. (2004) metaanalytische Belege für die hier angesprochene
Hypothese schizophrener »Hypofrontalität« lieferten: Vergleiche mit Kontrollprobanden in
Studien mit Methoden funktioneller Bildgebung zeigen, dass Personen mit Schizophrenie
sowohl im Ruhezustand (k = 38 Studien, N = 1474, d = -0,32) als auch unter Aktivierungsbedingungen
(k = 17, N = 685, d = -0,37) über unterschiedliche frontale Areale bzw.
Aufgabentypen hinweg eine Verminderung des frontalen Blutflusses bzw. Energiestoffwechsels
relativ zu individuellen Referenzregionen aufweisen. Die Effektgrößen wurden
dabei trendhaft vom Ausmaß der kognitiven Beeinträchtigung moderiert (d. h. je ausgeprägter
das kognitive Defizit, desto deutlicher der Hypofrontalitäts-Effekt).
Eine zweite, rezente Metaanalyse von 41 Studien mit funktioneller Bildgebung von
MINZENBERG, LAIRD, THELEN, CARTER und GLAHN (2009) ergab für Schizophrenie im
Wesentlichen die gleiche neuronale Signatur exekutiver Funktionen wie die nicht erkrankter
Personen (BUCHSBAUM et al., 2005; WAGER & SMITH, 2003; LIE et al., 2006): Probanden

53
Wisconsin Card Sorting Test
mit Schizophrenie-Diagnosen aktivierten bei der Bearbeitung von Tests des Arbeitsgedächtnisses
und der Exekutivfunktionen DLPF, VLPFC, ACC und Thalamus, in Gruppenvergleichen
zeigte sich allerdings auch hier eine relative Hypoaktivierung dieses exekutiven
Kontroll-Netzwerks bei Schizophrenie.
Unklar bleibt trotz der Metaanalysen erstens, ob sich die mit den exekutiven Defiziten
bei Schizophrenie assoziierten pathophysiologischen Phänomene besser durch ein Hypofrontalitätsmodell
mit primären DLPFC-Beeinträchtigungen oder durch ein Modell der
Dyskonnektivität von frontal-posterioren Netzwerken beschreiben lassen (vgl. RAGLAND,
YOON, MINZENBERG & CARTER, 2007). Zu bedenken ist hierbei, dass die neuronale Aktivierung
einer umgekehrt U-förmigen Funktion folgen könnte mit der Aufgabenschwierigkeit
auf der Abszisse und der DPLFC-Aktivierung auf der Ordinate (s. VAN SNELLENBERG,
TORRES & THORNTON, 2006, Abb. 1, S. 498). Die in Schizophrenie-Stichproben anzunehmende
relative Linksverschiebung der aus der Bearbeitung eines Tests resultierenden
nicht-linearen Funktion könnte die Inkonsistenz der Befunde (relative Hypo- vs. Hyperaktivierung)
erklären.

3.7 Reliabilität, Normierung und Faktorstruktur
des Wisconsin Card Sorting Test
3.7.1 Reliabilität des WCST
54
Wisconsin Card Sorting Test
Da die Berechnung von Indices signifikanter Veränderung des Einzelfalls eine Kenntnis der
Reliabilität des WCST voraussetzt (vgl. WIEDL, 1999), wurde eine Sichtung der einschlägigen
Literatur in der PsychInfo-Datenbank (Stichworte: »WCST« bzw. »Wisconsin« und
»reliability« bzw. »stability« bzw. »retest« bzw. »psychometric«) sowie in MCCAFFREY et
al. (2000) vorgenommen. Obwohl hierbei v. a. Hinweise auf die Zuverlässigkeit des WCST-
64 (KONGS et al., 2000) bei Probanden mit Schizophrenie und kurzen Intertest-Intervallen
(ITI) gesammelt werden sollten, wurde die Suche zunächst nicht weiter eingegrenzt.
Ausgeschlossen wurden Studien, die aufgrund ihrer geringen Stichprobengröße oder
suboptimaler Bedingungen (vgl. HAGEMAN & ARRINDELL, 1999; v. a. Trainierbarkeits- und
Medikamentenstudien) eine zuverlässige Schätzung der Reliabilität unwahrscheinlich
erscheinen ließen (dies sind: SEIDMAN et al., 1991; HAGGER et al., 1993; KIRKBY,
MONTGOMERY, BADCOCK & DANIELS, 1995; VERDOUX, MAGNIN & BOURGEOIS, 1995).
Ausgeschlossen wurden ferner Studien, die die Vergleichbarkeit der Kurz- und der
Langform des WCSTs mit Part-whole-Korrelationen prüfen (SMITH-SEEMILLER, FRANZEN &
BOWERS, 1997; VAYALAKKARA, DEVARAJU-BACKHAUS, BRADLEY, SIMCO & GOLDEN, 2000;
PURDON & WALDIE, 2001). Auch Arbeiten zur Interrater-Reliabilität (AXELROD, GOLDMAN &
WOODARD, 1992) sind aufgrund der Sicherung der Auswertungsobjektivität durch ein
Computer-Programm nicht von Interesse.
Es ist auffällig, und indiziert möglicherweise ein File drawer-Problem, dass nur wenige
der gesichteten Studien, die einen Kartensortiertest mit Messwiederholung verwendet
haben, die einfache Retest-Korrelation überhaupt berichten. Die eingeschlossenen Studien
sind in Tabelle 6 aufgelistet, der auch die Reliabilität der im folgenden Fließtext nicht
berichteten Kennwerte entnommen werden kann.
ADDINGTON, ADDINGTON und MATICKA-TYNDALE (1991) testeten 38 Patienten mit Schizophrenie
mit dem WCST-128 zweimal mit einem Intertestintervall von sechs Monaten. Die
Stabilität der Fehlervariable von r = .56 erscheint zwar nicht hinreichend, fiel aber
angesichts der Umstände der ersten Testung, die während der ersten Woche eines Psychiatrie-Aufenthaltes
an noch immer symptomatischen Probanden durchgeführt worden war,
doch erstaunlich hoch aus. Zwei von drei betrachteten Kennwerten zeigten zudem keine
signifikante Verbesserung.
OZONOFF (1995) testete 17 Kinder und Jugendliche mit autistischen Entwicklungsstörungen
und 17 mit Teilleistungsstörungen und Lernbehinderungen zweimal im Abstand
von 2,5 Jahren mit dem WCST-128. Anstelle herkömmlicher Retest-Korrelationen werden
Generalisierbarkeitskoeffizienten der G-Theorie berichtet (CRONBACH, GLESER, NANDA &
RAJARATNAM, 1972; SHAVELSON, WEBB & ROWLEY, 1989), die in beiden Gruppen und für
beide betrachteten Fehler-Kennwerte außerordentlich hoch ausfielen (d. h. ≥ .90). Die
Autorin interpretiert dies als Hinweis darauf, dass Probanden mit beeinträchtigter
Performanz eine höhere zeitliche Stabilität aufweisen: »… One prediction of this hypothesis,
as yet untested, is that reliability estimates will be higher in disordered samples than
in normal groups« (S. 492) (vgl. auch GREVE et al., 2002).

55
Wisconsin Card Sorting Test
PAOLO, AXELROD und TRÖSTER (1996) ließen eine Gruppe von 87 nicht-klinischen berenteten
Probanden den WCST-128 zweimal mit einem Jahr Intertest-Intervall bearbeiten. Sie
fanden für die Variablen Kategorien und Fehler total jeweils eine Stabilität von rtt ≥ .65
und keinerlei Hinweise auf Lerneffekte.
TATE, PERDICES und MAGGIOTTO (1998) testeten 23 Patienten mit traumatischen Gehirnschädigungen
(posttraumatisches Intervall: 18 ±9 Wochen) und 20 Kontrollprobanden
zweimal mit dem WCST-128 im Abstand von einigen Monaten. Zur Abschätzung der
Stabilität wurden Intraklassen- und Rangkorrelationen an normalisierten Rohwerten
berechnet, die für nicht-klinische Probanden auf eine gute Retest-Reliabilität, für Patienten
jedoch auf eine nicht ausreichende Reliabilität hindeuten – eine plausible Erklärung ist ein
zu kurzes posttraumatisches Intervall und differentielle Genesungseffekte. Die Autoren
fanden für die Kontrollgruppe keine signifikanten Verbesserungen.
BOWDEN et al. (1998) applizierten den WCST-128 in einer studentischen Stichprobe
(N = 75) zweimal mit alternativen Kategorien-Reihenfolgen (A: Farbe Form Anzahl; B:
Form Farbe Anzahl) und kurzer Pause. Die berechneten Korrelationen erreichten im
Mittel nur r = .43 – allerdings ist gerade aufgrund der leistungsstarken akademischen
Stichprobe mit Deckeneffekten zu rechnen. Die Eignung der verwendeten Methode der
Reliabilitätsschätzung muss bezweifelt werden: Es wurde kein echter Retest verwendet,
sondern bei identischen Ziel- und Reaktionsstimuli lediglich ein Regel-Aspekt variiert, was
gerade leistungsstarke Probanden, die die Reihenfolge lernen und einhalten, verwirren
könnte.
BASSO, BORNSTEIN und LANG (1999) testeten 50 psychiatrisch unauffällige Männer
mittleren Alters zweimal im Abstand von einem Jahr mit dem WCST. Die Autoren fanden
neben signifikanten Verbesserungen in den meisten Kennwerten trotz der eher leistungsstarken
Stichprobe und des langen ITI wie ADDINGTON et al. (1991) eine Retest-
Korrelationen um r = .50.
BASSO, LOWERY, GHORMLEY und BORNSTEIN (2001) werteten Teile der Daten von BASSO
et al. (1999) erneut für den WCST-64 aus – ein Vorgehen, das insofern problematisch ist,
als es so im 64er-Retest zu einem zu hohen Maß an Vorerfahrung und damit in unbeeinträchtigten
Stichproben aufgrund von Deckeneffekten zu einer Unterschätzung der
Reliabilität der Kurzform führen kann (GREVE et al., 2002). Wie zu erwarten, lagen die
Retest-Korrelationen nur noch um r = .35. In beiden Analysen erwiesen sich die zu beiden
Testzeitpunkten abgebrochenen Kategorien (Variable FMS) als unabhängig.
INGRAM, GREVE, FISHEL INGRAM und SOUKUP (1999) untersuchten die Stabilität des
WCST-128 an einer Stichprobe von 29 Patienten mit unbehandelter obstruktiver Schlaf-
Apnoe (OSA) und fanden z. T. befriedigende Werte (rS = .34 bis .83, durchschnittlich .64).
Auffällig ist ein deutlicher Unterschied der Stabilitäten der Fehler (.79) und der richtig
sortierten Karten (.34), der auf die Verwendung des Abbruchkriteriums bei der Langform
des WCST zurückgeht. Die Autoren, deren Ergebnisse für den WCST günstiger ausfallen als
die der vergleichbaren Studien von ADDINGTON et al. (1991) und PAOLO et al. (1996),
vermuten wie zuvor schon OZONOFF (1995), dass die Stabilität des Tests bei Patienten mit
stabilen exekutiven Dysfunktionen sogar noch höher ausfallen könnten als bei OSA-
Patienten.
KONGS et al. (2000) testeten 33 Angestellte der Universität von Colorado zweimal im
Abstand von ca. anderthalb Monaten mit dem WCST-64 und geben, wie zuvor OZONOFF
(1995), Generalisierbarkeitskoeffizienten von durchschnittlich .74 an, wobei die Fehlersumme
(bzw. die Anzahl richtiger Antworten) am besten abschnitt (.85).

56
Wisconsin Card Sorting Test
BRYSON, GREIG, LYSAKER und BELL (2002) testeten 46 klinisch stabile US-Veteranen mit
chronifizierter Schizophrenie zweimal im mittleren Abstand von ca. vier Jahren mit dem
WCST-128. Trotz des längsten ITI aller Studien zeigte sich eine noch befriedigende
Stabilität der Anzahl vollendeter Kategorien (rtt = .73) und der Perseverationsfehler
(T-Werte: rtt = .66) und, wie bei TATE et al. (1998) und BASSO et al. (1999), eine niedrige
Stabilität der FMS-Variable.
GREVE, LOVE, SHERWIN, MATHIAS, HOUSTON et al. (2002) boten die Langform des WCST
34 Rehabilitanden mit deutlich länger als bei TATE et al. (1998) zurückliegenden schweren
Hirnverletzungen (posttraumatisches Intervall: 12 ±6 Jahre) zweimal im mittleren Abstand
von ca. einem Jahr dar. Ausgewertet wurden Rohwerte und T-Werte des WCST-128 und
zusätzlich (analog zu BASSO et al., 2001) die gleichen WCST-64-Kennwerte. Für beide Tests
und Roh- sowie T-Werte zeichnete sich die Fehlersumme hier allerdings durch eine gute
Stabilität (rtt ≥ .77) aus, was möglicherweise die Annahme von OZONOFF (1995) über die
höhere Stabilität in klinischen Stichproben bestätigt.
BIRD, PAPADOPOULOU, RICCIARDELLI, ROSSOR und CIPOLOTTI (2004) untersuchten die
Retest-Reliabilität des modifizierten Kartensortiertests (MCST) nach NELSON (1976) an
einer Stichprobe von 90 klinisch unauffälligen Probanden mittleren Alters mit einem
mittleren Intertest-Intervall von einem Monat. Sie fanden inakzeptabel niedrige Retest-
Korrelationen für alle betrachteten Kennwerte (z. B. r = .34 für Fehler total). In einer
Substichprobe (N = 20) mit einem etwa 1 SD geringerem NART-IQ fielen die Werte etwas
höher aus, was die Hypothese von OZONOFF (1995) stützt. Der Befund von BIRD et al.
(2004) mit dem MCST ist allerdings nur begrenzt aussagekräftig, da er kürzer und leichter
als der WCST und so für unbeeinträchtigte Stichproben ungeeignet ist (s. DE ZUBICARAY &
ASHTON, 1996).
SOTA und HEINRICHS (2004) verwendeten den WCST-128 im Rahmen einer Längsschnittsstudie
zur Prädiktion von Lebensqualität bei Schizophrenie zweimal über einen
Zeitraum von drei Jahren in einer Stichprobe von 55 chronifizierten Probanden. Die
Stabilität der Kategorienvariable (ICC = .59) fiel niedriger aus als in der vergleichbaren
Studie von BRYSON et al. (2002).
WOODS et al. (2006) boten den WCST-64 einer Gruppe von 57 klinisch unauffälligen
Probanden (Alter: 34,9 ±11,3 Jahre) zweimal mit einem ITI von ca. einem Jahr dar und
fanden ebenfalls eine niedrige Retest-Reliabilität von rtt = .38 für die perseverativen
Antworten.
Fazit
Angesichts der häufigen Verwendung des WCST in Neuropsychologie und Schizophrenieforschung
(RABIN, BARR & BURTON, 2005) konnten überraschend
wenige Studien zur Reliabilität des Tests identifiziert werden – offenbar wurde
seine psychometrische Güte aufgrund der langen und theoretisch reichen Tradition
kaum hinterfragt. Für Schizophrenie-Patienten konnten nur k = 3 (mit N
≤ 55), für den WCST-64 nur k = 4 Studien (mit N ≤ 57) entdeckt werden. Die
Ergebnisse weisen eine große Spannweite auf (z. B. Fehler total: rtt = .30 - .82),
wobei v. a. Stichproben-Charakteristika und Intertestintervall die Stabilität beeinflussen.
Aus den gesichteten Studien in Tabelle 6 kann tentativ geschlossen
werden, dass die WCST-Leistung klinischer Probanden stabiler ist als die nichtklinischer
Kontrollpersonen. Vor dem Einsatz des WCST-64 im Rahmen eines
Test-Training-Test-Paradigmas mit Veränderungsmessung im Einzelfall sollte
seine Reliabilität an einer größeren Stichprobe untersucht werden.

Tabelle 6.
Übersicht über Studien zur Reliabilität des WCST
57
Wisconsin Card Sorting Test
Quelle N Pbn Version ITI (m) TE PE KAT NPE FMS
ADDINGTON et al. (1991) 38 SC 128 R 6 .56 a .52 a .45 a --- ---
BASSO et al. (1999) 50 NK 128 R 12 .50 a .52 a .54 a --- -.02 a
BASSO et al. (2001) 53 NK 64 R 12 .30 a .35 a .36 a --- .00 a
BIRD et al. (2004) 90 NK MC R 1 .34 a .38 a .16 b --- ---
BIRD et al. (2004) 20 NK MC R 1 .54 a .45 a .37 b --- ---
BOWDEN et al. (1998) 75 NK 128 R --- .60 a .34 a .63 a .40 a ---
BOWDEN et al. (1998) 75 NK 128 R --- .51 b .32 b .60 b .43 b ---
BRYSON et al. (2002) 46 SC 128 R 52 (36-84) --- --- .73 a --- .17 a
BRYSON et al. (2002) 46 SC 128 T 52 (36-84) --- .66 a --- .41 a ---
GREVE et al. (2002) 34 TG 128 R 10 (±3) .82 b .80 b .53 c .50 b .26 c
GREVE et al. (2002) 34 TG 128 T 10 (±3) .78 a .67 a --- .39 a ---
GREVE et al. (2002) 34 TG 64 R 10 (±3) .77 b .54 b .53 c .51 b .05 c
GREVE et al. (2002) 34 TG 64 T 10 (±3) .78 a .45 a --- .46 a ---
INGRAM et al. (1999) 29 OSA 128 R 0,4 (0-2) .79 b .83 b .70 b .80 b .50 b
KONGS et al. (2000) 33 NK 64 T 02 (1-2) .85 e .76 e --- .60 e ---
OZONOFF (1995) 17 AU 128 R 29 (±4) .94 e .93 e --- --- ---
OZONOFF (1995) 17 LB 128 R 32 (±2) .90 e .94 e --- --- ---
PAOLO et al. (1996) 87 NK 128 R 14 (±2) --- --- .65 c --- .13 c
PAOLO et al. (1996) 87 NK 128 T 14 (±2) .66 a .65 a --- .55 a ---
SOTA & HEINRICHS (2004) 55 SC 128 R 36 (±8) --- --- .59 d --- ---
TATE et al. (1998) 23 TG 128 R 10 (±3) .39 d .34 d .29 b .32 d -.32 d
TATE et al. (1998) 20 NK 128 R 08 (±4) .79 d .72 d .88 b .74 d -.04 d
WOODS et al. (2006) 57 NK 64 R 12 (±2) --- .38 a --- --- ---
Anmerkungen. Alle ITI-Angaben wurden in Monate (= 30,44 Tage) umgerechnet und gerundet, um den Überblick zu
erleichtern. Wurden im Originaltext keine Angaben zur Berechnung von rtt gemacht, wurde von Pearson-Korrelationen
ausgegangen. Die Spalte PE enthält für OZONOFF (1995) und WOODS et al. (2006) perseverative Antworten (PR) statt
Fehler. Für den WCST-64 entspricht die Reliabilität der Fehler (TE) der der korrekten Sortierungen (rA).
a: Pearson-Korrelation; AU: autistische Entwicklungsstörungen; b: Spearman-Rangkorrelation; c: Kendalls τ; d:
Intraklassen-Korrelation; FMS: abgebrochene Kategorien (failure to maintain set); e: Generalisierbarkeits-Koeffizienten;
ITI: Intertest-Intervall (sämtliche Angaben wurden in Monate umgerechnet; weitere Angaben s. Fließtext); KAT:
Anzahl vollendeter Kategorien; LB: Lernbehinderung; MCST: Modified Card Sorting Test (NELSON, 1976); NK: nichtklinisch;
NPE: nonperseverative Fehler; OSA: obstruktive Schlaf-Apnoe; Pbn: Probanden-Typ; PE: Perseverationsfehler;
R: Rohwerte; rtt: Reliabilität; SC: Schizophrenie-Spektrums-Störungen; T: alter- und bildungskorrigierte
Standardwerte (T- oder IQ-Transformation); TE: Fehler total; TG: traumatische Gehirnschädigung; 128: Wisconsin
Card Sorting Test, 128-Karten-Version, Standarddurchführung; 64: 64-Karten-Version
3.7.2 Zur Normierung des WCST: das »Piloten-Problem«
Die Rohwerte der wichtigen WCST-64-Variablen Fehler total (TE = 64 – korrekte Sortierungen
[KS]), perseverative Antworten (PR) und perseverative Fehler (PE), nichtperseverative
Fehler (NPE) und Konzeptantworten (CLR) lassen sich mit Hilfe des Manuals von
KONGS et al. (2000) in alters- und bildungskorrigierte T-Werte überführen. Aufgrund eines
Auswertungsprogrammes kann die Auswertungsobjektivität hierbei zwar als gegeben

58
Wisconsin Card Sorting Test
angesehen werden. Dennoch muss auf zwei gravierende Probleme der Normierung des
Tests hingewiesen werden, die deren Aktualität und Repräsentativität bzw. Fairness
betreffen und die in Testrezensionen (z. B. GREVE, 2001) nicht erwähnt werden:
Erstens wurden die Abweichungsnormen des WCST-64 (s. KONGS et al., 2002, S. 21) für
Erwachsene (N = 445) aus den Daten derselben Stichproben erstellt, die bereits die
Normwerte für die neuere Langform des WCST von HEATON et al. (1993) lieferten. Diese
wiederum stammen zu einem Drittel (N = 150) aus der nicht-klinischen Originalstichprobe
des WCST von HEATON (1981) – was nichts anderes bedeutet, als dass ein großer Teil der
Normierungsdaten 20 bis 30 Jahre alt sind. Dies ist u. a. deshalb problematisch, weil der
WCST mit allgemeinen Intelligenztests korreliert ist (HEINRICHS, 1990) und für letztere
durch die Arbeiten von FLYNN (1984; 1987; FLYNN & WEISS, 2007) eine durchschnittliche
Zunahme von ca. 0,3 IQ-Punkten pro Jahr belegt wurde, mit einer stärkeren Verbesserung
in Subtests des abstrakten Problemlösens, bei denen Wissen und verbale Fertigkeiten eine
geringere Rolle spielen.
Zweitens lässt sich dem Manual des WCST-64 entnehmen, dass die US-amerikanische
Erwachsenen-Normstichprobe zu 11 % aus Studenten (N = 48) und zu 28 % aus Berufspiloten
(commercial airline pilots, N = 124) besteht – fast 39 % der Stichprobe machen damit
Probanden aus, die aufgrund ihrer kognitiven Leistungsfähigkeit für ihren Beruf bzw. für
die tertiäre Bildung selegiert wurden, was sich aber durch anhand der Ausbildungsjahre
korrigierte Normen nur begrenzt abbilden lässt: So ist die studentische Stichprobe
durchgängig erst 18 Jahre alt. Es lässt sich anhand von Tabelle 2 aus KONGS et al. (2000, S.
23) zeigen, dass sie 77 % der Substichprobe ihrer Altersklasse (< 20 Jahre) ausmacht.
Gleichzeitig weist sie altersentsprechend nur 12 bis 13 Ausbildungsjahre auf (d. h. Highschool,
evt. ein Jahr Undergraduate-Studium). Alter und Ausbildungsdauer dieser Gruppe
sind also mit den Werten von jungen Patienten mit einer ersten schizophrenen Episode
durchaus vergleichbar: So lag das Durchschnittsalter von 200 Patienten mit Erstmanifestation
im Calgary Early Psychosis Program (COLDHAM, ADDINGTON & ADDINGTON,
2002) bei 23,6 (±7,7) Jahren mit einer mittleren Ausbildungsdauer von 12 Jahren. Ob diese
studentische Stichprobe angemesse Normwerte für junge Patienten liefert, darf bezweifelt
werden.
Für die Gruppe der Berufspiloten (Altersspanne: 24-65 Jahre; Ausbildung: 14-20 Jahre)
lässt sich anhand der verfügbaren Information nur schwer einschätzen, ob und ggf. wo sie
bei der Normierung ins Gewicht fällt, da ihre Anteile an den einzelnen Altersklassen
(KONGS et al., 2000, Tabelle 2, S. 23) und ihre WCST-Leistung nicht beschrieben werden
(d. h. ein relatives hohes Leistungsniveau wird hier nur vermutet). Sie stellt mit N = 124
allerdings angesichts ihrer Altersspanne sehr wahrscheinlich über 40 % der 285 Personen
zwischen 20 und 64 Jahren.
Sollte die Annahme eines vergleichsweise hohen Performanzniveaus von Piloten und
Studenten zutreffen, ist eine Relativierung der WCST-64-Rohwerte von Probanden mit
Schizophrenie an den Normen von KONGS et al. (2000) nicht unproblematisch. Auch lassen
sich die gelieferten Verteilungskennwerte dann nicht zur Berechnung eines Trennwertes
zur Unterscheidung von funktionaler und dysfunktionaler Population heranziehen (nach
JACOBSON, FOLLETTE & REVENSTORF, 1984).

3.7.3 Faktorstruktur des WCST
59
Wisconsin Card Sorting Test
Es wurde bereits darauf hingewiesen, dass der WCST die Ableitung einer Reihe teilweiser
redundanter Kennwerte erlaubt. Um eine Selektion nicht-redundanter WCST-Kennwerte
vornehmen zu können und ggf. auf diesem Weg zu einer differentiellen Charakterisierung
unterschiedlicher Performanztypen zu gelangen, wurden bislang durchgeführte Hauptkomponentenanalysen
gesichtet. Dies erscheint auch insofern sinnvoll, als eine mehrfaktorielle
Lösung Hinweise auf die an der Bearbeitung beteiligten kognitiven Prozesse geben
kann (GREVE, INGRAM & BIANCHINI, 1998).
Es konnten 18 Publikationen mit über 20 einzelnen Analysen identifiziert werden (BELL,
GREIG, KAPLAN & BRYSON, 1997; BENGE, CAROSELLI & TEMPLE, 2007; CUESTA, PERALTA, CARO
& DE LEON, 1995; GOLDMAN et al., 1996; GREVE, BIANCHINI, HARTLEY & ADAMS, 1999; GREVE
et al., 1993; GREVE, BROOKS, CROUCH, WILLIAMS & RICE, 1997; GREVE, INGRAM & BIANCHINI,
1998; GREVE, LOVE, SHERWIN, MATHIAS, RAMZINSKI et al., 2002; GREVE, STICKLE, LOVE,
BIANCHINI & STANFORD, 2005; KIZILBASH & DONDERS, 1999; KOREN et al., 1998; LIN, CHEN,
YANG, HSIAO & TIEN, 2000; PAOLO, TRÖSTER, AXELROD & KOLLER, 1995; SOMSEN,
VAN DER MOLEN, JENNINGS & VAN BEEK, 2000; SU, LIN, KWAN & GUO, 2008; SULLIVAN et al.,
1993; WIEGNER & DONDERS, 1999). Eine Übersicht gibt Tabelle 7.
Hierzu einige Erläuterungen: In den Spalten auf der rechten Seite von Tabelle 7 werden
nur die Ladungsmuster der acht (bzw. zehn) Variablen dargestellt, die (1.) theoretisch bzw.
forschungspraktisch bedeutsam sind, die sich (2.) aus 128er- und 64er-WCST gleichermaßen
ableiten lassen und (3.) auch aus den Daten kognitiv beeinträchtigter Probanden
gebildet werden können. So wurde z. B. der Learning-to-learn-Index ausgeschlossen, für
dessen Berechnung min. drei Kategorien vervollständigt werden müssen. Dies kann z. B.
bei PAOLO et al. (1995) verwirren, da LTL hier einen eigenen Faktor bildet, der nur in der
Spalte Faktorenanzahl berücksichtigt wurde. Bei der Darstellung der Ladungsmuster
wurden nur Ladungen >.40 berücksichtigt (vgl. STEVENS, 1992). Sekundäre Ladungen
stehen in Klammern.
Hoch redundante Variablen, deren Ladungsmuster sich wenig oder gar nicht unterscheiden,
teilen sich eine Spalte: dies sind die Fehler total (TE) und die korrekten Sortierungen
(KS), die bei einer Applikation ohne Abbruchkriterium vollständig redundant sind,
sowie die perseverativen Fehler (PE) und die perseverativen Sortierungen (PR), die so
hoch zusammenhängen, dass ihre Ladungsmuster in keiner betrachteten Analyse voneinander
abweichen. Aus dem gleichen Grund wurden Summenscores und die seltener
verwendeten Prozent-Variablen (z. B. Perseverationsfehler und ihr Anteil an der Fehlersumme)
in jeweils einer Spalte untergebracht.
Bei den Studien von GREVE, STICKLE, LOVE, BIANCHINI und STANFORD (2005) und SU et
al. (2008) handelt es sich um konfirmatorische Faktorenanalysen, bei der Fit-Indices von
unterschiedlich spezifizierten Modellen verglichen wurden. Obwohl dieses Vorgehen nicht
mit den explorativen Hauptkomponentenanalysen der übrigen Arbeiten vergleichbar ist,
wurden sie in Tabelle 7 aufgenommen, da ihre Ergebnisse mit denen der übrigen Studien
vergleichbar sind (s. u.).

Tabelle 7.
Übersicht über Studien zur Komponenten- bzw. Faktorstruktur des WCST
(a)
(b)
(c)
(d)
(d)
(d)
(e)
(f)
(g)
(h)
(h)
(i)
(j)
(k)
(l)
(m)
(n)
V N PBN RO #F
128
NW
CV
RW
128
RW
128
NW
128
NW
128
NW
128
RW
128
n. a.
128
RW
128
RW
128
RW
128
RW
128
RW
128
RW
CV
RW
128
RW
128
RW
CV
RW
197 SC OB
143 TG OB
38 SC OR
2
176
3
(91)
3*
(96)
3
(79)
VAR
(%)
59, 22,
10 [A]
62, 21,
14 [A]
52, 15,
12 [A]
60
TE/
KS
1 (2)
1 (3)
--
1(2,3)
1
1 (3)
KAT
PE,
PR
Wisconsin Card Sorting Test
CLR NPE FMS
TC
FC
1 (2) 1 1 (2) 2 3 1 ---
1(3) 1(2) 1(2,3) 3(1) 2(1) --- ---
1 1 1 2 3 1 2
NK --- 1 --- 1 --- 1 1 1 1 --- ---
166 FL OB 2 --- 1 --- 1 1 2 2 --- ---
177 DL OB 2 --- 1 --- 1 1 1(2) 2 --- ---
83 ZI OR
274
NK,
MX
OB,
OR
473 MX OR
68 TG OR
68 TG OR
565
MX,
NK
80 TG-P OB
524
817
SC,
NK
NK-
AD
3*
(97)
2
(91)
3
(94)
3*
(96)
3*
(99)
67, 18,
12 [A]
70, 21
[A]
60, 19,
15 [A]
61, 22,
14 [A]
63, 23,
14 [A]
CF n. a. n. a.
OB,
OR
OR
187 NK OR
181 PK OR
49
NK-
AD
UR
3*
(84)
3
(88)
3
(88)
3
(85)
3
(77)
3
(78)
1
1(3)
1
2
---
1(3)
---
1(3)
---
1
1 /2 /
3
1 1(2) 1 2 3 --- ---
1 1 1 2 2 --- ---
1(2) 1 1(2) 2 3 --- ---
1(2) 1 1(2) 2 3 --- ---
1 1(2) 1 2 3 --- ---
1/ 2 1 1, 2 2 3
--- --- 1 1 1 1 2 1(3) ---
62, 24,
14 [R]
56, 18,
14 [A]
59, 13,
13 [A]
48, 18,
12 [A]
45, 22,
11 [A]
1 1 1 --- --- 2 --- 3
1 1(3) 1 1 1(2) 3 2(1) ---
1
---
1
---
1 1 1 1 2 3 ---
1 1 1 2 2 2 ---
--- --- 1 1 1 2 2(3) 3(1)
IS

Tabelle 7 (Fortsetzung).
(o)
(p)
(q)
128
RW
128
RW
64
RW
58
MX,
NK
OR
100 TG OB
3
(91)
3*
(86)
58, 19,
14 [A]
61
Wisconsin Card Sorting Test
1 1(2) 1 1 3 2 --- 3
--- --- 1 1 1 1 3 2 ---
112 ZI CF n. a. n. a. 1/3/2 1/2/3 1 1/2/3 2 3 --- ---
Anmerkungen. Studien und Faktorbezeichnungen: (a) BELL, GREIG, KAPLAN & BRYSON (1997) [1: Perseveration; 2: NPE; 3:
Inefficient sorting]; (b) BENGE, CAROSELLI & TEMPLE (2007); (c) CUESTA, PERALTA, CARO & DE LEON (1995) [s. Studie (a)];
(d) GOLDMAN et al. (1996) [1: Problem solving/ perseveration; 2: loss of set]; (e) GREVE, BIANCHINI, HARTLEY & ADAMS (1999)
[1: Concept formation/ perseveration; 2: NPE; 3: FMS]; (f) GREVE, BROOKS et al. (1997) [1: Undifferentiated executive
function; 2: Attentional processing]; (g) GREVE, INGRAM & BIANCHINI (1998) [s. (e)] – aufgenommen wurde die Gesamtstichprobe;
(h) GREVE, LOVE et al. (2002) – aufgenommen wurden die Versionen mit und ohne Abbruchkriterium (obere – untere
Zeile); (i) GREVE, STICKLE, LOVE, BIANCHINI & STANFORD (2005) – aufgenommen wurde die Analyse ohne Abbruchkriterium;
(j) KIZILBASH & DONDERS (1999) [1: Response accuracy; 2: Failure to self-monitor; 3: Learning];
(k) KOREN et al. (1998) [1: Perseveration; 2: FMS; 3: Idiosyncratic sorting]; (l) LIN, CHEN, YANG, HSIAO & TIEN (2000)
[1: Conceptualization; 2: Learning; 3: Inefficient sorting]; (m) PAOLO, TRÖSTER, AXELROD & KOLLER (1995)
[1: Conceptualization/ problem solving; 2: FMS; 3: Learning]; (n) SOMSEN, VAN DER MOLEN, JENNINGS & VAN BEEK (2000)
[1: Efficacy of reasoning; 2: Trial and error; 3: Unique errors]; (o) SULLIVAN et al. (1993) [1: Perseveration; 2: Inefficient
sorting; 3: NPE]; (p) WIEGNER & DONDERS (1999) [1: Response accuracy; 2: Learning; 3: FMS/ self-monitoring of
conceptual responses]; (q) SU et al. (2008) [1: Perseveration; 2: Ineffective hypothesis-testing strategy; 3: Set-maintenance].
Abkürzungen. CF: konfirmatorische Faktorenanalyse; CLR: Konzeptantworten bzw. deren prozentualer Anteil (%CLR); #F:
Anzahl Faktoren (aufgeklärte Varianz; *: Eigenwert des dritten Faktors geringfügig < 1); FMS: Failure to maintain set,
abgebrochene Kategorien; IS: idiosynkratische Sortierungen (unique responses, Other-Fehler); KAT: Anzahl vollendeter
Kategorien; KS: korrekte Sortierungen; NPE: nonperseverative Fehler; PBN: Probanden-Typ (FL/ DL: fokale/ diffuse Gehirn-
Läsionen; MX: gemischt psychiatrisch-neurologisch; NK: nicht-klinisch; NKAD: nicht-klinisch, adoleszent; PK: Parkinson-
Krankheit; SC: Schizophrenie-Spektrum; TG: nicht spezifizierte traumatische Gehirnschädigungen/ -P: pädiatrische Stichprobe;
ZI: zerebraler Insult); PE: Perseverationsfehler (bzw. %PE); PR: perseverierende Sortierungen (responses) (bzw.
%PR); RO: Rotation (OB: oblique; UR: unrotiert; OR: orthogonal); TCFC: Trials to complete first category, Anzahl gelegter
Karten bis zur ersten vollständigen Kategorie; TE: Fehler total (total errors); V: WCST-Version und Variablen (128: Standard-
Langversion; 64: Kurzversion; CV: 128er- oder längere Computerversion; RW: Roh- und Prozentwerte; NW: alters- und
bildungskorrigierte Werte, wo verfügbar); VAR (%): Anteile der Faktoren an der Varianzaufklärung (in Prozent; A: absolut; R:
relativ)
Trotz Unterschieden zwischen den Studien im Hinblick auf Stichproben, einbezogene
Variablen und Rotationsmethoden (s. linke Seite von Tabelle 7) ermöglicht die präsentierte
Übersicht ein recht klares Fazit (s. graue Felder im rechten Teil der Tabelle): In den
meisten explorativen Analysen ließ sich nahezu eine Einfachstruktur auffinden. Es ergibt
sich mit einer Ausnahme (GOLDMAN et al., 1996) eine dreifaktorielle Lösung mit einem
konsistent replizierten ersten Faktor (45 - 67 % Varianzaufklärung), der Attributidentifikation,
Ziel-/ Kontext-Repräsentation und kognitive Flexibilität bzw. Interferenzkontrolle
(PE) zu repräsentieren scheint – dieser primäre Faktor spiegelt damit ein Gutteil der
Funktionen wider, die der WCST zu messen beansprucht und wurde daher von GREVE,
BROOKS et al. (1997) als Indikator »undifferenzierter exekutiver Funktionen« bezeichnet.
Die beiden weiteren Faktoren werden markiert, und in einigen Fällen praktisch vollständig
konstituiert durch die Variablen nichtperseverative Fehler (NPE, meist Faktor 2)
und Failure-to-maintain-set (FMS). Der Faktor NPE wurde nicht in allen Studien gefunden.
Der zusätzliche Einschluss der Trials-to-complete-first-category (TCFC) scheint die
referierte Faktorstruktur zu verändern. Es ist weiterhin zu problematisieren, dass in einigen
Analysen das Kaiser-Kriterium für den dritten Faktor (meist FMS) nicht erfüllt und die
Extraktion nur mit dem Scree-Test gerechtfertigt wurde.
Die gelegentlich beobachteten sekundären Ladungen der Kategorien-Variable (KAT) auf
dem NPE-Faktor und der richtigen Antworten (rA) auf dem FMS-Faktor sind leicht herzu-

62
Wisconsin Card Sorting Test
leiten: Die konzeptuelle Leistung im WCST wird erstens nicht nur durch Defizite der
kognitiven Flexibilität, sondern auch durch ineffizientes Hypothesentesten begrenzt, das
sich in einer großen Zahl nicht-perseverativer Fehler niederschlagen kann (vgl. GREVE,
LOVE, SHERWINS, MATHIAS, RAMZINSKI et al., 2002). Zweitens treten FMS-Fehler definitionsgemäß
erst ab einem bestimmten Leistungsniveau auf (vgl. GREVE-Modell).
Systematische Untersuchungen zur Valididät der beschriebenen WCST-Faktoren fehlen,
allerdings wurden Korrelationen mit weiteren kognitiven Variablen berechnet, die erste
Hinweise auf die Konstruktvalidität des Exekutivfaktors geben: SULLIVAN et al. (1993)
fanden für ihre Schizophrenie-Substichprobe hohe Zusammenhänge zwischen dem
Perseverations- sowie dem NPE-Faktor einerseits und Tests der exekutiven Komponente
des Arbeitsgedächtnisses (vgl. PERRY, HEATON et al., 2001) und des verbalen Gedächtnisses
andererseits. Bei PAOLO et al. (1995) erwiesen sich die Markier-Variablen der WCST-
Faktoren jedoch als unabhängig von verschiedenen Gedächtnis-Variablen. KOREN et al.
(1998) fanden Zusammenhänge des ersten Faktors mit einer IQ-Schätzung (r = -.43), mit
einem Index des Arbeitsgedächtnisses (-.42) und einer Aufgabe zum Erkennen von
Ähnlichkeiten (.50). Der FMS-Faktor blieb unkorreliert. BELL et al. (1997) fanden einen
Zusammenhang des Perseverationsfaktors mit dem kognitiven PANSS-Faktor (r = .44), der
v. a. Abstraktionsvermögen erfasst (Begriffe kategorisieren, Sprichwörter interpretieren).
Während der NPE-Faktor schwach mit Desorganisation korrelierte (.22), wies der FMS-
Faktor wiederum keine Zusammenhänge auf. GREVE et al. (1998) fanden in einer Faktorenanalyse
Ladungen des ersten WCST-Faktors, des TMT, eines perzeptuellen Organisationsfaktors
(WAIS-R) und der visuellen Reproduktionsleistung (WMS-R) auf einen gemeinsamen
Faktor, der den Autoren zufolge exekutive Funktionen repräsentiert. NPE und FMS
bildeten wiederum unabhängige Faktoren. Ihre Konstruktvalidität bleibt weiter unklar.
3.8 Korrelate der WCST-Performanz
3.8.1 Alter
Die WCST-Leistung ist, wie die aller neuropsychologischer Tests, altersabhängig: RHODES
(2004) konnte durch metaanalytische Vergleiche (k = 34; N ≥ 2923) zeigen, dass ältere
Erwachsene (d. h. im Mittel über 70 Jahre) in der Anzahl vollendeter Kategorien und
perseverativer Fehler im WCST-128 deutlich schlechter abschneiden als jüngere (d. h. im
Mittel unter 25jährige). Die mittleren gewichteten Effektstärken betrugen Glass’s ∆ = -1,13
(KAT) bzw. -1,29. Allerdings vermochte das Alter allein nur um die 20 % der ES-Varianz
aufzuklären. Für die halbierte 64er-Version hatten bereits AXELROD, JIRON und HENRY
(1993) signifikante lineare Trends im Sinne einer Abnahme der Anzahl an Kategorien
(Zusammenhang mit Alter: r = -.41) und einer Zunahme perseverativer Fehler (r = .29)
gefunden. Eine genaue Inspektion ihrer Subgruppen-Daten (ebd., Tab. 1, S. 207) offenbart
jedoch eine deutliche Leistungsabnahme erst ab dem sechsten Lebensjahrzehnt, perseverative
Fehler steigen sogar erst in der Gruppe der 80jährigen deutlich an.

3.8.2 Bildung
63
Wisconsin Card Sorting Test
Der Bildungsgrad, operationalisiert durch die Anzahl an Ausbildungsjahren, korreliert in
nicht-erkrankten und klinischen Stichproben gering bis moderat mit der WCST-Leistung.
Exemplarisch seien hier zwei Studien aufgeführt: BOONE, GHAFFARIAN, LESSER,
HILL-GUTIERREZ und BERMAN (1993) fanden für ältere, gesunde Erwachsene vor allem in
einer kleinen Subgruppe mit mehr als 16 Bildungsjahren deutlich bessere Leistungen.
STRATTA et al. (1993) fanden, dass die WCST-Unterschiede zwischen Patienten mit
Schizophrenie und Kontrollpersonen durch Stratifizierung nach Bildung abgeschwächt
oder nivelliert werden konnten. Allerdings fanden sie auch einen signifikanten Zusammenhang
zwischen der Anzahl an Bildungsjahren und dem Alter bei Ersterkrankung (r =
.41, N = 80). Dies, und die bekannten prodromalen kognitiven Schwierigkeiten (vgl.
CORNBLATT et al., 2003), lassen die Möglichkeit offen, dass letzten Endes doch morbogene
bildungslimitierende Faktoren den Ausschlag geben.
3.8.3 Symptomatik
Eine Reihe von Studien (GOOD et al., 2004; HEYDEBRAND et al., 2004; DABAN et al., 2002)
und eine Metaanalyse (NIEUWENSTEIN, ALEMAN & DE HAAN, 2001) haben den Zusammenhang
zwischen WCST-Performanz und Schizophrenie-Symptomatik, operationalisiert
über PANSS, BPRS oder SAPS/SANS, untersucht (KAY et al., 1987; OVERALL & GORHAM,
1962; ANDREASEN, 1983, 1984). Ihre Ergebnisse lassen sich dahingehend zusammenfassen,
dass (a) Positivsymptomatik und WCST-Leistung unkorreliert sind; (b) Negativsymptomatik
und WCST-Leistung schwach bis moderat korrelieren; und (c) ein Teil dieses Zusammenhangs
durch eine Konfundierung von echter Negativsymptomatik (d. h. Affektverflachung,
Sprachverarmung, Anhedonie, Apathie und soziale Passivität: vgl. KIRKPATRICK et
al., 2006) und Abstraktionsschwierigkeiten durch die verwendeten Skalen erklärt werden
kann (z. B. Item 5 der Negativskala der PANSS). Werden faktorenanalytisch begründete
Skalen der PANSS verwendet (z. B. MAß et al., 2000), korreliert der WCST vor allem mit
dem kognitiven Faktor.
3.8.4 Antipsychotische Medikation
Studien an neuroleptisch-naiven Patienten mit Erstmanifestation einer schizophrenen Episode
konnten belegen, dass die vielfach berichteten kognitiven Beeinträchtigungen, auch
die im WCST, ein morbogenes, und kein iatrogenes Phänomen sind (TORREY, 2002).
Weniger eindeutig ist die Wirkung der Medikation auf die WCST-Performanz, auch weil
sich die Einflüsse klinischer und kognitiver Variablen (d. h. Entscheidung über Notwendigkeit
und Art der Behandlung, Symptomatik, Funktionsniveau) über korrelative, unkontrollierte
Studien kaum entflechten lassen.
DABAN et al. (2005) fanden keine Unterschiede zwischen 19 antipsychotisch medizierten
und 19 unmedizierten Patienten im WCST, kontrollierten dabei aber statistisch die PANSS-
Summe, in die kognitive Variablen eingehen. VERDOUX, MAGNIN und BOURGEOIS (1995)
konnten an 13 Patienten keine signifikante Wirkung einer min. vierwöchigen, individualisierten
antipsychotischen Behandlung im Rahmen eines stationären Aufenthalts nach
vorheriger Wash-out-Phase auf die WCST-Leistung finden.
Große Medikamenten-Studien zur vergleichenden Untersuchung atypischer Antipsychotika
kommen zu ähnlichen Resultaten: HARVEY, GREEN, MCGURK und MELTZER (2003)

64
Wisconsin Card Sorting Test
fanden zwar signifikante Verbesserungen im WCST nach acht Wochen, die Effekte waren
jedoch gering (d ≤ 0,17, N = 259). In der Clinical Antipsychotic Trials of Intervention
Effectiveness (CATIE)-Studie, die die neurokognitive Wirkung mehrerer Atypika mit
Perphenazin verglich, fanden KEEFE et al. (2007) an über 780 Patienten nach zwei Monaten
über alle Medikamente einen ähnlich geringen Effekt von d = -0,15 für die perseverativen
Fehler.
Zu einer deutlich positiveren Schlussfolgerung kamen hingegen JOHNSON-SELFRIDGE
und ZALEWSKI (2001) in ihrer Metaanalyse zu Moderatoren der Exekutivfunktionen, die an
WCST- und HCT-Studien vorgenommen wurde: Während medizierte Probanden einen
Effekt von ∆ = -1,30 (N = 2904, k = 37) aufwiesen, betrug er bei unmedizierten ∆ = -1,99
(N = 706, k = 9). Es fand sich allerdings keine Korrelation der Effekte mit der Antipsychotika-Dosis
in Chlorpromazin-Äquivalenten (CPZÄ).
SWEENEY, KEILP, HAAS, HILL und WEIDEN (1991) berichten hingegen (in einer in der
Metaanalyse nicht berücksichtigten Studie) eine positive Partialkorrelation zwischen CPZÄ
und perseverativen Fehlern (r = .43, p < .01, N = 44) nach Kontrolle von Symptomatik und
Anticholinergika. Auch HORI et al. (2006) fanden, dass Hochdosis-Therapie (> 1000 mg/d
CPZÄ) und/oder Kombinationstherapie mit geringerer Leistung als neuroleptische
Standardbehandlungen einherging. Kausalschlüsse sind auch hier nicht möglich.
Zur Frage der differentiellen Wirkung des Antipsychotika-Typs auf die WCST-Leistung
existieren ebenfalls nur wenige Studien: SMITH, INFANTE, SINGH und KHANDAT (2001)
fanden für medikationsrefraktäre, chronische Patienten eine (bei unadjustiertem Signifikanzniveau)
bessere Wirkung von Olanzapin (atpyisch) im Vergleich zu Haloperidol
(typisch). BENINGER et al. (2003) und RÉMILLARD, POURCHER und COHEN (2005) konnten
einen Vorteil von Atypika hingegen nicht bestätigen.
Insgesamt lassen sich nur wenige eindeutige Schlussfolgerungen ziehen: WCST-Defizite
schizophrener Patienten sind primär morbogen und/oder gehen auf nicht-pharmakologische
Mediatoren (z. B. Bildung) zurück. Es konnte kein überzeugender Bericht einer
negativen Wirkung antipsychotischer Standardbehandlung ausgemacht werden.
Ob die WCST-Beeinträchtigungen auf Antipsychotika ansprechen, ist unklar – hier
zeichnen Interventionsstudien und eine Metaanalyse ein inkonsistentes Bild. Der Umstand,
dass fluide neurokognitive Bereiche wie Vigilanz und verbales Gedächtnis v. a. durch
Atypika in einigen Studien deutlich stärker beeinflusst wurden (KERN et al., 1999; HARVEY
et al., 2003), deutet möglicherweise auf eine stärkere Beteiligung medikationsrefraktärer
kristalliner Strukturen an der WCST-Performanz hin.
Zwar finden sich aufgrund der großen Teststärke von Medikamentenstudien auch für
den WCST signifikante Verbesserungen, diese bewegen sich jedoch im Bereich geringer
Effektstärken, die auch auf Retest-Effekte zurückgehen können. Die Studien sind außerdem
notwendigerweise unkontrolliert. Ein substanzieller Vorteil atypischer Antipsychotika lässt
sich bislang nicht ausmachen.

3.9 Der Dynamische WCST in der Schizophrenieforschung
3.9.1 Dynamische Testdiagnostik (DTD)
65
Wisconsin Card Sorting Test
Aufgrund seiner traditionell weiten Verbreitung in Neuropsychologie und Schizophrenieforschung
(vgl. HEINRICHS & ZAKZANIS, 1998) wurde der WCST häufig eingesetzt, um eine
kognitive (exekutive) Ursache von Einschränkungen der sog. »Krankheitseinsicht« bei
Schizophrenie zu belegen (ALEMAN, AGRAWAL, MORGAN & DAVID, 2006).
Bei diesem häufigen Phänomen, das in Kapitel 6 ausführlich beschrieben wird, besteht
eine deutliche Diskrepanz zwischen den krankheitsbezogenen Selbsteinschätzungen eines
Patienten mit Schizophrenie-Spektrums-Diagnose und Behandlungspersonen. Der WCST,
der – wie gezeigt wurde – nicht völlig zu Unrecht als Test von Frontallappen-Funktionen
gilt, wurde in diesem Forschungsgebiet speziell aufgrund vermuteter ätiologischer Parallelen
zur Anosognosie bei umschriebenen Gehirnläsionen verwendet (vgl. MCGLYNN &
SCHACTER, 1989, 1997).
Im Anschluss an Studien dieses Typs ist der WCST auch für die geplante Untersuchung
vorgesehen. Allerdings legt die ausführliche Analyse der WCST-Performanz nahe, dass
diese durch ein Zusammenwirken fluider neurokognitiver Funktionen mit Wissensstrukturen
hervorgebracht wird. Letztere müssen aber im Hinblick auf eine neurokognitive
Limitation von Einsicht bei Schizophrenie als Nontarget-Faktoren gewertet werden.
Ein empirisch erprobter Weg, um den WCST für die Erfassung von Exekutivfunktionen
und Arbeitsgedächtnis zu schärfen, besteht in einer Applikation im Sinne der Dynamischen
Testdiagnostik (WIEDL, 1999; WIEDL, SCHÖTTKE, GREEN & NUECHTERLEIN, 2004), die im
Folgenden speziell für die Schizophrenieforschung beschrieben wird.
Dynamische Testdiagnostik (DTD) wird von GUTHKE und WIEDL (1996, S. 8) definiert
als »(...) Sammelbegriff für testdiagnostische Ansätze, die über die gezielte Evozierung
und Erfassung der intraindividuellen Variabilität im Testprozeß entweder auf eine
validere Erfassung des aktuellen Standes eines psychischen Merkmals und/oder seiner
Veränderbarkeit abzielen«.
Ausgedrückt im konzeptuellen Rahmen des HEBB-VERNON-Intelligenzmodells thematisiert
die DTD somit erstens das Spannungsverhältnis von aktuellem kognitivem Status
(Intelligenz B) zum neurobiologisch begrenzten Potenzial (Intelligenz A) einerseits und zur
beobachteten Test-Performanz (Intelligenz C) andererseits. Die DTD untersucht zweitens
die vielfältigen Einflüsse des diagnostischen Prozesses auf die A-B- und B-C-Transmission
(GUTHKE, BECKMAN & WIEDL, 2003; CARLSON & WIEDL, 1992).
Diese beiden Transmissionswege bilden die beiden in der Definition angesprochenen
Zielbereiche der DTD: erstens die Erhöhung der prognostischen und Konstruktvalidität
eines Tests durch Ausschaltung performanzrelevanter Nontarget-Faktoren, deren Einfluss
die Abschätzung der wahren Merkmalsausprägung verzerrt; und zweitens die Ausschöpfung
weiteren Merkmalspotenzials, also eine Modifikation des kognitiven Status in
Richtung eines biologisch limitierten Maximums.
Auf eine umfassende Darstellung der historischen Wurzeln der DTD, die u. a. zu
WYGOTSKI (1934a) und seinem Konzept der Zone der proximalen Entwicklung zurückreichen,
ihrer vielfältigen aktuellen Konzepte und Anwendungsbereiche sowie der Psychometrisierungs-Individualisierungs-Debatte
wird an dieser Stelle verzichtet. Für eine
vertiefende Auseinandersetzung mit diesem vielschichtigen und umfangreichen Thema sei

66
Wisconsin Card Sorting Test
dem interessierten Leser die Lektüre der Bände von GUTHKE und WIEDL (1996), STERNBERG
und GRIGORENKO (2002) sowie LIDZ und ELLIOTT (2000) empfohlen.
Der spezifisch »dynamische« Charakter der DTD äußert sich nach GUTHKE et al. (2003)
und STERNBERG und GRIGORENKO (2002) erstens in einem Wechsel der epistemologischen
Perspektive: Der theoretische Primat liegt auf dem Entwicklungsprozess, von dem ein
»statischer« Test nur ein Standbild zeigen kann – das Bemühen um die reine Abbildung
des kognitiven Status (Repräsentationsprinzip) weicht somit einer stärker eingreifenden
Testprozedur (Interventionsprinzip: vgl. HACKING, 1983); zweitens in einer über den guten
Rapport hinausgehenden Interaktion zwischen den beteiligten Personen im Verlauf von
Interventionsphasen (z. B. einer an die Performanz angepassten Rückmeldung); drittens in
einer zusätzlichen Analyse von Performanzverläufen. Das hiermit angesprochene Problem
der adäquaten Lerntestparameter und eine mögliche Methodologie für die Analyse von
Performanzverläufen, die Familie der Reliable Change Indices (RCI), werden in Kapitel 4
ausführlich besprochen.
Wie kann nun eine »dynamische« Testprozedur gestaltet werden? STERNBERG und
GRIGORENKO (2002, S. 27) unterscheiden das »Sandwich-« und das »Tortenformat«: Beim
Sandwichformat handelt es sich um eine Prätest-Training-Posttest-Prozedur, bei der eine
Pädagogisierungsphase zwischen statischem Prä- und Posttest eingebettet wird. Beim
Tortenformat werden dem Probanden hingegen während des gesamten Ablaufs bei jedem
problematischen Item sukzessiv eindeutigere (geschichtete) Lösungshinweise gegeben. In
beiden Formaten können Instruktionsqualität und -quantität entweder standardisiert oder
in unterschiedlichem Ausmaß individualisiert gestaltet werden. Die Unterscheidung
zwischen Sandwich- und Tortenformat entspricht grob der Differenzierung von Lang- und
Kurzzeitlerntests bei GUTHKE und WIEDL (1996, S. 92 und 101 ff.).
Im Folgenden wird eine Übersicht über Methoden der Dynamisierung des Wisconsin
Card Sorting Test gegeben und Ergebnisse seines Einsatzes in der Schizophrenieforschung
referiert. Nach einer Taxonomie zur kognitiven Remediation von GREEN, HELLMAN und
KERN (1997) werden dabei zunächst sog. Machbarkeitsstudien (feasibility studies) gesichtet,
solche also, die die Möglichkeit einer Performanzsteigerung von Probanden mit Schizophrenie-Diagnosen
durch Bedingungsvariation belegen. Anschließend werden Studien
gesichtet, die die prädiktive Validität des dynamischen WCST im Hinblick auf die Akquisition
von Fertigkeiten und das Funktionsniveau von Patienten untersuchen (engl. search for
rate-limiting factors, Suche nach funktionsbeeinträchtigenden Faktoren). Der dritte Typ
nach GREEN et al. (1997), kontrollierte Generalisierbarkeitsstudien zu den Effekten von
WCST-Trainings, wurde bislang nicht realisiert.
3.9.2 Remediation von WCST-Defiziten: Didaktische Machbarkeitsstudien
Der zündende Funke für die dynamische Anwendung des WCST in der Schizophrenieforschung
ging (zunächst) nicht von Vertretern der DTD aus, sondern entsprang einer
Kontroverse zwischen den Schizophrenieforschungs-Gruppen von GOLDBERG einerseits und
BELLACK sowie GREEN andererseits, die sich widersprechende Daten zur kognitiven Remediation
exekutiver Defizite durch »didaktische«, d. h. vorwiegend auf standardisierte
Instruktionen setzende Trainingsansätze vorlegten:
GOLDBERG, WEINBERGER, BERMAN, PLISKIN und PODD (1987) versuchten, die WCST-
Leistung von 44 stationäre Patienten mit chronischen Verläufen (»… a population chosen
because of the probability that they would perform poorly on the Card Sort« [S. 1009])
durch drei Interventionsmaßnahmen zu verbessern, die in einem Sandwich-Design

67
Wisconsin Card Sorting Test
dargeboten wurden (hier: Prätest drei Blöcke Training Posttest). Da GOLDBERG et al.
(1987) eine Reihe von Folgearbeiten nach sich zog (z. B. WIEDL, 1999), werden die erweiterten
Instruktionen und Rückmeldungen hier im Wortlaut wiedergegeben:
(1.) Explikation der Stimulus-Dimensionen: »There are only three possible rules to
match the cards. You can sort them by color, shape, or number«;
(2.) Generelle Ankündigung von Kategorienwechseln: »Sometimes the correct rule to
match the cards changes without any warning. Only one rule is correct at any given
time and it will stay the same for a while. You have to figure out which one the test requires«;
(3.) Einzelkarten-Feedback und Instruktion zum Kategorienwechsel: »Right now you
should be matching by color. You must ignore the number of things and the shape of
things. – Right; they are both the same color. This one is red and so is this one« bzw.
»Wrong; remember you have to match the color and ignore the shape and number«;
sowie bei Kategorienwechseln: »Another part of the test involves shifting the rule you
use to match. After you make ten correct choices in a row, the rule always changes.
You have to figure out the new rule. I will tell you wether you are right or wrong. It
will not be color anymore. – Right; you are matching by shape now. It is no longer
color« bzw. »Wrong; you have to think of another rule. It is not color anymore. It
must be shape or number«.
GOLDBERG et al. (1987, S. 1009)
Nur die dritte Maßnahme, die Card-by-card-Instruktion, führte in dieser Stichprobe zu
einem signifikanten und deutlichen Leistungszuwachs, der allerdings im Posttest nicht
erhalten blieb (d. h. es handelte sich um eine reine prosthetische Kompensation sensu
CARLSON und WIEDL, 1992). Die Autoren interpretierten ihren Befund als Hinweis auf eine
Störung der durch den DLPFC vermittelten Exekutivfunktionen, diskutieren allerdings
auch die Möglichkeit einer Remediation von Defiziten bei weniger schwer beeinträchtigten
Probanden.
Reaktionen auf die Studie von GOLDBERG et al. (1987), die mit ihrem an KRAEPELINs
Dementia-praecox-Konzept erinnernden Titel (»Further evidence for dementia of the
prefrontal type in schizophrenia«, S. 1008) und ihrem Rehabilitations-Pessimismus
provozierte, ließen nicht lange auf sich warten:
BELLACK et al. (1990) zeigten, dass sich die WCST-Performanz einer weniger schwer
erkrankten, aber akut symptomatischen Stichprobe durch eine Kombination von erweiterter
Instruktion und monetärer Verstärkung auch ohne Einzelkarten-Feedback steigern lässt
(allerdings nur für N = 9!). Wie bereits oben berichtet, hatten die Autoren in einem anderen
Ast derselben Studie gezeigt, dass monetäre Verstärkung allein keine Effekte zeitigt.
Anders als GOLDBERG et al. (1987) informierten die Autoren ihre Teilnehmer im Trainingsdurchgang
zu Beginn sehr ausführlich über alle WCST-Regeln, wobei sie stärker
interaktiv vorgingen (»… Each time you choose, you should try to decide which will be
correct: color, shape, or number. If you think color is correct, what would you do? Good
…«). Zusätzlich wurde die strukturierte konzeptuelle Verarbeitung zweimal fünf Karten
lang durch eine Instruktion zur Verbalisierung des Entscheidungsprozesses angeregt
(Level-3-Verbalisierung: vgl. CARLSON & WIEDL, 1992, S. 163-164). Spätere Studien (s. u.)
konnten den Effekt solcher Verbalisierungen sogar ohne erweiterte Instruktion belegen
(vgl. CHOI & KURTZ, 2009; PERRY et al., 2001; STRATTA et al., 1997). Der Effekt war im
Standard-Posttest noch am Folgetag stabil. Interessanterweise berichteten die Autoren,

68
Wisconsin Card Sorting Test
dass schon im Prätest 5 von 28 Teilnehmern (18 %) ein normativ intaktes Leistungsniveau
aufwiesen (und daher ausgeschlossen wurden).
Die BELLACK-Studie wurde ohne monetäre Verstärkung an kleinen Gruppen stationärer
Patienten repliziert von NISBET, SIEGERT, HUNT und FAIRLEY (1996), VOLLEMA et al. (1995)
und YOUNG und FREYSLINGER (1995, didaktische Kontrollgruppe, s. ebd. Tab. 2, S. 203).
Unklar ist, ob letztere ihre Probanden das Regel-Verständnis verbalisieren ließen (vgl. ebd.
S. 211) – möglicherweise wirkte hier allein die erweiterte Instruktion (vgl. GOLDMAN,
AXELROD und TOMPKINS, 1992).
Eine zusätzliche starke monetäre Verstärkung (ca. 12 Cent/ korrekter Karte) in einer
weiteren Experimentalgruppe erwies sich als weniger wirksam als Instruktion allein. Dies
wurde später von HELLMAN, KERN, NEILSON und GREEN (1998) bestätigt, deren Training
(GREEN et al., 1992, s. u.) in Kombination mit starker Verstärkung (10 Cent) marginal
signifikant schlechter abschnitt als in Kombination mit geringerer Verstärkung (2 Cent).
Die inkonsistenten Befunde von GOLDBERG et al. (1987) und BELLACK et al. (1990) deuten
auf die Möglichkeit der Identifikation bedeutsamer Performanz-Subgruppen hin, die
sich in Ausgangsniveau und Trainings-Responsivität unterscheiden – dieser Gedanke
wurde später von WIEDL (1999) konsequent verfolgt (s. u.).
Elemente beider Studien enthält der Ansatz von GREEN et al. (199o, 1992), die 46 Probanden
mit chronischen Verläufen einer Schizophrenie mit einer dynamischen WCST-64-
Computerversion im Sandwich-Design testeten: Auf die Standard-Baseline folgte eine
Bedingung mit monetärer Verstärkung, die anschließend mit einer erweiterten Instruktion
und Einzelkarten-Feedback kombiniert wurde. Im Posttest (Durchgang 4) wurden die
Probanden wieder nur monetär verstärkt. Die erweiterte Instruktion umfasste auch hier die
Benennung der Sortierregeln (»There are three ways to match the cards: you can match
the card by color, by the number of objects on the card, or by shape«) und eine Ankündigung
des Kategorienwechsels nach Beendigung einer Serie (»After you get 10 correct in a
row, the rule changes; you are no longer matching to color, you must be matching to the
number of objects or the shape«). Zusätzlich wurde nach jeder sortierten Karte ein
angereichertes Feedback gegeben (»That’s right, we are matching to …« bzw. »That was
wrong so we are not matching to the … of objects, we must be matching to … or …«: S. 64).
Die Ergebnisse bestätigen den Befund von BELLACK et al. (1990), dass monetäre Verstärkung
allein keine signifikante Leistungsverbesserung bewirkt; wie bei GOLDBERG et al.
(1987) hob das Einzelkarten-Feedback die Leistung substanziell an (von im Mittel 27 auf
über 50 korrekt sortierte Karten im WCST-64). Die Leistung fiel zwar im Posttest wieder
ab, blieb aber, wie bei BELLACK et al. (1990), mit ca. 40 Karten deutlich erhöht.
Betrachtet man den Performanzverlauf bei GREEN et al. (1992; Abb. 1, S. 65) im Licht der
später von WIEDL (1999) unternommenen typologischen Binnendifferenzierung (s. u.), so
scheint gerade die leichte Posttest-Absenkung darauf hinzudeuten, dass in der Stichprobe
viele Probanden deutlich und einige kaum von der Intervention profitierten. Obwohl
dieselben Autoren zuvor (1990) in einer Pilotstudie eine Unterscheidung zwischen Lernern
und Nichtlernern angeregt hatten, berichteten sie hier lediglich, keinen Seltenheitspunkt
(point of rarity) in der linksschiefen Verteilung der Differenzwerte gefunden zu haben, was
in ihren Augen »… did not support the notion of distinct subgroups« (S. 67). Diese
Argumentation ist insofern problematisch, als geringe Gainscores auch durch Deckeneffekte
generiert werden können.
In Deutschland wurde das WCST-Training in der Version von GREEN et al. (1992) mit
erweiterter Instruktion und Einzelkarten-Rückmeldung von der Arbeitsgruppe um WIEDL
in leicht modifizierter Form adaptiert und der zentrale Befund später mehrfach repliziert:

69
Wisconsin Card Sorting Test
WIEDL und WIENÖBST (1999) fanden an 23 Patienten mit Schizophrenie-Diagnosen eine
mittlere Zunahme der Anzahl erreichter Kategorien von dPRÄ = 1,13 bzw. dPool = 1,0; WIEDL,
WIENÖBST, SCHÖTTKE und KAUFFELDT (1999) konnten in einer heterogenen Schizophrenie-
Stichprobe (N = 56) die Anzahl korrekt sortierter Karten um dPRÄ = 1,04 bzw. dPool = 1,06
erhöhen. Die Arbeiten von WIEDL unterscheidet sich von den bisher besprochenen vor
allem im analytischen Ansatz der individuellen Performanztypisierung und in der Betrachtung
der externalen Validität des dynamischen WCST. Hierauf wird unten eingegangen.
Obwohl sich das Einzelkarten-Feedback, das die Separation der Stimulusdimensionen
erleichtert und das Arbeitsgedächtnis entlastet, als effektive Ingredienz der kognitiven
Remediation erwiesen hat, scheint es nicht notwendig zu sein:
Um ihre Cuing-Hypothese zu testen, derzufolge sich bereits früh während des Standard-
Prätests dysfunktionale, unkorrigierbare kognitive Sets etablieren (GOLDMAN, AXELROD,
TANDON & BERENT, 1991), wählten GOLDMAN et al. (1992) ein Torten-Design für eine Minimal-Intervention.
In einem WCST-128 wurden zu Beginn und alle 32 Karten (viermal) die
Sortierregeln erklärt und Kategorienwechsel allgemein angekündigt (nach GOLDBERG et al.,
1987), aber kein Einzelkarten-Feedback gegeben und keine Verbalisierung angeregt.
Dennoch sank die Zahl der kumulierten perseverativen Fehler im Vergleich zu einer
Schizophrenie-Kontrollgruppe deutlich (g = 1,43).
Gegen die Cuing-Hypothese spricht, dass es bei KERN et al. (1996) keinen Unterschied
machte, ob vor einem Training zunächst zwei Standard-WCST-128-Prätests durchgeführt
wurden oder ob sofort mit dem Training begonnen wurde. Andererseits fanden PERRY et al.
(2001) tatsächlich, dass eine Verbalisierungsinstruktion (s. u.) nach einem Standard-
WCST-64 weniger wirksam war als die umgekehrte Sequenz (Verbalisierung Standard),
in der auch seltener idiosynkratische Gründe für Sortierungen genannt wurden. Die
Existenz eines gewissen Cuing-Effekts kann also nicht vollständig ausgeschlossen werden.
Während wiederholt Effekte von WCST-Trainings nach GOLDBERG et al. (1987) und
BELLACK et al. (1990) am Folgetag gefunden wurden (z. B. NISBET al., 1996), ist ihre längerfristige
Stabilität noch immer unklar:
METZ, JOHNSON, PLISKIN und LUCHINS (1994) gelang es mit den drei Elementen des
GOLDBERG-Trainings, die schrittweise und bei Bedarf dargeboten wurden, nicht nur, die
Performanz von 22 Patienten zu steigern; ein signifikanter Effekt fand sich in einem Teil
dieser Gruppe auch noch sechs Wochen später.
Während VOLLEMA et al. (1995) die mit der BELLACK-Instruktion erzielten Effekte noch
nach zwei Wochen fanden, fielen die von HELLMAN et al. (1998) nach GREEN et al. (1992)
trainierten Probanden schon nach einer Woche auf ihr Ausgangsniveau zurück. Diese
waren allerdings, obwohl etwa gleich alt, deutlich länger erkrankt (im Mittel >14 vs. 600 vs. 260 CPZÄ). Zudem hatten die
Probanden von VOLLEMA et al. (1995) vor dem 14-Tage-Follow-up mehr Übungsgelegenheit
(drei Posttests nach dem Training, nach 10min und am Folgetag), die von HELLMAN et al.
(1998) hingegen vor dem 7-Tage-Follow-up überhaupt keine. Die Stabilität von Trainingseffekten
scheint also abhängig zu sein von Stichproben-Charakteristika und Übungsdosis.
Während die an der Bearbeitung des statischen WCST beteiligten zentralnervösen Strukturen
bereits mehrfach untersucht wurden, existiert bislang nur eine Arbeit zu den neurobiologischen
Grundlagen des Lernpotenzials bei Schizophrenie: OHRMANN et al. (2008)
untersuchten 43 Patienten und 37 Kontrollprobanden mit Magnetresonanzspektroskopie
( 1 H-MRS), einem bildgebenden Verfahren zur Messung von Metabolitenkonzentrationen
während der Bearbeitung des dynamischen WCST nach WIEDL (1999). Sie fanden im

70
Wisconsin Card Sorting Test
Einklang mit früheren Studien eine signifikante Reduktion (d = -0,80) des N-Acetyl-
Aspartat (NAA), dessen Level als Marker neuronaler Integrität gilt, im dorsolateralen
präfrontalen Kortex (DLPFC), nicht aber im rostralen anterioren Cingulum (ACC) der
Patienten. Es ergaben sich außerdem Hinweise auf eine differentielle Beanspruchung
unterschiedlicher Gehirnstrukturen: Innerhalb der Kontrollgruppe korrelierte die NAA-
Konzentration im DLPFC zu r = .45 (p < .01) mit einem korrigierten Differenzwert (d. h.
tatsächliche Verbesserung [Posttest-Prätest-Differenz] / maximal mögliche Verbesserung
[Decken-Prätest-Differenz]: MCGUIGAN, 1974). Dies fand sich nicht für die Patientengruppe,
in der das dimensionale Lernmaß stattdessen positiv mit dem NAA-Level im ACC
zusammenhing (r = .43, p < .01; die Korrelationen mit den Posttestwerten bewegten sich
jeweils in gleicher Höhe). Signifikant abgesenkte NAA-Konzentrationen im ACC im
Vergleich zur Kontrollgruppe fanden sich nur in den acht Nichtlernern. Andere kognitive
Tests korrelierten nicht mit der Metabolitenkonzentration.
Möglicherweise besteht »Lernpotenzial« auf neurobiologischer Ebene also in der Fähigkeit,
nach einem fehlerhaften Prätest bei beeinträchtigem Arbeitsgedächtnis bzw. Regellernen
(DLPFC) das ACC rekrutieren zu können, dem häufig eine Rolle bei der Detektion
von Reaktionskonflikten und Fehlern und damit bei der Regulation der exekutiven
Kontrolle zugeschrieben wird (s. KERNS et al., 2008). Die Interpretation der differentiellen
Zusammenhänge fällt allerdings schwer, da Diagnose und Performanzninveau konfundiert
sind (die Kontrollprobanden sind in Prä- und Posttest signifikant leistungsstärker). Eine
Analyse leistungsstarker Patienten wird nicht berichtet.
3.9.3 Alternative Remediationsansätze
Bevor auf Studien zur Validität des dynamischen WCST eingegangen wird, sollen kurz
einige Arbeiten zu alternativen Remediationsmethoden genannt werden, die sich von
didaktischen Interventionen des GOLDBERG-BELLACK-Typs grundlegend unterscheiden.
Diese lassen sich im Wesentlichen in drei Ansätze gliedern: (1.) Ansätze zur Steigerung der
Metakognition und Entlastung des verbalen Arbeitsgedächtnisses durch eine Instruktion
zur Verbalisierung; (2.) Errorless Learning; und (3.) individualisiertes Scaffolding.
(1.) Verbalisierung. Bereits für die Studie von BELLACK et al. (1990) kann vermutet
werden, dass ein zusätzlich zur erweiterten Instruktion eingesetztes, häufig übersehenes
Element der Intervention wirksam wurde: »After each of the first five cards the subject
was asked how he or she decided which pile to chose and what he or she would do with the
next card. … This … was repeated after cards 32-37« (S. 1652). Derartige begründende
Verbalisierungen zur Lenkung der Aufmerksamkeit, Entlastung des phonologischen
Arbeitsgedächtnisses sowie zur Anregung von konzeptueller Top-down-Verarbeitung und
Metakognition wurden auf der Grundlage eigener empirischer Arbeiten auch von CARLSON
und WIEDL (1992, S. 163-164) diskutiert.
Erstmals auf dem hier diskutierten Gebiet untersucht wurde dieser Effekt in zwei
Studien von STRATTA et al. (1994, 1997): Die Autoren (1997) testeten 52 Patienten einer
Akutstation kurz vor Entlassung zweimal mit dem WCST-128. Vor dem zweiten Durchgang
wurden die Probanden instruiert, vor jeder Karte die Sortierregel zu verbalisieren (nach
GOLDMAN et al. [1992] eine ungünstige Reihenfolge). Dies steigerte die Anzahl erreichter
Kategorien deutlich (d = 1,0), allerdings lag diese auch im zweiten Durchgang noch immer
unter der Leistung der ebenfalls verbalisierenden Kontrollgruppe (g = -0,77). Anhand eines
Cutoffs von vier Kategorien zeigten die Autoren, dass 27 % der Patienten bereits im ersten

71
Wisconsin Card Sorting Test
Durchgang leistungsstark waren, 46 % deutliche Verbesserungen zeigten und 27 % sich
deutlich verschlechterten (d. h. unter Verbalisierung massiv perseverierten).
Obwohl STRATTA et al. (1997) für sich in Anspruch nehmen, dass ihre Methode
»… allows conceptual organization of the input« (S. 63), entspricht sie nicht der u. a. von
CARLSON und WIEDL (1992, S. 164) diskutierten elaborierten Level 3-Verbalisierung, wie sie
auch BELLACK et al. (1990) verwendet haben. Eine solche wurde erst wieder von PERRY et al.
(2001) eingesetzt, die 73 Patienten zweimal den WCST-64 bearbeiten ließen und in einem
der Durchgänge nach jeder Karte nach dem Grund für die Entscheidung fragten (»Why did
you put that there?«). Wurde mit der Verbalisierung begonnen, unterschied sich die
Leistung in diesem Durchgang nicht von der einer Kontrollgruppe (N = 42). Wie bereits
oben diskutiert, erreichten Probanden bei umgekehrter Reihenfolge dieses Niveau nicht
(vgl. GOLDMAN et al., 1992).
(2.) Errorless Learning. Die Methode des Errorless Learning (EL), die für sich in
Anspruch nimmt, auf lernpsychologischen Erkenntnissen zum fehlerfreien Diskriminationslernen
aufzubauen (TERRACE, 1963), wurde von KERN et al. (1996) in die Schizophrenieforschung
eingeführt. Anders als in tierexperimentellen EL-Studien wird hier nicht der
Stimulus, sondern die Reaktion inkrementell geformt: Das WCST-EL-Training besteht aus
einer Reihe von sequenziell zu durchlaufenden Modulen zu Teilleistungen zunehmender
Komplexität (Attributidentifikaton Identitätsklassifikationen Kategorienwechsel).
Gearbeitet wird u. a. mit dem Modell des Testleiters, Verbalisierungen (analog zu STRATTA
et al., 1997, s. o.), Regel-Explikationen, zusätzlichen Karten mit Hinweisreizen und einem
Fading der Hilfen. Anhand eines Sandwich-Designs konnten die Autoren einen großen
Effekt für die Verringerung von perseverativen Fehlern belegen (dPRÄ = -0,86 bzw. dPool =
-1,10: s. Erratum von KERN, WALLACE, HELLMAN, WOMACK & GREEN, 1997, Tab. 2), der über
vier Wochen stabil blieb.
Kritikpunkte richten sich erstens gegen die eingebauten Selektionskriterien: Nur 23 von
32 rekrutierten Patienten (68 %) konnten das Training überhaupt beginnen bzw. beenden,
was unweigerlich zu einer verzerrten Auswahl leistungsstärkerer Probanden führt, obwohl
EL bei Schizophrenie gerade mit Hinweisen auf die Wirksamkeit in lernschwachen Populationen
gerechtfertigt wurde; zweitens gegen das Fehlen einer aktiven Kontrollgruppe aus
dem Bereich der oben besprochenen didaktischen Interventionen vom GOLDBERG-BELLACK-
Typ, die vergleichbare Effekte mit geringerer Dosis erreicht haben.
(3.) Scaffolded Instruction (SI: engl. to scaffold – ein Gerüst bauen) geht theoretisch auf
WYGOTSKIs (1934a) Konzept der »Zone der proximalen Entwicklung« zurück. YOUNG und
FREYSLINGER (1995) und YOUNG, ZAKZANIS, CAMPBELL, FREYSLINGER und MEICHENBAUM
(2002) entwickelten ein SI-Training, das wie EL (KERN et al., 1996) durch ein kleinschrittiges,
individualisiertes Vorgehen Fehler und Frustration zu vermeiden sucht. Anders
als EL und die geschilderten didaktischen Ansätze, die weitgehend standardisierte Abläufe
und Instruktionen verwenden, wird das SI-Training stärker an den Fähigkeitsgrad des
Lerners angepasst und als kooperatives, entdeckenlassendes Lernen gestaltet (z. B. durch
offene Fragen, Wahlfreiheit bei der Übungsdosis u. a.). Außerdem werden selbstwertdienliche
internale Attributionen durch emphatisch positive Rückmeldungen gefördert
(z. B. »You have really figured this game out«: YOUNG et al., 2002, S. 270).
Die Wirksamkeit des SI Trainings (3 Sitzungen à ca. 15min) wurde in zwei kontrollierten
Studien an 14 bzw. 15 Patienten mit schweren und langwierigen Verläufen einer Schizophrenie
bestätigt, die sehr niedrige WCST-Leistungen aufwiesen (M < 1 Kategorie im
Prätest). Die Verbesserung zum unmittelbaren Posttest in der Anzahl erreichter Kategorien
betrugen dPRÄ = 4,25 bzw. dPool = 1,56 (für YOUNG & ZAKZANIS, 1995). SI zeigte sich damit

72
Wisconsin Card Sorting Test
der didaktischen Intervention nach BELLACK et al. (1990) deutlich überlegen (dPRÄ = 0,66
bzw. dPool = 0,42: YOUNG & ZAKZANIS, 1995). Die Effekte waren noch nach vier Wochen
stabil und generalisierten in begrenztem Ausmaß auf zwei weitere Tests des Problemlösens
(YOUNG et al., 2002). SI wirkte außerdem, im Gegensatz zu zwei aktiven Kontrollbedingungen,
bei YOUNG et al. (2002) stabilisierend auf Stimmung und Selbstwert.
KURTZ, MOBERG, GUR und GUR (2001) quantifizierten die Ergebnisse von zehn Studien für
den Zeitraum von 1990 bis 1998 metaanalytisch. Neun dieser Studien umfassten nur eine
einzige Trainingssitzung. Es wurde immer der unmittelbare Posttest gewählt, d. h. die
Stabilität der Effekte blieb unberücksichtigt. Es fanden sich für alle berücksichtigten
WCST-Kennwerte große mittlere gewichtete Effektstärken (z. B. Anzahl erreichter Kategorien:
d = 1,08; perseverative Fehler: d = -0,93). Homogenitätsanalysen zeigten, dass die
Trainings-Variante (z. B. didaktisch, EL, SI) keinen wesentlichen Einfluss auf die Effektstärken
ausübte und dass sich die Effektstärken der WCST-Variablen nicht signifikant
voneinander unterscheiden: »(...) we can say with some degree of confidence that
explaining the task with an interactive approach, regardless of the specific content of
instruction, yields a fairly substantial effect« (S. 202).
Eine nahe liegende Kritik an derartigen didaktischen Remediationsstudien wurde von
GOLDBERG und WEINBERGER (1994) geäußert, die vermuten, dass die kognitiven Defizite
nicht direkt modifiziert, sondern eher durch andere Systeme kompensiert würden – was
allerdings ihre Befürworter auch nicht bestreiten (so GREEN, 1993 [S. 180], der sie dem
Substitution transfer approach der kognitiven Remediation zuordnet). Irrelevant ist eine
solche Kritik auch aus der Perspektive der Dynamischen Testdiagnostik, wenn die Zielsetzung
primär in der Steigerung der Validität des WCST zur Erfassung basaler kognitiver
Kontrolldefizite gesehen wird und die katalytische Kompensation von Attribut-Identifikation
und heuristischen Strukturen eben diesem Zweck dient (vgl. CARLSON & WIEDL, 1992;
GUTHKE & WIEDL, 1992, S. 8). Um eben diese Zielsetzung geht es im folgenden Abschnitt.
Fazit
Insgesamt lässt sich das Fazit ziehen, dass Machbarkeitsstudien zur WCST-
Remediation solide belegt haben, dass mit Trainings, die (a) eine erweiterte Instruktion
mit oder ohne Einzelkarten-Feedback, (b) eine Anregung zur Verbalisierung
von Kategorien oder der Begründung von Sortierungen oder (c) ein
stark modularisiertes Einüben von Teilfertigkeiten umfassen, für einen großen
Teil von Probanden mit Schizophrenie-Diagnosen zumindest kurzfristige Performanz-Zugewinne
im Bereich großer Effekte zu erzielen sind. Möglicherweise
ist ein Sandwich-Design mit statischem Prätest aufgrund eines Cuing-Effektes
weniger effektiv als ein sofortiges Training. Über die Stabilität der Effekte ist
noch zu wenig bekannt.

73
Wisconsin Card Sorting Test
3.9.4 Dynamisch getestete Exekutivfunktionen als »rate-limiting factor« –
Generalisierbarkeit von Lernpotenzial
Der dynamische Wisconsin Card Sorting Test mit den Instruktionen und Feedbacks von
GREEN et al. (1992), im Folgenden als »WCSTdyn« bezeichnet, wurde im Anschluss an die
frühen Machbarkeitsstudien der 90er Jahre mehrfach zur Abschätzung der Weite der
»Zone des Rehabilitationspotenzials« (CICERONE & TUPPER, 1986) bei Patienten mit Schizophrenie-Diagnosen
verwendet.
Unter Rekurs auf die beiden Zielbereiche der Dynamischen Testdiagnostik (DTD: s.
GUTHKE und WIEDL, 1996, S. 8) und die Klassifikation von Remediationsstudien von GREEN
et al. (1997) werden derartige Untersuchungen durch zwei theoretische Perspektiven geleitet:
Erstens kann postuliert werden, dass der WCSTdyn eine validere Erfassung von
Arbeitsgedächtnis- und Kontrollfunktionen erlaubt, indem die katalytische Kompensation
heuristischer Strukturen es einem (zusätzlichen) Teil der Probanden ermöglicht, deren
Intaktheit zu demonstrieren. Diese über den Posttest erfassten exekutiven Funktionen
könnten sich wiederum als relativ wirksamerer Rate-limiting factor bei der Aneignung
weiterer Fähigkeiten im Rahmen rehabilitativer Maßnahmen herausstellen (vgl. GREEN et
al., 2000).
Zweitens kann die intraindividuelle Variabilität im WCSTdyn als Indikator der kognitiven
Modifizierbarkeit bzw. eines generellen »Lernpotenzials« aufgefasst werden. Während
diese Sichtweisen für die Betrachtung von WCSTdyn-Daten komplementär sind, implizieren
sie unterschiedliche kompensatorische bzw. modifikatorische Ansprüche an Rehabilitation.
Ein Modell, das der zweiten Perspektive verpflichtet ist, stammt von GREEN et al.
(2000), die Lernpotenzial als Mediator der Beziehung zwischen Neurokognition und
vorherzusagenden (z. B. rehabilitativen) Erfolgskriterien eingeführt haben.
Systematisch untersucht wurde die funktionale Relevanz des WCSTdyn bzw. die Generalisierbarkeit
von Lernpotenzial in den genannten Arbeiten von WIEDL (z. B. 1999), die
kognitive Remediationsforschung und Dynamische Testdiagnostik (DTD) verknüpften und
insbesondere die differentielle Responsivität ihrer Teilnehmer in den Fokus rückten.
Angelehnt an Arbeiten von BUDOFF, der v. a. die Klassifikation von Kindern und Jugendlichen
mit vermuteten geistigen Behinderungen durch dynamische Testprozeduren mit Kohs
Block-Test (KOHS, 1923) zu verbessern suchte (BUDOFF & FRIEDMAN, 1964; BUDOFF &
PAGELL, 1968; BUDOFF, 1970), bedienten sich WIEDL und Mitarbeiter einer »Select-bymarker«-Strategie.
Als solche wird die Klassifikation von Probanden anhand von Markiervariablen
(hier: intraindividuelle Variabilität) anstelle von Diagnosen wie Schizophrenie
(Select-by-diagnosis) bezeichnet, ein Vorgehen, das ursprünglich für neurochemische und
psychophysiologische Marker gefordert wurde (HELMCHEN, 1988, S. 387-388).
Entsprechend typisierten WIEDL und WIENÖBST (1999) Probanden nach Ausgangsniveau
und Verlauf der Performanz und unterschieden durchgängig leistungsstarke Highscorer,
Lerner und Nichtlerner (vgl. BUDOFF, 1970: »high scorers«, »gainers«, »nongainers«).
Während BUDOFF ein vergleichsweise arbiträres Kriterium zur Binnendifferenzierung
herangezogen hatte (dreifacher Übungseffekt einer Kontrollgruppe im Kohs Block-Test),
gründeten WIEDL und WIENÖBST (1999) ihren typologischen Algorithmus auf ein von
SCHÖTTKE, BARTRAM und WIEDL (1993) entwickeltes Verfahren zur Überprüfung der statistischen
Signifikanz von Veränderung im Einzelfall, das über variable kritische Differenzen
abhängig vom Ausgangswert Regressionseffekte berücksichtigt. Dieser Algorithmus wird im
folgenden Kapitel besprochen. Tatsächlich empfahlen WIEDL und WIENÖBST (1999, S. 56)
jedoch eine fixe kritische Differenz von 15 korrekt sortierten Karten (1,5 SD der Prätest-

74
Wisconsin Card Sorting Test
Verteilung) – ihr Algorithmus mit 1,5-SD-Regel stellt also eher eine Approximation von
SCHÖTTKE et al. (1993) und somit einen Kompromiss zwischen statistischer Fundierung
und Handhabbarkeit dar. Als Highscorer werden dabei, ebenfalls angelehnt an SCHÖTTKE et
al. (1993), Probanden bezeichnet, die sich aufgrund ihrer Nähe zur Testdecke nicht mehr
um 15 Karten verbessern können.
Die Validität dieser Typologie wurde in einer Reihe von Studien bestätigt: WIEDL,
WIENÖBST, SCHÖTTKE und KAUFFELDT (1999) fanden einen Zusammenhang zwischen
WCSTdyn-Status und dem Ausmaß an Verbesserung über sechs Durchgänge eines dynamischen
Wortlistenlerntests (Auditiv-Verbalen Lerntest AVLT: HEUBROCK, 1992; hier mit
Leistungsrückmeldung sowie wiederholter motivierender und aufmerksamkeitsfördernder
Instruktion; N = 33). Es zeigte sich eine signifikante Interaktion von Lernerstatus und
AVLT-Verlauf: Während WCSTdyn-Nichtlerner zwischen den Durchgängen 2 bis 4 stagnierten,
legten Lerner und Highscorer deutlich zu (s. ebd. Abb. 2, S. 217).
WIEDL et al. (2001) untersuchten ebenfalls den Zusammenhang zwischen WCSTdyn und
Vigilanz (Continuous Performance Test DS-CPT, Diskriminationsparameter d’). Highscorer
und Lerner waren deutlich wachsamer als Nichtlerner (d = 1,37 bzw. 1,01).
Mit dem gleichen Algorithmus klassifizierten REMPFER, HAMERA, BROWN und BOTHWELL
(2006) 60 Teilnehmer eines Programmes für funktional stark beeinträchtigte Patienten mit
Diagnosen einer bipolaren affektiven Störung, Schizophrenie oder Depression –
entsprechend lag die Nichtlerner-Quote mit 33 % außergewöhnlich hoch (es fand sich
jedoch kein Zusammenhang von Lernerstatus und Diagnose). Lerner zeichneten sich im
Vergleich zu Nichtlernern durch ein leistungsfähigeres verbales Arbeits- und sekundäres
Gedächtnis aus (Month Ordering-Test: g = 0,86; AVLT: g = 1,16).
In die gleiche Richtung deutet ein Befund von KURTZ und WEXLER (2006), die allerdings
einen anderen Klassifikationsalgorithmus verwendeten (N = 54): Als »intact« wurden hier
jene 28 Probanden bezeichnet, deren WCST-128-Leistung oberhalb des 10. Perzentils der
Normstichprobe lag. Die 26 »impaired«-Probanden erhielten das BELLACK-Training (s. o.)
und wurden anhand eines Mediansplits der T-Wert-Differenzen in »Strong-learners« und
»Poor-learners« unterteilt. Letztere schnitten im California Verbal Learning Test (CVLT-
II), einem weiteren Wortlistenlerntest, hochsignifikant schlechter ab als die beiden anderen
Gruppen (Summenscore: g = -1,37), außerdem in einem Test der selektiven Aufmerksamkeit
und des verbalen Arbeitsgedächtnisses (Brief Test of Attention, BTA: d = -1,23).
KURTZ, JEFFREY und ROSE (2010) fanden zudem eine Korrelation zwischen dem McGuigan-
Zugewinnscore und einem Arbeitsgedächtnis-Index aus der WAIS-III (r = .42, p ≤ .01,
N = 48). Die Verwendung von Differenzen ist unter Reliabilitätsaspekten allerdings zu
problematisieren (GUTHKE & WIEDL, 1996, S. 112 ff.) und wird im folgenden Kapitel kritisch
beleuchtet.
Die funktionale Relevanz, d. h. die Güte des WCSTdyn bei der Vorhersage des Rehabilitationserfolgs
wurde mittlerweile in einer Reihe von Studien mit teilweise längsschnittlichen
Designs und hoher ökologischer Validität untersucht:
WIEDL und WIENÖBST (1999) führten mit 17 Teilnehmern ein zwei Sitzungen langes
Training der Attributidentifikation und Klassifikation durch (Modul »kognitive Differenzierung«
des Integrierten Psychologischen Therapieprogramms IPT: vgl. RODER, BRENNER
& KIENZLE, 2002). Während Highscorer und Nichtlerner anhand des dichotomisierten IPT-
Trainingserfolgs perfekt diskriminiert werden konnten, wurde dieser bei Lernern durch die
Bildung moderiert (erfolgreich waren die 50 % Lerner mit höherer Schulbildung).
WIEDL (1999) trainierte 29 Patienten in Medikations-Selbstmanagement mit einem acht
Sitzungen langen Modul des Social and Independent Living Skills-Programms (SILS: vgl.

75
Wisconsin Card Sorting Test
WALLACE, LIBERMAN, MACKAIN, BLACKWELL & ECKMAN, 1992) und konfrontierte sie vorab
und im Anschluss mit medikationsbezogenen Problemsituationen. Während nur 14 % der
WCST-Nichtlerner vom Training profitierten, zeigten ca. 65 % der beiden anderen Gruppen
eine verbesserte oder durchgängig hohe Problemlösungskompetenz. WIEDL und SCHÖTTKE
(2002) zeigten zudem, dass die zusätzliche Verwendung der dynamischen WCST-
Posttestwerte bei der Prädiktion von Problemlösungskompetenz und Medikationswissen
eine inkrementelle Varianzaufklärung von 12 bis 17 % erbringt. Dies betraf sowohl finales
als auch initiales Kompetenzniveau, wobei die Autoren diesen Zusammenhang durch den
Einfluss vorausgegangener Lernprozesse erklären.
WOONINGS, APPELO, KLUITER, SLOOFF und VAN DEN BOSCH (2003) beurteilten das soziale
Funktionsniveau von 40 Teilnehmern eines achtwöchigen Rehabilitationsprogramms
(Rehabilitation Evaluation Hall and Baker, REHAB: BAKER & HALL, 1988) und versuchten
den Rehabilitationserfolg mit einem dynamisierten NELSON-MCST (Computerversion) mit
zusätzlicher monetärer Verstärkung vorherzusagen. Die Lernerklassifikation erfolgte nach
SCHÖTTKE et al. (1993), allerdings anhand der ungünstig verteilten Kategorienvariable, der
sie zudem eine ungewöhnlich hoch erscheinende Reliabililität von rtt = .94 unterstellten.
Überdies wendeten sie die Highscorer-Identifikationsregel von SCHÖTTKE et al. (1993),
derzufolge sich diese nicht mehr statistisch signifikant verbessern können sollen, auf die
Kategorien an, was beim WCST-64 und der hohen Reliabilität dazu führt, dass Highscorer
im Prätest einen perfekten Score (= 6 Kategorien) benötigen – entsprechend fanden die
Autoren keine (sondern 82,5 % Lerner und 17,5 % Nichtlerner).
Das Sozialverhalten der Lerner wurde zu Beginn (g = 1,10) und am Ende (g = 0,77) der
Maßnahme als angepasster beurteilt, beide verbesserten sich leicht (Nichtlerner: dPrä =
0,54/dPool = 0,38; Lerner: dPrä = 0,25/dPool = 0,26), mit einem angesichts ihres niedrigeren
Baseline-Levels erwartbaren Vorteil der Nichtlerner. Der dynamische MCST-Posttestwert
konnte das REHAB-Eingangsniveau der Rehabilitanden deutlich besser vorhersagen als
der Prätestwert (r = .10 .54, p < .01), was mit Ergebnissen von WIEDL und SCHÖTTKE
(2002) übereinstimmt. Korrelationen mit dem Endniveau werden nicht berichtet.
In ihrer o. g. Studie beurteilten KURTZ und WEXLER (2006) die funktionale Kapazität
ihrer WCST-Typen in Rollenspielen zu Aufgaben aus verschiedenen Lebensbereichen wie
Freizeit und Haushalt (UCSD Performance-Based Skill Assessment UPSA: PATTERSON,
GOLDMAN, MCKIBBIN, HUGHS & JESTE, 2001). Ihre Intact performers unterschieden sich im
UPSA-Summenscore signifikant von den Strong-learners (g = 1,42), die jedoch nicht
signifikant besser abschnitten als Poor-learners (g = 0,32).
WATZKE, BRIEGER, KUSS, SCHÖTTKE und WIEDL (2008) verfolgten die Entwicklung der
Arbeitsfähigkeiten innerhalb eines neun- bis zwölfmonatigen Rehabilitationsprogramms.
Verwendet wurde das Osnabrücker Arbeitsfähigkeitenprofil (O-AFP: WIEDL & UHLHORN,
2006), mit dem Rehabilitanden im Hinblick auf die Anforderungen des allgemeinen Arbeitsmarkts
reliabel beurteilt werden können. Auf der Skala Lernfähigkeit am Arbeitsplatz
unterschieden sich die 18 Highscorer und die 16 Lerner bereits vier Wochen nach
Programmbeginn deutlich von den 7 Nichtlernern (d = 1,86 bzw. 0,84), wenngleich der
Effekt des zweiten Vergleichs aufgrund der Stichprobengröße nicht statistisch abgesichert
werden konnte. Gegen Ende der Maßnahme zeigten sich ebenfalls große und signifikante
Effekte (d = 1,50 bzw. 0,90). Zum Katamnese-Zeitpunkt drei Monate nach Programm-Ende
waren 66 % der Highscorer, 44 % der Lerner, jedoch kein Nichtlerner kompetitiv oder
supportiv beschäftigt (χ 2 = 8,29; p < 0,05).
Die Verwendung dimensionaler Maße des Lerngewinns (d. h. von Differenzwerten) zur
Untersuchung der inkrementellen Validität des dynamischen WCST hat zu inkonsistenten

76
Wisconsin Card Sorting Test
Ergebnissen geführt: SERGI, KERN, MINTZ und GREEN (2005) berechneten eine Regression
von Maßen der Aneignung von Fertigkeiten in einem einstündigen Training einer simulierten
handwerklichen oder Bürotätigkeit auf den statischen WCST und McGuigans korrigierten
Lerngewinnwert (s. GUTHKE & WIEDL, 1996, S. 113). Es ergab sich eine zusätzliche
Varianzaufklärung von 15 % durch das Lernpotenzialmaß (ges. 28 %) bzw. 13 % (ges. 19 %)
für die Katamnese nach drei Monaten. In ihrer o. g. Arbeit konnten KURTZ et al. (2010)
hingegen keinen signifikanten Zusammenhang zwischen McGuigan-Score und UPSA finden
(r = .26 n. s.; N = 48).
Die Ursache der höheren Validität der dynamischen WCST-Posttestwerte bei der Aufklärung
von Outcome-Varianz (WIEDL & SCHÖTTKE, 2002; WOONINGS et al., 2003) sollte in der
Kontrolle personaler Nontarget-Faktoren wie Attributidentifikation und/oder Regel-
Generierung und -selektion zu suchen sein (CARLSON & WIEDL, 1992). Wenn es zutrifft,
dass der Posttest eine unverzerrtere Abschätzung von Arbeitsgedächtnis- und kognitiven
Kontrollfunktionen (z. B. Zielrepräsentation, Interferenzkontrolle) erlaubt, wäre die inkrementelle
Validität des WCSTdyn angesichts der prädiktiven Valenz dieser neurokognitiven
Domänen nicht verwunderlich (GREEN et al., 2000).
Den bislang einzigen Hinweis auf eine Veränderung der Konstruktvalidität in diese
Richtung gibt eine Studie von WIEDL et al. (2004): Die Autoren reanalysierten die Daten
von WIEDL et al. (2001) im Hinblick auf eine Veränderung des korrelativen Musters von
WCST und weiteren kognitiven Variablen durch Dynamisierung (N = 40 - 46). Wie erwartet
ergaben sich signifikante Differenzen der Zusammenhänge von Prä- und Posttest mit
neurokognitiven Maßen: Die Korrelationen mit dem Stroop-Test, der als Maß der Verarbeitungsgeschwindigkeit
interpretiert wird (NUECHTERLEIN et al., 2004), nahmen ab, während
die Zusammenhänge mit Indices des Arbeitsgedächtnisses und des Problemlösens deutlich
akzentuiert wurden (z. B. korrekt sortierte Karten & Anzahl Züge Fünfer-Turm von Hanoi
[SCHÖTTKE, 2000]: r = -.23 -.57, p ≤ .01).
Die referierten Machbarkeits- und Rate-limiting-factor-Studien zum dynamischen
WCST belegen eindeutig, dass (a) sich die Performanz von Menschen mit
Schizophrenie-Diagnosen durch verschiedene didaktische und metakognitiv
anregende Trainingsprozeduren eindeutig steigern lässt, und dass (b) kognitive
Modifizierbarkeit als funktionsrelevanter Faktor zu werten ist bzw. dynamische
Indices kognitiver Kontrollfunktionen eine gegenüber ihren statischen Gegenstücken
substanziell erhöhte Vorhersagegüte aufweisen. Diagnostisch ist zu
bedenken, dass Personen, die durch den WCSTdyn als Lerner klassifiziert
werden, im statischen WCST-64 (Prätest) genau die ausgeprägten »exekutiven«
Defizite aufweisen, die in o. g. Studien zur Neurokognition der Schizophrenie
wiederholt gefunden wurden. Die Validität eines »statischen« Urteils
muss demnach gerade im Hinblick auf das wiederholt aufgezeigte Rehabilitationspotential
dieser Subgruppe, v. a. im Vergleich zu den echten Nichtlernern,
in Zweifel gezogen werden. Letzteren scheint die Aufrechterhaltung, Abschirmung
und Bearbeitung von Information bei gleichzeitiger Repräsentation kontextueller
Anforderungen im Arbeitsgedächtnis Probleme zu bereiten, die
refraktär bzw. zumindest nicht durch ein kurzes Training remediierbar sind.

4. Statistische Modelle
der Veränderungsmessung im Einzelfall
»A persistent puzzle in psychometrics has been 'the measurement of change.'«
CRONBACH & FURBY (1970, S. 68)
77
Reliable Change Index
Der dynamische Wisconsin Card Sorting Test (WCSTdyn) liefert zusätzlich zu den Daten
der »statischen« Ein-Punkt-Messung Veränderungsinformation. Für die Forschungspraxis
bedeutet dies, dass hierfür zunächst ein zuverlässiges statistisches Modell entwickelt
werden muss. Gegenstand dieses Kapitels sind (1.) die Vorstellung von Verfahren zur
Absicherung von Performanzänderungen im Einzelfall sowie (2.) die Klärung ihrer
teststatistischen Voraussetzungen, damit diese durch eine Vorstudie erfüllt werden können.
Bevor im Folgenden Methoden der Veränderungsmessung für den Einzelfall diskutiert
werden, sei ein kritischer Aspekt des Studiendesigns erwähnt: Bei der geplanten Studie
handelt es sich, in der Tradition früherer Arbeiten der Osnabrücker Gruppe (WIENÖBST,
1993; KAUFFELDT, 1997; WIEDL et al., 2001; WALDORF, 2005), um eine nicht-experimentelle,
unkontrollierte Prätest-Training-Posttest-Studie an Menschen mit Diagnose einer Schizophrenie-Spektrums-Erkrankung.
Die Gründe hierfür liegen in der begrenzten Verfügbarkeit
von Teilnehmern und deren begrenzter Belastbarkeit. Die interne Validität dieses Vorgehens
muss zweifellos kritisch gesehen werden. Zunächst einmal bleibt jedoch festzuhalten,
dass sophistizierte Analyseverfahren, wie sie einschlägige Arbeiten zur Veränderungsmessung
vorstellen (z. B. PETERMANN, 1978) nicht in Frage kommen. Zwar müssen auch
Methodologien für den Einzelfall nicht zwangsläufig gravierende Probleme aufwerfen.
Bedauerlicherweise ergibt sich für den WCSTdyn in der Schizophrenieforschung jedoch
eine Konstellation wenig wünschenswerter Umstände: das Vorliegen nur einer Prä- und
Posttest-Messung, die nicht hinreichend etablierte Reliabilität, die Testung einer im
Hinblick auf ihre kognitive Leistungsfähigkeit extreme Gruppe sowie das wahrscheinliche
Auftreten von Deckeneffekten im Posttest.
Während die statistische Absicherung durchschnittlicher Veränderung auf Gruppenebene
dank eines weithin akzeptierten Methodenrepertoires auch für nicht-parametrische
Daten keine nennenswerten Probleme aufwirft, kann es aufgrund versuchsplanerischer
Einschränkungen oder eines spezifischen Erkenntnisinteresses (vgl. ZUBIN, 1950) angezeigt
sein, analog zur neuropsychologischen klinischen Praxis Veränderung im unkontrollierten
Einzelfall abzusichern (JACOBSON, FOLLETTE & REVENSTORF, 1984). So vermögen gruppenstatistische
Auswertungen bestimmte Fragen differentieller Wirksamkeit nicht zu beantworten:
Es bleibt unklar, ob die gruppenstatistische Feststellung allgemeiner Wirkung eines
kognitiven Trainings auf alle einzelnen Teilnehmer generalisiert werden kann, und – falls
nicht – anhand welcher Merkmale sich Responder und Nonresponder unterscheiden
lassen.
Zur Binnendifferenzierung der Stichprobe bedarf es eines Indikators des selektionsrelevanten
Merkmals (d. h. der kognitiven Modifizierbarkeit). Im Rahmen der Klassischen
Testtheorie (KTT) ist hier zunächst an einfache Posttest-Prätest-Differenzen (PPD) zu
denken, deren Verwendung es – anscheinend – auch erlauben würde, Korrelate von
Veränderung zu betrachten. Ein solches Vorgehen ist jedoch unter methodischen Gesichtspunkten
zu problematisieren.

Im Folgenden sei:
x Prätestwert
y Posttestwert
(y - x) Posttest-Prätest-Differenz (PPD)
x, y Mittelwerte Prä- und Posttest
s 2 , s Varianz, Streuung
rxy
rtt bzw. rxx/ yy, ρxx/ yy
rDD/ ρDD
Retest-Korrelation (Teststabilität)
78
Reliable Change Index
Reliabilität eines Einzeltests (Prätest/ Posttest)
Reliabilität der Differenzwerte
F/ D funktionale/ dysfunktionale Population
4.1 Über die Zuverlässigkeit von Differenzwerten
»It appears that investigators who ask questions regarding gain scores would ordinarily
be better advised to frame their questions in other ways.«
CRONBACH & FURBY (1970, S. 80)
Differenzen scheinen sich zur indirekten Messung von Veränderung unmittelbar anzubieten.
PPD-Scores sind im Rahmen der Klassischen Testtheorie (KTT: GULLIKSEN, 1950) ein
unverzerrter Schätzer wahrer Differenzen (ROGOSA, 1995; GUTHKE & WIEDL, 1996).
Dennoch gelten sie als wenig zuverlässiger Lerntestparameter (CRONBACH & FURBY, 1970;
LINN & SLINDE, 1977; GUTHKE & WIEDL, 1996; STELZL, 2005). Im Wesentlichen besagt das
zentrale Argument, dass in eine Differenzvariable die Fehler zweier Messungen eingehen.
Im Rahmen der KTT lässt sich dies anhand der Berechnungsvorschrift für die Reliabilität
von Differenzen veranschaulichen (z. B. PETERMANN, 1978):
Formel 01 offenbart einen Zusammenhang von Zuverlässigkeiten und Retest-Korrelation,
der als »Reliabilitäts-Validitäts-Dilemma« oder »Reliabilitäts-Stabilitäts-Dilemma«
bekannt wurde (HARRIS, 1963; SCHÖTTKE, BARTRAM & WIEDL, 1993): Die für gewöhnlich
wünschenswerte Stabilität der Messung ist bei hohen internen Konsistenzen der Einzeltests
nur um den Preis einer unbefriedigenden Zuverlässigkeit der Differenzen zu haben, die
damit prognostisch invalide werden. Wird auf eine hohe Reliabilität der Differenzen
abgezielt, so muss die Retest-Korrelation (regressionsanalytisch: die »Validität«) niedrig
sein. »Welche inhaltliche Interpretation und Rechtfertigung ließe sich … für Differenzwerte
von Tests angeben, wenn die … Tests unkorreliert sind und – nur diesen Schluss lässt
die klassische Testtheorie bei substantieller Einzeltestreliabilität zu – offenbar inhaltlich
Verschiedenes messen?« (PAWLIK, 1982, S. 26). Der Begriff »Dilemma« ist hier allerdings
zu scharf: Bis zu einer Retest-Korrelation von ca. .60 liefern sehr hohe interne Konsistenzen
(d. h. ≥ .90) eine noch akzeptable Differenz-Reliabilität. Wie aus der Berechnungsvorschrift
aber hervorgeht, verfällt diese dramatisch, sobald die Stabilität in die Nähe der
(01)

79
Reliable Change Index
mittleren internen Konsistenz von Prä- und Posttest kommt und fällt bei Gleichstand auf
Null.
Beim Einsatz des WCSTdyn ist darüber hinaus zu beobachten, dass die PPD praktisch
keine bedeutsame Aufklärung von Kriteriumsvarianz ermöglicht. So testete WALDORF
(2005) 37 Patienten mit Schizophrenie-Diagnosen mit dem WCSTdyn und fand folgende
Zusammenhänge der korrekten Sortierungen mit einem Maß verbaler Intelligenz (Wortschatztest
WST: SCHMIDT & METZLER, 1992): r = .28 n. s. (Prätest), r = .18 n. s. (PPD) und
r = .59 (Posttest; p < .01). Die Schlussfolgerung von GUTHKE und WIEDL (1996, S. 112-115),
Posttestwerte von Langzeitlerntests seien die validesten Lerntestparameter, gilt dementsprechend
auch für Schizophreniestudien mit dem dynamischen WCST (vgl. auch
WEINGARTZ, WIEDL & WATZKE, 2008).
4.2 Der statistische Regressionseffekt
Wird in einer Personengruppe die gleiche Variable zweimal gemessen, so lässt sich
beobachten, dass die Messwerte dazu tendieren, bei der Zweitmessung (t2) im Durchschnitt
näher an der höchsten Verteilungsdichte zu liegen als bei der Erstmessung (t1). Dieses
häufig missverstandene Phänomen der »Regression zur Mitte« tritt bei nicht-perfekten
Korrelationen in linearen Zusammenhängen stets auf (vgl. aber die Kritik von ROGOSA,
1995) und fällt umso stärker aus, je weiter die Messwerte zu t1 vom Gruppenmittelwert
abweichen und je niedriger die Korrelation zwischen den Messwertreihen ausfällt.
Wichtigster Indikator des Regressionseffekts ist nach ROGOSA (1995) das Vorliegen einer
negativen Korrelation r(τ, δ) zwischen Ausgangswert und PPD bzw. den wahren Werten
dieser Variablen (Ausgangswertgesetzes, Wilders Gesetz: s. GUTHKE & WIEDL, 1996, S. 345).
Der statistische Regressionseffekt stellt eine Gefahr für die interne Validität unkontrollierter
Studien zur Einschätzung der Wirksamkeit von Interventionen dar, da diese häufig
an Personenkollektiven durchgeführt werden, die gerade über die im Vergleich zur
Gesamtpopulation extreme Ausprägung unerwünschter Merkmale definiert werden. Er
sollte daher, wenn möglich, durch die verwendete Methode der Veränderungsmessung
kontrolliert werden. Beide Sachverhalte ergeben sich aus den Setzungen der KTT: Es wird
angenommen, dass sich ein beobachteter Wert additiv zusammensetzt aus einem »wahren«
Wert und einem diesen überlagernden, unabhängigen »Fehler« (xi= τi + εi), der unsystematische,
unkontrollierbare, unvorhersagbare Einflüsse auf die Messung repräsentiert (z. B.
AMELANG & SCHMIDT-ATZERT, 2006). Messfehler verteilen sich normal mit einem Erwartungswert
von Null (µF = 0) und einer Streuung, die dem Standardmessfehler entspricht. Es
ist nun offensichtlich, dass extreme Werte häufig als Summe hoher bzw. niedriger wahrer
Werte und großer Fehler entstehen: Da Fehlerwerte als Realisierungen unabhängiger,
normalverteilter Zufallsvariablen konzeptualisiert werden, Messinstrumente stets fehlerbehaftet
und extreme Fehler seltene Ereignisse sind, ist einsehbar, dass bei einer Zweitmessung
häufig geringere Mittelwertsabweichungen vormals extremer Messwerte beobachtet
werden. Es ist jedoch ein Missverständnis, dass dieses Phänomen notwendigerweise mit
einer Varianzreduktion einhergeht, zu einer Angleichung der Merkmalsausprägung führt
(STELZL, 2005) oder asymmetrisch auf Y gerichtet sei (NACHTIGALL & SUHL, 2002a).
Formalisiert lässt sich der Regressionseffekt für z-standardisierte Variablen notieren als:
|E(Y|X = x)|

80
Reliable Change Index
lässt als: E(Y|X=x) = REL(x) × x. Die Formel der Regressionsgeraden zur Schätzung eines
wahren Werts aus einem gegebenen Messwert lautet: T = xi - (1 - REL) × (xi - M). Eine
Betrachtung dieser Ausdrücke zeigt, dass die Regression zur Mitte mit abnehmender
Zuverlässigkeit und steigender Abweichung des gegebenen Wertes vom Mittelwert
zunimmt (SCHÖTTKE et al., 1993; STELZL, 2005).
4.3 Reliable Change Indices
Die Gruppe der einzelfallanalytischen Reliable Change Index-Methoden (RCIs) hat sich in
klinischer Wirksamkeitsforschung, Neuropsychologie und persönlichkeitspsychologischer
Psychometrie im Verlauf der zurückliegenden anderthalb Jahrzehnte einen festen Platz an
der Seite gruppenstatistischer Designs erobert (s. WISE, 2004; CHELUNE, 2003; OGLES,
LUNNEN & BONESTEEL, 2001; JACOBSON, ROBERTS, BERNS & MCGLINCHEY, 1999).
Schon 2001 identifizierten OGLES et al. 26 Artikel aus den 90er Jahren, die das klassische
Kriterium (JACOBSON & TRUAX, 1991) zur Feststellung klinischer Bedeutsamkeit
anlegten. RCIs wurden, nicht durchweg lege artis, berechnet für so unterschiedliche
Untersuchungsgegenstände wie die Effekte von KVT bei Zwangssymptomatik (MCKAY,
NEZIROGLU, TODARO & YARYURA-TOBIAS, 1996) und Hypochondrie (MARTÍNEZ & BOTELLA,
2005), analytischer Kinder- und Jugendlichen-Psychotherapie (FAHRIG, KRONMÜLLER,
HARTMANN & RUDOLF, 1996), eines Trainings sozialer Fertigkeiten (DEFFENBACHER,
OETTING, HUFF, CORNELL & DALLAGER, 1996), der EMDR-Therapie bei posttraumatischen
Belastungsstörungen (WILSON, BECKER & TINKER, 1997) und eines Elterntrainings
(THOMPSON, RUMA, BREWSTER, BESETSNEY & BURKE, 1997). Auch im Bereich der Schizophrenieforschung
liegen Arbeiten vor, die sich der RCI-Methode bedient haben (HARVEY et
al., 2005; MORITZ, IVERSON & WOODWARD, 2003).
Der Grad an methodischer Elaboration der RCI-Debatte, der klinischen Praktikern und
praxisorientierten Wissenschaftlern bisweilen wie statistische Sophisterei oder, in den
Worten von JACOBSON et al. (1999), als »quite esoteric« (S. 300) vorkommen mag, verbietet
die vollständige Wiedergabe der vorgebrachten Argumente. Im Folgenden werden, nach
einer Einführung des einflussreichen Konzepts der klinischen Bedeutsamkeit sensu
JACOBSON, FOLLETTE und REVENSTORF (1984), die gebräuchlichsten statistischen Methoden
für N = 1 eingeführt und kurz kommentiert. Der methodisch weitergehend interessierte
Leser wird v. a. auf die Arbeiten von MAASSEN (2000a, 2000b, 2004) verwiesen.
4.3.1 Das Doppelkriterium klinischer Signifikanz
Um den Unzulänglichkeiten gruppenstatistischer Analysen zu begegnen – d. h. der
mangelnden Binnendifferenzierung von Stichproben im Hinblick auf die Variabilität des
Outcomes und dem fehlenden Bezug zu externen Kriterien inhaltlicher Bedeutsamkeit –,
schlugen JACOBSON, FOLLETTE und REVENSTORF (1984) ein Doppelkriterium klinischer
Signifikanz mit zwei notwendigen, aber nicht hinreichenden Komponenten vor: Diese soll
gegeben sein, wenn (1.) der individuelle Wert der Ergebnisvariable nach der Intervention
von der Verteilung der »funktionalen« in die der »dysfunktionalen« Werte gewandert und
(2.), wenn die eingetretene Veränderung zusätzlich reliabel, d. h. statistisch signifikant ist.
Sie schlagen drei Berechnungsvorschriften für Trennwerte zur Operationalisierung des
Wechsels zwischen den Verteilungen vor: (a) Der Posttest-Wert (x2) sollte außerhalb von
zwei Standardabweichungen der dysfunktionalen Verteilung in Zielrichtung liegen;

81
Reliable Change Index
(b) x2 sollte auf der der dysfunktionalen Verteilung zugewandten Flanke innerhalb von zwei
Standardabweichungen der funktionalen Verteilung liegen; (c) x2 sollte näher am
Mittelwert der funktionalen Verteilung als an dem der dysfunktionalen Verteilung liegen
bzw. mit höherer Wahrscheinlichkeit der funktionalen als der dysfunktionalen Verteilung
angehören. Für Kriterium c wird eine allgemeine Berechnungsvorschrift gegeben, die auch
für den Fall ungleicher Streuungen anwendbar sein soll. Die verwendeten Kennwerte
sollten Normierungsstichproben entstammen (JACOBSON & REVENSTORF, 1988):
mit Mittelwerten und Streuungen der funktionalen (F)
und dysfunktionalen (D) Population (Normwerte)
(02)
Bei sich überlappenden Verteilungen, wie sie empirisch meist gegeben sind, ergibt
Vorschrift a den konservativsten Trennwert und wird für den Fall fehlender Normen für die
funktionale Population empfohlen; b resultiert im liberalsten Cut-off. Die Autoren empfehlen
jedoch Trennwert c als einziges nicht-arbiträres Kriterium. Zur Sicherstellung der
statistischen Zuverlässigkeit von Veränderung wird zusätzlich ein sog. »reliable change
index« vorgeschlagen. Ihr Vorschlag führte zu einer Reihe von zunehmend komplexen
Verbesserungs- und Änderungsvorschlägen, die im folgenden Abschnitt dargestellt und
erläutert werden.
Die am dichotomen RC-Modell von JACOBSON, FOLLETTE und REVENSTORF (1984) geübte
methodologische Kritik lässt sich in drei Bereiche gliedern: (1.) Kritik an der Annahme
zweier distinkter Verteilungen (WAMPOLD & JENSON, 1986) – die Anwendung des RC-
Modells mit den notwendigen Parameterschätzungen und der Berechnung von Trennwerten
setzt voraus, dass die betrachteten Werte einer eigenen »dysfunktionalen« Gauß-
Verteilung entstammen und nicht besser als Extremfälle einer einzigen Verteilung aufgefasst
werden können. Für eine Zuordnung bedarf es nun eines validen externen Kriteriums,
das im Bereich der Schizophrenieforschung nur auf den ersten Blick durch die Diagnose
gegeben scheint – gerade in den letzten Jahren wurden aber auch für psychotische
Symptome Kontinuumsmodelle formuliert (z. B. JOHNS & VAN OS, 2001). Dieses Problem
stellt sich allerdings nicht nur in der Analyse des Einzelfalls und kann letzten Endes nur
pragmatisch gehandhabt werden (JACOBSON, FOLLETTE & REVENSTORF, 1986).
(2.) Kritik an Trennwert c. JACOBSON und Kollegen (1986, 1988) hatten die von ihnen
vorgeschlagenen Trennwerte zur Feststellung klinischer Bedeutsamkeit selbst kritisch
reflektiert, da beobachtete Werte nahe dem aus beobachteten Werten errechneten Trennwert
aufgrund von Messfehlern unweigerlich zu Falschpositiv- und Verpasser-Fehlern
führen. Die Autoren schlagen vor, mit Hilfe der weiter unten vorgestellten Methode zur
Prüfung statistischer Signifikanz von Veränderung im Einzelfall ein um den Trennwert
zentriertes Konfidenzband zu spannen – ein Vorschlag, der in der Folge nicht ausgearbeitet
wurde: So bleibt unklar, welchen Standardfehler die Autoren hierfür empfehlen. In diesem
Fall erscheint weder der von den Autoren ursprünglich für die Veränderungsmessung
vorgeschlagene Standardmessfehler, noch der ab 1986 (s. u.) zu diesem Zweck empfohlene
Standardfehler der Differenzen, sondern vielmehr der Standardschätzfehler (LORD &
NOVICK, 1968) adäquat. Eine solche Lösung stammt von HAGEMAN und ARRINDELL (1999,
S. 1176), die die Differenz zwischen geschätztem wahren Posttestwert und berechnetem
Trennwert an jenem Standardfehler relativieren, der die Streuung wahrer um beobachtete

82
Reliable Change Index
Werte angibt (Produkt aus radizierter Reliabilität und Standardmessfehler, d. h. Standardschätzfehler).
Dieser als CSINDIV bezeichnete Algorithmus soll prüfen, ob der geschätzte
Abstand von der wahren Schwelle klinischer Bedeutsamkeit mit einer geringeren als der
gewählten kritischen Wahrscheinlichkeit auftritt. Die wahre Schwelle (ctrue) wird berechnet,
indem die Streuungen der wahren Werte durch Gewichtung mit dem Faktor rtt 0,5 geschätzt
werden:
(03)
HSU (1996) übte eine andere, grundlegendere methodologische Kritik am empfohlenen
Trennwert c bzw. seiner Interpretation: Dieser könne – bei gleichen Streuungen – nur
etwas über das Verhältnis der Auftretenswahrscheinlichkeiten eines Werts in beiden
Verteilungen aussagen (likelihood ratio) und damit etwas über die Balance von Sensitivität
und Spezifität, nicht aber etwas über das Verhältnis der bedingten Wahrscheinlichkeiten,
bei einem gegebenen Wert jeweils einer der Gruppen anzugehören. Hierfür würden nach
dem Bayes-Theorem die A-priori-Wahrscheinlichkeiten der Ereignisse Funktionalität und
Dysfunktionalität benötigt, die häufig unbekannt sind. Der Autor schlägt eine komplexe
Modifikation von Trennwert c vor (Posterior Probability Ratio Method: HSU, 1996,
Definition c.1.A., S. 379; nicht dargestellt) und demonstrierte v. a. für große Unterschiede in
den Auftretenswahrscheinlichkeiten deutlich differierende Fehlklassifikationsanteile.
(3.) Kritik an der Methode zur Feststellung reliabler Veränderung. Die Kritik an der
zweiten Komponente des RC-Modells richtet sich zum einen gegen den verwendeten
Standardfehler, zum anderen gegen die vermeintlich mangelnde Kontrolle der Regression
zur Mitte. Beide Kritikpunkte bildeten den Ausgangspunkt einer Reihe von Überarbeitungen
des »klassischen« Veränderungsindex, der jedoch zunächst beschrieben werden soll.
Eine weitere, thematisch diesem Bereich zuzuordnende Fundamentalkritik wurde vor allem
von Verfechtern hierarchisch-linearer Modelle an der Analyse von Daten aus Prätest-
Posttest-Designs geäußert (z. B. SPEER, 1999) – da jedoch aus forschungsökonomischen
Gründen oft nur zwei Messzeitpunkte möglich sind, soll sich die Diskussion auf entsprechende
Analysemodelle beschränken.
Die nun folgenden Modelle zur Überprüfung statistisch signifikanter Veränderungen im
Einzelfall werden konventionell in Form von Brüchen dargestellt, in denen ein Zähler-
Ausdruck an unterschiedlichen Standardfehlern relativiert und das Ergebnis mit kritischen
z-Werten verglichen wird. Andere Notationen sind ebenso möglich (s. SCHÖTTKE et al.,
1993). Die Methoden lassen sich grob in drei Klassen einteilen:
(1.) einfache (standardisierte) Differenzwerte – hierbei werden die beobachteten, unmodifizierten
Posttest-Prätest-Differenzen der Personen verwendet (z. B. JACOBSON,
FOLLETTE & REVENSTORF, 1984; CHRISTENSEN & MENDOZA, 1986; MORITZ, IVERSON &
WOODWARD, 2003);
(2.) modifizierte Differenzwerte – innerhalb dieser Klasse wurden verschiedene Methoden
diskutiert, die Schätzung der Differenz durch Kontrolle von Messfehlern und/oder
Regressionseffekten zu verbessern (z. B. HSU, 1989; SPEER, 1992; HAGEMAN & ARRINDELL,
1993; ZEGERS & HAFKENSCHEID, 1994);

83
Reliable Change Index
(3.) regressionsbasierte Methoden im engeren Sinne – hierbei werden Differenzen
zwischen regressionsanalytisch vorhergesagten und beobachteten Werten betrachtet (v. a.
MCSWEENY, NAUGLE, CHELUNE & LÜDERS, 1993). Die Unterscheidung zwischen den beiden
letztgenannten Kategorien erscheint insofern künstlich, als sich, wie gezeigt werden wird,
auch modifizierte Differenz-Methoden regressionsanalytischer Verfahren zur »Verbesserung«
von Werten, etwa zur Schätzung wahrer Punkt- bzw. Differenzwerte bedienen.
4.3.2 Einfache standardisierte Differenzen: der »klassische« RCI
JACOBSON, FOLLETTE und REVENSTORF (1984) schlugen zunächst vor, die beobachtete
Differenz (x2 - x1) am Standardmessfehler des verwendeten Tests, also an der Streuung
beobachteter um wahre Werte zu relativieren. Das Resultat wird anschließend mit einem
kritischen z-Wert (zcrit) verglichen:
(04)
Die erste und grundlegendste Überarbeitung dieses RCIs stammt von CHRISTENSEN und
MENDOZA (1986), die darauf hinwiesen, dass dieser nur für den Fall der Verfügbarkeit des
wahren Prätestwerts tauglich sei. Sie schlugen den Standardfehler der Differenzwerte
(SEDif) als Zähler des RCI-Bruchs vor. Ihre Korrektur wurde von JACOBSON, FOLLETTE und
REVENSTORF (1986) zum neuen Standard erklärt. CHRISTENSEN und MENDOZA (1986)
verwendeten allerdings eine Berechnungsvorschrift für die empirisch gegebene Differenzwertstreuung,
in die Prä- und Posttest-Varianzen sowie die doppelte Kovarianz zwischen
den Messreihen eingehen:
MAASSEN (2005) wies darauf hin, dass der in Formel 05 verwendete ambige Nennerterm
zwei unterschiedliche Deutungen zulässt: (a) eine »probabilistische«, die die Autoren
offenbar nahelegen wollten, als sie schrieben, ihr Standardfehler repräsentiere »… the
amount of difference which one could expect between two scores, obtained on the same
test by the same individual, as a function of measurement error alone« (CHRISTENSEN &
MENDOZA, 1986, S. 307) – in diesem Fall sollte besser vom Standardmessfehler der
Differenz gesprochen werden; und (b) eine »empirisch-gruppenstatistische«, in welchem
Fall tatsächlich vom Standardfehler der Differenz i. e. S. (d. h. der Differenzwertstreuung)
gesprochen werden kann. Der Unterschied liegt auf der Hand: Während nach Interpretation
(a) die beobachtete Differenz eines Individuums unter Rekurs auf die theoretische
Verteilung von Messfehlern unter der Nullhypothese geprüft wird, relativiert Interpretation
(b) sie durch die empirische Differenzwertverteilung der Stichprobe. Spätere Autoren
scheinen Interpretation (b) gefolgt zu sein (TEMKIN, HEATON, GRANT & DIKMEN; 1999;
FRERICHS & TUOKKO, 2005). Sollten die Autoren Deutung (a) angelegt haben, ist ihre
Notation des SEDIF unglücklich gewählt. Die auf MCNEMAR (1969) zurückgehende Formel
des Standardfehlers der Messung der Differenzwerte, in die beide Standardfehler der
Messungen separat eingehen, lautet:
(05)

84
Reliable Change Index
Er fällt immer dann, wenn rtt > rxy (also praktisch immer) geringer aus als die beobachtete
Streuung der Differenzen, die damit ein zu konservatives Kriterium darstellt. Wird nun
angenommen, dass es sich bei Prä- und Posttest um parallele Messungen handelt (und ihre
Bestimmungsstücke [rtt, s 2 ] dem Prätest oder Normwerten entnommen), so vereinfacht
sich dieser SEDIF zur Wurzel des doppelten quadrierten Standardmessfehlers – so bei
JACOBSON und TRUAX (1991), die damit den RCI formulierten, der vermutlich auch
aufgrund seiner ökonomischen Berechnungsvorschrift die bislang größte Resonanz fand
und in dieser Form als »klassischer« RCI gilt:
Eine Modifikation dieses RCIJT von CHELUNE et al. (1993) zur Kontrolle von Übungseffek-
ten, die in der Neuropsychologie Anwendung findet, sieht vor, das durch SEDIF × zcrit
gegebene Intervall um die mittlere Veränderung der Gruppe zu zentrieren. Dieses Vorgehen
ist in mehrerlei Hinsicht problematisch: Es nimmt eine im Hinblick auf die Axiomatik
der KTT fragwürdige konzeptuelle Unterscheidung von »wahrer« Veränderung, übungs-
und fehlerbedingter Varianz vor, die dazu führt, dass das Kriterium zuverlässiger Verbesserung
übermäßig strikt wird. Verbesserung wird nur dann konstatiert, wenn eine beobachtete
Veränderung bei Gültigkeit der Nullhypothese unwahrscheinlich ist und das Individuum
die mittlere Differenz einer relevanten Gruppe übertrifft. Auch das asymmetrische
Konfidenzintervall um die mittlere Differenz, das einen höheren Veränderungsbetrag für
Verbesserung als für Verschlechterung notwendig macht (offenbar, da Übung im Sinne
eines konstanten Effekts als dem Leistungsabfall stets natürlicherweise entgegenwirkend
gedacht wird), entbehrt einer soliden methodologischen Grundlage. Die Methode der
übungsadjustierten Differenzen soll aufgrund dieser Überlegungen nicht weiter verfolgt
werden.
Der Standardfehler lege artis des klassischen RCIs greift auf MCNEMARs (1969) Formel
zurück und wurde unabhängig voneinander von IVERSON (IVERSON, LOVELL & COLLINS,
2003; MORITZ, IVERSON & WOODWARD, 2003) und MAASSEN (2004) empfohlen. Die
Autoren empfehlen, zumindest die streuungsbedingten Unterschiede der Standardmessfehler
von Prä- und Posttest zu berücksichtigen. Im Gegensatz zum o. g. RCICM wird die
Differenz hier wiederum unter Rückgriff auf die theoretische Verteilung unter Gültigkeit
der Nullhypothese (und nicht auf die empirische Differenzwerteverteilung) geprüft:
(06)
(07)
(08)

85
Reliable Change Index
Bei einem Vergleich der bisher vorgestellten Indices ist zunächst trivialerweise festzustellen,
dass bei konstanten Streuungen und Reliabilitäten alle mit Ausnahme des obsoleten
RCIJFR gleiche Ergebnisse liefern. Der Standardmessfehler der Differenz fällt dabei um den
Faktor 2 0,5 (= 1,41) größer aus als der des Prätests, stellt also ein strikteres statistisches
Kriterium dar (HSU, 1989; HAGEMAN & ARRINDELL, 1993). Der Standardfehler nach
MCNEMAR (1969) und seine Verwendung durch IVERSON und Kollegen erbringen identische
Resultate immer dann, wenn sich die Standardmessfehler nur aufgrund unterschiedlicher
Populationsvarianzen unterscheiden. Fällt die Differenz von Prä- und Posttest-Streuung
(sx - sy) negativ aus (fanspread, z. B. bei einem positiven Zusammenhang zwischen Prätest-
und Differenz-Werten), so trägt die letzte Formulierung (RCIIM) diesem Umstand Rechnung,
indem ihr SEdiff größer ausfällt als für den verbreiteten RCIJT; bei einer Varianzreduktion
verhält es sich umgekehrt. MAASSEN (2004) demonstrierte schließlich, dass der
quadrierte Standardfehler des RCIIM für rtt > 0 stets um [rxy × (sx – sy) 2 ] kleiner ausfällt als
der des RCICM. Im Folgenden wird aufgrund ihrer vorteilhaften statistischen Eigenschaften
ausschließlich die letztgenannte Elaboration des klassischen RCIs berücksichtigt.
4.3.3 Modifizierte Differenzen:
Die Gulliksen-Lord-Novick-Methode (GLN)
Der folgende Veränderungsindex stellt neben dem weiter unten vorgestellten URCI nach
ZEGERS und HAFKENSCHEID (1994) die komplexeste Variante des klassischen RCI dar.
Zudem kann er auf eine interessante Entwicklungsgeschichte zurückblicken, da die
Überlegungen dreier Autoren bzw. Autorengruppen (HSU, 1989; SCHÖTTKE et al., 1993;
STEYER, HANNÖVER, TELSER & KRIEBEL, 1997) unabhängig voneinander auf die gleiche
Formel konvergierten.
HSU (1989) wies erstmals darauf hin, dass der klassische RCI nach CHRISTENSEN und
MENDOZA (1986) Regressionseffekte nicht kontrolliert (s. aber die Kritik von NACHTIGALL &
SUHL, 2002b, c). Der Autor schlägt daher vor, Prä- und Posttest in Abwesenheit von
Behandlungseffekten als parallele Messungen mit gleichen wahren Werten und gleichen
Standardmessfehlern zu betrachten (z. B. HSU, 1999) und den Standardvorhersagefehler
(SVF) der Regression (standard error of prediction, SEpred: Formel 09) nach GULLIKSEN
(1950) und LORD und NOVICK (1968) zur Feststellung reliabler Veränderung zu nutzen:
(09)
Verwendet wird also die geschätzte Fehlerstreuung bei einer Regression von beobachteten
Werten auf die beobachteten Werte eines Paralleltests und nicht, wie z. B. von CHELUNE
(2003) ebenfalls unter dieser Bezeichnung empfohlen, die häufig (falls rxy < rtt) größer
ausfallende Residualstreuung der Stichprobe (Standardschätzfehler), die aus Postteststreuung
und Retest-Korrelation berechnet wird. Es lassen sich Konstellationen konstruieren,
für die dieser Standardfehler ein zu striktes Kriterium ergibt. Die Relativierung am
Standardmessfehler wiederum ergibt aufgrund der ausbleibenden Quadrierung der
Reliabilität zu liberale Veränderungsindices (HSU, 1995, 1999).
Zur Berechnung des Index, den der Autor als GULLIKSEN-LORD-NOVICK-Methode (GLN)
bezeichnet (SPEER und GREENBAUM, 1995, allerdings als HSU-LINN-LORD-Methode) werden

86
Reliable Change Index
die über die Reliabilität geschätzten Residuen der Regression vom parallelen Post- auf den
Prätest am SVF relativiert. Die hier angegebene Berechnungsvorschrift stellt eine Synthese
aus HSU (1989, S. 463) und HSU (1999, S. 594) dar:
Formel 10 entspricht einer ebenfalls auf LORD und NOVICK (1968) aufbauenden Methode,
die von SCHÖTTKE et al. (1993) als »typicality logic model of analysis« publiziert wurde.
Die Autoren bedienen sich hierbei allerdings einer geringfügig anderen Notation: Ihr
Vorgehen sieht vor, dass mit Hilfe des Standardvorhersagefehlers und eines kritischen
z-Werts ein Konfidenzintervall um den hypothetischen Paralleltestwert gelegt wird. Der
Paralleltestwert wird dabei regressionsanalytisch geschätzt durch:
Anschließend wird geprüft, ob der beobachtete Posttestwert außerhalb des durch
±zcrit × SVF begrenzten Konfidenzbandes um den geschätzten Wert liegt. Diese Forderung
lässt sich in der bereits bekannten Notation als RCI-Bruch mit der geschätzten Differenz
von empirisch gegebenem Posttestwert und geschätztem Paralleltestwert im Zähler und
dem SVF im Nenner formulieren:
Durch Auflösen der Klammerausdrücke und Umstellung lässt sich zeigen, dass
d. h. die Methoden von HSU (1989) und SCHÖTTKE et al. (1993) sind identisch. SCHÖTTKE et
al. (1993) bereicherten allerdings mit ihrem »typikalitätslogischen« Analysemodell die
GLN-Methode um einen nicht-redundanten Beitrag, indem sie Entscheidungsregeln zur
Identifikation von Performanz-Typen bereitstellte: Zusätzlich zu signifikanter Verbesserung,
signifikanter Verschlechterung und Nichtveränderung in einem Bereich, in dem
Veränderung festgestellt werden kann, empfehlen die Autoren, Boden- und Deckeneffekte
zu berücksichtigen. In Extrembereichen, in denen die vom Instrument vorgegebenen
Leistungsgrenzen (d. h. Decke und Boden) innerhalb des Konfidenzintervalls liegen, kann
(10)
(11)
(12)

87
Reliable Change Index
statistisch signifikante Veränderung in die entsprechende Richtung nicht mehr auftreten.
Diese Überlegung wird später erneut aufgegriffen.
Zum dritten Mal publiziert wurde der Index von STEYER, HANNÖVER, TELSER und
KRIEBEL (1997), die ihn als »inferentielle Veränderungskenngröße« (Vinfer) bezeichnen. Im
Folgenden wird er aufgrund der Publikationsreihenfolge weiterhin als RCIGLN bezeichnet.
In der Rezeption der GLN-Methode besteht einige Unsicherheit darüber, welcher
Mittelwert einen angemessenen Referenzpunkt der Regression darstellt (d. h. ob der der
dysfunktionalen oder der funktionalen Verteilung, ob aus Stichproben oder Normgruppen).
So empfahlen z. B. SPEER und GREENBAUM (1995) die Verwendung von Prä- und Posttestwerten
der Stichprobe (was die Paralleltestannahme verletzt), STEYER et al. (1997) die
Abschätzung aus »… hinreichend großen Stichproben« (S. 294). Es ist nun vorstellbar, dass
z. B. im Bereich der kognitiven Schizophrenieforschung diese Entscheidung erhebliche
Effekte zeitigen kann. HSU (1989) selbst hatte, ein wenig unklar, »… the relevant groups
mean …« (S. 466) bzw. »… scores obtained in the reliability study« empfohlen, problematisierte
allerdings zugleich die Identifikation einer solchen »relevanten« Gruppe. HSU
(1999) greift dieses Problem wieder auf und kennzeichnet es als Problem des vernünftigen
Urteils:
The relevant group might be the group from which participants were selected
for treatment because of their extreme pretest scores … the choice of norms
(e.g., clinic vs. general-population means, standard deviations, and reliability
coefficients) is not determined by the method but by the researcher's a priori
judgment about which norms provide the most realistic estimates of the methods'
parameters.
(S. 595-596)
4.3.4 Die Edwards-Nunally-Methode (EN)
SPEER (1992, 1993) schlug, aufbauend auf NUNALLY (1967) und EDWARDS, YARVIS, MUELLER,
ZINGALE und WAGMAN (1978) vor, Regressionseffekte durch eine Vorhersage des wahren
Prätestwerts und die Signifikanz der Veränderung durch ein um diesen zentriertes
Konfidenzintervall auf der Grundlage des Standardmessfehlers zu kontrollieren (d. h. die
Differenz zwischen beobachtetem Posttest- und geschätztem wahren Prätest-Wert wird am
Standardmessfehler relativiert). Diese »Edwards-Nunally-Methode« (EN) soll hier aus drei
Gründen nicht ausformuliert werden: Erstens argumentierte HSU (1995, 1999), dass die
EN-Methode, wie schon der klassische RCI nach JACOBSON, FOLLETTE und REVENSTORF
(1984), einen methodologisch unangemessenen, zu liberalen Standardfehler verwende, was
sich auch in den Klassifikationsquoten von RCI-Vergleichsstudien widerspiegelt (z. B.
BAUER, LAMBERT & NIELSEN, 2004). SPEER und GREENBAUM (1995, 2002) räumten dies
indirekt ein und empfehlen mittlerweile wieder den klassischen RCI. Und zweitens
revidierte SPEER (1999) selbst im Anschluss an ROGOSA (z. B. 1995) seine grundlegenden
Überlegungen zur Notwendigkeit einer Kontrolle von Regressionseffekten: »I have found
Rogosa et al.'s arguments cogent and have come to believe that Jacobson's approach is the
more appropriate one …, in spite of my earlier views …« (S. 1205).

4.3.5 Der RCI mit »verbesserter Differenz« (RC_ID)
88
Reliable Change Index
Ausgehend von einer methodologischen Kritik an SPEERs (1992) Ansatz schlugen HAGEMAN
und ARRINDELL (1993), ebenfalls mit dem Ziel einer Kontrolle der Regression zur Mitte, als
»verbesserten« Differenzwert RCID (engl. improved difference) eine weitere Optimierung
des Zählers des RCI-Bruchs durch eine regressionsanalytische Schätzung der wahren
Differenz über deren Reliabilität (rDD) vor (KELLEY, 1947), so dass der Messfehler zu beiden
Zeitpunkten und nicht nur für den Prätest korrigiert würde. WILLETT (1988) spricht in
diesem Zusammenhang von einem reliability-weighted measure of individual change, da
es sich um ein gewichtetes Mittel beobachteter individueller Veränderung und, bei
Verwendung von Normmitteln, der mittleren Differenz in der Population handelt
(MAASSEN, 2000a). Der Nenner entspricht dem vereinfachten Standardmessfehler der
Differenzen (MCNEMAR, 1969; CHELUNE, 2003; MAASSEN, 2004), was insofern bemerkenswert
ist, als sich dieser Standardfehler offensichtlich gar nicht auf wahre Differenzen
bezieht (d. h. für diese zu konservativ ausfällt, s. u.):
Die Autoren empfehlen, die Standardfehler separat aus den Daten der betrachteten
(hinreichend großen) Stichprobe zu berechnen und dabei als Reliabilitätsschätzer den
höchsten Guttman-Koeffizienten (λ1 - λ6: GUTTMAN, 1945) statt publizierter oder berechneter
Stabilitätswerte zu verwenden, da letztere zu gering ausfallen können, was wiederum die
Teststärke von Veränderungsindices senken würde.
4.3.6 Der »ultimative« RCI (URCI/RC_INDIV)
ZEGERS und HAFKENSCHEID (1994; s. HAFKENSCHEID, 2000) behielten für den Bruch, den
sie als »ultimativen« Reliable Change Index (URCI) bezeichneten, den Zähler des RCID von
HAGEMAN und ARRINDELL (1993) bei, empfahlen jedoch, da eine regressionsanalytische
Schätzung der wahren Differenz vorgenommen wird, den angemesseneren Standardschätzfehler
der Regression von wahren auf beobachtete Differenzwerte zu verwenden (s. auch
MAASSEN, 2000a, 2000b):
Da bei invarianter Reliabilität der Testungen gilt, dass (SE[x] 2 + SE[y] 2 ) 0,5 = sDIF ×
(1 - rDD) 0,5 , entspricht der Nennerterm des URCI (Formel 14) dem Produkt des RCID-
Nenners von HAGEMAN und ARRINDELL (1993, Formel 13) bzw. des Standardmessfehlers
(13)
(14)

89
Reliable Change Index
der Differenzen (MCNEMAR, 1969) und ihrer radizierten Zuverlässigkeit (rDD 0,5 ). Der von
ZEGERS und HAFKENSCHEID (1994) verwendete Standardfehler fällt also um den Faktor
rDD 0,5 geringer aus, da die wahren Werte im Schnitt näher am Mittelwert liegen. Wird
ferner aufgrund von postulierter Parallelität der Tests (bzw. pragmatisch) ein fester
Standardmessfehler angenommen, so vereinfacht sich der Nenner zu rDD 0,5 × (2 × SE 2 ) 0,5 .
Genau diesen Ausdruck verwendeten später HAGEMAN und ARRINDELL (1999) unter
Rekurs auf CRONBACH und GLESER (1959) in einer »… further optimalization of RCID« (S.
1174), die sie als »RCINDIV« bezeichneten, offenbar ohne ZEGERS und HAFKENSCHEID (1994)
zu rezipieren. Die Autoren grenzen die Verwendbarkeit des RCINDIV, der hier weiterhin als
URCI bezeichnet werden soll, auf Fälle mit rDD ≥ .40 ein. Im Hinblick auf die Auswahl
angemessener Kennwerte wird die Verwendung von Stichprobenmittelwert und -streuung
(für rDD) sowie der Normstreuung für einen einheitlichen Standardmessfehler empfohlen.
Zur Abschätzung der Reliabilität für dessen Berechnung können verschiedene Schätzmethoden
(rxy, α, λ2) herangezogen werden, die Datenerhebung sollte allerdings unter
»Optimalbedingungen« (d. h. ohne relevante Veränderung) erfolgen. Die Schätzung der
Einzelreliabilitäten (für rDD) erfolgt dann durch rtt = (s 2 – SE 2 )/s 2 , sie unterscheiden sich
also nur aufgrund von Varianzunterschieden.
Es bleibt festzuhalten, dass HAGEMAN und ARRINDELL (1999) ihren RCID (1993) zu
Gunsten der ursprünglich von ZEGERS und HAFKENSCHEID (1994) vorgeschlagenen
Verbesserung aufgegeben haben (»Though … RCID could be considered superior to RC in
terms of correct classification of individuals, the present authors now recommend its even
more precise successor RCINDIV«, S. 1175).
Aufbauend auf den URCI legten BRUGGEMANS, VAN DE VIJVER und HUYSMANS (1997)
einen »Reliability-Stability-Index« (RSTnew) vor, mit dem mit Hilfe einer Kontrollgruppe
Übungseffekte kontrolliert werden sollen. Diese URCI-Variante soll keine weitere Beachtung
finden, da MAASSEN (2000b) Fehler in der Berechnungsvorschrift aufzeigte.
4.4 Zur Konkordanz der Resultate unterschiedlicher RCIs
Ein kritischer Vergleich der vorgestellten RCI-Methoden kann sich auf die verbliebenen
Konkurrenten RCI, RCIGLN und URCI beschränken und sowohl aus theoretischer wie auch
aus empirischer Perspektive erfolgen. In der Literatur diskutiert wurden v. a. die statistischen
Eigenschaften des klassischen Ansatzes (Unverzerrtheit der Schätzer, Fehlerrisiko)
und der vermeintlich verbesserten Differenzwert-Indices sowie die Notwendigkeit bzw. Art
der Kontrolle von Regressionseffekten.
Verfechter des klassischen Ansatzes sind MAASSEN (2000b) und NACHTIGALL und SUHL
(2002b, c; 2005), die aufgrund statistischer Überlegungen und Simulationsstudien gegen
die Verwendung modifizierter RCIs einwandten, dass diese im Gegensatz zum klassischen
Ansatz keine einheitliche Obergrenze für die Wahrscheinlichkeit von α-Fehlern einhielten,
da diese in Abhängigkeit vom wahren Ausgangswert (GLN) bzw. vom wahren Differenzwert
(URCI) variiert – das Risiko eines α-Fehlers könne sich so bei extremen wahren Werten
mehr als verdoppeln (s. NACHTIGALL & SUHL, 2005, S. 243, Abb. 1).
MAASSEN (2000b, 2001) kritisiert darüber hinaus den für den URCI verwendeten
Standardschätzfehler und nimmt in Anspruch, gezeigt zu haben, dass sich bei der Verwendung
der korrekten Varianz für KELLEYs (1947) Schätzformel (s. MAASSEN, 2000a) gerade
der klassische Ansatz als Approximation eines korrekt auf dieser Formel aufbauenden RCIs

90
Reliable Change Index
herausstelle (die Details seiner Ableitung sollen hier nicht dargestellt werden: s. MAASSEN,
2000b, S. 629, Formel 12, 13).
Während einige Autoren (z. B. SPEER, 1999) mittlerweile die Notwendigkeit einer
Kontrolle von Regressionseffekten generell in Frage stellen, kritisieren NACHTIGALL und
SUHL (2002b, c) die Art der bei der GLN-Methode vorgenommenen Bereinigung: Diese
stelle eine von der falschen Annahme eines gerichteten Regressionseffektes ausgehende
unvollständige (halbe) Bereinigung dar, was zu einer Verzerrung der Schätzung der wahren
Differenzen führe, während gezeigt werden kann, dass die einfache Messwertedifferenz
erwartungstreu ist. Eine konsequente Bereinigung von Prä- und Posttest führe jedoch zum
klassischen Ausdruck zurück; der Beweis wird wiederum nicht ausgeführt (s. NACHTIGALL &
SUHL, 2002b, S. 8, Formel 16): »Die Regression zur Mitte ist also auch in diesem gängigen
Kennwert bereits berücksichtigt, auch wenn es an den Formeln nicht direkt zu sehen ist«
(S. 8). Da die Symmetrie des Regressionseffektes durch eine Selektion von Probanden mit
extremen Merkmalsausprägungen allerdings aufgehoben wird, ist in diesem Fall die
Differenz nicht mehr erwartungstreu (NACHTIGALL & SUHL, 2005) und die GLN-Methode u.
U. angemessen.
Mindestens fünf Arbeiten (SPEER & GREENBAUM, 1995, 2002 [Erratum]; HAFKENSCHEID,
2000; MCGLINCHEY, ATKINS & JACOBSON, 2002, 2003; BAUER, LAMBERT & NIELSEN, 2004;
ATKINS, BEDICS, MCGLINCHEY & BEAUCHAINE, 2005) verglichen verschiedene Veränderungsindices
empirisch: SPEER und GREENBAUM (1995, 2002) verglichen u. a. den klassischen
RCI in der Version von JACOBSON und TRUAX (1991) und den GLN-Ansatz im Hinblick auf
die Veränderung des selbst eingeschätzten Wohlbefindens von 73 nicht-stationären
Psychiatrie-Patienten. Sie fanden, dass die Resultate beider Methoden nur zu ca. 50 %
übereinstimmten. Die GLN-Methode beurteilte Verbesserungen deutlich konservativer
(26 % reliable Verbesserer vs. 56 % nach klassischem RCI), stellte jedoch signifikant
häufiger reliable Verschlechterungen fest (25 % vs. 6 %). Eine Betrachtung der verwendeten
Formeln (ebd., Tab. 1, S. 1045) legt als Ursache eine Verletzung der Paralleltestannahme
dar (s. HSU, 1999): Der Autor verwendete Prä- und Posttestmittelwerte seiner Stichprobe
(statt MPrä = MPost), was auf die leicht missverständliche Notation von HSU (1989) zurückgehen
könnte. Betrachtet man Formel 10, wird schnell klar, dass dies zu konservativeren
Ergebnissen führen muss, weil sich der Stichprobenmittelwert (normalerweise) ebenfalls
deutlich verändert.
HAFKENSCHEID (2000) nutzte verschiedene RCIs, um Veränderungen der fremdbeurteilten
Symptomatik von psychiatrischen Patienten (N = 107) zwischen Aufnahme und
Entlassung zu analysieren. Auch hier erwies sich die GLN-Methode als strikteste (7 %
reliable Verbesserung), die URCI-Methode urteilte mit 36 Verbesserern (34 %) hingegen
am liberalsten, die klassische Methode lag in der Mitte (17 %). Obwohl die verwendeten
Formeln nicht angegeben werden, könnten auch hier Posttest-Stichprobenmittelwerte für
die GLN-Methode verwendet worden sein. Klinische Bedeutsamkeit wurde weder von
SPEER und GREENBAUM (1991) noch von HAFKENSCHEID (2000) betrachtet.
MCGLINCHEY, ATKINS und JACOBSON (2002, 2003), die die Entwicklung der selbst eingeschätzten
Depressivität von 128 Patienten einer KVT mit Hilfe des Doppelkriteriums
klinischer Signifikanz kategorisierten, stellten nahezu identische Anteile gleichbleibend
depressiver (je 10 %), signifikant verbesserter (je 8 %) und klinisch bedeutsam verbesserter
Patienten (81 % bzw. 82 %) nach klassischem RCI und GLN fest. Der URCI (bzw. RCINDIV)
unterschied sich signifikant von beiden und beurteilte einfache Verbesserungen auch hier
liberaler (5 % gleichbleibend, 30 % signifikant verbessert), befand jedoch deutlich weniger

91
Reliable Change Index
Patienten als »recovered« (66 %). Es lässt sich nur schwer beurteilen, inwiefern dieser
Konservativismus des URCI auf den modifizierten und leicht (0,65 Punkte bei einer
Posttest-Streuung von 8,54) in Richtung der Normalpopulation verschobenen Trennwert
ctrue nach HAGEMAN und ARRINDELL (1999) zurückgeht. Für eine Vergleichsstudie wäre ein
einheitlicher Trennwert sinnvoll gewesen.
BAUER, LAMBERT und NIELSEN (2004) verglichen in ähnlicher Weise die Selbsteinschätzungen
des globalen Funktionsniveaus von Patienten einer Universitätsambulanz vor und
nach Therapie (N = 386). Ihre Ergebnisse entsprechen denen von MCGLINCHEY et al.
(2002, 2003): Die Klassifikationsraten von RCI und GLN unterschieden sich nicht
signifikant (κ = .92). Der URCI wich signifikant von beiden ab und fand etwa 11 % weniger
Verbesserer sowie geringfügig mehr Verschlechterung (κ = .76 / .72).
ATKINS, BEDICS, MCGLINCHEY und BEAUCHAINE (2005) variierten in einer Simulationsstudie
systematisch die mittlere Effektstärke (d = 0,1 - 1,0) und die Reliabilität des
Kriteriums (rtt = .60 - .95), um die Übereinstimmung der Methoden (u. a. RCI, RCIGLN,
URCI) in Abhängigkeit von der Variation dieser Parameter zu untersuchen. Es zeigte sich,
dass für rtt ≥ .70 die Mediane der Kappas aus den paarweisen Vergleichen nicht unter .74
lagen, die Indices also zu vergleichbaren Resultaten kamen. Besonders augenfällig war die
hohe Übereinstimmung zwischen RCI und GLN, und zwar über alle Stufen von Reliabilität
und Effektstärke hinweg. Der URCI stellte sich wiederum als konservativster Index heraus,
allerdings benutzte die Forschergruppe wie zuvor einen modifizierten Trennwert.
Fazit
Es bleibt erstens festzuhalten, dass der Grad der Übereinstimmung zwischen
klassischem RCI und GLN-Methode unklar ist, wobei empirische Arbeiten zu
widersprüchlichen Ergebnissen führen, die Simulationsstudie von ATKINS et al.
(2005) hingegen keinen substanziellen Unterschied der Ergebnisse ausmachen
konnte. Diese Inkonsistenz könnte teilweise durch Regressionseffekte erklärbar
sein: Immer dann, wenn Probanden in empirischen Untersuchungen (direkt
oder indirekt) aufgrund ihrer geringen Prätest-Werte selegiert werden,
dürfte die GLN-Methode strikter ausfallen. Es kann erwartet werden, dass eine
große Stichprobe mit heterogener Performanz, wie sie die geplante Studie zu
untersuchen beabsichtigt, die Unterschiede nivelliert. Zudem drängt sich der
Eindruck auf, dass bei der Berechnung des GLN-Index zuweilen die Paralleltestannahme
verletzt worden ist, indem Abweichungen von Posttest-
Stichprobenmittelwerten in die Formel eingingen. Zweitens scheint der URCI
ein vergleichsweise liberaler Index für Veränderung zu sein, allerdings lässt
sich über diese Frage aufgrund der nicht einheitlich angelegten Trennwerte
wenig aussagen. In der geplanten Studie sollten also nicht Methodenpakete
(wie z. B. von JACOBSON et al., 1984, und HAGEMAN & ARRINDELL, 1999), sondern
nur RCIs mit einheitlich verwendeten Parametern verglichen werden.

4.5 Eine Typologie der Veränderung
92
Reliable Change Index
Obwohl die beiden Kriterien klinischer Signifikanz nach JACOBSON et al. (1984) von den
Autoren einzeln als notwendige, aber nicht hinreichende Bedingungen betrachtet werden
und daher nur zwischen klinisch bedeutsamer und unsicherer bzw. irrelevanter Veränderung
unterschieden wird und obwohl ihre RCI-Methode häufig auf Personen angewendet
wird, die aufgrund ihrer Zugehörigkeit zur »dysfunktionalen Population« selegiert wurden
(d. h. ein hohes Ausgangsniveau selten vorkommt), erlaubt sie theoretisch eine feinkörnigere
Betrachtung von Personen. Eine erschöpfende Typologie, wie sie JACOBSON und TRUAX
(1991) andeuteten (ebd., Abb. 2, S. 17), ergibt sich aus der Kombination der Antworten auf
folgende Fragen:
(1.) Liegt das Ausgangsniveau im funktionalen oder im dysfunktionalen Wertebereich?
Es sollte in diesem Zusammenhang deutlich geworden sein, dass sich der funktionale
Wertebereich nach JACOBSON et al. (1984) theoretisch von jenem Unsicherheitsbereich
unterscheidet, der nach SCHÖTTKE et al. (1993) durch eine Subtraktion des Konfidenzintervalls
von der Leistungsdecke gegeben ist. Wird letzterer verwendet, können sich derart
leistungsstarke Fälle nicht mehr signifikant verbessern. Dies muss dann berücksichtigt
werden, wenn der klinische Trennwert innerhalb des Unsicherheitsbereiches liegt.
(2.) Hat ein Kategorienwechsel zwischen diesen Bereichen stattgefunden?
In diesem Zusammenhang müsste präziser die von HAGEMAN und ARRINDELL (1999)
aufgeworfene Frage gestellt werden, ob die Transition mit kontrollierter Irrtumswahrscheinlichkeit
»wirklich« stattgefunden hat, oder lediglich aufgrund von Messfehlern
konstatiert wird.
(3.) Erlaubt der berechnete RCI die Feststellung signifikanter Veränderung? Und wenn
ja, in welche Richtung geht sie?
Hierbei kann prinzipiell jede methodisch solide, geeignete Berechnungsvorschrift zur
Anwendung kommen. Der kritische z-Wert ist frei bestimmbar (z. B. zcrit = 1,96). Ein
positiver RCI bedeutet üblicherweise eine Veränderung in Richtung der funktionalen
Verteilung. Statistisch signifikante Verbesserung oder Verschlechterung kann allerdings,
solange Veränderungsspielraum gegeben ist, auch innerhalb der beiden Bereiche auftreten.
Tabelle 8 zeigt eine solche Typologie für den WCSTdyn. Die gewählten Substantivierungen
(z. B. »Verschlechterer«) implizieren keine über die Beschreibung der Testperformanzprofile
hinausgehenden Werturteile über Personen.
Die Kombination von Wertebereichsgrenze und Signifikanzprüfung ergibt zwölf Typen:
Neben vier Typen, die sich nach dem Doppelkriterium eindeutig verändern bzw. stabil
bleiben, und zwei logisch unmöglichen Typen zeigen sich sechs Typen, die nur eine der
beiden Bedingungen sensu JACOBSON et al. (1984) erfüllen, d. h. entweder einen Kategorienwechsel
mit insignifikanter Veränderung oder eine signifikante Veränderung innerhalb
eines Wertebereichs aufweisen.

93
Reliable Change Index
Tabelle 8.
Erschöpfende Typologie von Veränderung nach Jacobson et al. (1984) für den WCSTdyn
Prätest
Beeinträchtigt (D)
Leistungsstark (F)
Verbesserung
(RCI ≥ zcrit)
Stabilität
(- zcrit < RCI < zcrit)
Verschlechterung
(RCI ≤ - zcrit)
Verbesserung
(RCI ≥ zcrit)
Stabilität
(-zcrit < RCI < zcrit)
Verschlechterung
(RCI ≤ -zcrit)
Posttest
Beeinträchtigt (D) Leistungsstark (F)
sich verbessernde
Leistungsschwache
konstant
Leistungsschwache
sich verschlechternde
Leistungsschwache
logisch unmöglicher Fall
Grenzfälle/ einfache
Kategorienwechsler abwärts
Verschlechterer i. e. S.
Verbesserer/ Lerner i. e. S.
Grenzfälle/ einfache
Kategorienwechsler aufwärts
logisch unmöglicher Fall
sich verbessernde
Leistungsstarke
konstant
Leistungsstarke
sich verschlechternde
Leistungsstarke
Die vorgestellte Typologie erfordert einige abschließende Anmerkungen: (1.) Im Hinblick
auf den Beitrag von SCHÖTTKE et al. (1993) zur GLN-Methode müsste die vorgestellte
Typologie – streng genommen – sogar noch weiter ausdifferenziert werden: Für »stabil«
leistungsstarke und leistungsschwache Fälle bliebe zu klären, ob Stabilität noch statistisch
kontrolliert festgestellt werden kann oder ob die Prätest-Werte zu nahe an Testdecke bzw.
Testboden liegen, um Veränderung in die jeweilige Richtung zu erlauben. Dieser Gedanke
wird hier nicht umgesetzt, da die vorgestellte Typologie ohnehin bereits so hoch auflöst,
dass sie forschungspraktisch (etwa für Gruppenvergleiche mit angemessener Teststärke)
wenig nützlich ist und eher der Methodenreflexion dient, d. h. den ersten Schritt bei der
Komposition von Meta-Typen darstellt. Auch besteht kein besonderes Erkenntnisinteresse
an dieser Differenzierung, vor allem, wenn angenommen werden kann, dass im oberen
Leistungsbereich die sichere Zugehörigkeit zur nicht-defizitären Gruppe die theoretisch
bedeutsamere Information ist.
(2.) Es muss jeweils eine Entscheidung über den Primat eines Bedeutsamkeitskriteriums
getroffen werden: Sollten z. B. sich signifikant verbessernde, aber konstant im
funktionalen Bereich verbleibende Personen primär als »Verbesserer« oder als »Leistungsstarke«
konzeptualisiert werden? Eine solche Entscheidung kann letztlich nur unter Rekurs
auf weitere, theoretisch interessante und praxisrelevante Außenkriterien (z. B. Prognose
des Erfolgs von Rehabilitations- oder Trainingsmaßnahmen: z. B. WIEDL & SCHÖTTKE,
2002) erfolgen.
(3.) Hiervon unbeeinträchtigt und besonders zu problematisieren bleibt die Typisierung
von Personen, deren Kategorienwechsel aufgrund ihres RCI-Werts nur als Zufallsfluktuationen
entlang der durch den Trennwert markierten Grenze der Wertebereiche interpretiert
werden kann (»stabile Grenzfälle« oder »einfache Kategorienwechsler«).
(4.) Zusammenhängend mit diesem Problembereich bleibt ferner unklar, wie Metatypen
(etwa: »Leistungsschwache« – »Verbesserer« – »Leistungsstarke« – »Verschlechterer«)
komponiert werden sollten, um theoretisch sinnvolle und teststarke gruppenstatistische
Select-by-marker-Analysen mit klinischen Stichproben zu ermöglichen. Hier sind unter-

94
Reliable Change Index
schiedliche Varianten möglich und zu rechtfertigen (so entspricht z. B. ein einfacher
Posttest-Mediansplit, wie er in der Forschungspraxis nicht selten vorgenommen wird,
weitgehend einem Vergleich von Leistungsschwachen und Verschlechterer mit Leistungsstarken
und echten Verbesserern). Es liegt aber auf der Hand und ist bei einer typologischen
Analyse nicht zu ändern, dass jede Zusammenstellung von Typen zweiter Ordnung
unweigerlich Gruppen erzeugt, die im Hinblick auf Leistungsniveau oder Differenzen eine
deutliche Heterogenität aufweisen.
4.6 Schlussfolgerungen aus der RCI-Literatur
Die Sichtung der Vielzahl vorgeschlagener Veränderungskenngrößen zeigt, dass sich diese
auf einen übersichtlichen Satz von noch zur Diskussion stehenden Indices reduzieren
lassen, die empirisch verglichen werden können und sollten (z. B. durch eine erstmalige
Anwendung auf WCSTdyn-Daten von Probanden mit Schizophrenie-Diagnosen). Dies sind:
der »klassische« Reliable Change Index (kRCI) mit dem auf MCNEMAR (1969) zurückgehenden
Standardfehler (JACOBSON et al., 1984; CHRISTENSEN & MENDOZA, 1986), die
GULLIKSEN-LORD-NOVICK-Methode (RCIGLN) nach HSU (1989) und SCHÖTTKE et al. (1993)
und der URCI (RCINDIV) nach ZEGERS und HAFKENSCHEID (1994) – auch wenn HAFKEN-
SCHEID (2002) in einem niederländischen Artikel wieder eine Rückbesinnung auf den
klassischen Ansatz zu propagieren scheint, da dieser voraussetzungsärmer ist; derselbe
Autor (2000, S. 239) räumte zuvor bereits ein, dass sich die wahre Differenz nur dann
unverzerrt schätzen lässt, wenn die beobachteten den wahren Mittelwerten entsprechen.
Alle klassischen RCIs mit inadäquatem Nennerterm (z. B. einfacher SEM, Streuung der
beobachteten Differenzen), alle RCI-Varianten, die von ihren Urhebern selbst explizit für
obsolet erklärt worden sind (EDWARDS-NUNALLY-Methode; RCID) und alle übungsadjustierten
Methoden (RSTnew) werden nicht weiter berücksichtigt.
Da Sensitivität und Spezifität verschiedener Methoden nur unter Rekurs auf externe
Kriterien verglichen werden können, muss sich die geplante Untersuchung primär auf die
Vergleichbarkeit der Klassifikationen beschränken, um Empfehlungen für die künftige
Forschungspraxis abzuleiten. Von besonderem Interesse ist hierbei der Kontrast zwischen
der klassischen Methode und RCIs, die Regressionseffekte zu kontrollieren suchen (d. h.
GLN, URCI).
Für einen sinnvollen Vergleich der RCIs sollte bei der Anwendung der unterschiedlichen
Berechnungsvorschriften von gleichen Verteilungskennwerten ausgegangen werden.
Zudem sollte, anders als in den referierten Vergleichsarbeiten, ein einheitlicher Trennwert
gewählt werden. Hierfür bietet sich die Methode nach JACOBSON et al. (1984) an.
Eine sinnvolle Alternative bietet der Vorschlag von SCHÖTTKE et al. (1993), eine Deckeneffekt-Gruppe
durch Subtraktion des Vertrauensintervalls von der Leistungsdecke zu
identifizieren, wodurch eine signifikante Verbesserung im funktionalen Bereich im Rahmen
des GLN-Modells nicht mehr möglich wäre. Seine Lage relativ zum JACOBSON-Cut-off ist für
den WCSTdyn bislang unklar, was eine Erkenntnislücke darstellt.
Schließlich sollte der von WIEDL, WIENÖBST, SCHÖTTKE und KAUFFELDT (1999) vorgestellte
Trennwert von 43 korrekt sortierten Karten, der – wie auch die kritische Differenz
von 15 Karten zur statistischen Absicherung von Veränderung – von WIENÖBST (1993)
anhand der Streuung einer Stichprobe vergleichsweise geringer Größe bestimmt worden
war (N = 23; DIFFcrit = 1,5 SD = 1,5 10 = 15 Karten; Cutoff = Leistungsdecke - DIFFcrit =
58 - 15 = 43), sich aber in der Folgezeit wiederholt empirisch bewähren konnte (z. B.

95
Reliable Change Index
WIEDL, WIENÖBST, SCHÖTTKE, GREEN & NUECHTERLEIN, 2001; WIEDL & SCHÖTTKE, 2002),
mit den übrigen Trennwerten verglichen werden. WALDORF (2005) konnte an einer kleinen
Stichprobe die hohe Übereinstimmung der Resultate dieses Algorithmus mit denen des
klassischen RCIs zeigen, verwendete dabei allerdings eine möglicherweise zu hoch
angesetzte Reliabilität.
Da alle Methoden eine Kenntnis der Zuverlässigkeit des Tests voraussetzen und die in
der Literatur berichteten Kennwerte für den WCST mit Zweifeln behaftet sind, da sie im
Hinblick auf den WCSTdyn unter suboptimalen Bedingungen geschätzt wurden, erscheint
eine Vorstudie zur Reliabilitätsschätzung notwendig. In einem zweiten Schritt kann
versucht werden, die resultierenden Veränderungstypen auf weiteren theoretisch interessanten
Variablen zu vergleichen, um Hinweise auf die Kriteriumsvalidität der Klassifikationsmethoden
zu gewinnen.

5. Bewältigung und Defensivität
96
Coping und Abwehr
Bevor in Kapitel 6 Krankheitseinsicht von Menschen mit Schizophrenie-Diagnosen erörtert
wird, soll einer theoretischen Perspektive auf das Phänomen der Uneinsichtigkeit der
Boden bereitet werden, die diese nicht als Ausdruck psychotischer Erkrankung und
kognitiven Defiziten, sondern als Form der Krankheitsverarbeitung konzeptualisiert. Es
wird also versucht, spezifische Coping-Stile und defensives Antwortverhalten in Beziehung
zu reduzierter Krankheitseinsicht zu setzen.
Für eine vertiefende Auseinandersetzung mit dem Thema Coping seien ALDWIN (2007),
FOLKMAN und MOSKOWITZ (2004), MOOS und HOLAHAN (2003), ZEIDNER und ENDLER
(1996) und LAZARUS und FOLKMAN (1984) empfohlen. Das Thema Abwehr erörtern
PAULHUS, FRIDHANDLER und HAYES (1997), SINGER (1990) und BEUTEL (1988). Übersichten
über Messinstrumente bieten WENDT und PETERMANN (1996), SCHWARZER und SCHWARZER
(1996) sowie RÜGER, BLOMERT und FÖRSTER (1990).
Obwohl dort, wo dies für geboten erachtet wurde, allgemeine Bezüge zur Krankheitsverarbeitung
von Menschen mit Schizophrenie hergestellt wurden, erfolgt eine ausführliche
Darstellung speziell der Zusammenhänge mit dem Konstrukt der Einsicht im folgenden
Kapitel. Das Thema Coping bei Schizophrenie behandeln u. a. WIEDL und SCHÖTTNER
(1989a, b), GARCELÁN und RODRÍGUEZ (2002) und – für den Bereich der akustischen
Halluzinationen – FARHALL, GREENWOOD und JACKSON (2007) sowie KNUDSON und COYLE
(1999).
5.1 Abgrenzung von Coping und Abwehr
LAZARUS und FOLKMAN (1984) definieren »Coping« als »… constantly changing cognitive
and behavioral efforts to manage specific external and/or internal demands that are
appraised as taxing or exceeding the resources of the person« (S. 141). Wesentliche
Bestimmungsstücke dieses kognitiven Bewältigungsansatzes sind (1.) die Mediatorrolle von
Bewertungen, (2.) die Vorstellung von Coping als elaboriertem (d. h. kognitiv aufwändigem)
Verarbeitungsmodus, (3.) die differenzierte Betrachtung von Bewältigungshandlungen
und -funktionen, (4.) die Prozessorientierung der Methodik sowie (5.) der Versuch der
Entflechtung von Coping-Prozessen und -Effekten.
Gegen kognitive Coping-Konzepte abgegrenzt werden muss der Begriff der »Abwehr«
(engl. defense) als weiterer, ggf. parallel ablaufender psychischer Adaptationsvorgang, der
unbewusst ablaufen und v. a. palliativ wirken soll: »Defense mechanisms are usually
defined … as mental processes that operate unconsciously to reduce some painful
emotion« (PAULHUS, FRIDHANDLER & HAYES, 1997, S. 543); »In contemporary thinking
about defenses, an additional function is seen to be the protection of the self – of selfesteem
and, in more extreme cases, protection of the integration of the self« (CRAMER,
1998a, S. 885);
Das Konzept der Abwehr und ihrer grundlegenden Form, der Verdrängung (engl.
repression) entstammt der psychoanalytischen Tradition: Wesentliche Bestimmungsstücke
sind (1.) das Postulat der Existenz eines dynamischen Unbewussten, das das Erleben und
Verhalten färbt und formt, aber zugleich der »naiven« direkten Reflexion unzugänglich ist;
(2.) die Konzentration auf Affektregulation (d. h. ursprünglich auf unannehmbare Triebwünsche)
und Selbstkonzeptstabilisierung statt auf heteroplastische Bewältigungsakte; und

97
Coping und Abwehr
(3.) die oftmals hierarchische Organisation und a priori determinierte Maladaptivität der
Abwehrmechanismen.
Tabelle 9.
Differenzierung von Coping und Abwehr (nach Cramer, 2000)
Abwehr Bewältigung (Coping)
unbewusst bewusst
automatisch intentional, volitional kontrolliert
eher kognitiv und energetisch sparsam eher mühevoll (effortful)
Ziel: Affektregulation variable Bewältigungsintention
v. a . dispositionell-personal determiniert kontextuell bzw. multifaktoriell determiniert
hierarchische, theoriegeleitete Taxonomien und
A priori-Urteile über Adaptivität
deskriptive oder induktiv ermittelte Taxonomien
und empirische Urteile über Adaptivität
Tabelle 9 verdeutlicht die in der Literatur mehrheitlich vorgenommene Differenzierung von
Bewältigung und Abwehr (z. B. CRAMER, 1998b, 2000; ALDWIN, 2007): Während Coping als
bewusster, intentionaler und kognitiv anspruchsvoller Prozess betrachtet wird, der sich auf
die Lösung von Problemen und/oder Affektregulation richten kann, soll Abwehr unbewusst
und automatisiert, d. h. zumindest kurzfristig vergleichsweise mühelos ablaufen und v. a.
der Verhinderung bewusster Angst und der Selbstwertstabilisierung dienen (s. BAUMEISTER,
DALE & SOMMER, 1998). Da zumindest aus Reaktionen auf Selbsteinschätzungsinstrumente
niemals fehlende Bewusstheit eines ängstigenden Bewältigungsobjekts erschlossen werden
kann, ist allerdings das Bewusstheitskriterium nicht belastbar. Es kann somit zwei nicht
diskriminierbare Formen defensiver Krankheitsverarbeitung geben: die von psychoanalytischen
Theoretikern beschriebenen Verleugnung (denial) und die auch von Coping-
Theoretikern thematisierte kognitive Vermeidung, Minimierung (LIPOWSKI, 1970) oder
Unterdrückung (suppression), eine Nichtbeachtung und Selbstablenkung, für die CRAMER
(1998b, S. 925) postuliert, sie involviere »… a conscious intention to not allow some
thought or event to create psychological disturbance. … suppression would seem better
considered as a coping strategy rather than as a defense mechanism«.
Die Differenzierung anhand des Bewusstheitskriteriums wird von einigen einflussreichen
Autoren beider Richtungen allerdings nicht nachvollzogen (z. B. ERDELYI, 2006;
LAZARUS & FOLKMAN, 1984; HAAN, 1977; VAILLANT, 1977; CARVER, SCHEIER & WEINTRAUB,
1989; FILIPP & KLAUER, 1988), so dass kein Konsens über Abgrenzung bzw. Kommensurabilität
der Konzepte herrscht. Unklar bleibt u. a., ob Abwehr und Coping anhand ihrer
Bewusstseinsfähigkeit oder lediglich anhand ihrer Bewusstseinspflichtigkeit unterschieden
werden sollten – so ist denkbar, dass ein anfänglich bewusst initiierter defensiver Coping-
Mechanismus durch eine lange Lerngeschichte automatisiert wird und damit nicht mehr
länger bewusstseinspflichtig ist (vgl. ERDELYI, 2006).

98
Coping und Abwehr
5.2 Ansätze zur Konzeptualisierung von Bewältigung und Abwehr
Die für die Erforschung der Bewältigung bei Schizophrenie formulierten Modelle lassen
sich grob in (1.) situationale, (2.) personale und (3.) transaktionale Ansätze einteilen, die
sich in ihren Menschenbildern, den Annahmen über Gewicht und Zusammenspiel unterschiedlicher
Einflussfaktoren und in den Methodologien unterscheiden.
5.2.1 Situationale/ Stimulus-Ansätze
Die Stress-Forschung, anfangs rein physiologisch, später auch (neo-)behavioristisch
ausgerichtet, studierte zunächst tierexperimentell »objektive« Stressoren (d. h. aversive
Stimuli), manifeste Kontrollreaktionen und somatische Stressfolgen (SELYE, 1956). Die
Life-event-Forschung, die ebenfalls auf prädeterminierte Stressoren als Bewältigungsgegenstände
zurückgreift, lässt sich dieser normativen Forschungstradition zuordnen,
wenngleich versucht wurde, das individuelle Ausmaß der Belastung zu quantifizieren und
Moderatorvariablen zu identifizieren (vgl. MASUDA & HOLMES, 1978). Im Bereich der
Schizophrenieforschung wurde v. a. der Zusammenhang zwischen kritischen Lebensereignissen
und Rezidiven belegt (z. B. HIRSCH, BOWEN, EMAMI & CRAMER, 1996), neuerdings
wurde allerdings auch das Erleben einer psychotischen Episode selbst als zu bewältigendes
Lebensereignis aufgefasst (TAIT, BIRCHWOOD & TROWER, 2004).
5.2.2 Personale Ansätze: Abwehr, Repression, Selbsttäuschung
Tiefenpsychologische Abwehr-Konzepte, die wesentlich durch A. FREUDs (1984/1936)
Systematisierung der Abwehrmechanismen inspiriert wurden, gehen bei ihrer Analyse
menschlicher Stressbewältigung von psychoanalytischen Grundannahmen aus und
bedienen sich entsprechender Termini (z. B. MENNINGER, 1954; HAAN, 1963, 1969;
VAILLANT, 1977). Neoanalytischen Theoretikern kommt allerdings das Verdienst zu, bereits
vor der »kognitiven Wende« von experimenteller Psychologie und Psychotherapie (z. B.
NEISSER, 1967; BECK, 1967) die durch das Ich vermittelten kognitiven Prozesse von
Problemlösung und Affektregulation in den Fokus gerückt zu haben. Vielen Ansätzen dieser
Provenienz ist gemein, dass sie hierarchische, normative Systematiken aufweisen, in denen
»Coping« meist mit realitätsorientierten, reifen, adaptiven Verarbeitungsformen (z. B.
Humor) gleichgesetzt wird, wodurch Bewältigung und Ergebnis konfundiert werden. Im
Folgenden werden einige einflussreiche tiefenpsychologische Konzepte skizziert (HAAN,
1969, 1977; VAILLANT 1977; HOROWITZ, MARKMAN, STINSON, FRIDHANDLER & GHANNAM,
1990; PLUTCHIK, 1995; ERDELYI, 2006; BREZNITZ, 1988; GREENWALD, 1997). Eine Übersicht
über sozialpsychologische Befunde zur »Verdrängung«, d. h. zur normalpsychischen
Verzerrung potenziell bedrohlicher Information durch externalisierende Attributionen,
Unverwundbarkeits- und Kontrollillusionen sowie unrealistisch optimistische Selbstkonzepte
und Erwartungen geben TAYLOR und BROWN (1988) und BAUMEISTER et al. (1998).

Darstellung der wichtigsten tiefenpsychologischen Abwehr-Konzepte
99
Coping und Abwehr
Das Dreigliedrige Modell der Ich-Funktionen von HAAN (1969, 1977) postuliert eine
Taxonomie aus zehn attentionalen, kognitiven, reflexiv-introspektiven oder affektregulierenden
Ich-Prozessen: (1.) abgrenzendes Unterscheiden (discrimination), (2.) freischwebende Denkvorgänge
(detachment), (3.) kausale Denkvorgänge (means-ends), (4.) aufgeschobenes Reagieren
(delayed response), (5.) sensibles Wahrnehmen (sensivity), (6.) Umkehrung des inneren Zeitablaufs
(time reversion), (7.) selektives Wahrnehmen (selective awareness), (8.-9.) Umlenken und
Umwandeln von Affekten und (10.) Einschränkung des Affektausdrucks (Übersetzung durch
HEIM, 1979, zitiert nach RÜGER, BLÖMERT und FÖRSTER, 1990). Jeder dieser Prozesse kann in drei
komplementären Modi – Coping, Abwehr und Spaltung – ausgeübt werden: So kann selektive
Aufmerksamkeit als Coping der bewussten Konzentration auf instrumentelles Verhalten dienen,
im Abwehr-Modus jedoch der Leugnung. Die Verarbeitungsmodi sollen in ihrer Adaptivität,
Flexibilität und Realitätsorientierung abnehmen und stellen, obwohl v. a. Bewältigung und Abwehr
auch parallel praktiziert werden, gestaffelte Verteidigungsstellungen dar, die im Bemühen
um die Wahrung des intrapsychischen Aequilibriums nacheinander bezogen werden. Außergewöhnliche
Umstände (non-normative circumstances) vermögen im Extremfall starke, nicht ins
Verhalten kanalisierbare Affekte zu erzeugen, die die Mediatorfunktion des Ich stören, koordiniertes
instrumentelles Verhalten erschweren und so die Wahrscheinlichkeit defensiver und
fragmentierender Prozessmodi erhöhen. Nach HAAN (1977) verlaufen Ich-Prozesse im Abwehrmodus
vorbewusst, sind also potenziell bewusstseinsfähig.
Die kognitive Klassifikationstheorie der Abwehr von HOROWITZ et al. (z. B. 1990) nimmt
wie HAAN (1977) an, dass Abwehrformen maladaptive Funktionsmodi basaler, allgemeiner kognitiver
Kontrollprozesse (control processes) sind – diese weisen Parallelen zu Modellen des
Arbeitsgedächtnisses und der Exekutivfunktionen auf. Kontrollprozesse werden in drei zentralen,
ineinander greifenden Bereichen der Bewusstseinsregulation ausgeübt und werden nicht
a priori im Hinblick auf ihren Anpassungswert beurteilt: (1.) mentale Verarbeitungscharakteristika
(regulation of mental set) – in diesem Bereich wird kontrolliert, welche Punkte eine hohe
Priorität auf der inneren Agenda genießen und entsprechend bewusst werden (intentional
hierarchy), ob eine kurz- oder längerfristige Perspektive eingenommen wird (temporal set), ob
aktive Inhalte nach strikten Denkgesetzen oder locker assoziativ aneinander gereiht werden
(sequential set), in welchem Repräsentationsformat gearbeitet wird (representational set), wie
die Aufmerksamkeit ausgerichtet wird (locus of attention) und ob Erregung angemessen herunter
reguliert werden kann (activation level); (2.) Organisation repräsentierter (inter-) personaler
Information (regulation of person schemas) – in dieser Domäne wird reguliert, welche Schemata
des Selbst, anderer Personen und der Beziehungen zu ihnen aktiviert bzw. inhibiert werden
(altering self person schema, other person schema, role relationship models); (3.) Repräsentationskontrolle
(regulation of conscious representations and sequencing) – die Prozesse dieses
Bereichs modulieren Repräsentationen, indem Assoziationen gehemmt oder gestärkt werden,
indem Konzeptwechsel vorgenommen, die Informationsaufnahme erhöht, Information umbewertet
und innere Arbeitsmodelle überarbeitet werden. Abwehr kann in allen drei Bereichen
stattfinden: z. B. indem eine langfristige Perspektive mit ihren aversiven Implikationen vermieden
wird (Bereich 1); indem ein ontogenetisch frühes Schema eigener Unverwundbarkeit konkurrierende
Schemata verdrängt (Bereich 2); indem angestrebte Assoziationsmuster durch Aufnahme
kontradiktorischer oder relativierender Information (seeking information und disavowal)
und Zurückhaltung in Gesprächen über das Abwehr-Objekt (communicative reluctance) konsolidiert
werden. Nach HOROWITZ et al. (1990) können Kontrollprozesse sowohl vollständig unbewusst
ablaufen wie auch willentlich initiiert werden.
Das Reifungsmodell der Abwehr. VAILLANT (1977), der anhand längsschnittlich gesammelter
biographisch-anamnestischer Daten die Entwicklung von Anpassung und Abwehr über die
Lebensspanne untersuchte, nimmt an, dass der Abwehrstil ontogenetisch reift. Er formulierte

100
Coping und Abwehr
vier auf einander aufbauende Reifungsebenen, unter die er insgesamt 18 Abwehrmechanismen
subsumierte; dies sind: (1.) die psychotische Ebene (z. B. psychotische Leugnung); (2.) die unreife
Ebene (z. B. Projektion, Ausagieren); (3.) die neurotische Ebene (z. B. Intellektualisierung,
Verdrängung von Affekt-Ursachen) und (4.) die reife Ebene (z. B. Humor, Sublimierung, Unterdrückung/
Suppression). Obwohl der Autor wie auch LAZARUS und FOLKMAN (1984) auf eine
a priori Beurteilung der Adaptivität von Abwehrmechanismen verzichtet und ihre potenzielle
Funktionalität v. a. im Hinblick auf intrapsychische Konflikte diskutiert, soll dennoch ihr Reifegrad
positiv mit Lebenserfolg assoziiert sein. Obwohl VAILLANT (1998) von unbewussten
Abwehrmechanismen ausgeht, argumentiert ALDWIN (2007), dass seine Annahme einer gänzlich
unbewussten »Reifung« der Abwehr nur schwer mit seiner Betonung der Bedeutung sozialer
Lernprozesse zu vereinbaren ist.
Das Circumplex-Modell der Abwehr von PLUTCHIK (z. B. 1995) stellt eine Erweiterung
seiner psychoevolutionären Emotionstheorie dar: Aus acht kreisförmig angeordneten Basisemotionen
werden acht unbewusst wirkende Abwehrmechanismen abgeleitet, die ebenfalls auf einem
Circumplex skaliert wurden (Leugnung Verdrängung Regression Kompensation
Projektion Verschiebung Intellektualisierung Reaktionsbildung). Mit jedem
Abwehrmechanismus korrespondiert ein bewusster, flexibler einsetzbarer Coping-Stil, dessen
Anwendung allerdings nicht mit der der Abwehrform korrelieren muss. So entspricht der Leugnung
als Abwehr die Minimierung (»… assuming that the problem is not as important as other
people think it is« [S. 31]), der Verdrängung die Vermeidung (»An attempt to solve a problem by
avoiding the person or situation believed to have created the problem, or by ›thought stopping‹
or turning attention away from the problem« [S. 31]). Jedem Abwehrmechanismus werden
typische Auslöser, Bewertungen, relevante Motive und Methoden zugeordnet (s. PLUTCHIK, 1995,
Tab. 1-2 und 1-3, S. 25, 28) – so wird Leugnung v. a. mit sozialen Motiven in Zusammenhang
gebracht und durch positivierende Umbewertung ausgeübt. Ferner wird postuliert, dass mit der
Konfiguration aus prävalierenden Basisemotionen und Abwehrmechanismen bestimmte Persönlichkeitsstile
bzw. -Störungen assoziiert sind. PLUTCHIK und Mitarbeiter entwickelten den Life
Style Index, einen Fragebogen zur Erfassung der postulierten Abwehrstile, und fanden, dass
Personen mit Schizophrenie auf allen Abwehr-Skalen signifikant höhere Werte erzielten
(zusammengefasst in CONTE & PLUTCHIK, 1995; s. auch OFFER, LAVIE, GOTHELF & APTER, 2000).
The Unified Theory of Repression (TUTOR). Mit seiner »Vereinheitlichten Theorie der
Verdrängung« unternimmt ERDELYI (2006) den ambitionierten Versuch, die freudianische Verdrängungskonzeption
mit Hilfe kognitionspsychologischer Überlegungen und Befunde zu rehabilitieren.
Ausgehend von einer Definition von Verdrängung als bewusst initiiertem »consciousness-lowering
process« (S. 502) und von BARTLETTs Postulat eines rekonstruktiv arbeitenden
Gedächtnisses unterscheidet der Autor zwei Gruppen normalpsychologischer kognitiver Mechanismen,
die der Abwehr dienen können: Bei inhibitorischen (subtraktiven) Prozessen werden
bedrohliche Objektive oder kritische Aspekte des bedeutungsstiftenden semantischen Kontexts
absichtlich kognitiv vermieden und schließlich schwerer zugänglich. Bei elaborativen (additiven)
Prozessen werden hingegen Kontextelemente derart gewichtet und Gedächtnisinhalte auf eine
Weise rekonstruiert, dass ebenfalls ein »defensive failure of insight« (S. 504) resultiert: »All
these distortions can be exacerbated by the subject himself who, in the process of thinking about
and retrieving information, may inhibit memories or amplify errors of previous constructions
in a process akin to succumbing to one’s own propaganda and the creation of myth« (S. 511).
Die sieben Formen der Leugnung. BREZNITZ (1988) differenzierte den Abwehrmechanismus
der Leugnung bedrohlicher Information (denial) weiter aus, indem er darauf hinwies, dass unterschiedliche
Aspekte von Bedrohungen geleugnet bzw. verzerrt werden können. Der Autor
nimmt an, dass das Fehlen instrumenteller Bewältigungsoptionen und eine hinreichende Intensität
und Dauer der Exposition eine feste Sequenz von Leugnungsstrategien aktiviert, die auf

101
Coping und Abwehr
unterschiedlichen Stufen der Verarbeitung des Materials angesiedelt sein sollen (s. Abbildung 5).
Sie beginnt mit Leugnung vom Typ A: der Leugnung, dass eine wahrgenommene Bedrohung für
das Individuum persönlich relevant ist. Die erste Transition führt zu Typ B: der Leugnung der
Unmittelbarkeit der Bedrohung. Typ C betrifft die Leugnung der eigenen Verwundbarkeit, Typ D
die der mit der Bedrohung assoziierten Affekte. Kann Angst nicht (weiter) geleugnet werden,
müssen die aversiven Affekte reattribuiert, d. h. mit anderen, weniger bedrohlichen Objekten
verknüpft werden (Typ E). Reicht es nicht aus, die vorgenannten Aspekte zu verzerren bzw.
umzuwerten, muss auf einer früheren Verarbeitungsstufe angesetzt und der Input reduziert oder
verändert werden (z. B. durch selektive Nichtbeachtung). Hierbei kann selektiv bedrohliche
Information (Typ F) oder die gesamte aus der Außenwelt einströmende Information (Typ G)
geleugnet werden. Ein weiteres zentrales Postulat der Theorie ist, dass »… people attempt to
engage in the least reality distortion necessary at any given point« (S. 74), so dass erst das
Versagen eines Leugnungstyps den Rückzug auf die nächste, stärker realitätsverzerrende Verteidigungsstellung
einer festgelegten Sequenz notwendig macht (vgl. HAAN, 1977 ). Interessant ist
ferner die Annahme, dass eine hohe Ambiguität der bedrohlichen Information – wie sie typisch
für die vielfältigen Zustandsbilder voll- oder teilremittierter Schizophrenien ist – eine niedrigschwellige
Leugnung erleichtert. Bezüglich des Bewusstheitsstatus der abgewehrten Objekte geht
BREZNITZ (1988) davon aus, dass Leugnung durch das Erleben von Angst initiiert wird, »… after
the program has been run through in its entirety at least once … denial protects us from
additional discomfort rather than its initial onset« (S. 78). Obwohl das Modell ein strenges
Phasenmodell ist, räumt der Autor die Möglichkeit ein, dass unterschiedliche Aspekte eines
komplexen Abwehr-Objekts auf jeweils eigenen Stufen geleugnet werden.
bedrohliche
Information
Leugnung der
Information
Ende der Sequenz
Leugnung eigener
Vulnerabilität
Leugnung ihrer
Bedrohungsaspekte
Leugnung des
Affekts
Beginn der Sequenz
Leugnung
persönlicher Relevanz
Leugnung der
Relevanz des Affekts
Abbildung 5. Sieben Formen der Leugnung (Typen A-G) nach Breznitz (1988).
Leugnung
der Nähe
Das Repräsentationsebenen-Modell der Selbsttäuschung (GREENWALD, 1997) ist ein
kognitives Modell, das jedoch aufgrund seiner Analogien zum vorgenannten Modell und aufgrund
der zunehmend kognitionspsychologischen Färbung tiefenpsychologischer Modelle zu
diesen gesellt wurde. Der Autor nimmt eine hierarchische Sequenz zunehmend bewusster Stufen
der Informationsverarbeitung an und spezifiziert die jeweils mögliche Abwehrform (s. Abbildung
6): Auf den beiden unteren Ebenen kann Abwehr behavioral durch Vermeidung einer Stimulus-
Exposition oder durch eine alternative Allokation von Aufmerksamkeitsressourcen erfolgen
(d. h. Nichtbeachtung, Selbstablenkung). Auf den beiden oberen Ebenen werden ein propositionales
Verständnis identifizierter Objekte und Schlussfolgerungen weiterreichender Implikationen
vermieden, was der Autor als Junk-Mail-Modell bezeichnet: »… one need not know specifically
what is inside the envelope to judge that it should be discarded … Perhaps the patient
picks up cues indicating that some unwelcome knowledge may be available …, and then avoids
learning precisely what the unwelcome knowledge is« (S. 56-57).

präattentionale
sensorische
Analyse
Stimulus-
Merkmale
Expositions-
vermeidung
Stufen kognitiver Verarbeitung
Objekt-
Identifikation,
Kategorisierung
Objekte/
Wortbedeutung
Aufmerksamkeits-
Abwendung
Abbildung 6. Repräsentationsebenen-Modell der Abwehr (Greenwald, 1997)
102
Objekt-
Verständnis
einfache
Propositionen
Vermeidung von
Propositionen
Modi der Abwehr durch Vermeidung
Coping und Abwehr
Es lässt sich festhalten, dass die Leugnung angstbesetzter Objekte in den gesichteten
Modellen fast durchweg eine Rolle spielt. Dies bestätigt eine ältere Übersicht von BEUTEL
(1988) in der über 75 % der tiefenpsychologischen Modelle Leugnung thematisieren.
Unterschieden wird dabei häufig zwischen einer »neurotischen« Form, manchmal im Sinne
eines Nicht-wahrhaben-Wollens aversiver Aspekte des Geschehens, vermittelt durch
kognitive Vermeidung und Selbstablenkung, und einer »psychotischen« Form mit starker
Verzerrung oder totaler Leugnung ängstigender Objekte.
Innerhalb des Bereichs neurotischer Verleugnung liegen unterschiedliche Beurteilungen
der Bewusstheit von Abwehrobjekten sowie des Ausmaßes volitionaler Kontrolle des
Abwehrmechanismus vor, so dass sich die von CRAMER (1998b; 2000) gezogene Grenze
zwischen Abwehr und Bewältigung nicht durch alle Modelle zieht. Vielversprechend im
Hinblick auf eine Vereinheitlichung tiefenpsychologischer und kognitiver Modelle erscheinen
das Modell von HOROWITZ et al. (1990), mit dem versucht wird, Abwehrmechanismen
als deskriptive Kategorien für Konfigurationen elementarer kognitiver Prozesse zu
konzeptualisieren, und das Modell von GREENWALD (1997), der Abwehrprozesse einzelnen
Phasen eines hierarchischen Informationsverarbeitungsmodells zuordnet.
Schließlich sei angemerkt, dass tiefenpsychologische Modelle, in denen Aussagen über
Abwehrmechanismen mit Urteilen über die Qualität der Persönlichkeitsorganisation
verknüpft werden, für eine Untersuchung von Krankheitsverarbeitung und Uneinsichtigkeit
bei Schizophrenie problematisch sind, da hier psychotische Phänomene selbst als maladaptiver
Verarbeitungsmodus betrachtet werden. Die Erkrankung wäre in diesem Fall
gleichzeitig Abwehr und Abwehrobjekt.
Weitere dispositionelle Bewältigungs- und Defensivitäts-Ansätze
elaborierte
Verarbeitung d.
Propositionen
komplexe
Inferenzen
Vermeidung von
Inferenzen
Jenseits der i. e. S. tiefenpsychologischen Richtung, oftmals aber von ihr inspiriert,
bemühen sich weitere dispositionelle Ansätze um die Erfassung zeitstabiler Personen-
Merkmale, von denen angenommen wird, dass sie Vorhersagen situationsinvariant
bevorzugter Klassen von Bewältigungsakten erlauben (s. MOOS & HOLAHAN, 2003). Diese
reichen von perzeptiv-attentionalen Verarbeitungsstilen (z. B. Monitoring-Blunting:
MILLER, 1987) bis hin zu Annahmen über Persönlichkeitsmerkmale, die den Hintergrund

103
Coping und Abwehr
von Bewältigungsvorgängen bilden (z. B. Kohärenzsinn: ANTONOVSKY, 1993; dispositioneller
Optimismus: SCHEIER & CARVER, 1985; »Big Five«: s. WATSON & HUBBARD, 1996).
Das bekannteste Konstrukt, das aus der von psychodynamischen Ideen inspirierten
persönlichkeitspsychologischen Bewältigungsforschung hervorging, ist vermutlich
Repression-Sensitization: die gewohnheitsmäßige Neigung zu einem defensiv-vermeidenden
vs. vigilanten Umgang mit dem Angsterleben, die BYRNE (1961) mit seiner R-S-
Skala zu erfassen suchte. Um das Problem der Unterscheidung von »Verdrängern«
(repressors) und niedrig ängstlichen Personen zu lösen (z. B. GOLIN, HERRON & LAKOTA,
1967), entwickelten WEINBERGER, SCHWARTZ und DAVIDSON (1979) den dimensionalen RS-
Ansatz zu einem typologischen weiter, indem sie einen Angstfragebogen mit der Marlowe-
Crowne Social Desirability Scale (MCSDS) kombinierten (CROWNE & MARLOWE, 1960). Auf
diese Weise gelang es, in der Gruppe vermeintlich niedrig ängstlicher Personen solche mit
erhöhter Defensivität bei gleichzeitig stärkeren autonomen Reaktionen unter Stress zu
identifizieren. Auch andere Autoren haben vor einer unkritischen Akzeptanz niedriger
Werte auf Neurotizismus-Skalen durch den Kliniker gewarnt (SHEDLER, MAYMAN & MANIS,
1993).
Theoretische und messmethodische Weiterentwicklungen des RS-Konzepts stammen
u. a. von WEINBERGER (1989) und WEINBERGER und SCHWARTZ (1990), KROHNE et al. (1974,
1989, 1993) und M. EYSENCK (1997). Für die Erfassung von Repressors ist relevant, dass
zumindest zwei Arbeiten hohe Zusammenhänge verschiedener Verdrängungs- und
»Lügenskalen« gefunden haben: DERAKSHAN & EYSENCK (1997a, Studie 2) berichten einen
hohen Zusammenhang der Defensivitätsskala des Weinberger Adjustment Inventory (WAI)
mit der MCSDS (r = .68). Auch TURVEY und SALOVEY (1993) hatten festgestellt, dass
verschiedene Repression- und Selbsttäuschungsskalen (darunter das WAI) und die MCSDS
auf einem gemeinsamen Faktor luden, so dass eine Typisierung von Repressors mit Hilfe
einfacher Desirabilitätsskalen vorgenommen werden kann (s. auch FURNHAM, PETRIDES &
SPENCER-BOWDAGE, 2002).
Es liegen verschiedene Belege für die Validität des Konstrukts vor (WEINBERGER, 1990;
DERAKSHAN & EYSENCK, 1997b): Studien konnten zeigen, dass Repressors bei der Erwartung
negativen Feedbacks seltener Blickkontakt suchen (HOCK, 1993), längere Latenzen bei
der Beurteilung ambiger Stimuli aufweisen (HOCK, KROHNE & KAISER, 1996), bedrohliches
Material schlechter erinnern (BONANNO, DAVIS, SINGER & SCHWARTZ, 1991), eine »Illusion
des Wohlergehens« hegen (d. h. die Wahrscheinlichkeit des Eintretens negativer Ereignisse
relativ zu den anderen Gruppen unterschätzen: MYERS & BREWIN, 1996) und ihr eigenes
Verhalten in sozialen Situationen als relativ weniger ängstlich einstufen (DERAKSHAN &
EYSENCK, 1997a), während sie zugleich physiologisch autonom reagieren (NEWTON &
CONTRADA, 1992).
Ein weiterer, konzeptuell und methodisch nah verwandter Ansatz betrifft die Neigung
zur habituellen Selbsttäuschung (self-deception). Eine Selbsttäuschung liegt nach GUR und
SACKEIM (1979) vor, wenn ein Individuum simultan zwei kontradiktorische Überzeugungen
hegt, eine dieser Überzeugungen nicht bewusst wird und diese Unbewusstheit überdies
motiviert ist. SACKEIM und GUR (1978) konstruierten den Self-Deception Questionnaire
(SDQ), einen Fragebogen, der »Selbsttäuscher« anhand ihrer Verneinung sozial
unerwünschter, aber – so die Annahme – ubiquitärer aggressiver und sexueller Impulse
identifizieren soll (z. B. »Have you ever thought that your parents hated you?«). GUR und
SACKEIM (1979) konnten zeigen, dass die Häufigkeit von Verpassern bei einer Aufgabe zum
Erkennen der eigenen Stimme positiv mit der Selbsttäuschungsneigung korrelierte. Das
unbewusste Erkennen der eigenen Stimme – und damit die Selbsttäuschung – wurde den

104
Coping und Abwehr
Autoren zufolge durch eine Hautleitfähigkeitsreaktion beim Hören der eigenen Stimme
indiziert. Verstärken ließ sich dies durch eine Induktion von Fehlschlägen. Der SDQ
korreliert substanziell negativ mit Ängstlichkeitsskalen (r ≤ -.45: LINDEN, PAULHUS &
DOBSON, 1986; s. auch TURVEY & SALOVEY, 1993), d. h. je ausgeprägter die Selbsttäuschung,
desto weniger Angst wird berichtet. Der »ontologische Status« der Selbsttäuschung
(SACKEIM & GUR, 1985), d. h. ob Fragebögen echte Selbsttäuschung oder ein vorsichtiges
Antwortverhalten erfassen, bleibt letztlich unklar.
Das Selbsttäuschungs-Konzept von SACKEIM und GUR (1978) wurde weiter differenziert
von PAULHUS und Mitarbeitern (1984, 1986 1991, 1998), die zwischen einer affiliationsorientierten
Selbstdarstellung (impression management, Dimension Gamma) und einer
machtmotivierten Selbsttäuschung unterscheiden (Dimension Alpha), wobei letztere später
noch einmal in Selbstaufwertung und Leugnung (self-deceptive enhancement bzw. denial)
unterteilt wurde. Die Gegenüberstellung von »unbewusster« Selbsttäuschung und »bewusster«
Selbstdarstellung wurde aufgegeben. Die Autoren fanden, dass Reaktionen auf
Gamma-Items (Selbstdarstellung, soziale Erwünschtheit) erwartungsgemäß stärker mit
Anforderungscharakteristika von Situationen kovariieren (PAULHUS, 1984, Studie 3).
Klassische Erwünschtheitsitems sind allerdings nicht faktorrein, sondern scheinen sowohl
Fremd- als auch Selbsttäuschungstendenzen sensu PAULHUS (1984) widerzuspiegeln.
Die Adaptivität eines defensiven Reaktionsstils konnte nicht abschließend geklärt werden.
LAZARUS und FOLKMAN (1984, S. 133), eigentlich Vertreter einer Bewältigungsperspektive
(s. u.), lehnten eine A-priori-Einschätzung der Wirksamkeit von Coping und Abwehr ab
und nahmen an, dass die Adaptivität von Leugnung stark personen-, situations- und
kontextabhängig ist. Möglicherweise schützt eine gewisse Selbsttäuschung, indem sie
Selbstwert und Selbstwirksamkeit erhält, die personalen Antezedenzien erfolgreicher
Bewältigung (s. PAULHUS, 1986, S. 151-152). Eine gewisse Vermeidung oder Minimierung
aversiver Kognitionen könnte einerseits eine Voraussetzung für den effektiven Einsatz
problemzentrierter Coping-Strategien sein (GRAVDAL & SANDAL, 2006), d. h. Abwehr und
Bewältigung könnten parallel ablaufen und sich gegenseitig beeinflussen (STEFFENS &
KÄCHELE, 1988). Auf der anderen Seite könnte eine ausgeprägte Selbsttäuschung ein
Korrelat niedriger Bestrafungssensibilität darstellen, was sich langfristig als eher maladaptiv
erweisen sollte (PETERSON et al., 2003, Studie 2).
SULS und FLETCHER (1985) fanden in Metaanalysen, dass vermeidende Bewältigungsstrategien
durchaus kurzfristig adaptiver sein können als solche, die mit einer Hinwendung
der Aufmerksamkeit zum Bewältigungsobjekt einhergehen (s. auch CRAMER, 1998b). In
einer Reihe von Arbeiten hat MILLER (z. B. 1989; MILLER et al., 1996) für den Bereich der
lebensbedrohlichen somatischen Erkrankungen gezeigt, dass eine Beachtung, Sammlung
und Amplifikation bedrohlicher Information Wohlbefinden, Anpassung und Regeneration
verschlechtern können. Andauernde, unkontrollierbare Bedrohungen sollen daher nach
MILLER kognitiver Vermeidung und Leugnung Vorschub leisten. Weitere Erörterungen der
Adaptivität von Leugnung liefert der Band von EDELSTEIN, NATHANSON und STONE (1989).
Fazit
Der Abwehrmechanismus der Leugnung wird auch von aktuellen tiefenpsychologischen
Modellen aufgegriffen, wobei zunehmend versucht wird, kognitive
Mediatoren (z. B. Aufmerksamkeitslenkung) zu identifizieren und auch die
Möglichkeit der Leugnung einzelner Facetten eines Abwehrobjekts thematisiert
wird. Der Einsatz von Offenheitsskalen erscheint als gangbarer Weg, um einen
Responder-Typus zu identifizieren, dem negative Affekte und selbstwert-

105
Coping und Abwehr
bedrohliche Kognitionen aufgrund eines repressiven Verarbeitungsstils nicht
bewusst sind, oder der es vorzieht, diese nicht zu offenbaren. Da die diskriminanten
Validitäten der einzelnen Skalen bislang empirisch nicht gesichert werden
konnten und die meisten elaborierteren Selbsttäuschungsskalen mit klassischen
Skalen zu sozial erwünschtem Antwortverhalten wie der MCSDS
korrelieren (woraus TURVEY und SALOVEY schlossen, »… that all of these scales
are essentially assessing the same construct, a tendency to under-report negative
experiences« [S. 280]), können zur Erfassung von Defensivität einfache
Offenheitsskalen verwendet werden, wie sie Teil vieler Persönlichkeitsfragebögen
sind. Obwohl ältere tiefenpsychologische Modelle (z. B. HAAN, 1977) in
psychoanalytischer Tradition Leugnung als Ausdruck einer unreifen Persönlichkeitsorganisation
einstufen, liegen Hinweise auf eine kurzfristige Adaptivität
von Leugnung bzw. kognitiver Vermeidung bei schweren Erkrankungen vor.
Erste Befunde mit Offenheitsskalen im Zusammenhang mit Krankheitseinsicht
werden im folgenden Kapitel dargestellt.
5.2.3 Der transaktionale Coping-Ansatz
Die theoretische Grundlage der angestrebten Erfassung von Krankheitsverarbeitungsstilen
von Menschen mit Schizophrenie-Diagnosen bildet die »transaktionale«, »kognitivphänomenologische«
oder auch »kognitiv-konstruktivistische« Stress-Coping-Theorie von
LAZARUS (1966) und LAZARUS und FOLKMAN (1984). Bewältigungsverhalten wird dabei
nicht primär als Ausdruck von Persönlichkeitseigenschaften, sondern als Reaktion auf
spezifische Stressoren gesehen, wobei der kognitiven Bewertung von Anforderungen,
eigener Bewältigungsmöglichkeiten und ihrer Relation die zentrale Rolle zukommt. Die
Existenz habitueller Bewältigungsreaktionen wird dabei durchaus eingeräumt. Auch gibt es
Berührungspunkte mit den zuerst genannten Ansätzen: Das LAZARUS-Modell weist zwar
keine gemeinhin als »tiefenpsychologisch« aufgefassten Elemente auf, ist aber dennoch
insofern eine motivationale Theorie (LAZARUS & FOLKMAN, 1987), als Bewertungen von
Anforderungen an das Individuum stets vor dem Hintergrund von Motiven vorgenommen
werden, die auch aus motivationspsychologischer Sicht nicht bewusst sein müssen (z. B.
MCCLELLAND, KOESTNER & WEINBERGER, 1989).
Wichtige Bestimmungsstücke des Modells sind (1.) die zentrale Rolle kognitiver Bewertungen
(appraisals) bzw. der relationale Charakter von Stress, (2.) seine grundsätzliche
Prozessorientierung und die – oftmals nicht erfüllte – Forderung nach der Transaktion
(d. h. der Person-Umwelt-Wechselwirkung) als Analyseeinheit, (3.) die Intentionalität des
Copings, also sein Bezug auf mentale Bewältigungsgegenstände (z. B. akustische Halluzinationen,
die Tatsache der psychischen Erkrankung), (4.) die Analyse der Gerichtetheit des
Copings, d. h. des annähernden oder vermeidenden Charakters von Bewältigungshandlungen,
(5.) die Mehrdimensionalität des Copings, d. h. seine Analyse auf emotionaler,
kognitiver und behavioraler Ebene, (6.) die Unterscheidung zwischen Coping und seinen
Antezedenzien (z. B. personalen Ressourcen) sowie (7.) die Abgrenzung zu behavioralen
Automatismen und (8.) die Entflechtung von Bewältigungsprozess und Outcome. Die
wichtigsten Modell-Komponenten werden im Folgenden erläutert.

5.2.3.1 Unterscheidung von automatischer Verarbeitung
106
Coping und Abwehr
LAZARUS und FOLKMAN (1984) unterscheiden evolvierte, primitive Anpassungsmechanismen
(wie Reflexe, intuitive Verhaltensprogramme) und automatisierte kognitive Verarbeitung
(wie die oben erläuterten defensiven Reaktionsstile) von »mühevolleren« (effortful)
Coping-Prozessen: »These acts are adaptive, but they should not be called coping. If they
were, coping would consist of almost everything we do« (S. 130/ 132). Trotz dieser
Betonung der Intentionalität des Copings existiert kein belastbares Abgrenzungskriterium,
der Gültigkeitsbereich des Coping-Konzepts bleibt unscharf. So wird von den Autoren auch
Selbsttäuschung der emotionszentrierten Bewältigung zugerechnet »… self-deception … is
always a potential feature of this type of coping processs. … Successful self-deception must
… occur without consciousness …« (S. 151).
5.2.3.2 Primäre und sekundäre Bewertungen
Anstrengungen zur Bewältigung von Stressoren gehen stets kognitive Bewertungsprozesse
(cognitive appraisal processes) voraus. Mit LAZARUS und FOLKMAN (1984) wird deskriptiv
zwischen primärer und sekundärer Bewertung sowie Umbewertung (primary - secondary
appraisal, reappraisal) differenziert. In der primären Bewertung wird die Motivrelevanz
und Valenz eines Ereignisses beurteilt, die sekundäre Bewertung betrifft die eigenen
Bewältigungsmöglichkeiten. Ob Bewältigungshandlungen notwendig werden, hängt von
der subjektiven Balance von Anforderungen und Ressourcen ab.
Die Erkrankung Schizophrenie konfrontiert das Individuum zweifellos mit einer Reihe
von herausfordernden oder bedrohlichen Bewältigungsgegenständen: Das Erleben einer
psychotischen Episode – vor allem einer Erstmanifestation – und ihrer psychiatrischen
Behandlung (d. h. häufig unfreiwillige Krankenhaus-Aufnahme und antipsychotische Medikation)
wird von vielen Betroffenen als Bedrohung der »Existenzwerte« (MAYER-GROSS,
1920: z. B. Identität, Rollen, Fähigkeiten) und als stigmatisierend erlebt und kann depressogen
und traumatisierend wirken (TARRIER, KHAN, CATER & PICKEN, 2007; BIRCHWOOD,
IQBAL & UPTHEGROVE, 2005). Auch die Symptome der Erkrankung (z. B. Stimmenhören)
stellen häufig eine erhebliche Belastung dar, die von Bewertungs- und Bewältigungsprozessen
mediiert wird (BIRCHWOOD & CHADWICK, 1997).
5.2.3.3 Bewältigungsintentionen
Die individuelle Intention, die mit einer Bewältigungshandlung verbunden ist (d. h. der
»Fokus« des Copings auf ein Bewältigungsobjekt), stellt die wichtigste Analyseebene dar
(SKINNER, EDGE, ALTMAN & SHERWOOD, 2003): Die gleichen Coping-Bemühungen können
ebenso der Emotionsregulation und Selbstwert-Stabilisierung wie der Veränderung der
Außenwelt bzw. der Problemlösung dienen. Bewältigungsfunktionen bzw. Intentionen
lassen sich nach der Taxonomie der Autoren zu zwei Metafunktionen gruppieren. Dies sind
(1.) die emotionszentrierte (emotion-focused) und (2.) die problemzentrierte (problemfocused)
Funktion (LAZARUS & FOLKMAN, 1984; MECHANIC, 1991; PEARLIN & SCHOOLER,
1978). LAUX und WEBER (1991) nennen zusätzlich die Ziele der Selbstwertstabilisierung und
der Wahrung sozialer Beziehungen. Weiterhin kann zwischen auto- und alloplastischen
Verarbeitungsformen unterschieden werden (S. FREUD, 1924).
Ein konkreter Bewältigungsakt kann (a) interindividuell verschiedene Absichten verfolgen
und (b) intraindividuell multifunktional sein (LAUX & WEBER, 1987). Damit stellt sich

107
Coping und Abwehr
das Problem der Zuordnung konkreter Coping-Akte zu den genannten Funktionskategorien,
das in der Vergangenheit an Einschränkungen der faktoriellen Validität von Coping-
Skalen deutlich wurde.
Im Bereich der Schizophrenieforschung wurden verschiedene Gruppen von Bewältigungsobjekten
identifiziert. WIEDL und SCHÖTTNER (1989a) unterscheiden vier theoretische
Perspektiven, die sich in ihrer Relation von Coping und Erkrankung unterscheiden:
Erstens können manifeste Symptome als Selbstheilungsversuch gegenüber einer psychischen
Grundstörung aufgefasst werden. Zweitens können psychotische Symptome als
Anpassung an ein System mit pathogenen Kommunikationsmustern verstanden werden
(systemisch-kommunikationstheoretische Sichtweise). Empirisch besser erschlossen sind
zwei weitere Perspektiven, die sich theoretisch dem Vulnerabilitäts-Stress-Modell der
Schizophrenie (ZUBIN & SPRING, 1977; NUECHTERLEIN & DAWSON, 1984) und kognitiven
Coping-Modellen (LAZARUS & FOLKMAN, 1984) verpflichtet fühlen:
Untersuchungen symptomzentrierten Copings (oder besser: des Copings bei schizophreniespezifischen
Bewältigungsobjekten) beschäftigen sich mit der Frage, wie Menschen
mit Schizophrenie (a) die erlebten Symptome der Erkrankung bewältigen (d. h. Basisstörungen
[s. SÜLLWOLD & HUBER, 1986] und manifeste klinische Symptome, v. a. akustische
Halluzinationen: s. FARHALL, GREENWOOD & JACKSON, 2007); und wie sie (b) das
Erlebnis der psychotischen Episode und die Tatsache des Erkranktseins verarbeiten. Ein
wichtiger Beitrag der Coping-Forschung zu diesem Bereich stammt von MCGLASHAN, LEVY
und CARPENTER (1975), die einen annähernden und einen distanzierenden Stil der Krankheitsverarbeitung
beschrieben haben (»Integration« und »Sealing over«). Die im folgenden
Kapitel erörterten Defizite der Krankheitseinsicht bei Schizophrenie im Sinne der
Konstruktion eines von der Expertenmeinung abweichenden Laienmodells des eigenen
Zustands (s. LOBBAN, BARROWCLOUGH & JONES, 2003, 2004) lassen sich am ehesten dieser
Bewältigungsperspektive zuordnen.
Diese dritte Perspektive geht mehr oder weniger nahtlos über in eine vierte, die Bewältigung
als Form der Adaption an eine veränderte Lebenswelt betrachtet und die den
Umgang des erkrankten Menschen mit Anforderungen analysiert, die sich aufgrund der
Erkrankung in verschiedenen Lebensbereichen stellen. Hierunter fallen Alltagsärgernisse
(daily hassles), kritische Lebensereignisse (life events: s. ALDWIN, 2007), Traumata und
sog. chronische Rollenbelastungen in den Bereichen Partnerschaft, Elternschaft, Beruf,
autonome Lebensführung und Gesundheit (s. PEARLIN & SCHOOLER, 1978; PEARLIN, 1983).
Für Menschen mit Schizophrenie, die häufig arbeitslos sind (MARWAHA & JOHNSON, 2004),
ergeben sich z. B. Belastungen durch den Verlust einer antizipierten Rolle als Arbeitnehmer
(LEWINE, 2005). Belastungen, die sich im Zusammenhang mit Behandlung ergeben (v. a.
unfreiwillige Hospitalisierung, unerwünschte Antipsychotika-Effekte), lassen sich ebenfalls
hier einordnen. Auch diese Perspektive berührt Aspekte von Krankheitseinsicht (subjektive
Behandlungsbedürftigkeit, soziale Konsequenzen der Erkrankung), auf die noch ausführlich
eingegangen wird.
5.2.3.4 Taxonomien von Bewältigungsakten
Von der funktionalen bzw. intentionalen Analyseebene unterschieden werden muss die
theoretisch nicht deckungsgleiche formale oder methodische Ebene, auf der eine rationale
oder induktive Ordnung von Bewältigungsakten geleistet werden soll. Eine erschöpfende,
konsistente, eindeutige Kategorisierung von Coping-Akten existiert gegenwärtig nicht (vgl.
SKINNER et al., 2003).

108
Coping und Abwehr
In ihrer dreidimensionalen A-priori-Taxonomie schlagen FILIPP und KLAUER (1988) die
Basisdimensionen Reaktionsebene (aktional, intrapsychisch), Soziabilität (niedrig vs. hoch)
und Aufmerksamkeitsorientierung (Ereigniszentrierung vs. Ereignisdistanzierung) zur
Klassifikation von Bewältigungsakten vor. Tabelle 10 zeigt mögliche Realisierungen für
Schizophrenie. Eine reduzierte Einsicht, die als Ausdruck von emotionszentrierter Krankheitsbewältigung
verstanden werden soll, lässt sich in diesem Schema als intrapsychischdistanzierende
Strategie einstufen. Es deutet sich ferner an, dass eine echte Distanzierung
eher eine Strategie mit geringer Soziabilität sein dürfte. Auf der aktionalen Regulationsebene
könnte eine solche Distanzierung durch sozialen Rückzug realisiert werden.
Tabelle 10.
Klassifikation von Bewältigungsakten (nach Filipp & Klauer, 1988)
intra-
psychisch
aktional
Aufmerksamkeitsauslenkung
Hinwendung/ Beachtung Abwendung/ Distanzierung
Soziabilität
niedrig hoch niedrig hoch
z. B. Selbstverpflichtung
(»Von der Krankheit nicht
unterkriegen lassen!«)
z. B. Informationen
über alternative
Behandlungsformen
sammeln
z. B. sozialer Abwärts-
vergleich mit subjektiv
stärker Betroffenen
z. B. Teilnahme an
Selbsthilfegruppe
Psychiatrieerfahrener
z. B. Leugnung durch
Anzweifeln der Diagnose;
kognitive Vermeidung des
Themenkomplexes
z. B. aktiver sozialer
Rückzug, Ablenkung
durch einzelgängerischer
Freizeitaktivitäten
z. B. Relativierung durch
Umbewertung der
Gesundheit »normaler«
Bezugspersonen
z. B. Ablenkung durch
aktives Aufsuchungsverhalten
Eine ähnliche Einteilung nehmen MOOS und HOLAHAN (2003) vor, die Bewältigungs-Reaktionen
in Annäherungs- vs. Vermeidungsformen sowie in kognitive und verhaltensbezogene
Formen einteilen, jedoch auf die soziale Dimension verzichten. Eine komplexe Taxonomie,
die auch den betroffenen Motivbereich (Anschluss, Leistung, Macht) berücksichtigt und
zwölf »Kernfamilien« des Copings unterscheidet, stammt von SKINNER et al. (2003).
5.2.3.5 Prozessorientierung – »Transaktionen« als Analyseeinheit
LAZARUS’ und FOLKMANs (1984) Coping-Modell ist ein »transaktionales« Konzept: Das
Individuum und seine Umwelt stehen in dynamischen (d. h. sich ständig verändernden)
Wechselwirkungen (Transaktionen). Mediatoren dieser Beziehung sind individuelle Bewertungs-
und Coping-Prozesse. »Bewertung« und »Coping« beschreiben also nicht invariante
personale Traits oder Umwelt-Merkmale, sondern ergeben für die Autoren nur dann einen
Sinn, wenn sie jeweils aktuelle, einzigartige und unwiederholbare Person-Umwelt-
Transaktionen bezeichnen. Das Modell sucht damit über bewältigungsrelevante Persönlichkeitskonstrukte
(z. B. Hardiness: KOBASA, 1979) hinauszureichen, die in ihren Operationalisierungen
spezifische Bewältigungsobjekte, konkrete Bewältigungsepisoden und die
zeitliche Dynamik des Copings nicht berücksichtigen.

5.2.3.6 Antezedenzien von Bewertung und Coping
109
Coping und Abwehr
Eine wichtige Unterscheidung muss zwischen Coping und seinen Antezedenzien vorgenommen
werden. Hierunter sollen relativ überdauernde personale und peristatische
Einflussfaktoren verstanden werden, die die Vorbedingungen von Bewertungs- und
Copingprozessen darstellen. Beispiele lassen sich dem Bereich der persönlichkeits-, sozial-
und gesundheitspsychologischen Konstrukte entnehmen (z. B. Kohärenzsinn: ANTONOVSKY,
1990; Kontroll- und Selbstwirksamkeitsüberzeugungen: ROTTER, 1975; BANDURA, 1977),
aber auch Motive, Überzeugungen, Werte, Normen, das soziale Netz und die ökonomischen
Mittel spielen eine Rolle. Der Zusammenhang zwischen Persönlichkeitseigenschaften und
Coping wurde klar belegt (z. B. LEE-BAGGLEY, PREECE & DELONGIS, 2005). Angesichts der
Komplexität des Einflussgeflechts kann jedoch bivariat nur eine schwache bis moderate
Assoziation erwartet werden. Dies fanden z. B. NES und SEGERSTROM (2006), die metaanalytisch
(k = 50, N = 11629) einen Zusammenhang von dispositionellem Optimismus und
annäherungs- bzw. vermeidungsorientierten Coping-Strategien fanden (r = .17 / -.21).
Eine auch für die Schizophrenieforschung interessante Alternative zum kognitivtransaktionalen
Coping-Modell von LAZARUS und FOLKMAN (1984), die sich besonders auf
die Analyse von Antezedenzien konzentriert, stammt von HOBFOLL (1989): In seiner
Conservation-of-Ressources-Theorie (COR) definiert er Stress als Reaktion auf einen
tatsächlichen oder befürchteten Netto-Verlust von Ressourcen. Diese wiederum werden
definiert als »… jene Objekte, personale Charakteristika, Bedingungen oder Energien, die
vom Individuum geschätzt werden oder die als Mittel zur Erlangung solcher Objekte,
personaler Charakteristika, Bedingungen oder Energien dienen« (S. 516, Übers. d. Verf.).
Beispiele sind wertgeschätzte physische Objekte, Fähigkeiten und Selbstkonzept-Merkmale
(Charakteristika), wichtige soziale Rollen und sozioökonomischer Status (Bedingungen),
Zeit, Geld und Wissen (Energien). Bewältigungshandlungen werden nicht als primär
problem- oder emotionszentriert gesehen, sondern dienen der Verlustminimierung durch
weitere Investitionen, direkten Ersatz oder Substitution von Ressourcen. Das COR-Modell
sagt vorher, dass Menschen mit ohnehin geringen Ressourcen nur kurzfristig wirksame
Strategien zur Minimierung von Ressourcenverlusten anwenden, anstatt in die langfristige
Entwicklung neuer Ressourcen investieren zu können.
5.2.3.7 Copingstile
Trotz der Prozessorientierung ihres Bewältigungsmodells postulierten auch LAZARUS und
FOLKMAN (1984), dass Menschen durchaus zu intraindividuell vergleichsweise stabilen,
habituellen Copingstilen tendieren können – eine Annahme, die auch für die vorliegende
Arbeit herangezogen wird: »… rather than argue for only a process-centered as opposed to
a structural, trait-centered approach, we should recognize that there is both stability and
change in coping …« (S. 130). FOLKMAN, LAZARUS, GRUEN und DELONGIS (1986) belegten
eine moderate Stabilität emotionsorientierter Coping-Formen.
Im Anschluss an LAUX und WEBER (1987) sollen Bewältigungsstile als zeitlich und transsituativ
konsistente (d. h. generalisierte und stabile) Präferenzen für bestimmte Formen
von Bewältigungsakten definiert werden (d. h. ceteris paribus reicht die zeitliche Invarianz
nicht aus, der spezifische Bewältigungsmodus sollte auch im Angesicht unterschiedlicher
Bewältigungsobjekte aktiviert werden). Mögliche »stilbildende« Faktoren sind (a) die
Komplexität des verfügbaren Repertoires (Gibt es Alternativen?), (b) die kognitive
Flexibilität des Handelnden, (c) die subjektive Effektivität einer Bewältigungsform, (d) der

110
Coping und Abwehr
Fokus der Bewältigung (mit einer höheren Stabilität emotionszentrierter Strategien: s.
FOLKMAN et al., 1986).
Während einige Untersuchungen des Bewältigungsverhaltens von Menschen mit Schizophrenie-Diagnosen
sich einer ereignis- und verhaltensnahen Konzeptualisierung verpflichtet
fühlen (z. B. über detaillierte Interviews und Tagebuchmethoden: WIEDL, 1992; WIEDL &
RAUH, 1994), orientiert sich die Mehrheit der Studien an der dispositionellen Formulierung
des Ansatzes und erfasst Copingstile bzw. coping-relevante Persönlichkeitsmerkmale (s.
MOOS & HOLAHAN, 2003; SCHWARZER & SCHWARZER, 1996).
Ein Blick auf die genannten stabilisierenden Faktoren legt tatsächlich eine höhere Stabilität
des Bewältigungsverhaltens erkrankter Personen nahe. Die bereits besprochenen
kognitiven Beeinträchtigungen könnten das Repertoire oder die Flexibilität der Bewältigung
limitieren: So konnten VENTURA, NUECHTERLEIN, SUBOTNIK, GREEN und GITLIN
(2004) einen annäherungsorienterten Bewältigungsstil u. a. durch die perzeptive Diskriminationsleistung
vorhersagen, WILDER-WILLIS, SHEAR, STEFFEN und BORKIN (2002)
ebenfalls aktives Coping durch Gedächtnis- und Exekutivfunktionen.
Menschen mit Schizophrenie legen generell seltener aktives, problemorientiertes Coping
im Umgang mit belastenden Lebensereignissen an den Tag als Kontrollpersonen oder
haben ein geringeres gezeigtes Repertoire (VENTURA, NUECHTERLEIN & SUBOTNIK, 2002;
MACDONALD, PICA & MCDONALD, 1998). Dafür berichten sie häufiger über vermeidende
und distanzierende Strategien (HULTMAN, WIESELGREN & ÖHMAN, 1997; JANSEN,
GISPEN-DE-WIED & KAHN, 1999).
Fazit
Aus einer Perspektive der Coping-Forschung, die den Umgang mit schizophrenie-spezifischen
Bewältigungsobjekten und die Anpassung an eine veränderte
Lebenswelt untersucht (vgl. WIEDL & SCHÖTTNER, 1989a), erfordert die Erkrankung
erhebliche Adaptationsprozesse. Es muss die Möglichkeit in Betracht
gezogen werden, dass manche Menschen mit Schizophrenie-Diagnosen einen
intrapsychisch-distanzierenden, wenig sozialen Umgang mit der Erkrankung
pflegen (z. B. MCGLASHAN et al., 1975) und ein autoplastisches Bewältigungsverhalten
zeigen, dem durch subjektiv geringe personale Beeinflussungsmöglichkeiten
bzw. geringe Ressourcen Vorschub geleistet werden sollte. Auch
berichten Patienten generell weniger problem- und mehr emotionszentrierte
Strategien. Da letztere eine moderate Stabilität aufweisen, könnte eine distanzierende
Krankheitsverarbeitung auch Ausdruck eines generellen Bewältigungsstils
sein.

6. Krankheitseinsicht von Menschen mit
Schizophrenie-Diagnosen
6.1 Einleitung: subjektive Krankheitskonzepte
111
Krankheitseinsicht
»Ich war schizophren. Ich weiß, wie es war. Weiß, wie die Welt aussah, wie sie sich
anfühlte, was ich dachte und tun musste. Auch ich hatte meine ›guten Phasen‹, und ich
weiß, wie ich sie erlebt habe und wie die Dinge jetzt sind. Das ist etwas ganz anderes.
Jetzt bin ich gesund. Und auch das muss erlaubt sein.«
LAUVENG (2008, S. 13)
Bevor in den folgenden Abschnitten auf Krankheits-»Uneinsichtigkeit« bei Schizophrenie
und auf Abwehr- und Bewältigungsprozesse als mutmaßliche Einflussfaktoren eingegangen
wird, sollen zunächst subjektive Krankheitsmodelle von Menschen mit Schizophrenie-
Diagnosen diskutiert werden, um die diskutierten Phänomene in einem breiteren gesundheitspsychologischen
Bezugsrahmen zu betrachten, der von der Schizophrenieforschung
bislang nicht hinreichend rezipiert wurde. Eine solche Betrachtungsweise ist erstens
bedeutsam, weil Einsicht häufig als Übereinstimmung des subjektiven Krankheitsmodells
des betroffenen Laien mit dem Expertenmodell der Schizophrenie verstanden wird (BÖKER,
1999). Aus einer breiteren, gesundheitspsychologischen Perspektive handelt es sich bei der
so verstandenen »Krankheitseinsicht« jedoch um den Sonderfall der Verinnerlichung eines
bestimmten (d. h. des biopsychiatrischen) Krankheitsmodells, das u. a. durch die Annahmen
einer weitgehenden biologischen Endogenie, eines hohen Rezidivrisikos und der
Notwendigkeit von Pharmakotherapie gekennzeichnet ist. Ein tieferes Verständnis von
Einsicht bei Schizophrenie, das Diskrepanzen nicht vorschnell als »psychotisch« pathologisiert,
erfordert eine solche gesundheitspsychologische Konzeptualisierung, aus der heraus
die motivationalen und epistemischen Bedingungen der Konstruktion alternativer
Krankheitsrepräsentationen analysiert werden können.
Auf eine detaillierte Beschreibung des zunehmend vom biopsychiatrischen »Brain
disease«-Paradigma geprägten Expertenmodells der Schizophrenie-Spektrums-Störungen
wurde verzichtet (z. B. AGRAWAL & HIRSCH, 2004): Hierzu existieren geeignete Übersichtsarbeiten
(z. B. WALKER et al., 2004, 2008; KESHAVAN, TANDON, BOUTROS & NASRALLAH,
2008). Zudem gestaltet sich die Formulierung eines konsensuellen Expertenmodells für
psychische Störungen mit ihren komplexen und teilweise unverstandenen biopsychosozialen
Wirkungszusammenhängen (noch) schwieriger als für den Bereich somatischer
Akutkrankheiten (vgl. BENTALL, 2003) – auch dies sollte bei einer Diskussion der Bedingungen
von »Einsicht« berücksichtigt werden.
Zweitens wird Einsicht bei Schizophrenie, wie später ausführlicher gezeigt werden wird,
gegenwärtig nicht mehr als binäres, sondern als kontinuierliches und mehrdimensionales
Phänomen betrachtet, da beobachtet wurde, dass Fälle partieller Einsicht, in denen das
Expertenmodell nur in bestimmten Aspekten oder nur bis zu einem bestimmten Grad
verinnerlicht wird, im klinischen Alltag vergleichsweise häufiger auftreten als solche totaler
Leugnung, in denen kein Störungserleben oder Krankheitsmodell vorliegt (oder berichtet
wird). Es wird deutlich werden, dass einige der Einsichtsdimensionen, wie sie für die
Schizophrenie formuliert wurden, sich gut in Einklang bringen lassen mit Dimensionen
gesundheitspsychologischer Modelle der Krankheitsrepräsentation – und dass die

112
Krankheitseinsicht
Konstruktion von Krankheitsüberzeugungen Möglichkeiten für eine defensive Bewältigung
einer Erkrankung eröffnen (vgl. bereits die psychoanalytische Diskussion der Kausalattribution
der Krebserkrankung von BARD und DYK, 1956).
Es existieren mehrere sozial-kognitive Modelle, die Aussagen über Krankheitskognitionen
und Gesundheitsverhalten treffen – darunter das bekannte Modell der Gesundheitsüberzeugungen
(z. B. JANZ & BECKER, 1984), die Theorie des geplanten Verhaltens (z. B. AJZEN &
MANSTEAD, 2007), die Theorie der Schutzmotivation (ROGERS, 1975) sowie Annahmen über
gesundheitsbezogene Kontrollüberzeugungen (WALLSTON, WALLSTON & DEVELLIS, 1978)
und Selbstwirksamkeit (O’LEARY, 1985). Herausgestellt werden soll das Common-Sense-
Modell (CSM) von H. LEVENTHAL (z. B. MARTIN, ROTHROCK, LEVENTHAL & LEVENTHAL,
2003; LEVENTHAL et al., 1992), das in jüngerer Zeit auch auf psychische Störungen
angewendet wurde und die deutlichsten Beziehungen zu Konzepten der Krankheitseinsicht
bei Schizophrenie aufweist (s. LOBBAN, BARROWCLOUGH & JONES, 2003).
Abbildung 7 stellt die fünf Komponenten des Common-Sense-Modells von Erkrankungen
dar. Dies sind (1.) ihre Identität (d. h. ihre Bezeichnung und die ihr zugeordneten
Symptome); (2.) die erwarteten physiologischen, sozialen und verhaltensbezogenen Folgen;
(3.) die vermuteten Ursachen; (4.) die erwartete Dauer; und (5.) die angenommenen
personalen und professionellen Beeinflussungsmöglichkeiten. Von diesem deklarativen
Krankheitskonzept unterschieden wird eine affektive Ebene des Krankheitsempfindens, die
mit der kognitiven Krankheitsrepräsentation in Wechselwirkung stehen soll. Die sich an die
Krankheitsrepräsentation anschließende Sequenz ähnelt dem kognitiv-transaktionalen
Coping-Modell von LAZARUS und FOLKMAN (1984).
Stimulus
kognitive Repräsentation
Identität
Konsequenzen
Ursache
Dauer/Verlauf
Kontrolle
Affektive Repräsentation
Ergebnis-
Bewertung
Krankheits- und
Gesundheitsverhalten
Abbildung 7. Common-Sense-Modell der Krankheitsrepräsentation
Für eine integrative Theorie der Krankheitseinsicht bei Schizophrenie ergeben sich aus der
mehrdimensionalen Betrachtung subjektiver Krankheitskonzepte wichtige Anregungen zur
Formulierung von Hypothesen: Die erste lautet, dass ein Krankheitsmodell von vermittelter
und kognitiv verfügbarer Information über Symptomatologie, Prognose, Ätiologie und
Behandlungsmöglichkeiten beeinflusst wird. Angesprochen sind damit sowohl Modelle, die

113
Krankheitseinsicht
die Bedeutung neurokognitiver Merkmale, z. B. die verbale Lern- und Merkfähigkeit, im
Prozess der Einsichtsgenese betonen, als auch solche, die Krankheitswissen fokussieren
(MACPHERSON, JERROM & HUGHES, 1996a, b).
Da dem Individuum Information immer aus einem (sub-) kulturellen Kontext zufließt,
der sich von dem des Diagnostikers stark unterscheiden kann, mag es zweitens sinnvoll sein
(z. B. bei Gruppen mit Migrationshintergrund), eine soziokulturelle Perspektive einzunehmen
(JOHNSON & ORRELL, 1995). ANGERMEYER und KLUSMANN (1988) merkten in diesem
Zusammenhang bereits vor über zwei Jahrzehnten an, dass die Diskrepanz der Krankheitskonzepte
von Experten und Laien insofern zunimmt, als einerseits ein Trend zur Biologisierung
der Psychiatrie, andererseits eine Psychologisierung des Zeitgeistes zu verzeichnen
seien.
Drittens bieten spezifische Krankheitskognitionen dem palliativ bewältigenden Individuum
verschiedene Möglichkeiten zur selbstwertstabilisierenden Abweichung vom Expertenmodell,
ohne dieses in Gänze zu verwerfen (s. GREENFELD, STRAUSS, BOWERS &
MANDELKERN, 1989; vgl. ROE, HASSON-OHAYON, KRAVETZ, YANOS & LYSAKER, 2008). Hier
bieten sich vor allem defensive Konstruktionen der Identität, der Konsequenzen oder der
Dauer der Erkrankung an (vgl. BREZNITZ, 1988), wobei auch konzeptuelle Dissoziationen
zwischen den Repräsentationsdimensionen auftreten können: So mag ein Patient z. B. eine
durchaus plausible, nicht-wahnhafte Ursachenzuschreibung vornehmen (z. B. »familiärer
Stress«) und eine hohe Medikationsadhärenz zeigen, jedoch durch seine Psychiatrieerfahrung
alternative Etiketten wie »Neurose« aufnehmen und so die Identität der Störung
in Richtung einer weniger stigmatisierenden Entität modifizieren (LALLY, 1989; ROE &
KRAVETZ, 2003); oder er etikettiert seine Erkrankung zwar in Übereinstimmung mit dem
Expertenurteil und erkennt soziale Konsequenzen in der Vergangenheit an, verneint jedoch
eine andauernde Vulnerabilität und verwirft folgerichtig sein Medikationsregime. Auch
eine nicht-biologische Ursachenzuschreibungen (z. B. »Trauma«) und eine Betonung
positiver Folgen (z. B. »spirituelles Wachstum«) kann der Erhaltung von Selbstwert und
Kontrollüberzeugungen dienen.
Viertens sollten die Bewusstseinspflichtigkeit und der Grad der Ich-Syntonie vorherrschender
Symptome die Konstruktion des Krankheitsmodells beeinflussen (MARKOVÁ &
BERRIOS, 1995a). Gegenüberstellen lassen sich hier Positiv-Symptome, denen das bewusste
Erleben inhärent ist, und manche Negativ- und Desorganisations-Symptome (z. B.
Anhedonie, sozialer Rückzug, formale Denkstörungen), deren Erlebnisgrad gering oder
zumindest unklar ist. Ob kognitive Prozesse und soziale Rückmeldungen eine differentielle
Rolle in diesen Bereichen spielen, blieb bislang ungeklärt (s. Abschnitt 6.5.10).

6.2 Subjektive Krankheitskonzepte: qualitative Studien
114
Krankheitseinsicht
Bei der Erforschung subjektiver Krankheitskonzepte von Menschen mit Schizophrenie-
Diagnosen sind Inhaltsanalysen von Interviewmaterial ein vielversprechender erster
Schritt, um einen Eindruck der Problembewusstheit zu gewinnen und einen Katalog
subjektiver Erklärungsmodelle aufzustellen.
Es existieren wenige Arbeiten zu der Frage, wie Menschen mit Schizophrenie ihre
Erkrankung selbst bezeichnen: FERRERI et al. (2000) befragten 304 nicht-stationäre
französische Schizophrenie-Patienten, ob sie den Namen ihrer Erkrankung wüssten, was
trotz einer mittleren Verlaufsdauer von 12 (±9) Jahren nur 62 % bejahten. Von diesen
gaben 93 (58 %) eine psychiatrisch korrekte Bezeichnung an (z. B. »état psychotique«), der
Rest nannte einzelne Symptome bzw. Umschreibungen (9 %), kognitive oder Persönlichkeits-Probleme
(7 %), emotionale Störungen (17 %), sonstige Diagnosen (z. B. »obsessions«)
oder idiosynkratische Bezeichnungen (6 %) oder dominierende erkrankungsbezogene
soziale und Anpassungs-Probleme (3 %).
Die qualitative Erforschung subjektiver Krankheitskonzepte beschäftigt sich allerdings
primär mit Überzeugungen über Ursachen psychischer Probleme: Mehrere Arbeiten
suchten hierzu nach Themen in den Narrativen von Betroffenen. Hierbei kann festgehalten
werden, dass die überwiegende Mehrheit irgendeine Form von Krankheitsbewusstheit zeigt
(z. B. 84 % der 50 befragten Patienten von DITTMANN und SCHÜTTLER, 1990) und versucht,
ein »explanatives Modell« (KLEINMAN, 1980) ihres Zustandes zu konstruieren.
SAYRE (2000) untersuchte die Inhalte von Gesprächen mit 35 stationär aufgenommenen
Personen mit Schizophrenie-Diagnosen über die Ursachen ihrer Hospitalisierung und fand
sechs Kategorien, die mit zunehmender Ablehnung der Behandlung einhergingen: (1.) die
Attribution auf Persönlichkeitsmerkmale oder Verhaltensweisen („Probleme“); (2.) die
Attribution auf physiologische Prozesse („Krankheit“); (3.) die Attribution auf stressvolle
Lebens-Ereignisse bzw. -Umstände oder Erlebensqualitäten, die als zeitlich begrenzt
gesehen werden („Krise“); (4.) die Attribution auf göttliche Einflussnahme („Bestrafung“);
(5.) die Attribution auf Missverständnisse mit der sozialen Umwelt bezüglich der eigenen
Sonderrolle und Aufgabe im Leben – diese Patienten waren im psychiatrischen Sinne
wahnhaft; und (5.) die Rechtsverletzungs-Attribution auf widerrechtliche Zwangsmaßnahmen,
denen mit Protest oder Rückzug begegnet wird. Das Krisen-Modell ließ sich am
häufigsten nachweisen (38 %), gefolgt von der somatischen Ursachenzuschreibung (20 %).
JACOBSON (2001) analysierte 30 veröffentlichte autobiographische Geschichten von
Betroffenen und beschrieb sechs explanative Modelle von Erkrankung und Erholung: (1.)
das biologische Modell einer genetisch-neurobiologischen Ätiologie; (2.) das Trauma-
Modell, das den Ursprung einer Störung in pathogenen Faktoren der kindlichen Umwelt
und des Behandlungsumfeldes verortet; (3.) das Diathese-Stress-Modell, das ein Zusammenspiel
biologischer Anfälligkeit und externer Auslöser annimmt; (4.) das spirituellphilosophische
Modell, das die psychische Krise als Teil der Selbstentwicklung sieht
(s. auch SIEBERT, 2000); (5.) das politische Modell, das psychiatrische Erkrankungen als
Fiktion und die Psychiatrie als Instrument sozialer Kontrolle interpretiert; und (6.) das
Stigmatisierungsmodell (Spirit-breaking), das den Prozess der (Selbst-) Stigmatisierung
und die aus ihm resultierende Angst und Hoffnungslosigkeit betont.
ANGERMEYER und KLUSMANN (1988) befragten 198 Personen mit verschiedenen Psychose-Erkrankungen
zu möglichen Krankheitsursachen. Zwar nahmen mindestens 40 bis 60 %
der Personen mit Diagnosen des Schizophrenie-Spektrums multifaktorielle Ursachenzuschreibungen
vor; psychische und soziale Ursachen wurden jedoch einzeln und in

115
Krankheitseinsicht
Kombination am häufigsten genannt. So wurden zwei ätiologische Faktoren des biopsychiatrischen
Modells, Neurotransmitter-Imbalance und perinatale Traumata, von weniger als
10 % der Befragten für wahrscheinlich gehalten, während jeweils ca. die Hälfte den
Ursachenvorschlägen Einsamkeit und belastende Lebensereignisse zustimmten. In neuerer
Zeit scheinen biogenetische Kausalattributionen zwar zuzunehmen, psychosoziale
Zuschreibungen führen jedoch weiterhin deutlich (HOLZINGER, KILIAN, LINDENBACH,
PETSCHELEIT & ANGERMEYER, 2003).
Auch wenn psychiatrische Schwierigkeiten berichtet werden, nehmen Betroffene oftmals
eine Gewichtung ihrer Probleme vor, die von der des professionellen Behandlungspersonals
abweichen dürfte: PHILLIPS, COOKE, COOKE und PETERS (2007) fanden, dass zwar 71 % der
17 Gesprächspartner psychiatrische Probleme erwähnten, jedoch nur 42 % diese auch als
ihr Hauptproblem identifizierten. 58 % nannten hingegen ein nicht-psychiatrisches Hauptproblem:
29 % somatische Beschwerden und 30 % interpersonelle Beziehungen (z. B.
wiederum Einsamkeit), Persönlichkeitsmerkmale (z. B. niedriges Selbstbewusstsein) oder
lebenspraktische Probleme (z. B. Geldmangel). Auch bei PHILLIPS et al. (2007) beschrieben
die meisten Teilnehmer eine multifaktorielle Ätiologie aus im Durchschnitt fünf Ursachen.
Vor einer unkritischen Übertragung der auf dem Gebiet der somatischen Erkrankungen
gewonnenen Erkenntnisse warnen KINDERMAN, SETZU, LOBBAN und SALMON (2006). Sie
weisen darauf hin, dass sich die Krankheitsrepräsentationen von Patienten mit Schizophrenie
in mindestens drei Punkten unterscheiden: Erstens besteht ein besonderes Verhältnis
von Person und psychotischer Erkrankung – die distanzierende Objektivierung fällt
aufgrund der psychischen Natur ihrer Symptome schwer (vgl. ESTROFF, 1989). Zweitens
gestaltet sich die Erfassung von Krankheitsrepräsentationen schwierig, da manche
Schizophrenie-Patienten klinische Termini auf eine idiosynkratische Weise verwenden.
Drittens besteht eine gewisse Inkohärenz der Überzeugungssysteme, d. h. Überzeugungen
bleiben unverbunden, widersprechen sich oder sind nur schwach ausgeprägt. Ätiologische
»mosaic theories« von Patienten hatten auch HOLZINGER et al. (2003, S. 161) konstatiert,
zugleich jedoch darauf hingewiesen, dass selbst Experten hier die letzte Sicherheit fehlt.
Aus den qualitativen Untersuchungen subjektiver Krankheitskonzepte ergeben sich
Folgerungen für die Diskussion von »Krankheitseinsicht«: Nicht nur Menschen mit primär
organischen Erkrankungen konstruieren explanative Modelle (z. B. BARD & DYK, 1956).
Auch Menschen mit Schizophrenie-Diagnosen suchen nach einer für sie plausiblen
Erklärung ihrer Beschwerden. Ihre Modelle sind äußerst vielfältig, mit verschiedenen endo-
und exogenetischen Annahmen, und reichen vom wissenschaftlich Plausiblen bis hin zum –
im psychiatrischen Sinne – Wahnhaften (SAYRE, 2000; JACOBSON, 2001). Darüber hinaus
existieren solche, die auf dieser Dimension nicht immer einfach zu verorten sind, etwa
religiös-punitive oder spirituell-philosophische Modelle. Letztere sind auch deshalb
interessant, weil seit einigen Jahren vermehrt über das Phänomen des persönlichen
Wachstums durch schwere Krisen und Traumata geforscht wird (»personal/posttraumatic
growth«), ein Trend, der im Zuge der sog. Recovery-Diskussion auch die Schizophrenie-
Forschung erreicht hat (ROE & CHOPRA, 2003; SILVERSTEIN & BELLACK, 2008).
Ein empathisches Verständnis solcher Modelle durch den Kliniker kann die therapeutische
Beziehung stärken (FURMAN & AHOLA, 1988) und kognitiven Verhaltenstherapien
Ansatzpunkte bieten (z. B. TURKINGTON, KINGDON & WEIDEN, 2006). Hier kann ein
Beharren auf dem biopsychiatrischen Modell und dessen Vermittlung durch reine Psychoedukation
zu kurz greifen (KLIMITZ, 2006).

116
Krankheitseinsicht
Fazit
Viele Patienten konstruieren multifaktorielle Modelle von Verursachung,
Verlauf und Remission. Die deutlichsten Abweichungen vom biopsychiatrischen
Modell liegen in der relativ stärkeren zeitlichen Begrenzung der Probleme
(»Krise« statt »Krankheit«) und in der Akzentuierung externaler psychosozialer
Ursachen (SAYRE, 2000; ANGERMEYER & KLUSMANN, 1988). Hierin
könnte sich erstens das Bestreben nach der Stabilisierung des Selbstwerts und
der Aufrechterhaltung von Hoffnung widerspiegeln. Zweitens könnte hierin
zum Ausdruck kommen, dass die im biopsychiatrischen Modell vermuteten
distalen biologischen Ursachen weit entfernt sind von dem Erleben und den
Bedürfnissen von Menschen mit Schizophrenie-Diagnosen (z. B. nach interpersonellen
Beziehungen: ANGERMEYER & KLUSMANN, 1988; PHILLIPS et al., 2007).
6.3 Subjektive Krankheitskonzepte: quantitative Studien
Die quantitative Erforschung von Krankheitskonzepten bei Schizophrenie kann seit einigen
Jahren auf eine Reihe spezieller Fragebögen zurückgreifen: Der für Schizophrenie modifizierte
Illness Perception Questionnaire (IPQS) erfasst die Komponenten des Common-
Sense-Modells (IPQ: WEINMAN, PETRIE, MOSS-MORRIS & HORN, 1996; IPQS: JOLLEY &
GARETY, 2004; LOBBAN, BARROWCLOUGH & JONES, 2005).
Der Personal Beliefs about Illness Questionnaire (PBIQ: BIRCHWOOD, MASON,
MCMILLAN & HEALY, 1993) zielt ab auf Einschätzungen (a) der persönlichen Kontrolle bzw.
Selbstwirksamkeit bei der Bewältigung von Krankheit und Symptomen, (b) der internalstabilen
Ursachenzuschreibung, (c) der negativen Zukunftserwartungen aufgrund der
Krankheit, (d) der Scham und (e) der Berechtigung sozialer Segregation.
Die (Modified) Engulfment Scale (ES/MES: LALLY, 1989; MCCAY & SEEMAN, 1998)
basiert auf LALLYs (1989) soziologischem Selbststigmatisierungs-Konzept und umfasst
Items zur Krankheitseinsicht im engeren Sinne und solche zu generalisierten Erwartungen
negativer Erkrankungsfolgen sowie zur Chronifizierung von Störung und Patientenrolle.
Während der IPQS ein theoriegeleiteter Krankheitskonzept-Fragebogen ist, lassen sich
PBIQ und MES konzeptuell in die Nähe von Stigma-Instrumenten rücken (s. RÜSCH,
ANGERMEYER & CORRIGAN, 2005). Sie wurden dennoch berücksichtigt, da sie ebenfalls
Überzeugungen zu Kontrolle, Konsequenzen und Chronifizierung der Erkrankung erheben.
Erste systematische Studien zu Krankheitskonzepten bestätigten die klinische Erfahrung,
dass viele Menschen mit Schizophrenie-Diagnosen das Krankheitsetikett »Schizophrenie«
negativ bewerten, ohne zugleich das Vorliegen einer Erkrankung rundweg zu leugnen
(KINGDON et al., 2008), was mit dem Stigma des Begriffs erklärt wird.
Diese Ablehnung des Etiketts ist im Übrigen nicht auf Patienten beschränkt: Wegen der
nosologischen Probleme des neokraepelinianischen Schizophrenie-Konzepts (vgl. BENTALL,
2003) wird auch auf Expertenseite über dessen Dekonstruktion nachgedacht (z. B.
ALLARDYCE, GAEBEL, ZIELASEK & VAN OS, 2007). Von einigen Autoren wird hierfür der zwar
in den Diagnosesystemen abgeschaffte, in der Praxis jedoch nie aufgegebene Begriff
»Psychose« propagiert (z. B. KINGDON et al., 2008).
Bislang wurde mit dem Einsatz von Krankheitskonzept-Instrumenten vor allem eine
Erklärung komorbider bzw. postpsychotischer affektiver Störungen angestrebt. Die bisher
gesammelten Erfahrungen mit MES, PBIQ und IPQ liefern solide Belege dafür, dass eine

117
Krankheitseinsicht
negative Bewertung der Erkrankung als depressogener Faktor betrachtet werden muss (vgl.
BIRCHWOOD, 2003): So korreliert Krankheitseinsicht hoch mit dem subjektiven
»Verschlungenwerden von der Krankenrolle« (WILLIAMS & COLLINS, 2002) und diese
Einschätzung wiederum mittelgradig bis stark mit Depressivität, geringerem Selbstwert,
geringerer Selbstwirksamkeit und größerer Hoffnungslosigkeit (MCCAY & SEEMAN, 1998).
ROOKE und BIRCHWOOD (1998) zeigten längsschnittlich (über 2,5 Jahre), dass sich
Depressivität (BDI) bei kontrollierten Baseline-Scores durch die subjektive Kontrolle über
die Erkrankung (PBIQ) zu Studienbeginn vorhersagen ließ. BIRCHWOOD, IQBAL und
UPTHEGROVE (2005) fanden später, dass Personen mit postpsychotischer Depression (PPD)
ihre psychotische Erkrankung schon vor Einsetzen der Depression im PBIQ als unkontrollierbarer,
selbstverschuldeter und sozial erniedrigender einschätzen als Non-PPD-
Probanden. WHITE, MCCLEERY, GUMLEY und MULHOLLAND (2007) demonstrierten
zusätzlich, dass eine subjektive Unkontrollierbarkeit der Erkrankung, Selbstbeschuldigungen,
negative Zukunftserwartungen, Scham und eine subjektive Legitimität von sozialer
Ausgrenzung (PBIQ, z. B. »People like me must be controlled by psychiatric services«)
mäßig bis hoch mit allgemeiner Hoffnungslosigkeit korrelierten (Beck Hopelessness Scale,
BHS: r = .36 bis .57, p < .001; N = 100), der letzte Aspekt sogar über Schizophrenie-
Symptomatik und Depressivität hinaus. Bei KARATZIAS, GUMLEY, POWER und O’GRADY
(2007) leistete Schizophrenie-Symptomatik in einer logistischen Regression keinen Beitrag
zur Entdeckung einer komorbiden affektiven Störung (45 %) bei Patienten mit Schizophrenie-Spektrums-Störungen
(N = 138), während wiederum subjektive Kontrolle (PBIQ) das
Vorliegen von Angst und Depressivität von allen Prädiktoren am besten vorhersagte (OR =
1,54; p < .001).
LOBBAN, BARROWCLOUGH und JONES (2004, 2005) konnten quer- und längsschnittlich
demonstrieren, dass die subjektiven negativen Konsequenzen der Erkrankung für die
Ausübung wichtiger Rollenfunktionen (IPQS) bei der Vorhersage von Depressivität und
Lebensqualität über den Beitrag von Schizophrenie-Symptomatik und Baseline hinaus
inkrementell valide sind (∆R 2 = 3 bzw. 8 %; R 2 = .51/.55; N = 91/89). Mehrfach repliziert
wurden von LOBBAN et al. (2004, 2005) zudem Zusammenhänge von negativer Emotionalität
mit der Erwartung von Chronifizierung, zyklischem Erkrankungsverlauf und geringer
Behandelbarkeit. Auch WATSON et al. (2006) fanden Korrelationen dieser Repräsentations-
Dimensionen mit Depressivität, Ängstlichkeit und (geringem) Selbstwert (r = .40 bis .56;
N = 100).
Fazit
Als Fazit der quantitativen Betrachtung von Krankheitskonzepten bei Schizophrenie
lässt sich konstatieren, dass erstens das Label »Schizophrenie« auf eine
geringe Akzeptanz bei Betroffenen stößt und dass zweitens die Erwartungen
eines chronischen Verlaufs, von negativen psychosozialen und ökonomischen
Konsequenzen und einer geringen persönlichen Kontrolle und Behandelbarkeit
die Entstehung affektiver Störungen bei Schizophrenie begünstigt.

6.4 Über die Motivation zur defensiven Verarbeitung:
Selbst-Stigmatisierung bei Psychose-Erkrankungen
118
Krankheitseinsicht
»I do not like walking around with this thing on me that says I am schizophrenic. I
mean, you know, if I was just thought to be schizophrenic I wouldn’t have much chance
at all … because people would be thinking of me as having psychosis all the times
and schizoaffective is really a different thing.«
Patient »Peter« (ROE & KRAVETZ, 2003, S. 421)
»People are not afraid of a diabetes patient. A diabetes patient would probably feel
free to tell anyone that he or she has diabetes, without expecting possible rejection or
shunning. I have frequently been warned by health professionals never to tell anyone,
apart from close family, the name of my sickness. Diabetes patients can even tell an
employer about their disease, whereas schizoaffective patients would be most unwise
to.« (ANONYMUS, 2007, S. 847)
In den Ausführungen zu subjektiven Krankheitsmodellen bei Schizophrenie wurde deutlich,
dass Zusammenhänge zwischen Krankheitskognitionen und negativer Emotionalität
bestehen. Diese betreffen v. a. die Erwartungen, dass die Erkrankung von Dauer sein wird,
geringe Kontrollmöglichkeiten bestehen, der soziale Status gesenkt und die Identität auf die
Krankenrolle reduziert wird (LALLY, 1998). »Postpsychotische Depression« ist in dieser
Sichtweise zumindest bei einem Teil der Betroffenen kein natürliches Erkrankungsschicksal,
sondern das Resultat maladaptiver Bewertungs- und Bewältigungsprozesse. Um diese
zu verstehen, soll das Forschungsfeld der Stigmatisierung bei psychischen Erkrankungen
gestreift werden, das eine Antwort auf die naheliegende Frage gibt, was Menschen mit
Schizophrenie-Diagnosen motivieren könnte, in der Einschätzung der Dauer oder Identität
ihrer Erkrankung von der Expertenmeinung abzuweichen.
In ihrer Konzeptualisierung von »Stigma« aus der von GOFFMAN (1963) begründeten soziologischen
Perspektive nennen LINK und PHELAN (2001) fünf definitorische Bestimmungsstücke
einer Stigmatisierung: Erstens werden Menschen in einem Prozess sozialer
Konstruktion und Selektion anhand bestimmter Merkmale differenziert und die so
gebildeten Gruppen mit einem Etikett (engl. label) versehen (z. B. »Schizophrene«). Die
Salienz der zur Unterscheidung herangezogenen Attribute variiert dabei in Abhängigkeit
von soziokulturellen und historischen Strömungen.
Zweitens werden die Etiketten mit Stereotypen verknüpft, die im Fall der Stigmatisierung
als negativ bewertete Eigenschaften einschließen (d. h. Vorurteile, wie das, »Schizophrene«
seien unberechenbar und gewalttätig). Viele Studien zeigen eindeutig, dass derartige
Vorurteile über Menschen mit psychischen Erkrankungen in der Population weit
verbreitet sind (ANGERMEYER & DIETRICH, 2006).
Drittens kommt es zu einer Art Reifikation des Etiketts: Die stigmatisierte Gruppe wird
betrachtet, als sei sie nicht nur eine soziale Konstruktion, sondern fundamental verschieden.
Viertens stellen die Etikettierung, Stereotypisierung und Ausgrenzung die Grundlage
für einen Abstieg in der sozialen Hierarchie (Statusverlust) sowie individuelle und strukturelle
Diskriminierung dar.

119
Krankheitseinsicht
Während die kontrovers diskutierte soziogenetische Labeling-Theorie von SCHEFF (1966)
der Etikettierung eine wichtige Rolle in der Ätiologie psychischer Erkrankungen zuwies,
rücken neuere Theorien die Bewältigung und Konsequenzen von Stigmatisierung (wieder)
in den Mittelpunkt. Sie folgen dabei einem kognitiv-konstruktivistischen Ansatz: Relevant
sind weniger die objektiven diskriminierenden Reaktionen der Umwelt, sondern die subjektiven
Konzepte des Individuums über die Bedeutung des Etiketts und die zu erwartende
soziale Abwertung und Benachteiligung. Die wichtigste neuere Theorie in diesem Bereich
ist die Modifizierte Labeling-Theorie (MLT) von LINK, CULLEN, STRUENING, SHROUT und
DOHRENWEND (1989). Aufbauend auf SCHEFF (1966) beschreibt sie, wie Menschen die im
Rahmen ihrer Sozialisation erworbenen negativen Konzepte von psychischer Erkrankung
nach einer Etikettierung (Diagnose) gegen sich selbst wenden.
Negative Konsequenzen der Stigmatisierung (z. B. reduzierter Selbstwert, Scham,
Ausdünnung des sozialen Netzwerks) können nach der MLT sowohl direkte Effekte des
Stigmas sein als auch durch inadaptive Coping-Reaktionen mediiert werden. LINK et al.
(1989) nennen hierzu drei Formen der Stigma-Bewältigung: Geheimhaltung, sozialer
Rückzug bzw. die Begrenzung der Interaktionen auf Eingeweihte und Betroffene und
Aufklärung anderer Menschen.
Konzeptuell elaboriert wurde die Forschung zum Stigma psychischer Erkrankung v. a.
durch CORRIGAN und Mitarbeiter (CORRIGAN & WATSON, 2002; CORRIGAN & RÜSCH, 2002;
CORRIGAN, WATSON & BARR, 2006; WATSON, CORRIGAN, LARSON & SELLS, 2007): Um
differentielle Reaktionen auf potenziell stigmatisierende Etiketten und spezifische Probleme
(wie die Nicht-Inanspruchnahme von Behandlung) theoretisch erfassen zu können,
wiesen sie in ihrem situativen Modell der persönlichen Reaktion auf die Bedeutung der
Identifikation mit der stigmatisierten Gruppe und der wahrgenommenen Legitimität der
Diskriminierung hin (CORRIGAN & WATSON, 2002). So lässt sich z. B. eine offensive
Bewältigungsreaktion (Empörung über erlebte Stigmatisierung) aus hoher Identifikation
mit der stigmatisierten Gruppe und niedriger subjektiver Berechtigung der Stigmatisierung
vorhersagen (vgl. auch WILLIAMS, 2008).
Die »Identifikation mit der Gruppe« dieser Forschungsrichtung darf allerdings weder
mit der subjektiven Identität der Erkrankung im Sinne des Common-Sense-Modells noch
mit Krankheitseinsicht i. e. S. gleichgesetzt werden, sondern besteht im Anschluss an
JETTEN, SPEARS und MANSTEAD (1996) eher in einer Identifikation mit Krankenrolle und
Patientenpopulation. Das empirische Bild zur Rolle dieser »Identifikation« blieb bislang
inkonsistent (WATSON et al., 2007).
Die »Zwei-Faktoren-Theorie« (z. B. CORRIGAN & RÜSCH, 2002) unterscheidet ferner
systematisch zwischen öffentlicher Stigmatisierung und Selbststigmatisierung, also der
Veränderung des Selbstkonzepts im Einklang mit negativen Stereotypen. Damit es zur
Selbststigmatisierung kommt, muss eine Person sich erstens der negativen öffentlichen
Stereotype bewusst sein, diesen zweitens zustimmen und sie drittens auf sich selbst
anwenden (stereotype awareness stereotype agreeement self-concurrence) – erst
dann, so das Modell, leidet der Selbstwert (CORRIGAN et al., 2006). Abbildung 8 stellt die
zentralen Annahmen der Gruppe um CORRIGAN vereinfacht dar.
Die Identifikation mit der Gruppe der Erkrankten und eigene Vorurteile sollten den
Umgang mit Diagnose und Behandlung beeinflussen: WILLIAMS (2008) formulierte eine
Typologie möglicher »post-diagnostischer Identitäten«, die Individuen in Abhängigkeit von
ihrer Stereotypen-Zustimmung (ST) und Identifikation (ID) mit der Gruppe der Menschen
mit Schizophrenie-Diagnosen annehmen können. Er unterscheidet mit LALLY (1989)
»Verschlungene« (ST[+]/ID[+]) mit Kranken-Identität, Rückzug in das Versorgungssystem

120
Krankheitseinsicht
und Demoralisierung; »Widerständige« (ST[+]/ID[-]), die ihre Erkrankung und Zugehörigkeit
zur Krankengruppe leugnen und andere Identitäten anstreben, um die internalisierten
negativen Stereotypen nicht auf sich selbst anwenden zu müssen – diese sollten im
psychiatrischen Sinne am deutlichsten »uneinsichtig« sein; ferner »Abgelöste« (ST[-]/
ID[-]), die ebenfalls andere Identitäten in den Vordergrund rücken und sich nicht sonderlich
mit der Patientenrolle identifizieren, jedoch aufgrund ihrer Zurückweisung von
Stereotypen kooperativ und emotional indifferent agieren; und schließlich »Erstarkte«
(ST[-]/ID[+]), die positiv in der Patientenidentität aufgehen und häufig die Rolle aktiver
Fürsprecher der Gemeinschaft der Psychose-Erfahrenen einnehmen.
erlebte
Diskriminierung
Gruppen-
Identifikation
»Einsichtiges«
Krankheitsmodell
Mediation?
Schizophrenie-
Symptomatik
wahrgenommene
Legitimität
Selbststigmatisierung
Stereotypen-Bewusstheit
Stereotypen-Zustimmung
Selbst-Verurteilung
Abbildung 8. Heuristisches Modell der Selbststigmatisierung
Mediation?
[-] Selbstwert
[-] Selbstwirksamkeit
[+] Depressivität
[+] Ängstlichkeit
Empirische Befunde stützen eine Reihe von Annahmen der skizzierten Stigmatisierungstheorien
für Schizophrenie: Scham und soziale Ängstlichkeit sind häufige Reaktionen auf
die erste Episode einer psychotischen Erkrankung (BIRCHWOOD et al., 2007; MILLER &
MASON, 2005). Menschen mit Schizophrenie-Diagnosen erwarten und erleben häufig
Diskriminierung im interpersonalen Bereich (HOLZINGER, BECK, MUNK, WEITHAAS &
ANGERMEYER, 2003; DICKERSON, SOMMERVILLE, ORIGONI, RINGEL & PARENTE, 2002). Wahrgenommenes
Stigma resultiert in höherer Depressivität, geringerer Hoffnung, geringerem
Selbstwert (YANOS, ROE, MARKUS & LYSAKER, 2008), geringerer Selbstwirksamkeit,
stärkerer Geheimhaltung und sozialem Rückzug (KLEIM et al., 2008). RITSHER und PHELAN
(2004) und LYSAKER, DAVIS, WARMAN, STRASBURGER und BEATTIE (2007) konnten über
einen Zeitraum von vier bzw. sechs Monaten hinweg Depressivität nach Kontrolle von
Baseline-Symptomatik aus der subjektiven Stigmatisierung vorhersagen (r = .37, p < .05;
Internalized Stigma of Mental Illness Scale, ISMI: RITSHER, OTILINGAM & GRAJALES, 2003).
LYSAKER, ROE und YANOS (2007) zeigten zusätzlich clusteranalytisch, dass sich Personen
mit minimalem vs. moderatem internalisierten Stigma hypothesenkonform in Hoffnungslosigkeit
(g = 0,85) und Selbstwert (g = -1,33) unterschieden. Die Probanden eines weiteren
Clusters, die sich, anders als die der anderen Cluster, als nicht psychisch krank einschätzten,
unterschieden sich in Hoffnungslosigkeit und Selbstwert nicht von der Gruppe mit
minimalem Stigma.

121
Krankheitseinsicht
WARNER, TAYLOR, POWERS und HYMAN (1989) fanden, dass nicht nur Stereotypen-Zustimmung
(Stigmatisierung) und die Übernahme eines psychiatrischen Etiketts (Krankheitseinsicht),
sondern auch ihre Interaktion einen niedrigeren Selbstwert von Patienten mit
Psychose-Erkrankungen vorhersagten (ges. R 2 = .36, p < .001). Die Autoren bedienten sich
dabei eines semantischen Differentials, auf dem »the average mentally ill person«
eingeschätzt werden sollte (z. B. »predictable – unpredictable«). Bei MECHANIC, MCALPINE,
ROSENFIELD und DAVIS (1994) wiesen Personen, die eine mutmaßlich weniger stigma-
tisierende biomedizinische Kausalattribution ihrer Erkrankung vornahmen (vgl. CORRIGAN
& WATSON, 2004), positivere soziale Beziehungen und eine höhere Lebensqualität auf.
Aus den geschilderten Theorien und Befunden zum Stigma der Schizophrenie und
seinen Folgen lässt sich unmittelbar eine Motivation von Menschen mit Schizophrenie-
Diagnosen ableiten, ihr Stigma (d. h. die Erkrankung) entweder bewusst zu verheimlichen
(LINK et al., 1989) oder dem Expertenmodell eine defensive, selbstwertdienliche Interpretation
entgegenzusetzen – z. B. das Etikett der Erkrankung anzuzweifeln oder die Zugehörigkeit
zur stigmatisierten Gruppe als zeitlich begrenzt zu betrachten (vgl. BREZNITZ, 1988;
GREENFELD et al., 1989; LALLY, 1989; ROE & KRAVETZ, 2003). Darüber hinaus wird
diskutiert, ob Patienten nicht auch Psychopharmaka-Einnahme und Behandlungsteilnahme
als stigmatisierend auffassen (SAJATOVIC & JENKINS, 2007) und verheimlichen könnten.
Ersten Befunden zufolge scheint die Stigmatisierung, die mit psychiatrischer Behandlung
verbunden ist, der Adhärenz abträglich zu sein (FUNG, TSANG & CORRIGAN, 2008; CORRIGAN
& RÜSCH, 2002).
Während wiederholt Korrelationen von subjektiver Stigmatisierung und negativer Emotionalität
gefunden werden konnten, blieb die Befundlage für Positiv- und Negativsymptomatik
bislang inkonsistent: DICKERSON et al. (2002) fanden z. B. keine Zusammenhänge
zwischen Stigmatisierung und Schizophrenie-Symptomatik, verwendeten allerdings einen
Fragebogen, der vor allem erlebte Stigmatisierung und nicht Selbststigmatisierung abfragt
(Consumer Experiences of Stigma Questionnaire, CESQ).
ERTUGRUL und ULUG (2004) fanden zwar stärkere Positiv- und Negativsymptomatik bei
Patienten, die negative Reaktionen ihrer Umwelt berichteten, allerdings waren ihre Fragen
aus dem Disability Assessment Schedule (WHO-DAS-II) derart formuliert, dass sie auch
mit dem Erleben wahnhafter Personen korrespondieren können und daher für die Stigma-
Forschung ungeeignet sind. Nur geringfügig geeigneter ist das Item von TARRIER, KHAN,
CATER und PICKEN (2007), die Patienten fragten, ob sie sich als Konsequenz ihrer Psychose
stigmatisiert fühlten. Patienten, die dies bejahten, wiesen stärkere Positivsymptomatik auf
(g = 1,06; p < .01).
Eine eindeutigere Sprache spricht die Studie von LYSAKER, DAVIS et al. (2007), die
fanden, dass sich Positivsymptomatik längsschnittlich nur marginal signifikant über die
Kontrolle der Baseline-Symptomatik hinaus durch verinnerlichtes Stigma (ISMI) vorhersagen
ließ (r = .29, p < .10), während umgekehrt die Baseline-Positivsymptomatik eine über
den Beitrag der Baseline-Stigmatisierung hinausreichende Prädiktion der subjektiven
Stigmatisierung nach sechs Monaten erlaubte (r = .37, p < .05). Negativsymptomatik hing
nicht mit internalisiertem Stigma zusammen. Bei PENN, KOHLMAIER und CORRIGAN (2000)
hingegen ließ sich zumindest der Wunsch nach sozialer Distanz (als Maß der Stigmatisierung),
den Betrachter gefilmter sozialer Interaktionen von Personen mit Schizophrenie
äußerten, durch soziale Fertigkeiten und Negativsymptomatik der Akteure erklären.
Eine in diesem Zusammenhang interessante Erkenntnis lässt sich aus einer Clusteranalyse
von LYSAKER und SALYERS (2007) gewinnen (N = 128), die das klinische Profil von
Patienten mit Schizophrenie und komorbiden Angstzuständen untersuchten. Ein für die

122
Krankheitseinsicht
Autoren »unexpected finding« (S. 296) besteht darin, dass Probanden des Clusters mit
großer Angst (T = 89) nicht nur die größte Hoffnungslosigkeit und Depressivität sowie die
geringste Lebensqualität, sondern zugleich auch die stärksten Halluzinationen aufwiesen
und sich am ehesten als psychisch krank einschätzten.
Internalisiertes Stigma wurde hier nicht erhoben, dafür in der bereits erwähnten
Clusteranalyse von LYSAKER, ROE und YANOS (2007): Hier zeigte sich, dass Probanden eines
subjektiv stigmatisierten und eher krankheitseinsichtigen Clusters, das die niedrigsten
Mittelwerte in Hoffnung und Selbstwert aufwies, zugleich signifikant positiv- und negativsymptomatischer
waren (g = 0,78 bzw. 0,69) als die Probanden eines ebenso einsichtigen,
aber deutlich weniger stigmatisierten (g = -1,96) Clusters. Es ist eine interessante Arbeitshypothese,
dass sich Menschen mit bewusst erlebten Symptomen einer psychischen
Erkrankung am ehesten selbst stigmatisieren und entsprechend häufiger negative emotionale
Konsequenzen erleiden.
Für den Zusammenhang von Positivsymptomatik und Stigma-Erleben sind grundsätzlich
vier Wirkpfade denkbar: Erstens könnten dieselben affektiv-kognitiven Mechanismen,
die als Grundlage des paranoiden Denkens postuliert worden sind (z. B. FREEMAN, 2007),
unabhängig von objektiver Diskriminierung das Erleben von Stigmatisierung steigern.
Zweitens könnten Menschen, die aufgrund ihrer Symptomatik die Normen sozialer
Interaktion verletzen, tatsächlich diskriminiert werden (z. B. durch Reaktionen auf Halluzinationen
oder Affektverflachung: PENN et al., 2000). Zudem wird Personen mit stärkerer
Symptomatik die Ausübung bestimmter sozialer Rollen notwendigerweise erschwert, was
als »strukturelle« Diskriminierung berichtet werden könnte.
Drittens könnte der Stress des erlebten Stigmas die Symptomatik direkt oder sekundär
über dysfunktionale Bewältigungsreaktionen wie sozialen Rückzug (YANOS et al., 2008) und
Nonadhärenz exazerbieren lassen, was auch die Modifizierte Labeling-Theorie vorhersagt
(LINK et al., 1989).
Und viertens könnten ungewöhnliche Erlebnisse (z. B. Halluzinationen), wenn diese
einsichtig als »Symptomatik« einer Erkrankung oder zumindest als Normabweichung
aufgefasst werden, Selbststigmatisierung direkt begünstigen – z. B. indem das Symptom-
Erleben als beweisend für die Legitimität negativer Stereotype und eine ungünstige
Prognose gewertet wird (vgl. LYSAKER & SALYERS, 2007; CORRIGAN & WATSON, 2002) oder
indem das Vertrauen in die Veridikalität der eigenen Wahrnehmung erschüttert wird.
Fazit
Vorurteile gegenüber Menschen mit psychischen Erkrankungen sind weit
verbreitet. Patienten mit Schizophrenie-Diagnosen erwarten und erleben häufig
Stigmatisierung und verinnerlichen negative Stereotype. Neuere Stigma-
Theorien betrachten v. a. die differentielle Bewältigung und die Konsequenzen
des Stigmas. Zwei mögliche Abwehr- bzw. Coping-Reaktionen bestehen darin,
(a) sich nicht mit der stigmatisierten Gruppe zu identifizieren (CORRIGAN &
WATSON, 2002; WILLIAMS, 2008) oder (b) das eigene Stigma zu verheimlichen
(LINK et al., 1989). In diesem Zusammenhang muss auf die Äquifinalität dieser
Formen der Krankheitsverarbeitung hingewiesen werden: Unabhängig davon,
ob das stigmatisierende Etikett bewusst verheimlicht oder das Erkrankungsmodell
auf eine Weise konstruiert wird, die darauf abzielt, sich von der Gruppe
der Erkrankten zu distanzieren und den Selbstwert zu schützen – auf der Beobachtungsebene
resultiert beides in einer Beurteilung »mangelnder Krankheitseinsicht«.
Die Zusammenhänge zwischen verinnerlichtem Stigma und

123
Krankheitseinsicht
Symptomatik bedürfen weiterer Aufklärung. Bislang wurde nur die depressogene
und selbstwertmindernde Wirkung internalisierten Stigmas belegt. Hier
kann mit WARNER et al. (1989) eine Interaktion von Einsicht und Vorurteilen
angenommen werden. Erste Befunde deuten überdies darauf hin, dass auch
Positivsymptomatik mit Einsicht und stigmatisierenden Einstellungen interagiert,
möglicherweise, weil sie Selbststigmatisierung verschärft (LYSAKER, ROE
& YANOS, 2007; LYSAKER, DAVIS et al., 2007).

6.5 Das Konzept der Krankheitseinsicht
124
Krankheitseinsicht
Die unmittelbare subjektive Evidenz der Wirklichkeit nicht objektivierbarer Wahrnehmungen
und Überzeugungen, der Mangel an distanzierender Reflexion, an Bewusstheit einer
psychischen Störung, an »Einsicht« stellt traditionell ein konstitutives Merkmal »psychotischer«
Zustände dar: »La folie est une infortune qui s’ignore elle-même« (BAILLARGER
[1809-1890], zitiert nach PICK, 1882). Krankheitseinsicht wird gemeinsam mit dem
Psychose-Begriff spätestens seit dem frühen 19. Jahrhundert thematisiert (s. JANZARIK,
2003; ROME, 1979; KERR & MCCLELLAND, 1991). Eine Übersicht über das Thema vermitteln
die neueren Arbeiten von COOKE, PETERS, KUIPERS und KUMARI (2005), BÖKER (1999),
MARKOVÁ (2005) sowie AMADOR und DAVID (2004).
6.5.1 Historische Perspektiven
Unter den frühen Schriften zum Thema Krankheitseinsicht nehmen PICKs »Ueber Krankheitsbewusstsein
in psychischen Krankheiten« (1882), JASPERS’ »Allgemeine Psychopathologie«
(1913, 1920), MAYER-GROSS’ »Über die Stellungnahme zur abgelaufenen
akuten Psychose« (1920) und LEWIS’ (1934) »The Psychopathology of Insight« einen
besonderen Rang ein, da in ihnen wesentliche Elemente gegenwärtiger Einsichts-Konzepte
unsystematisch vorweggenommen werden – neben anderem enthalten sie bereits Hinweise
auf eine Mehrdimensionalität und multifaktorielle Ätiologie der Uneinsichtigkeit.
Die reichhaltigen Fallschilderungen dieser älteren Arbeiten zeugen davon, dass Psychiater
der Prä-Antipsychotika-Ära durch die Notwendigkeit, im heutigen Sinne unmedizierte
Patienten durch die Phasen akuter Psychose und Erholung zu begleiten, vielfältige
Gelegenheiten zur Beobachtung unterschiedlicher Formen von »Einsicht« hatten. Ihre
Erkenntnisse finden sich, häufig ohne ausgewiesene Rezeption, bei modernen Autoren
wieder (z. B. THOMPSON, MCGORRY & HARRIGAN, 2001; MACPHERSON et al., 1996b;
SARAVANAN, DAVID, BHUGRA, PRINCE & JACOB, 2005).
»Ueber Krankheitsbewusstsein in psychischen Krankheiten«: Arnold PICK
PICK (1882) beschrieb in einer akribischen medizinhistorischen Studie vielleicht als erster
systematisch den Verzicht auf mangelndes Krankheitsbewusstsein, d. h. die »… Tatsache,
dass der Kranke das Krankhafte seiner seelischen Vorgänge oder eines Theiles derselben
mehr oder weniger klar selbst erkennt oder fühlt« (S. 519), als definitorisches Element
psychischer Störungen. Er zitiert hierzu seinen akademischen Lehrer Carl Friedrich Otto
WESTPHAL (1833-1890):
Dass schon jetzt viel mehr Kranke, welche sich psychisch verändert fühlen, aus eigener
Initiative die Hülfe des Arztes in Anspruch nehmen, ist gar keine Frage, und die Definition,
welche wohl früher von Geisteskrankheit gegeben wurde, dass sie eine Krankheit
sei, deren sich der Kranke nicht bewusst sei, wird ernstlich Niemand aufrecht halten
wollen. Es ist vielmehr im höchsten Grade wahrscheinlich, dass mehr und mehr
auch in Fällen, in welchen wir es jetzt kaum zu hoffen wagen, dieses eigene Bewusstsein
des Krankwerdens sich geltend machen wird. (S. 518-519)
Unter den Oberbegriff Krankheitsbewusstsein subsumiert PICK ein »Krankheitsgefühl«, das
aus heutiger Sicht z. T. als Erleben von Basissymptomen bezeichnet würde (SÜLLWOLD &
HUBER, 1986), und eine »Krankheitseinsicht«, die aus Erkenntnistätigkeit resultiert

125
Krankheitseinsicht
(z. B. aus der Überprüfung von Halluzinationen [S. 539]) und die v. a. in der Bewusstheit
von Symptomen besteht (vgl. DAVID, 1990).
PICK diskutiert des Weiteren bereits die stadien- und syndromabhängige Variabilität der
Krankheitsbewusstheit bei »Psychosen«, mit einer Reduktion bei manischen und einer
Erhöhung bei depressiven Zuständen. Auch findet sich bereits ein Hinweis auf kulturelle
Einflüsse auf das Krankheitsgefühl, das »… die Form an(nimmt), welche dem Culturzustande
des Volkes entspricht« (S. 519).
Außerdem implizieren seine Ausführungen eine Art hierarchisches Stadienmodell der
Entwicklung von Einsicht, indem er postuliert, dass Krankheitsgefühl »… falls noch ein
gewisser Grad von Besonnenheit vorhanden, zu mehr oder minder klarer Krankheitseinsicht
führen« würde (S. 578).
Der Autor referiert darüber hinaus »neuropsychologische« Hypothesen seiner Zeit, die
aus der Beobachtung der »Duplicität der Hirnhemisphären« (S. 573) sowie der kruden
Lokalisierung komplexer psychischer Eigenschaften eine bei Psychosen gestörte Selbst-
Reflexion ableiteten. PICK selbst scheint diesen gegenüber jedoch kritisch eingestellt gewesen
zu sein, da er den Philosophen und Psychologen Hermann LOTZE (1817-1881) zitiert:
Nicht jeder Kampf der Ueberlegung und des sittlichen Zweifels wird von den Hemisphären
gegen einander geführt … So ist es denn um nichts auffälliger, dass auch Irre
ihres Wahns inne werden, indem die Mehrzahl ihrer Erinnerungen und ihrer Kenntnisse
gegen die falschen aufstrebenden Gedanken ankämpft. (S. 576)
»Die Stellungnahme des Kranken zur Krankheit«: Karl JASPERS
JASPERS (1920) unterschied, ähnlich wie PICK, unter den Formen der Stellungnahme des
Kranken zur Krankheit u. a. bereits ein diffuses Krankheitsbewusstsein oder Veränderungsgefühl
von einer umfassenden Krankheitseinsicht bei Psychosen:
Krankheitsbewusstsein nennt man diejenige Stellung des Kranken, in der wohl ein Gefühl
von Kranksein, ein Gefühl von Veränderung zum Ausdruck kommt, ohne daß dieses
Bewusstsein sich auf alle Krankheitssymptome und auf die Krankheit als Ganzes
erstreckt, und ohne daß das objektiv richtige Maß in der Beurteilung der Schwere der
Erkrankung, wie ein objektiv richtiges Urteil über die Art der Erkrankung erreicht
würde. Nur wenn all dies der Fall ist … sprechen wir von Krankheitseinsicht.
(S. 228)
Obwohl Krankheitseinsicht bei JASPERS normativ, d. h. gemessen am »Ideal der ›richtigen
Stellungnahme‹« (S. 224) beurteilt und gegen eine durch die Verwendung von Fachbegriffen
suggerierte Pseudo-Einsicht abgegrenzt werden soll, fordert er zugleich die
Berücksichtigung von prämorbider Intelligenz, Bildung und soziokulturellem Hintergrund
des Betroffenen bei der Bewertung seiner Selbsteinschätzung:

126
Krankheitseinsicht
Es ist klar, daß die Stellungnahme der Persönlichkeit zur Krankheit in dem Maße differenziert,
ausgesprochen und eigenartig sein wird, als der betreffende Kranke intelligent
und gebildet ist. Zumal naturwissenschaftliche und psychopathologische Bildung
wird eine andere Stellung mit sich bringen, als geisteswissenschaftliche und theologische.
Für die Bewertung der Stellungnahme selbst als einer krankhaften müssen wir
das Milieu immer in Betracht ziehen. (S. 229)
In der – heute befremdlichen – Sprache seiner Zeit formuliert JASPERS für Anosognosien
bei hirnorganischen Schädigungen die Vermutung einer »neuro-kognitiven« Verursachung:
Jenes Urphänomen, daß die Persönlichkeit sich selbst gegenübersteht, ihr Erleben beurteilt,
ist erst auf einer gewissen Stufe seelischer Differenziertheit offensichtlich. Unterhalb
dieser Stufe scheinen die Individuen bloß in der Umwelt zu leben, nicht »von
sich« zu wissen. Bei sehr tiefstehenden Idioten … besteht daher das Problem, wie die
Persönlichkeit zur Krankheit Stellung nimmt, gar nicht. Sie nimmt überhaupt keine
Stellung. (S. 229)
»Über die Stellungnahme zur abgelaufenen akuten Psychose«:
Wilhelm MAYER-GROSS
In seiner Monographie »… über verständliche Zusammenhänge in der Schizophrenie«
untersucht MAYER-GROSS (1920) die postakute Bewältigung der »… Psychose als ein
Erlebnis starker Existenzgefährdung des Selbst« (S. 198). Der Autor unterscheidet
zusätzlich zu einer wahnhaften Verarbeitung der Erkrankungsepisode fünf Formen der
psychologisch verstehbaren Krankheitsverarbeitung, die sich als Funktion aus der Menge
an »Existenzwerten«, wie der Autor jene psychischen Objekte bezeichnet, die als »Wurzel
der Selbstwerthaltung« bzw. als »Träger des Selbst« (S. 169) dienen, und dem Streben
nach Kontinuität und Identität ergeben. Dies sind im Einzelnen:
(1.) Verzweiflung – diese ist nach MAYER-GROSS eine Folge der »Zerstörung der Existenzwerte«
(S. 177) aufgrund einer dünnen »Werteschicht des Selbst« bei gleichzeitig
ausgeprägtem Kontinuitätsstreben. Diese postschizophren-depressive Verarbeitung, die in
den Suizid führen kann, suchen die vier folgenden Verarbeitungsformen zu vermeiden.
(2.) Neues Leben – bei dieser Bewältigungsform wird die Psychose-Erkrankung an sich
nicht verarbeitet und ins Selbstkonzept integriert. Sie wird zwar nicht rundum verleugnet,
jedoch kognitiv vermieden und nicht elaboriert thematisiert. Es findet durch den Aufbau
einer neuen Identität eine »Flucht aus der Vergangenheit« (S. 180) statt, da diese die
zerstörten Existenzwerte aktualisiert. Eine häufige Sonderform des neuen Lebens stellt die
»Flucht in die Krankheit« dar, bei der Basis- bzw. Residualsymptome verwendet werden,
um das Selbstkonzept mit der Krankenrolle zu füllen.
(3.) Ausscheidung – bleibt ein Teil der Existenzwerte aufgrund eines entwickelten,
stabilen Selbstkonzepts erhalten, so dass kein neues Leben benötigt wird, können die
psychotische Episode oder ihre Konsequenzen geleugnet werden. Diese Verarbeitungsform
erfordert nach MAYER-GROSS (1920) den geringsten kognitiven Aufwand, jedoch ein
gewisses Maß an Selbstkonzeptstabilität und erfolgt häufiger unmittelbar im Anschluss an
die psychotische Episode:

127
Krankheitseinsicht
Diesem Zweck dienen alle der Selbsttäuschung verfügbaren Mittel, das Erlebte wird in
der Erinnerung verfälsch, »verdrängt«, aus dem Kontinuum der verständlichen Zusammenhänge
soll es ausgeschieden werden. Zum mindesten wird versucht, vor der
Umwelt den Eindruck einer Nachwirkung zu verwischen, die ungebrochene Kontinuität
vorzutäuschen. Diese Täuschung anderer ist alsdann oft nur der Umweg, auf dem
nach einiger Zeit sich noch die Selbsttäuschung mit katathymem Vergessen und Verfälschen
einstellt. Es ist zu erwarten, daß gerade dieser Typus der Nachwirkung, der
die Ausscheidung anstrebt, nach akuten seelischen Störungen häufig sein wird. Er ist
für den Psychiater, der Gelegenheit hat, seine Kranken nach ihrer Genesung nachzuuntersuchen,
etwas Alltägliches. (S. 185-186; Hervorhebungen im Original)
Der von MAYER-GROSS (1920) für die Ausscheidung skizzierte Mechanismus einer motivierten
»Reproduktionserschwerung« (d. h. bewusste Dissimulation als Vorstufe der Selbsttäuschung)
entspricht genau jenem, den ERDELYI (2006) in seiner »Vereinheitlichten Theorie
der Verdrängung« schildert. Es ist weiterhin beachtenswert, dass der Autor bereits die
Ausscheidung aufgrund der Bedrohung des Selbst von mangelnder Offenheit (»allgemeiner
Widerstand gegen die Preisgabe des persönlichen Erlebnisses«, S. 187) und von der
Wirkung öffentlicher Stigmatisierung (»das gesellschaftliche Odium, das der Geisteskrankheit
und besonders der Anstaltsinternierung anhaftet«, S. 187) unterscheidet.
Sowohl Neues Leben als auch Ausscheidung haben die Arbeiten zum »versiegelnden«
(Sealing over-) Stil der Verarbeitung einer Psychose von MCGLASHAN, LEVY und CARPENTER
(1975) inspiriert.
(4.) Bekehrung – Hier wird eine Umwertung und Abgewichtung der präschizophrenen
Existenzwerte vorgenommen, die psychotische Erkrankungsepisode wird als Moment
geistigen oder religiös-spirituellen Wandels begriffen, so dass notwendiges Vorleben,
Erkrankung und Gegenwart sinnvoll verklammert werden können. Diese »Bekehrung«
entspricht dem spirituell-philosophischen explanativen Modell, das JACOBSON (2001)
qualitativ aus den Narrativen von Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen
extrahierte (s. auch SIEBERT, 2000).
(5.) Einschmelzung schließlich stellt den Gegenpol zur Verzweiflung dar: Hier wird das
Erlebnis Psychose nicht geleugnet oder abgewichtet, sondern »eingeschmolzen« und in das
– stabile – Selbstkonzept integriert, ohne dass Identität und Existenzwerte vernichtet oder
aufgegeben werden (»Amalgamierung der Wertigkeit an einem Wertekreis, der der
frühere, unveränderte bleibt «, S. 200). Einschmelzung entspricht dem integrativen Stil
der Erholung (integration) nach MCGLASHAN, LEVY und CARPENTER (1975).

»The Psychopathology of Insight«: Aubrey LEWIS
128
Krankheitseinsicht
Die Beiträge der deutschsprachigen Psychiatrie wurden aufgegriffen und ergänzt durch
Aubrey LEWIS (1934), dessen ebenfalls noch immer lesenswerte Arbeit »The Psychopathology
of Insight« v. a. durch DAVID (1999) einen gewissen Bekanntheitsgrad erreicht hat. Er
definierte »insight« als »a correct attitude to a morbid change in oneself« (S. 333) und
erläuterte weiter, Einsicht sei
… concerned primarily with the awareness of the change, and secondly with the judging
of this change, as to wether it is illness or demoniacal possession or insanity
(which may not for him be the same thing as illness affecting chiefly his mind) or religious
conversion or some other remarkable intervention. (S. 335)
Die korrekte Bewertung der Veränderung sei, so der Autor, »… the realization that the
illness is mental« (S. 336). Auch hier wird jedoch bereits auf die Bedeutung subjektiver
Krankheitskonzepte Betroffener hingewiesen.
In seinen Überlegungen zur Genese der Einsicht unterscheidet LEWIS zwischen primärer
Evidenz (»immediate data of change«, S. 334), die direkt wahrgenommen und
metakognitiv-abstrahierend verarbeitet wird (»… with every mental activity … there is an
observing and registering of its apprehended quality … [The] observation may be …
subject to secondary isolation of temporally limited experiences« [S. 333-334]) und
sekundärer Evidenz, die sich aus Rückmeldungen der sozialen Umwelt ergibt (vgl.
MARKOVÁ & BERRIOS, 1992, 1995a).
Weiterhin diskutiert er sozial erwünschtes Antwortverhalten (»The patient’s deference
to the opinion of others, especially doctors, his concern about the effects of an avowal of
his attitude …« [S. 340]) sowie Begrenzungen der Urteilskraft durch kognitive Beeinträchtigungen
bei Patienten mit schweren psychischen Störungen:
… all contemplate their apprehensive change with that disturbed mind which we
subdivide into disturbed memory, disturbed thinking … which makes it impossible for
the patient to look at his data and judge them as … healthy outsiders do. His judgements
and attitude can therefore never be the same as ours because his data are
different, and his machine for judging is different in some respect. You will see that if
one undertakes to discuss insight in schizophrenia, say, in any detail, one must consider
not only data of change in this condition, but also the whole psychopathology of
schizophrenia, especially where it enters into the judgement of reality. (S. 343)
Fazit
Die hier stark verkürzt dargestellten Arbeiten von PICK (1882), JASPERS (1920),
MAYER-GROSS (1920) und LEWIS (1934) antizipieren die wesentlichen Annahmen
über Krankheitseinsicht bei Schizophrenie, die erst 70 bis 100 Jahre
später empirisch untersucht wurden: die Ansicht, dass die Begriffe »Psychose«
und »Einsicht« keinen Widerspruch in sich darstellen (PICK); die Differenzierung
unterschiedlicher Dimensionen von Einsicht (»Krankheitsgefühl«,
»Krankheitseinsicht«: PICK, JASPERS, LEWIS); die Annahme soziokultureller
und individueller Einflüsse (PICK, JASPERS); und schließlich sowohl kognitive
als auch motivationale Hypothesen zur Ableitung von Einsichtsdefiziten
(LEWIS, MAYER-GROSS).

6.5.2 Krankheitseinsicht: Begriffsklärung
129
Krankheitseinsicht
An dieser Stelle sei zur leichteren Orientierung dem Abschnitt über neuere Konzepte zur
Einsicht eine theoretische Verortung und Abgrenzung der verwendeten Begriffe »Einsicht«,
»Bewusstheit«, »Leugnung« und »Anosognosie« vorangestellt.
Einsicht und Veränderungsgefühl. »Einsicht« (engl. insight) wird erstens, wie in
der angelsächsischen Literatur üblich, trotz des paternalistisch anmutenden Duktus als
Oberbegriff des Forschungsfeldes verwendet und soll zweitens, als »Krankheitseinsicht«
im engeren Sinne, die Übereinstimmung mit dem psychiatrischen Krankheitsmodell
bezeichnen. Auch ohne Einsicht kann durchaus ein »Veränderungsgefühl«
sensu JASPERS (1913) bestehen. Dies kann allerdings auch der sog. Wahnstimmung
(z. B. FUCHS, 2005) im Vorfeld einer psychotischen Episode entsprechen.
Bewusstheit (awareness) soll die Gewahrwerdung der Exzessivität oder Reduktion
von Bereichen des Erlebens oder Verhaltens und speziell die Einsicht der mangelnden
Objektivierbarkeit der eigenen Wahrnehmungen und Überzeugungen beschreiben
(»Symptombewusstheit«), ohne dass diese Einschätzung an ein Krankheitsmodell
gebunden sein muss und ohne dass ätiologische Aussagen getroffen werden.
Leugnung (denial: s. WEINSTEIN & KAHN, 1955), die motivierte, häufig emphatische
Zurückweisung einer Beschreibung der körperlichen oder psychischen Verfassung als
krankheitswertig, wird hier nicht als Antonym von Einsicht verwendet, sondern entstammt
ursprünglich psychodynamischen Konzepten, die Uneinsichtigkeit als Form
der Krankheitsbewältigung durch Abwehr deuten (s. Abschnitt 6.5.14). Darüber hinaus
wurde Leugnung im Rahmen medizinsoziologischer Überlegungen thematisiert – etwa
als Aspekt abnormen Krankheitsverhaltens (abnormal illness behaviour) sensu
PILOWSKY (z. B. 1969, 1978; vgl. KIRMAYER & LOOPER, 2006). Leugnung ist keineswegs
beschränkt auf psychische Störungen: Diskutiert wird ihre Relevanz auch für Verlauf
und Ausgang lebensbedrohlicher somatischer Erkrankungen wie Myokardinfarkte
(O'CARROLL, SMITH, GRUBB, FOX & MASTERSON, 2001; LEVINE et al., 1987) und verschiedene
Krebsarten (DEIMLING ET AL., 2006; MCKENNA, ZEVON, CORN & ROUNDS, 1999).
Einen Überblick über Verleugnung von körperlichen Krankheiten vermitteln KORTTE
und WEGENER (2004) und GOLDBECK (1997). Im Zusammenhang mit Krankheitsuneinsichtigkeit
bei Schizophrenie wird der Begriff zwar ohne seinen häufig komplexen
psychodynamischen Unterbau verwendet, soll jedoch durchaus eine motivierte Diskrepanz
zum psychiatrischen Krankheitsmodell ausdrücken.
Anosognosie. Ebenfalls mit einer spezifischen ätiologischen Hypothese verbunden
ist der von BABINSKI (1914) eingeführte medizinische Begriff der »Anosognosie«, der
eine Reihe neurologisch-neuropsychologischer Syndrome nach zerebralen Insulten
oder anderen Läsionen umfasst, die mit der Unbewusstheit einer kognitiven und/oder
sozialen Funktionsbeeinträchtigung einhergehen (MCGLYNN & SCHACTER, 1989, 1997).
Wenn eine »Anosognosie-Hypothese« der Uneinsichtigkeit bei Schizophrenie thematisiert
wird (AMADOR & PAUL-ODOUARD, 2000; DAVID & KEMP, 1997; DIXON & KING,
1995), impliziert dies eine neurobiologisch-kognitive Perspektive auf das Phänomen.

6.5.3 Theoretische Struktur der Einsicht
»Interviewer: Do you think you have a mental illness?
Subject: Yes, I know I have an illness.
Interviewer: What do you think it is?
Subject: Manic depressive.
Interviewer: What does that mean, what are the symptoms?
Subject: I don’t know. They’ve told me many times.«
(ROE et al., 2008, S. 862)
130
Krankheitseinsicht
Ein Interesse an Krankheitseinsicht bestand in der klinischen Praxis der zweiten Hälfte des
20. Jh. vor allem wegen ihrer augenscheinlich plausiblen, jedoch mittlerweile umstrittenen
Korrelation mit Medikationsadhärenz (s. u. und VAN PUTTEN, CRUMPTON & YALE, 1976; LIN,
SPIGA & FORTSCH, 1979; MCCABE, QUAYLE, BEIRNE & DUANE, 2000). Einzelne Items, die
diesen Bereich zu erfassen suchten, wurden dementsprechend in strukturierte psychiatrische
Interviews zur Befunderhebung aufgenommen (z. B. AMDP, 1979), jedoch markieren
erst die Arbeiten von GREENFELD, STRAUSS, BOWERS und MANDELKERN (1989), MCEVOY,
APPERSON et al. (1989), vor allem aber von DAVID (1990) und AMADOR et al. (1990, 1991,
1993) den Beginn einer systematischen Konzeptualisierung und empirischen Erforschung
des Konstrukts.
Der Stand der Theoriebildung lässt sich durch fünf weithin akzeptierte Postulate der
letztgenannten Arbeitsgruppe zusammenfassen: Dies sind die Annahmen der Mehrdimensionalität,
Kulturabhängigkeit, Kontinuität, Modalitätsspezifität und Wissensabhängigkeit
von Einsicht.
(1.) Einsicht ist mehrdimensional. Sie besteht, neben dem Wissen um die Identität der
Erkrankung, aus weiteren, teilweise unabhängigen Dimensionen, die unten in Tabelle 12
aufgelistet werden. Die Konzeptualisierung von Einsicht als mehrdimensional findet ihre
Entsprechung in gesundheitspsychologischen Konzepten subjektiver Krankheitsmodelle
(s. MARTIN et al., 2003), die zunehmend auch auf Schizophrenie angewendet werden
(LOBBAN et al., 2003).
(2.) Krankheitskonzepte sind (sub-)kulturabhängig. Die Bewusstheit von Symptomen
und ihre Zuschreibung sollten (auch) in Abhängigkeit von der Herkunftskultur variieren,
was bei der Einsichtsmessung berücksichtigt werden muss (SARAVANAN et al., 2007).
(3.) Einsicht ist kein dichotomes, sondern ein kontinuierliches Phänomen, d. h. die
Möglichkeit einer partiellen und fluktuierenden Bewusstheit eines Erkrankungsaspekts
wird eingeräumt.
(4.) Einsicht ist, wie Bewältigung, intentional (d. h. objektgerichtet – »One cannot have
insight without there being something to have insight about«: MARKOVÁ & BERRIOS, 2001,
S. 246) und modalitätsspezifisch, d. h. Einsicht beschreibt die individuelle Relation zu
einzelnen Aspekte des gestörten Erlebens und Verhaltens (»Symptomen«) und zu abstrakten
Konzepten (wie »Schizophrenie«, »Anorexie«). Sie ist nicht notwendigerweise generalisierbar.
Konzeptuelle Probleme in diesem Bereich betreffen die Identifikation theoretisch
sinnvoller und empirisch haltbarer Einsichts-Modi bzw. Bewusstheitsobjekte: Wäre es
sinnvoller, eine globale Einsicht über alle Bereiche der Störung hinweg zu betrachten, oder
sollte sie auf einzelne Syndrome oder Symptome der Schizophrenie bezogen werden?
(5.) Bei der Erhebung von Krankheitseinsicht muss stets das Vorwissen des Patienten in
Rechnung gestellt werden. Dieser Punkt kann sich auf zweierlei Problembereiche beziehen:

131
Krankheitseinsicht
Der erste betrifft die schon von JASPERS (1913) thematisierte Pseudoeinsicht, also suggestive
Lippenbekenntnisse aufgrund von Psychiatrie-Erfahrung, ohne dass Konsens über die
Bedeutung der verwendeten Begriffe besteht (vgl. KINDERMAN, SETZU, LOBBAN & SALMON,
2006; ROE et al., 2008), der zweite die Frage nach der prinzipiellen sozialen Verfügbarkeit
von Informationen.
Das Problem der Verfügbarkeit lässt sich weiter untergliedern in (a) den allgemeinen
Aspekt der Vermittlung »sekundärer« Evidenz für eine krankheitswertige Veränderung
durch die soziale Umwelt (LEWIS, 1934; MARKOVÁ & BERRIOS, 1995a): Besteht die Möglichkeit
und Bereitschaft zum Empfang korrektiver Rückmeldungen von Mitgliedern des
sozialen Netzwerks? Ängstlicher sozialer Rückzug, soziale Anhedonie, ein nicht-sozialer
Copingstil, Exklusion des Individuums und andere Faktoren mögen die Verfügbarkeit von
einsichtsförderlichem Feedback begrenzen. In der Tat korreliert Einsicht mit sozialem
Coping (COOKE, PETERS, FANNON et al., 2007) und geringerem Rückzugsverhalten
(CERNOVSKY, LANDMARK, MERSKEY & HUSNI, 2004).
Und (b) wirft die Feststellung der Wissensabhängigkeit von Einsicht die Frage nach
einer hinreichenden Informationsvermittlung auf. Hier ist u. a. die Praxis der Diagnose-
Eröffnung bei Schizophrenie zu beleuchten: Studien zeigen, dass ein nicht unerheblicher
Teil der Behandlungsexperten (ca. 30 - 40 %) ihre Patienten nicht über die formal korrekte
Schizophrenie-Diagnose informiert (CLAFFERTY, MCCABE & BROWN, 2001; MCDONALD-
SCOTT, MACHIZAWA & SATOH, 1992).
Eine sechste, für diese Arbeit zentrale Annahme, die der multifaktoriellen Ätiologie
(s. Abschnitt 6.5.16), ist umstritten. Im Folgenden wird zunächst auf die bisher in der
Literatur postulierten Dimensionen von Einsicht eingegangen (s. oben Postulat 1).
GREENFELD et al. (1989), die 21 Personen mit verschiedenen Psychose-Erkrankungen
während der Stabilisierungsphase zu ihren Erfahrungen mit ihrer Episode und Behandlung
explorativ befragten, teilten die angesprochenen Themen in fünf Kategorien ein:
(1.) Reflexion von Symptomen,
(2.) Ansichten darüber, ob diese als Zeichen einer Krankheit zu werten sind,
(3.) subjektive Konzepte der Ursachen,
(4.) Behandlungseinstellungen und
(5.) Beurteilung der eigenen Vulnerabilität und Fähigkeit zur Rückfall-Vorbeugung.
Die Autoren berichten von Inkonsistenzen zwischen den Ebenen (z. B. retrospektive
Beschreibung von akustischen Halluzinationen und Verfolgungsideen in Kombination mit
Aussagen wie »There isn’t anything really wrong with me« oder »I don’t think I was crazy
or anything«, S. 248). Ebenfalls finden sich bereits Hinweise auf eine mögliche Abwehr
durch Begriffssubstitution auf der Ebene der Erkrankungsidentität (z. B. »exhaustion«)
oder – da den Autoren zufolge die Chronifizierung ein bedeutsames Abwehrobjekt zu sein
scheint – der Dauer (»an episode«, S. 248) bei einem Drittel der Betroffenen. Hier
überwogen, nicht überraschend, Personen mit Erstmanifestation.
MCEVOY und Mitarbeiter (1989), die den ersten strukturierten Interviewleitfaden zur
Einsicht publizierten, unterschieden nicht mehr zwischen einem rein reflexiven und einem
normativ-attributiven Aspekt von Einsicht, sondern betonten die Gültigkeit des Expertenurteils
bei der Formulierung des Krankheitsmodells. Zudem koppelten sie, expliziter als alle
anderen Autoren, Einsicht an Behandlungseinstellungen. Einsicht liegt demnach vor, wenn
festgestellt werden kann, dass »… patients with insight judge some of their … experiences

132
Krankheitseinsicht
… in a manner that is congruent with the judgement of mental health professionals, and
that these patients believe that they need mental health treatment, at times including
hospitalization and pharmacotherapy« (S. 43).
Der Compliance-Aspekt der Einsicht zieht sich auch durch spätere mehrdimensionale
Konzepte, wurde jedoch deutlich weniger stark gewichtet als von MCEVOY et al. (1989).
DAVID (1990), der deutlich auf JASPERS (1913) und LEWIS (1934) aufbaut, postulierte drei
Komponenten der Einsicht:
(1.) die Bewusstheit, psychisch beeinträchtigt, gestört oder erkrankt zu sein (awareness
oder recognition of illness), wobei nosologisches Wissen nicht vorausgesetzt wird;
(2.) die Fähigkeit zur Reflexion und Realitätsprüfung von wahnbezogenen Erlebnissen
sowie deren Einschätzung als »krankhaft«, »unwirklich« o. ä. (relabelling mental
events as pathological); und
(3.) Behandlungscompliance.
Neben der vollen Einsicht sind demnach sechs Konfigurationen partieller Einsicht möglich
(d. h. drei, in denen nur eine Form von Einsicht besteht, sowie drei weitere, in denen
Einsicht in zwei von drei Bereichen vorliegt). Zur Erfassung der Dimensionen entwickelte
DAVID (1990) den Schedule for Assessing the Three Components of Insight (s. u.). AMADOR
et al. (1991, 1993) formulierten fast zeitgleich unabhängig von DAVID (1990) u. a. die
Dimensionen
(1.) der Bewusstheit einer psychischen Störung (awareness of mental disorder),
(2.) der Bewusstheit abweichenden Erlebens oder Verhaltens, d. h. von Symptomen,
(2.) der Zuschreibung dieser Symptome zu einer psychischen Erkrankung,
(3.) der Bewusstheit positiver Medikationseffekte und
(4.) der Bewusstheit sozialer Konsequenzen der Erkrankung (z. B. Verlust der Arbeitsstelle,
Verhaftungen, Verletzungen, Zwangseinweisung).
Weiterhin unterscheiden AMADOR et al. (1991, 1993) zwischen gegenwärtiger und retrospektiver
Einsicht sowie zwischen kognitiver Einsicht und – analog zur affektiven Krankheitsrepräsentation
des CSM – ihren emotionalen Begleiterscheinungen, die jedoch nicht
mit der von psychoanalytischen Autoren als therapeutisch bedeutsam eingeschätzten
»emotional insight« verwechselt werden darf (s. GREENFELD et al., 1989).
Einen interessanten Beitrag zur Identifikation von Patiententypen mit unterschiedlichen
Konfigurationen von Einsichtsdimensionen leisteten ROE et al. (2008): Die Autoren
analysierten die Erzählungen von 65 Patienten einer Tagesklinik im Hinblick auf zentrale
Einsichtsthemen qualitativ und quantitativ (s. ROE & KRAVETZ, 2003) und identifizierten
vier Cluster (Tabelle 11).

Tabelle 11.
Konfigurationen von Einsichtsdimensionen nach Roe et al. (2008)
133
Krankheitseinsicht
narrative Dimension I. (n = 9) II. (n = 9) III. (n = 18) IV. (n = 29)
Bewusstheit einer psychischen Erkrankung hoch niedrig hoch hoch
Bewusstheit von Symptomen hoch niedrig niedrig hoch
Akzeptanz des Labels niedrig niedrig hoch hoch
Suche nach Label und Erklärung mittel mittel niedrig hoch
Wie Tabelle 11 zu entnehmen ist, waren 45 % der Patienten integrativ einsichtig (Cluster
IV). 28 % waren passiv akzeptierend bzw. pseudo-einsichtig (Cluster III), d. h. sie bejahten
eine Erkrankung und konnten die Diagnose wiedergeben, glaubten aber kaum daran,
Symptome gehabt zu haben und zeigten wenig Interesse an ihrer Erkrankung. Jeweils 14 %
waren sich eines Problems bewusst, wiesen aber das Etikett zurück (Cluster I) oder waren
vollständig uneinsichtig (Cluster II), allerdings dennoch auf der Suche nach einer Erklärung
ihres Zustandes.
Tabelle 12 gibt einen Überblick über die meisten der in der einschlägigen Literatur
postulierten Dimensionen von Einsicht. Instrumente zur Operationalisierung der Konstrukte
werden im folgenden Abschnitt beschrieben.
Tabelle 12.
Postulierte Aspekte von Krankheitseinsicht und Definitionen
Veränderungsgefühl,
Krankheitsgefühl,
Störungsbewusstheit
Bewusstheit einer
psychischen Erkrankung,
Etiketten-Übernahme,
Störungsdefinition
Symptombewusstheit
Eindruck einer als negativ beurteilten Veränderung des Erlebens oder Verhaltens
(JASPERS, 1913; DITTMANN & SCHÜTTLER, 1990). Ein Zusammenhang mit
Symptombewusstheit ist möglich.
Beschreibung des eigenen Zustands in psychopathologisch-nosologischen
Termini in Übereinstimmung mit der Diagnose, d. h. Übernahme des
Expertenmodells der Krankheit (BÖKER, 1999). Voraussetzung einer entsprechenden
Symptomattribution. Verbunden mit dieser Einsichtsfacette sind,
je nach verwendetem Instrument, eine Kenntnis der Diagnose und Störungsdefinition
und eine hohe subjektive Wahrscheinlichkeit einer korrekten
Diagnose.
Reflexion und Prüfung von ungewöhnlichen Erlebnisse oder Rückmeldungen
aus der sozialen Umwelt und ihre Beurteilung als gestört o. ä.; damit Einsicht
maladaptiver Veränderung in abgrenzbaren Bereichen, d. h. Identifikation von
»Symptomen« einer Störung, die nicht notwendigerweise mit dem psychiatrischen
Krankheitsmodell verbunden werden; Zusammenhang mit Störungsbewusstheit,
Voraussetzung der Symptomattribution (GREENFELD et al.,
1989; David, 1990; Amador et al., 1993; MARKOVÁ & BERRIOS, 1995a)
Symptomattribution Zuschreibung identifizierter Veränderungen oder Symptome zu einer psychischen
Störung; setzt nicht notwendigerweise ein korrektes Krankheitskonzept
voraus (GREENFELD et al., 1989; AMADOR et al., 1993).

Tabelle 12 (Fortsetzung).
Bewusstheit sozialer
Konsequenzen/
»insight as selfknowledge«
Wahrnehmung von
Medikationswirkungen
Bewusstheit der
Behandlungsbedürftigkeit
Bewusstheit von
Frühwarnzeichen und
Vulnerabilität
kognitive Einsicht
(cognitive insight)
Bewusstheit
kognitiver Defizite
6.5.4 Messung von Krankheitseinsicht
134
Krankheitseinsicht
Erkenntnis sozialer Folgewirkungen der Störung für das eigene Leben
(z. B. Zwangshospitalisierung, Partnerschaftskonflikte, Probleme im Bereich
der Haushaltsführung; AMADOR et al., 1993). Bei MARKOVÁ und BERRIOS (1995a,
2001) breiter konzeptualisiert als Wissen um Veränderungen der Selbst-
Umwelt-Interaktion.
Wahrnehmung und korrekte Attribution erwünschter Effekte antipsychotischer
Medikation (AMADOR et al., 1993).
(a) Subjektive Einschätzung der Notwendigkeit einer psychiatrisch-psychologischen
Behandlung oder (b) objektive Compliance. Korrelation mit anderen
Einsichtsdimensionen unklar, Zusammenhang mit der Wahrnehmung von
Medikationswirkungen naheliegend (GREENFELD et al., 1989; DAVID, 1990;
AMADOR et al., 1993).
(a) Kenntnis und Wahrnehmung von Frühwarnzeichen eines Rezidivs (»early
insight« sensu HEINRICHS et al., 1985); (b) Anerkennung fortbestehender
Vulnerabilität und Einschätzung der Rückfall-Wahrscheinlichkeit (GREENFELD
et al., 1989); (c) Einsicht bei Personen mit einem subklinischen, aber risikobehafteten
psychischen Zustand (at risk mental state: LAPPIN et al., 2007).
Introspektions- und Selbstreflexionsneigung, Einsicht der Fehlbarkeit eigener
Urteile; postulierter Faktor in der Entstehung von Wahnideen bzw.
Symptombewusstheit (BECK et al., 2004); nicht zu verwechseln mit der
Bewusstheit kognitiver Defizite
Wahrnehmung kognitiver Beeinträchtigungen (z. B. MEDALIA & THYSEN, 2008)
Während zu Beginn der systematischen Erforschung von Krankheitseinsicht bei Schizophrenie
eindimensionale Ratings aus psychiatrischen Interviews genutzt wurden, existieren
mittlerweile spezialisierte englischsprachige Fremdbeurteilungs-Instrumente zur Messung
der beschriebenen Dimensionen. Daneben haben sich einige Selbsteinschätzungsskalen
etabliert, deren Vorteile in ihrer Ökonomie, der Absicherung der Reliabilität und der
möglicherweise höheren Objektivität gesehen werden. Der letzte Punkt betrifft eine
eventuelle Urteilsverzerrung in Interviews durch eine geringe Komplexität der expressiven
Sprache oder andere Kommunikationsprobleme (Konfundierung der Beurteilung von
Einsicht und Aspekten der Kognition: s. ALEMAN, AGRAWAL, MORGAN & DAVID, 2006).
Zum Verständnis der referierten Befunde werden zunächst Interviews, dann Fragebögen
sowie Instrumente zur Erfassung konzeptuell verwandter Konstrukte dargestellt. Ausgewählt
wurden Instrumente mit einem gewissen Bekanntheitsgrad in der Forschung. Nicht
erörtert werden wegen ihrer bislang seltenen Verwendung das Awareness of Illness
Interview von CUFFEL, ALFORD, FISCHER & OWEN (1996), die Brown Assessment of Beliefs
Scale von EISEN et al. (1998) und der Positive and Negative Symptoms Questionnaire von
IANCU, POREH, LEHMAN, SHAMIR und KOTLER (2005). Befunde zur Dimensionalität der
bekanntesten Instrumente werden im folgenden Abschnitt beschrieben.

6.5.4.1 Einsichts-Interviews
135
Krankheitseinsicht
Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS), Item G12 (KAY, FISZBEIN & OPLER,
1987). Das am häufigsten eingesetzte eindimensionale Maß der Einsicht ist das Item zum
»Mangel an Urteilsfähigkeit und Einsicht« (lack of judgement and insight) aus der
Generellen Psychopathologie-Skala der PANSS (G12). G12 steht hier stellvertretend für
entsprechende, seltener verwendete Items aus anderen Interviews, etwa dem AMDP-
System (1979) oder der Hamilton Depression Scale (HAMD, Item 17: HAMILTON, 1960).
Beim Item G12 werden die Bewusstheit einer psychischen Störung und bestehender
Symptome sowie die Einsicht in die Notwendigkeit der aktuellen und künftigen Behandlung
zu einem Gesamturteil integriert. Wie bei allen PANSS-Items erfolgt die Einschätzung
auf einer siebenstufigen Skala, wobei höhere Werte geringere Einsicht repräsentieren. Um
die Bedeutung unterschiedlicher Trennwerte zu verdeutlichen, folgt eine grobe Beschreibung
der Stufen:
Stufen PANSS G12
1 vollständige Einsicht
2 Verdacht auf geringgradiges Defizit
3 Einsicht in das Bestehen einer psychischen Störung, jedoch abweichende Einschätzung ihrer
Konsequenzen für das eigene Leben und diskrepante Behandlungseinstellungen (z. B.
geringe subjektive Rückfallwahrscheinlichkeit oder Notwendigkeit der Zukunftsplanung)
4 fluktuierende oder oberflächliche Einsicht bei reduzierter Symptombewusstheit
5 retrospektive, aber keine aktuelle Einsicht, geringe Symptombewusstheit bei inkorrekter
Attribution; keine Einsicht in die Behandlungsnotwendigkeit
6 vollständige aktuelle und retrospektive Uneinsichtigkeit; keine Einsicht in Behandlungsnotwendigkeit,
jedoch passive Compliance
7 vollständige aktuelle und retrospektive Uneinsichtigkeit, keine Einsicht in Behandlungsnotwendigkeit,
wahnhafte Interpretation der Behandlung, evt. Noncompliance
Inhaltlich vertretbare Trennwerte zur Unterscheidung von Patienten mit und ohne Einsicht
liegen bei 2,5 und 3,5 – im zweiten Fall werden Personen mit von der Expertenmeinung
abweichenden Behandlungskonzepten noch der Gruppe der Einsichtigen zugerechnet.
Schedule for Assessing the Three Components of Insight / Schedule for the
Assessment of Insight, SAI (DAVID, 1990). Die ursprüngliche Version dieses neben der
SUMD ersten mehrdimensionalen Interviews umfasste acht Items, auf denen aktive und
passive Behandlungsteilnahme (d. h. fremdbeurteilte Compliance), Krankheitsgefühl,
Krankheitseinsicht, explanatives Modell, Bewusstheit von Positivsymptomen und Symptomattribution
sowie die Reaktion auf einen hypothetischen Widerspruch gegen das psychotische
Erleben beurteilt werden sollen. Krankheitsgefühl, -einsicht und -erklärung bilden
die Skala Recognition of illness, Symptombewusstheit und Attribution die Skala Relabelling
of psychosis. DAVID, BUCHANAN, REED und ALMEIDA (1992) berichten eine befriedigende
Interrater-Reliabilität (ICC = .72). Summenwert und Subskalen korrelierten moderat bis
hoch mit einer klinischen, eindimensionalen Beurteilung der Einsicht (aus der Present
State Examination: r = -.40 bis -.72). Die faktorielle Validität konnte nicht belegt werden,
da die Autoren nur eine eindimensionale Lösung fanden.

136
Krankheitseinsicht
Scale to Assess Unawareness of Mental Disorder, SAUMD/ SUMD (AMADOR &
STRAUSS, 1990; AMADOR et al., 1993). Die SUMD, ein semistrukturiertes Einsichtsinterview,
gilt wegen seines Verbreitungs- und Differenzierungsgrades als Goldstandard und wird, je
nach Forschungsinteresse, in unterschiedlich modifizierten Varianten eingesetzt. Die
ursprüngliche Version umfasst drei allgemeine Items zur Bewusstheit der psychischen
Störung sowie zu wahrgenommenen Medikationseffekten und sozialen Konsequenzen der
Störung, ferner 17 Symptom-Items, auf denen separat Bewusstheit und Attribution
diagnostizierter Symptome kodiert werden können. Die SUMD kann separat für gegenwärtige
und retrospektive Einsicht durchgeführt werden. AMADOR et al. (1991) berichten
moderate bis hohe Beurteiler-Übereinstimmungen für allgemeine Items und Subskalen
(r = .68 bis .90). Gegenwärtige und retrospektive Einsicht korrelieren nicht. Bewusstheit
und Attribution korrelierten zu r = .55, allerdings weisen die Autoren auf die Möglichkeit
einer artifiziellen Überhöhung dieses Zusammenhangs hin, da die Zuschreibung eines
Symptoms erst ab einer mittelgradigen Bewusstheit erfragt wird. Neuere Untersuchungen
zur Faktorstruktur werden im folgenden Abschnitt 6.5.5 beschrieben. Hinweise auf eine
konvergente Validität ergeben sich aus hohen Korrelationen mit globalen Beurteilungen (z.
B. Mental Status Examination: r = .43 bis .89).
Insight and Treatment Attitudes Questionnaire, ITAQ (MCEVOY ET AL., 1989). Der
ITAQ, ein vollstrukturiertes Interview für hospitalisierte Patienten (11 Items), basiert auf
einer Definition von Einsicht mit einer starken Gewichtung von Einstellungen gegenüber
Hospitalisierung und Pharmakotherapie: Von den elf Items thematisieren lediglich drei das
Einräumen von »mental (nerve, worry) problems«, die restlichen acht – wie der Titel
bereits andeutet – die retrospektive Behandlungsbedürftigkeit zum Zeitpunkt der Aufnahme,
die subjektive Notwendigkeit des Krankenhausaufenthaltes und der medikamentösen
Behandlung in Vergangenheit und Gegenwart sowie der psychiatrischen Nachsorge, die
subjektive Medikamentenwirkung und die Bereitschaft zur Adhärenz. Bei der Deutung von
Befunden mit dem ITAQ muss daher berücksichtigt werden, dass das Interview v. a. die
»Einsicht« der Behandlung im Sinne des psychiatrischen Krankheitsmodells erfragt und
Aspekte wie Krankheitsgefühl und Symptombewusstheit unberücksichtigt lässt. Dem ITAQ
soll nach MCEVOY et al. (1989) denn auch »essentially a single factor« (S. 45) zugrunde
liegen (die Statistik hierzu wird nicht berichtet), was später durch eine Hauptkomponentenanalyse
von WEILER, FLEISHER und MCARTHUR-CAMPBELL (2000) an 187 Patienten
repliziert wurde. Daten zur Reliabilität fehlen, allerdings korrelierte der Summenwert hoch
(r = .82) mit den Ergebnissen eines offenen klinischen Interviews zur Operationalisierung
desselben Konstrukts, das unabhängig zur Validierung geführt wurde. Der ITAQ korrelierte
mit fremdbeurteilter Nonadhärenz (r = -.35), inkonsistent mit BPRS-Symptomatik (-.35)
und nicht mit Chronizitätsvariablen (N = 52).
Indiana Psychiatric Illness Interview, IPII (LYSAKER, CLEMENTS, PLASCAK-HALLBERG,
KNIPSCHEER & WRIGHT, 2002). Das IPII ist ein halbstrukturiertes Interview zur Evozierung
von »Narrativen«, also Erzählungen des Individuums über seine Erkrankung, ihre
lebensgeschichtliche Bedeutung und unternommene Bewältigungsversuche. Die Kohärenz
der Narrative kann separat mit der Narrative Coherence Rating Scale (ebd.) bewertet
werden. Die Auswertung der Transkripte erfolgt qualitativ nach Themen und quantitativ zu
deren Ausprägungen. ROE et al. (2008) identifizierten Dimensionen, die größtenteils mit
denen von SUMD und SAI-E übereinstimmten (Belief in having a mental illness, Belief in

137
Krankheitseinsicht
having symptoms, Acceptance of the diagnostic label, Attributing experiences to the label),
lediglich die Dimension Active search for name or explanation wird von anderen Instrumenten
nicht abgedeckt.
6.5.4.2 Einsichts-Fragebögen
Davidhizar-Skala (DAVIDHIZAR, 1987). Die Praxisrelevanz von Krankheitseinsicht
spiegelt sich in der Tatsache, dass der erste diesbezügliche Fragebogen der psychiatrischen
Pflegewissenschaft entstammt: DAVIDHIZAR (1987) orientierte sich als erste an den
Dimensionen von GREENFELD et al. (z. B. 1989), auch wenn diese nicht konsequent
operationalisiert wurden. Die Autorin konstruierte einen Fragebogen mit zehn Items, der
den ITAQ vorwegnimmt, also ein Einsichtsmaß mit starkem Akzent auf Behandlungseinstellungen
ist. Die interne Konsistenz ist für einen kurzen Fragebogen mit – vermeintlich –
mehreren zugrunde liegenden Einsichtsfacetten außerordentlich hoch (α = .91). Dies dürfte
darauf zurückzuführen sein, dass das Konstrukt bei der Operationalisierung sehr eng
umgrenzt wurde und die Itemformulierungen nur wenig variieren (z. B. »I am psychologically
ill« - »I am psychiatrically ill« oder »I should not be hospitalized in a psychiatric
unit« - »I should be at home instead of in the hospital«). DAVIDHIZAR berichtet, dass von
100 getesteten Patienten mit Schizophrenie etwas weniger als die Hälfte nach einem vorab
definierten Trennwert (40/50 Punkten) als einsichtig beurteilt wurden; 20 % waren
uneinsichtig (≤ 20/50). Der Summenwert der Skala korrelierte zu r = -.37 (p < .001) mit
dem Vorliegen von Halluzinationen.
Patient’s Experience of Hospitalization Questionnaire (PEH: CARSKY, SELZER,
TERKELSEN & HURT, 1992). Der PEH wurde zur Erfassung der Leugnung schwerer psychischer
Erkrankungen, ihrer emotionalen Auswirkungen und der Notwendigkeit einer
Behandlung entwickelt. Er umfasst 18 Items. Es können drei Subskalen gebildet werden
(Notwendigkeit der Behandlung, Notwendigkeit des Stationsaufenthalts, erkrankungsbezogene
Sorgen). Die Autoren empfehlen zur Behandlungsplanung außerdem die Betrachtung
einzelner Items, darunter zur Einsicht (»I have symptoms of mental illness«), die nicht
über eine Skala operationalisiert wurde. Eine Reliabilität wurde nur für den Summenwert
(rtt = .87) und dort auch nur für eine Konstruktionsversion berichtet. Die Konstruktionsstichprobe
umfasste lediglich 29 Patienten mit verschiedenen schweren psychischen
Erkrankungen. CARSKY et al. (1992) zeigten, dass die PEH-Scores (»denial«) hoch und
erwartungsgemäß mit der Diskrepanz der globalen Funktionsbeurteilung von Patienten
und Behandlern, mit sozial erwünschtem Antwortverhalten (MMPI-L, MCSDS) und negativ
mit MMPI-Symptomatik (darunter Depressivität) korrelierte. Der PEH wurde von MARKS,
FASTENAU, LYSAKER und BOND (2000) zum Self-Appraisal of Illness Questionnaire (SAIQ)
weiterentwickelt (s. u.).
McEvoys Vignetten (MCEVOY, SCHOOLER, FRIEDMAN, STEINGARD & ALLEN, 1993).
MCEVOY und Kollegen, die bereits den ITAQ entwickelt hatten, legten mit den Vignetten ein
weiteres Verfahren zur Einschätzung von Symptombewusstheit vor. Angelehnt an
Symptombeschreibungen aus BPRS und SANS formulierten sie acht kurze Beschreibungen
einer Person mit jeweils einem Symptom (Desorganisation, Halluzination, Verfolgungswahn,
Wahnideen, Apathie, Anhedonie und sozialer Rückzug, Affektverflachung, Alogie).
Patienten beurteilten für jede Vignette den Grad der Übereinstimmung mit ihrem eigenen
Erleben und Verhalten und ob die Vignette Merkmale einer psychischen Erkrankung

138
Krankheitseinsicht
schildert. Zusätzlich wurden die entsprechenden Symptome für jeden Patienten von einem
Experten beurteilt und der ITAQ (s. o.) durchgeführt. Die Ergebnisse zeigen, dass Anhedonie
und Alogie von Patienten als am wenigsten pathognostisch gewertet werden, konzeptuelle
Desorganisation und Verfolgungswahn als am meisten. Als Validitätsbelege ergaben
sich eine Korrelation zwischen der Bewusstheit von Negativsymptomatik in den Vignetten
(Behandler-Patienten-Differenz) und dem ITAQ (r = .49, p = .01) und eine Korrelation der
Vignetten-Beurteilung der Krankheitswertigkeit von Positivsymptomatik und dem ITAQ
(r = -.45, p = .02).
Birchwoods Insight Scale, IS/BIS (BIRCHWOOD et al., 1994). Die Insight Scale, die zur
Vermeidung einer Verwechslung mit der MARKOVÁ-Skala (s. u.) häufig als BIS bezeichnet
wird, ist ein kurzer Fragebogen (8 Items), der die drei Dimensionen von DAVID (1990)
ökonomisch und veränderungssensitiv erfassen soll. Die mittlere Skalen-Interkorrelation
lag bei r = .42, verwendet wird aufgrund der Kürze der Subskalen der Summenwert.
Interne Konsistenz und Retest-Reliabilität des Summenwertes fielen befriedigend bis hoch
aus (α = .75; rtt = .90). Validitätshinweise ergeben sich aus signifikanten Unterschieden
zwischen zwei nach klinischem Urteil gebildeten Einsichtsgruppen (g = 0,89) und aus
Korrelationen mit der SUMD. Es zeigte sich interessanterweise, dass die konvergente
Validität der BIS von der Darbietungsreihenfolge moderiert wird: Die Korrelation zwischen
BIS und SUMD fällt deutlich höher aus, wenn die Selbsteinschätzung vor dem Einsichts-
Interview vorgenommen wird (YOUNG, CAMPBELL, ZAKZANIS & WEINSTEIN, 2003). Dieser
Befund wurde mit einem weiteren Fragebogen (SAIQ, s. u.) von JOVANOVSKI, ZAKZANIS,
ATIA, CAMPBELL und YOUNG (2007) repliziert.
Markovás revidierte Insight Scale, IS (MARKOVÁ et al., 2003; s. MARKOVÁ & BERRIOS,
1992b). Die IS, ein in der revidierten Fassung aus 30 Items mit dichotomem Antwortformat
bestehender Fragebogen (α = .87), basiert auf einem Konzept von Einsicht, das das
Störungsgefühl und den Eindruck einer veränderten Person-Umwelt-Interaktion in den
Fokus der Betrachtung rückt (s. MARKOVÁ & BERRIOS, 1995a). Die Revision bestand u. a. in
der Entfernung von Items zur subjektiven Behandlungsbedürftigkeit, die von den Autoren
nicht mehr als Manifestation von Einsicht gewertet wird. Eine Hauptkomponentenanalyse
(N = 64) ergab eine vierfaktorielle Struktur, allerdings konnten insgesamt lediglich 48 %
der Varianz aufgeklärt werden. Informationen über die Faktorreinheit der Items fehlen.
Der erste Faktor (28 %) scheint die Bewusstheit kognitiver Basisstörungen, subjektive
Entfremdung und Verwirrung abzubilden. Der zweite und dritte Faktor (8 % bzw. 7 %)
repräsentieren die Wahrnehmung negativer Veränderung von Selbst und Umwelt. Der
letzte Faktor (6 %) spiegelt die leugnende Reattribution von Problemen und damit einen
Aspekt von Krankheitseinsicht im engeren Sinne wieder. Die Konstruktvalidität konnte
nicht hinreichend belegt werden: Es wird eine Korrelation mit der klinischen Einsichtsbeurteilung
(PSE) behauptet, jedoch nicht quantifiziert. In einer vergleichenden Betrachtung
von vier Einsichts-Maßen (IS, SAI, PANSS-G12, ITAQ) berichten SANZ, CONSTABLE, LOPEZ-
IBOR, KEMP und DAVID (1998), dass die Vorläufer-Version nur vergleichsweise moderate
Zusammenhänge zwischen r = .34 und .55 mit den untereinander hoch korrelierten (d. h.
r ≥ .82) anderen Skalen aufweist. Insgesamt vermag die Konstruktion der IS nicht zu
überzeugen, da wesentliche Aspekte von Einsicht unberücksichtigt bleiben.

139
Krankheitseinsicht
Self-Appraisal of Illness Questionnaire, SAIQ (MARKS et al., 2000). Der 17 Items
umfassende SAIQ stellt eine Modifikation des PEH dar (CARSKY et al., 1992). Explizit als
Fragebogen zu erkrankungsbezogenen Einstellungen konzipiert, ist der SAIQ kein Einsichtsmaß
i. e. S., sondern erhebt auf drei faktoriell validierten Skalen (1.) subjektive
Behandlungsbedürftigkeit (α = .86), (2.) erkrankungsbezogene Sorgen (Markieritem: »How
much do you worry about losing friends because of your condition?«; α = .77) und
(3.) Optimismus im Hinblick auf Schwere und Verlauf der Erkrankung (Markieritem:
»There’s no doubt in my mind that I’ll be better someday«; α = .77). Die Skalenbezeichnungen
sind allerdings irreführend: Das expliziteste Item zur Krankheitseinsicht (»I have
symptoms of mental illness«) korreliert mit Items zur Behandlungsbedürftigkeit und bildet
das Markieritem der Skala 1. Die Skalen 1 und 3 korrelieren hoch zu r = .51, die Sorgen-
Skala 2 war von diesen unabhängig; die Autoren raten von einer Verwendung des Gesamtwertes
ab. Die konvergente Validität zeigte sich an den Korrelationen der Skalen 1 und 3
sowohl mit PANSS-G12 (r = .58 bzw. r = .47) als auch mit der SUMD-Summe (r = .63 bzw.
r = .43), wobei beachtet werden muss, dass auch in G12 und SUMD Einsicht und Behandlungseinstellungen
bis zu einem gewissen Grad konfundiert sind.
Modified Engulfment Scale, MES (MCCAY & SEEMAN, 1998). Die MES, ein 24-Item-
Fragebogen, soll LALLYs (1989) soziologisch orientiertes Konzept des Engulfment (d. h.
Reduktion auf die Krankenrolle, Selbststigmatisierung) operationalisieren, ist aber (auch)
eine negativ getönte Krankheitskonzept- bzw. Einsichtsskala: Sie enthält erstens Items zur
Auswirkung der Erkrankung auf das Selbstkonzept und zu krankheitsbedingten Einschränkungen
in Rollenfunktionen – darunter Aussagen, die das Vorliegen einer Erkrankung
explizit voraussetzen (»I will never be the person I was before my psychiatric illness
began« [Hervorh. v. Verf.]); zweitens Items zu Krankheitsgefühl und -einsicht (z. B. »In my
opinion, I am mentally ill«) sowie drittens Items zur subjektiven Dauer und Häufigkeit der
psychiatrischen Behandlung (»I will always have to take psychiatric medicine«). Die MES
zeichnet sich durch eine hohe Konsistenz aus (α = .91), die faktorielle Struktur wurde
allerdings nicht untersucht. Nach Kontrolle von Depressivität zeigten sich hohe Partialkorrelationen
mit Hoffnungslosigkeit (r = .51), mangelndem Selbstwert (r = .47) und Selbstwirksamkeit
(r = -.66; N = 100).
Beck Cognitive Insight Scale, BCIS (BECK, BARUCH, BALTER, STEER & WARMAN, 2004).
Die BCIS, ein 15 Items umfassender Fragebogen, misst nicht Krankheitseinsicht i. e. S.,
sondern, aufbauend auf einem kognitiven Modell zur Genese psychotischen Erlebens (BECK
& RECTOR, 2002, 2003), Selbstreflexivität und subjektive Sicherheit der eigenen Urteile.
Die interne Konsistenz der Subskalen fällt mäßig aus (α = .67. und .61). Validitätshinweise
ergeben sich aus einer erhöhten Urteilssicherheit bei wahnhaften Patienten, aus Korrelationen
der Subskalen mit der Bewusstheit von Wahnsymptomen bei Psychose-
Erkrankungen und mit Maßen der Neigung zu Wahnhaftigkeit von Studenten (WARMAN,
LYSAKER & MARTIN, 2007; WARMAN & MARTIN, 2006).

6.5.5 Faktorielle Validität der Einsicht
140
Krankheitseinsicht
An der Konstruktvalidität des bis hierhin skizzierten Superkonstruktes »Einsicht«, das
Störungsbewusstheit, Krankheitskonzept und Behandlungseinstellungen umfasst, übte
v. a. BECK-SANDER (1998) harsche Kritik, die bislang auch deshalb kaum entkräftet werden
konnte, weil die Dimensionalität der Instrumente aufgrund eines Mangels an empirischen
Befunden bzw. deren systematischer Rezeption unklar blieb. Dies erschwert u. a. die
Einschätzung von Studien zu Korrelaten der Einsicht erheblich.
Im Interesse eines besseren Verständnisses der Binnenstruktur der Einsicht und zur
Formulierung von Hypothesen über differentielle Zusammenhänge mit kognitiven und
Coping-Merkmalen wurde die einschlägige Literatur systematisch gesichtet. Es konnten
sieben berichtenswerte Analysen der populärsten Instrumente identifiziert werden (DAVID
et al., 1992; BIRCHWOOD et al., 1994; TRAUER & SACKS, 2000; GONTERMAN, 2005; SIMON,
BERGER, GIACOMINI, FERRERO & MOHR, 2006; HASSON-OHAYON, KRAVETZ, ROE, DAVID &
WEISER, 2006; COOKE, PETERS, FANNON et al., 2007).
Unberücksichtigt bleibt die Hauptkomponentenanalyse (HKA) von MARKOVÁs revidierter
Skala (MARKOVÁ et al., 2003), deren Konstruktvalidität unklar ist (SANZ, CONSTABLE,
LOPEZ-IBOR, KEMP & DAVID, 1998). Die HKA des ITAQ von MCEVOY et al. (1989) wird
ebenfalls nicht wieder aufgegriffen, da keine detaillierte Statistik berichtet wurde.
DAVID et al. (1992) fanden bei einer Untersuchung der faktoriellen Validität der SAI nur
eine einzige relevante Komponente, die 60 % der Varianz aufklärte (N = 91). Es wird eine
weitere Komponente mit 22 % Varianzaufklärung erwähnt, jedoch nicht expliziert. Die
bivariaten Korrelationen zeigen, dass die Skala Relabelling of psychosis (Symptombewusstheit,
-attribution) nur gering mit der Compliance-Skala zusammenhängt (r = .26)
und Recognition of illness (Krankheitseinsicht) und Relabelling zu r = .46 korrelieren,
wodurch die Autoren ihre Annahme semi-unabhängiger Dimensionen bestätigt sehen.
BIRCHWOOD et al. (1994) untersuchten die faktorielle Gültigkeit ihres Fragebogens (BIS),
der nur zwei Items zur Bewusstheit einer psychischen Störung, zwei Items zur Symptombewusstheit
und vier zur subjektiven Behandlungsbedürftigkeit enthält. Zwar fanden sie
nur einen einzigen Faktor mit 60 % Varianzaufklärung, allerdings berechneten sie die
Hauptkomponentenanalyse an Subskalen- statt an Item-Werten. Entsprechend kamen
COOKE, PETERS, FANNON et al. (2007) durch die Verwendung der einzelnen Items später zu
anderen Ergebnissen (s. u.).
SIMON et al. (2006) unterzogen die SUMD-Daten von 38 vor der Entlassung stehenden
Patienten mit Schizophrenie einer HKA und beschreiben ein dreifaktorielles Modell (98 %
Varianzaufklärung): Auf dem ersten Faktor (74 %) laden die Bewusstheit der psychischen
Erkrankung sowie ihrer sozialen Konsequenzen und Symptomattribution. Der zweiten
Faktor (16 %) wird ausschließlich durch die Symptombewusstheit gebildet, der dritte (8 %)
durch die Wahrnehmung von Medikationseffekten.
HASSON-OHAYON et al. (2006) fanden in einer Stichprobe von 131 Rehabilitanden mit
Schizophrenie oder schizoaffektiver Störung eine dreifaktorielle Struktur der SUMD (78 %
Varianzaufklärung): Auch hier laden General awareness, Awareness of the social consequences
und Attribution of symptoms auf Faktor 1 (37 %). Auf Faktor 2 (20 %) lädt die
Awareness of the importance of medication. Faktor 3 (19 %) wird nur durch die Awareness
of symptoms gebildet.
COOKE, PETERS, FANNON et al. (2007) berechneten eine HKA an den Daten zweier mehrdimensionaler
Einsichtsmaße (SAI-E und BIS), die an 57 ambulanten, stabilen und

141
Krankheitseinsicht
chronifizierten Patienten mit Schizophrenie oder schizoaffektiver Störung erhoben worden
waren. Die vierfaktorielle Lösung erklärt 64 % der Varianz und umfasst einen ersten
Faktor, auf den Items zur Bewusstheit einer psychischen Störung und ihrer sozialen
Konsequenzen, zur subjektiven Ursache der Störung und zur Symptomattribution laden.
Auf Faktor 2 laden Items zur subjektiven Behandlungsbedürftigkeit, auf Faktor 3 Items
zum Veränderungs- und Störungsgefühl, auf Faktor 4 schließlich Items zur Symptombewusstheit.
Das PANSS-Item G12 korreliert vor allem mit dem Einsichts-Faktor 1 (r = -.55)
und dem Behandlungseinstellungsfaktor 2 (r = -.50), schwächer mit dem Symptombewusstheits-Faktor
4 (r = -.29). Erwähnenswert ist weiterhin, dass sich der Behandlungseinstellungs-Faktor
dort klar abzeichnet, wo explizit eine Medikation thematisiert wird,
während Items, die lediglich die Notwendigkeit allgemeiner Behandlung erwähnen, auch
auf Faktor 1 bzw. 3 laden – dies spricht für eine weitgehende Unabhängigkeit der
spezifischen Medikationseinstellungen von anderen Einsichtsaspekten.
Es konnten zwei Studien identifiziert werden, die sich einer konfirmatorischen Faktorenanalyse
bedienten: TRAUER und SACKS (2000) untersuchten die BIS-Daten von 218
Patienten mit Psychose-Erkrankungen und fanden einen befriedigenden Fit (nonsignifikantes
χ 2 , RMSEA = 0,04) des dreifaktoriellen Modells von DAVID (199o), allerdings mit hoch
korrelierten latenten Variablen (.63 bis .82). Ein ähnliches Modell konnte GONTERMAN
(2005) an die SAI-E-Daten von 106 Patienten mit verschiedenen Psychose-Erkrankungen
anpassen (nonsignifikantes χ 2 , RMSEA = 0,08). Hier korrelierten Krankheits- und
Symptombewusstheit hoch (.86), während beide geringer mit Behandlungsbedürftigkeit
zusammenhingen (.43 und .33). Ein zweifaktorielles Modell ergab einen geringfügig
schlechteren Fit.
Fazit
Als Fazit aus der Sichtung von Studien zur Dimensionalität der Einsicht lässt
sich festhalten, dass die mehrfach gefundene Struktur die Möglichkeit einer
differenzierten Betrachtung von Einsicht bietet. Die von AMADOR (1993) postulierten
Komponenten lassen sich nicht vollständig faktoriell validieren. Einsicht
im engeren Sinne, erhoben durch SAI-E, SUMD und BIS, scheint zweidimensional
zu sein: Die Studien zeigen, dass sich die Daten auf zwei Komponenten
reduzieren lassen, von denen eine die Übernahme des psychiatrischen Expertenmodells
der Störung und ihrer Implikationen, die andere die Fähigkeit zur
kritischen Reflexion und Distanzierung von ungewöhnlichen Erlebnissen und
Verhaltensweisen repräsentiert. Je nach Ausgangsmaterial finden sich ferner
die Komponenten Veränderungsgefühl und Behandlungseinstellungen. Die gesichteten
konfirmatorischen Faktorenanalysen bestätigen das dreifaktorielle
Modell von DAVID (1990) mit den beiden o. g. hoch korrelierten Einsichtsfaktoren
und einem Compliance-Faktor.

6.5.6 Prävalenz von Einsichtsdefiziten bei Schizophrenie
142
Krankheitseinsicht
Angaben zur Häufigkeit von Einsichts-Defiziten können – anders als für vergleichsweise
hart definierte psychische Erkrankungen – kaum gemacht werden: Erfahrungsgemäß
schwanken diese um bis zu 50 % (z. B. BÖKER, 1999). Diese Variabilität ist das Resultat verschiedener
Einsichts-Definitionen bzw. betrachteter Dimensionen, verwendeter Instrumente
und Trennwerte, unterschiedlicher Patientenkollektive (z. B. ersterkrankte vs. chronifizierte
Pbn: s. THOMPSON et al., 2001) und variierender Symptomatik der Stichproben.
Begrenzt machbar und sinnvoll erscheinen Prävalenz-Schätzungen ohnehin nur dort, wo
Trennwerte inhaltlich bestimmt, d. h. aus Operationalisierungen qualitativ unterschiedlicher
Stufen von Einsicht hergeleitet werden können. Dies widerspricht jedoch dem Konzept
von Einsicht als kontinuierlichem Phänomen, demzufolge die Angabe einer Prävalenz von
Einsichtsdefiziten in etwa so sinnvoll erscheint wie z. B. die der Häufigkeit von Extraversion
in der Bevölkerung.
Im Kontext dieser Arbeit liegt die Begründung einer kurzen Übersicht zu diesem Thema
v. a. in der Verdeutlichung der erklärungsbedürftigen Variation von Einsicht bei Menschen
mit Schizophrenie-Diagnosen. Die referierten Studien widersprechen dabei mehrheitlich
dem klassischen Befund der International Pilot Study of Schizophrenia (IPSS) der
Weltgesundheitsorganisation (WHO, 1973, S. 404), demzufolge eine große Mehrheit von
über 80 % der 811 betrachteten Patienten ein Lack of insight zeigten. Ein Befund, der im
Folgenden mehrfach repliziert werden konnte, ist, dass um die 50 % der Menschen mit
akuter Schizophrenie die einfache Frage nach einer psychischen Erkrankung verneinen:
Aus einer Reanalyse von Aktennotizen zu psychiatrischen Interviews von 318 Patienten
mit Psychose-Symptomen folgerten JOHNSON und ORRELL (1996), dass 54 % der hospitalisierten
Patienten zum Zeitpunkt der Aufnahme über geringe oder keine Einsicht verfügten.
Zu einem sehr ähnlichen Ergebnis (62 %) kamen CONUS, COTTON, SCHIMMELMANN,
MCGORRY und LAMBERT (2007) aufgrund einer Analyse der Akten von 661 ersterkrankten
Patienten eines Early Psychosis Prevention and Intervention Centre.
FENNIG et al. (1996) verwendeten ein modifiziertes Einsichts-Item der HADS und dichotomisierten
die Ratings, um volle Einsicht von fehlender und partieller Einsicht (mit
Fehlattribution der Erkrankungsursache) zu unterscheiden. Hier zeigten sich 47 % von 86
hospitalisierten ersterkrankten Patienten mit Schizophrenie-Spektrums-Diagnosen einsichtig;
bei einer Follow-up-Messung nach sechs Monaten waren es 55 %.
FERRERI et al. (2000) befragten 310 nicht-stationäre französische Schizophrenie-
Patienten, ob sie sich derzeit für krank hielten (»Vous sentez-vous malade actuellement?«).
Diese Frage wurde von 55 % bejaht.
CERNOVSKY, LANDMARK, MERSKEY und HUSNI (2004) stellten 111 stationären Patienten
mit Schizophrenie vier Fragen zum Geisteszustand bei Aufnahme sowie zu Gründen und
zur Berechtigung von Hospitalisierung und Pharmakotherapie. Fehlende Krankheitseinsicht
wurde kodiert, wenn eine der Fragen nicht »korrekt« beantwortet werden konnte
(S. 822) – in diesem Sinne waren 59 % der Befragten nicht einsichtig.
WEILER, FLEISHER und MCARTHUR-CAMPBELL (2000) untersuchten 81 akut-psychiatrische
Patienten mit Schizophrenie mit dem ITAQ. Fehlende Krankheitseinsicht wurde durch
totale Verneinung von Item 3 operationalisiert (»Do you have mental [nerve, worry]
problems now?«). Hier waren bei Aufnahme 51 % der Patienten uneinsichtig; bei Entlassung
nach durchschnittlich 13 bis 18 Tagen waren es 37 %.
Zu einem vergleichbaren Ergebnis kamen PYNE, BEAN und SULLIVAN (2001), die die
Antworten auf ein ähnliches Item dichotomisierten (»Do you yourself believe that you

143
Krankheitseinsicht
have a mental, emotional, or nervous illness?«): Von 87 hospitalisierten Patienten mit
Schizophrenie-Diagnose antworteten 51 % »vermutlich/definitiv nicht«, von 90 nichtstationären
Patienten hingegen nur 24 %.
Die meisten Studien, denen Informationen zur Häufigkeit von Einsichtsdefiziten bei
Schizophrenie entnommen werden können, verwendeten eine Dichotomisierung des
PANSS-Items G12: So fanden GOLDBERG, GREEN-PADEN, LEHMAN und GOLD (2001) bei nur
30 % der 211 Teilnehmer eines Betreuungs- und Arbeitsrehabilitationsprogramms für
Menschen mit schweren psychischen Störungen (75 % Psychose-Erkrankungen) eine
intakte Einsicht, definiert als G12 ≤ 2. Noch etwas höher fiel die Prävalenz reduzierter
Einsicht bei 532 ersterkrankten, maximal drei Monate medizierten Teilnehmern einer
Risperidon-Studie aus (KESHAVAN, RABINOWITZ, DESMEDT, HARVEY & SCHOOLER, 2004):
Hier waren sich nur 24 % der Patienten der Erkrankung und ihrer Konsequenzen voll
bewusst (G12 ≤ 2). Weitere 21 % (n = 111) waren sich zwar einer psychischen Störung
bewusst, wichen aber in ihren Vorstellungen zur Behandlung von der Expertenmeinung ab
(G12 = 3).
Mit dem strikten G12-Trennwert kamen WALDORF, WIEDL und SCHÖTTKE (2007) zu
einem konträren Ergebnis: Sie analysierten die Daten von 195 Teilnehmern stationärer
Rehabilitationsprogramme vor und nach einer einmonatigen ergotherapeutischen Behandlung
oder kreativitätsorientierten Beschäftigung. 62 % (t0) bzw. 66 % (t1) der Rehabilitanden
zeigten intakte Einsicht (G12 ≤ 2). Diese war recht stabil (rS = .57, p < .001): 53 %
blieben stabil einsichtig, 25 % uneinsichtig; 13 % verbesserten, 9 % verschlechterten sich.
Dieser Befund stimmt gut überein mit dem Ergebnis der Nachbefragungen von FENNIG et
al. (1996) und WEILER et al. (2000).
Die Diskrepanz der Befunde könnte darin begründet liegen, dass in den liberalistischeren
USA im Durchschnitt nur Menschen mit ungünstigeren Erkrankungsverläufen in das
von GOLDBERG et al. (2001) beschriebene Programm aufgenommen wurden, während die
von WALDORF et al. (2007) betrachtete Stichprobe der deutschen Routine-Versorgung
entstammt bzw. ein breites Spektrum von Patienten mit geringen Chancen am kompetitiven
Arbeitsmarkt umfasst und so mutmaßlich eher repräsentativ für die Population der
Menschen mit Schizophrenie-Diagnosen ist.
SAEEDI, ADDINGTON und ADDINGTON (2007) fanden schließlich in einer Dreijahres-
Längsschnittsstudie an 278 ersterkrankten Patienten ebenfalls einen erheblichen Anteil
(> 60 %) vergleichsweise einsichtiger Probanden, allerdings mit einem liberaleren Trennwert
(G12 ≤ 3). Bei drei Follow-up-Messungen lag der Anteil einsichtiger Teilnehmer
konstant bei ca. 80 %. Eine signifikante Verbesserung auf Gruppenniveau fand nur
während des ersten Jahres statt. 51 % der Probanden blieben stabil einsichtig, 16 % stabil
uneinsichtig, 28 % verbesserten sich, 5 % verschlechterten sich.
Die einzige große Studie, die eine differenzierte Erfassung verschiedener Einsichts-
Dimensionen (mit der Scale to Assess Unawareness of Mental Disorder, SUMD) in einer
großen Schizophrenie-Stichprobe vorgenommen hat und Häufigkeiten für ausgeprägte
Uneinsichtigkeit berichtet, stammt von AMADOR et al. (1994): Von 217 Patienten bestritten
nur 33 % eine psychischen Erkrankung völlig (57 % wiesen hier allerdings mindestens
moderate Defizite auf) und 32 % sahen keine sozialen Konsequenzen (n = 213); 22 %
berichteten keine Medikationswirkung (n = 198); 40 % waren sich ihrer Halluzinationen
nicht bewusst (n = 157) und 58 % nicht ihrer Wahn-Symptomatik (n = 191); 53 % nahmen
keine formalen Denkstörungen wahr (n = 130), 47 % keine Affektverflachung (n = 133),
aber nur 29 % keine Anhedonie und 28 % keinen sozialen Rückzug (n = 169).

144
Krankheitseinsicht
Fazit
Ein vorsichtiges Fazit aus der Sichtung von Studien, denen sich Angaben zur
Häufigkeit von Einsichtsdefiziten bei Schizophrenie entnehmen lassen, lautet,
dass diese zwar einerseits häufig sind – regelmäßig verneinen um die 50 % der
Betroffenen Fragen nach einer Erkrankung. Andererseits sind sich aber doch so
viele Betroffene auch in akuten Zuständen ihrer psychischen Erkrankung vollständig
oder partiell bewusst, dass Uneinsichtigkeit nicht als notwendiges
Charakteristikum psychotischer Zustände angesehen werden kann und dass
eine erklärungsbedürftige Variation des Phänomens konstatiert werden muss.
6.5.7 Korrelate der Einsicht
Die Forschung zur Krankheitseinsicht bei Schizophrenie hat eine Fülle korrelierender
Merkmale aufgedeckt. Diese sollen im Folgenden kurz benannt werden. Eine besondere
Rolle kommt dabei jenen Korrelaten zu, die als relevant betrachtet werden für die Ätiologie
der Uneinsichtigkeit (z. B. kognitive Funktionsmerkmale) oder für die psychosoziale und
klinische Prognose der Schizophrenie (z. B. negative Emotionalität, Medikationsadhärenz
und Behandlungscompliance). Diese werden in eigenen Abschnitten gesondert dargestellt.
Einsicht hängt u. a. zusammen mit einer kürzeren Dauer der unbehandelten Psychose
(COMPTON, WEST & OLFSON, 2006; DE HAAN, PETERS, DINGEMANS, WOUTERS & LINSZEN,
2002; DRAKE, HALEY, AKHTAR & LEWIS, 2000), europäischer (vs. afrikanischer) Ethnie
(JOHNSON & ORRELL, 1996; GOLDBERG et al., 2001), Linkshändigkeit (DAVID et al., 1995;
FERNANDEZ, 2005), bestehender Beziehung (LANG et al., 2003), längerer Symptomfreiheit
(CATON et al., 2006), subjektiver Medikationswirksamkeit (PYNE et al., 2001) und positive-
ren Behandlungs- und Medikationseinstellungen (GOLDBERG et al., 2001; BARKER,
SHERGILL, HIGGINSON & ORRELL, 1996), weniger Alkohol- und Substanz-Missbrauch (YEN et
al., 2009; DICKERSON, BORONOW, RINGEL & PARENTE, 1997), gesundheitsbezogenen
Kontrollüberzeugungen (DONOHOE, DONNELL, OWENS & O’CALLAGHAN, 2004), dem
Eindruck sozialer Inferiorität (MCLEOD, COERTZE & MOORE, 2009), geringerer Lebensqualität
in verschiedenen Bereichen (KAROW et al., 2008; HASSON-OHAYON et al., 2006),
höherem sozialen Allgemeinwissen (MCEVOY et al., 1996; VAZ, BÉJAR & CASADO, 2002) und
verschiedenen Outcome-Kriterien (ROSSI et al., 2000; SCHWARTZ, COHEN & GRUBAUGH,
1997), darunter Einkommen und Arbeitsfähigkeit (CERNOVSKY et al., 2004). Obwohl einige
Autoren einen Zusammenhang von Uneinsichtigkeit und gewalttätigem Verhalten berichten
(z. B. BUCKLEY et al., 2004), schlossen LINCOLN et al. (2007) aus ihrer Übersicht über
zehn Studien zu diesem Thema, dass die derzeitige Befundlage diese häufig vermutete
Beziehung nicht eindeutig unterstützt.
Generell ist festzustellen, dass eine erhebliche Inkonsistenz der Befunde und damit
Unklarheit über das Beziehungsgefüge von Einsicht und den sie beeinflussenden bzw. von
ihr beeinflussten Variablen besteht. Dies liegt erstens an einem häufig wenig theoriegeleiteten,
korrelativen Vorgehen, das den Eindruck erweckt, als seien aufgrund des hohen
Interesses am Thema ab Mitte der 90er Jahre in Routine-Diagnostik oder anderen Studien
anfallende Daten recht willkürlich in Beziehung zur Krankheitseinsicht gesetzt worden.
Zweitens besteht ein Mangel an quantitativen Übersichtsarbeiten – so wurden bislang
erst zwei große Metaanalysen zu kognitiven und symptomatischen Korrelaten der Einsicht

145
Krankheitseinsicht
veröffentlicht (MINTZ, DOBSON & ROMNEY, 2003; ALEMAN et al., 2006). Diese werden unten
betrachtet.
Und schließlich ist drittens das Design vieler Studien zu problematisieren, da potenzielle
Mediatoren und Moderatoren von Zusammenhängen meistens unkontrolliert bleiben –
auch dies führt zu widersprüchlichen Resultaten. Exemplarisch seien hier die in der
Literatur berichteten Korrelationen von Einsicht mit Variablen des Erkrankungsverlaufs
wie der Anzahl und Dauer der Hospitalisierungen genannt: THOMPSON et al. (2001) und
PRINCE (2007) fanden z. B. einen größeren Anteil einsichtiger Patienten in Gruppen mit
häufigeren Hospitalisierungen. FENNIG et al. (1996) stellten gleichermaßen häufiger vollständige
Einsicht bei Patienten mit mehr als sechs Monaten Gesamtbehandlungsdauer fest.
Hingegen beschrieben MACPHERSON et al. (1996b) einen negativen Zusammenhang von
Krankheitseinsicht und der Gesamtdauer der Hospitalisierungen. CERNOVSKY et al. (2004)
konnten keinen Zusammenhang mit Verlaufsvariablen finden. PYNE et al. (2001) wiederum
berichteten den paradoxen Befund, dass stationäre Patienten mit weniger als drei Hospitalisierungen
und ambulante Patienten mit drei oder mehr Aufnahmen sich mit größerer
Wahrscheinlichkeit einsichtig zeigten.
Ohne an dieser Stelle auf Deutungen dieser Befunde im Sinne von Lern- oder Defensivitätsmodellen
(vgl. MACPHERSON et al., 1996b) oder eine Vorbeugung von Rehospitalisierungen
durch Einsicht einzugehen (vgl. LANG et al., 2003; CATON et al., 2006), sei angemerkt,
dass meist weitgehend unklar bleibt, ob nicht Variablen des Krankheitsverlaufs mit
(anderen) Variablen der Erkrankungsschwere (z. B. neurokognitiven Merkmalen) konfundiert
sind. Zwar bietet eine längere Krankengeschichte einerseits zahlreiche Lerngelegenheiten,
so dass die berichteten positiven Zusammenhänge theoretisch plausibel sind.
Andererseits spricht eine langjährige Inanspruchnahme der Versorgungssysteme, über die
die Probanden rekrutiert werden, dafür, dass durch die Verwendung von Trennwerten in
Verlaufsvariablen schwerer erkrankte, möglicherweise kognitiv stärker beeinträchtigte
Personen selegiert werden. Da diese unkontrollierten kognitiven Merkmale aber wiederum
häufig mit Krankheitseinsicht zusammenhängen (ALEMAN et al., 2006), zeichnet die
derzeitige Befundlage kein klares Bild des Bedingungsgefüges.
6.5.8 Einsicht und negative Emotionalität
Bereits in der Erörterung der Selbststigmatisierung bei Schizophrenie wurde angedeutet,
dass ein Zusammenhang zwischen Einsicht und negativer Emotionalität (d. h. Depressivität
und Angst) besteht. Dieser Zusammenhang wurde häufig repliziert: So berechneten MINTZ,
DOBSON und ROMNEY (2003) in einer Metaanalyse aus 15 Studien (N = 1218) einen
mittleren Effekt von r = .18 (p < .001; 95% CI: -.14 – .49; Fail-safe N = 12), allerdings mit
signifikanter Heterogenität der Effekte. Es ließ sich keine Moderatorvariable identifizieren,
die diese Varianz der Effekte aufklären konnte. Eine differenzierte Analyse der Einsichtsdimensionen
an Substichproben zeigte, dass vor allem Symptombewusstheit akzentuiert
mit Depressivität zusammenhing (r = .39, p < .001; N = 215; k = 4; Fail-safe N = 11).
Es konnten 15 neuere Studien identifiziert werden, die den Zusammenhang von Einsicht
und Depressivität und/oder Ängstlichkeit bestätigen (SEVY, NATHANSON, VISWESWARAIAH &
AMADOR, 2004; DRAKE et al., 2004; FREUDENREICH, DECKERSBACH & GOFF, 2004; SMITH et
al., 2004; SIM, MAHENDRAN, SIRIS, HECKERS & CHONG, 2004; CRUMLISH et al., 2005;
BIRCHWOOD et al., 2005; GHARABAWI, LASSER, BOSSIE, ZHU & AMADOR, 2006;
SCHWARTZ-STAV, APTER & ZALSMAN, 2006; MUTSATSA, JOYCE, HUTTON & BARNES, 2006;

146
Krankheitseinsicht
MCEVOY et al., 2006; SAEEDI et al., 2007; VRACOTAS, SCHMITZ, JOOBER & MALLA, 2007;
LYSAKER & SALYERS, 2007; GONZALES, 2008). Zwei fanden keinen direkten Zusammenhang
(KAISER, SNYDER, CORCORAN & DRAKE, 2006; COOKE, PETERS, FANNON et al., 2007).
In einer eigenen Arbeit (WALDORF, WIEDL & SCHÖTTKE, 2007) wurde der Effekt von
MINTZ et al. (2003) ebenfalls gefunden: Bei 195 Teilnehmern einer einmonatigen ergotherapeutischen
Maßnahme korrelierte Einsicht (G12) zur Baseline schwach mit Depressivität
nach einem Monat (PANSS-Faktor: rS = .18, p < .05). Insgesamt kann gefolgert werden,
dass zumindest ein schwacher querschnittlicher Zusammenhang von Einsicht und
Depressivität empirisch gut belegt ist.
Mindestens drei Arbeiten weisen darüber hinaus auf einen negativen Zusammenhang
zwischen Krankheitseinsicht und Selbstwert hin (COOKE, PETERS, GREENWOOD et al., 2007;
LYSAKER, ROE & YANOS, 2007; STARING, VAN DER GAAG, VAN DEN BERGE, DUIVENVOORDEN &
MULDER, 2009), wobei letztere Arbeiten auf eine Moderation durch internalisiertes Stigma
hindeuten.
Mindestens elf quer- und längsschnittliche Arbeiten konnten Korrelationen von
Einsichtsdimensionen mit Suizidalität, d. h. Suizidgedanken, Suizidversuchen bzw.
selbstverletzendem Verhalten nachweisen (AMADOR et al., 1996; SCHWARTZ & PETERSEN,
1999; SCHWARTZ, 2000; KIM, JAYATHILAKE & MELTZER, 2003; EVREN & EVREN, 2004;
SCHWARTZ & SMITH, 2004; CRUMLISH et al., 2005; SCHWARTZ-STAV et al., 2006; HARVEY et
al., 2008; GONZALES, 2008; FOLEY et al., 2008). Bei YEN, YEH, CHEN und CHUNG (2002) war
Einsicht hingegen nicht von prädiktivem Wert.
Bislang konnte das Wirkgefüge von Einsicht und Depression noch nicht eindeutig geklärt
werden. Es bieten sich mindestens vier verschiedene Erklärungsansätze an, die im
Folgenden als klinisch-nosologische Hypothese, als Leidensdruck-Hypothese, als Depressiver-Realismus-Hypothese
und als Krankheitsverarbeitungs-Hypothese bezeichnet werden.
Erstens könnten, im Sinne einer rein klinisch-nosologischen Hypothese, Depressivität
und Einsicht in gemischten Schizophrenie-Spektrums-Stichproben auf einen benigneren
schizoaffektiven Prägnanztyp zurückgeführt werden. Analog zur klinischen, »Bleulerianischen«
Erklärung der Uneinsichtigkeit (CUESTA & PERALTA, 1994, S. 364) müsste postuliert
werden, dass Personen mit schizodepressiven Störungen deshalb einsichtiger sind, weil sie
weniger psychotisch-krank sind. In Studien zur Krankheitseinsicht bei Schizophrenie
werden häufig auch Patienten mit Diagnosen einer schizoaffektiven Erkrankung eingeschlossen,
Unterschiede zur Schizophrenie jedoch kaum untersucht. Indirekte Evidenz
ergibt sich aus Studien, die zeigen, dass Patienten mit schizoaffektiver Störung, deren
klinische und psychosoziale Prognose in der Tat günstiger ist als die der Schizophrenie
(z. B. JÄGER, BOTTLENDER, STRAUSS & MÖLLER, 2004), in mehreren Untersuchungen eine
höhere Einsicht aufwiesen als Patienten mit non-affektiven Schizophrenie-Diagnosen (z. B.
PINI, CASSANO, DELL’OSSO & AMADOR, 2001; AMADOR et al., 1994). So waren sich schizoaffektive
Patienten bei AMADOR et al. (1994) ihrer psychischen Erkrankung (g = 0,36), ihrer
Halluzinationen (g = 0,47), Wahnideen (g = 0,49), ihrer Anhedonie (g = 0,46) und ihres
sozialen Rückzugs (g = 0,61) signifikant bewusster als schizophrene.
Zweitens lässt sich für den Befund höherer Krankheitseinsicht depressiver Patienten
eine alternative Erklärung beibringen: Depressive Stimmung ist definitionsgemäß erlebnispflichtig,
d. h. Einsicht bei nicht-psychotischen Depressionen meist gegeben (AMADOR et
al., 1994). Negative Emotionalität erzeugt Leidensdruck und so häufig Behandlungsbereitschaft
(GHAEMI, 2007). Es ist entsprechend plausibel, dass Patienten mit schizodepressiven
Erkrankungen zumindest auf einigen Einsichtsdimensionen als einsichtiger beurteilt

147
Krankheitseinsicht
werden als rein positivsymptomatische Patienten (z. B. bezüglich Störungsgefühl und der
allgemeinen Akzeptanz einer »psychischen« Erkrankung). Für Symptombewusstheit gilt
dies in besonderem Maße dann, wenn diese symptom-unspezifisch beurteilt wird.
Drittens könnte, im Einklang mit der Hypothese des depressiven Realismus, Depressivität
zu einer veridikaleren Einschätzung der eigenen Situation und (Fehl-)Leistungen führen
– z. B. weil selbstwertdienliche Urteilsverzerrungen abnehmen, die Anwendung negativer
kognitiver Selbst-Schemata zunimmt (vgl. ACKERMANN & DERUBEIS, 1991; TAYLOR &
BROWN, 1988) oder analytische und diskrepanzsensitive kognitive Subsysteme gebahnt
werden (KUHL, 2001).
Erwartet würde in diesem Fall, dass das Auftreten depressiver Stimmung im Längsschnitt
einer Erhöhung von Einsicht und Behandlungsbereitschaft vorausgeht, was in
einigen wenigen Studien gefunden wurde. So stellten SMITH et al. (2004) fest, dass sich nur
bei Patienten mit erhöhten Depressivitätswerten die retrospektive Bewusstheit von Positivsymptomen
über einen Katamnesezeitraum von sechs Monaten verbesserte, während sie
bei den übrigen sogar abnahm (vgl. auch LINCOLN et al., 2007, S. 1336-1337).
Die Krankheitsverarbeitungs-Hypothese interpretiert schließlich negative Emotionalität
als Resultat maladaptiver Coping-Prozesse: Depressivität ist demnach kein notwendiges
Resultat der postpsychotischen Bewusstwerdung einer psychischen Störung, sondern wird
mediiert von dysfunktionalen Bewertungen der eigenen Person, der Welt und der Zukunft,
die aus dem subjektiven Krankheitsmodell (v. a. bezüglich der Dauer und Konsequenzen
der Erkrankung: LOBBAN, BARROWCLOUGH & JONES, 2004; WATSON et al., 2006) und aus
verinnerlichten negativen Stereotypen (Stigmata) abgeleitet werden (z. B. LYSAKER, DAVIS
et al., 2007; WATSON et al., 2006).
Erlebnissen von krankheitsbezogener Hoffnungs-, Wert- und Ausweglosigkeit scheint
bei der Entwicklung postpsychotischer Depression (PPD) eine Schlüsselrolle zuzukommen
(z. B. SCHWARTZ-STAV et al., 2006). Entsprechend wird im Cry-of-pain-Modell des Suizids
bei Schizophrenie Hoffnungslosigkeit als bedeutendster Mediator der Selbsttötung
thematisiert (BOLTON, GOODING, KAPUR, BARROWCLOUGH & TARRIER, 2007), was auch
empirisch bestätigt werden konnte (KIM, JAYATHILAKE & MELTZER, 2003). Für eine zentrale
Rolle evaluativer Kognitionen in der PPD spricht auch, dass präsuizidale Probanden v. a.
kognitiv-affektive, nicht aber somatische Depressionssymptome zeigen (SCHWARTZ-STAV et
al., 2006; DRAKE & COTTON, 1985).
Einige Autoren (LEWIS, 2004; WITTMANN & KESHAVAN, 2007) betonen in diesem
Zusammenhang allerdings die Bedeutung einer – nicht notwendigerweise maladaptiven –
postpsychotischen Trauer um Verluste als Ausdruck des Prozesses der integrativen
Krankheitsverarbeitung und der Identitätstransformation (vgl. auch MCGLASHAN, LEVY &
CARPENTER, 1975). Eine Erkrankung mit Psychose-Symptomatik kann gravierende Verluste
mit sich bringen: primäre Verluste der kognitiv-affektiven Funktionsfähigkeit und sekundäre
Verluste an Autonomie der Lebensführung (WITTMANN & KESHAVAN, 2007). LEWIS
(2004) unterscheidet zwei Aspekte der vermuteten Trauerreaktion: erstens das Betrauern
des verlorenen Potenzials, also des Verfehlens angestrebter Lebensziele (vgl. LEWINE,
2005); und zweitens das Betrauern der sinnstiftenden psychotischen Realität, in der dem
Akteur eine übersteigerte Bedeutung zukam.
Im Sinne der Defensivitäts-Hypothese wird erwartet, dass die Entwicklung von Krankheitseinsicht
negativen emotionalen Reaktionen vorausgeht, was ebenfalls in einigen
wenigen Arbeiten gezeigt wurde (z. B. DRAKE et al., 20004; CRUMLISH et al., 2005): DRAKE
et al. (2004) folgten 185 Patienten mit Erstmanifestation einer Schizophrenie-Spektrums-
Erkrankung über 18 Monate und konnten schwache quer- und längsschnittliche positive

148
Krankheitseinsicht
Zusammenhänge von Einsicht (BIS, G12) und Depressivität nur für die Akutphase der
ersten sechs Wochen entdecken. CRUMLISH et al. (2005) stellten hingegen fest, dass die
Bewusstheit einer psychischen Störung (BIS) sechs Monate nach Erstmanifestation einer
schizophrenen Episode Depressivität und Suizidversuche nach vier Jahren vorhersagte (n =
58). In der Diskussion von Krankheitsmodellen bei Schizophrenie wurde außerdem der
Befund von BIRCHWOOD et al., (2005) referiert, die längsschnittlich zwar keine signifikante
Erhöhung der Einsicht (BIS) vor Einsetzen einer postpsychotischen Depression (PPD)
fanden, allerdings ausgeprägtere Kognitionen bezüglich sozialer Erniedrigung, Verlust und
Schuld (Personal Beliefs about Illness Questionnaire, PBIQ). Während der PPD lagen
zusätzlich eine erhöhte Bewusstheit der Erkrankung, der Symptome und Behandlungsbedürftigkeit
sowie Schamgefühle vor.
Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass sich die toxischen Elemente der krankheitsbezogenen
Bewertungen in den referierten neueren Arbeiten zu Einsicht, subjektiven
Krankheitsmodellen und Stigmatisierung abzuzeichnen beginnen. Wie beschrieben,
scheinen folgende Einschätzungen besonders depressogen zu wirken: (a) die Erwartung
eines ungünstigen, rezidivierenden und unvorhersagbaren Verlaufs (hohe Chronifizierung,
Zyklizität) und (b) von tiefgreifenden Konsequenzen für das Leben, insbesondere in den
Bereichen Arbeit und soziale Beziehungen (LOBBAN et al., 2004, 2005; WATSON et al., 2006;
LEWINE, 2005); (c) die subjektive Wahrnehmung von Diskriminierung und v. a. die
Zustimmung zu negativen Stereotypen über Menschen mit psychischen Störungen
(WARNER et al., 1989; RITSHER & PHELAN, 2004; LYSAKER, DAVIS et al., 2007; LYSAKER, ROE
& YANOS, 2007; YANOS et al., 2008); und entsprechend (d) die subjektive soziale Degradierung
durch die Krankheit (BIRCHWOOD et al., 2005, 2007).
Bislang wenig berücksichtigt in diesem Wirkgefüge wurde die Rolle der Schizophrenie-
Symptomatik. Es sei noch einmal daran erinnert, dass die Metaanalyse von MINTZ et al.
(2003) einen akzentuierten Zusammenhang von Depressivität mit der Einsichts-Dimension
der Symptombewusstheit herausarbeitete (r = .39).
Dies wurde auch in zwei neueren Studien gefunden: Bei FREUDENREICH et al. (2004)
korrelierte die Bewusstheit gestörten Erlebens und Verhaltens hochsignifikant mit Depressivität
(HAMD: r = .31) und Angst (PANSS: r = .36). Dies wurde auch von SCHWARTZ-STAV
et al. (2006) bestätigt, die schizophrene Adoleszenten (N = 32) mit und ohne postpsychotische
Depression (PPD) verglichen und in der PPD-Gruppe zwar, möglicherweise wegen der
geringen Teststärke, keine höhere allgemeine Krankheitseinsicht (SUMD; g = -0,54), aber
eine deutlich höhere Bewusstheit der eigenen Schizophrenie-Symptomatik (g = -1,63)
fanden. Diese korrelierte in der Gesamtgruppe außerordentlich hoch mit Hoffnungslosigkeit,
Depression und Suizidalität (r = .63 bis .76; p < .001).
Um diesen Zusammenhang zu verstehen und so die Lücke zwischen Einsicht und negativer
Emotionalität zu schließen, soll erneut auf die wenigen Studien rekurriert werden, die
Zusammenhänge zwischen Positivsymptomatik und Selbststigmatisierung aufgezeigt haben
(LYSAKER, DAVIS et al., 2007; LYSAKER, ROE & YANOS, 2007). Es wurde dargelegt, dass eine
bewusst als solche wahrgenommene Psychose-Symptomatik erstens eine tiefgreifende
Verunsicherung mit sich bringen sollte und zweitens der Selbststigmatisierung durch die
Aktivierung verinnerlichter Vorurteile gegenüber Menschen mit schweren psychischen
Krankheiten Vorschub leisten könnte. Leider wurde der hier postulierte spezifische
Zusammenhang zwischen der Bewusstheit für bestehende Positivsymptomatik als Einsichts-Facette,
Selbststigmatisierung als Mediatorvariable und negativer Emotionalität
bislang nicht überprüft.

149
Krankheitseinsicht
Wichtig wäre in diesem Zusammenhang auch die Klärung der Frage, ob die Bewusstheit
von Positivsymptomatik überhaupt einen über den bekannten Zusammenhang von Positiv-
und Depressionssymptomatik und die Wirkung allgemeiner Krankheitseinsicht (z. B.
CRUMLISH et al., 2005) hinausreichenden Beitrag zur Aufklärung negativer Emotionalität
leisten kann. Analog zum Vorgehen von WARNER et al. (1989), die eine signifikante
Interaktion zwischen Einsicht und Vorurteilen bei der Prädiktion des Selbstwerts von
Patienten fanden, könnte hierzu eine hierarchische Regression von Depressivität auf
Positivsymptomatik, Einsicht und ihre Interaktion vorgenommen werden.
Fazit
Schwache bis moderate korrelative Zusammenhänge von Einsicht und Depressivität
konnten durch mindestens 30 Studien belegt werden. Es sind verschiedene,
einander nicht ausschließende Erklärungen denkbar, die als klinischnosologische
Hypothese, Leidensdruck-Hypothese, Depressiver-Realismus-
Hypothese und Krankheitsverarbeitungs-Hypothese bezeichnet wurden. Die
gegenwärtige Befundlage erlaubt noch keine Einschätzung der Gültigkeit und
relativen Bedeutsamkeit dieser Modelle. Einige erste Studien stützen die
plausible Annahme, dass zumindest bei einem Teil der Betroffenen die Entwicklung
postpsychotischer depressiver Reaktionen durch krankheitsbezogene
Kognitionen vermittelt wird. Eine Schlüsselrolle könnte der Bewusstheit von
Positivsymptomatik zukommen, die möglicherweise depressogene Krankheitsrepräsentationen
und Selbststigmatisierung begünstigt.
6.5.9 Einsicht und Adhärenz
Mangelnde Adhärenz (Compliance) ist bei Patienten mit Schizophrenie-Diagnosen häufig:
Etwa 40 bis 55 % halten sich nicht an das verordnete Medikationsregime (FENTON, BLYLER
& HEINSSEN, 1997). Es besteht daher ein großes Interesse, compliance-relevante Faktoren
zu bestimmen und in die erwünschte Richtung zu beeinflussen. Der Wert von Einsicht zur
Sicherung der Compliance wird von einigen Autoren besonders betont (z. B. BUCKLEY et al.,
2007; VAN PUTTEN et al., 1976).
Ein Zusammenhang von Krankheitseinsicht und Adhärenz ist intuitiv nahe liegend: So
zählte Einsicht in der qualitativen Concept-Mapping-Studie von KIKKERT et al. (2006) zu
den drei wichtigsten Clustern adhärenz-relevanter Aussagen von Patienten, Angehörigen
und Behandlern. In einer Befragung von 286 Patienten durch LÖFFLER, KILIAN, TOUMI und
ANGERMEYER (2003) rangierte die Überzeugung, nicht krank zu sein, mit 27 % auf dem
vierten Platz der Gründe für Noncompliance (hinter Nebenwirkungen [49 %], der Überzeugung,
die Medikation sei gegenwärtig unnötig [40 %] und dem Fehlen eines wahrgenommenen
Nutzens [31 %]).
Das Konstrukt Einsicht ist theoretisch gut integrierbar in klassische Modelle des
Gesundheitsverhaltens (vgl. CORRIGAN, 2002): So versuchen z. B. das Health-Belief-Modell
(HBM: z. B. JANZ & BECKER, 1984) und die Theorie der Schutzmotivation (ROGERS, 1975),
Gesundheitsverhalten (wie die Einnahme von Antipsychotika oder die Teilnahme an
psychosozialen Behandlungsprogrammen) unter anderem aus Einschätzungen der
subjektiven Bedrohung (Anfälligkeit für und Schweregrad der Schizophrenie) und Effizienz
(Kosten und Nutzen des Gesundheitsverhaltens) vorherzusagen (vgl. PERKINS, 2002;

150
Krankheitseinsicht
ADAMS & SCOTT, 2000). Je nach betrachteter Dimension spielen Einsicht bzw. Krankheitskonzepte
von Personen mit Schizophrenie in beiden Bereichen eine Rolle.
Einsichts-Variablen korrelierten wiederholt moderat positiv mit Medikationsadhärenz und
Behandlungscompliance bei Schizophrenie (s. LACRO et al., 2002): MCEVOY et al. (1989)
fanden bei der Validierung des ITAQ bei 52 hospitalisierten Patienten erwartungskonforme
querschnittliche Zusammenhänge mit dem vom Pflegepersonal beurteilten Patientenverhalten
bei der Medikationsausgabe (r = -.35, p < .01). Bei MUTSATSA et al. (2003) korrelierte
die Bewusstheit einer psychischen Erkrankung (SAI) von 101 hospitalisierten ersterkrankten
Patienten ebenfalls mit der globalen fremdbeurteilten Compliance (r = .31,
p < .01). COLDHAM, ADDINGTON und ADDINGTON (2002) fanden in einer Stichprobe von 186
ersterkrankten Patienten eine signifikant geringere Einsicht (PANSS G12) in einer nonadhärenten
Subgruppe. Auch PRATT, MUESER, DRISCOLL, WOLFE und BARTELS (2006)
konnten einen Zusammenhang von Compliance-Fremdbeurteilung und SUMD in einer
Stichprobe von 79 ambulanten Patienten mit Psychose-Erkrankungen (79 %) und Depression
feststellen (r = .25, p < .05). Zu den meisten Studien ist allerdings anzumerken, dass
Krankheitseinsicht (G12, ITAQ, SUMD) mit Behandlungseinstellungen konfundiert ist
(MCEVOY et al., 1989; COLDHAM et al., 2002; PRATT et al., 2006).
Andere Studien hinterlassen einen pessimistischeren Eindruck: CUFFEL et al. (1996)
konnten trotz einer Konfundierung von Einsicht und Behandlungseinstellungen keine
Korrelation zwischen Einsicht bei Entlassung und fremdbeurteilter Adhärenz nach sechs
Monaten belegen (N = 76). GARAVAN et al. (1998) fanden querschnittlich bei 70 ambulanten
Patienten keine Zusammenhänge zwischen Einsicht (SAI/BIS) und selbstberichteter
Compliance, allerdings gaben überhaupt nur 20 % eine unregelmäßige Medikamenteneinnahme
zu. Ein Zusammenhang fand sich hingegen mit der wahrgenommenen positiven
Wirkung der Medikation (g = 0,55). Die Wichtigkeit der Einschätzung von antipsychotischer
Medikation als hilfreich und wirksam wurde von den Ergebnissen weiterer Studien
unterstrichen (BUCHANAN, 1992; MOORE, SELLWOOD & STIRLING, 2000, LÖFFLER et al., 2003).
OLFSON et al. (2000) berichteten zwar, dass Patienten, die zum Entlassungszeitpunkt
eine geringere Symptombewusstheit erkennen ließen (Item: »How difficult was it for you
to recognize the symptoms of your illness?«) nach drei Monaten häufiger angaben, ihre
Medikation mindestens eine Woche lang ausgesetzt zu haben (χ 2 = 4,4; N = 213; geschätzte
ES = 0,29). Andere Aspekte von Krankheitseinsicht erwiesen sich jedoch nicht als prädiktiv,
und in den berechneten logistischen Regressionen wurden zwar u. a. familiäre Unterstützung
und therapeutische Beziehung, nicht aber Einsicht signifikant. Mit einem
ähnlichen Design konnten HOLZINGER, LÖFFLER, MÜLLER, PRIEBE und ANGERMEYER (2002)
Compliance drei Monate nach Entlassung ebenfalls nur aus dem therapeutischen Bündnis
und der wahrgenommenen Medikationswirkung, nicht aber aus Aspekten des subjektiven
Krankheitsmodells (Etikett, Ursache, Verlaufserwartung) vorhersagen (R 2 = .21). Auch bei
COLDHAM et al. (2002) trug Einsicht (PANSS-G12) in einer logistischen Regression nichts
zur querschnittlichen Identifikation Nonadhärenter bei, hier war wiederum familiäre
Unterstützung bedeutsam (OR = 0,19; p < .05).

151
Krankheitseinsicht
Die Befundlage zu Einsicht und Compliance zeichnet also bislang kein klares Bild, das im
Längsschnitt sogar noch stärker verwischt (LINCOLN et al., 2007). Hierzu sind abschließend
einige klärende Anmerkungen zu machen:
Erstens ist Einsicht selbst aus der Perspektive klassischer Modelle des rationalen
Gesundheitsverhaltens nur ein Prädiktor unter vielen (vgl. MCCABE, QUAYLE, BEIRNE &
DUANE, 2000). Sie wird dabei mit Risikowahrnehmung gleichgesetzt (LACRO et al., 2002),
eine Zuordnung, die nur dann sinnvoll ist, wenn alle Aspekte des psychiatrischen Krankheitsmodells
verinnerlicht werden (d. h. wenn Einsicht auch die Anerkennung einer v. a.
somatischen Verursachung und einer überdauernden Vulnerabilität bedeutet). Aus der
Diskussion subjektiver Krankheitsmodelle (vgl. MARTIN et al., 2003) lässt sich jedoch die
Möglichkeit ableiten, dass Einsicht besteht, aber abweichende defensive Schlussfolgerungen
für die Behandlung gezogen werden (z. B. dass der Patient für sich in Anspruch nimmt,
an einer passageren Erkrankung zu leiden und er die Medikamente daher nach kurzer Zeit
absetzt; oder dass er eine psychische Verursachung für plausibel hält, der mit psychologischen
Methoden zu begegnen ist: z. B. GREENFELD et al., 1989; LALLY, 1989; ROE &
KRAVETZ, 2003).
Zudem besteht die Möglichkeit, dass Einsicht nicht einmal eine notwendige Bedingung
der Compliance darstellt (z. B. NAGEOTTE, SULLIVAN, DUAN & CAMP, 1997): Manche
Patienten geben okkulte Ursachen ihrer Erkrankung an (z. B. Telepathie), scheinen jedoch
keinen Widerspruch zu einer neurochemischen Pathogenese als Endstrecke der Fremdbeeinflussung
zu sehen (s. auch MAYER-GROSS, 1920, S. 196-197) und betrachten die
Medikation als Schutzfaktor. So stellten NAGEOTTE et al. (1997) in einer großen Stichprobe
stationärer und ambulanter Patienten (N = 195) fest, dass immerhin 38 % der nicht
einsichtigen Patienten eine gute Compliance zeigten.
Weitere compliance-relevante Faktoren beziehen sich vor allem auf die Kosten der
Teilnahme (z. B. Nebenwirkungen wie extrapyramidalmotorische Symptome und sexuelle
Dysfunktionen: SHIRZADI & GHAEMI, 2006; KNEGTERING & BRUGGEMAN, 2007; Stigmatisierung
durch Einnahme von Medikamenten oder Beteiligung an Programmen für »Verrückte«:
SAJATOVIC & JENKINS, 2007; FUNG, TSANG & CORRIGAN, 2008) und auf den Nutzen von
Compliance (z. B. Vermeidung von Zwangsmaßnahmen, Anerkennung durch Behandlungspersonal).
Zweitens weisen Schizophrenie-Studien, die Adhärenz unter Rückgriff auf Theorien der
rationalen Entscheidung aus Einsicht vorherzusagen versuchen, konzeptuelle Probleme
auf: Diese betreffen v. a. die Vernachlässigung von Variablen, die in der Gesundheitspsychologie
herangezogen werden, um die Intentions-Verhaltens-Lücke zu überbrücken (z.
B. spezifische Selbstwirksamkeit, Handlungsplanung: vgl. SCHWARZER, 2004). So fanden
TSANG, FUNG und CORRIGAN (2006) einen Zusammenhang zwischen sozialer Selbstwirksamkeit
und der Teilnahme an psychosozialen Behandlungsprogrammen (u. a. Arbeitsrehabilitation
und soziales Fertigkeitentraining: r = .43, p < .01). Aus dieser Perspektive sind
die häufig geringeren Zusammenhänge von Einsicht und Compliance wegen der vielfältigen
und komplexen Determination dieses Gesundheitsverhaltens nicht verwunderlich.
Entsprechend deuten drittens die bereits referierten Hauptkomponentenanalysen
(DAVID et al., 1992; SIMON et al., 2006; HASSON-OHAYON et al., 2006; COOKE, PETERS,
FANNON et al., 2007) darauf hin, dass Items mehrdimensionaler Einsichtsinstrumente (SAI,
SUMD, BIS), die Behandlungseinstellungen, subjektive Medikationswirksamkeit und
Adhärenz erfassen, vergleichsweise gering auf die übrigen Einsichts-Komponenten laden.
Die Konstruktvalidität von Einsicht sensu DAVID (1990) muss also problematisiert werden:
Es stellt sich die Frage, ob Behandlungseinstellungen überhaupt sinnvoll als »Einsicht«

152
Krankheitseinsicht
konzeptualisiert werden und entsprechend in Summenwerte eingehen sollten (s. auch
LINCOLN et al., 2007) – oder ob so nicht eine artifizielle Erhöhung des Zusammenhangs von
Einsicht und Compliance durch Konfundierung produziert wird (etwa bei DAY et al., 2005;
vgl. BECK-SANDER, 1998). Vor allem MCEVOYs ITAQ (s. o.) unterliegt diesem Verdacht.
Bei der Validitätsprüfung der Einsicht muss demnach erstens die redundante Erfassung
einer Behandlungsbedürftigkeits-Dimension der Einsicht einerseits und von Compliance-
Selbsteinschätzungen andererseits vermieden und Einsicht als Prädiktor objektiver
Compliance untersucht werden. Zweitens müssen die von Behandlungseinstellungen
unabhängigen Einsichtsaspekte als Prädiktoren erfasst werden.
Werden diese Forderungen ansatzweise erfüllt, spricht die Befundlage eher gegen den
prognostischen Wert von Einsicht: PRATT, MUESER, DRISCOLL, WOLFE und BARTELS (2006)
konnten z. B. keine Hinweise auf einen Zusammenhang zwischen SUMD-Einsicht und
objektiver Medikationsadhärenz (Pillenzählung: r = .14, n. s.) und eine geringe Korrelation
mit der Compliance-Beurteilung durch Behandler finden (r = .24, p < .05).
Fazit
Obwohl Compliance traditionell als »einsichtiges« Patientenverhalten gewertet
wird, zeichnet die Sichtung empirischer Arbeiten ein inkonsistentes Bild, das
überdies durch eine Konfundierung von Einsicht und Behandlungseinstellungen
auf der Ebene der Messinstrumente (z. B. im ITAQ) verzerrt wird. Die
knappe Analyse offenbart Probleme eines Einsichts-Makrokonstrukts sensu
DAVID (1990) – so werden weitere Einflüsse auf Compliance (z. B. subjektive
Nebenwirkungen, therapeutische Beziehung, soziale Unterstützung oder Medikations-Selbstmanagement)
sowie mögliche Mediatoren oder Moderatoren des
Einsichts-Compliance-Zusammenhangs auf diese Weise ausgeklammert.
Compliance ist, wie jedes Gesundheits- und Krankheitsverhalten, eingebettet in
ein komplexes Bedingungsgefüge, dem die konzeptuelle Vermengung mit der –
in sich ebenfalls heterogenen – Krankheitseinsicht nicht gerecht wird.
6.5.10 Modelle zur Genese der Einsicht
Die Entstehung von Krankheitseinsicht ist noch weitgehend unverstanden. Es konnten drei
Modelle ausgemacht werden, die versuchen, den Prozess der Einsichtsgenese zu erfassen.
Hierbei lassen sich zwei unterschiedliche Ansätze unterscheiden: Erstens kann versucht
werden, den Prozess der Einsichtsbildung auf konzeptueller Ebene zu erklären; dies
unternehmen MARKOVÁ und BERRIOS (1995a) und LINCOLN et al. (2007). Zweitens kann der
Prozess phänomenologisch beschrieben werden (Ko, YEH, HSU, CHUNG & YEN, 2006).
MARKOVÁ und BERRIOS (1995a) haben ein hierarchisches Mehrebenen-Modell der Einsicht
vorgelegt, das horizontal drei Pfade (a - c) der Symptom- und Einsichtsgenese und
vertikal drei Ebenen der Einsichtsstruktur (1 - 3) unterscheidet (Abbildung 9). Das Modell
befasst sich v. a. mit Symptombewusstheit, von der die »insight … in relation to disease as
a whole« (S. 749) unterschieden wird.

Pfad b
Interaktionale
Konstruktion
SYMPTOM B
Affektive
Markierung
Neurobiologisches
Substrat
Bewusstheit von
Konsequenzen
Symptom-Bewusstheit
Pfad a
Kognitive
Konzeptbildung
Präprädikatives
Erleben (PS)
153
SYMPTOM A
(Meta-) kognitive
Verarbeitung
Krankheitseinsicht
insight
tagging
Abbildung 9. Relationales Mehrebenen-Modell der Symptom- und Einsichtskonstruktion,
modifiziert nach Marková und Berrios (1995a)
EBENE 3
EBENE 2
EBENE 1
Ausgangspunkt des Modells ist auf der »neurokognitiven« Ebene 1 eine auf dem Boden
eines gestörten neurobiologischen Prozesses entstehende subjektive »Ursuppe« vorprädikativen
Erlebens, die zugleich affektiv verarbeitet wird. Aus diesem primären Störungserleben
wird auf Pfad a unter Beteiligung soziokulturell geprägter Wissensstrukturen und
kognitiver Funktionen (nicht dargestellt) ein »Konzept« konstruiert (z. B. eine Beziehungsidee).
Urerleben und Konzeptbildung werden dabei in einem parallelen System reflektiert
(»cognitive registration« oder »echoing«). Dieser Parallelprozess, der eine notwendige
Voraussetzung der Einsicht darstellt, wird allerdings unzureichend expliziert. Die beteiligten
kognitiven Funktionen, die nicht näher spezifiziert werden, »… are the same as those
utilized in the appraisal of all (primordial soup) experiences, wether ›normal‹ or pathological«
(MARKOVÁ & BERRIOS, 1995a, S. 748). Da Bewusstheit ein konstitutives Merkmal
sowohl der entlang dieses Pfades konstruierten (Positiv-) Symptomatik als auch der auf sie
bezogenen Einsicht darstellt (»… the shared core of conscious awareness that is essential
for both« [ebd., S. 748]), werden Positivsymptome den Autoren zufolge »einsichtsmarkiert«
(insight tagged). Auf Ebene 1 besteht allerdings noch keine Krankheitseinsicht im
engeren Sinn.
Auf Pfad b werden nicht-einsichtsmarkierte Symptome (die Autoren nennen hier z. B.
formale Denkstörungen und Affektinkongruenz) vom klinischen Beobachter wahrgenommen
(bzw. konstruiert) und vom Betroffenen anhand der sozialen Rückmeldung und der
Konsequenzen für das eigene Leben »eingesehen«. Indirekte Belege für eine Wirkung
sozialer Netzwerke werden in Abschnitt 6.5.15 referiert (Normalisierungs-Hypothese).
Pfad c (nicht dargestellt) schließlich beschreibt die Bildung sekundärer Symptome, die
kein direktes Resultat des gestörten neuralen Prozesses sind (z. B. Angst aufgrund von
Verfolgungsideen: vgl. SALKOVSKIS [1991] safety seeking behavior).
Auf Ebene 2, die mit Abschluss der Konzeptbildung erreicht wird, »… the patient becomes
aware consciously of the symptom as a symptom« (S. 749), d. h. hier kann erstmals
von echter Symptombewusstheit gesprochen werden, da das Individuum dem jetzt
bewussten Symptom wertend gegenübertritt. Auf Ebene 3 (insight as self-knowledge)

154
Krankheitseinsicht
schließlich werden Erkrankung und Symptome in ihrer Bedeutung für das Selbst, die
Funktionsfähigkeit der Person und ihre Beziehung zur Welt beurteilt.
Das MARKOVÁ-BERRIOS-Modell weist eine Reihe theoretischer Schwächen auf, die hier
nicht erschöpfend behandelt werden können: So bleibt die Art der Beziehungen zwischen
pathophysiologischer Ebene und phänomenaler »Ursuppe« sowie zwischen den Ebenen
unklar, ebenso die Bewusstheitsfähigkeit der Prozesse auf Ebene 1. Die an Symptombildung,
»insight tagging« und Einsicht auf Ebene 2 beteiligten kognitiven Prozesse werden
nicht expliziert. Die zentrale »insight tagging function« (S. 748) des Modells erscheint als
theoretische Idiosynkrasie, die keinen über die klassische Unterscheidung zwischen
Erlebens- und Verhaltenssymptomen hinausgehenden Erklärungswert zu haben scheint. Es
ist fragwürdig, ob die scheinbar stringente Trennung zwischen den Einsichtspfaden a und b
empirisch haltbar ist, insofern als die Einsichtsgewinnung durch Realitätsüberprüfung
positiver »Symptome« auch ein sozialer Prozess ist (z. B. KO et al., 2006; LANDA,
SILVERSTEIN, SCHWARTZ & SAVITZ, 2006; BECK & RECTOR, 2003).
Anders als MARKOVÁ und BERRIOS (1995a) orientieren sich LINCOLN et al. (2007) an den
Konzepten von DAVID (1990) und AMADOR et al. (1993) und versuchen, den Verlauf der
Entstehung der von jenen Autoren postulierten Einsichtskomponenten zu beschreiben. Ihr
Modell beschreibt eine zeitliche Sequenz, die bei der Bewusstwerdung von Symptomen der
Veränderung oder Störung beginnt, die als Voraussetzung der Akzeptanz der Diagnose und
der Attribution von Symptomen auf die Erkrankung gesehen wird. Die Bewusstheit von
Konsequenzen und der Behandlungsbedürftigkeit schließen sich an. LINCOLN et al. (2007)
nehmen jeweils unterschiedliche Einflüsse auf die unterschiedlichen Komponenten an:
Während Symptombewusstheit durch neurokognitive Defizite begrenzt werden soll, wird
die Attribution, v. a. von Urteilsverzerrungen (reasoning biases) beeinträchtigt, die
nächsten beiden Schritte vor allem von krankheits- und behandlungsbezogenen Einstellungen.
Leider explizieren die AutorInnen ihr Modell ebenfalls nicht weiter: So bleibt auch hier
unklar, welche kognitiven Funktionen auf welche Weise Symptombewusstheit vermitteln
oder warum Einstellungen nicht bereits den Attributionsschritt mitbestimmen sollten.
Einen qualitativ-empirischen Weg nahmen KO et al. (2006), die 50 teilremittierte Patienten
mit einem Einsichtsinterview (SAI) untersuchten und zusätzlich persönliche Narrative
(RIESSMAN, 1993) analysierten, d. h. evozierte Erzählungen über Erlebnisse, die zur
Behandlung führten, über Einschätzungen dieser Erlebnisse im Hinblick auf ihre Krankheitswertigkeit
und über wahrgenommene Anzeichen einer Erkrankung. Anhand der
Narrative einsichtiger Probanden wurden vier Phasen der Genese von Einsicht formuliert:
(1.) Unerträglichkeit der Symptome (Feeling that symptoms are unbearable or a loss of
control) – während dieser ersten Phase nehmen unspezifische Prodromalsymptome (z. B.
Schlaflosigkeit, Reizbarkeit, Kontrollverlust) bis zur subjektiven Unerträglichkeit zu,
wodurch sich ein eindeutiges Veränderungs- und Störungsgefühl etabliert.
(2.) Vergleich der eigenen Erlebnisse mit Referenzen (Comparison of experiences with
references) – während dieser Phase werden inter- und intraindividuelle Vergleiche (auch
mit Mitpatienten nach der ersten Hospitalisierung) zur Einschätzung des Realitätsgehalts
und der Normalität der eigenen Erlebnisse sowie der eigenen Leistungsfähigkeit vorgenommen.
KO et al. (2006) nehmen für diese Phase eine Bedeutung frontal-exekutiver
Funktionen an.
(3.) Erlernen der Medikationswirkung durch Erfahrung (Perception that medication
works through trial and error experiments) – diese Phase umfasst die subjektive

155
Krankheitseinsicht
Validierung des psychiatrischen Krankheitsmodells durch die Reflexion einer erfolgreichen
Pharmakotherapie, speziell die Erfahrungen des Rezidivs nach eigenmächtigem Absetzen
der Antipsychotika und der erneuten Linderung der Symptome nach Wiederaufnahme des
Medikationsregimes.
(4.) Krankheitseinsicht nach pharmakotherapeutisch erzielter Symptomremission
(Awareness of illness after medication relieves symptoms) – während dieser Phase findet
eine kognitive Verknüpfung zwischen dem Erlebnis unerträglicher Symptome, deren
Linderung durch Pharmakotherapie und der medizinischen Diagnose statt, die schließlich
zu Krankheitseinsicht im engeren Sinne führt.
Fazit
Es können einige Schlussfolgerungen aus den referierten Modellen der
Einsichtsentstehung gezogen werden: Es besteht ein gewisser Konsens über die
Bedeutsamkeit kognitiver Funktionen für die Krankheitseinsicht. Alle Modelle
sehen v. a. in der Symptombewusstheit eine kognitive Leistung. Obwohl keines
einsichtsrelevante kognitive Funktionen benennt, lässt sich vermuten, dass
Symptombewusstheit v. a. von höheren Kontrollfunktionen und Arbeitsgedächtnis
vermittelt wird. Bei komplexeren Formen von Einsicht, die auf das
psychiatrische Krankheitsmodell aufbauen, sollten hingegen Wirkfaktoren wie
Vorerfahrungen und soziokultureller Hintergrund an Gewicht zunehmen
(MARKOVÁ & BERRIOS, 1995a; LINCOLN et al., 2007). Folgt man dem MARKOVÁ-
BERRIOS-Modell, so könnte innerhalb der Domäne der Symptombewusstheit
eine Differenzierung der Einsichtsobjekte nach dem Grad primärer Bewusstheit
bzw. »Einsichtsmarkierung« (z. B. Erlebens- vs. Verhaltenssymptome, Positiv-
vs. Negativsymptomatik) gewinnbringend sein.

156
Krankheitseinsicht
6.5.11 Theoretische Perspektiven auf die Genese von Einsichts-Defiziten
In den folgenden Abschnitten werden theoretische Perspektiven auf das Phänomen der
mangelnden Krankheitseinsicht bei Schizophrenie erörtert, die im Lauf der vergangenen
zwei Jahrzehnte formuliert bzw. wiederentdeckt wurden (vgl. COOKE, PETERS, KUIPERS &
KUMARI, 2005; AMADOR & DAVID, 2004; BÖKER, 1999). Es lassen sich vier konkurrierende
ätiologische Sichtweisen unterscheiden, von denen drei die Überprüfung von spezifischen
Zusammenhangshypothesen erlauben. Außerdem nehmen einige Autoren eine multifaktorielle
Verursachung an.
(a) Die nosologische oder »klinische« Hypothese der Uneinsichtigkeit nimmt an, diese
sei der Erkrankung inhärent (im Sinne eines Symptoms). Sie stellt damit gewissermaßen
eine Nullhypothese dar.
(b) Neurobiologisch-kognitive Hypothesen nehmen Defizite der Informationsverarbeitung
als Ursache mangelnder Krankheitseinsicht an. Als empirische Evidenz werden Korrelationen
zwischen kognitiven und Einsichts-Variablen angeführt (ALEMAN et al., 2006).
Für die neuro- bzw. metakognitiven Defizite werden überdies enge Zusammenhänge mit
der somatischen Ebene vermutet: Speziell die Anosognosie-Hypothese, die aus der Beobachtung
mangelnder Bewusstheit von Funktionseinschränkungen bei Patienten mit
bestimmten (v. a. rechtshemisphärischen) Gehirnläsionen abgeleitet wurde, betont den
Primat zentralnervöser (v. a. präfrontaler) Defekte bei der Erklärung schizophrener
Einsichtsdefizite (AMADOR et al., 1991; MCGLYNN & SCHACTER, 1997; SHAD, TAMMINGA,
CULLUM, HAAS & KESHAVAN, 2006; PIA & TAMIETTO, 2006). Entsprechend wurde versucht,
das neurobiologische Substrat der Uneinsichtigkeit mit bildgebenden und morphometrischen
Verfahren zu finden (z. B. ROSSELL, COAKES, SHAPLESKE, WOODRUFF & DAVID, 2003;
FLASHMAN et al., 2001).
(c) Motivationale Hypothesen sehen in Uneinsichtigkeit entweder das Resultat eines
allgemein defensiven Umgangs mit persönlichen Schwächen und Makeln (Defensivitätshypothese)
oder eine spezifische Form der Krankheitsverarbeitung (Coping-Hypothese).
Dieser Ansatz fußt auf Arbeiten, die die große Bedeutung der Krankheitsbewältigung und
copingrelevanter Persönlichkeitsmerkmale bei Schizophrenie belegen konnten (zusammenfassend
z. B. WIEDL & SCHÖTTNER, 1989).
(d) Soziokulturelle Lernhypothesen thematisieren die Bedeutung kultureller und individueller
Wissensstrukturen und Überzeugungen bzw. Lern-Umgebungen für Einsicht. Sie
lassen sich je nach Akzentsetzung in zwei Gruppen einteilen:
(d1) Kulturelle-Distanz-Hypothesen betonen die Bedeutung des soziokulturellen Kontextes
für die Konstruktion und Bewusstheit von »Krankheit« und des kulturellen Unterschieds
zwischen Patient und Behandler für die Beurteilung von »Einsicht« (JOHNSON &
ORRELL, 1995; SARAVANAN, JACOB, PRINCE, BHUGRA & DAVID, 2004).
(d2) Klinische Sozialisationshypothesen weisen darauf hin, dass individuelle erkrankungsspezifische
Kenntnisse, gewonnen durch Erfahrungslernen und Wissensvermittlung,
eine Voraussetzung von Einsicht darstellen (MACPHERSON et al., 1996b).
(e) Multifaktorielle Modelle nehmen schließlich an, dass sowohl kognitive als auch
motivationale Merkmale die Ausprägung von Krankheitseinsicht bei Schizophrenie
beeinflussen. Hier ist v. a. das Modell von STARTUP (1996) zu nennen.

6.5.12 Die nosologische Hypothese:
Uneinsichtigkeit als Kernmerkmal der Psychose
157
Krankheitseinsicht
Die klinische oder nosologische Auffassung von Einsicht tritt in zwei Fassungen auf. Die
erste begreift »Einsicht« und »Psychose« als graduelle Antonymie. Dies ist auf den ersten
Blick nahe liegend und für einen begrenzten Phänomenbereich auch durchaus zutreffend:
Wahn in all seinen Erscheinungsformen ist das häufigste Positivsymptom der Schizophrenie.
Er kann definiert werden als »… inhaltlich falsche Überzeugungen, die … mit unmittelbarer
Gewissheit (Evidenz) auftreten und an denen die Patienten … unbeirrbar und
unzugänglich für alle Gegengründe … trotz der Unvereinbarkeit mit … der objektiv
nachprüfbaren Realität festhalten« (HUBER, 1999, S. 272). Zumindest für den Bereich der
entsprechenden Symptombewusstheit (vgl. DAVID, 1990; AMADOR, 1993) ist somit begrifflich
bestimmt, dass Uneinsichtigkeit ein konstitutives Charakteristikum des Psychotischen
sein muss: Wer einsichtig ist, kann nicht wahnhaft sein et vice versa.
Diese Anschauung kommt auch in älteren globalen Einsichts-Einschätzungen zum
Ausdruck, etwa wenn im PANSS-Item G12 ein extremes Einsichtsdefizit u. a. über die
wahnhafte Interpretation der Behandlung operationalisiert wird. Diese Setzung und die
hohe klinische Salienz und Bedeutung des akuten Wahns hat in der Vergangenheit zu
hohen inversen Zusammenhängen zwischen Einsicht und Wahn geführt: So berichten
SARTORIUS, SHAPIRO und JABLENSKY (1974) für die International Pilot Study of Schizophrenia,
dass in einer strikt definierten paranoid-halluzinatorischen Kerngruppe (N = 306)
praktisch jeder Patient (97 %) laut Present State Examination uneinsichtig war.
Es sollte bereits deutlich geworden sein, dass dieses Verständnis von Einsicht als Antonym
von Wahn zu kurz greift. Es wurde herausgearbeitet, dass Einsicht mehr umfasst als
die Bewusstheit gestörten Erlebens und Verhaltens (so etwa Annahmen über die Natur der
Krankheit).
Dennoch soll der für die Konstruktvalidität der Einsicht wichtigen Frage nach dem
Zusammenhang mit Schizophrenie-Symptomatik kurz nachgegangen werden. Die bislang
einzige Metaanalyse zu diesem Thema (1985 - 2001) berechneten MINTZ, DOBSON und
ROMNEY (2003): Die Effektstärke für den Zusammenhang von globaler Einsicht und
Positivsymptomatik betrug nur r = -.25 (95% CI: -.64 bis .13; N = 1616 aus k = 22 Studien;
Fail-safe N = 34) und für den Zusammenhang mit Negativsymptomatik r = -.23
(95% CI: -.48 bis .02; N = 1487, k = 20; Fail-safe N = 26).
Während der geringe Zusammenhang von Einsicht und Negativsymptomatik, auch vor
dem Hintergrund des Modells von MARKOVÁ und BERRIOS (1995a), erwartet werden
konnte, überrascht die geringe gemeinsame Varianz von Einsicht und Positivsymptomatik.
Eine Moderatorvariablenanalyse ergab hier, dass 88 % der Varianz der Korrelationen von
Einsicht und Positivsymptomatik durch den Anteil akuter Patienten erklärt wurde – wo
stärkere Symptomatik vorliegen, erhöht sich die negative Korrelation von Positivsymptomatik
und Einsicht. Dies überrascht nicht angesichts der Antonymie von Wahn und
der Bewusstheit von Positivsymptomatik und des hohen Gewichts subjektiver Behandlungsbedürftigkeit
in globalen Einsichtsmaßen wie PANSS-G12 oder ITAQ.
Für differenzierte Aussagen zum Zusammenhang zwischen Einsichtsdimensionen und
Symptomatik ist die Datengrundlage noch recht dünn: In der Metaanalyse von MINTZ et al.
(2003) fiel der Zusammenhang zwischen Symptombewusstheit und Positivsymptomatik
mit r = -.23 nicht höher aus als der berichtete globale Effekt (aber: N = 100, k = 3).
SEVY et al. (2004) fanden an 96 stationären Patienten bei Verwendung der SUMD die
meisten signifikanten inversen Zusammenhänge für den Bereich der Symptombewusstheit.

158
Krankheitseinsicht
Der geringste Effekt zeigte sich für die Positivsymptomatik (r = .36; Negativ: r = .58;
feindselige Erregung: r = .56; kognitive Desorganisation: r = .71). Für den Bereich der
Positivsymptomatik und ihrer Bewusstheit zeigt sich also auch hier, dass das einfache
Konzept sich ausschließender Phänomene nicht haltbar ist. Möglicherweise wird der
Einfluss der Positivsymptomatik auf Einsicht auch größtenteils mediiert von Erregung,
Feindseligkeit und Unkooperativität, wie es ein Strukturgleichungsmodell der PANSS-
Faktoren und dem G12-Item von HWANG, CHANG, LEE, AHN und KIM (2009) nahelegt
(N = 342 akut psychotische Patienten).
Die zweite Formulierung der nosologischen Hypothese wird meist mit CUESTA und PERALTA
(1994) in Verbindung gebracht, die keinerlei Zusammenhänge zwischen einem aus dem
AMDP-System berechneten Einsichts-Index, Symptomatik und kognitiver Leistungsfähigkeit
fanden – Einsicht korrelierte sogar moderat negativ mit verbaler und visueller
Gedächtnisleistung (N = 40). Die Autoren werteten das Fehlen von Einsicht daraufhin als
»… 'primary' and 'basic' Bleulerian symptom of schizophrenia« (S. 364) und publizierten
in der Folge eine Reihe von Befunden, die die putative Unabhängigkeit der Einsicht von
Schizophrenie-Symptomatik (PERALTA & CUESTA, 1994b; CUESTA, PERALTA & ZARZUELA,
2000) und kognitiver Funktionsfähigkeit (CUESTA, PERALTA, CARO & DE LEON, 1995;
CUESTA, PERALTA, ZARZUELA & ZANDIO, 2006) belegen sollen.
Diese Ansicht wurde in der Folge von anderen Autorengruppen geteilt, deren Untersuchungen
zu kognitiven Korrelaten ohne Befund blieben. So fanden z. B. CARROLL et al.
(1999) keine Zusammenhänge von Krankheitseinsicht bzw. Behandlungseinstellung (ITAQ)
mit Gedächtnis und Intelligenz und schlossen, mangelnde Einsicht in akuten Phasen der
Erkrankung resultiere teilweise »… from the psychotic disease process itself« (S. 247), sei
also eine Erscheinungsform der gleichen Prozesse, die zu Wahnideen und Halluzinationen
führten. Auf die methodischen Probleme dieser Studien soll hier nicht eingegangen werden,
es genüge der Hinweis, dass andere Arbeiten sehr wohl Zusammenhänge gefunden haben.
Diese werden im Folgenden beschrieben.
6.5.13 Neurobiologisch-kognitive Hypothesen
Die Bewusstwerdung von Störungen des eigenen Erlebens und Verhaltens kann als
kognitive Leistung betrachtet werden, die sich komplementär auf psychischer und somatischer
Ebene untersuchen lässt (MARKOVÁ & BERRIOS, 1995a). Über Art und Anzahl der
beteiligten neuro- und metakognitiven Funktionen, ihre relativen Beiträge und ihr
Zusammenspiel können gegenwärtig nur informierte Mutmaßungen angestellt werden (vgl.
SHAD, KESHAVAN, TAMMINGA, CULLUM & DAVID, 2007): Im Prozess der Einsichtsbildung
müssen selbstreferentielle, autobiographische Gedächtnisinhalte abgerufen werden können
(vgl. VOGELEY, KURTHEN, FALKAI & MAIER, 1999), um Modelle der eigenen Person, ihres
prämorbiden Erlebens und Verhaltens konstruieren zu können. Zugleich muss korrektive
Information aus der sozialen Umwelt genutzt werden (MARKOVÁ & BERRIOS, 1995a).
Konkurrierende Repräsentationen müssen parallel und interferenzfrei aufrechterhalten
(DRAKE & LEWIS, 2003) und Inkompatibilitäten entdeckt werden können. All dies sind
Leistungen, an denen kognitive Kontroll- und Arbeitsgedächtnisfunktionen beteiligt sind,
wie sie z. B. die Cognitive Neuroscience Treatment Research to Improve Cognition in
Schizophrenia beschreibt (KERNS et al., 2008; BRAVER & BARCH, 2008).

159
Krankheitseinsicht
Die Möglichkeit, konkurrierende kognitive Repräsentationen verschmelzungsfrei aktiv
halten und flexibel zwischen ihnen wechseln zu können, ist zugleich eine Fähigkeit, die auf
dem Gebiet der sozialen Kognition die Basis der sog. Theory of Mind (ToM) bildet. Theory
of Mind bzw. Mentalisierungsfähigkeit spiegelt sich u. a. wider in der Reflexion von
Bewusstseinsakten (Metakognition), im Erkennen falscher Überzeugungen, in Perspektivenübernahme
und referentieller Kommunikation, der Erkenntnis von Wahrnehmungstäuschungen,
der Zeitvergegenwärtigung und im Motivmanagement (vgl. BISCHOF-KÖHLER,
1998, S. 354-370). In diesem Zusammenhang haben einige Autoren v. a. die Bedeutung der
mentalisierenden Einnahme bzw. Simulation einer Außenperspektive für die Krankheitseinsicht
betont (LANGDON, CORNER, MCLAREN, WARD & COLTHEART, 2006).
Kandidaten für die kognitive Grundlage mangelnder Krankheitseinsicht bei Schizophrenie
sind also (1.) Exekutivfunktionen und Arbeitsgedächtnis (vgl. FUSTER, 1999; KERNS et
al., 2008), (2.) das sekundäre deklarative Gedächtnis und (3.) Metakognition bzw. Theory
of Mind.
6.5.13.1 Exekutivfunktionen und verbales Gedächtnis
Als »exekutive« bzw. »kognitive Kontrollfunktionen« wird die kognitive Grundlage der
menschlichen Fähigkeit bezeichnet, Verhalten auf der Grundlage überdauernder internaler
Repräsentationen und wechselnder Kontextinformation, d. h. korrektiver Rückmeldung,
flexibel zu steuern und so an die wechselnden Erfordernisse der Umwelt anzupassen (z. B.
KERNS et al., 2008). Exekutivfunktionen werden in der Literatur vielfältig und unterschiedlich
breit definiert, die Definitionen beinhalten aber meist Hinweise auf Handlungsplanung
und -ausführung, Aufmerksamkeitslenkung und Kategorienwechsel, Fehlerdetektion, das
Bearbeiten von Gedächtnisinhalten und die Hemmung von irrelevanten Informationen,
Impulsen und Handlungstendenzen (MÜLLER, 2008; PALMER & HEATON, 2000). Exekutivfunktionen
und Arbeitsgedächtnis wurden bereits ausführlich in Kapitel 3 beschrieben.
Der Bereich der Exekutivfunktionen und des Arbeitsgedächtnisses gilt seit Beginn der
neueren Forschung zur Krankheitseinsicht in den 90er Jahren des 20. Jh. als meistversprechender
Ansatzpunkt einer kognitiven Ätiologie der Uneinsichtigkeit bei Schizophrenie
(s. YOUNG et al., 1998). Die Beziehung zwischen diesem Bereich und Einsicht wird aus
mehreren Gründen untersucht:
Erstens zeichnen theoretische und phänomenale Analysen Parallelen zwischen Exekutivfunktionen
und Krankheitseinsicht (s. o.) – eine selbst-reflexive »Einsicht« in die eigene
Situation und Verfassung ohne »exekutive« geistige Funktionen und Arbeitsgedächtnis
erscheint nicht nur auf dem Gebiet der psychischen Erkrankungen undenkbar.
Zweitens wird die Schizophrenie seit den 90er Jahren des 20 Jh. (wieder) verstärkt aus
einer kognitiven Perspektive betrachtet (GREEN & NUECHTERLEIN, 1999) und generell
versucht, Erkrankungsphänomene wie Symptomatik und Störungen sozialer Funktionen
aus kognitiven »Kernsymptomen« abzuleiten (FRITH, 1992; GREEN, KERN, BRAFF & MINTZ,
2000; s. aber bereits BLEULER, 1911). Kognitive Erklärungen schizophrener Einsichtsdefizite
sind Teil dieses erstarkenden Paradigmas.
Drittens haben die Ergebnisse der kognitiven Schizophrenieforschung belegt, dass
Störungen der Exekutivfunktionen bei Schizophrenie ebenso verbreitet sein dürften wie
mangelnde Krankheitseinsicht. So fanden mehrere quantitative Metaanalysen Unterschiede
zwischen Probanden mit Schizophrenie-Diagnosen und Kontrollprobanden in Höhe von
knapp einer Standardabweichung (HEINRICHS & ZAKZANIS, 1998; JOHNSON-SELFRIDGE &

160
Krankheitseinsicht
ZALEWSKI, 2001; FIORAVANTI, CARLONE, VITALE, CINTI & CLARE, 2005). Dies gilt auch für
ersterkrankte Personen, ist also kein Chronifizierungsartefakt (MESHOLAM-GATELY,
GIULIANO, GOFF, FARAONE & SEIDMAN, 2009).
Und viertens werden aus einer komplementären neurowissenschaftlichen Perspektive
Tests exekutiver Funktionen als Indikatoren der Intaktheit des Frontallappens betrachtet
(vgl. MILLER & CUMMINGS, 1999; MILNER, 1963), dessen heteromodale Assoziationsfelder
an praktisch allen supervidierenden kognitiven Funktionen des Menschen beteiligt sind
(vgl. VOGELEY et al., 1999). Krankheitsbewusstheit sollte hier, so die Überlegung, keine
Ausnahme darstellen und entsprechend mit »Frontalhirntests« untersucht werden können.
Zwar ist die Gleichsetzung von Exekutiv- mit »Frontalhirnfunktionen« inkorrekt, da Tests
exekutiver Funktionen (wie der WCST) häufig auch parietale (Präcuneus), temporale und
cerebelläre Areale aktivieren (s. SEIFERTH & THIENEL, 2008; BUCHSBAUM et al., 2005).
Dennoch gelten frontale Areale noch immer als die wichtigsten neurobiologischen Substrate
exekutiver Funktionen (vgl. STUSS & LEVINE, 2002) und werden tatsächlich vom WCST
beansprucht (DEMAKIS, 2003).
Im Folgenden wird zunächst eine Übersicht über ausgewählte Studien zu Korrelationen
von Einsicht und Exekutivfunktionen geliefert, bevor weitere kognitive Korrelate in den
Fokus genommen werden. Die neurobiologische Ebene wird im Anschluss beleuchtet.
Während mindestens zwei frühe Arbeiten keine Zusammenhänge zwischen Exekutivfunktionen,
gemessen mit dem WCST, und verschiedenen Aspekten von Krankheitseinsicht
fanden (CUESTA, PERALTA, CARO & DE LEON, 1995b; COLLINS, REMINGTON, COULTER &
BIRKETT, 1997), wurden erste positive Befunde von YOUNG et al. (1993, 1998), LYSAKER und
BELL (1994) und VORUGANTI, HESLEGRAVE und AWAD (1997) berichtet.
Die methodisch aussagekräftigste dieser Arbeiten stammt von YOUNG et al. (1998), die
108 ambulante und stationäre Patienten mit chronischen Verläufen untersuchten. Erwartungskonform
wurden signifikante Zusammenhänge zwischen WCST (Anzahl Kategorien)
und SUMD gefunden (Symptombewusstheit: r = .42; Symptomattribution: r = .31).
Ihr Befund wurde teilweise repliziert von SMITH, HULL, ISRAEL und WILLSON (2000), die
eine Korrelation der WCST-Kategorien mit der Attribution gegenwärtiger Symptome
fanden (r = .39; p < .05; N = 41), jedoch keinen mit ihrer Bewusstheit. Auch ROSSELL et al.
(2003) fanden in einer vergleichbaren Stichprobe mit chronischen Verläufen eine Korrelation
zwischen Einsicht (SAI-E-Summe) und erreichten Kategorien im WCST (r = .27,
p < .05; N = 78). In allen drei Studien korrelierten Einsichtsvariablen allerdings auch mit
dem WAIS-R-IQ bzw. entsprechenden Schätzungen (vgl. SILVERSTEIN, 1981), wenngleich
meist geringfügig schwächer und nicht überall signifikant.
Zusammenhänge von kognitiven Variablen und Krankheitseinsicht wurden nicht nur bei
Patienten mit chronischen Verläufen gefunden: DRAKE und LEWIS (2003) testeten 33
Patienten mit akuten, nicht-chronifizierten Schizophrenie-Spektrums-Erkrankungen mit
dem Frontal Lobe Score (FLS: ETTLIN & KISCHKA, 1999), der perseveratives Figurenzeichnen
erfasst, und dem Brixton-Test (BURGESS & SHALLICE, 1996), der Perseverationen bei
der Anwendung von Regeln zur Vorhersage visueller Ereignisse misst. Während das
Perseverationsmaß signifikant und hoch mit der Bewusstheit von Symptomen, Erkrankung
und Behandlungsnotwendigkeit korrelierte (rS = -.42 bis -.68), fand sich kein Zusammenhang
mit prämorbider Intelligenz (rS < .17). Auch Maße der semantischen Abstraktionsfähigkeit
und der Theory of Mind (Visual-jokes-Test: CORCORAN, CAHILL & FRITH, 1997)
korrelierten nicht signifikant mit Einsicht. Auch KESHAVAN et al. (2004) berichten für 460
ersterkrankte Patienten signifikante lineare Zusammenhänge zwischen Gedächtnis- und

161
Krankheitseinsicht
Exekutivfunktionen (RVLT bzw. Wortflüssigkeit, WCST) und Einsicht (PANSS-G12), nicht
aber für Intelligenz (WAIS-R) oder Vigilanz (CPT).
Möglicherweise lassen sich akzentuierte Zusammenhänge einzelner Einsichtsdimensionen
mit bestimmten kognitiven Funktionsbereichen identifizieren. Auf der Seite der
Krankheitseinsicht korrelierte bei YOUNG et al. (1998) und DRAKE und LEWIS (2003) vor
allem die Symptombewusstheit, die von kulturellen und individuellen Wissenstrukturen
relativ unabhängig sein sollte, mit Exekutivfunktionen. Einen Zusammenhang von WCST
und der Bewusstheit aktueller Symptome fanden in neuerer Zeit auch MONTEIRO, SILVA und
LOUZÃ (2008) an klinisch stabilen ambulanten Patienten (rS = -.41, p < .01; N = 40).
Hierzu prüften MYSORE et al. (2007) ein hierarchisches Modell von FLASHMAN und ROTH
(2004), das drei Typen von Patienten annimmt: Neben einem einsichtigen Typ wird die
Existenz einer kognitiv intakten, symptombewussten, aber fehlattribuierenden Gruppe und
einer kognitiv beeinträchtigten, symptom-unbewussten Gruppe postuliert. In 56 Patienten
fanden MYSORE et al. (2007) clusteranalytisch (a) 24 vollständig Einsichtige (43 %), (b) 14
Fehlattribuierer (25 %) und (c) 18 Symptomunbewusste (32 %). Hypothesenkonform
begingen Letztere signifikant mehr perseverative Fehler im WCST-64 als die Probanden der
beiden anderen Cluster (gc-a = 0,86 bzw. gc-b = 0,68), die sich nicht signifikant unterschieden
und deren Performanz im Normalbereich lag.
Wenige Arbeiten haben sich der separaten Analyse der Bewusstheit positiver und negativer
Symptome verschrieben (vgl. MARKOVÁ & BERRIOS, 1995a). Die Befundlage ist uneinheitlich:
MOHAMED, FLEMING, PENN und SPAULDING (1999) fanden an stationär aufgenommenen
Patienten, dass nur die Bewusstheit positiver Symptome (SUMD) mit der
Kartensortierleistung korrelierte (r = .44, p < .05). In einem weiteren Schritt kontrollierten
MOHAMED et al. (1999) allerdings den IQ, wodurch die Korrelation verschwand und eine
Korrelation von Exekutivfunktionen mit der Attribution negativer Symptome an ihre Stelle
trat. Problematisiert werden muss die schwache Besetzung der syndromalen Subgruppen
(n < 30) und die Kontrolle der Intelligenz, an der exekutive Funktionen klar beteiligt sind.
Die Aussagekraft der Ergebnisse dieses Analyseschritts bleibt daher unklar.
FREUDENREICH et al. (2004) untersuchten ebenfalls die Bewusstheit von Positiv- und
Negativ-Symptomatik separat, allerdings an 122 nicht-stationären Patienten. Hier wurde
keine Korrelation mit Intelligenz (WAIS-IQ), Exekutivfunktionen (WCST) und Gedächtnis
(CVLT, Zahlenspanne) signifikant. Die Größe der untersuchten Symptom-Subgruppen wird
nicht berichtet (vgl. ebd. S. 18), angesichts des Samplings nicht-akuter Patienten steht
allerdings zu vermuten, dass auch hier Probleme bestehen. So fällt die Positiv-Symptomatik
der Probanden von FREUDENREICH et al. (2004, Tab. 2, S. 16) deutlich geringer aus
(g = -0,81) als die der PANSS-Normstichprobe (N = 240: vgl. ELLASON & ROSS, 1995, Tab. 3,
S. 239), d. h. es liegt weniger vor, was bewusst werden könnte.
Es existieren kaum Studien, die exekutive Subfunktionen im Zusammenhang mit
Krankheitseinsicht differenziert betrachtet haben: Zwar haben DONOHOE, CORVIN und
ROBERTSON (2005) Inhibition, Arbeitsgedächtnis und Kategorienwechsel separat untersucht,
ihre uneinsichtige Subgruppe umfasste jedoch nur 9 Probanden.
Es konnten drei Studien mit größerer Teststärke identifiziert werden, die sowohl Einsicht
als auch Exekutivfunktionen mehrdimensional erhoben haben: LYSAKER, WHITNEY
und DAVIS (2006) untersuchten differentielle Zusammenhänge an 53 nicht-stationären,
chronifizierten Probanden. Die Bewusstheit der Erkrankung, der Behandlungsnotwendigkeit
und ihrer sozialen Konsequenzen (SUMD) wurden explorativ mit Subtests des Delis-
Kaplan Executive Function System (D-KEFS) korreliert. Die höchsten Korrelationen
wurden mit einer Wort-Kontext-Aufgabe erzielt (Verständnis von Nonsenswörtern anhand

162
Krankheitseinsicht
von Hinweisen), gefolgt vom Turm-von-Hanoi (TvH) mit bis zu fünf Scheiben, einer
Stroop-Variante mit dauerndem Wechsel zwischen Wortbedeutung und -farbe und einer
Wortflüssigkeitsaufgabe mit Kategorienwechseln (rS = -.30 bis -.44). In multiplen Regressionen
klärten TvH und Stroop über Symptomatik hinaus 11 bis 18 % der Einsichtsvarianz
auf. Bewusstheit sozialer Konsequenzen hing mit keiner kognitiven Funktion zusammen.
JOVANOVSKI, ZAKZANIS, YOUNG und CAMPBELL (2007) testeten ebenfalls nicht-stationäre,
chronifizierte Patienten (N = 21) mit der BADS-Batterie (Behavioural Assessment of the
Dysexecutive Syndrome: WILSON et al., 1998) und der SUMD. Hier korrelierte von sechs
Subtests nur das Befolgen und Wechseln einfacher Regeln (Rule shift cards) hoch mit
Erkrankungs- und Konsequenzbewusstheit, und dies auch noch nach IQ-Kontrolle (r = -.43
bzw. .49, p ≤ .06). Bewusstheit der Behandlungsnotwendigkeit korrelierte mit keiner
kognitiven Funktion.
RAFFARD et al. (2009) untersuchten 60 nicht-stationäre Patienten mit SUMD und Subtests
der Testbatterie zur Aufmerksamkeitsprüfung (TAP: ZIMMERMANN & FIMM, 2002). Es
zeigte sich, dass die Fähigkeit, Inhalte des Arbeitsgedächtnisses schnell und fehlerfrei zu
aktualisieren (updating: n-back-Aufgaben), mit der Bewusstheit der Erkrankung, ihrer
Konsequenzen und des Behandlungsbedarfs zusammenhing. Die Soziale-Konsequenz-
Dimension korrelierte zudem mit Inhibition (Go/No-Go) und einer Doppelaufgabe.
Die Ergebnisse von LYSAKER et al. (2006), JOVANOVSKI et al. (2007) und RAFFARD et al.
(2009), erzielt an ähnlichen Patientengruppen mit der SUMD, aber mit unterschiedlichen
Testsystemen, fallen uneinheitlich aus, v. a. was die Bewusstheit von Erkrankungskonsequenzen
und Behandlungsnotwendigkeit betrifft. In allen Studien aber leisten exekutive
Arbeitsgedächtnisfunktionen, die die kontext-abhängige Aktualisierung von und den
flexiblen Wechsel zwischen verschiedenen Inhalten möglich machen, einen Beitrag zu
realistischen krankheitsbezogenen Selbsteinschätzungen.
Eine mit der Exekutiven-Funktions-Hypothese der Einsicht konkurrierende – oder sie
zumindest ergänzende – Annahme vermutet in den bei Schizophrenie prävalierenden
Beeinträchtigungen des sekundären verbalen Gedächtnisses (ALEMAN et al., 1999) die
kognitive Grundlage der Einsicht. Diese vor allem von SARTORY et al. (2001) vorgebrachte
Gedächtnis-Hypothese der Uneinsichtigkeit besagt, dass »… a memory template of
previous states must be available for a comparison of the current state and therefore the
insight of illness« (S. 59). Ein alternatives Modell zur Rolle des Gedächtnisses stammt von
MACPHERSON et al. (1996b) und betont die Bedeutung der Aneignung erkrankungsspezifischer
Wissensstrukturen (d. h. des psychiatrischen Krankheitsmodells), für die die verbale
Lernfähigkeit einen kritischen Faktor darstellen soll.
Passend zur Gedächtnis-Hypothese der Einsicht fanden SARTORY et al. (2001), dass ein
Gedächtnis-Score (nach WECHSLER, 1987), nicht aber der Modified Card Sorting Test
(MCST) als Maß exekutiver Funktionen mit Symptombewusstheit korrelierte (r = -.48,
p < .01, N = 52). Bei genauerer Betrachtung erlauben die Daten dennoch keinen Schluss auf
eine besondere Rolle des Gedächtnisses an der Symptombewusstheit: Erstens konnte der
Befund in einer zweiten Stichprobe nicht repliziert werden. Zweitens korrelierte der
Desorganisations-Faktor der PANSS hoch mit diesem Einsichtsaspekt (r = .47, p < .01).
Drittens wurde bereits auf die geringere Schwierigkeit und möglicherweise veränderte
Konstruktvalidität des MCST hingewiesen (DE ZUBICARAY & ASHTON, 1996; DEMAKIS, 2003).
Und viertens ist anzunehmen, dass beobachtete komplexe exekutive und mnestische
Leistungen (teilweise) auf die gleichen latenten Merkmale – etwa die Güte der Encodierung
im Arbeitsgedächtnis oder die Nutzung semantischer Kategorien – zurückzuführen sind

163
Krankheitseinsicht
(z. B. HILL, BEERS, KMIEC, KESHAVAN & SWEENEY, 2004). Korrelationen zwischen Krankheitseinsicht
und Arbeitsgedächtnistests, z. T. mit exekutiven Anforderungen, wurden
etwas häufiger untersucht und gefunden (z. B. von UPTHEGROVE, OYEBODE, GEORGE &
HAQUE, 2002; MUTSATSA, JOYCE, HUTTON & BARNES, 2006).
NIEZNANSKI, CHOJNOWSKA, DUNSKI, CZERWINSKA und WALCZAK (2005) untersuchten den
Zusammenhang zwischen Krankheitseinsicht und auditiv-verbalem Lernpotenzial an nichthospitalisierten
Patienten und fanden, dass ein Differenzmaß eines dem RAVLT nachemp-
fundenen Wortlistentests (3 × 15 Items) signifikante Zusammenhänge mit Einsicht aufwies
(SUMD: v. a. mit der Bewusstheit von Erkrankung und Medikationseffekten: rS = -.40 bzw.
-.38; N = 27).
Die erste und bislang einzige Metaanalyse des Zusammenhangs zwischen Krankheitseinsicht
und kognitiven Funktionen bei Psychose-Erkrankungen stammt von ALEMAN et al.
(2006) und wurde über die Resultate von bis zu 35 Studien (1992 bis 2003) berechnet.
Tabelle 13 stellt die Ergebnise dar.
Tabelle 13.
Ergebnisse der Metaanalyse von Aleman et al. (2006) zu Kognition und Einsicht
Psychose-Erkrankungen
k N r 95 %-CI p
KOGNITION 35 2354 .17 .13 - .21

164
Krankheitseinsicht
Schizophrenie-Kollektiv zeigte sich keine Überlegenheit des WCST, da hier ein stärkerer
IQ-Effekt vorlag (allerdings k = 5 bzw. 4!). Hier wurde auch der Gedächtnisbereich
signifikant (allerdings k = 3!). Die Autoren fanden keinen Hinweis auf differentielle
Zusammenhänge globaler Kognition mit verschiedenen Einsichtsskalen (PANSS G12, SAI,
SUMD, ITAQ).
Fazit
Eine Vielzahl von Studien hat einen Zusammenhang zwischen kognitiven
Kontrollfunktionen und Krankheitseinsicht bei Schizophrenie und anderen
Psychose-Erkrankungen gefunden. Entsprechende Korrelationen wurden an
verschiedenen Patientengruppen mit unterschiedlichen Ausprägungen von
Symptomatik und unterschiedlich langen Krankheitsgeschichten gefunden. Der
Effekt dieses Zusammenhangs fällt allerdings gering aus, so dass eine erklärungsbedürftige
Einsichts-Restvarianz konstatiert werden kann. Zurzeit existieren
zu wenige Arbeiten, um statistisch fundierte Aussagen über selektive
oder akzentuierte Zusammenhänge von kognitiven und Einsichts-Dimensionen
machen zu können, es zeichnet sich allerdings auf der Seite der Kognition eine
Überlegenheit exekutiver Tests (v. a. Wisconsin Card Sorting Test) über Intelligenz-
und Gedächtnismaße ab. Hier wäre der Einsatz des dynamischen WCST,
der eine validere Abschätzung der Exekutivfunktionen bzw. des exekutiven Arbeitsgedächtnisses
erlaubt, wünschenswert (WIEDL et al., 2004). Auf der Seite
der Einsicht ist die Studienlage noch weniger aussagekräftig, bislang wurde allerdings
häufiger ein Zusammenhang von Exekutivfunktionen mit Symptombewusstheit
als mit Symptomattribution gefunden. Dies entspricht den Annahmen
der Modelle von MARKOVÁ und BERRIOS (1995a), FLASHMAN und ROTH
(2004) und LINCOLN et al. (2007), die eine stärkere Rolle neurokognitiver
Funktionen auf dieser Ebene als auf der der Ebene der Erklärung (Zuschreibung)
von Symptomen postulieren.
6.5.13.2 Metakognition und Mentalisierungsfähigkeit
Beeinträchtigungen der Mentalisierungsfähigkeit (Theory of Mind), einer speziellen Form
von Metakognition, sind bei Schizophrenie verbreitet. Neueren Metaanalysen zufolge liegt
das Defizit im Bereich großer Effektstärken und ist kein reiner Episodenmarker, kann also
in abgeschwächter Form auch bei remittierten Patienten nachgewiesen werden (BORA,
YUCEL & PANTELIS, 2009; SPRONG, SCHOTHORST, VOS, HOX & VAN ENGELAND, 2007).
Wird Theory of Mind (ToM) definiert als »… cognitive capacity to represent one’s own
and other persons’ mental states, for instance, in terms of thinking, believing, or pretending«
(BRÜNE, 2005, S. 21), so liegt auf der Hand, warum sie für die Erklärung von Einsicht
interessant ist – beide Leistungen, ToM und Einsicht, können als Ausdruck einer allgemeinen
Fähigkeit zur Bildung übergeordneter Repräsentationen über mentale Zustände und
Objekte eingeordnet werden (z. B. BISCHOF-KÖHLER, 1998). Die unterschiedlichen ToM-
Theorien (Modultheorie, Theorie-Theorie und Simulations-Theorie) können hier nicht
wiedergegeben werden (s. BRÜNE, 2005). Zusätzliche theoretische Attraktivität gewinnt die
ToM-Hypothese der Einsicht durch die einflussreiche Theorie von FRITH (1992), der schizophrene
Positivsymptomatik auf Dysfunktionen der Selbstbeobachtung (self-monitoring)
und der Inferenz fremdpsychischer Zustände, und damit auf ein allgemeines Defizit der
Metarepräsentation zurückführt.

165
Krankheitseinsicht
Einige Autoren haben ToM-Tests verwendet, um Krankheitseinsicht bei Schizophrenie zu
untersuchen: Bei LANGDON et al. (2006) erwies sich die Leistung beim Anordnen einer
Bildergeschichte, für die eine intakte Theory of Mind benötigt wird, als signifikanter
Prädiktor von Krankheitseinsicht (SAI-E; β = .23, t = 1,98; p < .05; N = 34). Dies wurde von
LANGDON und WARD (2009) repliziert, die auch nach Kontrolle von prämorbidem IQ und
verbalem Gedächtnis Zusammenhänge zwischen zwei ToM-Aufgaben (Bildgeschichten
sequenzieren, Bilderwitze erklären) und Einsicht fanden (r = .46/.39, p < .05; N = 30). Es
wurde oben bereits erwähnt, dass DRAKE und LEWIS (2003) zuvor keinen Zusammenhang
von Einsicht und Humorverständnis gefunden hatten.
BORA, SEHITOGLU, ASLIER, ATABAY und VEZNEDAROGLU (2007) untersuchten 58 klinisch
stabile, nicht-stationäre Patienten mit der SUMD und verschiedenen Aufgaben zur
Mentalisierungsfähigkeit. Sie fanden, dass die Fähigkeit, sog. Second-Order-False-Belief-
Aufgaben zu lösen (d. h. korrekt zu erschließen, welche falschen Überzeugungen andere
Personen Dritten zuschreiben), höher mit der SUMD-Summe korrelierte (r = -.55, p < .01)
als WCST-Variablen (z. B. Anzahl Kategorien: r = -.27, p < .05; N = 58).
POUSA, DUÑÓ, NAVARRO, RUIZ, OBIOLS und DAVID (2008) untersuchten eine ähnliche
Stichprobe (N = 61) ebenfalls mit SUMD und dem Bildersequenzierungstest von LANGDON
et al. (z. B. 2006). Keine der bivariaten Korrelationen zwischen ToM-Leistung und fünf
Einsichtsdimensionen wurde signifikant. Allerdings fanden die Autoren, dass ToM in einer
Subgruppe mit höherem globalen Funktionsniveau (Mediansplit: GAF > 60) mit der
Bewusstheit von Medikationseffekten zusammenhing (rS = -.42), was darauf hindeuten
könnte, dass nur global leistungsfähigere Patienten ihrer eigenen, ToM-basierten Einschätzung
folgen.
Es konnten vier Studien identifiziert werden, die andere Formen von Metakognition im
Zusammenhang mit Einsicht untersuchten: TRUNGOLD (2000) nutzte ein Reality-
Monitoring-Paradigma von BRÉBION, SMITH, GORMAN und AMADOR, X. (1997) und fand,
dass Patienten, die Symptome der Erkrankung fehlattribuierten (SUMD), häufiger auch
external generierte Items für selbst-generiert hielten (r = .39; p < .01; N = 45), also ein
Defizit des Metagedächtnisses aufwiesen. Beeinträchtigungen des Metagedächtnisses,
insbesondere eine zu liberale Akzeptanz und eine erhöhte mnestische Konfidenz, werden
seit einiger Zeit von MORITZ und Kollegen (z. B. MORITZ, WOODWARD, JELINEK & KLINGE,
2008) als ein dem Wahn zugrunde liegendes Kerndefizit diskutiert. Passend hierzu fanden
KIRCHER, KOCH, STOTTMEISTER und DURST (2007), dass Patienten mit höherer Symptombewusstheit
(SAI-E) länger darüber nachdachten, ob eine dargebotene Persönlichkeitseigenschaft
sie selbst charakterisierte (r = .51, p ≤ .01; N = 27).
Um die metakognitive Verarbeitung anzuregen, entwarfen KOREN et al. (2004) eine Self-
Monitoring-Version des WCST-64, bei der nach jeder Karte das Vertrauen in die Sortierung
erfragt wurde und entschieden werden konnte, ob die Karte zählen sollte. Um die Relevanz
der Entscheidungen zu erhöhen, wurde monetär verstärkt und bestraft. Die Autoren
fanden, dass Indices metakognitiver Leistung (z. B. der Genauigkeit der Einschätzung der
eigenen Performanz), nicht aber die Standardkennwerte, SUMD-Einsicht bei Patienten mit
Erstmanifestation gut vorhersagten (R 2 = .56; p < 0,01; N = 30).
LYSAKER et al. (2005) schließlich beurteilten die metakognitive Qualität der Narrative
von Patienten über ihre Lebensgeschichte und Krankheit mit Skalen zur Analyse von
Psychotherapie-Transkripten (Metacognition Assessment Scale, MAS: SEMERARI et al.,
2003). Das metakognitive Verständnis der eigenen Psyche (Understanding one's own mind
[ICC = .89]) korrelierte zu r = .26 (p < .05) mit der unabhängig beurteilten Krankheitseinsicht
(SUMD).

166
Krankheitseinsicht
Fazit
Zusammengenommen deuten die referierten Befunde auf eine Rolle der Metakognition
im Sinne einer Neigung und/oder Fähigkeit zur Reflexion selbstrelevanter
Urteile bei der Bewusstmachung und Zuschreibung von Symptomen
hin. Auch Theory of Mind-Leistungen i. e. S. (Erkennen falscher Überzeugungen,
Humorverständnis, Bildergeschichten sequenzieren) scheinen ersten
Studien zufolge mit Einsicht zusammenzuhängen. Obwohl die Mentalisierungsfähigkeit
bei Schizophrenie teilweise domänen-spezifisch, also unabhängig von
Exekutivfunktionen ist (s. PICKUP, 2008), bedürfen die Zusammenhänge von
Theory of Mind, weiteren metakognitiven Fähigkeiten (z. B. Metagedächtnis),
Exekutivfunktionen und Einsicht sowie die Konstruktvalidität von ToM-Tests
noch weiterer Klärung.
6.5.13.3 Anosognosie: Neurobiologische Grundlagen der Einsicht
Wenn eine verringerte Krankheitseinsicht auf Beeinträchtigungen kognitiver Funktionen
zurückgeführt wird, muss angenommen werden, dass die neurobiologischen Korrelate
solcher Funktionsbeeinträchtigungen auch im Zusammenhang mit Uneinsichtigkeit beobachtet
werden können bzw. eine primäre ätiologische Rolle spielen (dies wurde oben als
»Anosognosie-Hypothese« bezeichnet).
Bislang existieren nur wenige Befunde zu den neurobiologischen Grundlagen der
Einsicht. Analog zur Suche nach kognitiven Grundlagen der Einsicht lassen sich Studien zu
deren Zusammenhang mit globalen Maßen und solche zum Zusammenhang mit Auffälligkeiten
in umschriebenen Gehirnarealen unterscheiden.
Zum ersten Typ gehört die Studie von LARØI et al (2000), die mit Computertomographien
einen starken Zusammenhang zwischen SUMD-Summe und kortikaler Atrophie
fanden (r = -.52, p < .05; N = 20). FLASHMAN, MCALLISTER, ANDREASEN und SAYKIN (2000),
die die Gehirn-Volumina von 30 stationären Patienten mit Schizophrenie-Spektrums-
Erkrankungen anhand von Magnetresonanztomographie-Scans (MRT) berechneten,
stellten einen ähnlich hohen inversen Zusammenhang mit Einsicht fest (SUMD: r = -.47,
p < .01). Spezifische Zusammenhänge mit frontalem, temporalem und parietalem Volumen
überstanden die Kontrolle des intrakraniellen Gesamtvolumens allerdings nicht. MCEVOY et
al. (2006) untersuchten 226 akute Patienten mit Erstmanifestation einer Schizophrenie-
Spektrums-Erkrankung volumetrisch per MRT. Auch hier zeigte sich ein schwacher
Zusammenhang mit dem ITAQ (r = .15, p < .05), der allerdings einen starken Akzent auf
Behandlungseinstellungen setzt. ROSSELL et al. (2003), die eine gemischte Stichprobe von
71 stationären und nicht-stationären Patienten ebenfalls per MRT untersuchten, fanden
hingegen keine Beziehung zur SAI-E.
Studien des zweiten Typs haben sich in Anlehnung an die exekutive Hypothese der
Uneinsichtigkeit vor allem auf die strukturelle Integrität des Frontallappens und seiner
Subregionen konzentriert: FLASHMAN et al. (2001) setzten im Anschluss an ihre erste Studie
(s. o.) die per MRT vermessenen Volumina acht frontaler Subregionen von 15 stationären
Patienten in Beziehung zu ihrer Einsicht (SUMD). Sie konnten hohe signifikante Zusammenhänge
(r = .72 bis .92) zwischen Erkrankungsbewusstheit und dem Volumen des
mittleren frontalen Gyrus (bilateral: u. a. dorsolateraler präfrontaler Kortex, DLPFC) sowie
zwischen Symptombewusstheit und den Volumina des rechten Gyrus rectus (ventromedialfrontal
bzw. medial-orbitofrontal) und des linken anterioren Cingulums (ACC) finden. Die

167
Krankheitseinsicht
Fehlattribution von Symptomen ging hingegen einher mit signifikant geringeren bilateralen
Volumina von Regionen des oberen Frontallappens (r = .73).
SHAD, MUDDASANI und KESHAVAN (2006) betrachteten gezielt Symptombewusstheit und
-attribution (SUMD) und dorsolaterale und orbitofrontale Gehirnvolumina (MRT) von 14
ersterkrankten, unmedizierten Patienten mit Schizophrenie. Während Symptombewusstheit,
anders als bei FLASHMAN et al. (2001), mit dem Volumen des rechten DLPFC (rS = .72,
p < .01) korrelierte, hing Symptomattribution negativ mit dem Volumen des rechten
medialen orbitofrontalen Kortex (OFC) zusammen. Linksseitige DLPFC- bzw. OFC-Areale
spielten hingegen keine Rolle. Diese besondere Bedeutung rechtshemisphärischer Regionen
wurde auch für die mangelnde Bewusstheit einer Hemiplegie (z. B. nach Schlaganfall)
gefunden (z. B. PIA, NEPPI-MODONA, RICCI & BERTI, 2004) und passt daher zum Anosognosie-Modell.
Die inverse Beziehung zwischen OFC-Volumen und Symptomattribution wird
von SHAD et al. (2006) im Rahmen der Hypothese der entgleisten Salienzzuschreibung von
KAPUR (2003) gedeutet.
Die von FLASHMAN et al. (2001) und SHAD et al. (2006) gefunden Korrelationen mit dem
DLPFC sind theoretisch interessant, weil dieser Bereich ein neurobiologisches Substrat des
Arbeitsgedächtnisses und der Exekutivfunktionen bildet (z. B. STUSS et al., 2000), somit
auch die Bearbeitung des Wisconsin Card Sorting Test vermittelt (DEMAKIS, 2003;
BUCHSBAUM et al., 2005) und bei Schizophrenie Funktionsstörungen aufweist (WEINBER-
GER, BERMAN & ZEC, 1986; WEINBERGER, BERMAN & ILLOWSKY, 1988; MINZENBERG et al.,
2009). Der DLPFC integriert darüber hinaus Afferenzen von okzipitalen, parietalen und
temporalen sensorischen Projektions- und Assoziationsarealen und bildet so nach
VOGELEY, KURTHEN, FALKAI und MAIER (1999) die Grundlage der Konstruktion eines
kohärenten Weltmodells.
Er scheint zudem Teil eines Netzwerks zur Verarbeitung selbst-referentieller Information
zu sein: KIRCHER et al. (2000) fanden in einer fMRT-Studie, dass der DLPFC durch die
Rekognition des eigenen Gesichts, nicht aber durch die Präsentation fremder Gesichter
aktiviert wird. Hierzu passend fanden JOHNSON et al. (2002) ebenfalls mit fMRT, dass
Selbsteinschätzungen nach Art eines Persönlichkeitsfragebogens (z. B. »I get angry
easily«) das posteriore Cingulum (PCC: BA 23, 30, 31), das mit dem DLPFC reziprok
vernetzt ist, und Teile des DLPFC (BA 9, 10) über eine Kontrollaufgabe hinaus aktivieren.
In jüngster Zeit werden neben dem PCC auch andere sog. Cortical Midline Structures
(CMS: medialer präfrontaler Kortex, MPFC; anteriores Cingulum, ACC) als neurobiologisches
Substrat selbstreferenzieller Verarbeitungsprozesse in den Blick genommen. So
konnte u. a. gezeigt werden, dass CM-Strukturen differentiell reale (vs. imaginierte) und
aktuelle (vs. vergangene) selbstrelevante Information codieren (SUMMERFIELD, HASSABIS &
MAGUIRE, 2009; D’ARGEMBEAU et al., 2008). Es konnte zudem ein Zusammenhang
zwischen CMS-Hypoaktivierung und Anosognosie bei Personen mit Diagnose einer Mild
Cognitive Impairment (CMS) gefunden werden (RIES et al., 2007).
In einer rezenten Metaanalyse an fMRT- und PET-Daten aus 20 Studien konnten VAN
DER MEER, COSTAFREDA, ALEMAN und DAVID (2009) in der Tat zeigen, dass MPFC und ACC
sowie partiell DLPFC bei Selbstreflexionsaufgaben (vs. Kontrollaufgaben) aktiviert werden.
Ihr CMS-Modell weist dem ACC die Heraufregulation der Aufmerksamkeit für die
Verarbeitung personaler Merkmale zu (s. CNTRICS Dynamische Anpassung der Kontrolle
in Tabelle 2), dem PCC den Zugriff auf autobiographische Gedächtnisinhalte (zwecks
Abgleich), dem VMPFC eine emotionale Markierung (Austausch u. a. mit Amygdala), der
Insula eine somatische Markierung und dem DMPFC eine abschließende Bewertung der
Selbstrelevanz von Stimuli. Die Beteiligung des DLPFC ist demnach nicht spezifisch für

168
Krankheitseinsicht
Selbstreflexion, sondern liegt in seiner Vernetzung mit dem VMPFC (exekutive Kontrolle),
so dass eine Funktionsstörung zu einer Dysregulation des CMS-Netzwerks und somit
indirekt zu einer Störung der Selbstreflexion führen würde.
Nicht alle Studien konnten allerdings eine Sonderrolle des DLPFC belegen. Orbitofrontale
Areale erwiesen sich jedoch wiederholt als bedeutsam: SAPARA et al. (2007) fanden in
ihrer volumetrischen MRT-Studie an 28 nicht-stationären Probanden nach Kontrolle der
Erkrankungsdauer signifikante positive Zusammenhänge zwischen Symptombewusstheit
(BIS/SAI-E) und den Volumina der grauen Substanz des rechten orbitofrontalen Gyrus
(OFG: r = .36) sowie zwischen der Bewusstheit einer psychischen Erkrankung und
Volumina des OFG (bilateral: r = .33) sowie des linken Gyrus frontalis inferior (r = .39).
Für den Bereich des DLPFC (Gyrus frontalis medius) ließen sich keine konsistenten
Zusammenhänge nachweisen. Die Konsequenz- und Behandlungs-Dimensionen der
Einsicht korrelierten nicht signifikant mit Gehirnvolumina.
BASSITT, NETO, DE CASTRO und BUSATTO (2007) untersuchten 50 nicht-stationäre
Patienten in einer MRT-Studie, die den analytischen Ansatz der voxel-basierten Morphometrie
(VBM) statt einer Festlegung interessierender Bereiche a priori (regions of interest,
ROI) wählte. Die VBM-Methode hat den Vorteil, einen volumetrischen Überblick über das
gesamte Gehirn zu geben und dabei nicht auf konsensuelle Festlegungen von Bereichsgrenzen
angewiesen zu sein. Sie fanden mit dieser Methode keinen Hinweis auf eine Korrelation
zwischen zerebraler Atrophie und Uneinsichtigkeit (SUMD). Mit der gleichen Methode
(VBM) und in einer ähnlichen Stichprobe (N = 52) fanden COOKE et al. (2008) ebenfalls
keine Zusammenhänge von Einsichtsdimensionen (BIS, SAI-E) und frontalen Arealen.
Problembewusstheit korrelierte allerdings mit dem Volumen des medialen Parietallappens
(Präcuneus), der in Zusammenhang mit der Verarbeitung selbst-bezüglicher Informationen
gebracht werden konnte (KIRCHER et al., 2000). An Symptombewusstheit und -attribution
waren temporale Areale (BA 21) beteiligt. Beide Regionen vermitteln im Zusammenspiel
mit frontalen Arealen auch exekutive Funktionen (BUCHSBAUM et al., 2005).
Fazit
Bislang wurden nur wenige Studien zur Anosognosie-Hypothese der Krankheitseinsicht
bei Schizophrenie durchgeführt. Aufgrund der häufig geringen
Stichprobengrößen, ihrer unterschiedlichen Symptomschwere und einer häufig
unzureichenden Kontrolle konfundierender Variablen (Krankheitsdauer, Medikation)
zeichnen diese noch kein eindeutiges Bild. Ein erstes Modell, das vorliegende
Befunde integriert, stammt von SHAD, KESHAVAN, TAMMINGA, CULLUM
und DAVID (2007): Demnach sollen der rechtshemisphärische DLPFC und
parietale Areale durch ihre Beteiligung an der Kontrolle des Arbeitsgedächtnisses
(z. B. Kategorien- bzw. Perspektivwechsel) und am Abruf selbstrelevanter
Gedächtnisinhalte Symptombewusstheit (»Anautognosie«) vermitteln, während
der ACC und der rechte mediale OFC über ihre Beteiligung an Fehlerdetektion
und der Zuschreibung motivationaler Salienz zu Stimuli Symptomattribution
(»Dysautognosie«) mediieren sollen. Angesichts des in Kapitel 3
skizzierten neurobiologischen Beanspruchungsprofils des WCST, das ebenfalls
Aktivierungen von DLPFC und ACC umfasst (BUCHSBAUM et al., 2005; LIE et
al., 2006) rechtfertigen die referierten Befunde zum neurobiologischen Substrat
der Einsicht den häufigen Einsatz des WCST zur Erforschung der kognitiven
Grundlagen des Phänomens.

6.5.14 Motivationale Hypothesen: Abwehr und Coping
169
Krankheitseinsicht
Nachdem in den vorhergehenden Abschnitten Annahmen zu gestörten kognitiven Funktionen
und den ihnen zugrundeliegenden Gehirnstrukturen als Grundlage von Einsichtsdefiziten
vorgestellt wurden, folgen nun drei ätiologische Perspektiven, die Uneinsichtigkeit als
Ausdruck der Verarbeitung der Erkrankung Schizophrenie werten. Diese konzeptualisieren
Einsichtsdefizite als Ausdruck (1.) des Strebens nach Konsistenz des Selbst, (2.) eines
generalisierten defensiven Umgangs mit affektiv negativ besetzten Objekten und (3.) einer
Form der spezifischen vermeidenden Bewältigung von Krankheiten, die entweder auf ein
eingeschränktes kognitiv-behaviorales Repertoire an Coping-Reaktionen oder auf einen
personalen Stil zurückzuführen ist. Wie deutlich werden wird, unterscheiden sich diese
Betrachtungsweisen zwar in ihrer theoretischen Provenienz und Terminologie, weisen aber
auch deutliche Überlappungen auf.
6.5.14.1 Theoretische Perspektiven auf motivierte Uneinsichtigkeit
Die erste theoretische Perspektive postuliert, dass Menschen eine Bestätigung, Konsistenz
und Kontinuität ihres Selbstkonzepts anstreben (»Consistency Seeker«-Modelle der Selbstwahrnehmung
sensu ROBINS und JOHN, 1997). Das Erlebnis einer psychotischen Episode
und die Diagnose einer tiefgreifenden, chronischen psychischen Erkrankung gefährden die
Kontinuität des Selbst, was zum Versuch der Normalisierung und der Identifikation mit der
Gruppe der Gesunden führt (z. B. über psychosoziale Kausalattributionen, Zurückweisung
der Diagnose).
Die Konsistenzannahme wurde von ESTROFF (1989) aus soziologischer bzw. psychiatrisch-anthropologischer
Perspektive beschrieben: »… the patient's protest or rejection of
redefinition via diagnosis (or confinement) could signal something altogether different
from pathology. It could be a cry for recognition of persisting, healthy, trying-to-survive
self and personhood« (S. 191). Auch die in Abschnitt 6.4 skizzierte Stigmaforschung kann
am ehesten hier subsumiert werden (v. a. was die Zurückweisung von Stigmata betrifft: vgl.
O’MAHONY, 1982), obwohl sie durchaus auch mit den folgenden Perspektiven kompatibel
ist, insofern als Stigmata negative Affekte auslösen bzw. Bewältigungsaufgaben stellen.
Aus (sozial-)psychologischer Perspektive hat GREENWALD (1980) in seiner Theorie des
»totalitären Ichs« argumentiert, dass egozentrische, attributive und konservative Verzerrungen
eine notwendige Folge der evolvierten kognitiven Selbstorganisation des Wissens
darstellt. Auch TAYLOR und BROWN (1987) sehen in der Aufrechterhaltung von »Illusionen«
zur Bewahrung von Selbstwert, Selbstwirksamkeit und Optimismus durch kognitive Verzerrungen
einen normalpsychischen, adaptiven und keinen neurotischen Abwehr-Prozess.
Passend zu diesen Annahmen fanden SACKEIM und WEGNER (1986), dass Probanden mit
Schizophrenie im Gegensatz zu solchen mit Depression bei der Attribution experimentell
induzierter Erfolge und Fehlschläge die gleichen selbstwertdienlichen Verzerrungen zeigten
wie nicht erkrankte Probanden. O’MAHONY (1982) zeigte an 50 ersterkrankten psychiatrischen
Patienten, dass diese auf semantischen Differentialen zwar Abweichungen ihres
aktuellen Zustands vom üblichen einräumten (u. a. »anxious«, »nervous«), dass aber positive
Eigenschaften deutlich überwogen (»civilized«, »sensitive«, »intelligent«). Gleichzeitig
wurde eine deutliche Distanz zur Gruppe der »mentally ill« gewahrt, die u. a. als signifikant
stärker »disturbed«, »different«, »confused« und »unpredictable«, und sogar als stärker
»depressed« und »unbalanced« eingeschätzt wurden.

170
Krankheitseinsicht
Die zweite, stärker auf die pathologischen Aspekte der Selbsttäuschung fokussierende
Perspektive wurzelt in psychodynamischen Abwehr-Konzepten (s. PAULHUS, FRIDHANDLER
& HAYES, 1997), die später teilweise kognitionspsychologisch erweitert wurden oder in
Modelle zu Persönlichkeits- bzw. Verarbeitungsstilen eingingen. Diese wurden bereits in
Kapitel 5 beschrieben (z. B. HOROWITZ et al., 1990; ERDELYI, 2006; BREZNITZ, 1988;
GREENWALD, 1997; SACKEIM & GUR, 1979). Gemeinsam ist den Abwehr-Ansätzen das
Postulat eines dynamischen Unbewussten, d. h. von motivierter Selbsttäuschung (etwa,
wenn SACKEIM und GUR, 1979, als Kriterium 4 der Selbsttäuschung postulieren: »The act
that determines which belief is and which belief is not subject to awareness is a motivated
act« (S. 149, Hervorh. v. Verf.). Innerhalb der neueren Literatur zu diesem Thema lassen
sich drei Annahmen identifizieren, die im Zusammenhang mit Einsicht bei Schizophrenie
relevant sind:
(a) Es wurde postuliert, dass eine intentionale kognitive Vermeidung aversiver Themen
(z. B. von Diagnose, Symptomen und Konsequenzen) eine Vorstufe und Voraussetzung von
»Verdrängung« darstellen kann (ERDELYI, 2006; GREENWALD, 1997).
(b) »Leugnung« wird nicht auf die krude Form der Nicht-Anerkennung bedrohlicher
Objekte reduziert, sondern kann sich auch auf die Zurückweisung negativer Begleiterscheinungen
(z. B. der eigenen Psychose-Vulnerabilität) beschränken (vgl. BREZNITZ, 1988;
BAUMEISTER et al., 1998).
(c) Zusätzlich zur Emotionsregulation thematisieren neuere Abwehr-Ansätze verstärkt
ebenfalls die Stabilisierung des Selbstkonzepts (s. CRAMER, 1998a), das durch das
beschämende und (selbst-) stigmatisierende Erlebnis einer psychotischen Erkrankung
angegriffen wird (YANOS, ROE, MARKUS & LYSAKER, 2008; BIRCHWOOD et al., 2007; MILLER
& MASON, 2005).
Insgesamt sind die Grenzen insbesondere zu kognitiv-konstruktivistischen Coping-
Modellen (s. u. Perspektive 3) durchlässig, zumal auch das Coping-Kriterium der bewussten,
kontrollierten Verarbeitung (CRAMER, 2000) bereits von LAZARUS und FOLKMAN (1984,
S. 151) nicht stringent eingehalten wurde, die der Selbsttäuschung ebenfalls eine Rolle bei
emotionszentrierten Bewältigungshandlungen einräumen. Allerdings beanspruchen Defensivitäts-Modelle
einen breiteren Geltungsbereich, da sie sie sich nicht nur auf Situationen
mit erhöhtem Regulationsbedarf beziehen, sondern (auch) auf die automatisierte Verarbeitung
alltäglicher Bedrohungen von subjektivem Wohlbefinden und Selbstwert.
Das einflussreichste Stil-Modell dieser Richtung dürfte Repression-Sensitization (RS)
sein (BYRNE, 1961; WEINBERGER et al., 1979), die Annahme also, dass sich Personen in ihrer
dispositionellen Defensivität – d. h. dem Ausmaß, in dem Angst und (andere) beschämende
Wahrnehmungen, Gedanken und Taten geleugnet werden – unterscheiden, die mit Hilfe
von Desirabilitätsskalen erfasst werden kann (wie der Marlowe-Crowne-Skala, MCSDS:
CROWNE & MARLOWE, 1960). Theoretisch liegt der Annahme der Validität sogenannter
»Lügenskalen« der postulierte Charakter der Abwehr als – im Ggs. zu Coping – schneller
(automatischer) und kruder (generalisierter) Verarbeitungsform zugrunde.
Obwohl WEINBERGER et al. (1979) ihren RS-Ansatz in einen eher differentialpsychologischen
Bezugsrahmen stellen und wenig explizite Bezüge zu psychodynamischen Abwehr-
Konzepten herstellen, werden diese deutlich, wenn sie einräumen, dass »… the extent to
which this defensive style is characterized by the use of repression relative to other
defenses such as denial … is not currently known« (S. 370, Hervorh. v. Verf.). Eine
Integration von persönlichkeitspsychologischen und psychodynamischen Konzepten wird
in den neueren Arbeiten von WEINBERGER (z. B. 1998) unternommen.

171
Krankheitseinsicht
Das RS-Konzept liefert einen wesentlichen Begründungszusammenhang für den Einsatz
von Offenheits- bzw. Desirabilitätsskalen im Bereich der Krankheitseinsicht bei Schizophrenie.
Das gewählte Instrument scheint dabei angesichts der hohen konvergenten
Validitäten eher von untergeordneter Bedeutung zu sein (s. TURVEY & SALOVEY, 1993;
DERAKSHAN & EYSENCK, 1997a, Studie 2). Wesentlich ist, dass die Konstellation als analog
zum RS-Paradigma aufgefasst werden kann: Der erkrankte Repressor befindet sich in
einem Zustand, der beängstigend und beschämend (stigmatisierend) ist (BIRCHWOOD et al.,
2007), jedoch nicht eingestanden wird. Zugleich zeigt die Person ein sozial erwünschtes
Antwortverhalten, d. h. einen defensiven Umgang schon mit geringfügigen, alltäglichen
Verfehlungen.
Kurz erwähnt sei in diesem Zusammenhang eine auf SACKEIM und GUR (1978) und
PAULHUS (1984, 1986) zurückgehende Unterscheidung zwischen (1.) Selbstdarstellung
(Fremdtäuschung: impression management), bei der durch Verneinung alltäglichen
Fehlverhaltens der Eindruck von Tugendhaftigkeit erweckt werden soll (z. B. »Manchmal
lüge ich, wenn ich muß«: MUSCH, BROCKHAUS & BRÖDER, 2002, S. 129), und (2.) aufwertender
Selbsttäuschung (self-deception, self-deceptive enhancement), bei der sich eine
Person selbst als unneurotisch, entscheidungs- und urteilssicher beurteilt. Die Operationalisierung
dieses Aspekts (z. B. »Ich bin mir meiner Urteile sehr sicher«, ebd., S. 129) weisen
Überlappungen mit der sog. Cognitive Insight auf, also der Neigung zu Überkonfidenz und
mangelnder Reflexivität (BECK et al., 2004), die als Faktor in der Entstehung von Wahngedanken
angenommen wurde. Bekannt ist, dass traditionelle Desirabilitätsskalen
sensitiver für Simulationsinstruktionen sind (MUSCH, BROCKHAUS & BRÖDER, 2002), hier
also in der Tat eine einfache Form der Selbstdarstellung ihren Ausdruck finden könnte.
Entsprechende zweidimensionale Desirabilitätsskalen (Balanced Inventory of Desirable
Responding, BIDR bzw. Paulhus Deception Scales, PDS: s. PAULHUS, 1998) wurden erst ein
Mal bei Schizophrenie eingesetzt (MOORE, CASSIDY, CARR & O'CALLAGHAN, 1999) und
erscheinen auf den ersten Blick interessant für die Untersuchung von Einsicht. Dennoch ist
zum gegenwärtigen Zeitpunkt die Verwendung klassischer Desirabilitätsskalen (d. h. solche
der »Fremdtäuschung«) empfehlenswert:
Erstens sind ihre theoretische Einbettung und externe Validität als deutlich besser
einzuschätzen (z. B. FURNHAM et al., 1999, 2003). Die diskriminanten Validitäten der
BIDR-Skalen konnten hingegen bislang nicht eindeutig belegt werden (LANYON & CARLE,
2007). Zweitens liegen sie inhaltlich weit genug von den Merkmalsbereichen der Einsicht
bzw. Wahnhaftigkeit entfernt, um auf diese rekurrierende, triviale Erklärungen von
Zusammenhängen auszuschließen. Drittens sind einige Items des deutschen BIDR (MUSCH
et al., 2002) kompliziert formuliert und weit entfernt von der Lebenswirklichkeit mancher
Patienten mit Schizophrenie (z. B. »An meinen Fähigkeiten als Liebhaber habe ich schon
gelegentlich gezweifelt«: S. 129). In einer ersten unveröffentlichten Studie der Osnabrücker
Gruppe um WIEDL (BLANK, 2009) an 32 Patienten mit Schizophrenie ergaben sich entsprechend
interne Konsistenzen der Subskalen von α < .50. Hier wäre eine Skala, die speziell
für Schizophrenie-Patienten entwickelt und psychometrisch untersucht wurde, geeigneter
(z. B. die Frankness-Skala des Eppendorfer Schizophrenie-Inventars: MAß, 2001).
Für die Übertragung des RS-Konzepts auf die Erforschung der Krankheitseinsicht bei
Schizophrenie wäre schließlich die Frage zu beantworten, unter welchen Umständen
Verdrängung funktionieren kann, d. h. bei welchen Patienten überhaupt ein Zusammenhang
von Defensivität und Einsicht zu erwarten ist. Diese Frage muss besonders im
Hinblick auf den vielfach belegten inversen Zusammenhang von Einsicht und Positiv-

172
Krankheitseinsicht
symptomatik in akuten Stichproben aufgeworfen werden (MINTZ, DOBSON & ROMNEY,
2003).
Hier können Ergebnisse der RS-Forschung herangezogen werden, die zeigen, dass die
Ambiguität potenziell bedrohlicher Stimuli deren Deutung und die Adaptivität von
Defensivität moderiert: Defensive Personen neigten zu weniger bedrohlichen Deutungen
vieldeutiger Stimuli, erinnern weniger beängstigende Implikationen selbstbezüglicher
Stimuli und autobiographischer Episoden und können ihre kognitive Leistung nach induzierten
Fehlschlägen besser aufrechterhalten, wenn eine externale Attribution angeboten
wird (HOCK & KROHNE, 2004; MYERS, BREWIN & POWER, 1998; MYERS & BREWIN, 1996;
JOHNSON, 1995).
Übertragen auf Krankheitseinsicht könnte eine Arbeitshypothese lauten, dass der
Einfluss von Defensivität auf Einsicht bei maximaler Ambiguität der bedrohlichen
Situation am ausgeprägtesten ist. Dies sollte vor allem bei rezent erkrankten Personen und
bei gering ausgeprägter Positivsymptomatik der Fall sein: Bei längerem Krankheitsverlauf
sollten Lernerfahrungen (Erleben von rezidivierender Symptomatik und Rehospitalisierung,
Austausch mit Mitpatienten, Psychoedukation und Therapie) die Möglichkeit der
Leugnung abschwächen (LALLY, 1989; THOMPSON et al., 2001). Auch ändert sich mit der
klinischen Sozialisation u. U. die Repräsentation dessen, was »sozial erwünscht« ist. In
akuteren Phasen der Erkrankung hingegen sollten Erkrankung und Behandlungsnotwendigkeit
entweder zu salient sein für eine Leugnung oder das Wahngeschehen selbst bzw.
kognitive Desorganisation Einsicht auch bei nicht-defensiven Personen reduzieren.
Die dritte Hypothese geht zurück auf die kognitiv-konstruktivistische bzw. transaktionale
Bewältigungsforschung (LAZARUS & FOLKMAN, 1984; für Schizophrenie s. WIEDL, 1992;
WIEDL & SCHÖTTNER, 1989a, 1989b, 1991). Diese thematisiert die individuellen kognitiven
Bewertungen von »Objekten«, die Menschen vor dem Hintergrund ihrer Motive und
Kompetenzen vornehmen, ihre emotions- und problemzentrierten Coping-Reaktionen und
deren Konsequenzen (vgl. FILIPP & KLAUER, 1988; MOOS & HOLAHAN, 2003).
Das Erleben einer psychotischen Episode und ihrer Behandlung sowie die Konfrontation
mit der stigmatisierenden Diagnose werden aus dieser Perspektive heraus als traumatische
Stressoren (MUESER & ROSENBERG, 2003; CHISHOLM, FREEMAN & COOKE, 2006) oder
zumindest als kritische Lebensereignisse betrachtet, die chronische Rollenbelastungen
(s. ALDWIN, 2007) in allen Lebensbereichen (Gesundheit, Beruf, Partnerschaft, Elternschaft,
Lebensführung: PEARLIN & SCHOOLER, 1978) mit sich bringen (z. B. durch Überforderung
mit rollenbezogenen Aufgaben, Verluste und die Notwendigkeit zur Restrukturierung
von Rollen: PEARLIN, 1983), was sich wiederum negativ auf Emotionalität und
Selbstkonzept von Erkrankten auswirken kann. Beispielhaft sei hier LEWINE (2005)
genannt, der fand, dass ein höherer sozioökonomischer Status der Herkunftsfamilie bei
jüngeren arbeitslosen Patienten mit einer höheren Erwartung an die eigene Arbeit und
diese mit höherer Hoffnungslosigkeit einherging. Aus Schizophrenie-Erkrankungen
resultieren also unterschiedliche Bewältigungsobjekte, die in Zusammenhang mit unterschiedlichen
Dimensionen von Krankheitseinsicht bzw. Erkrankungsrepräsentation
gebracht werden können (z. B. Diagnose, Verlauf, Konsequenzen).
Coping ist dabei, anders als Abwehr, intentional: Bewältigung richtet sich auf spezifische
Bewältigungsobjekte (z. B. Erkrankung, Symptome). Die forschungsleitende Hypothese zur
Uneinsichtigkeit bei Schizophrenie aus einer Coping-Perspektive lautet entsprechend, dass
diese Ausdruck einer distanzierenden Bewältigung der Schizophrenie ist. Dieser
autoplastische Modus des Coping sollte gerade dann zum Einsatz kommen, wenn

173
Krankheitseinsicht
problemzentrierte Strategien aufgrund der Unabänderlichkeit des Problems zum Scheitern
verurteilt sind.
Aus diagnostischer Sicht ist hierbei die Frage bedeutsam, auf welcher Ebene Coping
konzeptualisiert wird. Hierbei muss zwischen einer ereignis- und verhaltensnahen
Formulierung, die eine Erfassung über Interviews oder Tagebuchmethoden anstrebt
(WIEDL, 1992; WIEDL & RAUH, 1994) und einer dispositionellen Formulierung, erfasst über
Fragebogenmethoden, unterschieden werden (MOOS & HOLAHAN, 2003, SCHWARZER &
SCHWARZER, 1996). Vermutlich wegen des Aufwands der ersten Form der Erfassung bei
Psychosekranken (WIEDL & SCHÖTTNER, 1989b) dominiert in der Schizophrenieforschung,
und ganz besonders bei der Untersuchung von Krankheitseinsicht, der Fokus auf
Copingstile. In Copingstil-Fragebögen wie dem Ways of Coping Questionnaire (WCQ:
FOLKMAN & LAZARUS, 1988) wird die Selbsteinschätzung des Respondenten hinsichtlich
einer Reihe vorgegebener Coping-Reaktionen auf reale rezente Stressoren erfragt.
An dieser Stelle seien zwei problematische Punkte diskutiert: Der erste betrifft die
Reduktion des prozessorientierten, kontext-sensitiven Coping-Ansatzes durch den Einsatz
solcher Stil-Maße. Eine gewisse Berechtigung bezieht dieses Vorgehen aus einem klassischen
Befund von FOLKMAN et al. (1986), die an einer nicht-klinischen Stichprobe gefunden
hatten, dass emotionszentrierte Bewältigungsstrategien wie Vermeidung über fünf
Messungen im Monatsabstand die höchsten mittleren Autokorrelationen aufwiesen (r = .40
bis .47), während problemzentrierte Strategien deutlich instabiler waren. Dies mag als
Hinweis auf generalisierte Abwehrmechanismen verstanden werden oder erklärt sich
einfach dadurch, dass negative Emotionen (als Coping-Objekt) intraindividuell stabiler
bzw. homogener sind als Probleme.
Der zweite Punkt betrifft das Problem der Intentionalität des Copings: Wenn Einsicht
der Bewertung vorausgehen muss, wie kann Uneinsichtigkeit dann als Bewältigungsreaktion
verstanden werden? Und wie kann die Bewältigung der Schizophrenie bei uneinsichtigen
Patienten erfragt werden?
Hier kann erstens entgegnet werden, dass ein vages Erkrankungsgefühl durch eine
Vermeidung kognitiver Elaboration dieses Zustandes bewältigt werden könnte (z. B. durch
eine reduzierte Informationsaufnahme: vgl. Miller, 1987). Zweitens stellt die Konfrontation
mit der stigmatisierenden Diagnose »Schizophrenie« selbst eine Bewältigungssituation
dar, auf die mit defensiven Coping-Strategien reagiert werden kann (z. B. Anzweifeln der
Diagnose, Verschweigen). Und drittens kann auch hier auf den Trait-Charakter emotionszentrierter
Strategien verwiesen werden: Möglicherweise gehen Menschen mit negativen
Gefühlen unabhängig von deren Auslöser intraindividuell ähnlich um, so dass auch ein
allgemeiner Umgang mit Krankheiten (statt mit Schizophrenie) oder sonstigen Stressoren
erfragt werden kann (ALDWIN, 2007).
Ein wichtiger theoretischer Beitrag der Coping-Forschung zum Verständnis der Einsicht bei
Schizophrenie stammt von MCGLASHAN, LEVY und CARPENTER (1975), die aufbauend auf
MAYER-GROSS (1920), SOSKIS und BOWERS (1969) und klinische Beobachtungen zwei
komplexe Stile der Bewältigung einer psychotischen Episode beschrieben: »Integration«
und »Sealing over«. Diese wurden ursprünglich als relativ stabile Bewältigungstypen
gedacht, wohingegen zumindest ein neuerer Befund eine gewisse Wandelbarkeit über die
Zeit nahelegt (THOMPSON, MCGORRY & HARRIGAN, 2003). Tabelle 14 gibt einen kompakten
Überblick über ihre Merkmale (nach der Integration/Sealing Over Scale: MCGLASHAN,
WADESON, CARPENTER & LEVY, 1977). Die Nähe zum Konzept der Krankheitseinsicht zeigt
sich anschaulich in einer klinischen Beobachtung der Autoren:

174
Krankheitseinsicht
»Some patients prefer not to think about their psychotic experience during
recovery and adopt an attitude of ›the less said the better.‹ … Some patients
manifest an interest in their psychotic experience during recovery and are
willing to discuss their experience in an effort to learn more about themselves.«
(MCGLASHAN et al., 1975, S. 1270)
Tabelle 14.
Integration- und Sealing-over-Stil nach McGlashan et al. (1975, 1977)
Auswirkung der Psychose
Verantwortlichkeitszuschreibung
Integration Versiegelung
als schwerwiegend beurteilt,
negativ und positiv
internal
(eigene Coping-Defizite)
minimiert,
nur negativ
external
Ursachenmodell psychologisch biomedizinisch
Kontinuität des Selbsterleben
schließt psychotische
Episode ein
unterbrochen, psychotisches
Erleben isoliert
Suche nach sozialer Unterstützung ja nein
Informationsaufnahme (Neugier) ja nein
Thematisierung der Gratifikation
durch psychotisches Erleben
ja nein
Sinnsuche und positive Umdeutung ja nein
Einstellung gegenüber
psychischen Erkrankungen
gewandelt
intolerant, ängstlich,
stigmatisierend
Wie diese Charakterisierung erwarten lässt, fanden TAIT, BIRCHWOOD und TROWER (2003,
2004) und MODESTIN, SOULT und MALTI (2004), dass integrierend bewältigende Patienten
eine signifikant größere Adhärenz und Inanspruchnahme von Hilfsangeboten zeigten als
versiegelnd bewältigende Patienten. Bei MODESTIN et al. (2004) zeigten letztere darüber
hinaus mehr Negativsymptomatik und lebten seltener autonom. D’ANGELO und WOLOWITZ
(1986) fanden, dass versiegelnd bewältigende Tagesklinik-Patienten in Reaktion auf die
konflikthaften Geschichten des standardisierten Defense Mechanism Inventory (DMI:
GLESER & IHILEVICH, 1969) signifikant häufiger neutral oder positiv reagierten als integrierende
Patienten (Skala Reaktionsbildung, REV), was als Hinweis auf eine primitive Abwehr
durch Leugnung interpretiert wird (g = 0,70). Interessanterweise hatten bereits GLESER
und IHILEVICH (1969) für 67 psychiatrische Patienten einen Zusammenhang der DMI-Skala
REV mit der Skala L des MMPI (r = .55, p < .01) gefunden. Bei DRAYTON, BIRCHWOOD und
TROWER (1998) und TAIT et al. (2004) berichteten Sealing-over-Patienten außerdem mehr
negative Bindungserfahrungen und ein entsprechendes inneres Arbeitsmodell.
Diese Befunde passen gut zur Vorhersage von HOBFOLLs (1989) Theorie der Ressourcen-
Erhaltung (Conservation-of-Ressources, COR), nach der Menschen mit geringen psychischen
oder materiellen Ressourcen, denen weitere Verluste (z. B. von Selbstvertrauen,
Status) drohen, den häufig inadaptiven Versuch einer kurzfristigen Verlustminimierung
unternehmen, weil ihnen die Mittel einer längerfristig adaptiven Bewältigung abgehen.
Anders als diese Ausführungen vermuten lassen, ist der Zusammenhang des integrativen
Stils mit Kriterien des Erkrankungsausgangs allerdings weniger eindeutig als

175
Krankheitseinsicht
ursprünglich angenommen: Obwohl MCGLASHAN (1987) einen positiven Zusammenhang
zwischen Integration und Outcome bei schwer psychisch erkrankten Personen über
durchschnittlich 15 Jahre belegen konnte, war dieser gerade für Schizophrenie und
schizoaffektive Störungen am schwächsten ausgeprägt (r = .28 bzw. .20). Bei D’ANGELO und
WOLOWITZ (1986) fand sich kein Zusammenhang des Recovery-Stils mit der sozialen Angepasstheit
des Verhaltens. Distanzierende Bewältigung scheint also für manche Menschen
mit Schizophrenie durchaus zu funktionieren, was aus der kognitiv-transaktionalen
Perspektive nachvollziehbar ist. STARTUP (2006) liefert zwei Kasuistiken für adaptives
Versiegeln und den maladaptiven Versuch der Integration einer Psychose.
Krankheitseinsicht hing bei DRAYTON et al. (1998) und TAIT et al. (2003) nicht mit dem
Bewältigungsstil zusammen, was auf den ersten Blick verwundern mag (vgl. auch STARTUP,
2006). Dies mag teilweise auf die Operationalisierungen zurückgehen, da statt einer
Fremdeinschätzung der Recovery Style Questionnaire von DRAYTON et al. (1989) verwendet
wurde. Aber auch theoretisch muss sich eine solche Korrelation nicht in jedem Fall
einstellen: Einsicht ist zwar eine notwendige, aber keine hinreichende Voraussetzung
integrativer Bewältigung. Der Zusammenhang könnte z. B. von personalen Ressourcen
moderiert werden (s. TAIT et al., 2004; vgl. HOBFOLL, 1989). Auch sollten sich differentielle
Effekte des Bewältigungsstils für unterschiedliche Dimensionen von Einsicht einstellen, so
dass deren Messung eine große Rolle spielt (z. B. sollten soziale Konsequenzen der
Erkrankung und eine weitere Behandlungsnotwendigkeit beim Sealing over eher bestritten
werden als die Erkrankung selbst). Und schließlich sollte die Rückwirkung der Versiegelung
auf die Einsichtsmessung kontextabhängig sein (d. h. von Charakteristika der Testsituation
und des Behandlungssettings beeinflusst werden).
Auch wenn also kein direkter Beleg für einen Zusammenhang mit globalen Einsichtsdefiziten
erbracht werden konnte, liefern die Forschung zum Sealing-over-Stil der Verarbeitung
psychischer Erkrankungen (MCGLASHAN et al., 1975) und die Übertragung der Theorie
der Ressourcenerhaltung auf dieses Gebiet (HOBFOLL, 1989) Hinweise für die Analyse
non-kognitiver Bedingungen von Einsicht. So lässt sich erstens annehmen, dass sich in
elaborierteren Formen von Krankheitseinsicht (d. h. Bewusstheit von Konsequenzen und
künftiger Behandlungsnotwendigkeit) teilweise eine »neugierige« Hinwendung zum Bewältigungsobjekt
(MILLER, 1987) ausdrückt, wie sie für den integrativ bewältigenden Coping-
Stil angenommen wurde (MCGLASHAN et al., 1975, 1977).
Zweitens sollte sich Krankheitseinsicht eher bei Menschen einstellen, die reich an Ressourcen
und entsprechenden Bewältigungsoptionen sind. Vor allem auf soziale Unterstützung
und soziales Coping legen beide Konzepte ein besonderes Gewicht.
6.5.14.2 Empirische Befunde: Defensivität und Einsicht
Schon frühe Befunde der psychometrischen Schizophrenieforschung weisen auf eine hohe
Defensivität von Patienten mit Schizophrenie-Diagnosen hin: So untersuchte HAU (1957)
100 stationär aufgenommene Patienten des Landeskrankenhauses Göttingen mit dem
Maudsley Medical Questionnaire (MMQ) und fand deutlich erhöhte Werte der Kontrollskala
im Vergleich mit den Normen und einer Stichprobe ambulanter »Neurotiker« (g = 1,41
[berechnet aus deskriptiver Statistik, s. Tab. 3, ebd., S. 674, und Tab. 6, ebd., S. 678]).
HAVENER und IZARD (1962) stellten mit der Lügenskala eines Selbstkonzeptfragebogens
(Tennessee Department of Mental Health Self-Concept Scale) ebenfalls fest, dass hospitalisierte
Patienten mit paranoider Schizophrenie selbst-abwertenden Aussagen signifikant
weniger zustimmten als Kontrollprobanden (d = 0,97).

176
Krankheitseinsicht
Eine höhere Tendenz von Patienten mit Schizophrenie zu sozial erwünschtem Antwortverhalten
– selbst im Vergleich mit anderen psychiatrischen Stichproben – wurde in der
Folge gefunden von MCPHERSON, PRESLY, ARMSTRONG und CURTIS (1974; Vergleich mit
Gesunden: g = 1,53; Vergleich mit »neurotic patients«: g = 0,47; berechnet aus Tab. 5,
ebd., S. 155), CROOKES und BUCKLEY (1976; Effekt r = .35, punktbiseriale Korrelation bei
Kontrastierung »non-psychotischer« und »psychotischer« [inkl. depressiver] Patienten),
VERMA (1979; Vergleich mit Gesunden: g = 0,93; Tab. 4, ebd., S. 33), KIRKCALDY (1986;
Vergleich mit Gesunden: g = 0,89; Tab. 2, ebd., S. 125) und GARFIELD, ROGOFF und
STEINBERG (1987; Vergleich mit Gesunden: ca. d = 1,0; Abb. 3, ebd., S., 229).
Einen frühen Validitätshinweis für Desirabilitätswerte als Maß der Selbsttäuschung fand
NORMAN (1962), der zeigen konnte, dass Patienten mit hohen Werten auf der Edwards
Social Desirability Scale auch ihre Performanz in einem kognitiven Leistungstest mehrfach
unabhängig vom tatsächlichen Leistungsniveau positiv einschätzten und sich dabei auch
durch negative Rückmeldung nicht beirren ließen (vgl. auch HAVENER & IZARD, 1962). Dies
passt zu vergleichbaren Befunden der Selbstüberschätzung an nicht-klinischen Repressors
(FURNHAM, PETRIDES, SISTERSON & BALUCH, 2003).
Inkonsistent blieben bislang Befunde zum Zusammenhang von sozial erwünschtem
Antwortverhalten und kognitiver Leistungsfähigkeit von Patienten: Während KIRKCALDY
(1985) einen negativen Zusammenhang (r = -.40) von L-Werten des Eysenck Personality
Inventory (EPI) und der Fähigkeit zur Reproduktion geometrischer Figuren fand, war bei
RINA et al. (2004) die Fähigkeit zum Bilderergänzen (WAIS-R) positiv mit der entsprechenden
MMPI-Skala korreliert.
Korrelationen von Offenheit und Krankheitseinsicht und vergleichbar interpretierbare
Befunde liegen vor: HAU (1957) berichtete niedrige Neurotizismus-Werte der schizophrenen
Patienten (Tab. 2, S. 672), jedoch eine sehr hohe negative Korrelation von r = -.73 mit
den Lügenwerten. Er folgerte, bei den von ihm untersuchten Patienten sei »… im hohen
Grade die Neigung anzunehmen, sich selbst-unkritisch bzw. pseudomoralisch oder
geltungsbetont selbstüberschätzend zu äußern und in diesem Sinne neurotische Symptomatik
und abnormes psychisches Verhalten abzulehnen« (S. 677). Dies stellten mit
geringerem Effekt (r = -.29) später auch CROOKES und BUCKLEY (1976) fest.
Keine Korrelation mit Neurotizismus, dafür mit Psychotizismus (r = -.33, p

177
Krankheitseinsicht
reduzierter Symptombewusstheit (SUMD). Dieser Zusammenhang ist unter anderem
deshalb interessant, weil die Autoren angetreten waren, eine kognitive Hypothese der
Einsicht zu testen und ihre Arbeit aufgrund der gefundenen ähnlich hohen Korrelation mit
dem WCST ausschließlich als Beleg dieser Annahme angeführt wird.
Wenn Offenheit, wie von YOUNG et al. (1998) gezeigt, mit Symptombewusstheit
korreliert, dann sollten vor allem sozial unerwünschte, potenziell stigmatisierende
Symptome betroffen sein: Dies fand NELSON (1997), die symptomspezifische Bewusstheit
von Schizophrenie-Patienten aus an Gesunden erhobenen Ratings der Symptom-
Erwünschtheit vorhersagen konnte.
Auch MOORE et al. (1999) untersuchten die Zusammenhänge zwischen SUMD-Einsicht
und Defensivität, wobei sie mit PAULHUS (1998) zwischen Selbst- und Fremdtäuschung
unterschieden (Balanced Inventory of Desirable Responding, BIDR). Hypothesenkonform
fanden die Autoren, dass Aspekte aktueller Uneinsichtigkeit mit Selbsttäuschung korrelierten
(r = .40; N = 46), die gleichen retrospektiven Dimensionen aber mit positivierender
Selbstdarstellung (ca. r = .50). Eine neuere Studie konnte einen Zusammenhang der
Paulhus Deception Scales und Krankheitseinsicht allerdings nicht bestätigen (KRUCK,
FLASHMAN, ROTH, KOVEN, MCALLISTER & SAYKIN, 2009).
Einen anderen Zugang zur Erforschung von Defensivität wählten WONG, CHIU, MOK,
WONG und CHEN (2006), die 85 ambulante Schizophrenie-Patienten und 35 Kontrollpersonen
baten, auf einer Checkliste mit 15 Psychose-Symptomen und 15 Stress-, Angst- und
Depressionssymptomen die psychotischen Symptome zu identifizieren. Mit Hilfe der
Signalentdeckungstheorie fanden die Autoren, dass Patienten ein zurückhaltenderes
Antwortverhalten (Parameter c, β) zeigten als Kontrollpersonen, also Symptome relativ
häufiger als Anzeichen von Stress auswiesen.
6.5.14.3 Empirische Befunde: Coping und Einsicht
Zumindest zwei Arbeiten deuten darauf hin, dass mit zunehmender Erkrankungsdauer die
Integration der Erkrankung in das eigene Lebensschicksal begünstigt und die anfängliche
Leugnung abgebaut wird: LALLY (1989) fand eine positive Korrelation zwischen Dauer der
Erkrankung und Akzeptanz der Patientenrolle (r = .25 bis .29). THOMPSON et al. (2001)
berichten ebenfalls einen signifikant größeren Anteil einsichtiger Patienten nach multiplen
Episoden als nach Erstmanifestation. Derartige Befunde können jedoch auch als Beleg für
Sozialisations- und Lernhypothesen herangezogen werden.
MIDDELBOE und MORTENSEN (1997) befragten 98 chronifizierte Patienten (85 % mit
Diagnosen des Schizophrenie-Spektrums) nach ihrem symptomorientierten Coping und
stellten einen signifikanten Zusammenhang zwischen der Anzahl aktiver Bewältigungsstrategien
und der allgemeinen Krankheitseinsicht fest (SAI: r = .30).
Wie bereits dargelegt, scheint sozialer Unterstützung und Bewältigung im Zusammenhang
mit Einsicht eine besondere Bedeutung zuzukommen: TAYLOR und PERKINS (1991)
fanden, dass Patienten einer Rehabilitationseinrichtung, die psychische Probleme verneinten,
weniger Kontakt zur »Außenwelt« angaben (d. h. weniger Freunde außerhalb der
Einrichtung; Freunde unter den Mitpatienten verlassen die Einrichtung seltener). LYSAKER,
BELL, BRYSON und KAPLAN (1998) stellten fest, dass Patienten mit geringer SUMD-Einsicht
ein geringeres fremdbeurteiltes soziales Funktionsniveau aufwiesen (n = 57 – 44; g = -0,57
auf der Interpersonal Relations-Subskala der Quality of Life Scale, QLS: HEINRICHS,
HANLON & CARPENTER, 1984). Zwei Studien korrelierten Krankheitseinsicht mit sozialem

178
Krankheitseinsicht
»gesunden Menschenverstand« (common sense): McEvoy et al. (1996) fanden eine
Korrelation des Social Knowledge Questionnaire (SKQ: s. ebd., S. 641) mit den Items des
ITAQ, die ausschließlich Krankheitsbewusstheit erfassen (r = .37 bis .40), allerdings
überstand diese die Kontrolle von Alter und kognitivem Funktionsniveau nicht (N = 32).
UPTHEGROVE et al. (2002) konnten hingegen keine bivariate Korrelation von SAI-Einsicht
und SKQ finden (r = .21, n. s.; N = 30).
COOKE, PETERS, FANNON et al. (2007) untersuchten Zusammenhänge zwischen Einsichtsfaktoren
aus SAI-E und BIS und dem COPE-Fragebogen (CARVER et al., 1989) und
fanden, dass krankheitseinsichtige Personen mehr instrumentelle soziale Unterstützung
(r = .46), mehr Planung (r = .32) und eine geringere resignative Ablösung vom Bewältigungsobjekt
(r = -.30) als Bewältigungsstrategie angaben (N = 55).
Auch weitere Ressourcen wie krankheitsspezifische Kontrollüberzeugungen, die als
personale Antezedenzien den Bewältigungsprozess moderieren, sollten eine aktive Auseinandersetzung
mit der Schizophrenie begünstigen und eine defensive Leugnung unwahrscheinlicher
machen (vgl. HOBFOLL, 1989). Dies bestätigten DONOHOE, DONNELL, OWENS
und O’CALLAGHAN (2004), die entsprechende Zusammenhänge zwischen Einsicht und
gesundheitsbezogenem Attributionsstil fanden (Multidimensional Health Locus of Control
Questionnaire, MHLC: WALLSTON, WALLSTON & DEVELLIS, 1978; r = .34 mit internalen
Attributionen, r = -.47 mit Zufallszuschreibungen). Der Attributionsstil wurde auch in einer
schrittweisen Regression signifikanter Prädiktor, nachdem zuvor prämorbide Intelligenz
und Symptomatik eingegeben worden waren (adj. R 2 = .30; N = 38).
Fazit
Die dritte Familie ätiologischer Hypothesen zu reduzierter Erkrankungsbewusstheit
bei Schizophrenie umfasst alle »motivationalen« Erklärungen des
Phänomens: Die Erkrankung generiert aufgrund funktionaler Einschränkungen
und assoziierter (Selbst-) Stigmatisierung eine Reihe stark negativ valenzierter
»Objekte« (z. B. Diagnose, Behandlungsnotwendigkeit, Zukunftsaussichten),
die betroffene Menschen verarbeiten müssen, um die Kontinuität
ihres Selbstkonzepts zu wahren, ihre Emotionalität zu stabilisieren und wichtige
Rollenfunktionen ausüben zu können. Aus unterschiedlichen theoretischen
Perspektiven heraus wurden verschiedene Modi der Krankheitsverarbeitung
beschrieben, die den breiten Konzepten »Abwehr« (z. B. Repression) und »Bewältigung«
(Coping; z. B. Sealing over) zugeordnet werden können (CRAMER,
2000). Während beide Formen überwiegend als stabile Personenmerkmale gedacht
(oder zumindest erfasst) wurden und auch das Bewusstheits- bzw. Automatismus-Kriterium
keine belastbare theoretische Abgrenzung liefert, unterscheiden
sie sich zumindest im Gültigkeitsbereich bzw. in ihrer Objektspezifität:
Abwehr wird meist mit Hilfe von Desirabilitätsskalen erfasst, die
eine generelle Neigung zu positivierender Selbsttäuschung (bzw. -darstellung)
zu erfassen suchen. Eine starke Tendenz von Schizophrenie-Patienten zu sozial
erwünschtem Antwortverhalten kann als gesichert gelten. Bewältigungsstile
werden hingegen über Coping-Skalen gemessen, die diskrete Coping-Akte erfragen.
Insgesamt kann festgestellt werden, dass die Befundlage in beiden Bereichen
recht dünn ist. Es liegen Korrelationen von krankheitsbezogenen
Selbsteinschätzungen von Schizophrenie-Patienten mit Kontrollskalen vor, die
im Sinne von Defensivität interpretiert werden können, allerdings wurden
kaum moderne Einsichtsskalen verwendet. Hier geht eine Stimmenzählung nur

179
Krankheitseinsicht
äußerst knapp zugunsten der Hypothese aus (s. YOUNG et al., 1998; MOORE et
al., 1999; KRUCK et al., 2009). Gerade Defensivität wurde bislang nicht in multifaktorielle
Modelle (STARTUP, 1996) eingearbeitet. Hier wurde eine moderierende
Rolle der Ambiguität angenommen: Interessant ist in diesem Zusammenhang
eine Hypothese von LALLY (1989) und THOMPSON et al. (2001), die
einen Abbau von Leugnung mit zunehmender Erkrankungsdauer voraussagen.
Auch wurde der Einfluss von Defensivität v. a. für asymptomatische Erkrankungsphasen
vorhergesagt. Im Bereich der Unterstützungs- und Coping-
Forschung konvergieren verschiedene Befunde auf eine besondere Rolle sozialer
Bewältigungsformen und Ressourcen. Die Wirkrichtung (reaktive soziale
Bewältigung vs. soziale Normalisierung) konnte bislang nicht geklärt werden.
Im Folgenden werden zusätzlich zu den Befunden zum sozialen Coping auch
Korrelationen von Einsicht mit der Größe des sozialen Netzwerks berichtet, was
einen bidirektionalen Zusammenhang wahrscheinlich macht.
6.5.15 Soziokulturelle Lern-Hypothesen
Aus der Perspektive der – in dieser Arbeit so bezeichneten – »soziokulturellen Lernmodelle«
ist die Genese von Einsicht bzw. die Übernahme von Krankheitsmodellen ein Geschehen,
das nur unter Berücksichtigung des sozialen und kulturellen Kontextes angemessen
verstanden werden kann: Menschen, die psychotische Phänomene erleben, konstruieren
ein Modell dieser Erfahrung notwendigerweise unter Rekurs auf Information aus ihrer
sozialen Umwelt (d. h. Familie und Freunde, Behandlungspersonal, Massenmedien), die
wiederum in einen kulturellen Kontext eingebettet ist. Dies wurde bereits im Einsichtsmodell
von MARKOVÁ und BERRIOS (1995a) für die Entstehung der Bewusstheit nichterlebenspflichtiger
Verhaltenssymptome berücksichtigt.
Arbeiten, die sich unter diese konzeptuelle Perspektive subsumieren lassen, thematisieren
Art und Verfügbarkeit einsichtsrelevanter Information, etwa in Form der Forschung
zur Auswirkung von Erkrankungsdauer und zu Krankheitsmodellen von Patienten aus
außerokzidentalen Kulturen. Modelle dieser theoretischen Provenienz sind kompatibel mit
anderen Ätiologien, da sie keine Annahmen über die Verarbeitung der thematisierten
Information machen.
6.5.15.1 Kulturelle Distanz-Hypothesen
Ausgehend von einer Auffassung von Einsicht als Übernahme eines kulturspezifischen
explanativen Modells der Schizophrenie weisen Vertreter Kultureller-Distanz-Hypothesen
darauf hin, dass Angehörige ethnischer Minderheiten aus außereuropäischen, nichtindustrialisierten
Ländern psychotische Phänomene häufig übernatürlichen Ursachen
zuschreiben (z. B. MCCABE & PRIEBE, 2004; SARAVANAN, DAVID, BHUGRA, PRINCE & JACOB,
2005; CONRAD et al., 2007). Psychopathologie-Experten der weißen, europäischen Ethnie,
die ein biomedizinisches Modell verträten, würden entsprechend häufiger mangelnde
Einsicht wahrnehmen (SARAVANAN et al., 2007). Diese soziokulturelle Erklärung mangelnder
Krankheitseinsicht ist eng verwandt mit der Diskussion um einen kulturellen diagnostischen
Bias weißer Psychiater bei anglokaribischen und afroamerikanischen Patienten
(NEIGHBORS, TRIERWEILER, FORD & MUROFF, 2003; HICKLING, MCKENZIE, MULLEN &
MURRAY, 1999).

180
Krankheitseinsicht
Empirisch wurden Hypothesen aus diesem Bereich bislang wenig geprüft: JOHNSON und
ORRELL (1996) sichteten Aktennotizen über 318 Londoner Psychiatriepatienten mit
psychotischen Symptomen im Hinblick auf Einsicht. Sie fanden, dass 48 % der 203 weißen
britischen Patienten als uneinsichtig beschrieben wurden, jedoch über 70 % der 75
schwarzen Patienten (p < .01).
WHITE, BEBBINGTON, PEARSON, JOHNSON und ELLIS (2000) fanden demgegenüber lediglich
signifikante Unterschiede in der Ursachenattribution zwischen in Großbritannien und
im Ausland (v. a. Afrika, Karibik) geborenen Patienten, nicht aber in der grundsätzlichen
Einsicht. Zu einem ähnlichen Ergebnis kamen MCCABE und PRIEBE (2004), die fanden,
dass weiße Briten häufiger biologische Ursachen ihrer Erkrankung (35 %) nannten als
anglokaribische, afrikanische und indische Migranten der zweiten Generation (hier
0 bis 11 %), die häufiger übernatürliche Ursachen angaben (z. B. Westafrikaner: 29 %).
Der kulturelle Hintergrund scheint also vorwiegend das explanative Modell schizophrener
Patienten zu beeinflussen, nicht aber die grundlegende Anerkennung psychischer
Probleme. SARAVANAN et al. (2005) fordern daher auch, die Beurteilung von Einsicht auf
kulturspezifische Krankheitskonzepte, Symptombewusstheit, und allgemeines Hilfesuchverhalten
zu gründen. Dies ist allerdings keine neue Forderung, hatten doch schon AMADOR
et al. (1991) Uneinsichtigkeit auf Fälle begrenzt »… in which an individual's perception of
himself is grossly at odds with that of his community and culture« (S. 114).
SARAVANAN et al. (2005) weisen ebenfalls darauf hin, dass Symptom-Bewusstheit in
transkulturellen Studien die höchste Konsistenz und Gültigkeit aufwies und werten dies als
Hinweis darauf, dass dieser Aspekt weitgehend kulturunabhängig und metakognitiv
bedingt ist (SARAVANAN, JACOB, PRINCE, BHUGRA & DAVID, 2004).
6.5.15.2 Klinische Sozialisations- und Normalisierungshypothesen
Die hier so bezeichneten »klinischen Sozialisationshypothesen« postulieren einen Zusammenhang
zwischen Einsicht und krankheitsbezogenen Wissensstrukturen bzw. der Möglichkeit
ihrer Aneignung über Lernerfahrungen (THOMPSON et al., 2001). Es wurde bereits
beschrieben, dass KO et al. (2006) in der Erfahrung mit Mitpatienten und der Wirkung von
Antipsychotika wesentliche Wirkfaktoren bei der Entstehung von Krankheitseinsicht sehen.
Eine zweite Quelle von Lernerfahrungen stellen korrektive Rückmeldungen der sozialen
Umwelt dar – dies wird als »Normalisierungshypothese« bezeichnet (vgl. WHITE et al.,
2000).
Der bislang einzige Vorschlag eines Lernmodells der Einsicht stammt von MACPHERSON
et al. (1996b, S. 720; Abbildung 10). Neben einem Pfad, der die Wirkungen von prämorbidem
kognitiven Potenzial und Bildung widerspiegelt, wird ein zweiter Pfad für die Wirkung
spezifischer Lernerfahrungen angenommen. Hierunter werden Psychoedukation und
Erfahrungen mit der eigenen Symptomatik verstanden (patient education and learning
about illness). Leider wird das Modell von den Autoren kaum erläutert – es bleibt unklar,
ob Erfahrungen mit der eigenen Positivsymptomatik (continuing florid sypmtoms) und den
Reaktionen der sozialen Umwelt Einsicht fördern soll (Normalisierungsmodell), oder ob
die Autoren eher auf die limitierende Wirkung persistierender psychotischer Zustände
hinweisen wollen. Zusätzlich wird ein negativer Einfluss kognitiver Defizite auf die
Akquisition von störungsspezifischem Wissen angenommen.

Prämorbide
Intelligenz
Psychose-
Erkrankung
Bildung
Positiv-
Symptomatik
Kognitive Defizite
181
Krankheitseinsicht
Abbildung 10. Lernmodell der Einsicht nach MacPherson et al. (1996b, S. 720)
Die empirische Überprüfung von Lernmodellen ist bislang erst in Ansätzen erfolgt. Sie sieht
sich mit einer Reihe von Problemen konfrontiert, die kurz genannt werden sollen: Ein
Problem betrifft die von JASPERS (1920) vermutete »Pseudo-Einsicht«, d. h. die bloße
Aneignung und von Behandlungsexperten verstärkte Verwendung inhaltsleerer psychiatrischer
Termini. Alternativ haben THOMPSON et al. (2001) vermutet, dass die Unerfahrenheit
im klinischen Gespräch bzw. geringes psychologisches Ausdrucksvermögen trotz
bestehender Problembewusstheit Einsichtsdefizite suggerieren könnte.
Unklar ist darüber hinaus, ob die prädizierte Zunahme an Einsicht über die Zeit durch
den erfahrungsbasierten Aufbau eines funktionalen Krankheitsmodells (Lernen) oder
durch den Abbau von Abwehr, d. h. der Integration der Erkrankung in das »Lebenskontinuum«
vermittelt wird (BÖKER, 1999, S. 239; vgl. MCGLASHAN et al., 1975).
Ein weiteres Problem betrifft die Validität von Verlaufsvariablen als Indikatoren von
Erkrankungswissen und -erfahrung. Da Schizophrenie-Forschung meist an Verfügbarkeitsstichproben
erfolgt, besteht die Möglichkeit einer Konfundierung mit Aspekten der Erkrankungsschwere
– so ist denkbar, dass neurokognitiv schwerer beeinträchtigte Patienten
zugleich weniger einsichtig sind und häufigere Aufenthalte in der Akutpsychiatrie benötigen.
Dies ist z. B. recht eindeutig ablesbar an einer clusteranalytischen Arbeit von LYSAKER,
LANCASTER, DAVIS und CLEMENTS (2003), in der kognitiv beeinträchtigte uneinsichtige
Patienten mit Abstand die meisten Hospitalisierungen aufwiesen.
6.5.15.3 Empirische Befunde zu Lern-Hypothesen
Einsicht
Psychoedukation
und Krankheitserfahrung
Im Sinne einer Normalisierungshypothese lassen sich all jene bereits referierten Befunde
deuten, die Zusammenhänge zwischen Krankheitseinsicht und sozialen Ressourcen bzw.
quantitativen Netzwerk-Indikatoren gefunden haben (TAYLOR & PERKINS, 1991).
WHITE et al. (2000) belegten für 150 nicht-stationäre Patienten einen geringen Zusammenhang
von Einsicht (SAI) mit der Anzahl enger Freunde (r = .21, p < .01). Auch bei
WOJCIECHOWSKA, CECHNICKI und WALCZEWSKI (2002) korrelierte in einer Gruppe von 56
nicht-stationären Patienten die Größe des extrafamiliären sozialen Netzwerks mit einer
Einsichts-Fremdbeurteilung (rS = .43, p < .01). ROSSI et al. (2000) fanden bei 30 stationären
Patienten hohe signifikante Zusammenhänge (r = .46 bis .61) zwischen dem Ausmaß
sozialer Kontakte (SCS: STRAUSS & CARPENTER, 1972) und der Bewusstheit von

182
Krankheitseinsicht
Negativsymptomatik (Affektverflachung, Anhedonie, sozialer Rückzug). Korrelationen mit
der Bewusstheit von Positivsymptomatik wurden nicht signifikant (r = .33 bis .35, n. s.).
TRANULIS, CORIN und KIRMAYER (2008) konnten mit Hilfe einer quantifizierenden
Analyse der Narrative von 18 Patienten und ihrer Angehörigen einen hohen Zusammenhang
ihrer krankheitsbezogenen Einschätzungen feststellen (r = .51, p < .05), was sie als
Hinweis auf eine soziale Konstruktion explanativer Modelle werten.
Einige wenige Studien haben auch die Vorhersagen klinischer Sozialisationshypothesen
geprüft: MACPHERSON et al. (1996b) berichten, dass Medikationswissen und Erkrankungsdauer
bei Teilnehmern eines psychoedukativen Programms mit Einsicht korreliert war
(SAI: r = .69 bzw. .38; N = 64), während die Korrelation mit der geschätzten prämorbiden
Intelligenz die statistische Signifikanz verfehlte.
THOMPSON et al. (2001) verglichen 71 Patienten mit Erstmanifestation einer Schizophrenie-Spektrums-Störung
mit 204 Patienten mit mehreren Episoden auf drei SUMD-
Dimensionen. Sie konstatierten einen signifikanten Zusammenhang zwischen der Erkrankungsbewusstheit
und Episodenstatus: Während sich nach Erstmanifestation nur 27 % der
Betroffenen vollständig einsichtig zeigten, waren es nach multiplen Episoden 42 %
(p < .01). Ein ähnlicher Unterschied zeigte sich für die Bewusstheit erwünschter Medikationseffekte
(38 % 55 %; p < .05), nicht jedoch für die Bewusstheit sozialer Konsequenzen
der Erkrankung. PRINCE (2007) verglich in ähnlicher Weise 105 Patienten mit drei oder
weniger Hospitalisierungen mit 202 Patienten mit vier oder mehr Aufenthalten und fand,
dass Personen der häufiger stationär aufgenommenen Gruppe sich ihrer Schizophrenie-
Diagnose signifikant häufiger bewusst waren (70 zu 49 %, p < .01) und sie häufiger eine
emotionale oder psychische Erkrankung einräumten. Auch das Behandlungspersonal
schrieb der Gruppe mit häufigeren Rezidiven ein signifikant größeres Wissen um ihre
Erkrankung und Medikation zu (g = 0,26 bzw. 0,41).
QUILLAMS und ADDINGTON (2003) berichten über einen positiven Zusammenhang zwischen
deklarativem Wissen über Psychosen (Mehrfachauswahltest) und Krankheitseinsicht
(BIS) – leider werden der Test und die Höhe des Zusammenhangs nicht berichtet. Den
Einfluss von Wissen über Schizophrenie auf Einsicht testen indirekt auch drei Studien von
MCEVOY et al. (1993), STARTUP (1997) und WONG et al. (2006): MCEVOY et al. (1993) legten
26 stationär aufgenommenen Patienten kurze Beschreibungen einer Person mit jeweils
einem Schizophrenie-Symptom vor und ließen sie einschätzen, ob diese psychisch krank
sei. Patienten, die Halluzinationen und Verfolgungswahn als krankheitswertiger einschätzten,
waren zugleich selbst im ITAQ einsichtiger (r = .42 bzw. .44, p < .05).
Zu einem anderen Resultat kam STARTUP (1997), der 44 ambulanten Patienten Vignetten
von Personen mit oder ohne Wahnideen, Halluzinationen und formale Denkstörungen
darbot. Patienten mit niedriger Einsicht (ITAQ) unterschieden sich in ihren Einschätzungen
der Wahrscheinlichkeit einer psychischen Erkrankung der Dargestellten weder von
Patienten mit hoher Einsicht noch von einer Kontrollgruppe. In allen drei Gruppen
korrelierte die Anzahl der in einer Vignette beschriebenen Symptome hoch mit ihrer
Einschätzung (r =.71 bis .90, p < .05). Alle Patienten erkannten die beschriebenen Phänomene
als Zeichen psychischer Erkrankung und alle legten ihrem Urteil den Grad der
absoluten Symptombelastung zugrunde.
In ihrer bereits erwähnten Studie, die in einem Signalentdeckungsparadigma die Neigung
von Patienten untersuchte, Psychose-, Angst- und Depressions-Symptome als
psychotisch auszuweisen, fanden WONG et al. (2006) neben Hinweisen für Defensivität,
dass Patienten auch eine geringere Trefferquote und Sensitivität (d’) erzielten als Kontroll-

183
Krankheitseinsicht
personen, also Psychose-Symptome verpassten (g* = 0,47), was die Autoren als Hinweis
auf Wissenslücken deuten.
Aus klinischen Sozialisationsmodellen lassen sich zwei weitere allgemeine Vorhersagen
ableiten: (1.) Wenn sich die Akquisition von erkrankungsbezogenem Wissen positiv auf
Einsicht auswirken sollte, wie es das Lernmodell von MACPHERSON et al. (1996b) vorhersagt,
dann sollten einsichtsorientierte Interventionen effektiv sein. (2.) Wenn sich Informationsvermittlung
positiv auswirkt, sollte die hohe Prävalenz von Einsichtslücken einen
Hinweis darauf geben, dass Lerngelegenheiten im Klinikalltag nicht immer gegeben sind,
d. h. dass Behandlungsexperten möglicherweise Diagnosen unzureichend kommunizieren
– sei es aus Zweifel an der Validität von Schizophrenie-Diagnosen oder am Verständnis
ihrer Patienten, sei es aus Unbehagen.
Die erste Vorhersage wurde in einem Review von HENRY und GHAEMI (2004) überprüft:
Die Autoren konnten 11 randomisierte kontrollierte Studien (1966 - 2002) zur Wirksamkeit
psychologischer Interventionen auffinden, die die Wirkung von (a) Psychoedukation
(k = 6), (b) psychoanalytisch orientierter Psychotherapie (k = 2), (c) kognitiver Verhaltenstherapie
(k = 1) und (d) video-gestützter Selbstbeobachtung (k = 2) untersuchten. Aufgrund
teilweise ungeeigneter Designs und der geringen Anzahl an Studien können nur tentative
Schlussfolgerungen aus den betrachteten Arbeiten gezogen werden. Diese lauten, dass individualisierte
Psychoedukation und Video-Selbstbeobachtung vielversprechende Ansätze zur
Steigerung von Einsicht sein können.
Zur Überprüfung der zweiten Vorhersage wäre es relevant zu wissen, ob Patienten ihre
Diagnose überhaupt mitgeteilt bekommen – andernfalls kann zumindest dieser Aspekt von
Einsicht kaum erwartet werden. Zur Praxis der Diagnoseeröffnung (diagnostic disclosure)
wurden einige wenige postalische Befragungen von Psychiatern durchgeführt:
GREEN und GANT (1987) befragten 246 an psychiatrischen Krankenhäusern der USA
tätige Psychiater, von denen nur 76 % die Familie eines Patienten und 58 % den Patienten
selbst von der Diagnose einer Schizophrenie immer oder üblicherweise in Kenntnis setzen.
Dies wurde repliziert von MCDONALD-SCOTT, MACHIZAWA und SATOH (1992), die 109
US-amerikanische und kanadische Psychiater an Universitätskliniken zur Diagnose-
Eröffnung in einem fiktiven Fall befragten. Nur etwa die Hälfte der Respondenten (53 %)
gab an, dass sie den Patienten aktiv über die Schizophrenie-Diagnose informieren würde.
28 % der Psychiater würden die Diagnose nur auf Anfrage mitteilen und 18 % sie verschweigen.
Als häufigster Grund für die Nichteröffnung wurde in einer Teilstichprobe
(N = 23) »Leads to misunderstanding« angegeben (48 %), als zweithäufigster »Hurts
patient« (26 %).
SHERGILL, BARKER und GREENBERG (1998) fanden zwar, dass von 24 befragten englischen
Psychiatern 83 % angaben, ihre Patienten üblicherweise über ihre psychiatrische
Diagnose zu informieren. Diese Entscheidung wurde aber bei zwei Dritteln der Befragten
von der Art der Erkrankung dahingehend beeinflusst, dass Schizophrenie-Diagnosen
signifikant seltener mitgeteilt wurden als Diagnosen affektiver Störungen. Als wichtiger
Einflussfaktor erwies sich bei SHERGILL et al. (1998) das Vertrauen in die Diagnose.
Dies korrespondiert mit einem Befund von CLAFFERTY, MCCABE und BROWN (2001), die
211 schottische Psychiater befragten und eine »conspiracy of silence surrounding schizophrenia«
(S. 339) festzustellen glaubten: Zwar gaben 89 % an, die gesicherte Diagnose
einer rezidivierenden Schizophrenie mitzuteilen, interessanterweise würden dies aber nur
59 % bei einer Ersterkrankung tun und allgemein nur 51 % aktiv, d. h. ohne vom Patienten
gefragt zu werden, was die Befunde von GREEN und GANT (1987) und MCDONALD-SCOTT et
al. (1992) repliziert. Nach ihren Erfahrungen bei der Diagnose-Eröffnung gefragt, stimmten

184
Krankheitseinsicht
57 % zu, dass die meisten Patienten den Begriff Schizophrenie nicht verstünden (cannot
understand the term) und 43 % fühlten sich bei der Eröffnung unbehaglich (makes me feel
uncomfortable).
FERRERI et al. (2000) befragten zu diesem Thema die Psychiater von 336 französischen
Schizophrenie-Patienten. Nur 39 % der Patienten wurde eine Schizophrenie-Diagnose
mitgeteilt, als Hauptgründe wurden »absence d’interrogation« (42 %), »risque de
perturber le patient« (40 %) und »cela n’apporterait rien« (32 %) genannt (etwa: »Hat
nicht gefragt« - »Verstört den Patienten« - »Bringt nichts«). 65 % hatten eine alternative
Bezeichnung verwendet. Nur in 41 % der Fälle wurden die Angehörigen über die Diagnose
informiert. Die meisten Patienten (96 %) hatten dagegen die Notwendigkeit einer medikamentösen
Behandlung erklärt bekommen.
Fazit
Nach kognitiven und motivationalen Hypothesen konstituieren Annahmen
über die Rolle von krankheitsbezogener Information, die dem Individuum aus
einem soziokulturellen Kontext zufließt, und entsprechender Lernprozesse die
dritte Gruppe von Erklärungen mangelnder Einsicht bei Schizophrenie. Hier
wurden drei Annahmen unterschieden: (1.) Die kulturelle Distanz-Hypothese
betont die Diskrepanz von Informationen, die Individuen aus verschiedenen
Kulturen bei der Konstruktion explanativer Modelle zugrunde legen. Ihr zufolge
sollten speziell die Krankheitsrepräsentationen von Menschen aus nichtwestlichen
Kulturen sich vom dominierenden biopsychiatrischen Schizophrenie-Paradigma
unterscheiden. Tatsächlich sprechen die empirischen Belege für
einen gewissen kulturellen Einfluss auf die Konstruktion von Krankheitskonzepten.
(2.) Die Normalisierungshypothese postuliert eine korrektive Funktion
sozialer Netzwerke. Es liegen nur wenige Befunde zur sozialen Normalisierung
von Erkrankungsrepräsentationen vor, die überdies z. T. im Sinne aktiver
sozialer Bewältigung gedeutet werden können. (3.) Die klinische Sozialisationshypothese
nimmt an, dass Patienten mit der Zeit durch den Kontakt mit
den Versorgungssystemen, ihrer Sprache und ihren Lernmöglichkeiten (Mitpatienten,
Therapie, Psychoedukation, Pharmakotherapie) und den entsprechend
gelenkten Erfahrungen mit der eigenen Erkrankung einsichtiger werden. Hierfür
sprechen positive Zusammenhänge von Einsicht mit Erkrankungswissen
und Erkrankungsdauer bzw. Hospitalisierungshäufigkeit. Es wurde darüber
hinaus gezeigt, dass Einsicht grundsätzlich förderbar zu sein scheint und dass
Patienten oftmals unzureichend über ihren Zustand aufgeklärt werden.

6.5.16 Multifaktorielle Einsichts-Modelle
185
Krankheitseinsicht
Neben kognitiven, motivationalen und soziokulturellen Lern-Hypothesen haben fünf empirische
Arbeiten explizit multifaktorielle Entstehungsmodelle der Krankheitseinsicht bei
Schizophrenie überprüft. Drei dieser Arbeiten überprüften eine spezifische Vorhersage zur
Form des Zusammenhangs von Einsicht und Kognition (STARTUP, 1996, LYSAKER,
LANCASTER, DAVIS & CLEMENTS, 2003; COOKE, PETERS, GREENWOOD et al., 2007), eine
Arbeit berechnete explorativ multiple Regressionen mit Prädiktoren unterschiedlicher
theoretischer Provenienz (RITSNER & BLUMENKRANTZ, 2007) und eine betrachtete psychotische
Symptomatik als Moderator der Wirkung von Neurokognition und Defensivität
(SUBOTNIK et al., 2o05).
STARTUP (1996) versuchte, kognitive und motivationale Hypothesen zu integrieren,
indem er eine kurvilineare (quadratische) Beziehung zwischen Einsicht und neurokognitivem
Funktionsniveau postulierte. Die Grundannahme des Modells ist, dass eine gewisse
kognitive Leistungsfähigkeit nicht nur die conditio sine qua non einer veridikalen Selbsteinschätzung,
sondern auch einer konsistenten Selbsttäuschung ist. Hieraus folgt, dass
Personen mit intakten kognitiven Funktionen je nach Motivation zur Abwehr entweder eine
sehr hohe oder aber eine extrem niedrige Krankheitseinsicht aufweisen sollten. Personen
mit ausgeprägten kognitiven Defiziten sollten hingegen weder zu veridikaler Selbsteinschätzung
noch zu konsistenter Defensivität in der Lage sein und sich aufgrund eines
Oszillierens oder einer Kompromissbildung zwischen unterschiedlichen Positionen
mittelgradig einsichtig zeigen. Diesen Sachverhalt illustriert Abbildung 11.
Einsicht
Kognition
Abbildung 11. Modell von Startup (1996): Funktion und Prototypen
Ab welchem Defizit-Grad die angenommene intrapsychische Wehrlosigkeit eintritt, wird
nicht spezifiziert, allerdings hat STARTUP (1996) auch kein typologisches Modell i. e. S.
formuliert, sondern nimmt einen kontinuierlichen »… trade-off between two processes …«
(S. 1280) an. Obwohl in der vorliegenden Arbeit auch »Einsichts-Typen« thematisiert und
mit Hilfe von Cluster-Analysen statistisch gesucht werden sollen, geschieht dies im
Bewusstsein der hiermit vorgenommenen Vereinfachung des ursprünglichen Modells.
Eine wichtige Implikation dieses »STARTUP-Modells« betrifft die Stichproben-Rekrutierung:
Da sichergestellt werden muss, dass Probanden aller Typen in der Stichprobe
enthalten sein können, ist die Gewinnung einer hinsichtlich neurokognitiver Merkmale

186
Krankheitseinsicht
heterogenen Stichprobe erstrebenswert. Der Autor vermutet, dass die Beschränkung auf
homogene Patientengruppen für die teilweise inkonsistenten Ergebnisse zum Zusammenhang
zwischen Kognition und Einsicht verantwortlich sein könnte, da die Korrelation –
sollte sich das Modell als geeignete Beschreibung der Verhältnisse erweisen – je nach Wahl
des Ausschnitts aus der wirklichen Verteilung kognitiver und Einsichts-Variablen variiert:
»… any kind of correlation … between insight and cognitive deficits could be obtained by
sampling patients from a restricted portion of insight« (S. 1278).
STARTUP (1996) überprüfte sein Modell an einer kleinen, heterogenen Stichprobe von
postakuten Patienten und Rehabilitanden mit Schizophrenie (es scheinen dem Streudiagramm
[s. ebd., S. 1279] zufolge lediglich N = 22 Fälle in die Regression eingegangen zu
sein). Der Autor verwendete eine Abschätzung des globalen kognitiven Niveaus als
Kriterium einer Regression, in die der ITAQ als Prädiktor zunächst als lineare, dann als
quadratische Komponente einging. Er berichtet, dass nur die quadratische Komponente
hoch signifikant wurde und das Modell ein adjustiertes R 2 = .53 erreichte.
Um die von STARTUP (1996) implizierten Typen zu identifizieren, berechneten LYSAKER
et al. (2003) eine Clusteranalyse an WCST- und PANSS-G12-Daten von 64 stabilen, nichtstationären
Patienten mit Schizophrenie-Spektrums-Erkrankungen. Die gewählte Drei-
Cluster-Lösung umfasste ein erstes Cluster (n1 = 28 [44 %]) mit intakter Einsicht (G12 ≤ 3)
und durchschnittlicher WCST-Leistung, ein zweites (n2 = 13 [20 %]) mit geringer Einsicht
(G12 = 5,5 ±1,1) bei ebenfalls durchschnittlicher WCST-Leistung und ein drittes Cluster (n3
= 23 [36 %]) mit reduzierter Einsicht (G12 = 4,6 ±0,7) bei niedriger WCST-Leistung
(T = 27,4 ± 7,2). Es bestanden keine Unterschiede in Positiv- oder Negativsymptomatik.
Eine teilweise Unterstützung des Modells ergibt sich aus dem Befund, dass Personen des
zweiten Clusters einen signifikant stärker distanzierenden Copingstil (WCQ: FOLKMAN &
LAZARUS, 1988) berichteten als die des dritten Clusters (g = 1,02) – jedoch nicht, wie es
nach STARTUP (1996) zu erwarten gewesen wäre, als die des ersten (hier zeigte sich jedoch
immerhin ein erwartungskonformer nonsignifikanter Effekt von g = 0,48). Weiter verkompliziert
wird die Interpretation des Befundes durch den Umstand, dass die uneinsichtigen
Probanden des zweiten Clusters auf einer kognitiven PANSS-Skala Beeinträchtigungen
aufwiesen (im Vergleich zu Cluster 1: g = -1,24), so dass kognitive Defizite nicht ausgeschlossen
werden können.
Eine weitere Überprüfung des Modells stammt von COOKE, PETERS, GREENWOOD et al.
(2007), die im Rahmen einer KVT-Studie 67 nicht-stationäre, stabile Patienten mit mindestens
einem akzentuierten Positivsymptom untersuchten und eine Regression von einem IQ-
Schätzer auf Einsicht (BIS) berechneten. Sie fanden nicht nur einen bivariaten Zusammenhang
(r = .26, p < .05), sondern wie STARTUP (1996) eine inkrementelle Varianzaufklärung
durch eine hochsignifikante quadratische Einsichtskomponente (∆R2 = .13; Gesamtmodell:
adj. R 2 = .17, p < .001), die speziell durch Items zur Krankheitsbewusstheit vermittelt wurde
und die Kontrolle der PANSS-Symptomatik überstand. Einschränkend ist anzumerken,
dass Abb. 1 (ebd., S. 235) nahelegt, dass eine für das Modell günstige Verzerrung durch zwei
Ausreißer gegeben sein könnte. Motivationale Merkmale wurden nicht betrachtet.
Zwei Studien haben multifaktorielle Modelle, nicht aber das STARTUP-Modell geprüft: In
einer explorativen Analyse selegierten RITSNER und BLUMENKRANTZ (2007) aus einer
Batterie von kognitiven, Persönlichkeits- und Coping-Instrumenten, die 107 stabilen ambulanten
Probanden mit remittierten Schizophrenien dargeboten wurde, drei Sätze von
Variablen, die in multiplen Regressionsgleichungen eine maximale Aufklärung von SUMD-
Dimensionen erlaubten:

187
Krankheitseinsicht
Erkrankungsbewusstheit (adj. R 2 = .29) ging einher mit kürzerer Ausbildungs- und längerer
Erkrankungsdauer, geringerer Positivsymptomatik (PANSS), einem weniger annäherungs-
und neuigkeitsorientierten, stärker belohnungsabhängigen Temperament (TPQ: CLONIN-
GER et al., 1991), einem weniger problemorientierten Copingstil (CISS: ENDLER & PARKER,
1990), geringerem Selbstwert (Rosenberg-Skala), höherer visuomotorischer Geschwindigkeit
und besseren Exekutivfunktionen (CANTAB: MORRIS et al., 1987).
Die Bewusstheit sozialer Konsequenzen (adj. R 2 = .27) ließ sich vorhersagen aus stärkerer
Belohnungsabhängigkeit, einem weniger problem- und emotionsorientierten Copingstil
und besserer kognitiver Leistung; die Bewusstheit von Medikationseffekten (adj. R 2 = .29)
wiederum aus kürzerer Bildungsdauer, kognitiver Desorganisation (PANSS), der gleichen
Temperamentsk0nfiguration wie für Erkrankungsbewusstheit, geringerer Selbstwirksamkeitserwartung
und geringer problemorientierter und stärker vermeidender Bewältigung
sowie wiederum besserer kognitiver Leistung.
Für alle Dimensionen fanden sich also multiple Korrelate aus den Bereichen Symptomatik,
Kognition, Persönlichkeit/Selbstkonzept und Bewältigung, die zusammen knapp 30 %
der Einsichtsvarianz aufklären. Erkrankungsdauer und Exekutivfunktionen haben sich
auch in multivariaten Modellen als prädiktiv für Krankheitseinsicht erwiesen. Die Beiträge
der Coping-Variablen stehen jedoch im Gegensatz zur Vorhersage motivationaler Modelle
(d. h. Einsichtige waren weniger problemorientiert und stärker vermeidend). Möglicherweise
spiegelt sich hier eine in der Persönlichkeit Betroffener lokalisierbare Ursache der
Zurückweisung des biomedizinischen Modells (z. B. Autonomiebedürfnis) oder eine
depressive Reaktion auf dessen Übernahme wider. Die explorative Modellbildung, ausgehend
von einem Satz von etwa 30 potenziellen Prädiktoren (allein 13 kognitiven), muss
kritisch gesehen werden. Nach nichtlinearen Zusammenhängen und Interaktionen, wie sie
das STARTUP-Modell nahelegen, wurde zudem nicht gesucht.
Eine Phasenabhängigkeit der Zusammenhänge von neurokognitiven Funktionen,
Defensivität und Krankheitseinsicht legt eine Arbeit von SUBOTNIK et al. (2o05) nahe: Die
Autoren fanden mit Hilfe nicht-parametrischer Klassifikationsbäume, dass sich kognitive
Funktionen (Vigilanz und Arbeitsgedächtnis: DS-CPT, 3-7 CPT) v. a. bei rezent erkrankten
nicht-psychotischen Patienten (n = 23) als diskriminationskräftig erwiesen, während bei
ebenfalls rezent erkrankten symptomatischen Patienten (n = 29) Defensivität (MMPI-
Skalen K, R) die höhere Klassifikationsgüte aufwies (s. ebd., Abb. 1-3, S. 152-153). Die
Autoren deuten ihren Befund als Beleg dafür, dass der Einfluss stabiler neurokognitiver
Defizite über psychotische Episoden hinausreicht und auch in nicht paranoid-halluzinatorischen
Personen Einsicht begrenzt. Zwar ist die Anregung der Kontrolle der Symptomatik
durch SUBOTNIK et al. (2o05) grundsätzlich wertvoll, die Aussagekraft der Studie selbst aber
begrenzt: Es erfolgt keine theoretische Einbettung der verwendeten Defensivitätsvariablen
und ihres putativen Zusammenspiels mit Symptomatik, es werden keine bivariaten Zusammenhänge
berichtet, Auswahl und Hierarchie der Klassifikationsvariablen erscheinen
arbiträr und wegen der schwachen Besetzung der Äste anfällig für Zufallsfluktuationen.
Fazit
Theoretisch fundierte multifaktorielle Modelle könnten das Verständnis der
Krankheitseinsicht bei Schizophrenie deutlich voranbringen. Bis heute wurde
nur ein Modell formuliert, das gerichtete Vorhersagen über Konfigurationen
von Einsicht, kognitivem Funktionsniveau und Merkmalen der Krankheitsverarbeitung
sowie eine Erklärung inkonsistenter Korrelationen erlaubt (STARTUP,
1996). Dies wurde bislang zweimal überprüft, wobei im Wesentlichen der prä-

188
Krankheitseinsicht
dizierte Zusammenhang von Kognition und Einsicht, nicht aber das Zusammenspiel
mit motivationalen Charakteristika (d. h. Coping, Defensivität) bestätigt
werden konnte. Drei Punkte sind verbesserungswürdig:
(1.) Trotz der empirisch gut belegten Bedeutung exekutiver Funktionen und
vor allem des WCST (ALEMAN et al., 2006) konzentrierten sich die Arbeiten von
STARTUP (1996), SUBOTNIK et al. (2o05) und COOKE, PETERS, GREENWOOD et al.
(2007) auf Abschätzungen des globalen kognitiven Niveaus oder auf nichtexekutive
Bereiche. Nur LYSAKER et al. (2003) verwendeten den WCST, konnten
aber die erwarteten Coping-Unterschiede nicht eindeutig belegen. Zur valideren
Messung kognitiver Kontrollfunktionen sollte künftig der beschriebene
WCSTdyn verwendet werden (WIEDL et al., 2004).
(2.) Trotz der wiederholt berichteten Zusammenhänge von sozial erwünschtem
Antwortverhalten bzw. Defensivität und Einsicht (z. B. YOUNG et al., 1998)
wurden entsprechende Skalen bislang noch nicht zur Überprüfung des
STARTUP-Modells herangezogen.
(3.) In Weiterführung von SUBOTNIK et al. (2o05) sollte geprüft werden, ob
der Zusammenhang von Defensivität und Einsicht von der Erkrankungsphase
abhängig ist. Hier wird im Gegensatz zum Befund von SUBOTNIK et al. (2o05)
ein Einfluss der Defensivität für stabile Erkrankungsphasen angenommen.

7. Fragestellungen und Hypothesen
189
Hypothesen
Im Folgenden werden auf der Grundlage der vorausgegangenen theoretischen Überlegungen
Fragestellungen aufgezeigt und psychologische Hypothesen generiert. In den meisten
Fällen erfolgt deren Prüfung über Nullhypothesentests. Dennoch wird jeweils die entsprechende
Alternativhypothese spezifiziert und auf die Angabe der H0 verzichtet. Neben den
psychologischen Hypothesen werden statistische Prüfverfahren spezifiziert.
7.1 Fragestellung und Hypothesen Studie 1
In Studie 1 soll die Retest-Reliabilität der 64-Karten-Version des Wisconsin Card Sorting
Test (WCST-64: KONGS et al., 2000) untersucht werden. Wie im entsprechenden Übersichtsabschnitt
dargestellt wurde (Tabelle 6), kann eine befriedigende Reliabilität des
WCST nicht als gesichert gelten. Zudem existieren bislang noch kaum Befunde zur Stabilität
der Kurzversion des Tests. Die vorliegenden Studien kamen darüber hinaus zu widersprüchlichen
Ergebnissen (GREVE, LOVE, SHERWIN, MATHIAS, HOUSTON et al., 2002; BASSO,
LOWERY, GHORMLEY & BORNSTEIN, 2001; KONGS et al., 2000; WOODS et al., 2006).
Dennoch wird vorhergesagt, dass sich die Variable Anzahl korrekt sortierter Karten wie
bei GREVE, LOVE, SHERWIN, MATHIAS, HOUSTON et al. (2002) als ausreichend stabil erweist
für die angestrebte typologische Auswertung mit Hilfe von Reliable Change Indices:
Hypothese 1: Stabilität des WCST-64
Die Reliabilität des WCST-64 liegt in einem (für die Berechnung von RCIs) akzeptablen
Bereich (rtt ≥ .70).
Verfahren: Retest-Korrelation des WCST-64; Generalisierbarkeitskoeffizienten
7.2 Fragestellung und Hypothesen Studie 2
Studie 2 verfolgt zwei generelle Ziele: Die bislang in den Osnabrücker Studien mit dem
dynamischen Wisconsin Card Sorting Test (WCSTdyn) verwendete 15-Punkte- bzw. 1,5-SD-
Regel nach WIENÖBST (1993) und WIEDL (1999) soll erstens gegen eine statistisch fundierte
Reliable Change Index (RCI)-Methode ersetzt werden (s. Kapitel 4), wobei auf die Parameterschätzungen
aus Studie 1 zurückgegriffen wird.
Hierfür ist ein gründlicher, auf den WCST-64 zugeschnittener, empirischer Vergleich
der konkurrierenden RCIs notwendig, um ihre Übereinstimmungen und die differentiellen
Auswirkungen ihrer statistischen Eigenschaften auf die Klassifikationsquoten abschätzen
zu können. Die Ergebnisse bisheriger Studien zu diesen Fragen erlauben noch keine
eindeutigen Schlussfolgerungen. Die vermuteten Ursachen hierfür wurden in Abschnitt 4.4
dargelegt (Verletzung der Paralleltestannahme bei der Berechnung des GLN; gleichzeitige
Variation der Methoden zur Prüfung der statistischen Signifikanz und zur Bestimmung der
Schwelle zum nicht-klinischen Bereich; Verwendung unterschiedlicher Typologien). Die
Hypothesen lauten:

Hypothese 2.1: Zusammenhang von kRCI und GLN
190
Hypothesen
Werden die diskutierten Kritikpunkte ausgeräumt, lässt sich aus den Arbeiten von
MCGLINCHEY et al. (2002, 2003), BAUER et al. (2004) und ATKINS et al. (2005) ableiten, dass
sich die Ergebnisse des klassischen Reliable Change Index in der Formulierung von
IVERSON et al. (2003) und MAASSEN (2004) und des Gulliksen-Lord-Novick-Index nach
HSU (1989) und SCHÖTTKE, BARTRAM und WIEDL (1993) nicht substanziell unterscheiden.
Die Hypothese lautet, dass bei lege artis durchgeführter Analyse an den WCSTdyn-Daten
einer großen Stichprobe von Personen mit Schizophrenie-Diagnosen der Zusammenhang
nicht nur signifikant wird, sondern dass die Inter-Methoden-Konkordanzen nach der auch
als substanziell zu bewerten sind (s. u.).
Diese Hypothese steht im Widerspruch zu den Studien von SPEER und GREENBAUM
(1995) und HAFKENSCHEID (2000), die dem GLN aufgrund ihrer Ergebnisse einen ausgeprägten
statistischen Konservativismus attestierten.
Verfahren: Cohens κ (COHEN, 1960) > .60? (vgl. LANDIS & KOCH, 1977, S. 165)
Hypothese 2.2: Liberalität des URCI
Werden die diskutierten Kritikpunkte ausgeräumt, legen die Arbeiten von HAFKENSCHEID
(2000) und MCGLINCHEY et al. (2002, 2003) im Widerspruch zu den Schlussfolgerungen
von BAUER et al. (2004) und ATKINS et al. (2005) die Hypothese nahe, dass der »Ultimative«
Reliable Change Index (URCI) nach ZEGERS und HAFKENSCHEID (1994) der liberalste
Veränderungsindex der RCI-Familie ist (d. h. die meisten Differenzwerte als statistisch
signifikant verbessert beurteilt). Die mit ihm erzielten Resultate sollten sich signifikant von
den restlichen Klassifikationen unterscheiden.
Verfahren: McNemars χ 2 -Tests
Zweitens sollen in Studie 2 die in der Tradition von BUDOFF (z. B. BUDOFF und FRIEDMAN,
1964) stehenden drei WCST-Performanztypen – d. h. Highscorer, Lerner und Nichtlerner –
nach WIENÖBST (1993) und WIEDL (1999) im Hinblick auf ihre statistische Homogenität
untersucht und ggf. die Zuordnungsregeln optimiert werden:
Hypothese 2.3:
Verbesserung des Varianzverhältnisses der WCSTdyn-Lernertypen
Es ist möglich, nach rationalen und statistischen Kriterien eine Aggregationsmethode für
die in Abschnitt 4.5 vorgestellten Subtypen zu entwickeln, die eine geringere Varianzheterogenität
erzeugt als die Typisierung nach WIENÖBST (1993). Die Varianzheterogenität
der zu entwickelnden Metatypen liegt im akzeptablen Bereich, d. h. die Prä- und Posttest-
Varianz fällt unter die Varianz der Grundgesamtheit (d. h. F < 1: vgl. BACKHAUS et al.,
2006).
Verfahren: Clusteranalysen; Varianzverhältnisse (F)
Anschließend soll die Validität dieser Typologie bei der Vorhersage von Lernpotenzial mit
einem externen Kriterium belegt werden. Es wird vorhergesagt:

Hypothese 2.4: Validierung anhand des verbalen Gedächtnisses
191
Hypothesen
Aussagen über das Lernpotenzial, die aus dem Lernerstatus gemäß der zu entwickelnden
Metatypologie abgeleitet werden, generalisieren auf den Bereich des sekundären verbalen
Gedächtnisses (Auditiv-Verbaler Lerntest, AVLT).
Verfahren: Clusteranalysen zur Identifikation von AVLT-Gruppen; Kontingenztafel (χ 2 )
Um die Natur der Performanz-Beeinträchtigungen von »Lernern« und »Nichtlernern« zu
erhellen, soll anschließend auf das Modell von GREVE, LOVE, SHERWIN, MATHIAS, RAMZINSKI
et al. (2002) zurückgegriffen werden (s. Abschnitt 3.5.6). Diese hatten WCST-Faktorwerte
von Rehabilitanden mit strukturellen Hirnschädigungen einer Clusteranalyse unterzogen
und vier Cluster identifiziert, die sie mit spezifischen Defiziten in verschiedenen kognitiven
Bereichen in Zusammenhang brachten (der kognitiven Flexibilität, des Problemlösens bzw.
Hypothesentestens und der Reaktionserhaltung).
Da das GREVE-Modell bislang weder für die Schizophrenie-Forschung genutzt wurde
noch theoretisch in Zusammenhang mit WCST-Lernpotenzial gebracht wurde, soll erstens
eine Hauptkomponentenanalyse des WCST-64 durchgeführt werden. Zweitens soll überprüft
werden, ob sich die GREVE-Cluster auch in einer Stichprobe von Personen mit
Schizophrenie-Diagnosen identifizieren lassen. Drittens wird ein spezifischer Zusammenhang
zwischen Defizit-Typ und Lernpotenzial vorhergesagt:
Hypothese 2.5:
Identifikation von WCST-Clustern nach GREVE et al. (2002) für Probanden mit
Schizophrenie-Diagnosen
Wird an WCST-Faktorwerten oder den entsprechenden Markiervariablen eine Clusteranalyse
durchgeführt, so lassen sich vier Cluster identifizieren, die jeweils durch (I.) intakte
Performanz, (II.) Perseveration (PE: kognitive Flexibilität), (III.) nichtperseverative Fehler
(NPE: Hypothesentesten) und (IV.) Konzeptabbrüche (FMS: Reaktionserhaltung, Aufmerksamkeit)
charakterisiert werden.
Verfahren: Hauptkomponentenanalyse; Clusteranalyse
Aufgrund ihrer differentiellen Reaktion auf das Sortiertraining des WCSTdyn wird angenommen,
dass Nichtlerner (auch) ein »exekutives« Defizit i. e. S. aufweisen, d. h. eines der
Fähigkeit zum Konzeptwechsel und zur Inhibition irrelevanter, interferierender Information.
Lerner hingegen scheinen zwar exekutiv weitgehend intakt zu sein, jedoch entweder
nicht über die notwendigen heuristischen und epistemischen Wissensstrukturen zu
verfügen (vgl. CARLSON & WIEDL, 2000) und/oder diskrete Defizite von Subsystemen des
auditiven Arbeitsgedächtnisses aufzuweisen (vgl. BADDELEY, 2003).

Hypothese 2.6:
Zusammenhang von GREVE-Clustern und Lernertypen
192
Hypothesen
(a) Nichtlerner entfallen überzufällig häufig auf das Perseverations-Cluster, Lerner überzufällig
häufig auf das Nonperseverations-Cluster.
(b) Das Fehlerprofil der Lerner verschiebt sich entsprechend: Sie begehen im Prätest
signifikant mehr nonperseverative Fehler und weniger perseverative Fehler.
Verfahren: Kontingenztafel (χ 2 ); varianzanalytische Vergleiche
7.3 Fragestellung und Hypothesen Studie 3
In Studie 3 soll der von KRUPA (2005) entwickelte Fragebogen zur Krankheitseinsicht
psychometrisch untersucht und dessen konvergente Validität mit Hilfe des PANSS-Items
G12 abgesichert werden. Weiterhin werden die Korrelate von Krankheitseinsicht exploriert.
Außerdem wird eine deskriptive Betrachtung der Zusammenhänge der Dimensionen der
SAI-E unternommen. Spezifische Vorhersagen betreffen die Zusammenhänge von selbstbeurteilter
Krankheitseinsicht und Depressivität (vgl. LINCOLN, LÜLLMANN & RIEF, 2007):
Hypothese 3.1: Validierung des Einsichtsfragebogens von KRUPA (2005)
Es besteht ein signifikanter positiver Zusammenhang zwischen dem untersuchten Einsichtsfragebogen
und (a) dem PANSS-Item G12 als Maß fremdbeurteilter globaler Krankheitseinsicht
sowie (b) fremdbeurteilter Medikationsadhärenz (SAI-E-Items A und B):
Einsichtige Patienten akzeptieren die Behandlung stärker und engagieren sich stärker aktiv.
Verfahren: Pearson-Korrelationen
Hypothese 3.2: Einsicht und Depressivität
(a) Es besteht ein signifikanter positiver Zusammenhang zwischen dem untersuchten
Einsichtsfragebogen sowie dem PANSS-Item G12 einerseits und dem PANSS-Depressionsfaktor
nach MAß et al. (2000) andererseits.
(b) Weiterhin sollte Krankheitseinsicht vor allem bei solchen Patienten mit Depressivität
zusammenhängen, für die ihre Erkrankung durch erlebte Symptomatik salienter ist: Es
wird vorhergesagt, dass die Interaktion von Krankheitseinsicht und Positivsymptomatik
über die Beiträge der einzelnen Prädiktoren hinaus Depressionsvarianz aufklärt.
Verfahren: Pearson-Korrelationen, multiple Regression
Ein zentrales Anliegen von Studie 3 besteht in der Überprüfung des Startup-Modells
(STARTUP, 1996), das eine multifaktorielle Ätiologie reduzierter Krankheitseinsicht mit
kognitiv und motivational bedingten Formen annimmt (s. Abschnitt 6.5.16). Die Hypothesen
betreffen die mutmaßlichen Determinanten von Einsichtsdefiziten, die von STARTUP
(1996) vorhergesagte Kurvenform des Zusammenhangs zwischen kognitivem Funktionsniveau
und Einsicht sowie die Identifikation von Typen:

Hypothese 3.3: Einsicht und Exekutivfunktionen
193
Hypothesen
(a) Es besteht ein signifikanter negativer Zusammenhang zwischen Krankheitseinsicht
(G12, OSSTI) und Exekutivfunktionen. Spezifisch wird erwartet, dass die beiden Einsichtsmaße
mit dem dynamischen Wisconsin Card Sorting Test (WCSTdyn) als valideres Maß
exekutiver Defizite, nicht aber mit dem statischen WCST-64 korrelieren.
Es wird angenommen (s. u.), dass sich in dem erwarteten bivariaten Zusammenhang der
Einfluss einer aufgrund von kognitiven Beeinträchtigungen moderat uneinsichtigen
Subgruppe niederschlägt (STARTUP, 1996). Analog hierzu wird angenommen, dass Nichtlerner
nach der zu modifizierenden WCST-Performanz-Typologie signifikant geringer
krankheitseinsichtig sind als Lerner und Leistungsstarke.
(b) Aufgrund des Modells von MARKOVÁ und BERRIOS (1995a) und der Ergebnisse von
YOUNG et al. (1998) und DRAKE und LEWIS (2003) wird vorhergesagt, dass Symptombewusstheit
(Item 07 der SAI-E) positiv mit Exekutivfunktionen (WCSTdyn) korreliert.
Verfahren: Pearson-Korrelationen, geplanter Kontrast
Hypothese 3.4 (a-c): Offenheit und Einsicht
(a) Es besteht ein signifikanter positiver Zusammenhang zwischen Einsicht und Offenheit:
Defensive Patienten sind uneinsichtiger bzw. bei der Thematisierung ihrer psychischen
Erkrankung verschlossener.
(b) Da längere Psychiatrieerfahrung die Erwartungs-Erwartungen verändern sollte (z. B.
dadurch, dass Behandlungsexperten signalisieren, dass die Thematisierung der Erkrankung
erwünscht ist) und (Selbst-) Stigmatisierung und Leugnung abgeschwächt werden (LALLY-
THOMPSON-Hypothese: z. B. durch Erfahrung, Behandlung, Veränderung sozialer Netzwerke),
sollte der Zusammenhang von Offenheit und Einsicht durch die Erkrankungserfahrung,
indiziert durch die Anzahl an stationären Aufenthalten, dahingehend moderiert
werden, dass er v. a. in der Gruppe rezent erkrankter Personen auftritt.
SUBOTNIK et al. (2o05) hatten bei rezent erkrankten Patienten eine Moderation des
Zusammenhangs von Defensivität und Krankheitseinsicht durch psychotische Symptomatik
gefunden – und zwar dahingehend, dass sich einsichtige und uneinsichtige Patienten
während akuter Erkrankungsphasen vor allem durch Offenheit diskriminieren ließen,
während bei Patienten in Remission neurokognitive Variablen stärker ins Gewicht fielen.
Dies wurde allerdings nur mit Hilfe nicht-parametrischer Interaktionsbäume gezeigt, nicht
innerhalb eines Regressionsmodells, so dass der relative Einfluss der Prädiktoren nicht
quantifiziert wurde. Angesichts des erwiesenermaßen starken Einflusses von Symptomatik
auf Einsicht (bzw. der teilweisen Antonymie von Einsicht und Wahnhaftigkeit) überrascht
das Ergebnis von SUBOTNIK et al. (2o05). Vor dem Hintergrund von Befunden, die einen
Einfluss von Offenheit (Repression) v. a. in ambigen Kontexten aufgezeigt haben (hier: in
Abwesenheit einer starken Erkrankungsidentität), und einzelner Befunde der Schizophrenieforschung
(YOUNG et al., 1998) wird daher das Gegenteil vorhergesagt:
(c) Offenheit hängt v. a. bei nicht-psychotischen Patienten mit Einsicht zusammen, d. h. es
wird eine signifikante Interaktion von Offenheit und Positivsymptomatik in der Prädiktion
von Krankheitseinsicht erwartet.
Verfahren: Pearson-Korrelationen, multiple Regression

Hypothese 3.5: STARTUP-Modell – Regression
194
Hypothesen
Es besteht ein kurvilinearer Zusammenhang zwischen Einsicht und kognitivem Funktionsniveau,
speziell den Exekutivfunktionen: In einer Regression zur Vorhersage des kognitiven
Funktionsniveaus klärt, wie bei STARTUP (1996), die quadratische Einsichts-Komponente
Kognitionsvarianz jenseits der Aufklärung durch die lineare Komponente auf.
Verfahren: multiple Regression, hierarchisch mit quadratischem Term
Hypothese 3.6: STARTUP-Modell – Cluster
Es wird erwartet, dass eine Drei-Cluster-Lösung auf der Grundlage der Einsichts- und
WCSTdyn-Variablen die aus dem STARTUP-Modell abzuleitende Merkmals-Konfiguration
aufweist, d. h. es sollte erstens ein hoch einsichtiges, kognitiv intaktes Cluster, zweitens ein
Cluster mit nur moderat uneinsichtigen Personen mit deutlichen exekutiven Defiziten und
drittens ein sehr uneinsichtiges (»leugnendes«) Cluster ohne kognitive Defizite identifiziert
werden können.
Verfahren: Clusteranalyse
Hypothese 3.7: Depressivität der STARTUP-Cluster
Analog zu Hypothese 3.2a wird angenommen, dass das hoch einsichtige Cluster signifikant
bedrückter und ängstlicher ist als die reduziert krankheitseinsichtigen Cluster (PANSS-
Depressionsfaktor nach MAß et al., 2000).
Hypothese 3.8: Offenheit der STARTUP-Cluster
Analog zu Hypothese 3.4 wird vorhergesagt, dass Probanden des kognitiv intakten, stark
uneinsichtigen Clusters auf der Offenheitsskala des Eppendorfer Schizophrenie-Inventars
(ESI-FR) stärker defensiv antworten als Probanden der beiden anderen Cluster.
Hypothese 3.9: Coping der STARTUP-Cluster
Probanden des einsichtigen Clusters zeigen einen signifikant stärker problemorientierten,
weniger vermeidenden Umgang mit Stressoren im Freiburger Fragebogen zur Krankheitsverarbeitung
(FKV) und im Coping Strategien Test (CST; d. h. sowohl bei Erkrankungen im
Allgemeinen als auch bei alltäglichen Ärgernissen) als Probanden des kognitiv intakten
uneinsichtigen Clusters. Hier sollten v. a. soziale Bewältigungsformen eine Rolle spielen.
Verfahren: varianzanalytische Vergleiche, t-Test

8. Methoden
8.1 Beschreibung der Instrumente
8.1.1 Exekutivfunktionen: Wisconsin Card Sorting Test (WCST)
Statischer und dynamischer WCST wurden ausführlich in Kapitel 3 beschrieben.
8.1.2 Krankheitseinsicht: Osnabrücker Skala zu Therapieeinstellung und
Identifikation psychischer Beschwerden bei Schizophrenie (OSSTI)
195
Methoden
Zur Erhebung der selbsteingeschätzten psychischen Verfassung und der subjektiven
Behandlungsbedürftigkeit wurde ein Fragebogen von KRUPA (2005) aus der Osnabrücker
Arbeitsgruppe um WIEDL eingesetzt (s. Anhang E). Der Fragebogen, der ursprünglich nur
mit »KE 5.0« überschrieben wurde (auch, weil Begriffe wie »Krankheitseinsicht«, »psychische
Beschwerden« ö. ä. für einen Fragebogen für Patienten mit Schizophrenie-Diagnosen
ungeeignet sind), wird seitdem als »Osnabrücker Skala zu Therapieeinstellung und
Identifikation psychischer Beschwerden bei Schizophrenie« (OSSTI) bezeichnet. So sollen
Verwechslungen mit existierenden ähnlichen Akronymen vermieden werden (z. B. aus
Körpererfahrung, Kooperationseinstellung, Konflikterziehung, kindliche Entwicklung).
Der OSSTI war von KRUPA (2005) in Anlehnung an die SUMD (AMADOR et al., 1993),
BIRCHWOODs (1994) Insight Scale (BIS) und den SAIQ (MARKS et al., 2000) konzipiert
worden. Die Ursprungsversion umfasste 24 Items (sechsstufige Likert-Skalen), die drei
Subskalen zugeordnet waren (1: Identifizierung von psychotischen Symptomen;
2: Behandlungsbedürftigkeit und Compliance; 3: Konsequenzen einer psychischen
Erkrankung). Die erste Trennschärfenbestimmung erfolgte anhand einer Konstruktionsstichprobe
von 26 Patienten mit Schizophrenie-Spektrums-Diagnosen. Sie führte zum
kompletten Ausschluss von Skala 3 und zu einer weiteren Kürzung von 6 Items. Der Autor
berichtet für die finale Version Konsistenzen von α1 = .67 (Items 2, 4, 6, 8) und α2 = .77
(Items 1, 3, 5, 7, 9, 10). Weitere psychometrische Analysen konnten aufgrund der Stichprobengröße
nicht stattfinde, Validitätsbelege fehlen bislang.
8.1.3 Sekundäres verbales Gedächtnis: Auditiv-Verbaler Lerntest (AVLT)
In der geplanten Studie 2 wird der Versuch unternommen, den Klassifikationsalgorithmus
nach WIENÖBST (1993) und WIEDL (1999) zur Typisierung von Performanzprofilen im
dynamischen WCST im Hinblick auf die Homogenität der resultierenden Subgruppen zu
verbessern. Die mit diesem Ansatz verbundene Select-by-marker-Strategie, die eine Fall-
Auswahl anhand von Variablen fordert, die reliabler und theoretisch fundierter sein sollten
als psychiatrische Diagnosen (z. B. biologische und kognitive Marker), dient der Erhöhung
einer definierten Validität (s. HELMCHEN, 1988) – im Fall des WCSTdyn der Vorhersage
von Kriterien des Lern- und Rehabilitationserfolgs (vgl. WATZKE et al., 2008; WIEDL &
SCHÖTTKE, 2002; WIEDL et al., 1999).
In Studie 2 wird, wie bei WIEDL et al. (1999), die verbale Lernfähigkeit in dem auf REY
(1964) zurückgehenden und durch LEZAK (1983) bekannt gemachten Auditiv-Verbalen
Lerntest (AVLT) in der Übersetzung von HEUBROCK (1992) als eine solche Kriteriumsvariable
herangezogen. Wortlistentests des sekundären verbalen Gedächtnisses wie der AVLT

196
Methoden
haben durch die Wiederholung des zu enkodierenden Materials selbst eine »dynamische«
Qualität (GREEN et al., 2000, S. 132). Ihre prädiktive Validität für die Vorhersage verschiedener
Kriterien des Functional outcome der Schizophrenie (z. B. die Aneignung sozialer
Fertigkeiten) konnte metaanalytisch gut belegt werden (z. B. GREEN et al., 2000: r = .42).
Der AVLT besteht aus zwei Wortlisten (A und B) mit jeweils 15 einfachen Substantiven
(z. B. Trommel, Vorhang, Glocke). In jedem Durchgang wird eine komplette Wortliste im
1s-Takt vorgelesen und der Proband instruiert, so viele Wörter wie möglich wiederzugeben,
wobei deren Reihenfolge irrelevant ist. In der Standarddurchführung werden zunächst fünf
Durchgänge mit Liste A durchgeführt (A1 bis A5), dann ein einzelner Durchgang mit der
Interferenzliste B. Abschließend wird der Proband aufgefordert, Liste A ohne erneute
Darbietung des Materials noch einmal abzurufen (A6). Abschließend wird die Rekognitionsleistung
geprüft, indem eine Liste mit Substantiven beider Listen und Distraktoren
vorgelegt wird, auf der der Proband die Wörter der Liste A markieren soll.
Ausgewertet werden können nach HEUBROCK (1992) die unmittelbare Merkspanne (in
Durchgang A1 erinnerte Items), die Gesamtleistung (ΣA1-A5), der Anteil an Doppel- und
Falschnennungen, die Lernverlaufskurve über alle Durchgänge, pro- und retroaktive
Hemmungstendenzen, Positionseffekte, die subjektive Organisation des Lernprozesses
(Pair-frequency-Index als Häufigkeit des paarweisen Auftretens von Items, die auch in der
Liste aufeinander folgen) und die Rekognitionsleistung. Der Pair-frequency-Index ist
allerdings insofern als Maß der subjektiven Organisation nicht ausreichend, als er lediglich
serielles Lernen, nicht aber die bei Menschen mit Schizophrenie-Diagnosen häufig
reduzierte semantische Organisation des Lernmaterials abbildet (vgl. KAREKEN, MOBERG &
GUR, 1996). Als reliabelstes Maß hat sich in Untersuchungen mit Parallelformen der globale
Lernindex (d. h. ΣA1-A5) erwiesen (GEFFEN, BUTTERWORTH & GEFFEN, 1994; VAN DEN BURG
& KINGMA, 1999), der daher vorrangig analysiert wird. Während die Durchführungsobjektivität
als gesichert gelten kann, wird die Auswertungsobjektivität durch die Schwierigkeit
gemindert, spontane unterstützende Verbalisierungen von Items (s. CARLSON & WIEDL,
1992) von fehlerhaften Doppelnennungen zu unterscheiden.
Es existieren keine deutschen AVLT-Normen im engeren Sinne: HEUBROCK (1994) liefert
nur Werte für 50 junge Erwachsene. Zwar existieren Daten für englische, niederländische,
hebräische u. a. Versionen des REY-AVLT, diese sind jedoch ebenfalls von eher geringem
Umfang, hinsichtlich der ausgewerteten Parameter unvollständig oder decken nur bestimmte
Teilpopulationen (z. B. Patienten von Allgemeinkrankenhäusern, Berufsbewerber)
oder ausgewählte Altersspannen ab (z. B. VAN DER ELST, VAN BOXTEL, VAN BREUKELEN &
JOLLES, 2005; VAN DEN BURG & KINGMA, 1999; VAKIL & BLACHSTEIN, 1997; IVNIK et al.,
1990; BLEECKER et al., 1988; WIENS, MCMINN & CROSSEN, 1988; QUERY & MEGRAN, 1983).
Die einzige bedingt geeignete deutschsprachige Stichprobe wurde für den Verbalen
Lern- und Merkfähigkeitstest (VLMT), eine weitere Übersetzung des REY-AVLT, erhoben
und stammt von LUX, HELMSTAEDTER und ELGER (1999). Die Unterschiede zwischen dem
VLMT und der Heubrock-Übersetzung bestehen in jeweils einem Item pro Liste
(A: »Truthahn« statt »Ente«; B: »Arm« statt »Fisch«). Nachteile der deutschen VLMT-
Normen sind die mangelnde Geschlechterdifferenzierung, die Verwendung grober Alterskategorien
(15-30 J. / 31-45 J.) und das Fehlen von Normen für ältere Erwachsene. Die
Geschlechterverteilung ist gut mit Schizophrenie-Stichproben vergleichbar (74 % männlich).
In der vorliegenden Arbeit wird die Gedächtnisleistung der Probanden erstens an den
Normwerten von LUX, HELMSTAEDTER und ELGER (1999) und zweitens an jenen von VAKIL
und BLACHSTEIN (1997) relativiert werden. Der Normvergleich erfolgt zwar in der Stichprobenbeschreibung
von Studie 2, steht aber nicht im Vordergrund. Für die geplanten

197
Methoden
Select-by-marker-Analysen wird wegen ihrer überlegenen Reliabilität die Summe der
ersten fünf AVLT-Durchgänge (ΣA1-A5) herangezogen.
8.1.4 Symptomatik: Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS)
Die Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS: KAY, FISZBEIN & OPLER, 1987; KAY,
OPLER & LINDENMAYER, 1987) ist ein Fremdbeurteilungsinstrument zur Einschätzung der
Syndrome von Erkrankungen des Schizophrenie-Spektrums. Die PANSS wurde für die
vorliegende Untersuchung ausgewählt, weil sie – gemessen an der Zitierhäufigkeit – der
Goldstandard der Erfassung von Schizophrenie-Symptomatik ist.
Den theoretischen Hintergrund der PANSS bildet CROWS (1985) Annahme zweier
distinkter Schizophrenie-Typen. Die PANSS besteht entsprechend aus einer Positiv-Skala
(P) und einer Negativ-Skala (N) mit jeweils 7 Items. 16 weitere Items sollen die allgemeine
Psychopathologie (G), z. B. Angst und Depressivität, erfassen. Die Einstufungen auf diesen
30 siebenstufigen Items werden auf der Grundlage von Antworten auf Fragen in einem
halbstrukturierten Interview und von Verhaltensbeobachtungen im Klinikalltag vorgenommen.
Zur Ergänzung der Fremdbeurteilungen wurden für die entsprechenden PANSS-
Items Skalen für das Behandlungspersonal zusammen mit den Skalen zur Einschätzung der
Medikationsadhärenz ausgegeben (v. a. Bezugstherapeuten und Pflege).
Die Interrater-Reliabilität der PANSS gilt als gut (PERALTA & CUESTA, 1994a). KAY,
OPLER und LINDENMAYER (1987) fanden mittlere Interrater-Korrelationen von .69 bis .94
auf Item-Ebene und von .83 bis .87 auf Skalen-Ebene. LINDEN, SCHEEL und RETTIG (2007)
fanden gute Konsistenzen der Skalen selbst bei untrainierten Beurteilern. Alle beteiligten
Interviewer absolvierten ein videogestütztes Beurteilungstraining zur Absicherung der
Reliabilität (vgl. MÜLLER, ROSSBACH, DAVIDS, WETZEL & BENKERT, 2000). Die hohe konvergente
Validität der PANSS-Skalen wurde von KAY, OPLER und LINDENMAYER (1987) durch
Korrelationen mit den korrespondierenden Skalen SANS und SAPS von ANDREASEN (1983,
1984) belegt (jeweils r = .77, p < .001).
Die Anpassungsgüte des zweidimensionalen PANSS-Modells hat sich allerdings als nicht
ausreichend herausgestellt (CUESTA & PERALTA, 1995). Die Symptomatik-Dimensionalität
der PANSS wurde daher in einer Reihe von Hauptkomponenten- und Faktorenanalysen
untersucht. Das häufigste Resultat ist eine fünfdimensionale Struktur. So fanden MAß,
SCHOEMIG, HITSCHFELD, WALL und HAASEN (2000) in PANSS-Daten von 253 stationär
behandelten Patienten mit Schizophrenie-Diagnosen fünf Komponenten. Sie konstruierten
fünf moderat bis hoch reliable Skalen aus 22 hoch ladenden Items:
(1.) feindselige Erregung (P4, P5, P7; G4, G5, G8, G14) α = .91
(2.) Negativsymptomatik (N1, N2, N3, N4, N6, G16) α = .92
(3.) kog.-desorganisierte Symptomatik (P2, N5, G11) α = .81
(4.) Positivsymptomatik (P1, P3, G9) α = .76
(5.) Depression (G2, G3, G6) α = .69
Die Items P6, N7, G1, G7, G10, G11, G12, G13 und G15 wurden wegen niedriger Ladungen,
niedriger Kommunalitäten oder extremer Schiefe ausgeschlossen. Die von MAß et al.
(2000) extrahierten Komponenten können als gut repliziert und robust gelten (LEVINE &
RABINOWITZ, 2007; VAN DEN OORD et al., 2006). Sie werden daher nach der oben aufgelisteten
Zuordnung auch in den Studien 2 und 3 der vorliegenden Arbeit berechnet.

198
Methoden
Das Item G12 zur Krankheitseinsicht ist – schon wegen seiner routinemäßigen Verwendung
und hohen Ökonomie – auch in der Forschung, v. a. in Studien mit großen Stichproben,
eines der am häufigsten eingesetzten Einsichtsmaße (z. B. SAEEDI, ADDINGTON & ADDING-
TON, 2007; GOLDBERG et al., 2001). Die konkurrente Validität zur Erfassung der Einsicht in
das Vorliegen einer psychischen Erkrankung kann als gesichert gelten, hier fanden z. B.
TRANULIS, LEPAGE und MALLA (2008) einen hohen Zusammenhang (r = .66,
p < .001, N = 38) mit der entsprechenden Skala der Scale to Assess Unawareness of Mental
Disorder (SUMD). Das Item G12 wird in Studie 3 zur Validierung eines Fragebogens zur
Krankheitseinsicht eingesetzt.
8.1.5 Prämorbide Intelligenz: Wortschatztest (WST)
Der Wortschatztest (WST) von SCHMIDT und METZLER (1992) dient als Screening-Instrument
zur Abschätzung der prämorbiden verbalen (kristallinen) Intelligenz. Der WST ist
eine lexikalische Entscheidungsaufgabe, die die Rekognition eines existierenden Zielwortes
inmitten von fünf nicht existierenden, ähnlichen Distraktoren verlangt (z. B. »konzalieren
– ubitieren – prazieren – kinazipieren – nodalieren – konzipieren«). Bestimmte Konstruktionsprinzipien
sollen dabei den Realismus der Distraktor-Items sichern. Eine aktive
Definition ist nicht erforderlich. Derartige Tests des Vokabulars zählen in der Neuropsychologie
zu den sog. »hold«-Tests, die Leistungen messen, die als vergleichsweise wenig
beeinflusst durch Alterung, Erkrankungen und Läsionen des Gehirns gelten (s. FRANZEN,
BURGESS & SMITH-SEEMILLER, 1997; KLESGES, WILKENING & GOLDEN, 1981). Die Schätzung
des prämorbiden IQs über Hold-Tests ist auch in der Schizophrenie-Forschung ein häufiges
Verfahren (z. B. RUSSELL et al., 2000).
Der WST wurde auf der Grundlage der probabilistischen Testtheorie konstruiert und an
573 Personen normiert. Die Reliabilitäten sind hoch (α = 0,94). Der Test kann inhaltlichlogische
Gültigkeit beanspruchen. Er korreliert hoch mit Schul- und Berufserfolg (r = .60
bzw. .63).
In der Untersuchung wurde im Unterschied zur Standarddurchführung die Instruktion
vorgelesen statt ausgehändigt, bevor die Durchführung an Beispielitems geübt wurde. Der
WST ist ein reiner Power-Test, wird also ohne Zeitbeschränkung durchgeführt. Die
Auswertung erfolgte mit Hilfe von Schablonen. Die Rohwerte (Σ richtiger Antworten)
wurden in z- und IQ-Werte transformiert.
8.1.6 Offenheit: Eppendorfer Schizophrenie-Inventar (ESI), Skala FR
Zur Erfassung von Offenheit wurde die Skala »Frankness« (FR) des Eppendorfer Schizophrenie-Inventars
ausgewählt (MAß, 2001, 2003; MAß, HAASEN & WOLF, 2000). Das ESI
dient der Erfassung schizophrenie-spezifischer Empfindungen wie Aufmerksamkeitsstörungen,
Wahrnehmungsabweichungen oder Beziehungsideen. Die FR-Skala dient als
Kontrollskala (Bsp.-Item: »Ab und zu erzähle ich auch mal eine Lüge«) und erhebt wie alle
Offenheitsskalen die Bereitschaft, geringfügige Normverstöße zuzugeben (positive Selbstdarstellung)
und/ oder die Wahrnehmung des eigenen sozial unerwünschten Verhaltens
(defensive Selbsttäuschung). Items werden auf einer vierstufigen Skala beantwortet, der
Beurteilungszeitraum umfasst die vergangenen vier Wochen.
Für die Wahl von ESI-FR als Maß der Offenheit sprechen einige wesentliche Gründe:
(1.) Die FR-Skala besteht aus nur fünf Items, ist also hoch ökonomisch, was angesichts der
ohnehin langen Testbatterie wünschenswert ist. Die Items werden für die Untersuchung in

199
Methoden
eine weitere, eher alltagsnahe ESI-Subskala eingebettet (Aufmerksamkeits- und Sprachbeeinträchtigungen),
deren Items als Distraktoren dienen und nicht ausgewertet werden.
(2.) TURVEY und SALOVEY (1993), FURNHAM, PETRIDES und SPENCER-BOWDAGE (2002)
und DERAKSHAN und EYSENCK (1997a, Studie 2) fanden, dass Skalen zu »sozialer Erwünschtheit«,
»Defensivität« oder »Repression/Selbsttäuschung« eine hohe konvergente
Validität aufweisen, so dass gravierende Fehlentscheidungen bei der Operationalisierung
generell nicht zu erwarten sind.
(3.) Ihr weiterer Vorteil gegenüber anderen, ähnlichen Skalen besteht darin, dass ihre
Reliabilität im Zuge der Konstruktion des ESI an einer großen Schizophrenie-Stichprobe
(N = 239) abgesichert werden konnte (α = .73). Es existieren aus dieser Stichprobe auch
Normen für Menschen mit Schizophrenie-Diagnosen, außerdem Normen für eine gemischte
akute stationäre Patienten (N = 221) und unbeeinträchtigte Kontrollpersonen (N = 234).
Aus den von MAß (2001) berichteten Normwerten lässt sich erkennen, dass Menschen mit
Schizophrenie-Diagnosen weniger offen antworteten als Gesunde (g = -0,43) und geringfügig
weniger als selbst die gemischte psychiatrische, stationäre Stichprobe (g = -0,24).
8.1.7 Krankheitsbewältigung:
Freiburger Fragebogen zur Krankheitsverarbeitung (FKV-LIS)
Der Freiburger Fragebogen zur Krankheitsverarbeitung (FKV, MUTHNY, 1989) ist einer der
am häufigsten eingesetzten deutschsprachigen Bewältigungsfragebögen. Er operationalisiert
das auf das Bewältigungsobjekt Erkrankung gerichtete Coping, d. h. »… die Gesamtheit
der Prozesse, um bestehende oder erwartete Belastungen im Zusammenhang mit
Krankheit emotional, kognitiv oder aktional aufzufangen, auszugleichen oder zu meistern«
(S. 5). Die Konstruktion nach der klassischen Testtheorie basiert auf dem Coping-
Modell von LAZARUS und der Ways of Coping Checklist (LAZARUS & FOLKMAN, 1984).
Der FKV existiert in einer Langform mit 102 fünfstufigen Items und 12 Skalen und einer
Kurzform (Listenversion, LIS) mit 35 kurzen Items und fünf Skalen. Letztere ist überdies
als Selbst- oder Fremdeinschätzung (SE, FE) verfügbar. Die Skalen der Listenversion
lauten: (F1) Depressive Verarbeitung (5 Items), (F2) Aktives problemorientiertes Coping
(5 Items), (F3) Ablenkung und Selbstaufbau (5 Items), (F4) Religiosität und Sinnsuche
(5 Items) und (F5) Bagatellisierung und Wunschdenken (3 Items).
Die Reliabilitäten der Subskalen der Listenversion fallen medioker bis gut aus (α = .68 -
.77), allerdings ist die Berechnung interner Konsistenzen für Coping-Fragebögen nicht
unumstritten (vgl. ALDWIN, 2007). Die faktorielle Gültigkeit der von Muthny (1989)
berichteten Struktur des FKV-LIS SE wurde von HARDT et al. (2003) untersucht
(N > 1200): Während die Faktoren depressive Verarbeitung und aktive Bewältigung
weitgehend repliziert werden konnten, wurde empfohlen, die Skala Religiosität und
Sinnsuche wegen ihrer geringen Konsistenz aufzugeben und die beiden übrigen Skalen
(Ablenkung und Bagatellisierung) zu kürzen. Für die Skalen aktive Bewältigung, depressive
Verarbeitung und Ablenkung konnten Zusammenhänge mit den Skalen des Stressverarbeitungsfragebogens
(SVF: JANKE, ERDMANN & KALLUS, 1985; r = .35 - .58) als Belege der
konvergenten Validität des FKV berichtet werden.
Eine für die geplante Untersuchung günstige Besonderheit des FKV besteht darin, dass
er als flexibles Instrument zur Adaption an verschiedene Erkrankungen bzw. Patientengruppen
und Zeitintervalle konzipiert wurde, wobei die Instruktion entsprechend angepasst
werden kann: So wurde der FKV u. a. verwendet bei Morbus Parkinson und Epilepsie
(KRAKOW, HALTENHOF & BÜHLER, 1999), Myasthenia gravis (KNIELING, WEIß & FALLER,

200
Methoden
2000), stationär behandelten geriatrischen Patienten (SCHMELING-KLUDAS, 2000), Hirntumoren
(PETZ, DIETE, GADEMANN & WALLESCH, 2001), Leukämie (SCHUMACHER, KESSLER,
RIEDEL & BÜCHNER, 1996) und Morbus Crohn (NORMANN & KORDY, 1991), aber auch bei
psychischen Erkrankungen wie Depression (BÜHLER & PAGELS, 2003) und Schizophrenie
(SCHMID, NEUNER, CORDING & SPIEßL, 2006; ANDRES et al., 1998; ENGLERT, GEBHARDT,
SAUPE & STIEGLITZ, 1993).
Wegen der hohen Durchführungsökonomie (ca. 10min Bearbeitungszeit) und der bereits
existierenden Untersuchungen von Schizophrenie-Stichproben wurde der FKV-LIS SE für
Studie 3 gewählt. Da die Vorgabe des Bewältigungsobjekts »Schizophrenie« o. ä. angesichts
der nicht immer gegebenen Einsicht nicht in jedem Fall geeignet sein dürfte, wurde zur
Erfassung eines Coping-Traits der habituelle Umgang mit Erkrankungen abgefragt (nach
ALDWIN, 2007). Die entsprechende Instruktion findet sich in Anhang F.
8.1.8 Stressbewältigung: Coping-Strategien-Test (CST)
Der Coping-Strategien-Test (CST) ist ein an die neurokognitiven Charakteristika von
Menschen mit Schizophrenie angepasstes Verfahren zur Erfassung habitueller Bewältigungsreaktionen
im Umgang mit Alltagsstressoren.
Die englische Coping Strategies Task wurde von RIVERA-MINDT und SPAULDING (2002)
auf der Grundlage des Ways of Coping Questionnaire und klinischen Erfahrungen mit
Menschen mit Schizophrenie-Diagnosen konstruiert: Anstelle des üblichen Fragebogens
wurde ein alternatives, einfacheres Antwortformat entwickelt, bei der die Respondenten
große Item-Reaktionskarten in Kästen sortieren, die den Ankern der Skala entsprechen.
Die Items wurden inhaltlich an die Zielpopulation angepasst (z. B. Item 14: » I tried to
make myself feel better by smoking«; Item 50: »I cut myself«), ihre Formulierung wurde
dabei einfacher gestaltet als in anderen Coping-Fragebögen. Die Bewältigungsobjekte
werden vom Respondenten selbst, ggf. unter Rückgriff auf eine Ereignisliste, gewählt. Die
ebenfalls beurteilte Stresshaftigkeit sollte mindestens mittelgradig sein, d. h. 50 von 100
Punkten betragen.
Die Autoren unterscheiden vier Skalen mit insgesamt 67 Items: »Flucht/Vermeidung«
(16 Items), »Planvolles Problemlösen« (16), »Soziale Unterstützungssuche« (16) und »Verhaltensreaktionen«
(19). Die Reliabilitäten dieser Subskalen fallen knapp ausreichend bis
sehr gut aus (α = .64 - .90). Ein erster Validitätshinweis ergibt sich aus einer von den
Autoren berichteten Korrelation der Vermeidungsskala mit dem fremdbeurteilten Funktionsniveau
(Nurses’ Observational Scale for Inpatient Evaluation NOSIE-30: HONIGFELD,
GILLIS & KLETT, 1966).
Die CST wurde in der Osnabrücker Arbeitsgruppe um WIEDL im Rahmen einer Diplomarbeit
mit Rückübersetzung und Konsensfindung mit den Autoren (s. BRISLIN, 2000)
übersetzt (BUCKTING, 2008). Die Skalen wurden dabei zur Verbesserung der Testökonomie
auf 47 Items gekürzt (CST-R), ohne die Reliabilität zu mindern, die auch nach der Revision
für die deutschsprachige Fassung im Bereich der Originalversion lagen (α = .64 - .90). Das
Testmaterial zum CST kann in Anhang G eingesehen werden.
8.2 Ablauf und Durchführung der Untersuchungen
Die vorliegende Arbeit wurde im Rahmen eines eigens geplanten Dissertationsprojekts im
Anschluss an Diplomarbeiten von WALDORF (2005) und KRUPA (2005) am Institut für
Psychologie der Universität Osnabrück durchgeführt.

201
Methoden
Obwohl ursprünglich lediglich eine Überprüfung des Einsichtsmodells von STARTUP (1996)
mit dem dynamischen WCST nach WIEDL (1999) intendiert worden war, wurde im Verlauf
der theoretischen Auseinandersetzung zunehmend die Notwendigkeit einer Vorstudie zur
Überprüfung der Retest-Reliabilität des WCST-64 und einer Revision des Lernertypen-
Algorithmus nach WIENÖBST (1993) deutlich. Daher wurde die in Kapitel 7 (Fragestellung
und Hypothesen) vorgestellte Struktur aus drei aufeinander aufbauenden Studien gewählt.
8.2.1 Ablauf Studie 1
Die Datenerhebung zu Studie 1 wurde in Räumlichkeiten der Berufsfachschulen für Ergotherapie
in Bad Bentheim (Akademie Überlingen Nordhorn) und Osnabrück (Deutsche
Angestellten-Akademie Osnabrück-Emsland) zwischen März 2007 und Februar 2008
durchgeführt. Das Design sah eine Messwiederholung des WCST-64 bzw. die vollständige
Durchführung eines WCST-128 ohne das konventionelle Abbruchkriterium nach sechs
vollständigen Kategorien vor. Nach 64 Karten wurde eine geringfügig variierte Instruktion
der Standarddurchführung (vgl. Kongs et al., 2000) wiederholt, um Pausendauer und
Informationsaufnahme an den dynamischen WCST anzugleichen.
Alle Gespräche, Testungen und individuellen Feedbacks erfolgten im Einzelsetting
während der regulären Unterrichtszeit, ein generelles Debriefing mit einer Präsentation des
wissenschaftlichen Hintergrunds im Klassen- bzw. Übungsgruppenverbund. Mit allen Teilnehmern
wurde ein Interview zu soziodemographischem Hintergrund und relevanten
klinischen Variablen (v. a. Dyschromatopsie) durchgeführt. Alle Teilnehmer erhielten nach
Abschluss der Testung eine Aufwandsentschädigung von 5 €. Die Beschreibung der
Stichprobe (N = 110) erfolgt im entsprechenden Ergebnisteil in Abschnitt 9.1.
8.2.2 Ablauf Studie 2
Um für Studie 2 (Vergleich von RCIs, Revision der Lernertypologie) eine möglichst große,
in ihrer Performanz heterogene Analysestichprobe zu sammeln, wurde die Stichprobe von
Studie 3 (N = 85, s. u.) mit Archivdaten aus verschiedenen Schizophrenie-Studien der
Gruppe um WIEDL gepoolt, in denen v. a. die externe Validität des WCSTdyn betrachtet
wurde (WIENÖBST, 1993; KAUFFELDT, 1997; UHLHORN, 2000; WIEDL & SCHÖTTKE, 2002;
WIEDL, WIENÖBST, SCHÖTTKE & KAUFFELDT, 1999; WIEDL, WIENÖBST, SCHÖTTKE, GREEN &
NUECHTERLEIN, 2001; WIEDL, KEMPER, UHLHORN & SCHÖTTKE, 2005; WALDORF, 2005;
BUCKTING, 2008; HANSEN, 2008). Alle betrachteten Teilnehmer vorgenannter Arbeiten
hatten eine Diagnose einer Schizophrenie-Spektrums-Erkrankung nach DSM-IIIR, DSM-IV
oder ICD-10 erhalten. Die Beschreibung der Gesamtstichprobe (N = 400) erfolgt im
Ergebnisteil von Studie 2 in Abschnitt 10.2.
8.2.3 Ablauf Studie 3
Die Datenerhebung von Studie 3 erfolgte auf allgemeinpsychiatrischen und psychotherapeutischen
Stationen psychiatrischer Kliniken (ehemaliges Niedersächsisches Landeskrankenhaus
Osnabrück, jetzt AMEOS-Klinikum [34 % der Stichprobe]; LWL-Klinik
Lengerich [9,4 %]; Zentrum für seelische Gesundheit Marienheide [8,2 %]), psychiatrischen
Abteilungen von Allgemeinkrankenhäusern (Bethesda AK, Hamburg-Bergedorf
[7,1 %]), in psychiatrischen Wohn- und Pflegeeinrichtungen (Hans-Peter-Kitzig-Haus,
Osnabrück [3,5 %]; Arche-Zentrum, Bremerhaven [20 %]; AWO-Wohnanlagen

202
Methoden
Schlichthorst, Sutthausen und Haus am Schölerberg, Osnabrück [9,5 %]; St. Franziskus-
Stift, Steinfeld [1,2 %]), in einer Rehabilitationseinrichtungen für Menschen mit psychischen
Erkrankungen (RPK Osnabrück: 4,7 %) sowie an der poliklinischen Psychotherapie-
Ambulanz Osnabrück [2,4 %]. Auf diese Weise konnten 95 Teilnehmer mit Diagnosen des
Schizophrenie-Spektrums gewonnen werden, von denen für Analysen der OSSTI wegen
fehlender Daten 85 zur Verfügung standen.
Der Kontakt zu potenziellen Teilnehmern erfolgte nach einer Vermittlung durch
Diplom-Psychologen oder Fachärzte der jeweiligen Station bzw. Einrichtung. Die Teilnahme
erfolgte freiwillig: Die Probanden wurden im Gespräch angemessen und mit Unterstützung
durch schriftliches Material (Anhang B) informiert und um Mitwirkung gebeten, d. h.
es wurde ein informierter Konsens hergestellt. Es wurden schriftliche Einverständniserklärungen
zur Teilnahme, Verwertung der Daten und Akteneinsicht eingeholt (Anhang C).
Soziodemographische Daten wurden ebenfalls zu Beginn (Block 1, s. Tabelle 15) strukturiert
erfasst (Anhang D). Die Datenerhebung erfolgte im Einzelsetting. Soweit möglich wurden
Untersuchungsräume des Institutes für Psychologie Osnabrück, Standort Knollstraße,
genutzt. Wo dies nicht möglich war, wurden von den jeweiligen Einrichtungen störungsfreie
Arbeitsräume zur Verfügung gestellt. Nach Abschluss der Datenerhebung erfolgte eine
weitergehende Aufklärung der Teilnehmer über Sinn und Zweck der Untersuchung.
Obwohl für alle Teilnehmer Diagnosen von Fachärzten vorlagen, wurden diese nach
Akteneinsicht, halbstrukturiertem klinischen Interview mit dem Teilnehmer und entsprechenden
Fremdbeurteilungen durch das Behandlungspersonal mit Hilfe von strukturierten
Diagnose-Checklisten überprüft (IDCL: HILLER, ZAUDIG & MOMBOUR, 2004). Voraussetzung
für einen Einschluss in die Stichprobe war die Erfüllung der Kriterien einer
Erkrankung des Schizophrenie-Spektrums nach DSM-IIIR, DSM-IV oder ICD-10. Die
Beschreibung der Stichprobe erfolgt im Ergebnisteil von Studie 3 in Abschnitt 11.2.
Studie 3 orientiert sich, soweit auf klinisch-psychologische Forschung anwendbar, an
der Deklaration von Helsinki (B10/ 21 Schutz der Würde, Privatsphäre und Vertraulichkeit
der Information; B20/ B22 freiwillige Einwilligung und Teilnahme nach Aufklärung,
Widerrufsrecht) sowie an §9 (Schweigepflicht) der Musterberufsordnung für deutsche
Ärztinnen und Ärzte (MBO Stand 24.11.2006). Eine sorgfältige Abwägung betraf angesichts
des Forschungsgegenstandes (Krankheitseinsicht) die Einwilligungsfähigkeit, da hier
»… der geistige Zustand, der die Einholung der Einwilligung … verhindert, ein notwendiger
charakteristischer Faktor für die Forschungspopulation ist« (Deklaration von
Helsinki, B26, S. 119). Um diesem Umstand Rechnung zu tragen, wurde die Aufklärung an
die Voraussetzungen der Teilnehmer angepasst: Anstatt eine psychiatrische Störung mit
entsprechenden Fachtermini zu unterstellen, wurden voraussetzungsärmere Begriffe
gewählt. Die Einwilligung bezieht sich entsprechend auf eine Untersuchung zur »Bewertung
des eigenen seelisch-psychischen Befindens und der gegenwärtigen Lebens- und
Behandlungssituation«. Das Dissertationsprojekt wurde von der Ethik-Kommission der
Universität Osnabrück für ethisch unbedenklich befunden.
Es handelt sich um eine korrelative Querschnittsuntersuchung. Die einzelnen Instrumente
(kognitiven Tests, Fragebögen und Interviews) wurden in der Regel auf zwei, selten
auf drei Termine von maximal 50min Dauer aufgeteilt, mit fakultativen kurzen Pausen
zwischen Blöcken. Die gesamte individuelle Untersuchung aufgrund der z. T. kurzen
Restverweildauern der Teilnehmer und des Gültigkeitsbereichs der PANSS innerhalb von
sieben Tagen beendet. Aufgrund der individuellen Behandlungspläne waren einheitliche
feste Intervalle zwischen den Terminen nicht möglich.

203
Methoden
Tabelle 15 stellt den Untersuchungsablauf dar. Hierbei ist zu beachten, dass Fragebögen aus
t1 unmittelbar nach Erhalt versiegelt und erst nach Abschluss von t2/t3 auf Vollständigkeit
überprüft wurden.
Tabelle 15.
Untersuchungsablauf von Studie 3
Zeitpunkt Instrument Konstrukt Block
t1 Information, Einverständniserklärung 1
t1 Interview soziodemographische und klinische Daten 1
t1 dynamischer Wisconsin Card Sorting Test (WCSTdyn) Exekutivfunktionen 2
t1 Wortschatztest (WST)
prämorbide
Intelligenz
t1 Eppendorfer Schizophrenie-Inventar (ESI-AS und -FR) Offenheit 3
t1
Osnabrücker Skala zu Therapieeinstellungen und
Identifikation psychischer Beschwerden (OSTTI)
t2 Auditiv-Verbaler Lerntest (AVLT)
t2
Freiburger Fragebogen zur Krankheitsverarbeitung,
Listenversion, Selbsteinschätzung (FKV-LIS SE)
Einsicht
verbales
Gedächtnis
Coping 5
t2/t3 Coping Strategies Task (CST) Coping 5
t2/t3 Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) Symptomatik 6
t2/t3 Schedule for the Assessment of Insight (SAI-E) Einsicht 6
t2/t3 Debriefing 7
8.2.4 Auswertung
Wie bereits oben beschrieben, kommen Pearson-Korrelationen, RCI-Methoden (s. IVERSON
et al., 2003; SCHÖTTKE et al., 1993; ZEGERS & HAFKENSCHEID, 1994), multiple Regressionen
und Clusteranalysen (Ward und k-means) zum Einsatz (vgl. BACKHAUS, ERICHSON, PLINKE &
WEIBER, 2006). Überprüfungen auf Normalverteilung (Kolmogorov-Smirnov mit Signifikanz-
korrektur nach Lilliefors) finden sich in Anhang A, zusätzlich wurden aufgrund der z. T. großen
Teststärken, die schon bei geringen Abweichungen zu statistisch signifikanten Statistiken führt,
Histogramme und P-P-Plots visuell inspiziert und im Zweifelsfall dem Augenschein der Vorzug
gegeben (vgl. TABACHNICK & FIDELL, 2007, S. 80).
Effekte für den Vergleich zweier Gruppenmittelwerte (COHEN, 1988; ROSENTHAL &
ROSNOW, 1991) werden berechnet nach der Vorschrift für Hedges g mit gepoolter Standardabweichung
(s. ROSNOW & ROSENTHAL, 1996; SEDLMEIER, 1996; ZAKZANIS, 2001). Da eine
beobachtete Effektstärke den Populationseffekt überschätzt, wurde g mit einem Korrekturfaktor
multipliziert (c = 1 - (3/(4*(N1 + N2 - 2) - 1))) (S. J. RUSTENBACH & Y. NESTORIUC
[persönl. Mitteilung, 16.5.2007]). Bei der Berechnung von Effektstärken für Eingruppen-
Prätest-Posttest-Messungen erfolgte die Standardisierung an der Streuung der Prätest-
Werte der Gesamtstichprobe (dPrä: z. B. MAIER-RIEHLE & ZWINGMANN, 2000), wenn nicht
anders angegeben.
2
3
4

9. Ergebnisse Studie 1:
204
Ergebnisse Studie 1
Zur Reliabilität des Wisconsin Card Sorting Test-64
9.1 Beschreibung der Stichprobe von Studie 1
In Abschnitt 3.7.1 wurde dargelegt, dass keine verwendbare Schätzung der Reliabilität des
Wisconsin Card Sorting Test (WCST-64) in einer hinreichend großen Stichprobe existiert.
Um die Stabilität des WCST-64 bzw. die Testhalbierungs-Reliabilität eines komplett
durchgeführten 128er-WCSTs abschätzen zu können, wurde der WCST-64 zunächst in
einer Stichprobe von 110 nicht-psychiatrischen, nicht-akademischen Probanden durchgeführt.
Die Stichprobe beschreibt Tabelle 16.
Tabelle 16.
Soziodemographische Daten der nicht-klinischen Stichprobe (Studie 1)
N %
Geschlecht weiblich 85 77,3
männlich 25 22,7
Familienstand ledig 51 46,4
Partnerschaft 59 53,6
Schulabschluss Berufsschulreife 9 8,2
mittlerer Bildungsabschluss 49 44,5
Fachhochschulreife 29 26,4
allgemeine Hochschulreife 23 20,9
Ausbildung keine 62 56,4
Lehre, Fachschule 48 43,6
N M SD Min.-Max.
Alter 110 28,58 11,21 18 – 57
Ausbildungsjahre 110 12,25 1,45 10 – 15
Die Stichprobe besteht aus Schülerinnen und Schülern der Berufsfachschulen für Ergotherapie
(67 %) in Bad Bentheim (Akademie Überlingen Nordhorn) und Osnabrück
(Deutsche Angestellten-Akademie [DAA] Osnabrück-Emsland) sowie aus Personen in kaufmännischer
Fortbildung und Umschulung (ebenfalls DAA Osnabrück-Emsland; 33 %). Die
Rekrutierung erfolgte von März 2007 bis Februar 2008.
Anders als in Schizophrenie-Studien mit vergleichbar großen, gemischten Stichproben,
in denen häufig zwei Drittel der Probanden männlichen Geschlechts sind (z. B. ADDINGTON
& ADDINGTON, 2002, und Studie 2), sind drei Viertel der Stichprobe weiblichen
Geschlechts.
Etwa die Hälfte absolvierte Haupt- oder Realschule und nur ein Fünftel das Vollabitur.
Der mittlere Bildungsgrad der Stichprobe ist damit vergleichbar mit dem von großen
Schizophrenie-Stichproben: In der finnischen repräsentativen Untersuchung enthospitalisierter
Patienten (N = 2502) von SALOKANGAS, HONKONEN und STENGÅRD (2007) besuchten
z. B. ebenfalls 80 % der Befragten 12 Jahre oder weniger die Schule. Allerdings hat in der
betrachtete nicht-psychiatrischen Stichprobe, anders als in Schizophrenie-Stichproben, die

205
Ergebnisse Studie 1
Hälfte auch eine abgeschlossene Lehre (v. a. die Umschulungs- und Fortbildungskandidaten).
Kein Proband absolvierte ein Hochschulstudium. Insgesamt kann damit der
Anspruch, eine Stichprobe mit nicht formal-wissenschaftlichem Bildungshintergrund mit
dem WCST-64 zu testen, erfüllt werden.
Etwa die Hälfte der ProbandInnen lebte zum Zeitpunkt der Datenerhebung in fester
Partnerschaft. In Schizophrenie-Stichproben sind es üblicherweise deutlich weniger: Bei
SALOKANGAS, HONKONEN und STENGÅRD (2007) lebten 70 % als Single, in der Stichprobe
von Studie 2 sind es 90 %.
9.2 Zur Stabilität des WCST
Es wurden zwei Durchgänge (A B) ohne Abbruchkriterium und ohne die Intervention der
dynamisierten Version (WIEDL et al., 1999) durchgeführt. Vor jedem Durchgang wurde die
Standardinstruktion des WCST-64 gegeben, um Intertestintervall und Bedingungen an den
WCSTdyn anzunähern. In einer Teilstichprobe von 73 Pbn wurde noch ein dritter Durchgang
(C) durchgeführt, um den weiteren Performanzverlauf und mögliche Veränderungen
der Stabilität zu erkunden. Tabelle 17 zeigt die deskriptive Statistik.
Tabelle 17.
WCSTdyn: deskriptive Statistik der nicht-psychiatrischen
Stichprobe
N M SD Min. Max.
KS_A 110 44,60 9,93 19 58
PE_A 110 10,36 5,70 3 31
NPE_A 110 9,05 5,73 1 32
KAT_A 110 3,04 1,56 0 5
TCFC_A 104 13,71 8,88 10 64
FMS_A 110 0,35 0,63 0 3
KS_B 110 48,17 9,88 21 62
PE_B 110 7,55 5,04 2 27
NPE_B 110 8,27 6,53 0 34
KAT_B 110 3,36 1,66 0 6
TCFC_B 101 14,05 9,39 1 57
FMS_B 110 0,44 0,64 0 2
KS_C 73 50,71 9,58 23 60
PE_C 73 6,59 4,52 1 22
NPE_C 73 6,70 6,37 0 26
KAT_C 73 3,63 1,69 0 5
TCFC_C 66 13,52 7,81 10 55
KAT_C 73 0,64 0,87 0 3
Anmerkungen. Durchgang C wurde nur in einer Teilstichprobe durchgeführt;
KS: korrekte Sortierungen; PE: perseverative Fehler; NPE:
nonperseverative Fehler; KAT: Anzahl erreichter Kategorien; TCFC:
Anzahl Sortierungen bis zum Abschluss der ersten Kategorie (trials-tocomplete-first-category;
fehlender Wert, wenn keine Kategorie erreicht
wurde); FMS: Konzept-Abbrüche (failure-to-maintain-set)

206
Ergebnisse Studie 1
Die Einordnung der durchschnittlichen Leistung der Stichprobe über Vergleiche mit der
US-amerikanischen Normstichprobe (KONGS et al., 2000) und einer großen Stichprobe von
Personen mit Schizophrenie-Spektrums-Störungen erfolgt erst in Studie 2, da dort der
Prätest-Mittelwert zur Berechnung verschiedener Trennwerte herangezogen wird.
Es bestehen keine Geschlechtsunterschiede. Bei der Betrachtung der korrekten Sortierungen
ist zunächst eine signifikante Zunahme der Leistung von Durchgang A zu Durchgang
B erkennbar (t[109] = -4,86; p < .001). Diese entspricht allerdings nur einem Effekt
von dPrä = 0,36. Vom zweiten zum dritten Durchgang fällt die Zunahme noch einmal
geringer aus (< 2 Karten), was auf eine Mischung aus starken Deckeneffekten im leistungsstarken
Segment der Stichprobe und einer Stagnation im leistungsschwächeren Segment
zurückgeht. Der interessierende Performanzverlauf wurde anhand eines Streudiagrams für
die Durchgänge A und B visuell inspiziert (Abbildung 12).
50
40
30
korrekte Sortierungen (B) 60
20
20
30
korrekte Sortierungen (A)
Abbildung 12. Streudiagramm und Regressionsgerade
der korrekten Sortierungen einer nicht-klinischen Stichprobe
über zwei Durchgänge im WCST-64 (N = 110)
Es besteht ein linearer Zusammenhang der Durchgänge. Das Streudiagramm zeigt eine
gewisse Klumpung von Fällen im oberen Leistungssegment (ab ca. 45 Karten). Allerdings
wird auch deutlich, dass die Werte über einen großen Ausschnitt des Leistungsbereichs
streuen und dass diese Streuung in Durchgang B nicht abnimmt. Im nächsten Schritt wurde
die bivariate Zusammenhangsstruktur relevanter WCST-Variablen über die drei Durchgänge
betrachtet (Tabelle 18). Es lassen sich folgende Sachverhalte erkennen:
(1.) Die Höhe der Stabilität des WCST-64 fällt konform mit Hypothese 1 aus (rtt = .70 für
die korrekt sortierten Karten, rtt = .77 für die Anzahl erreichter Kategorien). Der in
Abbildung 12 gekennzeichnete Fall Nr. 58, der mit einer Posttest-Prätest-Differenz von -27
Karten eine atypische Position einnimmt, senkt die Retest-Korrelation leicht (rtt = .73 nach
Ausschluss), verbleibt aber in der Stichprobe.
40
58
50
.693 * x + 17.251
60

207
Ergebnisse Studie 1
Tabelle 18.
Retest- und Interkorrelationen von WCST-64-Variablen in einer nicht-klinischen Stichprobe
über drei Durchgänge (o.: Pearsons r; u.: Spearmans rS)
KS(A) PE(A) KAT(A) NPE(A) FMS(A) KS(B) PE(B) KAT(B) NPE(B) FMS(B) KS(C)
KS(A) -.87 .90 -.87 .08 .70 -.52 .70 -.65 .01 .55
PE(A) -.88 -.74 .50 -.16 -.61 .53 -.58 .52 -.04 -.39
KAT(A) .90 -.74 -.82 -.20 .73 -.54 .77 -.68 -.10 .64
NPE(A) -.88 .58 -.84 .02 -.59 .38 -.63 .60 .03 -.54
FMS(A) .01 -.12 -.22 .05 -.18 .18 -.24 .12 .26 -.29
KS(B) .67 -.58 .73 -.60 -.22 -.80 .92 -.89 .00 .81
PE(B) -.58 .53 -.63 .50 .12 -.82 -.69 .45 -.04 -.63
KAT(B) .68 -.55 .74 -.65 -.24 .92 -.73 -.86 -.28 .82
NPE(B) -.62 .53 -.68 .56 .22 -.94 .63 -.89 .04 -.72
FMS(B) -.01 -.09 -.10 .10 .31 -.15 .06 -.36 .19 -.15
KS(C) .63 -.46 .67 -.59 -.27 .79 -.61 .75 -.74 -.09
Anmerkungen. N = 110 für Durchgänge A, B; N = 73 für Durchgang C
KS: korrekte Sortierungen; PE: perseverative Fehler; KAT: vervollständigte Kategorien; NPE: nonperseverative Fehler;
FMS: Failure-to-maintain-set (Konzept-Abbrüche)
r ≥ ⏐.20⏐: p ≤ .05; r ≥ ⏐.26⏐: p ≤ .01; rS ≥ ⏐.21⏐: p ≤ .05; rS ≥ ⏐.31⏐: p ≤ .01
(2.) Von Durchgang B zu C erhöht sich die Stabilität der korrekten Sortierungen weiter
auf rtt = .81, d. h. die größere Testökonomie des WCST-64 wird mit geringfügigen Zuverlässigkeitsverlusten
erkauft.
(3.) Die perseverativen Fehler weisen in der betrachteten nicht-klinischen Stichprobe
eine unbefriedigend niedrige Stabilität auf (rtt = .53). Auch die nonperseverativen Fehler
(rtt = .60) bleiben hinter den üblichen Anforderungen zurück. Die Konzept-Abbrüche
(Failure-to-maintain-set, FMS) der beiden Durchgänge weisen nur eine sehr geringe
gemeinsame Varianz auf.
(4.) Schon bei Betrachtung der bivariaten Zusammenhänge deutet sich an, dass sich die
in Abschnitt 3.7.3 für klinische Stichprobenen berichteten drei orthogonalen Hauptkomponenten
Perseveration, NPE und FMS in den vorliegenden Daten nicht einstellen dürften
(Korrelation PE – NPE: r = .50).
Es wurden außerdem die verfügbaren Korrelate aus dem Bereich der soziodemographischen
Daten betrachtet: Die WCST-Leistung hängt nicht zusammen mit dem Geschlecht
oder dem Alter (das allerdings eine beschränkte Varianz aufweist) und korreliert schwach,
aber signifikant mit der Anzahl an Bildungsjahren in Schule und Ausbildung (r = .19,
p < .05 für korrekte Sortierungen in Durchgang A).

9.3 Generalisierbarkeitskoeffizienten
208
Ergebnisse Studie 1
Zusätzlich zu den Stabilitäten der Kennwerte wurden wie bei OZONOFF (1995) und KONGS et
al. (2000) deren Generalisierbarkeitskoeffizienten ermittelt. In der Generalisierbarkeitstheorie
(G-Theorie) nach CRONBACH, GLESER, NANDA und RAJARATNAM (1972) weicht der
Begriff der Reliabilität der Klassischen Testtheorie dem Konzept der Generalisierbarkeit:
Die Nützlichkeit eines beobachteten Wertes hängt demnach davon ab, wie nah er dem
Mittelwert des definierten Universums der Beobachtungsgelegenheiten kommt bzw. wie
das Verhältnis der Varianz der beobachteten Werte zu der der Universalwerte (universe
scores) ausfällt. Hierzu werden interessierende Fehlerquellen (»Facetten«: z. B. Messzeitpunkt,
Rater, Items, Parallelversionen) durch ein varianzanalytisches Vorgehen separat
berücksichtigt. Eine Einführung in die G-Theorie liefern z. B. SHAVELSON, WEBB und
ROWLEY (1989).
Geschätzt wurden für jeden Kennwert des WCST-64 die mittleren Abweichungsquadrate
(MQs: SAQs/ df) der Personen (MQP der quadrierten Abweichungen der Personenmittelwerte
vom Gesamtmittelwert; mit df = 109), des Durchgangs (MQD der quadrierten
Abweichungen der Durchgangs-Mittelwerte vom Gesamtmittelwert; mit df = 1) sowie der
Residuen (Effekt Person Durchgang: MQR der quadrierten Abweichungen von Person-
und Gesamtmittelwert von Personen- und Durchgangsmittelwert; mit df = 109).
Die Estimated Variance Component (EVD) der Personen wurde geschätzt durch (MQP -
MQR)/ Anzahl Messzeitpunkte (= 2), die EVC des Durchgangs durch (MQD - MQR)/ N
(= 110), die EVC der Residuen entspricht deren MQ.
Die Decision Variance Component (DVC) der Person ergibt sich aus EVCP/ Messhäufigkeit
(= 1), die DVCD aus EVCD/ Messhäufigkeit (= 2), die DVCR aus EVCR/ Messhäufigkeit
(= 2). Die Generalisierbarkeitskoeffizienten (G) wurden berechnet durch G = DVCP/ (DVCP
+ DVCR). Tabelle 19 zeigt die Ergebnisse. Obwohl der G-Koeffizient für die korrekten
Sortierungen geringfügig niedriger ausfällt als deren Stabilität, scheint diese auch nach der
G-Theorie eine akzeptable Schätzung der Fehlerhaftigkeit darzustellen.
Tabelle 19.
Generalisierbarkeitskoeffizienten der WCST-64-Variablen für
110 nicht-psychiatrische Probanden
G rtt
korrekte Sortierungen (KS) .64 .70
erreichte Kategorien (KAT) .74 .77
Konzeptantworten (CLR) .58 .65
perseverative Fehler (PE) .37 .53
nonperseverative Fehler (NPE) .49 .60
Trials to complete first category (TCFC) .27 .29
Failure to maintain set (FMS) .00 .26

9.4 Hauptkomponentenanalyse des WCST-64
(nicht-klinische Stichprobe)
209
Ergebnisse Studie 1
Es wurde eine Hauptkomponentenanalyse an den standardisierten Variablen korrekte
Sortierungen (KS), Kategorien (KAT), Konzeptantworten (KZA), perseverative und
nichtperseverative Fehler (PE, NPE), Sortierungen bis zur ersten vollständigen Kategorie
(trials-to-complete-first-category, TCFC) und Konzept-Abbrüche (FMS) an 104 Probanden
berechnet (für 6 Pbn fehlten Werte der TCFC-Variable, da keine Kategorie vervollständigt
wurde).
Bartletts Test wurde signifikant (χ 2 [21] = 1366,6). Der KMO-Koeffizient (= .66) fällt
moderat aus, liegt aber im akzeptablen Bereich, ebenso alle MSA-Koeffizienten (.53 - .90)
mit Ausnahme der der FMS-Variable (.14). Nachdem eine HKA mit obliquer Promax-
Rotation (Kappa = 4) zwei orthogonale Faktoren extrahierte (r = -.02), wurde eine
zusätzliche Varimax-Rotation durchgeführt, Tabelle 20 zeigt die rotierte Komponentenmatrix
mit Eigenwerten und Kommunalitäten.
Tabelle 20.
Rotierte Komponentenmatrix einer Hauptkomponentenanalyse für
den WCST-64 (nicht-psychiatrische Stichprobe)
Komponente
WCST-Variable I. * II. * h 2
KS .99* .06* .98
PE -.84* -.26* .78
KZA .99* .04* .98
KAT .91* -.27* .90
TCFC -.48* .30* .32
NPE -.87* .16* .78
FMS .02* .95* .90
Eigenwert
% VAR
4,48
64,06
1,16
16,64
Anmerkungen. Erklärte Gesamtvarianz: 80,7%; N = 104; KS: korrekte Sortierungen;
PE: perseverative Fehler; KZA: Konzeptantworten (KZA); KAT: Kategorien; TCFC:
Sortierungen bis zur ersten vollständigen Kategorie (trials-to-complete-firstcategory);
NPE: nichtperseverative Fehler; FMS: Konzept-Abbrüche
*: p < .01 für N > 100 (nach STEVENS, 1992)
Die beiden orthogonalen Komponenten erklären 81 % der Varianz. Die Betrachtung der
Kommunalitäten zeigt, dass nur die nicht eindeutig zuzuordnende TCFC-Variable durch die
beiden extrahierten Faktoren nicht hinreichend repräsentiert wird (h 2 = .32).
Die angesichts der Stichprobengröße tentative Inspektion des Scree-Plots ergab anders
als das Eigenwert-Kriterium nur einen Faktor (s. GOLDMAN et al., 1996). Schließt man die
FMS-Variable wegen ihres niedrigen MSA-Koeffizienten aus, so lässt sich tatsächlich nur
noch eine einzige Komponente extrahieren, die 75% Varianz erklärt.
Zusätzlich wurden zwei weitere, objektivere Verfahren zur Bestimmung der Faktorenanzahl
herangezogen: die Parallelanalyse nach HORN (1965) und der Minimum-Average-
Partial-Test (MAP) nach VELICER (1976). Beide wurden mit Programmen von O’CONNOR
(2000) berechnet.

210
Ergebnisse Studie 1
Bei der Parallelanalyse wurden für N = 104 und 7 Variablen 1000 Zufallsdatensätze erzeugt
und die kritischen Werte (95. Perzentil) der sich ergebenden Eigenwert-Zufallsverteilungen
mit dem empirischen Eigenwerteverlauf verglichen. Für die empirischen WCST-Daten zeigt
sich, dass der erste Eigenwert größer ausfällt (4,50 > 1,53), der zweite bereits nicht mehr
(1,15 < 1,31), d. h. es wird die Extraktion einer Komponente empfohlen.
Beim MAP-Test wird die durch die extrahierten Komponenten aufklärbare, systematische
Varianz schrittweise aus den Korrelationen zwischen den Variablen auspartialisiert
und die Komponentenanzahl bestimmt, bei der die mittlere Partialkorrelation der Residualmatrix
minimal wird. Für die vorliegenden Daten wird die mittlere Partialkorrelation
ebenfalls bei einer Komponente minimal (= .15). Auch der revidierte MAP-Test nach
VELICER, EATON und FAVA (2000), der die vierte Potenz der mittleren Partialkorrelation
zugrunde legt (=.06) empfiehlt die Extraktion einer Komponente.
Die vorgestellte Analyse bestätigt insgesamt den bereits an Tabelle 18 gewonnenen
Eindruck: In der betrachteten nicht-klinischen Stichprobe lassen sich die WCST-Daten
reduzieren auf eine primäre Perseverations- und Problemlösungs-Komponente und, falls
dies aus theoretischen Erwägungen heraus für sinnvoll erachtet wird, auf eine zweite
Komponente, die durch Konzeptabbrüche konstituiert wird.
9.5 Berechnung einer kritischen Differenz
Es wurde die kritische Differenz für die »klassische« RCI-Variante (S. IVERSON et al., 2003)
berechnet: Werden die in Tabelle 17 berichteten Standardabweichungen von SDA = 9,93
und SDB = 9,88 sowie eine rtt = .70 und ein zcrit = 1,96 zugrunde gelegt, so ergibt sich ein
gerundeter Standardfehler der Differenzen von SEDIFF = 7,67 und eine kritische Differenz
von 7,67 1,96 = 15,03 (d. h. eine Veränderung um ±15 Karten entspricht einem z-Wert
von ±1,956). Dies entspricht der kritischen Differenz, die WIENÖBST (1993) und WIEDL et al.
(1999) anhand der Daten einer deutlich kleineren Stichprobe von Probanden mit Schizophrenie
bestimmt hatten (1,5 SD).
Wird diese kritische Differenz von der im WCST-64 theoretisch möglichen und empirisch
gegebenen Decke von 58 korrekt sortierten Karten subtrahiert, so ist einsehbar, dass
oberhalb von 43 Karten (da 43 + 15 = 58) kein statistisch signifikanter Zugewinn mehr
möglich ist, sich also ein Deckeneffekt einstellt (vgl. SCHÖTTKE, BATRAM & WIEDL, 1993).
9.6 Zusammenfassung von Studie 1
Studie 1 konnte zeigen, dass die Stabilität des halbierten, ohne Abbruchkriterium durchgeführten
WCST-64 (korrekte Sortierungen) in einer nicht-psychiatrischen Stichprobe zwar
nicht exzellent, aber mit rtt = .70 noch akzeptabel für das geplante Vorgehen ist. Die von
WIEDL et al. (1999) geschätzte kritische Differenz von 15 Karten konnte bestätigt werden.
In der betrachteten nicht-psychiatrischen Stichprobe ergab sich eine Zwei-Komponenten-
Struktur des Tests.

10. Ergebnisse Studie 2:
211
Ergebnisse Studie 2
Ein Vergleich von Methoden zur Veränderungsmessung
im Einzelfall und Entwicklung einer Typologie für den
Dynamischen Wisconsin Card Sorting Test
10.1 Vorbemerkungen und Ziele von Studie 2
In Studie 1 wurde die Reliabilität des »statischen« Wisconsin Card Sorting Test (WCST-64)
an einer deutschen, nicht-klinischen Stichprobe untersucht und die Populationsparameter
geschätzt, die bei der Anwendung von sog. Reliable Change Index Methoden (RCIs,
s. Abschnitt 4.3) zur Bestimmung von Trennwerten benötigt werden.
Die in Studie 1 gewonnenen Daten sollen auf das »dynamische« Prätest-Training-
Posttest-Design der Schizophrenieforschung (GREEN et al., 1992; WIEDL et al., 1999)
angewendet werden. Dies erfordert eine informierte Auswahl einer RCI-Methode vor dem
Hintergrund vergleichender Betrachtungen der statistischen Eigenschaften der vorgestellten
Verfahren. In Abschnitt 4.4 wurde berichtet, dass empirische Untersuchungen auf
diesem Gebiet bislang kein widerspruchsfreies Bild gezeichnet haben. Diese Situation
wurde auf einige grundlegende Fehler zurückgeführt, deren Korrektur durch folgende
einfache Maßnahmen erreicht werden kann:
(1.) Alle betrachteten RCIs sollten mit den gleichen Schätzungen der jeweils benötigten
Parameter berechnet werden. Insbesondere die GLN-Methode muss dabei korrekt, d. h.
gemäß der Paralleltestannahme berechnet werden. (2.) Obwohl eine Absicherung der
Transgression des wahren Trennwerts (CSINDIV: HAGEMAN & ARRINDELL, 1993) sinnvoll sein
mag, erschwert die gleichzeitige Variation statistischer und klinischer Veränderungskriterien
die Einschätzung der klassifikatorischen Übereinstimmung. Jeder Veränderungsindex
sollte mit dem gleichen Trennwert kombiniert werden. (3.) Um exakte Vergleiche zu
ermöglichen, muss jede analysierte RCI-Methode in die gleiche Performanz-Typologie
einmünden. Diese sollte jede mögliche Kombination von Niveau und Veränderung
abbilden, um detaillierte Einblicke in klassifikatorische Abweichungen der Verfahren zu
erlauben. Eine solche Typologie wurde in Abschnitt 4.5 eingeführt.
Studie 2 zielt erstens darauf ab, unter Berücksichtigung dieser Kritikpunkte eine solidere
Urteilsgrundlage für die Auswahl von RCIs zur Veränderungsmessung im WCSTdyn zu
schaffen. Von Interesse ist dabei erstens die Konkordanz der Methoden, zweitens ihre
differentiellen statistischen Eigenschaften im Hinblick auf die Feststellung signifikanter
Veränderung. Es ist nicht das Ziel von Studie 2, die verschiedenen RCI-Methoden unter
Rückgriff auf externe Kriterien zu validieren.
Das zweite Ziel von Studie 2 ist die Komposition statistisch homogener, handhabbarer
»Metatypen« im Anschluss an Vorarbeiten der Osnabrücker Gruppe um WIEDL (z. B.
WIEDL et al., 2001): Da die verwendete »feinkörnige« Typologie nicht weniger als zehn
Subtypen umfasst, müssen angesichts der häufig moderaten Stichprobengrößen in der
Schizophrenieforschung Entscheidungen über die Aggregation von Subtypen getroffen
werden.
Drittens soll die Auswirkung der Verwendung US-amerikanischer Normwerte (alters-
und bildungskorrigierte T-Werte) nach KONGS et al. (2000) auf die Klassifikationsfrequenzen
und Konkordanzen der unterschiedlichen RCI-Methoden untersucht werden.

10.2 Beschreibung der Stichprobe von Studie 2
212
Ergebnisse Studie 2
Studie 2 wurde an den Daten von 400 Patienten mit Schizophrenie-Spektrums-Störungen
und der 110 nicht-klinischen Probanden aus Studie 1 durchgeführt. Die nicht-klinische
Gruppe wurde bereits in Studie 1 beschrieben. Tabelle 21 zeigt die verfügbaren soziodemographischen
und klinischen Daten der Schizophrenie-Stichprobe, Tabelle 22 gibt einen
Überblick über Diagnosen und Medikation. Die Datensätze sind z. T. unvollständig, da
Fragestellungen der Originalarbeiten variierten, Krankenakten nicht zugänglich oder
lückenhaft waren oder weil die Bearbeitungsgeschwindigkeit einiger Teilnehmer so gering
war, dass Abschnitte der Untersuchung aus Rücksichtnahme auf Probanden und Einrichtung
übersprungen werden mussten.
Tabelle 21.
Soziodemographische und klinische Daten der Stichprobe (Studie 2)
N % % gültig
Geschlecht weiblich 147 36,8 36,8
männlich 253 63,2 63,2
Familienstand ledig 192 48,0 85,3
Partnerschaft 33 8,2 14,7
keine Angabe 175 43,8
Schulabschluss Berufsschulreife 54 13,5 20,8
mittl. Bildungsabschluss 100 25,0 38,5
Fachhochschulreife 39 9,8 15,0
allg. Hochschulreife 67 16,8 25,8
keine Angabe 140 35,0
Ausbildung keine 131 32,8 47,3
Lehre, Fachschule 117 29,2 42,2
Studium (Uni, FH) 29 7,2 10,5
keine Angabe 123 30,8
N M SD Min.-Max.
Alter 400 33,37 9,88 17 – 71
Erstmanifestationsalter 337 24,93 7,72 9 – 54
Erkrankungsdauer 335 8,47 8,77 0 – 50
Anzahl Hospitalisierungen 329 4,40 4,53 0 – 30
Ausbildungsjahre 400 12,23 2,01 8 – 17
Chlorpromazinäquivalente 238 578,67 544,09 0 – 4722
geschätzter prämorbider IQ 212 97,76 13,16 70 – 129
PANSS Summe Positivskala 257 14,25 5,15 7 – 30
PANSS Summe Negativskala 257 16,05 6,44 5 – 38
PANSS Summe G-Skala 273 30,13 10,79 2 – 62
Anmerkungen. PANSS: Positive and Negative Syndrome Scale; G-Skala: Allgemeine Psychopathologie
Es galten folgende Einschlusskriterien: (1.) Ein behandelnder Facharzt oder Diplom-
Psychologe musste die Diagnose einer Erkrankung des Schizophrenie-Spektrums (F2) nach
den diagnostischen Kriterien des ICD-10 (Dilling, Mombour & Schmidt, 1994) gestellt
haben, d. h. es durfte keine körperlich begründbare oder durch psychotrope Substanzen
induzierte Psychose (F06.x, F1x.5) vorliegen. (2.) Die Teilnehmer mussten nach Einschätzung
der behandelnden Ärzte zur Teilnahme in der Lage sein, d. h. sich in einem sub- oder

213
Ergebnisse Studie 2
postakuten Stadium befinden. (3.) Es durften keine akute Intoxikation (F1x.0), kein
schädlicher Gebrauch (F1x.1) und keine Abhängigkeit von einer psychotropen Substanz
(F1x.24) bestehen. (4.) Die geschätzte prämorbide verbale Intelligenz sollte ≥ 70 betragen
(Ausschluss F70). (5.) Der Teilnehmer musste über hinreichende Sprachkenntnisse
verfügen.
Tabelle 22.
Diagnosen und Pharmakotherapie
N %
Diagnosen F20.0 263 65,8
Psychopharmakotherapie
F20.1 19 4,8
F20.2 6 1,5
F20.3 15 3,8
F20.5 39 9,8
F20.6 4 1,0
F20.8/ F20.9 8 2,0
F21 1 0,3
F23.3 2 0,5
F25.0 10 2,5
F25.1 19 4,8
F25.2 5 1,3
F25.8/ F25.9 9 2,3
kein Antipsychotikum 10 2,5
Antipsychotika 1. Generation 125 31,3
Antipsychotika 2. Generation 187 46,8
AP-Kombination 78 19,5
AP-Monotherapie 208 52,0
AP-Polytherapie 182 45,5
Anticholinergika 109 27,3
Antidepressiva 77 19,3
Sedativa 90 22,5
Phasenprophylaktika 10 2,5
Rekrutierung
Psychiatrische Klinik 232 57,9
Betreutes Wohnen, Pflegeheim 133 33,3
Rehabilitationseinrichtung 14 3,5
Ambulante Therapie 21 5,3
Eine einfache Mehrheit der Probanden ist männlich und schloss eine Volks-, Haupt- oder
Realschule ab. Nur eine Minderheit der Stichprobe (< 10 %) schloss ein FH- oder Universitätsstudium
ab.
Insgesamt können knapp 25 % der Gesamtstichprobe als erst- oder kurzzeitig erkrankt
(≤ 1 Jahr, ≤ 1 Episode) und etwa 30 % als chronifiziert gelten (≥ 10 Jahre, ≥ 4 Episoden).
Die beiden großen Diagnose-Gruppen der Stichprobe sind die Schizophrenie (fast 90 %),
meist vom paranoiden Prägnanztyp (ca. 66 %), und die schizoaffektive Störung (ca. 11 %).
Auf eine detaillierte Darstellung der Verlaufstypen wurde verzichtet, da diese in den Akten
häufig nicht codiert wurden.

214
Ergebnisse Studie 2
Im Vergleich zu US-amerikanischen PANSS-Referenzwerten (MPOS = 19,86 [±6,27]; MNEG =
21,75 [±6,21]; MGEN = 39,68 [±9,48]; N = 240; Werte aus ELLASON & ROSS, 1995) ist die
Stichprobe deutlich weniger symptomatisch (gPOS = -0,98; gNEG = -0,90; gGEN = -0,94), was
auf die unterschiedlichen Voraussetzungen der Rekrutierung und Teilnahme an den
jeweiligen Studien zurückgehen dürfte (siehe Einschlusskriterien).
Die verwendeten Chlorpromazinäquivalente (CPZÄ) wurden BENKERT et al. (2005),
WOODS (2003), RIJCKEN, MONSTER, BROUWERS und DE JONG-VAN DEN BERG (2003), ATKINS,
BURGESS, BOTTOMLEY und RICCIO (1997) und JAHN und MUSSGAY (1989) entnommen. Bei
inkonsistenten Angaben wurden, je nach Verteilung und Spannweite der Expertenempfehlungen,
Mittelwerte (eng beieinander liegende Angaben) oder Modalwerte (viele Übereinstimmungen
mit einzelnen starken Abweichungen) verwendet. Bei fehlenden Dosierungen
(n = 2) wurde eine untere gemittelte Tagesdosisgrenze nach JAHN und MUSSGAY (1989)
verwendet. Es zeigten sich keine Zusammenhänge der CPZÄ mit Symptomatik-Faktoren,
allerdings erhielten Patienten mit Schizophrenie-Diagnosen signifikant höhere Dosen als
solche mit Diagnosen einer schizoaffektiven Erkrankung (U = 2417,5; p < .05; r = .15), die
wiederum häufiger Antidepressiva erhielten (33 vs. 17 %: χ 2 [1] = 5,35; p < .05; OR = 2,3).
Die Klassifikation der Antipsychotika (erste vs. zweite Generation bzw. Typika vs. Atypika)
zeigt, dass etwa zwei Drittel der Patienten mit Antipsychotika der zweiten Generation oder,
seltener, mit einer Kombination klassischer und neuerer Medikamente behandelt wurden
und nur ein Drittel ausschließlich mit typischen Neuroleptika. Unabhängig vom Typ
erhielten etwas mehr als die Hälfte ein einzelnes Antipsychotikum, etwas weniger als die
Hälfte mehrere gleichzeitig.
In der Tabelle nicht dargestellt wurde, dass die Gabe von Antipsychotika der ersten
Generation hochsignifikant mit der adjuvanten Verabreichung von Anticholinergika (z. B.
Biperiden) zusammenhängt: 57 % der Patienten mit klassischem Neuroleptikum, 41 % der
Patienten mit Kombinationsbehandlung, aber nur 10 % der Patienten mit atypischem
Neuroleptikum erhielt gleichzeitig eine Antiparkinson-Medikation gegen extrapyramidalmotorische
Störungen (χ 2 [3] = 51,55; p < .001; OR = 11,9).
Etwas weniger als ein Fünftel der Stichprobe erhielt außerdem Antidepressiva, was
erwartungsgemäß mit dem PANSS-Depressionsfaktor korreliert (r = .22, p < .01), etwas
mehr Sedativa, was mit dem PANSS-Faktor Feindselige Erregung zusammenhängt (r = .17,
p < .05), jedoch nicht weiteren Symptomatik-Faktoren (s. MAß et al., 2000).
Zur Abschätzung des normrelativierten kognitiven Funktionsniveaus wurden die drei
bereits vorgestellten Tests herangezogen: der Wisconsin Card Sorting Test (WCST) in der
64-Karten-Version von KONGS et al. (2000), der Auditiv-Verbale Lerntest (AVLT) in der
Version von HEUBROCK (1992) und der Wortschatztest (WST: SCHMIDT & METZLER, 1992).
Für den WCST-64 wurden trotz bestehender Vorbehalte wegen einer möglichen Unterschätzung
der relativen Leistung der Stichprobe die US-amerikanischen Normen für die
falsch sortierten Karten (total errors, TE) verwendet.
Für den AVLT gestaltete sich die Normrelativierung der Gesamtlernleistung ebenfalls
schwierig: Da die »Normen« von HEUBROCK (1994) aufgrund der geringen Stichprobengröße
problematisch sind (Männer: n = 17) und andere, fremdsprachige Normen entweder
nicht über alle Trials berichten (z. B. QUERY & MEGRAN, 1983) oder nur für junge oder alte
Menschen erstellt wurden (z. B. WIENS, MCMINN & CROSSEN, 1988; IVNIK et al., 1990;
VAN DEN BURG & KINGMA, 1999), wurden erstens die Normen zum Verbalen Lern- und
Merkfähigkeitstest (VLMT: LUX, HELMSTAEDTER & ELGER, 1999) verwendet. Der VLMT

215
Ergebnisse Studie 2
entspricht in Ablauf und Stimuli dem AVLT, mit Ausnahme eines Items (»Truthahn« statt
»Ente«), ist allerdings nur bis zum Alter von 45 Jahren, nur für zwei grobe Alterskategorien
und ohne Geschlechterdifferenzierung normiert. Zweitens wurde eine Relativierung an den
hebräischen AVLT-Normen von VAKIL und BLACHSTEIN (1997) vorgenommen. Diese bieten
schmalere Alterskategorien, Werte für ältere Probanden (bis 91 J.) und separate Geschlechter-Normen.
Allerdings ist die Übertragbarkeit fremdsprachiger Normen fraglich. Auch
werden die einzelnen AVLT-Durchgänge nur getrennt aufgeführt. Um die zur Berechnung
der Standardabweichungen von ΣA1-A5 benötigten Kovarianzen der Trials zu schätzen,
wurden deren Interkorrelationen aus der Stichprobe herangezogen.
WST
WCST-64
AVLT Norm 1
AVLT Norm 2
-1,20 -1,00 -0,80 -0,60 -0,40 -0,20 0,00
Abbildung 13. Vergleich der Leistungen in WST, WCST und AVLT (IQ:
n = 212; WCST-64: N = 400; AVLT-Norm 1: n = 262; Norm 2: n = 226);
Norm 1 nach Lux et al. (1999), Norm 2 nach Vakil & Blachstein (1997)
Abbildung 13 zeigt die relativen Leistungen der Stichprobe in den Bereichen prämorbide
kristalline Intelligenz, Konzeptidentifikation und kognitive Flexibilität sowie verbales
Gedächtnis. Es ist zu erkennen, dass die prämorbide kristalline Intelligenz unbeeinträchtigt
ist (Mz_IQ = -0,15 ±0,88). Deutliche Defizite zeigen sich im WCST-64 (Mz_WCST = -1,14
±1,01). Diese liegen im Bereich der metaanalytischen Ergebnisse zum WCST-128
(JOHNSON-SELFRIDGE & ZALEWSKI, 2001: ∆ = -1,42; LAWS, 1999: d = 0,91; HEINRICHS &
ZAKZANIS, 1998: d = 0,88), allerdings muss mit einer leichten Überschätzung der Defizite
durch die US-amerikanischen Normen gerechnet werden.
Die Höhe des relativen Defizits des verbal-deklarativen Gedächtnisses variiert mit den
verwendeten Normen ([1] deutsche VMLT-Norm bis 45 Jahre: Mz_AVLT = -0,96 ±1,37;
[2] hebräische AVLT-Norm: Mz_AVLT = -0,58 ±1,56). Beide Effektstärken fallen niedriger
aus als jene aus Metaanalysen (ALEMAN, HIJMAN, DE HAAN & KAHN, 1999: d = 1,21;
HEINRICHS & ZAKZANIS, 1998: d = 1,41). Ingesamt liefern allerdings die VLMT-Normen von
LUX et al. (1999) ein Ergebnis, das stärker im Einklang mit der Befundlage steht.

10.3 WCST-Performanz auf Gruppenebene
216
Ergebnisse Studie 2
Zunächst wurden die Prätest- und Posttestdaten der Schizophrenie-Stichprobe mit Hilfe
eines Streudiagramms visuell inspiziert (Abbildung 14, modifiziert nach JACOBSON &
TRUAX, 1991). Zu Illustrationszwecken wurden Achsenparallelen für den Trennwert und
Diagonalen zur Markierung eines Konfidenzbandes eingezeichnet. Der hier gewählte
Trennwert von 42 korrekt sortierten Karten wird im Folgenden errechnet. Das Vertrauensintervall
von ±15 Karten entspricht der kritischen Differenz, die von WIENÖBST (1993) und
WIEDL et al. (1999) durch die 1,5-SD-Regel bestimmt wurde. Die Buchstaben indizieren die
in Abschnitt 4.5 beschriebenen Performanztypen.
POST
60
50
40
30
20
10
0
0
f
h
i
i
10
20
30
j
d
40
a
e
Abbildung 14. Streudiagramm der Prä- und Posttest-Performanz von 400 Pbn mit
Schizophrenie im WCSTdyn (korrekt sortierte Karten; Achsenparallelen: Trennwert
[= 42]; Diagonalen: Konfidenzband für signifikante Veränderung [= ±15])
Wird zunächst einmal angenommen, dass die Ordinaten-Parallele einen geeigneten
Trennwert repräsentiert – was weiter unten gezeigt wird –, so ist auf den ersten Blick zu
erkennen, dass die Baseline-Leistung einer einfachen Mehrheit von Probanden in den
dysfunktionalen Wertebereich fällt (Typen d, f, h, i, j). Nach »Osnabrücker Regel« mit
DIFFcrit = 15 und c = 43 (15P43) entfallen auf diese Subtypen nahezu 59 % der Stichprobe.
Im Posttest kehren sich die Verhältnisse um, jetzt entfallen (für 15P43) über 85 % der
Pbn auf die funktionalen Typen (a, b, c, d, f). Hiermit korrespondiert eine deutlich positive
mittlere Posttest-Prätest-Differenz von etwa 13 korrekten Sortierungen auf Gruppenebene.
Zu erkennen ist ebenfalls die substanzielle negative Schiefe der Verteilungen, da viele
Probanden bereits im Prätest viele korrekt sortierte Karten erzielten (zSchiefe_PRÄ_ROH =
-3,49/ zKurtosis_PRÄ_ROH = -3,37/ zSchiefe_POST_ROH = -13,56/ zKurtosis_POST_ROH = 10,29). Trotz der
bereits geübten Kritik an der US-amerikanischen Normstichprobe von KONGS et al. (2000)
wurden daher die korrekten Sortierungen in alters- und bildungskorrigierte T-Werte
überführt (unter Verwendung der Total Errors [TE = 64 - korrekte Sortierungen]).
Nonsignifikante Kolmogorov-Smirnov-Tests und die visuelle Inspektion der Histogramme
zeigten, dass die Normalisierung erfolgreich war (zSchiefe_PRÄ_T = 1,68/ zKurtosis_PRÄ_T = -3,26/
zSchiefe_POST_T = -1,73/ zKurtosis_POST_T = 0,27). Zwar wurde der KS-Test für die Posttest-
50
g
b
b
60
c
Legende Typologie
a leistungsstark, verbessert
b stabil leistungsstark
c leistungsstark, verschlechtert
d Grenzfall aufwärts
e Grenzfall abwärts
f bedeutsam verbessert
g bedeutsam verschlechtert
h leistungsschwach, verbessert
i stabil leistungsschwach
j leistungsschwach, verschlechtert
PRÄ

217
Ergebnisse Studie 2
Verteilung der T-Werte noch immer konventionell signifikant (p < .05), allerdings wird
üblicherweise konservativer getestet und bei sehr großen Stichproben dem Augenschein der
Vorzug gegeben (vgl. TABACHNICK & FIDELL, 2007, S. 80).
Es sei vorweggenommen, dass eine hohe Kongruenz zwischen den Ergebnissen der
typologischen Analysen auf der Basis von Roh- und T-Werten vorliegt, d. h. die berichteten
Voraussetzungsverletzungen ziehen keine substanziellen Konsequenzen nach sich. Wegen
der bestehenden Zweifel an den Normwerten und der üblichen Berechnungs- und Berichtspraxis
bei Verwendung des WCST in der Schizophrenieforschung werden die Ergebnisse
vorwiegend für Rohwerte berichtet. Wo es angemessen und nützlich erscheint, werden
zusätzlich Angaben zu Ergebnissen von Berechnungen an T-Werten gemacht.
Die Rohwert-Veränderung wurde durch den Wilcoxon-Test für verbundene Stichproben
(WILCOXON, 1945) abgesichert: Die Leistung zu T1 fällt hochsignifikant höher aus als zu T0
(T = 3954,5; p < .001; Effekt r = -.77 bzw. d = 1,13). Tabelle 23 stellt die Gruppenstatistiken
und Effektstärken für die Gruppenvergleiche dar. Aufgeführt sind Prä- und Posttest der
Schizophrenie-Stichprobe für Roh- und T-Werte, die WCST-64-Werte der nicht-klinischen
Stichprobe aus Studie 1 und die US-amerikanische WCST-64-Normstichrobe von KONGS et
al. (2000).
Tabelle 23.
Deskriptive Statistik und Effektstärken für die WCST-Performanz der betrachteten Personenkollektive
für Roh- und T-Werte
N M SD MIN MAX Effektstärken (g bzw. dPRÄ)
ROHWERTE (1.) (2.) (4.) (5.)
(1.) WCST-64-PRÄ-SZ 400 38,38 11,70 10 58 --- -1,13 -0,55 -0,92
(2.) WCSTdyn-POST-SZ 400 51,64 10,20 13 64 --- --- 0,69 0,34
(3.) PPD-SZ 400 13,26 12,24 -20 48 --- --- --- ---
(4.) OS-NK (WCST-64) 110 44,60 9,92 19 58 --- --- --- 0,38
(5.) US-NORM 383 48,25 9,45 n. a. n. a. --- --- --- ---
T-WERTE (1.) (2.) (4.)
(1.) WCST-64-PRÄ-SZ 400 38,60 10,10 20 65 --- -1,55 -0,62
(2.) WCSTdyn-POST-SZ 400 54,22 12,86 21 80 --- --- 0,76
(3.) PPD-SZ 400 15,62 13,51 -14 55 --- --- ---
(4.) OS-NK (WCST-64) 110 44,90 10,07 24 63 --- --- ---
Anmerkungen. Positive Effektstärken spiegeln einen höheren Wert der Gruppe in der jeweiligen Zeile wider, negative ES
einen höheren der Spaltengruppe. OS-NK: Osnabrücker nicht-klinische Stichprobe aus Studie 1; PPD: Posttest-Prätest-
Differenzen; PRÄ, POST: Prä- und Posttest; SZ: Pbn mit Schizophrenie; US-NORM: Zensus-Substichprobe der Normen von
KONGS et al. (2002, Tabelle 4, S. 24); WCST-64: Wisconsin Card Sorting Test, 64-Karten-Version; WCSTdyn: dynamischer
WCST.
Bei der Betrachtung der Stichprobenkennwerte lässt sich erstens feststellen, dass die
Patientengruppe eine geringfügig größere Streuung und Spannweite der korrekt sortierten
Karten im statischen WCST-64 aufweist. Die Größe der Schizophrenie-Stichprobe ermöglicht
eine recht genaue Schätzung des Populationsmittelwertes (SE = 1,15; 95 %-CI = 37,23
– 39,52), so dass ein gewisses Maß an Vertrauen in die später durchgeführte Kontrolle des
Regressionseffektes gesetzt werden kann.

218
Ergebnisse Studie 2
Zweitens stützen die empirisch gegebenen Maxima die theoretischen Überlegungen zur
Leistungsdecke des WCST-64: Bei der einfachen Win-stay/Loose-shift-Strategie werden
unweigerlich mindestens fünf Perseverationsfehler begangen. Ein weiterer Fehler wird zur
Etablierung der ersten Kategorie oder, falls diese erraten wird, aufgrund der entstehenden
Konstellation aus mehrdeutigen Karten bei einem späteren Wechsel gemacht. Entsprechend
erreichte kein einziger der 510 getesteten klinischen und nicht-klinischen Probanden
im statischen WCST-64-Prätest mehr als 58 korrekt sortierte Karten. Dieser Wert markiert
die eigentliche Leistungsdecke des WCST-64 und soll daher zur Berechnung von Cutoff-
Werten verwendet werden.
Drittens ist augenfällig, dass die Osnabrücker 15-Punkte-Regel, die aus einer Standardabweichung
von zehn korrekt sortierten Karten abgeleitet wurde (WIENÖBST, 1993),
offenbar trotz der geringen Datenbasis bereits eine recht genaue Schätzung der Populationsstreuung
zugrunde legte. Inwieweit diese 1,5-SD-Regel jedoch mit RCI-Methoden i. e.
S. vergleichbar ist, wird im Folgenden untersucht.
10.4 Bestimmung und Vergleich der Trennwerte
Aus den Kennwerten in Tabelle 23 wurden folgende Trennwerte berechnet: (1.) Cutoff c
nach JACOBSON et al. (1984) jeweils mit der US-amerikanischen und der Osnabrücker
Stichprobe aus Studie 1 zur Schätzung der Kennwerte der funktionalen Population; (2.) den
Trennwert der GLN-Methode, der sich aus den Überlegungen von SCHÖTTKE et al. (1993)
ergibt: Liegt die Leistungsdecke eines Tests innerhalb des um den vorhergesagten Paralleltestwert
gelegten Konfidenzintervalls, so kann keine statistisch signifikante Verbesserung
mehr konstatiert werden. Es ist also möglich, alternativ zu normativ begründeten Trennwerten
einen rein methodologisch-statistisch fundierten Cutoff zur Identifikation besonders
leistungsstarker Personen zu berechnen und diesen mit Cutoff c zu vergleichen.
Hierbei muss allerdings berücksichtigt werden, dass dieser GLN-Cutoff für den regressionsanalytisch
geschätzten Paralleltestwert gilt, der bei hohen Werten näher am Mittelwert der
Population liegt. Zur Abschätzung des Anteils jener Personen, bei denen Deckeneffekte eine
weitere Verbesserung vereiteln, muss dieser Paralleltestwert betrachtet werden. Tabelle 24
gibt eine Übersicht über die berechneten Trennwerte.
Es ist offensichtlich, dass die Trennwerte a und b aufgrund der starken Überlappung der
Verteilungen zu strikt bzw. zu liberal ausfallen und nicht zu gebrauchen sind. Interessanterweise
liegen die beiden aus der US-amerikanischen und der Osnabrücker Vergleichsstichprobe
berechneten Trennwerte c, denen zufolge die Leistung der funktionalen
Population bei 42 bzw. 44 korrekten Sortierungen beginnt, nur eine Karte unter bzw. über
dem ursprünglich von WIENÖBST (1993) anhand einer Stichprobe von nur 23 Probanden
bestimmten Trennwert von 43. Der Trennwert für die Verwendung von T-Werten liegt
ebenfalls bei 41,75.

Tabelle 24.
Übersicht über berechnete Trennwerte
Trennwert Berechnung Wert
Trennwert a 38,38 + 2*11,70 61,79
Trennwert b (US) 48,25 - 2*9,45 29,35
Trennwert b (OS) 44,60 - 2*9,92 24,75
Trennwert c (US) 38,38*9,45 + 48,25*11,70
9,45 + 11,70
Trennwert c (OS) 38,38*9,92 + 44,60*11,70
9,92*11,70
219
Ergebnisse Studie 2
43,84
41,75
Standardvorhersagefehler 11,70*(1 - .70 2 ) 0,5 8,36
Trennwert GLN 58 - 8,36*1,96 41,62
Trennwert c (OS), T-Werte 38,60*10,07 + 44,90*10,10
10,07 + 10,10
41,75
Anmerkungen. Die Formeln wurden in Abschnitt 4.3 dargestellt. Die aufgeführten Werte in den
Berechnungen wurden auf zwei Stellen gerundet.
Auch die Untergrenze des für die GLN-Methode berechneten Konfidenzintervalls liegt bei
42 (41,62) Karten. Aufgrund dieser Ergebnisse und den Zweifeln an der WCST-64-Normstichprobe
erscheint somit ein Trennwert c von 42 angemessen. Für die GLN-Methode in
der Formulierung von SCHÖTTKE et al. (1993) handelt es sich jedoch, wie erwähnt, nicht um
einen Wert, der »funktionale« und »dysfunktionale« Population trennt, sondern um den
Wert, oberhalb dessen der geschätzte individuelle Paralleltestwert nicht liegen darf, um
überhaupt noch Verbesserung feststellen zu können – alle Personen mit höherem Paralleltestwert
sind leistungsstarke »Deckeneffekt-Probanden«. Obwohl im Folgenden eine
Typisierung in Anlehnung an JACOBSON und TRUAX (1991) verwendet wird, soll später der
Anteil dieser Deckeneffekt-Probanden mit dem der funktionalen Probanden bei Verwendung
des Trennwerts c in Kombination mit der GLN-Methode verglichen werden.
Zusätzlich zur klassifikatorischen Übereinstimmung unterschiedlicher RCI-Methoden
mit einem einheitlichen Trennwert von 42 soll im Folgenden auch die »15-Punkte-Regel«
mit den beiden alternativen Cutoffs (15P43/15P42) untersucht werden, um den Vergleich
mit früheren Arbeiten zu erleichtern (z. B. WIEDL et al., 1999).

10.5 Binnendifferenzierungen der Stichprobe
220
Ergebnisse Studie 2
Vor der Anwendung von RCI-Methoden sollen zunächst die Verteilung der klassischen
Osnabrücker Lernertypen (WIENÖBST, 1993; WIEDL et al., 1999) und die Konsequenz der
Verschiebung des Trennwertes um einen Punkt (d. h. 43 42 Karten) quantifiziert werden.
Zur Erinnerung: Die Highscorer-Identifikation richtet sich hier ausschließlich nach dem
Prätest, das kritische Intervall zur Identifikation von Lernern beträgt unabhängig von der
Position eines Werts in der Verteilung stets +15 korrekt sortierte Karten, Verschlechterungen
bleiben unberücksichtigt.
Tabelle 25.
Kreuztabelle zweier Varianten des Osnabrücker Typisierungs-Algorithmus
mit variiertem Trennwert
WCST-Lernerstatus
(c = 42)
Anmerkung. κ = .94; c = Trennwert
WCST-Lernerstatus (c = 43)
Nichtlerner Lerner Highscorer Gesamt
Nichtlerner 62 0 0 62
Lerner 0 158 0 158
Highscorer 11 4 165 180
Gesamt 73 162 165 400
Durch die leichte Senkung der Highscorer-Schwelle werden etwa 15 % (11/ 73) der
ursprünglichen Nichtlerner als leistungsstark klassifiziert, entsprechend sinkt die durchschnittliche
Leistung der leistungsschwachen Subgruppe leicht von MPrä = 32,5 (±9,8) bzw.
MPost = 37,4 (±12,7) auf MPrä = 30,8 (±9,7) bzw. MPost = 35,5 (±12,3). Auch aus der
ursprünglichen Lerner-Subgruppe werden vier Pbn (2,5 %) mit einem Startwert von 42
Karten zu Leistungsstarken. Die Verteilungskennwerte der beiden weiteren Subgruppen
ändern sich aufgrund deren stärkerer Besetzung praktisch nicht (Lerner: MPrä = 29,7 [±7,9]
bzw. MPost = 54,8 [±5,9] MPrä = 29,4 [±7,7] bzw. MPost = 54,7 [±5,9]; Leistungsstarke:
MPrä = 49,5 [±3,9] bzw. MPost = 54,9 [±6,2] MPrä = 48,9 [±4,2] bzw. MPost = 54,6 [±6,5]).
Die Homogenitäten der Gruppen werden in Tabelle 40 vergleichend dargestellt.
Um eine maximale Binnendifferenzierung der Stichprobe zu erreichen, wurde als
nächster Schritt die in Abschnitt 4.5 vorgestellte statistische Typologie sowohl auf Roh- als
auch auf T-Werte angewendet: Anhand der Kombination des Trennwerts 42 mit vier
Methoden zur Feststellung statistisch signifikanter Veränderung im Einzelfall wurden alle
400 Fälle zehn Performanztypen zugeordnet (d. h. nach Osnabrücker 15-Punkte-Regel:
WIEDL et al., 1999; nach klassischem RCI in der Formulierung von IVERSON et al., 2003;
nach der GLN-Methode: HSU, 1989; SCHÖTTKE et al., 1993; und nach dem URCI: ZEGERS &
HAFKENSCHEID, 1994). Die für die Verwendung des URCI (bzw. »RCINDIV«) von HAGEMAN
und ARRINDELL (1999) geforderte minimale Zuverlässigkeit der Differenzen von rDD ≥ .40
ist dabei gegeben: Da die korrekten Sortierungen in Prä- und Posttest zu r = .38 korrelieren,
ergibt sich angesichts der Streuungen in Tabelle 23 und der Reliabilität von rtt = .70
eine Reliabilität der Differenzen von rDD = .52 (s. Formel 1). Bevor die Subtypen-Häufigkeiten
dargestellt werden, wiederholt Tabelle 26 noch einmal die Klassifikationslogik.

Tabelle 26.
Zehn WCST-Performanztypen als Resultat des zweifachen RCI-Kriteriums
WCST-Prätest
Beeinträchtigt (D)
Funktional (F)
Verbesserung
RCI ≥ zcrit
Stabilität
- zcrit < RCI < zcrit
Verschlechterung
RCI ≤ - zcrit
Verbesserung
RCI ≥ zcrit
Stabilität
-zcrit < RCI < zcrit
Verschlechterung
RCI ≤ -zcrit
221
WCST-Posttest
Beeinträchtigt (D) Funktional (F)
verbesserte
Leistungsschwache [NL+]
konstant Leistungsschwache
[NL±]
verschlechterte
Leistungsschwache [NL-]
logisch unmöglicher Fall
Grenzfälle abwärts
[GF-]
Verschlechterer i. e. S.
[VS]
Ergebnisse Studie 2
Verbesserer, Lerner
[LR]
Grenzfälle aufwärts
[GF+]
logisch unmöglicher Fall
verbesserte Leistungsstarke
[HS+]
konstant Leistungsstarke
[HS±]
verschlechterte
Leistungsstarke [HS-]
Anmerkungen. zcrit: kritischer z-Wert, hier 1,96; +: statistisch signifikante Verbesserung; -: statistisch signifikante
Verschlechterung; ±: keine statistische Veränderung; GF: Grenzfälle; HS: »Highscorer«; LR: »Lerner«; NL:
»Nichtlerner«; RCI: Reliable Change Index; VS: Verschlechterer; WCST: Wisconsin Card Sorting Test
Tabelle 27 präsentiert die Häufigkeiten der Subtypen für die verschiedenen RCI-Methoden,
die jeweiligen Standardfehler und den Anteil statistisch signifikant verbesserter Probanden
pro Methode (d. h. HS+ + LR + NL+). Insgesamt scheinen die vier Methoden sowohl
innerhalb der Rohwerte als auch innerhalb der T-Werte zu vergleichbaren Ergebnissen zu
gelangen. Unterschiedstests und Konkordanzzahlen werden im Anschluss berichtet.
Im betrachteten Personenkollektiv wurden nur neun von zehn möglichen Typen realisiert:
Es fanden sich keine verschlechterten Leistungsstarken – zweifellos, weil eine
statistisch bedeutsame Verschlechterung oberhalb des Trennwerts zugleich eines extrem
hohen Prätestwerts und einer starken Verschlechterung bedurft hätte, die auch auf
niedrigerem Leistungsniveau ein sehr seltenes Ereignis darstellt, wie das Feld »Verschlechterer«
belegt (< 1 %).
Die mit Abstand größten Subgruppen bilden die einfachen Highscorer (32-42 %) und die
echten Verbesserer (34-42 %), die jeweils ein Drittel bis zwei Fünftel der Gesamtgruppe
ausmachen. Drei Gruppen (verbesserte und verschlechterte Leistungsschwache sowie
einfache Wechsler in den dysfunktionalen Bereich) fallen kaum ins Gewicht (< 3,5 %).
Die deutlichsten Divergenzen zwischen den Methoden ergeben sich für die Gruppe der
einfachen Aufwärts-Kategorienwechsler (Grenzfälle aufwärts): Hier kommen bei Verwendung
von Rohwerten (obere Tabellenhälfte) die beiden konservativsten Methoden (kRCI
und GLN) zu beinahe achtmal so vielen Fällen wie der liberale URCI, der dafür entsprechend
mehr Probanden als echte Verbesserer klassifiziert. In beiden Score-Bereichen
entscheidet der URCI am häufigsten auf statistisch signifikante Verbesserung (RW: 56 %;
T: 61 %) – die mit Hypothese 2.2 getätigte Vorhersage ist also eingetroffen.

222
Ergebnisse Studie 2
Tabelle 27.
Standardfehler, Häufigkeiten der Subtypen und Anteile statistisch signifikant verbesserter
Probanden für die drei RCI-Methoden und die zwei 1,5-SD-Regeln
Methode kRCI GLN URCI 15P42 15P43
Rohwerte
SER 8.50 8.36 6.12 n. a. n. a.
RCI ≥ zcrit 147 (36.75 %) 150 (37.50 %) 224 (56.00 %) 176 (44.00 %) 176 (44.00 %)
HS+R 6 (1.50 %) 16 (4.00 %) 43 (10.75 %) 18 (4.50 %) 14 3,50 %
HS±R 166 (41.50 %) 156 (39.00 %) 129 (32.25 %) 154 (38.50 %) 144 36,00 %
GF+R 38 (9.50 %) 39 (9.75 %) 5 (1.25 %) 22 (5.50 %) 29 7,25 %
GF-R 6 (1.50 %) 8 (2.00 %) 8 (2.00 %) 5 (1.25 %) 5 1,25 %
LRR 135 (33.75 %) 134 (33.50 %) 168 (42.00 %) 151 (37.75 %) 155 38,75 %
VSR 2 (0.50 %) 0 (0.00 %) 0 (0.00 %) 3 (0.75 %) 2 0,50 %
NL+R 6 (1.50 %) 0 (0.00 %) 13 (3.25 %) 7 (1.75 %) 7 1,75 %
NL±R 40 (10.0 %) 46 (11.50 %) 34 (8.50 %) 39 (9.75 %) 42 10,50 %
NL-R 1 (0.25 %) 1 (0.25 %) 0 (0.00 %) 1 (0.25 %) 2 0,50 %
T-Werte
SET 8.96 7.21 6.70 n. a. n. a.
RCI ≥ zcrit 171 (42.75 %) 219 (54.75 %) 244 (61.00 %) 203 (50.75 %) n. a. n. a.
HS+T 32 (8.00 %) 65 (16.25 %) 62 (15.50 %) 43 (10.75 %) n. a. n. a.
HS±T 118 (29.50 %) 85 (21.25 %) 88 (22.00 %) 107 (26.75 %) n. a. n. a.
GF+T 54 (13.50 %) 39 (9.75 %) 15 (3.75 %) 33 (8.25 %) n. a. n. a.
GF-T 8 (2.00 %) 8 (2.00 %) 8 (2.00 %) 8 (2.00 %) n. a. n. a.
LRT 138 (34.50 %) 153 (38.25 %) 177 (44.25 %) 159 (39.75 %) n. a. n. a.
VST 0 (0.00 %) 0 (0.00 %) 0 (0.00 %) 0 (0.00 %) n. a. n. a.
NL+T 1 (0.25 %) 1 (0.25 %) 5 (1.25 %) 1 (0.25 %) n. a. n. a.
NL±T 49 (12.25 %) 49 (12.25 %) 45 (11.25 %) 49 (12.25 %) n. a. n. a.
NL-T 0 (0.00 %) 0 (0.00 %) 0 (0.00 %) 0 (0.00 %) n. a. n. a.
Anmerkungen. N = 400; Abkürzungen der Subtypen s. Tabelle 26; Angaben für 15P42 (1,5 SD) für T-Werte basieren auf SD
= 10; kRCI: »klassischer« Reliable Change Index; GLN: Gulliksen-Lord-Novick-Methode; URCI: Zegers-Hafkenscheid-
Methode; 15P42, 15P43: 15-Punkte-Regel mit Trennwert 42 bzw. 43; RCI ≥ zcrit: Häufigkeit statistisch signifikanter
Verbesserung; R: Rohwerte; SE: Standardfehler des jeweiligen RCIs; T: T-Werte
Ein weiterer augenfälliger Unterschied besteht zwischen kRCI und GLN-Methode in den
Extrembereichen (konstante vs. verbesserte Leistungsstarke und konstante vs. verbesserte
Leistungsschwache): Hier urteilt das GLN-Verfahren, das eine Regression zur Mitte in
Rechnung stellt, konservativer über »konzentrische« Verbesserungen vom unteren Extrem
und liberaler über »exzentrische« Verbesserungen zur Decke.
Die Verwendung von T-Werten resultiert schließlich in einem durchgehend höheren
Anteil statistisch signifikant verbesserter Probanden, was größtenteils auf den steigenden
Anteil verbesserter Leistungsstarker (HS+T) zurückgeht (wiederum akzentuiert beim GLN-
Index, wo sich deren Anteil vervierfacht). Dies ist eine Konsequenz aus der Normalisierung
der Daten, bei der hohen Rohwerten zunehmend höhere T-Werte zugeordnet werden (bis
64 korrekt sortierte Karten T = 80). Für die vorliegende Stichprobe lässt sich dieser

223
Ergebnisse Studie 2
Zusammenhang zwischen Posttest-Roh- und T-Werten durch die Exponentialfunktion TPräd
= 14,32*e 0,03*WCST_C beschreiben (R 2 = .94). Dies wirkt mit der Berücksichtigung der
Regression zur Mitte der GLN-Methode zusammen, so dass nahe der Decke relativ geringe
Verbesserungen ausreichen, um hohe T-Wert-Differenzen und damit statistisch signifikante
Verbesserungen zu erzielen (so reichte z. B. in einem Fall bei 9 Bildungsjahren und
einem Prätest von 50 eine Posttest-Prätest-Differenz von nur 7 Karten).
Der mit Hilfe der nicht-klinischen Stichprobe bestimmte Trennwert c fällt für T-Werte
offenbar strikter aus: Während die RCIs auf der Basis von Rohwerten insgesamt 172 Pbn als
Leistungsstarke (HS+, HS±) klassifizieren, liegen nur die T-Werte von 150 Pbn durchgängig
überschwellig. Würde tatsächlich ein T-Wert von 50 als Mittelwert der funktionalen
Population verwendet, wären es im Übrigen lediglich 119 Leistungsstarke. Allerdings ist
auch deutlich, dass sich die Differenz auf Grenzfälle und Verbesserer verteilt – die Verwendung
von Roh- und T-Werten resultiert etwa in der gleichen Zahl Leistungsschwacher (NL:
47 bzw. 50).
Tabelle 28 stellt die deskriptiven Statistiken für Rohwerte separat für jede Rohwert-
Subgruppe über alle Methoden hinweg dar. Aufgrund der z. T. kleinen Subgruppengrößen
wurden Wilcoxon-Tests berechnet. Die Effektstärke dPrä (s. MAIER-RIEHLE & ZWINGMANN,
2000) wurde mit der Prätest-Streuung der Gesamtgruppe berechnet. r wurde geschätzt
über Z/N 0,5 .
Tabelle 28.
Deskriptive und Teststatistik (Wilcoxon) sowie Effekte der Veränderung für die
Subgruppen nach verschiedenen RCIs (Rohwerte)
Typ RCI
HS+
HS±
GF+
15P43
15P42
kRCI
GLN
URCI
15P43
15P42
kRCI
GLN
URCI
15P43
15P42
kRCI
GLN
URCI
M(SD)PRÄ
(Range)
46,14 (±1,99)
(43 – 49)
45,22 (±2,49)
(42 – 49)
45,00 (±2,10)
(42 – 47)
45,63 (±2,33)
(42 – 49)
45,42 (±2,81)
(42 – 52)
50,02 (±3,82)
(43 – 58)
49,54 (±4,15)
(42 – 58)
49,23 (±4,21)
(42 – 58)
49,44 (±4,21)
(42 – 58)
50,31 (±3,90)
(42 – 58)
39,38 (±2,72)
(31 – 42)
38,36 (±2,42)
(31 – 41)
38,05 (±3,00)
(31 – 41)
36,87 (±3,60)
(29 – 41)
39,20 (±1,79)
(36 – 40)
M(SD)POST
(Range)
62,57 (±1,91)
(59 – 64)
61,50 (±2,68)
(57 – 64)
63,00 (±2,00)
(59 – 64)
62,06 (±2,26)
(58 – 64)
59,37 (±3,30)
(53 – 64)
55,10 (±4,08)
(43-64)
54,86 (±4,17)
(42 – 64)
55,28 (±4,36)
(42 – 64)
54,88 (±4,15)
(42 – 64)
54,28 (±4,15)
(42 – 64)
51,10 (±2,97)
(43 – 56)
49,73 (±3,76)
(42 – 55)
51,16 (±4,06)
(42 – 57)
50,23 (±3,62)
(42 – 56)
46,00 (±4,00)
(42 – 50)
M(SD)PPD
(Range)
16,43 (±1,60)
(15 – 20)
16,28 (±1,49)
(15 – 20)
18,00 (±1,26)
(17 – 20)
16,44 (±1,50)
(15 – 20)
13,95 (±2,34)
(11 – 20)
5,08 (±4,87)
(-9 – 14)
5,32 (±5,00)
(-9 – 14)
6,05 (±5,49)
(-9 – 16)
5,44 (±5,09)
(-9 – 15)
3,97 (±4,29)
(-9 – 10)
11,72 (±2,02)
(7 – 14)
11,36 (±3,29)
(2 – 14)
13,11 (±3,24)
(2 – 16)
13,36 (±3,42)
(2 – 18)
6,80 (±4,38)
(2 – 10)
Test-
statistik
T = 0
p < .001
T = 0
p < .001
T = 0
p < .05
T = 0
p < .001
T = 0
p < .001
T = 599,5
p < .001
T = 671,5
p < .001
T = 671,5
p < .001
T = 671,5
p < .001
T = 671,5
p < .001
T = 0
p < .001
T = 0
p < .001
T = 0
p < .001
T = 0
p < .001
T = 0
p < .06
r und
dPrä
.89
1,40
.89
1,39
.91
1,54
.89
1,40
.87
1,19
.73
0,43
.73
0,45
.75
0,52
.74
0,46
.68
0,34
.88
1,00
.88
0,97
.87
1,12
.87
1,14
.93
0,58

Tabelle 28 (Fortsetzung).
GF-
LR
VS
NL+
NL±
NL-
15P43
15P42
kRCI
GLN
URCI
15P43
15P42
kRCI
GLN
URCI
45,60 (±2,41)
(43-48)
44,40 (±2,41)
(42 – 47)
44,00 (±2,37)
(42 – 47)
45,00 (±2,73)
(42 – 48)
45,00 (±2,73)
(42 – 48)
30,23 (±7,60)
(15 – 42)
29,91 (±7,45)
(15 – 41)
29,00 (±7,26)
(15 – 41)
29,28 (±7,55)
(15 – 41)
30,74 (±7,53)
(15 – 41)
36,40 (±4,88)
(29-42)
35,20 (±3,77)
(29 – 39)
33,83 (±4,75)
(27 – 39)
33,00 (±4,31)
(27 – 39)
33,00 (±4,31)
(27 – 39)
55,56 (±4,59)
(46-64)
55,50 (±4,64)
(46 – 64)
55,79 (±4,67)
(46 – 64)
56,09 (±4,44)
(46 – 64)
55,03 (±4,71)
(43 – 64)
224
-9,20 (±3,03)
(-14 – -6)
-9,20 (±3,03)
(-14 – -6)
-10,17 (±3,60)
(-15 – -6)
-12,00 (±4,57)
(-18 – -6)
-12,00 (±4,57)
(-18 – -6)
25,34 (±7,67)
(15-48)
25,59 (±7,61)
(15 – 48)
26,79 (±7,15)
(17 – 48)
26,81 (±7,19)
(16 – 48)
24,29 (±8,20)
(11 – 48)
T = 0
p < .06
T = 0
p < .06
T = 0
p < .05
T = 0
p < .05
T = 0
p < .05
T = 0
p < .001
T = 0
p < .001
T = 0
p < .001
T = 0
p < .001
T = 0
p < .001
Ergebnisse Studie 2
-.91
-0,79
-.91
-0,79
-.90
-0,87
-.89
-1,03
-.89
-1,03
.87
2,16
.87
2,19
.87
2,29
.87
2,29
.87
2,07
15P43 48 30/ 31 -18/ -17 n. a. n. a.
15P42
46,00 (±3,46)
(42 – 48)
29,33 (±2,08)
(27 – 31)
-16,67 (±1,53)
(-18 – -15)
n. a. n. a.
kRCI 48 30/ 31 -18/ -17 n. a. n. a.
15P43
17,71 (±2,36)
(16-22)
37,14 (±2,54)
(33-40)
19,43 (±3,05)
(15-23)
T = 0
p < .05
.90
1,66
15P42
17,71 (±2,36)
(16 – 22)
37,14 (±2,54)
(33 – 40)
19,43 (±3,05)
(15 – 23)
T = 0
p < .05
.90
1,66
kRCI
17,33 (±2,34)
(16 – 22)
37,50 (±2,59)
(33 – 40)
20,17 (±2,56)
(17 – 23)
T = 0
p < .05
.90
1,72
URCI
17,08 (±2,06)
(14 – 22)
33,31 (±4,77)
(27 – 40)
16,23 (±4,28)
(11 – 23)
T = 0
p < .01
.88
1,39
15P43
27,29 (±9,93)
(10-42)
28,64 (±7,57)
(13-42)
1,36 (±7,18)
(-14 – 14)
T = 355,5
n. s.
.15
0,12
15P42
26,26 (±9,54)
(10 – 41)
27,77 (±7,09)
(13 – 39)
1,51 (±7,36)
(-14 – 14)
T = 295,5
n. s.
.17
0,13
kRCI
26,10 (±9,47)
(10 – 41)
27,95 (±7,09)
(13 – 39)
1,85 (±7,57)
(-14 – 15)
T = 295,5
n. s.
.21
0,16
GLN
24,96 (±9,34)
(10 – 41)
29,20 (±7,41)
(13 –40)
4,24 (±9,45)
(-14 – 23)
T = 295,5
p < .05
.37
0,36
URCI
28,44 (±9,40)
(10 – 41)
27,38 (±7,66)
(13 – 39)
-1,06 (±6,88)
(-20 – 9)
T = 238,5
n. s.
-.13
-0,09
15P43 41/ 42 21/ 27 -20/ -15 n. a. n. a.
15P42 41 21 -20 n. a. n. a.
kRCI 41 21 -20 n. a. n. a.
GLN 41 21 -20 n. a. n. a.
Anmerkungen. Die Vorzeichen der Effektgrößen (ES) wurden entsprechend der Richtung der Veränderung
gesetzt, d. h. negative Vorzeichen indizieren Verschlechterung. Die Berechnung von r für den Wilcoxon-Test
erfolgte nach ROSENTHAL (1991). Die ES dprä wurde mit der Gesamtpräteststreuung berechnet.
HS+: statistisch signifikant verbesserte Highscorer; HS± stabile Highscorer; GF+: Aufwärts-Grenzfälle; GF-:
Abwärts-Grenzfälle; LR: klinisch bedeutsame Verbesserer, »Lerner«; VS: klinisch bedeutsame Verschlechterer;
NL+ verbesserte Leistungsschwache, »Nichtlerner«; NL±: stabile Leistungsschwache; NL-: verschlechterte
Leistungsschwache; 15P43/ 15P42: 15-Punkte-Regel, Trennwert 43 bzw. 42; kRCI: »klassischer« Reliable
Change Index; GLN: Gulliksen-Lord-Novick-RCI; PPD: Posttest-Prätest-Differenz; URCI: »ultimativer« RCI

10.6 Unterschiedstests und Konkordanzen der RCIs
225
Ergebnisse Studie 2
Um Cochrans Q als Omnibus-Test der Unterschiede zwischen den Ergebnissen der Indices
berechnen zu können, wurden diese an zcrit = 1,96 bzw. an PPDcrit = 15 dichotomisiert (d. h.
signifikante Verbesserung vs. keine Verbesserung). Verschlechterer blieben aufgrund ihrer
geringen Anzahl unberücksichtigt. Cochrans Q wurde hochsignifikant für den Vergleich
aller vier Methoden (kRCI, GLN, URCI, 15P42: χ 2 [3] = 162.7, p < .001) und für den
Vergleich der drei RCIs (χ 2 [2] = 128.2, p < .001). Für jedes Variablenpaar wurden im
Anschluss McNemars χ 2 -Tests berechnet. Diese bestätigen den ersten Eindruck: Alle
Methoden unterscheiden sich hochsignifikant (p < .001), mit Ausnahme von kRCI und
GLN (p > .05), d. h. Hypothese 2.1 findet Bestätigung.
Als nächstes wurde die klassifikatorische Übereinstimmung der berechneten Indices
untersucht. Betrachtet wurden die absoluten Prozentsätze gleich klassifizierter Probanden
ohne Korrektur durch die Zufallserwartung und Cohens Kappa-Werte (COHEN, 1960), also
der Anteil an zufallskorrigierter Übereinstimmung. Tabelle 29 zeigt die Inter-Methoden-
Konkordanzen, d. h. die Übereinstimmungen der Resultate verschiedener RCI-Methoden
innerhalb der Rohwerte bzw. T-Werte und die Intra-Methoden-Konkordanzen, d. h. die
Übereinstimmung der Ergebnisse einer Methode für Rohwerte und T-Werte.
Tabelle 29.
Inter-Methoden-Konkordanzen der RCI-Methoden (κ) für Rohwerte (o. r.) und T-Werte
(u. l.) sowie Intra-Methoden-Konkordanzen (grau)
15P43 382 (95,50 %)
.936
15P42 319 (79,75 %)
0,721
kRCI 368 (92,00 %)
0,893
GLN 372 (93,00 %)
0,907
URCI
T-Werte
15P42 kRCI GLN URCI
359 (89,75 %)
0,860
Inter-Methoden-Konkordanzen (Rohwerte)
356 (89,00 %)
.843
370 (92,50 %)
.892
313 (78,25 %)
0,704
350 (87,50 %)
0,836
327 (81,75 %)
0,757
356 (89,00 %)
.845
371 (92,75 %)
.897
371 (92,75 %)
.897
300 (75,00 %)
0,670
361 (90,25 %)
0,868
335 (83,75 %)
.770
348 (87,00 %)
.815
320 (80,00 %)
.719
325 (81,25 %)
.739
324 (81,00 %)
0,735
Anmerkung. Für 15P43 können keine T-Werte berechnet werden. 15P43, 15P42: 15-Punkte-Regel, Trennwert 43
bzw. 42; kRCI: »klassischer« Reliable Change Index; GLN: Gulliksen-Lord-Novick-RCI; URCI: »ultimativer« RCI
Die Inter-Methoden-Konkordanzen für Rohwerte reichen von κ = .72 (80,00 %: kRCI und
URCI) bis nahezu .90 (15P42 und kRCI) und sind damit nach LANDIS und KOCH (1977,
S. 165) als »substantial« (κ > .60) bis »almost perfect« (κ > .80) zu bewerten. Nur die
Übereinstimmung zwischen den Varianten der 15-Punkte-Regel mit unterschiedlichen
Trennwerten fällt, wenig verwunderlich, noch höher aus. Trivialerweise stimmen die
Ergebnisse der 15P42-Regel etwas besser mit denen der eigentlichen RCIs mit gleichem
Trennwert überein als die der klassischen 15-Punkte-Regel mit c = 43. Für T-Werte liegen
die Übereinstimmungen zwischen κ = .76 und .91. Die ursprüngliche Osnabrücker Regel
(15P43) kann auf T-Werte nicht sinnvoll angewendet werden und fehlt daher in Tabelle 29.

226
Ergebnisse Studie 2
Die Betrachtung der Rangfolgen der Inter-Methoden-Konkordanzen zeigt sowohl für Roh-
als auch für T-Werte, dass klassischer RCI und URCI am geringsten und klassischer RCI
und 15P42 sehr hoch übereinstimmen. Der deutlichste Unterschied findet sich für den
Vergleich von GLN-Index und URCI, die für T-Werte höher übereinstimmen als für
Rohwerte. Die Ursache dieser Diskrepanz liegt darin, dass der URCI für beide Score-Arten
der statistisch liberalste Index ist, der GLN für Rohwerte aber, wie der kRCI, eher konservativ
urteilt (s. Tabelle 27 oben). Für T-Werte jedoch zählt der GLN-Index zu den liberalsten
Methoden, was, wie unten gezeigt wird, wesentlich auf den erhöhten Anteil verbesserter
Leistungsstarker zurückgeht. Schließt man alle Leistungsstarken aus, erhöht sich die
Übereinstimmung von kRCI und GLN auch für T-Werte wieder auf κ = .89.
Um die Güte der gemeinsamen Übereinstimmung zu quantifizieren, wurde zusätzlich
Fleiss’ Kappa (κm: FLEISS, 1971), eine Verallgemeinerung auf m Beurteiler berechnet
(s. BORTZ & LIENERT, 2008). Um Fleiss’ Kappa dabei nicht artifiziell zu überhöhen, wurde
der ursprüngliche Osnabrücker Veränderungsindex (15P43) ausgeschlossen (es wurden
also nur die vier Methoden mit gleichem Trennwert einbezogen). Zusätzlich wurden zur
Abschätzung der Konkordanz pro Urteilskategorie kategorienspezifische Kappa-Koeffizien-
ten (κj) berechnet. Die Ergebnisse sind in Tabelle 30 dargestellt.
Tabelle 30.
Fleiss’ Kappa-Koeffizienten für die allgemeine und kategorienspezifische
Konkordanz von vier RCI-Methoden für Roh- und T-Werte
15P42, kRCI, GLN, URCI (m = 4) R T
κm (alle Performanztypen): .826 .853
kategorienspezifische κj
Verbesserte Leistungsstarke HS+ .521 .762
Konstant Leistungsstarke HS± .900 .860
Aufwärts-Grenzfälle GF+ .561 .676
Abwärts-Grenzfälle GF- [.862] [1]
klinisch bedeutsame Verbesserer bzw. Lerner LR .885 .891
Verschlechterer VS [.264] ---
Verbesserte Leistungsschwache bzw. Nichtlerner NL+ [.479] [.497]
Konstant Leistungsschwache NL± .900 .976
Verschlechterte Leistungsschwache NL+ [.666] ---
Anmerkungen. Eingeklammerte κj weisen geringe Zellenbesetzungen auf (n ≤ 8); 15P42: 15-
Punkte-Regel, Trennwert 42; kRCI: »klassischer« Reliable Change Index; GLN: Gulliksen-Lord-
Novick-RCI; URCI: »ultimativer« RCI
Es lässt sich konstatieren, dass auch die simultane Betrachtung der vier Veränderungsindices
eine substanzielle Konkordanz ergibt. Die Übereinstimmungsquote beträgt für
Rohwerte nahezu 88 % bei einer Zufallserwartung von 30 % (Fleiss’ κ = .83), für T-Werte
sogar leicht höher. Die zusätzlich berechneten kategorienspezifischen Kappa-Koeffizienten
erlauben eine differentielle Interpretation dahingehend, dass sich die höchsten Überein-
stimmungen (κj = .90) bei den beiden durch Konstanz gekennzeichneten Subgruppen
einstellen, was bei einem Vergleich von Veränderungsindices und der Verwendung eines
festen Trennwerts nicht verwundert.
Während die schwach besetzten Subgruppen der Verschlechterer (n ≤ 3), der verschlechterten
Leistungsschwachen (n ≤ 2), der Abwärts-Grenzfälle (n ≤ 8) und der
verbesserten Leistungsschwachen (n ≤ 13) ausgeklammert bleiben sollen, bedürfen v. a. die

227
Ergebnisse Studie 2
nach LANDIS und KOCH (1977) für Rohwerte nur moderat (κj < .60) konkordanten Kategorisierungen
der verbesserten Leistungsstarken und der Grenzfälle aufwärts einer Erklärung.
Die Betrachtung der Klassifikationsquoten in Tabelle 27 legt nahe, dass die geringeren
Übereinstimmungen in diesen Veränderungskategorien u. a. auf statistische Eigenschaften
des URCIs zurückzuführen sein dürften, die zu einer vergleichsweise liberalen Signifikanzprüfung
führen. Um dies zu illustrieren, wurden z-Werte für alle möglichen Rohwert-
Differenzwerte innerhalb der empirischen Spannweite aus kRCI und URCI vorhergesagt.
Abbildung 15 zeigt die resultierenden Regressionsgeraden.
RCI z-Wert
Abbildung 15. Regressionen der z-Werte von kRCI
und URCI auf Rohwert-Differenzen. Die Schnittpunkte
von Achsenparallelen und Regressionsgeraden bei
±zcrit markieren die kritischen Differenzen (Kästen)
Die beiden Modelle sind durch zkRCI = 0,12*PPD + 1,8e-15 sowie zURCI = 0,085*PPD + 1,046
gegeben (PPD: Posttest-Prätest-Differenz). Die höhere Konstante führt im Fall des URCI
dazu, dass die Gerade bereits bei einer Differenz von 11 den kritischen z-Wert erreicht. Der
URCI verhält sich zudem asymmetrisch im Hinblick auf Verschlechterungen. Hier wird die
kritische Differenz erst bei -36 Karten erreicht.
Die liberalere Signifikanzprüfung des URCI hat Konsequenzen für die Unterscheidung
von Aufwärts-Grenzfällen und echten Verbesserern sowie von konstanten und verbesserten
Leistungsstarken. Diese Diskrepanzen sollen für Rohwerte noch einmal quantifiziert
werden anhand zweier gezielter Vergleiche von kRCI und URCI bei der Einteilung der
genannten Subgruppen. Die Tabellen 31 und 32 stellen die Ergebnisse dar.
Tabelle 31.
Kreuztabelle kRCI*URCI für eine Subgruppe von 173
Verbesserern (LR) und Grenzfällen (GF+)
kRCI
5,00
2,50
0,00
-2,50
-5,00
-40
-36 -17
-30
-20
-10
Posttest-Prätest-Differenz
URCI
GF+ LR
GF+ 5 33 38
LR 0 135 135
κ = .19 (p < .001) 5 168 173
0
11 17
10
20
30
kRCI
URCI
1.96
-1.96
40

228
Ergebnisse Studie 2
Aufgrund der großen Zahl an Pbn (135/173), die von beiden Methoden als bedeutsam
verbessert eingestuft werden, ist die unkorrigierte Übereinstimmung zwar hoch (81 %),
allerdings fällt aufgrund der Tatsache, dass der URCI von den 38 kRCI-Grenzfällen 87 % als
Verbesserer einstuft, das zufallskorrigierte Kappa niedrig aus.
Tabelle 32.
Kreuztabelle kRCI*URCI für eine Subgruppe von 172
Leistungsstarken (HS+ und HS±)
kRCI
URCI
HS+ HS±
HS+ 6 0 6
HS± 37 129 166
κ = .20 (p < .001) 43 129 172
Ähnlich verhält es sich mit der zweiten abweichenden Einstufung (Tabelle 32). Auch hier
liegen zwar 135 von 172 Fällen (78 %) in der Diagonale, da jedoch durch den URCI 37 von
166 Fällen (22 %) als verbessert beurteilt werden, beträgt das Kappa nur κ = .20.
Um die statistischen Eigenschaften des GLN-Verfahrens zu explorieren, die sich aus der
Kontrolle des Regressionseffektes ergeben, wurde als nächstes für jeden möglichen WCST-
Ausgangswert die minimale signifikante Posttest-Prätest-Differenz ermittelt. Abbildung 16
zeigt die Lage dieser Signifikanzgrenze in Relation zu jenen von kRCI und URCI.
Posttest-Prätest-Differenz
40
20
0
-20
-0.3 * x + 28.35
-0.3 * x - 5.33
10
20
30
WCST-64 Ausgangswert
Abbildung 16. Kritische Posttest-Prätest-Rohwert-Differenzen
für die GLN-Methode in Abhängigkeit vom Ausgangswert sowie
kRCI- und URCI-Grenzen (±17/ 11) zum Vergleich (URCI-Untergrenze
nicht dargestellt)
Der Anschaulichkeit halber wurde eine Gerade statt der exakteren Treppenfunktion
gewählt und die Geraden trotz der Deckeneffekte über den gesamten Wertebereich gezogen.
Die Abbildung veranschaulicht die Eigenschaft des GLN-Index, geringere Differenzen für
eine statistisch signifikante Verbesserung im oberen Leistungsbereich zu fordern (d. h. hin
40
50
17.0
11.0
-17.0
60

229
Ergebnisse Studie 2
zur Decke, »gegen« die Regression zur Mitte) als für Verbesserungen vom Boden zur Mitte.
Während die GLN-Methode also im unteren Bereich die mit Abstand konservativste aller
RCIs ist, nähert sie sich im oberen Leistungsbereich dem URCI an.
Die Abbildung verdeutlicht weiterhin, warum McNemars χ 2 -Test keinen signifikanten
Unterschied zwischen GLN und kRCI findet: Die keilförmigen, von den Grenzen der beiden
Indices abgeteilten Extrembereiche, die unterschiedlich gehandhabt werden, sind nur dünn
besiedelt. Hierbei dürfte es sich v. a. um konstante vs. verbesserte Leistungsschwache bzw.
Leistungsstarke handeln. Die dünne Besiedlung ist v. a. im oberen Bereich auf Deckeneffekte
zurückzuführen – jenseits von etwa 45 korrekten Prätest-Sortierungen ist statistisch
signifikante Verbesserung nach kRCI und GLN kaum noch möglich. Im unteren Bereich
wiederum verbessert sich die Mehrheit der anfänglich leistungsschwachen Probanden so
deutlich, dass ihre Differenzwerte oberhalb der oberen GLN-Grenze zu liegen kommen.
Tabelle 33 zeigt die von kRCI und GKL gleich und abweichend klassifizierten leistungsstarken
und leistungsschwachen Probanden. Die obigen Ausführungen zur differentiellen
Behandlung von Veränderung in Extrembereichen werden bestätigt. Cohens Kappa konnte
nur für die Gruppe der Leistungsstarken berechnet werden (nach GLN traten keine
signifikanten Verbesserungen bei Leistungsschwachen auf) und fällt ebenfalls eher niedrig
aus (κ =.52). Die GLN-Methode dürfte somit ihren Anteil an den geringen Fleiss’ Kappa-
Werten in den schwach besetzten Verbesserer-Extremgruppen haben.
Tabelle 33.
Kreuztabellen GLN*kRCI für Subgruppen von 172
Leistungsstarken und 46 Leistungsschwachen
GLN
kRCI
HS+ HS± NL+ NL± Ges.
HS+ 6 10 16
HS± 0 156 156
NL+ 0 0 0
NL± 6 40 46
Ges. 6 166 6 40 218
Anmerkungen. kRCI: klassischer RCI; GLN: Gulliksen-Lord-Novick-
Methode; HS+: statistisch signifikant verbesserte Leistungsstarke;
HS±: konstant Leistungsstarke; NL+: verbesserte Leistungsschwache;
NL±: konstant Leistungsschwache
Das Fazit dieser detaillierten Betrachtungen lautet, dass der URCI die Signifikanz von
Veränderungen deutlich liberaler beurteilt als die übrigen Varianten, die zu gut vergleich-
baren Ergebnissen gelangen (κ > .80). Die Hypothesen 2.1 und 2.2 konnten bestätigt
werden. Die GLN-Methode, die insgesamt hoch mit dem klassischen RCI übereinstimmt,
kommt vor allem bei Verbesserungen in den Extrembereichen der Prätest-Verteilung
wegen der Kontrolle des Regressionseffekts zu abweichenden Resultaten: Hier urteilt sie
deutlich statistisch konservativer im unteren Leistungsbereich und liberaler im oberen.

10.7 Kontrolle des Deckeneffekts nach Schöttke et al. (1993)
für die GLN-Methode
230
Ergebnisse Studie 2
Es wurde bereits erwähnt, dass ein Vorschlag von SCHÖTTKE et al. (1993) vorsieht, eine
Unterscheidung zwischen statistisch signifikanten Lernern und »Deckeneffekt-Fällen«
vorzunehmen. Bei letzteren handelt es sich um Probanden, deren Konfidenzintervall um
den vorhergesagten parallelen Retest-Score die Leistungsdecke einschließt, so dass eine
weitere Verbesserung nicht statistisch abgesichert werden kann. Obwohl diese Gruppe
offensichtlich leistungsstark sein muss, wird anders als bei der Berechnung von Trennwert
c kein Bezug auf ein funktionales Kollektiv genommen. Um Unterschiede zur Cutoff-
Methode von JACOBSON et al. (1984) zu klären, wurde die Verteilung dieser »Deckeneffekt-
Probanden« auf die GLN-Subtypen für die Leistungsdecken 58 und 64 berechnet.
Tabelle 34.
Kreuztabelle GLN-Subtypen*Deckeneffekt-Probanden
Deckenwert 58 Deckenwert 64
resultierender Trennwert (Prätest) >43,5 51,5

10.8 Komposition von Metatypen
231
Ergebnisse Studie 2
Die Gewinne an Homogenität und deskriptiver Präzision, die aus der angewendeten
Typologie resultieren, werden mit einem gravierenden Nachteil erkauft: Eine Neun-
Gruppen-Lösung dürfte häufig zu unzureichenden Teststärken führen. Sollen nicht
bestimmte Gruppen aus der Analyse ausgeschlossen werden, bleibt im Rahmen dieses
Ansatzes nur eine Vergröberung der Betrachtung. Diese kann erstens primär durch einen
einfacheren Klassifikationsalgorithmus erfolgen, der in eine geringere Zahl von Typen
einmündet. Ein solcher ist z. B. die 1,5-SD-Regel, die WIEDL et al. (1999, 2001) herangezogen
haben, um ihre Stichproben in der Tradition von BUDOFF und FRIEDMAN (1964)
einer Trichotomisierung zu unterziehen (»Highscorer« – »Lerner« – »Nichtlerner«).
Die oben präsentierten Daten bestätigen einerseits dieses Vorgehen: Es wurde gezeigt,
dass über alle Methoden hinweg über 80 % der Stichprobe auf die Klassen der konstant
leistungsstarken und -schwachen sowie der bedeutsam verbesserten Probanden entfallen.
Andererseits entfallen etwa 15 % auf Performanztypen, die sich nicht nahtlos in eine
einfache Dreiteilung einfügen. Generell problematisiert werden muss die Zuordnung von
Probanden, die nur eines von zwei Forderungen des Doppelkriteriums nach JACOBSON et al.
(1984) erfüllen oder die sich statistisch signifikant verändern, obwohl sie nach dem
ursprünglichen 15P43-Algorithmus einer leistungskonstanten Gruppe zugeordnet werden
(d. h. Grenzfälle, echte Verschlechterer, verbesserte und verschlechterte Nichtlerner,
verbesserte Leistungsstarke). Besonders ins Gewicht fällt die Subgruppe der Grenzfälle, die
nahezu die Größe der konstant leistungsschwachen Gruppe erreicht. Ihre Zuordnung hat,
wie gezeigt werden wird, deutliche Auswirkungen auf die Homogenität der drei Gruppen.
Eine Vergröberung kann zweitens sekundär erfolgen. Hierbei werden die vorgestellten
Subtypen nach rationalen und statistischen Kriterien zu »Metatypen« zusammengefasst.
Dieser Ansatz soll im Folgenden verfolgt werden.
10.8.1 Identifikation von Performanz-Clustern
Obwohl sich das kompositorische Problem nicht ausschließlich statistisch, sondern letztlich
nur unter Rekurs auf das Erkenntnisinteresse und externe Validierungskriterien lösen lässt,
werden zunächst die Varianzhomogenitäten unterschiedlicher Lösungen als statistisches
Kriterium betrachtet. In Anlehnung an das Vorgehen von WIEDL et al. (2001) wurde
entschieden, dass die Optimierung dieses Kriteriums zunächst über Clusteranalysen
erfolgen sollte. Die so gewonnene Lösung soll als Orientierungshilfe bei der Zusammenstellung
von Metatypen dienen. Die ausführliche Darstellung des Aggregationsprozesses
erfolgt für WCST-Rohwerte. Später wird gezeigt, dass die ausführliche Typologie unter
Verwendung von T-Werten auf die gleiche Metatypen-Lösung konvergiert.
Es wurde entsprechend den Empfehlungen von BACKHAUS et al. (2006) eine hierarchischagglomerative
Clusteranalyse auf der Grundlage des Ward-Algorithmus mit der quadrierten
euklidischen Distanz als Proximitätsmaß berechnet. Die so gefundene Lösung wurde
anschließend durch das partitionierende k-means-Verfahren verfeinert. Da Objekte mit
atypischer Merkmalskonfiguration den Fusionierungsprozess verzerren können, wurde das
kontrahierende Nearest-Neighbour-Verfahren zur Identifikation solcher »Ausreißer«
vorgeschaltet. Es konnten vier ungewöhnliche Fälle identifiziert werden, für die das
Dendrogramm eine Fusionierung auf den letzten beiden Stufen abbildet. Drei der Probanden
waren stabil leistungsschwach mit angedeuteter bzw. signifikanter Verschlechterung
und einer ein stabil Leistungsschwacher mit dem niedrigsten Prätestwert der Stichprobe
(= 10 korrekte Sortierungen). Die folgende Ward-Analyse wurde jeweils mit und ohne diese

232
Ergebnisse Studie 2
Fälle berechnet. Da sich herausstellte, dass diese keinen Einfluss auf die Bestimmung der
Clusterzahl nehmen und jenseits der Atypizität ihrer Performanzprofile kein Grund für
einen Ausschluss vorlag, verblieben sie in der Objektgesamtheit.
Analog wurde vorgegangen, um abzuschätzen, ob die Prätest-Posttest-Korrelation
(r = .38) die Analyse beeinträchtigt: Hier wurde die Analyse sowohl an den Rohwerten der
korrekt sortierten Karten in Prä- und Posttest berechnet als auch an den unkorrelierten
Faktorwerten einer erzwungenen zweifaktoriellen Lösung einer Hauptkomponentenanalyse
beider WCST-Variablen (d. h. mit 100 % Varianzaufklärung). Die Konkordanz der Resultate
fällt substanziell aus (κ = .81).
Für alle berechneten Varianten (mit und ohne Kontrolle von Ausreißern, mit korrelierten
und unkorrelierten Variablen) wurde zur Bestimmung einer optimalen Clusterlösung
auf die Entwicklung der Heterogenität (Spur-W-Varianzkriterium) in Abhängigkeit
von der Clusteranzahl zurückgegriffen. Abbildung 17 zeigt beispielhaft das Struktogramm
für die Analyse von WCST-Faktorwerten ohne Ausschluss von Fällen.
Es zeigt sich ein »Ellenbogen« bei einer Drei-Cluster-Lösung, der als Abbruchregel
herangezogen werden kann: Während sich die Intracluster-Fehlerquadratsumme beim
Fusionierungsschritt von 4 zu 3 Clustern nur von 225,01 auf 284,54 vergrößert (+59,53),
führt ein weiterer Schritt zu einer Fehlerquadratsumme von 509,86 (+225,32). Auch die
nicht dargestellten weiteren Ward-Analysen legen deutlich einen Abbruch bei drei Clustern
nahe, so dass diese Lösung als Arbeitsmodell angenommen wurde.
600
500
400
300
200
100
0
2 3 4 5 6 7 8 9 10
Reihe1 509,9 284,5 225 176,1 147,4 130,9 116 103,1 90,90
Abbildung 17. Struktogramm der Heterogenität für eine Ward-
Clusteranalyse von Faktorwerten (korrekte Sortierungen in Prä-
und Posttest des WCSTdyn, Schizophrenie-Stichprobe, N = 400)
Zur Verbesserung der Gruppierung wurde im Anschluss das k-means-Verfahren mit drei
Clustern als Startpartition herangezogen, wiederum berechnet an korrelierten und
unkorrelierten Werten. Die Homogenitäten der drei Cluster aller Analysen wurden mit
Hilfe der Varianz-Verhältnisse (F-Werte) betrachtet. Tabelle 35 zeigt die Ergebnisse. Die
Cluster wurden der Anschaulichkeit halber etikettiert, ohne zuvor die deskriptive Statistik
darzustellen (s. Tabelle 36).

Tabelle 35.
Cluster-Varianzen und F-Werte für Prä- und Posttest des WCSTdyn
Ward-Cluster HKA
s 2 PRÄ s 2 POST FPrä FPost
Verbesserer 38,47 21,80 0,28 0,21
Leistungsstarke 37,12 16,60 0,27 0,16
Leistungsschwache 147,88 80,31 1,08 0,77
Ward-Cluster RW
Verbesserer 46,98 25,20 0,34 0,24
Leistungsstarke 24,14 22,24 0,18 0,21
Leistungsschwache 121,43 53,80 0,89 0,52
k-means-Cluster HKA
Verbesserer 47,51 27,47 0,35 0,26
Leistungsstarke 29,81 21,03 0,22 0,20
Leistungsschwache 124,23 52,41 0,91 0,50
k-means-Cluster RW
Verbesserer 44,82 24,03 0,33 0,23
Leistungsstarke 26,01 23,73 0,19 0,23
Leistungsschwache 118,25 50,52 0,86 0,49
Anmerkungen. Betrachtet wurden die Rohwerte korrekt sortierter Karten.
N = 400; HKA: Clusteranalyse berechnet an Faktorwerten einer Hauptkomponenten-
Analyse; RW: Rohwerte; F-Werte: Clustervarianz/Gesamtvarianz
233
Ergebnisse Studie 2
Über alle Lösungen hinweg bilden »leistungsstarke« Probanden das homogenste, leistungsschwache
das heterogenste Cluster. Die Prätest-Variable des leistungsschwachen Clusters
der Ward-Analyse an Faktorwerten weist eine Varianz in der Höhe der Grundgesamtheit
auf (F > 1), was als Hinweis auf die Ungeeignetheit einer Lösung interpretiert wird. Die
k-means-Methode, angewendet auf Rohwerte, erbringt das homogenste Cluster für die
Leistungsschwachen. Nur diese Gruppierung soll daher in der Folge für den statistischen
Vergleich zwischen Clusteranalyse und RCI-Klassifikation herangezogen werden. Abbildung
18 zeigt die Position der Fälle in den k-means-Clustern relativ zu den Schwellenwerten,
Tabelle 36 deren deskriptive Statistik.
Streudiagramm und Substichproben-Mittelwerte weisen die Cluster als Verbesserer
(Prätest < c Posttest ≥ c), Leistungsstarke und Leistungsschwache aus. Ein Verschlechterer-Cluster
bildete sich nicht auf dem gewählten Aggregationsniveau heraus.

POST
Abbildung 18. Streudiagramm der Prä- und Posttestwerte im
WCSTdyn mit k-means-Cluster-Markierungen (N = 400) und
Trennwert (c = 42)
Tabelle 36.
Deskriptive WCST-Statistik der drei k-means-Cluster aus Rohwerten
Cluster PRÄ POST T ES: dPool/ dPrä
Verbesserer
(n1 = 138)
Leistungsstarke
(n2 = 209)
Leistungsschwache
(n3 = 53)
M 28,67 54,51 0* 4,40/ 2,21
SD 6,69 4,90
Min. 15 43
Max. 38 64
M 47,56 55,43 912,5* 1,54/ 0,67
SD 5,10 4,87
Min. 38 37
Max. 58 64
M 27,45 29,28 573 0,20/ 0,16
SD 10,87 7,11
Min. 10 13
Max. 48 40
Anmerkungen. ES: Effektstärke (dpool mit Prätest- und Posttest-Cluster-SD; dPRÄ mit
Gesamt-SD); PRÄ, POST: WCSTdyn korrekte Sortierungen Prä- und Posttest
(Rohwerte); T: Teststatistik (Wilcoxon)
*: p < .001
60
50
40
30
20
10
10
20
30
234
40
50
Nichtlerner
Lerner
Highscorer
60
PRÄ
Ergebnisse Studie 2

10.8.2 Übereinstimmung von RCI-Typen und Clustern
235
Ergebnisse Studie 2
Die drei k-means-Cluster, die einen Hinweis auf einen geeigneten Kompromiss zwischen
Homogenität und Handhabbarkeit liefern sollen, wurden im nächsten Schritt gegen die
RCI-Subgruppen kreuztabelliert. Tabelle 37 stellt dies zunächst für den kRCI dar. Die
Ergebnisse für die 15P42- und GLN-Algorithmen fallen sehr ähnlich aus, sie werden daher
nicht dargestellt. Die Resultate für das URCI-Verfahren werden weiter unten geschildert.
Tabelle 37.
Kreuztabelle WCSTdyn-Cluster*kRCI-Typen
kRCI-Typ Verbesserer
k-means-Cluster
Leistungsstarke
Leistungsschwache
Gesamt
Leistungsstark verbessert HS+ 0 6 0 6
Stabil leistungsstark HS± 0 166 0 166
Grenzfall aufwärts GF+ 18 20 0 38
Grenzfall abwärts GF- 0 2 4 6
Bedeutsam verbessert LR 120 15 0 135
Bedeutsam verschlechtert VS 0 0 2 2
Leistungsschwach verbessert NL+ 0 0 6 6
Stabil leistungsschwach NL± 0 0 40 40
Leistungsschwach verschlechtert NL- 0 0 1 1
Gesamt 138 209 53 400
Die Ergebnisse des Methodenvergleichs fallen erwartungskonform aus: Alle drei leistungsschwachen
kRCI-Subtypen werden dem korrespondierenden Cluster zugeordnet, das
überdies die weiteren Verschlechterer-Typen umfasst (d. h. zwei Drittel der Abwärts-
Grenzfälle und alle bedeutsamen Verschlechterer). Beide leistungsstarken kRCI-Typen sind
vollständig im entsprechenden Cluster enthalten, das zudem etwas über 50 % der Aufwärts-
Grenzfälle, ein Drittel der Abwärts-Grenzfälle und nur 11 % bedeutsame Verbesserer
beinhaltet. Das Verbesserer-Cluster besteht aus der Mehrheit der Probanden mit klinisch
bedeutsamer Verbesserung und aus der anderen Hälfte der Aufwärts-Grenzfälle. Keiner der
38 kRCI-Aufwärts-Grenzfälle wurde dem Cluster der Leistungsschwachen zugeordnet.
Insgesamt stellt damit die Zuordnung der ca. 10 % Aufwärts-Grenzfälle für die Komposition
von Metatypen das größte Problem dar. Dies soll noch einmal durch eine Einzelfall-
Auflistung und eine Zuordnung des jeweiligen Lernertyps nach der Osnabrücker Regel
(15P43) unterstrichen werden: Wie in Tabelle 38 auszählbar, besteht eine Konsequenz aus
der Verwendung der Osnabrücker 1,5-SD-Regel darin, dass 22 von 38 (58 %) der kRCI-
Aufwärts-Grenzfälle in der Gruppe der Nichtlerner aufgehen würden (grau unterlegte
Zeilen), obwohl sie sich von den konstant Leistungsschwachen nach kRCI klar mit einem
Effekt von g = 1,01 (Prätest) bzw. g = 1,96 (Posttest) und einer mittleren PPD von immerhin
+13 korrekt sortierten Karten doch deutlich unterscheiden (s. Tabelle 28). Die Konsequenzen
für die Homogenität dieser Subgruppe werden unten in Tabelle 40 dargestellt.

Tabelle 38.
WCSTdyn-Werte der 38 Aufwärts-Grenzfälle (nach kRCI),
Cluster- und 15P43-Zugehörigkeit
PRÄ POST PPD k-means-Cluster 15-Punkte-Regel
1 34 49 15 Verbesserer Lerner
2 38 49 11 Verbesserer Nichtlerner
3 41 55 14 Leistungsstarke Nichtlerner
4 37 51 14 Verbesserer Nichtlerner
5 37 51 14 Verbesserer Nichtlerner
6 32 48 16 Verbesserer Lerner
7 40 56 16 Leistungsstarke Lerner
8 39 50 11 Leistungsstarke Nichtlerner
9 38 51 13 Verbesserer Nichtlerner
10 34 50 16 Verbesserer Lerner
11 31 43 12 Verbesserer Nichtlerner
12 40 50 10 Leistungsstarke Nichtlerner
13 32 48 16 Verbesserer Lerner
14 41 56 15 Leistungsstarke Lerner
15 36 46 10 Verbesserer Nichtlerner
16 41 54 13 Leistungsstarke Nichtlerner
17 40 50 10 Leistungsstarke Nichtlerner
18 36 48 12 Verbesserer Nichtlerner
19 36 51 15 Verbesserer Lerner
20 40 42 2 Leistungsstarke Nichtlerner
21 41 54 13 Leistungsstarke Nichtlerner
22 37 52 15 Verbesserer Lerner
23 40 56 16 Leistungsstarke Lerner
24 38 50 12 Verbesserer Nichtlerner
25 41 56 15 Leistungsstarke Lerner
26 38 51 13 Verbesserer Nichtlerner
27 41 57 16 Leistungsstarke Lerner
28 40 56 16 Leistungsstarke Lerner
29 41 56 15 Leistungsstarke Lerner
30 35 47 12 Verbesserer Nichtlerner
31 40 42 2 Leistungsstarke Nichtlerner
32 38 51 13 Verbesserer Nichtlerner
33 32 47 15 Verbesserer Lerner
34 39 52 13 Leistungsstarke Nichtlerner
35 40 55 15 Leistungsstarke Lerner
36 41 57 16 Leistungsstarke Lerner
37 41 53 12 Leistungsstarke Nichtlerner
38 40 54 14 Leistungsstarke Nichtlerner
236
Ergebnisse Studie 2
Die gleiche Art der Analyse wurde für den Vergleich von URCI-Subtypen und k-means-
Clustern durchgeführt (Tabelle 39). Bei einer Metatypologie auf der Basis des URCI muss
kein Problem mit der Zuordnung von Grenzfällen erwartet werden – da dieser Index ein
deutlich liberaleres Akzeptanzkriterium für signifikante Veränderung anlegt, produziert er
kaum Aufwärts-Grenzfälle. Diese werden stattdessen als bedeutsame Verbesserer im Sinne
des Doppelkriteriums eingestuft.

Tabelle 39.
Kreuztabelle WCSTdyn-Cluster*URCI-Typen
URCI-Typ Verbesserer
237
k-means-Cluster
Leistungsstarke
Ergebnisse Studie 2
Leistungsschwache
Gesamt
leistungsstark verbessert [HS+] 0 43 0 43
stabil leistungsstark [HS±] 0 129 0 129
Grenzfall aufwärts [GF+] 1 4 0 5
Grenzfall abwärts [GF-] 0 2 6 8
bedeutsam verbessert [LR] 137 31 0 168
leistungsschwach verbessert [NL+] 0 0 13 13
stabil leistungsschwach [NL±] 0 0 34 34
Gesamt 138 209 53 400
Das Verbesserer-Cluster umfasst einen großen Teil (82 %) der Gruppe der bedeutsamen
Verbesserer, die übrigen 18 % sind im Leistungsstarken-Cluster enthalten. Von den 5
Aufwärts-Grenzfälle, durchgängig zweifelhafte »Nonlearner« nach Osnabrücker Regel,
werden die 4 Probanden, die einen Prätest-Wert von 40 korrekt sortierten Karten aufweisen,
ebenfalls dem Leistungsstarken-Cluster zugeordnet.
10.8.3 Entwicklung einer Metatypologie
Unabhängig vom gewählten RCI muss der Versuch, aus den hoch differenzierten Subgruppen
auf stringente Weise handhabbare Metatypen zu bilden, zu statistisch homogeneren
Subgruppen führen als die einfache Osnabrücker Regel. Insbesondere soll der Frage
nachgegangen werden, ob die aufgrund der 15-Punkte-Regel recht heterogene Nichtlerner-
Gruppe auf der Grundlage der vorgestellten Typologie homogenisiert werden kann.
Es ist deutlich geworden, dass der Gruppe der Aufwärts-Grenzfälle in diesem Zusammenhang
besondere Aufmerksamkeit geschenkt werden muss. Tabelle 40 stellt die
Homogenitäten der WCST-Prä- und Posttest-Variablen in den Subgruppen für verschiedene
Zuordnungen dar. Aufgeführt sind erneut die Clusterlösung und zusätzlich die beiden
15-Punkte-Regeln mit alternativen Trennwerten. Aufgrund inhaltslogischer Erwägungen
wurden zudem zwei Typisierungs-Varianten (A und B) formuliert, die exemplarisch auf den
kRCI angewendet wurden:
In Metatypologie A wurden, wie es der Vergleich zwischen Osnabrücker Regel und
k-means-Clusterlösung nahelegt, alle Grenzfälle der leistungsstarken Gruppe zugeordnet,
da ihre Leistung zu einem Messzeitpunkt oberhalb der Schwelle zum funktionalen
Bereich lag (ohne sich zugleich signifikant zu verändern). Die seltenen
Verschlechterer wurden wegen des Ausmaßes ihres Leistungseinbruchs und des
entsprechend niedrigen Posttest-Niveaus den Nichtlernern zur Seite gestellt, was nur
die Prätest-Varianz, nicht aber die bei der 15-Punkte-Regel eher problematische Posttest-Varianz
der korrekt sortierten Karten erhöht. Nur echte Verbesserer wurden
auch als solche klassifiziert.

238
Ergebnisse Studie 2
In Metatypologie B wurden, wie es die alternative Klassifikation von Aufwärts-
Grenzfällen durch den liberaleren URCI anregt, eben jene als Verbesserer eingestuft.
Abwärts-Grenzfälle bleiben Leistungsstarke, ebenso Verschlechterer, da beide den
ersten Messzeitpunkt überschwellig absolvieren und dann aus bisher ungeklärten
Ursachen unter den Trennwert absinken. Variante B ist damit in ihrer Highscorer-
Identifikation mit der Osnabrücker Regel identisch (d. h. Kriterium der überschwelligen
Leistung zu t0). Nur echte Leistungsschwache wurden als solche klassifiziert.
Weitere Varianten sind denk- und eventuell auch begründbar: Eine dritte Typisierung (C),
die sich von Variante B darin unterscheidet, dass Verschlechterer wie in Variante A als
Nichtlerner eingruppiert werden, wurde nicht verfolgt, da der Unterschied zu Variante B
aufgrund der Seltenheit von Verschlechterern marginal ausfällt (n = 2; 0,5 %; κ > .99).
Eine vierte Möglichkeit (D) bestünde in der Beurteilung aller Grenzfälle als leistungsschwach,
was das Risiko falsch positiver Feststellung von Veränderung minimieren und
eine hoch homogene leistungsstarke Gruppe erzeugen würde. Wie an der in Tabelle 40
dargestellten Analyse der Typologie nach Osnabrücker Regel deutlich werden wird, würde
eine solche Zuordnung allerdings die Homogenität der leistungsschwachen Subgruppe
noch unter deren bereits niedriges Maß hinaus sinken lassen (auf F = 1,46; nicht dargestellt).
Auch widerspräche ein solches Vorgehen den Ergebnissen des Vergleichs von kRCI-
Methode und Clusteranalyse (Tabelle 37). Variante D wurde daher nach Berechnung der
Varianzverhältnisse für die 15P42-Typologie von der weiteren Analyse ausgeschlossen. Die
hier untersuchten Alternativen A und B stellen insgesamt die vielversprechendsten
Varianten dar. Abbildung 19 veranschaulicht noch einmal die Zuordnung der neun
auftretenden Performanztypen (kRCI) zu den diskutierten Metatypen A und B.
leistungsstark
verbessert
stabil leistungsstark
Grenzfall aufwärts
Grenzfall abwärts
bedeutsam
verbessert
bedeutsam
verschlechtert
leistungsschw ach
verbessert
stabil
leistungsschw ach
leistungsschw ach
verschlechtert
60
50
40
30
20
10
A, B: HS
A, B: HS
A: HS; B: LR
15P43: NL
A, B: NL
A, B: HS
A, B: NL
A, B: NL
A, B: LR
A: NL, B: HS
Abbildung 19. Komposition der Metatypen A und B aus neun kRCI-Lernertypen und Performanzprofile
(15P43: Osnabrücker 15-Punkte-Regel; HS: Leistungsstarke; LR: Verbesserer;
NL: Leistungsschwache)

239
Ergebnisse Studie 2
Die dargestellten Verläufe der Grenzfälle abwärts und Verschlechterer lassen Metatypologie
A arbiträr erscheinen: Die Mittelwerte der Gruppen tauschen von Prä- zu Posttest die
Position relativ zum Trennwert, so dass sich außer der signifikanten Verschlechterung der
einen Gruppe keine empirische Evidenz für die angedachte Typisierung ergibt und Variante
B zumindest den Vorzug aufweist, beide Typen einheitlich zu behandeln.
Nach Abbildung 19 augenscheinlich möglich wäre schließlich auch eine Vierer-
Typologie, in der ein Metatyp der Verschlechterer eingeführt wird, was zu einer symmetrischen
Einteilung von Verbesserern (= Grenzfälle aufwärts + echte Verbesserer) und
Verschlechterern (= Grenzfälle abwärts + Verschlechterer) führen würde. Diese Variante
wird aufgrund der trotz großer Stichprobe geringen Besetzung des entstehenden
Verschlechterer-Metatyps (n = 8 [2 %]) hier nicht weiter verfolgt.
Tabelle 40.
Homogenitäten verschiedener Metatypen
k-means-
Cluster
Metatyp n s 2 PRÄ s 2 POST FPrä FPost
Leistungsstarke 209 26,01 23,73 0,19 0,23
Verbesserer 138 44,82 24,03 0,33 0,23
Leistungsschwache 53 118,25 50,52 0,86 0,49
Highscorer 165 14,90 38,13 0,11 0,37
15-Punkte-
Lerner 162 61,96 34,52 0,45 0,33
Regel (c = 43)
Nichtlerner 73 96,20 161,69 0,70 1,56
Highscorer 180 18,01 41,98 0,13 0,31
15-Punkte-
Lerner 158 59,57 35,15 0,44 0,34
Regel (c = 42)
Nichtlerner 62 94,30 150,84 0,69 1,45
Metatypen
kRCI A
Metatypen
kRCI B
Leistungsstarke [HS+, HS±, GF+, GF-] 216 33,72 34,29 0,25 0,33
Verbesserer [LR] 135 52,66 21,77 0,38 0,21
Leistungsschwache [VS, NL+, NL±, NL-] 49 107,68 52,95 0,79 0,51
Leistungsstarke [HS+, HS±, GF-, VS] 180 18,01 41,98 0,13 0,40
Verbesserer [LR, GF+] 173 57,08 24,19 0,42 0,23
Leistungsschwache [NL+, NL±, NL-] 47 90,87 55,15 0,66 0,53
Anmerkungen. Betrachtet wurden die Rohwerte korrekt sortierter Karten.
HS+: statistisch signifikant verbesserte Leistungsstarke, »Highscorer«; HS± stabile Leistungsstarke; GF+: Aufwärts-
Grenzfälle; GF-: Abwärts-Grenzfälle; LR: klinisch bedeutsame Verbesserer, »Lerner«; VS: klinisch bedeutsame
Verschlechterer; NL+ verbesserte Leistungsschwache, »Nichtlerner«; NL±: stabile Leistungsschwache; NL-:
verschlechterte Leistungsschwache
Tabelle 40 zeigt noch einmal anhand von F-Werten, dass für beide Varianten der Osnabrücker
Regel die Posttest-Varianz in der Nichtlerner-Subgruppe größer ausfällt als in der
Gesamtgruppe (grau unterlegte Felder). Die Herausnahme der Grenzfälle aus dieser
Gruppe (Metatypen A, B) vermag dieses Problem zu lösen: Die Nichtlerner-Gruppe wird
kleiner und homogener, während die Prätest-Varianz in der leistungsstarken Gruppe bei
Variante A unwesentlich ansteigt. Beide Varianten sind homogenere Alternativen zur
herkömmlichen Vorgehensweise und sind in dieser Hinsicht mit der Clusterlösung
vergleichbar – Hypothese 2.3 konnte somit bestätigt werden.
Insgesamt scheint Variante B die adäquateste Gruppierung darzustellen: Sie erzeugt
eine hoch homogene leistungsstarke Gruppe, die derjenigen entspricht, die entstünde,
wenn Trennwert c auf den statischen WCST-64 angewendet würde (da die Gruppe aus im
Prätest »überschwelligen« Personen zusammengesetzt ist); ferner eine homogene
leistungsschwache Gruppe von Personen mit ausgeprägten exekutiven Funktionsstörungen;

240
Ergebnisse Studie 2
und schließlich eine Verbesserer-Gruppe, die kaum weniger homogen ist als in Variante A
und in der durch die alternative Zuordnung von Aufwärts-Grenzfällen v. a. das Risiko
liberaler Signifikanzurteile bewusst eingegangen wird. Tabelle 41 zeigt die Übereinstimmungen
der betrachteten Metatypen. Verglichen werden die Metatypologien A und B
sowohl mit der clusteranalytischen Einteilung als auch mit den Ergebnissen der Osnabrücker
Regel nach WIENÖBST (1993) mit unterschiedlichen Trennwerten.
Tabelle 41.
Konkordanzen von Clusterlösung und Metatypen (o. r.: %; u. l.: κ)
k-means 15P43_OS 15P42_OS kRCI-Meta A kRCI-Meta B
k-means 82,50 % 85,25 % 90,75 % 89,75 %
15P43-OS .718 96,25 % 84,50 % 89,00 %
15P42-OS .757 .940 88,25 % 92,75 %
kRCI-Meta A .842 .749 .806 90,00 %
kRCI-Meta B .829 .822 .881 .832
Anmerkungen: κ: Kappa; %: nicht zufallskorrigierte Übereinstimmung; k-means: Drei-Cluster-Lösung; 15P43,
15P42-OS: Einteilung nach 15-Punkte-Regel mit Trennwert 43 bzw. 42; kRCI-Meta A und B: Metatypen
Die hohen Übereinstimmungen der beiden vorgeschlagenen Metatypologien sowohl mit der
clusteranalytischen Lösung als auch mit den 15-Punkte-Regeln sind augenscheinlich. Im
zweiten Punkt schneidet Variante B aufgrund ihrer identischen Highscorer-Selektionskriterien
geringfügig besser ab.
Variante B wurde als nächstes zur Aggregation der Rohwert- und T-Wert-Subtypen von
15P42, GLN- und URCI-Methode angewendet. Das Ergebnis fällt angesichts der Klassifikationslogik
wenig überraschend aus: Die vorgenommene Vergröberung führt innerhalb der
Roh- und T-Werte jeweils zu einer perfekten Übereinstimmung der Beurteilungen durch
die vier Indices.
Die Ursache liegt in der Behandlung der problematisierten Bereiche differentieller
Kategorisierung durch verschiedene RCIs: Unterschiede bestehen nur bei Entscheidungen
über die Zugehörigkeit eines Falls zu benachbarten Typen, die sich im Ergebnis der
statistischen Signifikanzprüfung, nicht aber im Ausgangsniveau unterscheiden. Variante B
hebt aber eben jene kritischen Unterschiede auf (d. h. Leistungsstarke + Abwärts-
Grenzfälle + Verschlechterer = »Leistungsstarke«; Verbesserer + Aufwärts-Grenzfälle =
»Verbesserer«; Leistungsschwache = »Leistungsschwache«).
Tabelle 42 zeigt die deskriptiven Statistiken der Osnabrücker 15-Punkte-Regel und der
Metatypen nach Variante B. Es wurde bereits darauf hingewiesen, dass die Leistungsstarken-Identifikation
nach 15-Punkte-Regel und Metatypologie B denselben Regeln folgt; die
deskriptiven Statistiken unterscheiden sich entsprechend nicht. Der deutlichste Unterschied
zeigt sich für die Gruppe der Nichtlerner: Diese zeigt nach der neuen Metatypologie
eine geringfügig größere Konstanz und ein etwas geringeres Niveau der Performanz als
nach der 15-Punkte-Regel, wodurch zwar einerseits die Ununterscheidbarkeit von der
Gruppe der Verbesserer zu t0 verloren geht (d = -0,47), andererseits jedoch die Intragruppen-Homogenität
der leistungsschwachen Gruppe im Posttest zunimmt.

Tabelle 42.
Korrekte Sortierungen im WCSTdyn für verschiedene Metatypen
241
Ergebnisse Studie 2
Typ N M(SD)Prä M(SD)Post PPD T dPrä
Osnabrücker 1,5-SD-Regel mit c = 42
HS 180 48,91 (±4,24) 54,55 (±6,48) 5,64 (±6,91) 1681,50** 0,48
LR 158 29,37 (±7,72) 54,69 (±5,93) 25,32 (±7,57) 0** 2,16
NL 62 30,79 (±9,71) 35,45 (±12,28) 4,66 (±8,37) 411,50** 0,40
kRCI-B auf der Basis von Rohwerten
HS 180 48,91 (±4,24) 54,55 (±6,48) 5,64 (±6,91) 1681,50** 0,48
LR 173 30,99 (±7,56) 54,77 (±4,92) 23,78 (±8,62) o** 2,03
NL 47 25,30 (±9,53) 29,02 (±7,43) 3,72 (±10,00) 338,5** 0,32
kRCI-B auf der Basis von T-Werten
HS_R 158 49,70 (±3,91) 54,67 (±6,30) 4,97 (±6,54) 0,43
HS_T 49,06 (±5,20) 58,13 (±10,52) 9,06 (±10,73) 0,90
LR_R 192 32,20 (±8,06) 54,89 (±4,85) 22,68 (±8,82) 1,94
LR_T 32,39 (±5,45) 56,98 (±9,46) 24,59 (±10,45) 2,43
NL_R 50 26,36 (±10,18) 29,64 (±7,94) 3,28 (±10,46) 0,28
NL_T 29,34 (±6,09) 31,26 (±5,05) 1,92 (±6,74) 0,19
Anmerkungen. Effektstärken dPrä berechnet mit Prätest-SD der Gesamtgruppe. 15P42: 15-Punkte-Regel,
Trennwert 42; GLN: Gulliksen-Lord-Novick-RCI; kRCI: »klassischer« Reliable Change Index – jeweils nach
Metatypologie B; M(SD) Prä, Post: korrekte Sortierungen in Prä- und Posttest des dynamischen Wisconsin
Card Sorting Test; T: Teststatistik (Wilcoxon, exakte Tests); R: Rohwerte; T: T-Werte; URCI: »ultimativer«
RCI; *: p < .05; **: p < .001
In Tabelle 42 werden zur Vergleichbarkeit der Metatypen auf der Basis von Roh- und T-
Werten auch für die T-Wert-Metatypen WCST-Rohwerte und Effektstärken angegeben. Es
wird deutlich, dass die parallele Klassifikation und Aggregation von Probanden auf der
Grundlage von Roh- und T-Werten zu drei Gruppen führen, die sich hinsichtlich ihrer
WCST-Performanz sehr ähnlich sind bzw. dass eine hohe Übereinstimmung zwischen den
Roh- und T-Wert-Metatypen besteht (Tabelle 43).
Tabelle 43.
Konkordanz von Roh- und T-Wert-Metatypen
Rohwerte
κ = .87* NL LR HS Ges.
T-Werte
NL 45 2 3 50
LR 1 169 22 192
HS 1 2 155 158
Ges. 47 173 180 400
Anmerkungen. HS: Leistungsstarke, Highscorer; LR: Verbesserer,
Lerner; NL: Leistungsschwache, Nichtlerner
*p < .001

242
Ergebnisse Studie 2
Die wichtigste Erkenntnis dieses Vergleichs ist, dass bei Verwendung der entwickelten
Metatypologie B die Ergebnisse nahezu invariant gegenüber der Verwendung von Roh- vs.
T-Werten sind. Beide Verfahren identifizieren einen harten Kern leistungsschwacher
Personen (11,25 % der Gesamtstichprobe). Die Diskrepanzen der Ergebnisse gehen auf den
strikteren T-Wert-Cutoff zurück.
Der letzte Vergleich dieses Abschnitts widmet sich schließlich der Frage, wie hoch die
Übereinstimmung der ursprünglichen Osnabrücker Regel nach WIENÖBST (1993), inklusive
dem Trennwert von 43, und der neuen Metatypologie ausfällt (Tabelle 44).
Tabelle 44.
Konkordanz von 1,5-SD-Regel und RCI-Metatypologie
Osnabrücker Regel
κ = .82* NL LR HS Ges.
kRCI
NL 40 7 0 47
LR 22 151 0 173
HS 11 4 165 180
Ges. 73 162 165 400
Anmerkungen. HS: Leistungsstarke, Highscorer; LR: Verbesserer,
Lerner; NL: Leistungsschwache, Nichtlerner
*p < .001
Kurz zusammengefasst zeigt Tabelle 44, dass sich die Absenkung des Trennwertes um
einen Punkt und die neue Klassifikationslogik dahingehend auswirken, dass von den
ursprünglich 73 Nichtlernern jetzt 11 als Highscorer klassifiziert werden, weil sie zu t0 42
Karten korrekt sortieren (stabil Leistungsstarke und Abwärts-Grenzfälle), und 22 als
Lerner, weil sie von t0 zu t1 den Schwellenwert zum funktionalen Bereich passieren
(Aufwärts-Grenzfälle).
10.8.4 Fazit aus der Komposition von Metatypen
In den vorhergehenden Abschnitten wurde eine Metatypologie entwickelt, um die zehn
Subtypen zu handhabbaren Gruppen zusammenfassen zu können. Anhand von Clusteranalysen
wurde gezeigt, dass eine Trichotomie (Nichtlerner, Lerner, Leistungsstarke: BUDOFF &
FRIEDMAN, 1964; WIEDL et al., 2001) statistisch hinreichend homogen ist. Zugleich wurde
aus Vergleichen von kRCI-Subtypen, Clustern und 15-Punkte-Regel deutlich, dass v. a. die
Zuordnung der »Aufwärts-Grenzfälle« Probleme aufwirft. Diese Subgruppe sorgt in der
traditionellen Dreiteilung nach WIENÖBST (1993), in der sie den Nichtlernern angehört, für
eine inakzeptable Heterogenität dieser Gruppe. Es wurden verschiedene Zuordnungsalgorithmen
formuliert und eine Variante ausgewählt, die diese Grenzfälle als Lerner statt
als Nichtlerner klassifiziert und so eine deutlich höhere Homogenität erzielt. Die gewählte
Metatypisierung hat den weiteren Vorteil, dass ihr Resultat invariant ist gegenüber dem
verwendeten Reliable Change Index (kRCI, GLN, URCI). Die Verwendung von korrigierten
T-Werten wirkt sich praktisch nicht auf die Identifikation von Nichtlernern, jedoch auf die
Differenzierung von Lernern und Leistungsstarken aus.

10.9 Soziodemographische und klinische Daten der Metatypen
243
Ergebnisse Studie 2
Bevor im Folgenden versucht wird, die spezifischen kognitiven Defizite von verbesserten
und leistungsschwachen Probanden (bzw. Lernern und Nichtlernern) über eine multivariate
Analyse unabhängiger WCST-Variablen zu erhellen, sollen die vorgeschlagenen
RCI-Metatypen durch die verfügbaren soziodemographischen und klinischen Variablen
charakterisiert werden. Im Folgenden bezeichnen die Begriffe »Leistungsstarke« und
»Highscorer«, »Verbesserer« und »Lerner« sowie »Leistungsschwache« und »Nichtlerner«
jeweils dieselben Gruppen.
Alter. Das Alter zum Zeitpunkt der Untersuchung korrelierte zu beiden Messzeitpunkten
negativ mit der Anzahl korrekt sortierter Karten (jeweils r = -.32, p < .001). Es besteht
ein signifikanter Altersunterschied zwischen den RCI-Performanz-Gruppen, F(2, 397) =
25,89 (p < .001). Während sich zwischen Leistungsstarken (MHS = 31,08 [±8,76]) und
Verbesserern (MLR = 33,40 [±9,14]) zwar ein signifikanter, aber schwacher Unterschied
zeigte (Games-Howell: p < .05; g = 0,26), war die leistungsschwache Gruppe durchschnittlich
9,8 Jahre älter als die beiden anderen Gruppen (MNL = 42,06 [±11,73]; g = 1,05 zum
gewichteten arithmetischen Mittel).
Geschlecht. Während die Geschlechter in erwarteten Anteilen Lerner stellen,
verschiebt sich das Verhältnis bei Leistungsstarken und Leistungsschwachen dahingehend,
dass überzufällig viele Nichtlerner weiblich bzw. Highscorer männlich sind (χ 2 [2] = 10,31; p
< .01). Bei der Betrachtung dieser beiden Typen zeigt das Quotenverhältnis (OR = 2,15),
dass ein Proband 2,15mal wahrscheinlicher als leistungsstark klassifiziert wurde als eine
Probandin.
Schulabschlüsse und Ausbildung. Lerner und Leistungsstarke unterscheiden sich
nicht in der Anzahl ihrer kumulierten Ausbildungsjahre (MHS = 12,48 [±2,27]; MLR =12,32
[±2,19]), Nichtlerner weisen signifikant kürzere Gesamtausbildungszeiten auf (Helmert-
Kontrast: t[397] = 4,66: p < .001). Für eine Subgruppe von 260 Personen lagen außerdem
Angaben zum Schulabschluss (bzw. zur Anzahl absolvierter Regelschuljahre) vor. Es zeigte
sich, dass Nichtlerner (nNL = 32) häufiger als erwartet Volks- oder Hauptschule (13 statt
erwarteter 6,6) und seltener (5/ 13) das Gymnasium besucht haben, während in der
leistungsstarken Gruppe (nHS = 120) umgekehrte Verhältnisse herrschen (Haupt-/
Volksschulen: 16/ 25; Abitur: 60/ 49; χ 2 [6] = 18,34; p < .01). Die Gruppe der Lerner
verteilte sich erwartungsgemäß auf die Schulformen. Es zeigte sich kein signifikanter
Zusammenhang zwischen Lernertyp und der Wahrscheinlichkeit, eine Ausbildung
absolviert zu haben (für N = 397; χ 2 [2] = 3,05 n. s.).
Familienstand. Für die Subgruppe von 225 Personen, für die Angaben zum Familienstand
vorlagen (85,3 % ledig – 14,7 % in Partnerschaft) zeigten sich keine bedeutsamen
Abweichungen von der erwarteten Verteilung (χ 2 [2]= 2,72 n. s.).
Alter bei Ersterkrankung und Erkrankungsdauer. Während das Alter bei
Ersterkrankung (N = 337) keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen den
Lernertypen aufwies, spiegelte der Befund zur Erkrankungsdauer den des Lebensalters
wider (N = 335; Highscorer: MHS = 6,44 [±7,12] Jahre [nHS = 158] < Lerner: MLR =8,99
[±8,28] Jahre [nLR = 136] < Nichtlerner: MNL = 14,56 [±12,56] Jahre [nNL = 41]). Wegen
ungleicher Gruppengrößen und Verletzung der Varianzhomogenitätsannahme wurden
Welch-Test und post hoc Games-Howell-Tests berechnet (Welch-F[2; 99, 89] = 10,16;
p < .001; für alle Einzelvergleiche p < .05).
Anzahl Hospitalisierungen. Auch in diesem Bereich wurde die Levene-Statistik
signifikant und auf den Welch-Test zurückgegriffen (Welch-F[2; 9,65] = 3,91; p < .05). Der

244
Ergebnisse Studie 2
Unterschied zwischen den 40 betrachteten Nichtlernern (MNL = 6,05 [±5,88] Aufenthalte)
und den 158 Leistungsstarken (MHS = 3,72 [±3,90]) verpasste knapp die statistische
Signifikanz (Games-Howell-Test: p < .06). Die 131 Lerner unterschieden sich nicht von den
anderen Gruppen (MLR = 4,70 [±4,65] Hospitalisierungen).
Medikation. Es besteht kein signifikanter Unterschied in den Chlorpromazinäquivalenten
zwischen den Performanztypen. Darüber hinaus wurden die Häufigkeiten der
Vergabe von Antidepressiva, Sedativa und Anticholinergika verglichen: Während bei der
Verabreichung von antidepressiver und sedierender Medikation keine Abweichungen von
den Zufallserwartungen beobachtet werden konnten, erhielten Nichtlerner (NL) häufiger,
Leistungsstarke (LS) seltener anticholinerge Medikation als erwartet, für Lerner zeigten
sich keine Abweichungen (N = 326; NL: 41,86 % mediziert – LS: 21,62 %; χ 2 [2] = 7,17;
p < .05). Das Quotenverhältnis beim Vergleich der erstgenannten Typen zeigt, dass
Nichtlerner 2,6mal wahrscheinlicher mit Antiparkinson-Medikation behandelt wurden.
Symptomatik. Für den Bereich der Symptomatik stellte sich das Problem, dass in den
Teilstichproben unterschiedliche Instrumente zur Fremdbeurteilung der Symptomatik
verwendet wurden: Für 33 Fälle liegen Daten der Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS:
OVERALL & GORHAM, 1962) und für 35 Daten der Scale for the Assessment of Negative
Symptoms (SANS: ANDREASEN, 1989) vor. Weitere 226 Patienten wurden mit der Positive
and Negative Syndrome Scale (PANSS: KAY, FISZBEIN & OPLER, 1987) untersucht.
Um eine größtmögliche Power zu erreichen, wurde folgendes Vorgehen gewählt:
Zunächst wurde nach Sichtung der Item-Beschreibungen in den entsprechenden Manualen
eine rationale Zuordnung der Items über die Instrumente hinweg vorgenommen. Dies
gelang eindeutig für Items zu den psychopathologischen Bereichen Wahn bzw. ungewöhnliche
Denkinhalte (PANSS-Positivskala P01, BPRS 11), Halluzinationen (P03/ B10), Grandiositätsideen
(P05/ B08), Misstrauen und Verfolgungsideen (P06/ B09), Feindseligkeit (P07/
B06), kognitive Desorganisation (PANSS-Negativskala N05/ B15), emotionaler Rückzug
(N02/ B17), Alogie (N06/ S[ANS]13), motorische Verlangsamung (PANSS-Generelle
Psychopathologie-Skala G07/ B18), Affektverflachung (N01/ S08), Depressivität (G06/
B03), Angst (G02/ B02) und Schuldgefühle (G03/ B05). Da Erkenntnisse zur Faktorenstruktur
der PANSS bei der vorliegenden Item-Auswahl mindestens drei Faktoren (Positiv-,
Negativ- und Depressionsfaktor) erwarten lassen (s. KAY & SEVY, 1990; BELL et al., 1994;
MAß et al., 2000; CUESTA & PERALTA, 2001), erscheinen Anzahl und Gewichtung der Items
knapp ausreichend für explorative Faktorenanalysen (z. B. BÜHNER, 2006).
Es wurde eine Hauptkomponenten-Analyse an standardisierten Werten berechnet
(N = 238). Korrelationsmatrix und Item-Auswahl erscheinen geeignet (Bartletts Test: χ 2 =
830,59; p < .001; KMO-Koeffizient = .72; alle MSA > .59); die durch die Kommunalitäten
markierten Untergrenzen der Item-Zuverlässigkeiten liegen ebenfalls ausreichend hoch
(s. Tabelle 45). Insgesamt erscheint eine Aggregation und Reduktion der Daten möglich. Da
eine erste oblique Rotation (Promax, Kappa = 4) vier ausreichend unkorrelierte Komponenten
ergab (r = -.02, .03, .09, .13, .19, .20), wurde eine Varimax-Rotation durchgeführt.
Auch hier zeigten Scree-Plot und Kaiser-Kriterium vier Hauptkomponenten an, die
zusammen 63 % der Varianz erklären (s. Tabelle 45). Im Einklang mit genannten Studien
ergaben sich drei eindeutig interpretierbare Faktoren (Positiv-, Negativ- und Depressionssymptomatik)
und ein Feindseligkeitsfaktor, der aufgrund unzureichender Variablenbesetzung
nicht interpretierbar ist. Mutmaßlich ebenfalls aufgrund unzureichender Operationalisierung
zeigt sich kein eigenständiger kognitiver Faktor; stattdessen wird die Varianz des
Desorganisations-Items v. a. durch die Negativ-Komponente erklärt, was bei der Deutung
folgender Befunde berücksichtigt werden muss.

Tabelle 45.
Rotierte Komponentenmatrix einer Hauptkomponentenanalyse von PANSS,
BPRS und SANS
245
Komponente
I.I II. III. IV. h 2
motorische Verlangsamung .83 -.04 .08 .00 .69
Alogie .82 -.08 .01 .06 .68
Affektverflachung .81 -.13 .03 .14 .69
emotionaler Rückzug .65 .01 -.02 .44 .62
kognitive Desorganisation .58 .28 -.18 -.30 .54
Wahn -.07 .84 .17 .09 .74
Halluzination .03 .69 .27 -.02 .55
Grandiosität -.15 .67 -.26 .03 .55
Paranoia .13 .49 .19 .44 .49
Angst -.05 .18 .79 .07 .67
Depression .13 -.02 .75 .22 .63
Schuldgefühle -.06 .07 .74 -.14 .57
Hostilität .08 .10 .02 .87 .78
Eigenwert
Varianz (%)
2,84
21,87
2,03
15,64
1,98
15,22
1,34
10,31
Anmerkungen. N = 238 Pbn mit Schizophrenie-Spektrums-Störungen; h 2 : Kommunalitäten.
Ergebnisse Studie 2
Tabelle 46 zeigt die Symptomatik-Daten über die drei Performanztypen der Osnabrücker
15-Punkte-Regel (obere Hälfte) und der RCI-Metatypologie (untere Hälfte) jeweils für die
berechneten Faktoren (N = 238) und für 210 Pbn, für die komplette PANSS-Daten
vorliegen. Anstelle einer weiteren Metaanalyse, die nahezu redundante Information
ergeben hätte, wurden die faktorenanalytisch konstruierten PANSS-Skalen nach MAß et al.
(2000) gebildet, zur Vergleichbarkeit ebenfalls z-standardisiert und auf ihre interne
Konsistenz in der Stichprobe geprüft. Die Ergebnisse für Faktorwerte und PANSS-Skalen
sind augenscheinlich gut vergleichbar.
Tabelle 46.
Symptomatik der Performanz-Metatypen für Osnabrücker Regel (o.) und RCI-Typologie (u.)
Typ
nHKA/nPANSS FPOS
PANSS-
POS FNEG
PANSS-
NEG FDEP
PANSS-
DEP
DES-
Items
PANSS-
KOG
PANSS-
HOST
HS M -0,07 -0,02 -0,21 -0,19 0,08 0,08 -0,36 -0,37 -0,11
91/82 SD 0,89 0,91 0,85 0,84 1,03 1,03 0,85 0,86 1,10
LR M 0,01 -0,04 -0,03 0,01 0,03 0,04 0,05 0,09 0,09
99/88 SD 1,07 1,03 0,97 1,01 1,00 1,01 0,90 0,96 0,85
NL M 0,12 0,12 0,45 0,38 -0,22 -0,25 0,59 0,57 0,02
48/40 SD 1,05 1,13 1,19 1,18 0,93 0,90 1,16 1,06 1,10

Tabelle 46 (Fortsetzung).
FPOS
PANSS-
POS FNEG
PANSS-
NEG FDEP
246
PANSS-
DEP
DES-
Items
Ergebnisse Studie 2
PANSS-
KOG
PANSS-
HOST
HS M -0,03 0,01 -0,15 -0,15 0,05 0,06 -0,26 -0,29 -0,07
102/92 SD 1,00 1,00 0,89 0,86 1,03 1,03 0,94 0,90 1,09
LR M -0,02 -0,04 -0,04 0,01 0,01 0,05 0,02 0,07 0,06
101/91 SD 1,05 1,01 1,01 1,07 1,00 1,02 0,89 0,98 0,85
NL M 0,14 0,09 0,54 0,49 -0,17 -0,38 0,72 0,76 0,05
35/27 SD 0,86 0,99 1,12 1,06 0,89 0,78 1,12 0,98 1,15
Anmerkung. N = 238 (Faktoren) bzw. 210 (PANSS); positive Werte bedeuten stärker ausgeprägte Symptomatik. FPOS:
Positiv-Faktor (Komponente II); FNEG: Negativ-Faktor (I); FDEP: Depressions-Faktor (III); PANSS-POS: Positiv-Skala
(P01, P03, G09: α = .81) nach Maß et al. (2000); PANSS-NEG: Negativ-Skala (N01, N02, N03, N04, N06, G16: α = .86);
PANSS-DEP: Depressions-Skala (G02, G03, G06: α = .66); DES-Item: separat betrachtetes PANSS-/BPRS-Item N05 bzw.
BPRS15 (Abstraktionsschwierigkeiten, konzeptuelle Desorganisation); PANSS-KOG: kognitive Skala (P02, N05, G11: α =
.70); PANSS-HOST: Skala feindselige Erregung (P04, P05, P07, G04, G08, G14, G05: α = .63).
Es wurden einfaktorielle Varianzanalysen mit Post-hoc-Tests berechnet: Nichtlerner sind
über beide Einteilungen hinweg negativsymptomatischer und kognitiv desorganisierter als
Lerner, die wiederum beeinträchtigter sind als Highscorer (für Negativsymptomatik wird
allerdings nur der Vergleich zwischen den Extremgruppen signifikant). Lerner und
Highscorer sind nach RCI-Typologie auf der PANSS depressiver als Nichtlerner (p < .10).
Zusammenfassend lässt sich an den Symptomatik-Daten erkennen, dass die Umgruppierung
der Aufwärts-Grenzfälle zu einer etwas negativsymptomatischeren und kognitiv
beeinträchtigteren Nichtlerner-Gruppe geführt hat (s. Tabelle 47).
Tabelle 47.
Effektstärken des Vergleichs der Performanztypen auf
Symptomatik-Faktoren
15P43-Typen RCI-Metatypen
FPOS alle g < ⏐0,20⏐ alle g < ⏐0,18⏐
PANSS-POS alle g < ⏐0,16⏐ alle g < ⏐0,13⏐
FNEG NL-LR g = 0,45*
NL-HS g = 0,66**
LR-HS g = 0,20
PANSS-NEG NL-LR g = 0,35
NL-HS g = 0,59*
LR-HS g = 0,21
NL-LR g = 0,56*
NL-HS g = 0,72**
LR-HS g = 0,11
NL-LR g = 0,44
NL-HS g = 0,70*
LR-HS g = 0,17
FDEP alle g < ⏐0,30⏐ alle g < ⏐0,22⏐
PANSS-DEP NL-LR g = -0,29
NL-HS g = -0,34
PANSS-KOG NL-LR g = 0,48*
NL-HS g = 1,00***
LR-HS g = 0,50**
NL-LR g = -0,45+
NL-HS g = -0,45+
NL-LR g = 0,70**
NL-HS g = 1,14***
LR-HS g = 0,38*
PANSS-HOST alle g < ⏐0,21⏐ alle g < ⏐0,13⏐
Anmerkungen. Zur Bedeutung der Symptomatik-Variablen s. Tabelle 46.;
Games-Howell-Post-hoc-Tests: +: p ≤ .10; *: p ≤ .05; **: p ≤ .01; ***: p ≤ .001.

10.10 Externe Validierung der Metatypen
247
Ergebnisse Studie 2
Um die gewählte Aggregation der Subtypen zu Metatypen durch externe kognitive Kriterien
zu untermauern, die Metatypen selbst weiter zu beschreiben und schließlich die Generalisierung
von Lernpotenzial zu untersuchen (vgl. WIEDL, WIENÖBST, SCHÖTTKE & KAUFFELDT,
1999), wurden zwei Merkmalsbereiche betrachtet: (1.) die prämorbide Intelligenz, geschätzt
mit dem Wortschatztest (WST: SCHMIDT & METZLER, 1992) und (2.) das verbale deklarative
Gedächtnis, operationalisiert über den Auditiv-Verbalen Lerntest (AVLT: HEUBROCK,
1992). Letzterer kann, wie alle Wortlistenlerntests, ebenfalls als implizit »dynamischer«
Test aufgefasst werden (GREEN et al., 2000).
10.10.1 Prämorbide Intelligenz und verbales Gedächtnis der kRCI-
Subtypen
Vor dem Vergleich der Metatypen wurden zunächst die Leistungen der Subtypen nach
klassischem RCI verglichen. Aufgenommen wurden nur Subgruppen, für die mindestens
eine der Variablen n ≥ 6 Fälle aufweist (v. a. signifikant verbesserte leistungsschwache Pbn
müssen unter Vorbehalt betrachtet werden). Tabelle 48 zeigt die Ergebnisse.
Tabelle 48.
Verbale Intelligenz und verbales Gedächtnis
der kRCI-Subtypen
kRCI-Subtyp IQ AVLT
Stabile
Leistungsstarke
Bedeutsam
Verbesserte
Grenzfall
Aufwärts
Verbesserte
Leistungsschwache
Stabile
Leistungsschwache
Gesamtgruppe
M 101,24 48,13
SD 12,93 11,01
n 82 111
M 98,48 45,06
SD 11,25 9,79
n 67 90
M 97,85 44,61
SD 15,68 14,03
n 17 23
M 88,67 35,00
SD 5,50 7,53
n 6 4
M 89,72 30,57
SD 11,68 8,50
n 29 28
M 97,76 44,55
SD 13,16 11,82
N 212 262
Anmerkungen. Berücksichtigt wurden nur Subgruppen
mit n ≥ 6; für die Gesamtgruppe wurden alle Fälle
berücksichtigt (d. h. Σni < N)
IQ-Werte waren für 212 Patienten verfügbar. Klinisch bedeutsame Verbesserer und
Aufwärts-Grenzfälle unterscheiden sich nicht. Beide schneiden zwar geringfügig schlechter

248
Ergebnisse Studie 2
ab als Leistungsstarke (g = 0,23), der Unterschied wird jedoch nicht signifikant (t[164] =
1,48; p = .14). Signifikant verbesserte leistungsschwache Probanden unterscheiden sich
wiederum nicht von konstant leistungsschwachen. Für den Bereich der verbalen Intelligenz
kann die Zuordnung der Aufwärts-Grenzfälle zur Gruppe der Lerner daher bestätigt
werden.
Vollständige Daten für den AVLT waren für 262 Probanden verfügbar. Ausgewertet
wurde die Summe der ersten fünf Durchgänge (ΣAVLT A1-A5). Es ist auch hier offensichtlich,
dass sich die 90 Probanden mit klinisch bedeutsamem WCST-Zugewinn und die 23
Aufwärts-Grenzfälle nicht unterscheiden. Die 111 stabilen Leistungsstarken schneiden
geringfügig besser ab als beide zusammengenommen (t[222] = 2,18; p < .05; g = 0,29).
Verbesserte leistungsschwache Probanden ähneln, soweit sich dies anhand der schwach
besetzten Zelle beurteilen lässt, am ehesten den stabil leistungsschwachen: Der Unterschied
zu letzteren beträgt g = 0,51, während sie deutlich schlechter abschneiden als bedeutsam
verbesserte Probanden (g = -1,03). Stabil leistungsschwache Probanden schneiden mit
großen Effekten schlechter ab als bedeutsam verbesserte (g = -1,51) und konstant leistungsstarke
(g = -1,65).
Insgesamt rechtfertigt das Muster der Unterschiede auch hier vorgenommene Aggregation
der Subtypen: »Aufwärts-Grenzfälle« sind, gemessen an ihrer AVLT-Leistung, eher
Lerner als Nichtlerner.
10.10.2 Prämorbide Intelligenz und verbales Gedächtnis der Metatypen
Im nächsten Schritt wurden die Ausprägungen der beiden Variablen für die Lernertypen
nach Osnabrücker 1,5-SD-Regel sowie nach der vorgeschlagenen RCI-Metatypologie
verglichen. Tabelle 49 zeigt die Ergebnisse.
Tabelle 49.
IQ- und AVLT-Daten für ausgewählte Performanz-Metatypen
Typ
Highscorer
Lerner
Nichtlerner
15P43 15P42 RCI
IQ AVLT IQ AVLT IQ AVLT
M 101,14 48,71 100,42 47,83 100,42 47,83
SD 13,59 10,62 13,76 11,13 13,76 11,13
n 85 106 92 117 92 117
M 98,54 44,01 98,43 44,23 98,35 44,96
SD 11,42 10,73 11,45 10,79 12,17 10,72
n 84 109 83 106 84 113
M 89,58 36,45 89,66 35,62 89,61 31,13
SD 12,28 12,56 12,34 12,03 10,67 8,40
n 43 47 37 39 36 32
Anmerkungen. 15P43, 15P42: Osnabrücker Regel mit alternativen Trennwerten; RCI: entwickelte
RCI-Metatypologie B
Zunächst ist festzustellen, dass die geringfügige Absenkung des Trennwerts innerhalb der
Osnabrücker Regel (43 42 Karten) weder für das verbale Gedächtnis noch für die IQ-
Schätzung einen relevanten Effekt zeitigt. Der verbale IQ variiert innerhalb der Metatypen
über die verschiedenen Einteilungen hinweg praktisch nicht.

249
Ergebnisse Studie 2
Es besteht ein deutlicher Effekt des Performanztyps auf die verbale Intelligenz dahingehend,
dass sich Leistungsstarke und Lerner nicht unterschieden, die leistungsschwachen
Probanden jedoch signifikant und deutlich schlechter abschneiden (für Metatypologie B:
g = -0,77; F[2, 209] = 9,58; p < .001; Games-Howell: jeweils p < .001). Es besteht im
Übrigen ein starker Zusammenhang zwischen IQ-Schätzung und der berichteten Anzahl
absolvierter Schul- und Ausbildungsjahre (r = .48, p < .001), wodurch die IQ-Differenzen
mit den Bildungsunterschieden korrespondieren.
Wie nach den oben berichteten Subtypen-Vergleichen erwartet werden konnte, wirkt
sich die Umgruppierung der Aufwärts-Grenzfälle auf die mittlere Gedächtnisleistung der
Nichtlerner aus: Hier vergrößert sich der Abstand zur Gesamtgruppe der Lerner und
Highscorer deutlich von g = -0,88 (15P43) bzw. g = -0,93 (15P42) auf g = -1,42 (kRCI-B).
Dies soll noch einmal im Detail anhand einer Betrachtung der Wechsler illustriert
werden. In der Subgruppe der 262 Pbn, für die komplette AVLT-Datensätze verfügbar
waren, traten durch die Änderung der Zuordnungsregeln 17 Wechsler zwischen Nichtlerner-
und Lerner-Kategorie auf: 12 Pbn, die von der 1,5-SD-Regel (c = 42) als Nichtlerner
klassifiziert werden, gelten nach Metatypologie B als Lerner, da sie im Posttest den
funktionalen Bereich erreichen, obwohl sie die kritische Differenz verpassen (Aufwärts-
Grenzfälle: MPPD = 11,33 [±3,14]; MWCST_Post = 49,75 [±4,00]). In fünf Fällen verhält es sich
umgekehrt, d. h. diese erreichen zwar die erforderlichen +15 Karten, bleiben aber im
dysfunktionalen Bereich und gelten daher nach der neuen RCI-Metatypologie als Nichtlerner
(MPPD = 18,80 [±3,19]; MWCST_Post = 37,00 [±2,92]). Demnach umfasst die Nichtlerner-
Gruppe für den AVLT jetzt 12 - 5 = 7 Fälle weniger.
Tabelle 50 liefert die deskriptive Statistik der Wechsler und konkordant klassifizierten
Probanden: Es fällt auf, dass die AVLT-Leistung des ersten Wechsler-Typs (Lerner nach
kRCI-B) nicht von der der konkordant klassifizierten Lerner zu unterscheiden ist, die des
zweiten (Nichtlerner nach kRCI-B) hingegen nicht von der der konkordant klassifizierten
Nichtlerner.
Trotz der Varianz-Inhomogenität der Gruppen und der kleinen Fallzahlen kann vorsichtig
gefolgert werden, dass Nichtlerner nach Osnabrücker Regel, die durch die neue
Metatypologie als Lerner klassifiziert werden (Wechsler 1), ein deutlich besseres verbales
Gedächtnis bzw. Lernpotenzial im AVLT aufweisen als statistisch verbesserte Leistungsschwache
(nach RCI-Metatypologie), die nach 15P42 als Lerner gelten (Wechsler 2) und
auch als konkordant klassifizierte Nichtlerner. Auch dieser Befund rechtfertigt ihre
Umgruppierung.
Tabelle 50.
Verbales Gedächtnis (AVLT) diskordant beurteilter Lerner und
Nichtlerner (15P42 und kRCI-B)
Einteilung nach 15P42 vs. kRCI-B M SD n
konkordante Highscorer 47,83 11,13 117
konkordante Lerner 44,92 10,28 101
Wechsler 1: 15P42 NL kRCI-B LR 45,33 14,49 12
konkordante Nichtlerner 31,30 7,73 27
Wechsler 2: 15P42 LR kRCI-B NL 30,20 12,56 5
Anmerkung. 15P42: 1,5-SD-Regel mit Trennwert 42; kRCI-B: Metatypologie B
(s. o.); LR: Lerner; NL: Nichtlerner

250
Ergebnisse Studie 2
Um die verbesserte Validität der vorgeschlagenen Metatypologie zur Identifikation von
»Lernpotenzial« abschließend noch einmal zu verdeutlich, wurden zusätzlich zum AVLT-
Summenwert noch einmal die Lernverläufe herangezogen – dies geschieht allerdings
wegen der unzureichenden Reliabilität einzelner Durchgänge von Wortlistenlerntests
(GEFFEN, BUTTERWORTH & GEFFEN, 1994; VAN DEN BURG & KINGMA, 1999) rein deskriptiv.
Eine Prüfung der Generalisierbarkeit der kognitiven Modifizierbarkeit im WCSTdyn auf
einen weiteren Lerntest wie den AVLT kann grundsätzlich aus zwei Perspektiven erfolgen:
Erstens können die WCSTdyn-Performanztypen hinsichtlich ihres Lernpotenzials im
zweiten Test verglichen werden – dies wurde mit dem AVLT-Summenscore bereits in
Tabelle 49 getan, so dass nur noch die Lernverlaufskurven nachgetragen werden müssen.
Zweitens kann versucht werden, mit dem WCSTdyn Lernpotenzial im Vergleichstest zu
entdecken (s. u.). Das Ergebnis des ersten Ansatzes zeigt Abbildung 20.
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
A1 A2 A3 A4 A5
AVLT
15P42-NL
15P42-LR
kRCI-B-NL
kRCI-B-LR
Abbildung 20. Vergleich der Lernverlaufskurven von WCSTdyn-
Lernern (LR) und Nichtlernern (NL) nach 15P42- bzw. kRCI-Algorithmus
über fünf Durchgänge des Auditiv-Verbalen Lerntests (AVLT)
Es ist erwartungsgemäß zu erkennen, dass die Umgruppierung der 17 Fälle aus Tabelle 50
die Lernkurve der Nichtlerner jenseits des ersten Durchgangs absenkt (A4: 1,2 Wörter bzw.
14 %; A5: 1,1 Wörter bzw. 12 %). Nicht dargestellt ist, dass die Gruppe der Nichtlerner durch
den RCI-Algorithmus auch hinsichtlich ihrer Leistungen in den einzelnen AVLT-
Durchgängen homogenisiert wird: Während das Verhältnis der Gruppen- zur Gesamtvarianz
der Durchgänge A3 bis A5 für die Nichtlerner nach 15P42 noch bei F ≥ 1,11 liegt,
sinkt es für den RCI-Metatyp auf F ≤ 0,76.
Hinsichtlich des zweiten Ansatzes – der Identifikation von »AVLT-Lernpotenzial« durch
den WCSTdyn – besteht das Problem, dass ein typologischer Algorithmus analog zum
Vorgehen beim WCSTdyn wegen der geringeren Reliabilität der Durchgänge nicht zur
Verfügung steht. Die Probanden wurden daher hinsichtlich ihrer Lernleistung geclustert. Es
wurde hierbei a priori angenommen, dass eine Drei-Cluster-Lösung auch beim AVLT
angemessen ist. Die Betrachtung der Fehlerquadratsummen-Entwicklung nach Ward-
Methode (nicht dargestellt) ließ sowohl eine Drei- wie auch eine Fünf-Cluster-Lösung
günstig erscheinen. Aufgrund der vorgeschalteten Nearest-Neighbour-Analyse musste ein
atypischer Fall (durchgehend keine Antworten) mit übermäßigem Einfluss auf die nachfolgende
k-means-Analyse ausgeschlossen werden, so dass diese an 261 Fällen durchgeführt
wurde. Tabelle 51 und Abbildung 21 zeigen die Abrufleistung der gewählten drei Cluster
über die ersten fünf Durchgänge.

Tabelle 51.
Lernverläufe der AVLT-Cluster
Cluster (n) A1 A2 A3 A4 A5 Σ
NL
(40)
LR
(115)
HS
(106)
Ges.
(261)
M 4,02 4,68 4,92 5,95 6,63 26,20
SD 1,46 1,49 1,94 1,92 2,06 6,72
M 4,72 7,00 8,85 9,92 10,47 40,97
SD 1,19 1,49 1,29 1,45 1,63 3,90
M 6,75 10,26 12,37 13,14 13,27 55,79
SD 1,58 1,76 1,40 1,27 1,40 5,03
M 5,44 7,97 9,68 10,62 11,02 44,72
SD 1,78 2,60 2,97 2,88 2,79 11,52
Anmerkungen. AVLT: Auditiv-Verbaler Lerntest; A1-A5: Durchgänge; HS:
Highscorer; LR: Lerner; NL: Nichtlerner
14
12
10
8
6
4
2
0
A1 A2 A3 A4 A5
Abbildung 21. Lernverlaufskurven der AVLT-Cluster
251
Ergebnisse Studie 2
Das Ziel der Clusteranalyse, homogene Teilmengen von Probanden zu identifizieren, ist
gelungen (d. h. alle SD 2 Cluster/ SD 2 Ges < 0,8). Auch wenn die Performanzverläufe der Cluster
weniger eindeutig sind als für den WCSTdyn (für alle lässt sich ein Zugewinn konstatieren,
und zu A1 haben auch »Highscorer« noch Raum für Verbesserung), so fallen sie doch für
die folgende Analyse hinreichend erwartungskonform aus: Schon zu A1 schneidet das
AVLT-Highscorer-Cluster deutlich besser ab als das Lerner-Cluster (gHS-LR_A1 = 1,56) und
das Nichtlerner-Cluster (gHS-NL_A1 = 1,75), die sich untereinander geringer unterscheiden
(gLR-NL_A1 = 0,55). Alle paarweisen Unterschiede werden schon zu A1 statistisch signifikant
(F[2, 258] = 81,55; p < .001; Post-hoc-Vergleich LR-NL [Games-Howell]: SE = 0,26;
p < .05). Zu A4 und A5 liegt im Highscorer-Cluster praktisch ein Deckeneffekt vor. Der
deutliche Unterschied zum Lerner-Cluster besteht nach wie vor, er hat sich allerdings kaum
vergrößert (gHS-LR_A5 = 1,83). Das Lerner-Cluster hingegen setzt sich ab Durchgang A3
deutlich vom Nichtlerner-Cluster ab (hin zu gLR-NL_A5 = 2,18).
Um die in Abbildung 21 angedeutete Interaktion zwischen Cluster und Durchgang abzusichern,
wurde eine Varianzanalyse mit Messwiederholung gerechnet. Da der Mauchly-Test
NL
LR
HS

252
Ergebnisse Studie 2
eine Verletzung der Sphärizitätsvoraussetzung anzeigte (χ 2 [9] = 76,08; p < .001), wurden
die Freiheitsgrade mit der Greenhouse-Geisser-Schätzung korrigiert (ε = .86). Sowohl der
Effekt des Testdurchgangs (F[3,43; 883,90] = 508,28; p < .001) als auch der Interaktionseffekt
(F[6,85; 883,90] = 34,00; p < .001) wurden signifikant.
Das AVLT-Nichtlerner-Cluster verbessert sich vom ersten zum letzten Durchgang zwar
konventionell deutlich (dpool_NL_A5-A1 = 1,46 bzw. dPrä_ges. = 1,46), der A5-A1-Zugewinn fällt
aber im Vergleich zum Lerner-Cluster (dpool_LR_A5-A1 = 4,02 bzw. dPrä_ges. = 3,22) und zum
Highscorer-Cluster (dpool_HS_A5-A1 = 4,37 bzw. dPrä_ges. = 3,66), deren Lerngewinne sich
ähneln, relativ gering aus. Insgesamt wird deutlich, dass dieses Cluster berechtigterweise
als »AVLT-Nichtlerner« bezeichnet werden kann. Die Überprüfung der Schnittmengen von
AVLT-Nichtlernern und der WCST-Nichtlerner-Gruppen nach den verschiedenen Algorithmen
stellt daher die striktere Überprüfung der Generalisierbarkeit von Lernpotenzial-
Beurteilungen dar.
Die AVLT-Cluster wurden hierfür gegen die WCST-Lernergruppen kreuztabelliert (Tabelle
52). Da sich die Validierung des WCSTdyn vor allem auf die Identifikation von
Probanden mit »echten« Defiziten attentional-mnestischer Kontrollfunktionen beziehen
sollte, wurden dichotome Einteilungen (Nichtlerner vs. Lerner + Highscorer) verglichen.
Das Ergebnis bestätigt die Eignung des WCSTdyn im Allgemeinen, und insbesondere
der neu entwickelten Typologie für die Identifikation von Lernpotenzial: Von den 221
Probanden, die im AVLT auf hohem oder mittlerem Niveau eindeutig lernen, werden nach
1,5-SD-Regel (15P43) 87 % erkannt (81 % Konkordanz) und vom verbesserten Algorithmus
(kRCI-B) 95 % (88 % Konkordanz). Das verbesserte Kappa für die neue RCI-Metatypologie
liegt damit im moderaten Bereich (LANDIS & KOCH, 1977). Hypothese 2.4 kann somit
vorsichtig als bestätigt gelten.
Tabelle 52.
Kreuztabelle AVLT-Cluster*WCST-Metatypen
AVLT-Cluster
NL LR, HS
15P43 NL 19 28 47 χ 2 (1) = 27,83 *
LR, HS 21 193 214 κ = .33 *
15P42 NL 18 21 39 χ 2 (1) = 33,58 *
LR, HS 22 200 222 κ = .36 *
RCI-B NL 20 12 32 χ 2 (1) = 62,55 *
LR, HS 20 209 229 κ = .49 *
Ges. 40 221 261
Anmerkungen. AVLT: Auditiv-Verbaler Lerntest; 15P43, 15P42: Osnabrücker
Regel mit Trennwert 43 (42); RCI-B: Metatypologie B; HS: Highscorer; LR:
Lerner; NL: Nichtlerner
*p < .001

253
Ergebnisse Studie 2
10.10.3 Fazit der externen Validierung der Metatypen durch WST und AVLT
Die Herausnahme der Aufwärts-Grenzfälle aus der traditionellen Nichtlerner-Gruppe
konnte bestätigt werden: Der Subtyp unterscheidet sich weder in der prämorbiden
kristallinen Intelligenz noch im verbal-deklarativen Gedächtnis von bedeutsam verbesserten
Probanden. Eine clusteranalytische Untersuchung der Generalisierbarkeit von Aussagen
über das WCST-Lernpotenzial auf den Bereich des verbalen Gedächtnis zeigte, dass die
neue Metatypologie Personen mit und ohne substanzielle Verbesserung im Auditiv-
Verbalen Lerntest besser differenziert als die 15-Punkte-Regel.
10.11 Faktorenanalysen des WCST-64 und WCSTdyn
(klinische Stichprobe)
In Abschnitt 3.7.3 wurde eine Sichtung verfügbarer Faktorenanalysen zum WCST unternommen
und gezeigt, dass die Korrelationsstruktur in klinischen Stichproben zumindest
bei einem liberalen Extraktionskriterium die Berechnung dreier Hauptkomponenten
erlaubt: einer varianzstarken Primärkomponente der Konzeptbildung und Perseveration
und zweier Komponenten, die durch die Variablen nonperseverative Fehler (NPE) und
Konzept-Abbrüche (FMS) markiert werden. In nicht-klinischen Stichproben ließen sich
jedoch wiederholt nur zwei Komponenten sinnvoll extrahieren, da der PE-NPE-
Zusammenhang hier höher ausfällt (GREVE, BROOKS et al., 1997; GOLDMAN et al., 1996;
PAOLO et al., 1995). Dies wurde auch in Studie 1 (Abschnitt 9.4) an den Daten der nichtklinischen
Stichprobe gefunden. Da die drei Markiervariablen der vermuteten drei
Faktoren in eine Clusteranalyse zur kognitiven Charakterisierung der Performanztypen
eingehen sollen, soll zunächst die bivariate Zusammenhangsstruktur in Daten der Schizophrenie-Stichprobe
betrachtet werden (Tabelle 53), um die Variablen anschließend einer
Hauptkomponentenanalyse zu unterziehen. Wiederum nicht berücksichtigt wurden die
Variablen Fehlersumme (total errors = PE + NPE) und, im Einklang mit der in Abschnitt
3.7.3 referierten Literatur, die perseverativ richtigen Antworten.
Vollständige Datensätze waren für 313 Probanden der beschriebenen Stichprobe verfügbar.
Vor allem FMS (n = 313), aber auch Konzeptantworten (n = 313) und Versuche bis zur
ersten Kategorie (n = 350) wurden von den beteiligten Zentren teilweise nicht ausgewertet
und dokumentiert.
Tabelle 53.
Korrelationen der WCST-64-Kennwerte (o.: Pearson; u.: Kendalls τ) für 313 Personen mit
Schizophrenie-Spektrums-Diagnosen
KS KZA KAT PE NPE FMS TCFC
KS .95 * .88 * -.82 * -.43 * .17 * -.58 *
KZA .83 * .89 * -.77 * -.43 * .14 + -.57 *
KAT .77 * .77 * -.68 * -.44 * -.11 + -.60 *
PE -.67 * -.62 * -.60 * -.17 * -.19 * .53 *
NPE -.41 * -.37 * -.38 * .05 * .00 * .16 *
FMS .10 + .09 + -.09 * -.09 + .07 * .00 *
TCFC -.31 * -.29 * -.39 * .23 * .17 * .07 *
Anmerkungen. N = 313; KS: korrekte Sortierungen; KZA: Konzeptantworten; KAT: Kategorien; PE: perseverative
Fehler; NPE: nichtperseverative Fehler; FMS: Konzeptabbrüche nach min. 5 Karten (FMS); TCFC: Sortierungen
bis zum Abschluss der ersten Kategorie (TCFC)
*: p ≤ .01; +: p ≤ .05 (2-seitig)

254
Ergebnisse Studie 2
Die Korrelationsstruktur zeigt, dass FSM- und, in geringerem Maße, auch nichtperseverative
Fehler (NPE) geringer mit den übrigen Variablen des vermuteten Primärfaktors
zusammenhängen als diese untereinander. Die NPE korrelieren mit den PE signifikant
geringer als in der nicht-klinischen Stichprobe aus Studie 1 (Z1 - Z2 = -0,72 [SEDiff = 0,11];
z < -6).
Da das Kaiser-Kriterium die Faktorenzahl eher unterschätzt (ZWICK & VELICER, 1986)
und der Scree-Test kein objektives Kriterium darstellt, wurde zusätzlich eine Parallelanalyse
nach HORN (1965) mit dem Programm von O’CONNOR (2000) durchgeführt. Es wurden
für N = 313 und 7 Variablen 1000 Zufallsdatensätze erzeugt und die kritischen Werte (95.
Perzentil) der sich ergebenden Eigenwert-Zufallsverteilungen mit dem empirischen
Eigenwerteverlauf verglichen.
Für die empirischen WCST-64-Daten zeigt sich, dass der erste und der zweite Eigenwert
der unrotierten Lösung größer ausfallen (I. 4,07 > 1,30; II. 1,22 > 1,18), der dritte nicht
mehr (III. 1,01 < 1,10), d. h. es wird zumindest die Extraktion zweier Komponenten
empfohlen. Hierzu ist allerdings anzumerken, dass nach BEAUDUCEL (2001) auch die
Parallelanalyse bei starker erster Komponente, wie sie für den WCST zu erwarten ist, die
wahre Komponentenanzahl unterschätzen kann.
Es wurde zunächst eine Hauptkomponentenanalyse mit Promax-Rotation (Kappa = 4)
berechnet, die drei Faktoren ergab, von denen zwei moderat interkorreliert waren (PE –
NPE: r = .27; die übrigen r = .14 und -.07). Es wurde dennoch im Einklang mit der
bisherigen Literatur zum Thema eine HKA mit Varimax-Rotation berechnet. Dies ergab,
wie für eine psychiatrische Stichprobe erwartet, nach dem Kaiser-Kriterium drei Faktoren
mit 90 % erklärter Gesamtvarianz (Tabelle 54).
Tabelle 54.
Rotierte Komponentenmatrix einer Hauptkomponentenanalyse für
den WCST-64 (Schizophrenie-Stichprobe)
WCST-
Komponente
Variable I. II. III. h2 Eigenwert
% VAR
KS .919* .297* .170* .96
PE -.910* .303* -.188* .94
KZA .909* .312* .131* .92
KAT .886* .336* -.148* .96
TCFC -.739* -.011* .116* .99
NPE -.148* -.984* .003* .98
FMS .033* -.004* .987* .56
3,85
55,06
1,36
19,41
1,09
15,60
Anmerkung. Erklärte Gesamtvarianz: 90,07 %; N = 313; KS: korrekte Sortierungen;
KZA: Konzeptantworten; KAT: Kategorien; PE: perseverative Fehler; NPE:
nichtperseverative Fehler; FMS: Failure to maintain set; TCFC: Trials to complete
first category
*: p < .01 für N > 300 (nach STEVENS, 1992)
Die Komponentenmatrix weist nahezu die erwartete Einfachstruktur mit einem Perseverations-,
einem NPE- und einem FMS-Faktor auf. Zwar laden drei von fünf Variablen des
ersten Faktors auch auf dem zweiten Faktor signifikant (d. h. > .298 für N = 300), fallen
jedoch nicht interpretierbar (≤ .336) aus (s. STEVENS, 1992).

255
Ergebnisse Studie 2
Angesichts der dargestellten hohen Korrelationen der Variablen PE, NPE, FMS mit den
Werten der entsprechenden Faktoren und ihrer niedrigen gemeinsamen Varianzen (Tabelle
53: < 4 %) ist ihre ausschließliche und differentielle Verwendung i. S. von Markiervariablen
gerechtfertigt. Zwar könnte für den ersten Faktor auch die eigentliche Markiervariable KS
weiterverarbeitet werden, die ja auch bei der Lernertypisierung mit dem WCSTdyn
verwendet wird, die PE haben jedoch die attraktive Eigenschaft, aufgrund ihrer Herleitung
unabhängig von der Markiervariable des zweiten Faktors (NPE) zu sein.
Für den Posttest-Durchgang (WCSTdyn) liegen bislang keine Erkenntnisse zur Komponentenstruktur
vor. Auch hier liegen die empirischen Eigenwerte der ersten beiden
Komponenten laut Parallelanalyse jeweils oberhalb des 95. Perzentils der entsprechenden
Zufallsverteilung (I. 4,42 > 1,32; II. 1,23 > 1,19). Die Hauptkomponentenanalyse des WCST-
Posttests wurde an 269 Probanden mit vollständigen Werten der 7 Variablen durchgeführt.
Vor allem die nonperseverativen Fehler (n = 294) wurden häufig nicht ausgewertet, da oft
nur ein Interesse an der Anzahl korrekter Sortierungen als Maß des Lernerfolgs bestand.
Tabelle 55 zeigt die bivariaten Zusammenhänge der Variablen.
Tabelle 55.
Korrelationen der WCSTdyn-Kennwerte (o.: Pearson; u.: Kendalls τ) für 269 Pbn mit
Schizophrenie-Spektrums-Diagnosen
KS KZA KAT PE NPE FMS TCFC
KS .99* .68* -.92* -.68* .03* -.70*
KZA .97* .67* -.91* -.67* .04* -.71*
KAT .64* .62* -.57* -.55* -.28* -.54*
PE -.85* -.83* -.53* .34* -.14+ .59*
NPE -.80* -.79* -.55* .48* .19* .58*
FMS -.08* -.08* -.35* -.08* .26* .07*
TCFC -.61* -.56* -.40* .45* .60* .11*
Anmerkungen. KS: korrekte Sortierungen; KZA: Konzeptantworten; KAT: Kategorien; PE: perseverative
Fehler; NPE: nichtperseverative Fehler; FMS: Failure to maintain set; TCFC: Sortierungen bis zum Abschluss
der ersten Kategorie (Trials to complete first category).
*: p ≤ .01; +: p ≤ .05
Bereits bei dieser ersten Betrachtung der Zusammenhänge wird deutlich, dass die nonperseverativen
Fehler im Posttest höher mit den Variablen des Primärfaktors zusammenhängen
als dies für den Prätest der Fall war – die hier gefundene Zusammenhangsstruktur des
WCSTdyn ähnelt hierin den in Studie 1 berichteten WCST-64-Daten nicht-klinischer
Probanden. Es steht also zu erwarten, dass auch die NPE-Variable auf dem Konzeptbildungs-
und Perseverationsfaktor lädt.
Obwohl 3 von 21 bivariate Korrelationen sehr hoch (r > .90) ausfallen, wurde eine
Hauptkomponentenanalyse gerechnet, um die Lösung mit denen von HKAs aus der
Literatur zum statischen WCST vergleichen zu können. Stichprobe und Zusammenhangsstruktur
erscheinen geeignet (KMO = .71; Bartletts Test: χ 2 [21] = 2944,4; p < .001). Eine
erste Promax-Rotation (Kappa = 4) ergab zwei weitgehend unkorrelierte Komponenten
(r = -.10), die zusammen 81 % der Varianz aufklären. Tabelle 56 zeigt Ladungen, Kommunalitäten
und MSA-Werte der Variablen für eine HKA mit Varimax-Rotation.
Die Komponentenmatrix bestätigt den ersten Eindruck: Die Intervention hat den ohnehin
schwachen, aber in klinischen Stichproben zumeist eigenständigen NPE-Faktor durch
leichte Erhöhung des Zusammenhangs der NPE mit den Variablen der primären

256
Ergebnisse Studie 2
Komponente zum Verschwinden gebracht. So korrelieren NPE und KS für die hier betrachtete
Substichprobe im Prätest zu r = -.42, im Posttest aber zu r = -.68. Die Veränderung des
Zusammenhangs wurde mit Hilfe des Verfahrens von STEIGER (1980) geprüft, wurde
allerdings nicht signifikant (z = -1,59; n. s.).
Tabelle 56.
Rotierte Komponentenmatrix einer Hauptkomponentenanalyse
für den WCSTdyn (Schizophrenie-Stichprobe)
WCST-
Variable
Komponente
I. II. h 2 MSA
KS .984* .035* .97 .65
PE -.890* -.252* .86 .58
KZA .982* .038* .97 .96
KAT .738* -.401* .71 .92
TCFC -.790* .140* .64 .98
NPE -.696* .393* .64 .49
FMS .037* .932* .87 .46
Eigenwert
% VAR
4,38
62,57
1,27
18,15
Anmerkungen. Erklärte Gesamtvarianz: 80,72 %; N = 269; MSA: Maß der
Stichproben-Adäquatheit. KS: korrekte Sortierungen; KZA: Konzeptantworten;
KAT: Kategorien; PE: perseverative Fehler; NPE: nichtperseverative
Fehler; FMS: Failure to maintain set; TCFC: Trials to complete first
category
*: p < .01 für N = 250 - 299 (nach STEVENS, 1992)
Nur die FMS-Fehler zeigen noch immer eine deutliche Unabhängigkeit und konstituieren
eine eigene Komponente. Die gefundene Lösung ähnelt damit derjenigen, die in Studie 1 für
die Stichprobe nicht-klinischer Probanden und den statischen WCST-64 gefunden wurde.
Wie das Modell von GREVE, LOVE, SHERWIN, MATHIAS, RAMZINSKI et al. (2002) annimmt (s.
Abschnitt 3.5.6), laden auch die vollendeten Kategorien negativ auf diese Komponente, da
die Failure-to-maintain-set-Fehler bei Testnehmern mit ansonsten intakten exekutiven
Kontrollfunktionen ja gerade ein Maß für die Häufigkeit sind, mit der eine Zehnerserie
nicht beendet wurde.
Um sicherzustellen, dass die Komponentenstruktur des Prätests auch gegenüber dem
Ausschluss der 44 Probanden, für die vollständige Posttest-Datensätze fehlten, invariant
ist, wurde die HKA der WCST-Prätest-Daten für n = 269 wiederholt. Der Ausschluss hatte
keinen Einfluss auf die für den Prätest gefundene Struktur oder die Charakterisierung der
Hauptkomponenten.

10.12 Analyse von WCST-Fehlerprofilen
257
Ergebnisse Studie 2
Bislang wurde gezeigt, dass sich die betrachtete Grundgesamtheit anhand der Profile ihrer
korrekten Sortierungen im WCSTdyn in relativ homogenere Teilgruppen einteilen lässt.
Trotz der Untersuchung von WIEDL et al. (2004) zur Veränderung der Konstruktvalidität
des WCST durch Dynamisierung ist zu den spezifischen Beeinträchtigungen von Lernern
und Nichtlernern im Prätest noch vergleichsweise wenig bekannt. Die dargestellten
separierbaren Faktoren des WCST und deren Interpretation sensu GREVE, LOVE, SHERWIN,
MATHIAS, RAMZINSKI et al. (2002) eröffnen die Möglichkeit, eine kognitive Charakterisierung
der Performanztypen anhand von WCST-Fehlertypen zu versuchen.
Im Anschluss an die genannten Autoren wurde, analog zum oben beschriebenen Vorgehen,
zunächst eine hierarchische Clusteranalyse nach Ward berechnet. Verwendet wurden
die unkorrelierten Werte dreier erzwungener Faktoren aus einer Hauptkomponentenanalyse
mit orthogonaler Rotation an den standardisierten Variablen PE, NPE und FMS des
statischen WCST-64.
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2 3 4 5 6 7 8 9 10
Reihe1 702,61 495,55 341,82 281,57 236,61 195,09 164,21 143,27 126,50
Abbildung 22. Struktogramm der Heterogenitätsentwicklung von
Ward-Clustern auf der Grundlage perseverativer, nonperseverativer
und FMS-Fehler im WCST-64 (N = 313 Patienten)
Das Struktogramm (Abbildung 22) zeigt einen Anstieg der Fehlerquadratsumme (Ellbow)
bei einer Vier-Cluster-Lösung. Da diese sowohl mit der einfachsten Erwartung bei drei
weitgehend unkorrelierten Fehlervariablen übereinstimmt (d. h. einer intakten Gruppe und
einer Gruppe pro Fehlertyp) als auch den Befund von GREVE, LOVE, SHERWIN, MATHIAS,
RAMZINSKI et al. (2002) an neurologischen Patienten repliziert, wurde sie als Startpartition
einer sich anschließenden nicht-hierarchischen Analyse verwendet.
Abbildung 23 zeigt die z-Werte dieser Fehlervariablen für die vier k-means-Cluster. Das
Vorzeichen wurde so gewählt, dass positive Werte eine höhere Leistung, d. h. weniger
Fehler anzeigen. Alle Clustergruppen erwiesen sich als deutlich varianzhomogener als die
Grundgesamtheit (MeF = 0,30; nicht dargestellt). Das Ergebnis ist eindeutig und bestätigt
Hypothese 2.5: Neben einer leistungsstarken Gruppe (High-functioning [HI]-Cluster 3)
kann die Grundgesamtheit in drei weitere Cluster mit spezifischen Fehlertypen eingeteilt
werden: Die Probanden des Clusters 1 (PE) begehen im statischen WCST mit deutlichem
Abstand die meisten perseverativen Fehler (z < -2), unterscheiden sich aber augenscheinlich
nicht in den beiden anderen Teilbereichen. Cluster 4 (NPE) ist ausschließlich durch die
Häufung nicht-perseverativer Fehler gekennzeichnet (z < -1), während Cluster 3 (FMS) die
meisten Konzept-Abbrüche zeigt (z < -2,5).

1
0
-1
-2
-3
PE NPE FMS
Abbildung 23. Z-Werte der perseverativen, nonperseverativen und
Failure-to-maintain-set-Fehler (PE, NPE, FMS) im WCST-64 über vier
k-means-Cluster (N = 313 Patienten). Positive Werte indizieren wenige
Fehler (HI: High-functioning-Gruppe).
258
Ergebnisse Studie 2
Mehrfachvergleiche durch Games-Howell-Tests ergaben für den Bereich Perseverationsfehler
(die folgenden Abkürzungen bezeichnen die Cluster): PE < NPE** < FMS*, HI**; für
den Bereich Nonperseverativer Fehler: NPE < FMS** < HI* < PE*; und für den Bereich
Failure-to-maintain-set-Fehler: FMS < NPE, HI** < PE* (*: p < .05; **: p < .001). In den
beiden nicht-perseverativen Fehlerbereichen begeht die Perseverationsgruppe also jeweils
die wenigsten Fehler.
Da die differenzierte Analyse von Prätest-Fehlerprofilen in Anlehnung an GREVE, LOVE,
SHERWIN, MATHIAS, RAMZINSKI et al. (2002) vor allem Hinweise auf die Ursachen kognitiver
Modifizierbarkeit bzw. remediationsrefraktärer Defizite im WCSTdyn liefern soll,
wurden als nächstes die Verläufe der Cluster in Augenschein genommen (Tabelle 57).
Tabelle 57.
WCST-Prä- und Posttestwerte der vier k-means-Fehlertypen-Cluster
CL1_PE
CL2_FMS
CL3_HI
CL4_NPE
Cluster KS_A KS_C PE_A PE_C NPE_A NPE_C FMS_A FMS_C
I. PE M 18,58 41,39 40,21 16,73 5,21 6,09 0,09 0,28
(nPE = 33) SD 4,34 15,08 6,14 13,80 3,71 4,50 0,29 0,46
II. FMS M 43,32 52,04 11,14 7,00 9,54 5,25 2,29 0,68
(nFMS = 28) SD 7,10 10,92 5,78 9,34 4,00 3,35 0,53 0,90
III. HI M 46,64 54,60 10,23 4,39 7,14 4,95 0,27 0,82
(nHI = 162) SD 6,23 6,86 5,24 4,41 2,79 3,67 0,45 1,05
IV. NPE M 30,54 52,23 14,80 5,58 18,66 6,23 0,31 0,90
(nNPE = 90) SD 6,52 9,78 6,40 5,68 6,25 5,50 0,47 1,01
Anmerkungen. N = 313; FMS: Failure to maintain set; HI: High-functioning; KS: korrekte Sortierungen; NPE:
nonperseverative Fehler; PE: Perseverationsfehler
Die Verlaufsprofile der vier Cluster lassen sich durch wenige Aussagen charakterisieren:
(1.) Alle Cluster verbessern ihre WCST-Leistung vom Prä- zum Posttest auf Gruppenebene
signifikant, wenn auch auf unterschiedlichen Niveaus (Wilcoxon-Tests: alle p ≤ .001).
(2.) Die Cluster-Unterschiede in den nonperseverativen Fehlern (NPE) werden im Posttest
vollständig nivelliert (Kruskall-Wallis’ H[3] = 2,51; n. s.). (3.) Zwar besteht ein signifikanter
Unterschied für die FMS-Fehlervariable (H[3] = 10,01; p < .05), dieser geht jedoch

259
Ergebnisse Studie 2
ausschließlich auf die im Posttest noch immer niedrigere FMS-Häufigkeit des Perseverationsclusters
zurück (nach Ausschluss: H[2] = 1,48; n. s.). (4.) Der signifikante Unterschied
in den perseverativen Fehlern (H[3] = 31,80; p < .001) geht ausschließlich auf die nach
Intervention noch immer deutlich erhöhte PE-Anzahl des entsprechenden Clusters I zurück
(nach Ausschluss: H[2] = 3,73; n. s.), wobei die geringste Effektstärke (Abstand zu Cluster
II) g = 0,80 beträgt. Auch angesichts der deutlich größeren PE- und KS-Posttest-Streuungen
von Cluster I scheint dieses Cluster einen substanziellen Anteil eher leistungsschwacher
Probanden zu enthalten.
Für eine Substichprobe von 210 Probanden, für die komplette PANSS-Daten verfügbar
waren, wurden die Ausprägungen der Subskalen nach MAß et al. (2000) verglichen (die
Verwendung der oben berechneten PANSS-Faktorwerte erbringt hier keinen zusätzlichen
Fall). Tabelle 58 zeigt das Ergebnis.
Tabelle 58.
Symptomatik (PANSS, z-Werte) der WCST-Fehlertypen-Cluster
FMS
POS NEG KOG HOST DEP
M 0,49 -0,56 0,21 -0,21 -0,47
(nFMS = 15) SD 1,28 0,96 1,06 0,72 0,68
PE
M -0,10 0,52 0,75 -0,11 -0,31
(nPE = 24) SD 0,96 0,98 0,91 0,98 0,99
NPE
M 0,00 -0,02 0,08 0,14 0,06
(nNPE = 66) SD 1,01 1,04 1,07 0,97 1,00
HI
M -0,05 -0,03 -0,25 -0,03 0,10
(nHI = 105) SD 0,96 0,94 0,87 1,06 1,02
Anmerkungen. N = 210; positive Werte bedeuten stärker ausgeprägte Symptomatik;
POS, NEG, KOG, HOST, DEP: Faktoren der PANSS, gebildet nach Maß et
al. (2000); FMS: Failure-to-maintain-set-Cluster; HI: High-functioning-Cluster;
NPE: nonperseverative Fehler-Cluster; PE: Perseverationscluster
Wegen der kleinen Teilstichproben (FMS, PE) wurde auf exakte Kruskal-Wallis- und Mann-
Whitney-Tests zurückgegriffen: Es besteht ein hochsignifikanter Unterschied auf der
kognitiven Skala (H[3] = 21,33; p < .001), wobei sich das Perseverationscluster (PE) im
Abstraktionsvermögen marginal signifikant vom FMS-Cluster unterscheidet (U = 117,00;
p < .07; r = .29), das sich wiederum ebenfalls tendenziell vom HI-Cluster unterscheidet
(U = 580,5; p < .10; r = .15).
Auch auf der Negativskala besteht ein signifikanter Unterschied (H[3] =13,68; p < .01),
wobei die Extrempole von PE- und FMS-Cluster besetzt werden: Probanden des Perseverationsclusters
zeigen die ausgeprägteste Negativsymptomatik, jene des FMS-Clusters die
geringste, NPE- und HI-Cluster liegen in der Mitte. Der Unterschied zwischen FMS- und
HI-Cluster ist signifikant (U = 487,5; p < .05; r = -.22/ g = -0,57), ebenso der zwischen HI-
bzw. NPE-Cluster und Perseverationscluster (für HI vs. PE: U = 850,5; p < .05; r = -.22/
g = -0,58).
Ein interessanter Befund zeigt sich auf der Positivskala: Hier fällt auf, dass das eigentlich
leistungsstarke Konzeptabbruch-Cluster (FMS) augenscheinlich mehr Positivsymptomatik
aufweist als das leistungsstärkste Cluster (HI), was eine höhere Distraktionsneigung
erklären könnte – ein Unterschied, der bei nicht-parametrischer Analyse allerdings nicht
signifikant wird (U = 592,5; p < .12; r = .14/ g = 0,53) bzw. erst nach Ausschluss zweier

260
Ergebnisse Studie 2
Extremfälle des HI-Clusters (z > 3,10) marginale Signifikanz erreicht (U = 562,5; p < .09;
r = .16). Die post hoc bestimmte Teststärke des Vergleich ist gering (1 - β = .40).
Um die Hypothese zu prüfen, dass Nichtlerner vor allem exekutive Defizite der kognitiven
Flexibilität (Inhibitionskontrolle) aufweisen, die sich durch die kurze Trainingsphase
nicht remediieren lassen, während Verbesserer vor allem Beeinträchtigungen der Attributidentifikation
und des problemlösenden Denkens zeigen sollten (nach GREVE, LOVE,
SHERWIN, MATHIAS, RAMZINSKI et al., 2002, operationalisiert über die NPE-Variable),
wurde zunächst die Übereinstimmung von Fehlertyp-Clustern und Performanz-Metatypen
betrachtet (Tabelle 59).
Tabelle 59.
Kreuztabelle Fehlertypen-Cluster*Metatypen
RCI-Metatypen
(beobachtet/erwartet) NL LR HS Gesamt
k-means-Cluster PE 16/4 17/14 0/16 33
NPE 11/10 79/38 0/43 90
FMS 2/3 9/12 17/13 28
HI 5/18 26/68 131/77 162
Gesamt 34 131 148 313
Anmerkungen. χ 2 (6) = 222,88; p < .001; FMS: Failure-to-maintain-set-Cluster; HI: High-functioning-Cluster;
HS: Highscorer; LR: Lerner; NL: Nichtlerner; NPE: nonperseverative Fehler-Cluster;
PE: Perseverationscluster
Es besteht, wie in Hypothese 2.6a vorhergesagt, eine hochsignifikante Assoziation von
Cluster- und Metatypen-Zugehörigkeit (χ 2 [6] = 222,88; p < .001): Von den 34 Nichtlernern
gehören 16 (statt erwarteter 3,6), d. h. 47 %, dem Perseverationscluster an. Von den 131
Lernern wiederum gehören 79 (statt erwarteter 37,7), also 60 %, dem NPE-Cluster an. Alle
Leistungsstarken verteilen sich auf FMS- und leistungsstärkstes Cluster (d. h. 148 statt
erwarteter 89,8). Tabelle 60 zeigt die deskriptive Statistik für die betrachteten Fehlervariablen
im Prä- und Posttest über die drei oben gebildeten Metatypen.
Tabelle 60.
Deskriptive Statistik der WCST-Fehlervariablen PE, NPE, FMS in Prä- und Posttest des
WCSTdyn für die drei Metatypen
RCI-Metatyp PE_A PE_C NPE_A NPE_C FMS_A FMS_C
Nichtlerner
M 28,88 24,24 10,76 10,91 0,29 0,39
(nNL = 34) SD 13,06 10,01 9,14 6,71 0,58 0,56
Lerner
M 18,39 4,15 14,44 4,56 0,39 0,80
(nLR = 131) SD 10,16 2,74 7,07 3,08 0,64 0,96
Highscorer
M 8,36 4,01 6,86 4,90 0,53 0,84
(nHS = 148) SD 3,31 3,78 2,76 3,58 0,83 1,08
Anmerkung. N = 313; FMS: Failure-to-maintain-set; NPE: nonperseverative Fehler; PE: Perseverationsfehler

261
Ergebnisse Studie 2
Die Fehler-Mittelwerte der im Prätest leistungsschwächeren Nichtlerner und Lerner
spiegeln ihre Übereinstimmungen mit den Fehlerclustern wieder: Zwar erzielen Lerner
bereits im Prätest mehr korrekte Sortierungen als Nichtlerner (g = 0,86), dieser Effekt geht
aber, wie hier ersichtlich, ausschließlich auf eine geringere Perseverationsneigung zurück
(g = -0,97). Wie ihre überzufällig häufige Zugehörigkeit zum NPE-Cluster bereits andeutete,
begingen Lerner im Prätest mehr nonperseverative Fehler als Nichtlerner (U = 1466;
p < .01; r = .24/ g = 0,49), d. h. die Vorhersage von Hypothese 2.6b trifft ein.
Bemerkenswert ist ferner, dass nonperseverative Fehler in der Lernergruppe vollständig
remediierbar waren – es besteht im Posttest kein Unterschied mehr zur leistungsstarken
Gruppe. Für Lerner gilt dies allerdings auch für die perseverativen Fehler: Begingen sie im
Prätest noch deutlich mehr Fehler dieses Typs als Leistungsstarke (g = 1,36), wurde dieser
Unterschied – anders als für die Nichtlerner – im Posttest vollständig nivelliert.
Schließlich lässt sich belegen, dass eine weitere Vorhersage von GREVE, LOVE, SHERWIN,
MATHIAS, RAMZINSKI et al. (2002) eintritt, die aufbauend auf STUSS et al. (2000) postuliert
hatten, dass »… when the WCST problem is solved by providing patients with the sorting
rules, then increased FMS … emerges« (S. 38): Die Konzept-Verluste (FMS) nehmen in den
Gruppen der Leistungsstarken und Verbesserer jeweils leicht zu (dPrä = 0,42 und dPrä =
0,56), was mit der vermehrten Gelegenheit zu FMS zusammenhängt. Auch hier könnte die
Wirkung weiterer Faktoren der Testbearbeitung diskutiert werden (v. a. des durch die
Instruktion inspirierten Mitzählens).
10.13 Zusammenfassung von Studie 2
Studie 2 hat gezeigt, dass es mit Hilfe einer statistischen Typologie in Anlehnung an
JACOBSON et al. (1982) gelingt, die nach der »Osnabrücker« Regel gebildeten Lernertypen
statistisch zu homogenisieren. Hierfür wurde aufbauend auf Studie 1 der ursprünglich von
WIENÖBST (1993) bestimmte Trennwert von 43 korrekt sortierten Karten auf 42 abgesenkt.
Die statistischen Eigenschaften verschiedener Reliable Change Index-Methoden (kRCI,
GLN, URCI) wurden analysiert: Der »Ultimate« Index (URCI) erwies sich als das Verfahren
mit der liberalsten Veränderungsprüfung. An den Daten der untersuchten Stichprobe von
Probanden mit Schizophrenie-Diagnosen konnten sehr hohe Konkordanzen verschiedener
RCI-Methoden aufgezeigt werden. Neun empirisch gegebene Subtypen wurden zu drei
Metatypen zusammengefasst. Entsprechend der hohen RCI-Übereinstimmungen wurden
pragmatisch Zusammenfassungsregeln vorgeschlagen, die zu einer perfekten Konkordanz
der auf unterschiedlichen RCIs aufbauenden Metatypisierungen führen. Es wurde gezeigt,
dass sich die Unterschiede im WCST-Lernpotenzial in verschiedenen soziodemographischen
und klinischen Variablen widerspiegeln. Insbesondere spiegelt sich WCST-Lernpotenzial,
beurteilt nach dem vorgeschlagenen Klassifikationsalgorithmus, auch in einem
Wortlistenlerntest wider. Es wurden Hinweise aus einer Analyse von WCST-Fehlerprofilen
präsentiert, die dafür sprechen, dass Nichtlerner ein Defizit exekutiver Kontrollprozesse,
Lerner hingegen eines des problemlösenden Denkens aufweisen.

11. Ergebnisse Studie 3:
262
Ergebnisse Studie 3
Überprüfung des Einsichtsmodells von Startup (1997)
anhand des dynamischen WCST
11.1 Vorbemerkungen und Ziele von Studie 3
Studie 3 verfolgt erstens das Ziel, den von KRUPA (2005) entwickelten Fragebogen zur
Krankheitseinsicht erstmals psychometrisch eingehend zu untersuchen. Zweitens soll die
Prävalenz von Einsichtsdefiziten in der betrachteten großen Stichprobe von Patienten mit
Schizophrenie-Spektrums-Diagnosen anhand des Items G12 der PANSS abgeschätzt
werden, das drittens auch zur Bestimmung der konvergenten Validität des Fragebogens
herangezogen wird (Hypothese 3.1a). Viertens wird Medikationsadhärenz mit Hilfe der
Schedule for the Assessment of Insight (SAI-E) untersucht. In diesem Bereich geht es um
die Frage, ob selbstbeurteilte Einsicht und Behandlungseinstellungen Compliance vorhersagen
(Hypothese 3.1b) und ob die Höhe dieses Zusammenhangs dergestalt ist, dass eine
Konzeptualisierung von Compliance als Einsichtsdimension sensu DAVID (1990) gerechtfertigt
erscheint. Die SAI-E soll fünftens zu einer explorativen Analyse der Struktur von
Einsicht herangezogen werden, wobei vor dem Hintergrund der Befunde von COOKE,
PETERS, FANNON et al. (2007) und anderen eine eigenständige Symptombewusstheitsdimension
erwartet wird. Sechstens werden die Zusammenhänge von Einsicht mit
soziodemographischen, klinischen und kognitiven Variablen betrachtet. Hierbei geht es
darum, ob der dynamische Wisconsin Card Sorting Test als Operationalisierung exekutiver
Defizite differentiell mit Einsicht korreliert bzw. ob sich die in Studie 2 gebildeten Performanztypen
signifikant in ihrer Einsicht unterscheiden (Hypothese 3.3a). Auch wird ein
Zusammenhang von Einsicht mit Offenheit vorhergesagt, für den eine Moderation durch
Psychiatrieerfahrung und Positivsymptomatik angenommen wird (Hypothesen 3.4a-c).
Siebtens wird der Zusammenhang zwischen Einsicht und Depressivität näher untersucht,
wobei die Rolle von Positivsymptomatik als Moderator beleuchtet wird (Hypothese
3.2a, b). Achtens soll das Modell von STARTUP (1996) überprüft werden, wobei regressions-
und clusteranalytische Methoden zum Einsatz kommen (Hypothesen 3.5, 3.6). Betrachtet
werden schließlich Unterschiede in Offenheit, Coping und Depressivität zwischen den
erwarteten Clustern (Hypothesen 3.7, 3.8, 3.9).
11.2 Beschreibung der Stichprobe
Tabelle 61 zeigt die deskriptive Statistik der beiden betrachteten Stichproben. Bei beiden
handelt es sich um Substichproben der Gesamtgruppe aus Studie 2 (N = 400), zudem ist
die kleinere Substichprobe 1, für die vollständige Daten des Einsichtsfragebogens (OSSTI)
vorliegen (n = 85), vollständig enthalten in Substichprobe 2, innerhalb der Krankheitseinsicht
mit Hilfe des PANSS-Items G12 operationalisiert wird (n = 226). Eine ausführlichere
Darstellung der Diagnose-Gruppen und der Psychopharmakotherapie findet sich für die
Gesamtgruppe in Studie 2.
Alle Analysen zur Schedule for the Assessment of Insight (SAI-E) wurden an Patienten
aus Substichprobe 1 vorgenommen. Für diese Substichprobe liegen außerdem Daten des
Freiburger Fragebogens für Krankheitsverarbeitung (FKV) vor. Die Untersuchungen zu

263
Ergebnisse Studie 3
den Zusammenhängen zwischen Einsicht und Depression sowie die Überprüfung des
Modells von STARTUP (1996) wurden an Substichprobe 2 durchgeführt, in der für 210
Probanden komplette PANSS-Datensätze vorliegen.
Tabelle 61.
Soziodemographische und klinische Daten der Stichproben (Studie 3)
OSSTI-
Substichprobe 1
(n = 85)
PANSS-/ G12-
Substichprobe 2
(n = 226)
n % n % % gültig
Geschlecht weiblich 41 48,2 94 41,6 41,6
männlich 44 51,8 132 58,4 58,4
Familienstand ledig 71 81,2 189 83,6 85,1
Partnerschaft 14 18,8 33 14,6 14,9
keine Angabe --- 4 1,8 ---
Schulabschluss Berufsschulreife 30 35,3 33 14,6 28,9
Mittl. Bildungsabschluss 23 27,1 40 17,7 35,1
Fachhochschulreife 3 3,5 15 6,6 13,2
allg. Hochschulreife 29 34,1 26 11,5 22,8
keine Angabe --- 112 50,5 ---
Ausbildung keine 48 56,5 52 23,0 34,7
Lehre, Fachschule 31 36,5 79 35,0 52,7
Studium (Uni, FH) 6 7,1 19 8,4 12,7
keine Angabe --- 76 33,6 ---
Diagnosen F20 78 91,8 219 96,9
F21, F23 3 3,5 3 1,3
F25 4 4,7 4 1,8
Medikation AP 1. Generation 23 27,1 50 22,1
AP 2. Generation 43 50,6 103 45,6
AP-Kombination 20 23,5 72 31,9
AP-Monotherapie 52 61,2 106 46,9
AP-Polytherapie 30 35,3 118 52,2
Sedativa 21 24,7 52 23,0
Anticholinergika 23 27,1 54 23,9
Antidepressiva 13 15,3 45 19,9
M SD M SD n
Alter 36,60 10,52 34,91 10,60 226
Erstmanifestationsalter 24,69 8,04 25,39 7,87 216
Erkrankungsdauer 11,36 10,02 9,12 9,16 214
Anzahl Hospitalisierungen 6,42 5,91 4,43 4,54 212
Ausbildungsjahre 12,46 2,43 12,57 2,01 226
Chlorpromazinäquivalente 827,39 780,59 623,60 610,51 162
geschätzter prämorbider IQ 95,53 13,46 97,86 12,74 133
PANSS Summe Positivskala 15,12 5,20 14,26 5,25 210
PANSS Summe Negativskala 16,36 6,54 15,86 6,52 210
PANSS Summe G-Skala 26,71 14,02 29,03 10,87 226
Anmerkungen. AP: Antipsychotikum; PANSS: Positive and Negative Syndrome Scale; G-Skala: Allgemeine
Psychopathologie

264
Ergebnisse Studie 3
11.3 Reliabilität, Komponentenstruktur und Validierung der OSSTI
Zunächst wurden die Item- und Testkennwerte der Osnabrücker Skala zu Therapieeinstellung
und Identifikation psychischer Beschwerden bei Schizophrenie (KRUPA, 2005)
untersucht (Anhang E). Vollständige Angaben waren für 85 Patienten mit Schizophrenie-
Diagnosen verfügbar. Cronbachs α für standardisierte Items liegt in einem akzeptablen
Bereich (α = .79). Diese Konistenz ist invariant gegenüber der Symptombelastung: Eine
Teilung der Gruppe am Median des PANSS-Positivfaktors (MAß et al., 2000) erbringt
nahezu unveränderte Reliabilitäten der Gruppenhälften (αsympt= .76; αasympt = .79). Tabelle
62 zeigt die part-whole-korrigierten Trennschärfen für die 10 Items.
Tabelle 62.
Item- und Testkennwerte der OSSTI
Item M SD ritc
01> Nach der Entlassung aus dem Krankenhaus benötige ich weiterhin
ärztliche/ therapeutische Betreuung.
3,81 1,53 .68 **
02> Ich bin gesund und habe keine psychischen Beschwerden (U). 3,11 1,73 .28 *
03> Zur Bewältigung meiner psychischen Beschwerden ist es notwendig, dass
ich in einem Krankenhaus behandelt werde.
2,34 2,00 .49 **
04> Es gibt Frühwarnzeichen für meine psychischen Beschwerden. 3,28 1,75 .42 **
05> Ich befolge sehr genau den ärztlichen Rat. 4,12 1,04 .29 **
06> Ich berichte meinen Freunden/meiner Familie/meinen Bekannten von
meinen psychischen Beschwerden, um Mißverständnisse zu vermeiden.
07> Wenn ich in Zukunft psychische Beschwerden habe, werde ich professionelle
Hilfe (Psychiater, Therapeut, Facharzt) in Anspruch nehmen.
08> Ich leide an psychischen Beschwerden und lasse mich deswegen hier
behandeln.
09> Ich werde nichts gegen meine psychischen Beschwerden unternehmen, weil
sie von alleine wieder abklingen (U).
3,35 1,65 .31 **
4,34 1,03 .56 **
3,89 1,70 .71 **
4,00 1,51 .27 *
10> Auch ohne Medikamente würde ich gesund bleiben (U). 3,48 1,72 .60 **
OSSTI-Summe 35,73 9,27 ---
Anmerkungen. N = 85; Cronbachs α (standardisierte Items) = .79; Fishers-Z-gemittelte Item-Interkorrelation
(MIC) = .28; Präzision (Pα) = 0,023
*: p < .05; **: p < .01; U: umgepolt
Vier korrigierte Trennschärfen liegen nach FISSENI (1997) im hohen (Nr. 01, 07, 08, 10),
drei im mittleren (Nr. 03, 04, 06) und drei im niedrigen Bereich knapp unter .30 (Nr. 02,
05, 09). Item 5 (»Ich befolge sehr genau den ärztlichen Rat«) weist den zweithöchsten
Mittelwert und eine entsprechend eingeschränkte Varianz auf. Die visuelle Analyse des
Streudiagramms für ritc offenbart, dass Deckeneffekte vorliegen: Von den 85 Respondenten
verneinten nur 4 (5 %) das Item teilweise oder vollständig (d. h. xi < 3). Werden diese
ausgeschlossen, sinkt die korrigierte Trennschärfe deutlich (auf ritc = .14).
Eine ähnliche Konstellation liegt für Item 07 (»Wenn ich in Zukunft psychische
Beschwerden habe …«) vor (d. h. höchster Mittelwert, Varianzeinschränkung durch
Deckeneffekt, nur vier Fälle xi < 3). Hier zeigt die visuelle Inspektion jedoch einen soliden
Zusammenhang, der auch nach Ausschluss der Verneiner nur auf ritc = .44 sinkt. Für alle

265
Ergebnisse Studie 3
übrigen Items finden sich keine Hinweise auf Deckeneffekte. Alle übrigen Trennschärfen
werden nicht von Ausreißern beeinflusst.
Die Items 05 und 07 wurden dennoch beibehalten: Ein Ausschluss bewirkt erstens keine
Verbesserung der internen Konsistenz. Die OSSTI war zweitens von KRUPA (2005) als
inhaltlich heterogenes Einsichts-Screening konstruiert worden und sollte daher nicht allein
aus statistischen Gründen homogenisiert werden. Die Konzeptualisierung von Extremwerten
als »Ausreißer« im Sinne einer Messfehlertheorie könnte drittens unangebracht sein.
Möglicherweise evozieren bestimmte Items verstärkt Abwehrreaktionen und tragen über
die Senkung des Summenscores zur Identifikation einer defensiven Subgruppe bei.
Die mittlere Item-Interkorrelation liegt mit .28 noch im optimalen Bereich. Die Präzision
von Alpha liegt allerdings über .01, was als Hinweis für eine Abweichung von der
Eindimensionalität gedeutet werden kann (CORTINA, 1993). Tabelle 63 zeigt die bivariaten
Korrelationen der Items.
Tabelle 63.
Korrelationen der OSSTI-Items (obere Hälfte: r; untere Hälfte: rS)
Item 01 02U 03 04 05 06 07 08 09U 10U
01 --- .31 ** .46 ** .45 ** .14 .25 ** .46 ** .57 ** .15 .61 **
02U .37 ** --- .15 .05 .22 * -.03 .08 .26 * .16 .33 **
03 .43 ** .14 --- .27 * .14 .22 * .32 ** .45 ** .13 .43 **
04 .37 ** .04 .24 * --- .14 .30 ** .33 ** .38 ** .13 .24 *
05 .17 .19 .08 .12 --- .05 .35 ** .32 * .03 .25 *
06 .19 -.03 .19 .31 ** .18 --- .23 * .41 ** .09 .13
07 .49 ** .09 .28 ** .35 ** .36 ** .30 ** --- .52 ** .23 * .44 **
08 .52 ** .30 ** .49 ** .39 ** .27 * .41 ** .53 ** --- .30 ** .47 **
09U .14 .13 .10 .19 * .06 .14 .32 ** .34 ** --- .26 *
10U .56 ** .33 ** .42 ** .31 ** .21 * .13 .41 ** .47 ** .31 ** ---
Anmerkungen. N = 85; Items siehe Tabelle 62
*p ≤ .05; p ≤ .01
Auffällig ist, dass nur geringe Zusammenhänge zwischen Item 02 (»Ich bin gesund …«) und
solchen Items bestehen, in denen psychische Beschwerden bereits durch die Item-
Formulierung unterstellt werden (Items 03, 04, 06, 07, 09) und die somit für eine sinnvolle
und eindeutige Beantwortung anerkannt werden müssen (z. B. Item 04: »Es gibt Frühwarnzeichen
für meine psychischen Beschwerden«). Es ist unklar, wie diese Items bei
Zurückweisung psychischer Beschwerden« beantwortet wurden.
Zur weiteren Exploration der Teststruktur wurde eine Hauptkomponentenanalyse mit
Promax-Rotation (Delta = 4) durchgeführt. Der Scree-Plot (nicht dargestellt) legt zwar eine
einfaktorielle Lösung nahe, allerdings wird nach Kaiser-Kriterium ein zusätzlicher Faktor
extrahiert. Zusammen erreichen sie 49 % Varianzaufklärung. Die Komponenten sind zu
hoch korreliert (rI-II = .46), um eine orthogonale Rotation gerechtfertigt erscheinen zu
lassen, weshalb die oblique Rotation beibehalten wurde.
Tabelle 64 zeigt die Mustermatrix. Es ist zunächst festzustellen, dass sich eine starke
primäre Komponente bildet, die partielle standardisierte Regressionsgewichte für Items
aufweist, die die »Einsicht« in Behandlungsnotwendigkeit (01, 03, 07, 08) und/ oder den
Grad an Psychoedukation (04, 06) erfassen (zu Frühwarnzeichen, Kommunikation).

Tabelle 64.
Mustermatrix einer Hauptkomponentenanalyse
mit Promax-Rotation der OSSTI-Items
Item
266
Komponente
I. II. h 2 MSA
01 .50 .43 .63 .77
02U -.38 .87 .59 .68
03 .47 .26 .40 .91
04 .73 -.11 .48 .83
05 -.05 .55 .28 .64
06 .85 -.39 .57 .75
07 .51 .30 .49 .84
08 .60 .35 .67 .83
09U .11 .33 .15 .68
10U .21 .67 .62 .82
Eigenwert (λ)
(rotiert)
3,67
3,13
1,22
2,88
Anmerkungen. N = 85; Items siehe Tabelle 62; MSA:
measures of sampling adequacy
KMO = .80; Bartletts Test: χ 2 (45) = 218,3 (p < .001)
Ergebnisse Studie 3
Auf der korrelierten zweiten Komponente laden v. a. die Items 2, 5 und 10. Sie repräsentiert
somit Items, die allgemeine Krankheitseinsicht operationalisieren (Item 2: »Ich bin gesund
und habe keine psychischen Beschwerden«; Item 10: »… würde ich gesund bleiben«).
Zusätzlich ist an einen Einfluss der Polung zu denken (s. auch Item 10).
Für Item 5 ist auch ein Einfluss der erwähnten Extremwerte möglich. Eine explorative
Wiederholung der Analyse bestätigt dies: Werden die zwei totalen Verneiner ausgeschlossen
(n = 83), bildet Item 5 eine eigene, dritte Komponente, die nicht bzw. deutlich geringer
mit den ersten beiden Komponenten korreliert (r12 = .36; r13 = .24; r23 = .06). Die Aufteilung
der Gewichte der übrigen Items auf eine Krankheitseinsichts- und eine Psychoedukations-
und Adhärenzkomponente bleibt bis auf geringe Änderungen erhalten. Ein probeweiser
Ausschluss von Item 5 ergibt erwartungsgemäß wieder zwei Komponenten (r = .46).
Diese lassen sich sehr ähnlich charakterisieren, d. h. die Gewichte der Mustermatrix
entsprechen recht genau denen aus Tabelle 64 ohne Item 5. Insgesamt ist festzuhalten, dass
sich die von KRUPA (2005) intendierte zweidimensionale Struktur zwar ansatzweise
bestätigen lässt, das erwartete Ladungsmuster jedoch nicht (Einsicht: Items 2, 4, 6, 8;
Behandlungsbedürftigkeit: 1, 3, 5, 7, 9, 10).
Es wurden zusätzlich eine Parallelanalyse nach HORN (1965) und der Minimum-
Average-Partial-Test (MAP) nach VELICER (1976) mit Programmen von O’CONNOR (2000)
berechnet. Bei der Parallelanalyse wurden für N = 85 und 10 Variablen 1000 Zufallsdatensätze
erzeugt und die kritischen Werte (95. Perzentil) der Eigenwert-Zufallsverteilungen
mit dem empirischen Eigenwerteverlauf verglichen. Es zeigt sich, dass nur der erste
Eigenwert größer ausfällt (3,67 > 1,75), der zweite bereits nicht mehr (1,22 < 1,51), d. h. es
wird die Extraktion einer Komponente empfohlen. Beim MAP-Test wird die mittlere

267
Ergebnisse Studie 3
Partialkorrelation ebenfalls bei einer Komponente minimal (= .0256). Auch der revidierte
MAP-Test nach VELICER, EATON und FAVA (2000), der die vierte Potenz der mittleren
Partialkorrelation zugrunde legt (= .0015) empfiehlt die Extraktion einer Komponente.
Da somit die beiden Komponenten hoch korreliert sind und Scree-Plot, Parallelanalyse
und MAP-Test eine einfaktorielle Lösung nahelegen, wurde entschieden, den Summenwert
zu verwenden. Auf eine weitergehende statistische Homogenisierung wurde verzichtet, da
bei der Operationalisierung des komplexen Einsichtskonstrukts eine gewisse inhaltliche
Heterogenität durchaus angestrebt wurde (KRUPA, 2005).
11.4 Prävalenz von Einsichtsdefiziten
Um die Prävalenz global eingeschätzter Einsichtsdefizite in der Stichprobe zu quantifizieren,
wurde im Einklang mit früheren Arbeiten das PANSS-Item G12 herangezogen.
Verwendet wurde ein Trennwert von 2,5 (G12 ≤ 2 »Einsicht«; G12 >2 »partielle oder
keine Einsicht«). Von den 226 Patienten mit Schizophrenie-Diagnosen, für die G12-Werte
vorliegen, zeigten sich nach diesem Kriterium 131 (58 %) vollständig einsichtig und 95
(42 %) nur partiell oder überhaupt nicht einsichtig. Legt man (wie z. B. LYSAKER et al.,
2003) einen konservativeren Trennwert von G12 > 3 an und wertet so erst »mäßige«
Defizite als eindeutig oder relevant, sinkt in der betrachteten heterogenen Stichprobe der
Anteil von Patienten mit Defiziten auf 28 %.
11.5 Mehrdimensionale Betrachtung von Einsicht anhand der SAI-E
Mit 58 Personen konnte der Schedule for the Assessment of Insight (SAI-E) vollständig
durchgeführt werden. 36 Patienten (62 %) wiesen mindestens leichte Wahnideen oder
Halluzinationen auf, so dass auch die Items zur Symptombewusstheit und -attribution
durchgeführt werden konnten. Berichtet werden im Folgenden sowohl die Korrelationen
der Variablen für die gesamte SAI-E-Stichprobe (ohne Symptombewusstheit und Compliance)
als auch die besonders interessierende Zusammenhangsstruktur aller Dimensionen
für die Teilstichprobe der Patienten mit Positivsymptomatik.
Zunächst wurden bivariate Rangkorrelationen der ersten sechs Items für die vollständige
Stichprobe berechnet (s. Tabelle 65: 01: Veränderungsgefühl: »Denken Sie, dass Sie
gefühlsmäßige oder psychische Veränderungen oder Schwierigkeiten erlebt haben?«; 02:
internale Attribution: »Glauben Sie, dass etwas mit Ihnen nicht stimmt (dass Sie z. B.
besonders nervös oder empfindlich sind oder etwas anderes)?«; 03: Einsicht einer
psychischen Erkrankung: »Glauben Sie, dass Sie eine Geisteskrankheit oder psychische
Störung haben?«; 04: Plausibilität des explanativen Modells; 05: Bewusstheit sozialer
Konsequenzen; 06: Notwendigkeit einer Behandlung). Außerdem aufgenommen wurde
Positivsymptomatik.

Tabelle 65.
Bivariate Spearman-Rangkorrelationen der SAI-E-Items 1-6
Item 01 02 03 04 05 06
01 .40 ** .30 * .13 ** .24 + .32 *
02 .61 ** .19 ** .17 + .35 **
03 .42 ** .22 + .46 **
04 .13 + .47 **
05 .36 **
POS .23 + .34 ** .00 -.45 ** -.03 -.09
Anmerkungen. N = 58; SAI-E: Schedule for the Assessment of Insight, expanded
(01: Veränderungs-/ Störungsgefühl; 02: internale Attribution; 03: Einsicht einer psychischen
Erkrankung; 04: Plausibilität des explanativen Modells; 05: Bewusstheit sozialer Konsequenzen;
06: subjektive Behandlungsnotwendigkeit); POS: PANSS-Positivfaktor nach Maß et al.
(2000)
*p ≤ .05; p ≤ .01; +p ≤ .10
268
Ergebnisse Studie 3
Veränderungsgefühl (01) korreliert vor allem mit der internalen Zuschreibung des Problems
(02), wobei dieser Zusammenhang aufgrund des quasi-hierarchischen Aufbaus der
SAI-E vor allem von Verneinern gestiftet wird, d. h. diejenigen, die Item 1 verneinen, tun
dies auch bei Item 2. Internale Zuschreibung hängt stark mit der Selbstbeschreibung als
»psychisch krank« zusammen (03). Diese korreliert ihrerseits mit dem Grad der Plausibilität
des Verursachungsmodells (04). Die Bewusstheit sozialer Konsequenzen steht weitgehend
unverbunden neben den anderen Aspekten. Die Einsicht der Behandlungsnotwendigkeit
ist hingegen mit allen anderen Facetten von Einsicht moderat bis hoch korreliert,
am höchsten jedoch mit den Variablen von Einsicht im Sinne des psychiatrischen Modells
(03, 04). Positivsymptomatik hängt positiv mit den Variablen des Störungsgefühls (01, 02)
zusammen, ist vollständig unkorreliert mit der Selbsteinschätzung als »psychisch krank«
(03) und negativ korreliert mit der Plausibilität des explanativen Modells (04).
36 Personen der Stichprobe waren hinreichend symptomatisch und kooperationsbereit,
um eine Einschätzung der Bewusstheit bestehender Positiv-Symptome vornehmen zu
können (PANSS P1 oder P3 ≥ 3). Von diesen äußerte ein Drittel volle oder partielle
Bewusstheit des geringen Wirklichkeitsgehalts ihrer ungewöhnlichen Erlebnisse, etwa ein
Viertel zeigte sich diesbezüglich unsicher und fast 40 % wiesen keine oder geringe
Symptombewusstheit auf (Tabelle 66). Positiv-Symptombewusstheit korreliert hoch
negativ mit Positivsymptomatik (rS = -.48, p < .01), d. h. stärker symptomatische Patienten
sind sich dessen weniger bewusst. Obwohl Einsicht (G12) kein Item des PANSS-
Positivfaktors ist, lässt sich dies teilweise aus den PANSS-Kriterien ableiten, da mangelnde
Bewusstheit ein dem Wahn und schweren Halluzinationen inhärentes Merkmal ist. Der
OSSTI-Summenwert korreliert zu rS = .41 (p < .05) mit Positiv-Symptombewusstheit.

Tabelle 66.
Symptombewusstheit, Positivsymptomatik und OSSTI
Bewusstheit für
Positivsymptomatik
269
PANSS-POS OSSTI
N % M SD Min Max M SD
keine 6 17 12,33 2,50 8 15 30,00 7,35
leichte 8 22 11,75 3,85 7 17 32,25 13,07
unsicher 10 28 10,80 2,44 7 14 34,90 6,76
mittlere 4 11 9,75 2,87 8 14 35,00 12,73
volle 8 22 8,38 1,30 7 11 41,63 4,93
Anmerkungen. N = 36; POS: PANSS-Positivfaktor nach Maß et al. (2000)
Ergebnisse Studie 3
Obwohl das Verhältnis von Item-Anzahl zu Probanden (1:3,6) und die Variablenzahl pro
Einsichts-Dimension ungünstig sind, wurde eine explorative Hauptkomponentenanalyse
mit obliquer Rotation an einer Matrix von Spearman-Rangkorrelationen durchgeführt, um
die Korrelationsstruktur der Einsichtsvariablen (inkl. Symptombewusstheit) in dieser
symptomatischen Teilstichprobe übersichtlicher darzustellen.
Es wurden nach dem Kaiser-Kriterium vier korrelierte Komponenten extrahiert (Tabelle
67), die 74 % der Varianz aufklären (mit KMO = .68; Bartlett-Test: χ 2 [45] = 125,31;
p < .001). Komponente I repräsentiert Krankheitseinsicht im engeren Sinne, also die
Übernahme des psychiatrischen explanativen Modells (Items 3, 4, 6, 8). Überraschenderweise
weist in dieser symptomatischen Stichprobe Symptombewusstheit eine sehr hohe
Ladung (d. h. partielles standardisiertes Regressionsgewicht) auf dieser Komponente auf.
Komponente II repräsentiert ein eindeutiges Erkrankungsbewusstsein mit tatsächlicher
Akzeptanz der Behandlung (Items 2, 3, A), das jedoch nicht direkt mit der Plausibilität des
Erklärungsmodells zusammenhängt. Dennoch fällt die Korrelation dieser beiden Komponenten,
wie zu erwarten, in den mittleren Bereich. Komponente III repräsentiert eher
Problembewusstsein (Items 1, 5, 6), Komponente IV schließlich Behandlungsinitiative, die
mit keiner der anderen Komponenten korreliert.
Das Compliance-Item A (Akzeptanz) weist in diesem statistischen Modell eine niedrige
Kommunalität und ein befriedigendes MSA (>.7), das Compliance-Item B (Initiatve)
hingegen eine hohe Kommunalität, aber ein unzureichendes MSA (< .5) auf: Wie das
Ladungsmuster schon nahelegt, finden sich für Akzeptanz (A) einige moderate Korrelationen
mit Einsichtsvariablen, seine Varianz wird aber insgesamt nicht ausreichend vom
Modell erklärt, während Initiative zwar durch seinen eigenen (schwachen) Faktor »erklärt«
wird, aber zumindest bei symptomatischen Patienten praktisch keine Zusammenhänge mit
Einsichtsaspekten aufweist.

270
Ergebnisse Studie 3
Tabelle 67.
Mustermatrix einer Hauptkomponentenanalyse mit Promax-Rotation der Schedule for
the Assessment of Insight (SAI-E)
Komponente
SAI-E-Item I. II. III. IV. h 2 MSA
Eigenwert (λ)
(rotiert)
01 .14 .25 .54 -.34 .62 .78
02 -.16 .87 .00 .28 .74 .52
03 .41 .60 -.17 -.07 .70 .76
04 .82 .16 -.16 -.16 .77 .66
05 -.13 -.11 .96 .07 .84 .50
06 .37 .15 .51 .11 .65 .84
07 .90 -.17 .00 .28 .78 .80
08 .98 -.20 .09 .00 .89 .66
A -.14 .78 .07 .00 .55 .75
B .10 .18 .01 .92 .91 .41
rII. .45 1
rIII. .34 .19 1
rIV. .00 .01 .06 1
3,77
3,37
1,45
2,52
1,16
1,96
1,06
1,17
rS_Geschlecht .03 ** .00 ** -.11 ** .42 **
rS_Alter .26 ** .35 ** -.22 ** -.09 **
rS_OSSTI .46 ** .46 ** .48 ** .16 **
rS_PANSS-POS -.62 ** -.13 ** -.26 ** .00 **
rS_PANSS-KOG -.25 ** .00 ** -.35 ** -.07 **
rS_PANSS-DEP .25 ** .29 +* .39 ** .14 **
rS_WCSTdyn .19 ** .00 ** .23 +* -.16 **
Anmerkungen. N = 36; MSA: measures of sampling adequacy; KMO = .68; Bartletts Test: χ 2 (45) = 125,3 (p < .001)
SAI-E 01> Veränderungsbewusstsein; 02> internale Zuschreibung; 03> Krankheitsbewusstsein; 04> Plausibilität des
explanativen Modells; 05> Einsicht von Konsequenzen; 06> Einsicht in Behandlungsnotwendigkeit; 07> Symptombewusstheit
(POS); 08> Symptomattribution; Compliance-Fremdbeurteilungen: A> Akzeptanz der Behandlung; B>
Behandlungsinitiative
*p ≤ .05; **p ≤ .01; +p < .10

271
Ergebnisse Studie 3
11.6 Konvergente Validität selbst- und fremdeingeschätzter Einsicht
Um die konvergente Validität der OSSTI und des (blind für dessen Ergebnisse fremdbeurteilten)
PANSS-Items G12 zu überprüfen, wurde zunächst die bivariate Korrelation
berechnet. Der Zusammenhang fällt mit r = .54 (p < .001; N = 85) hoch aus, zeigt allerdings
auch ein substanzielles Maß ungeteilter Varianz der Maße.
Der Zusammenhang wird v. a. von drei atypischen Fällen (3,5 %) leicht in Richtung
einer quadratischen Funktion verzerrt (r = .58; F[2, 82] = 21,11; p < .001). Diese weisen
niedrige OSSTI-Werte, aber laut PANSS keinerlei Einsichtsdefizite auf (G12 = 1). Ohne
diese Fälle läge die Korrelation bei r = .66 (p < .001). Um die Ursachen dieser Konfiguration
zu erkunden, wurden die Daten auf Item-Ebene inspiziert: Hier wird deutlich, dass
zwei Respondenten vor allem solche Items stark ablehnend beantworteten, die Behandlungsbedarf
nahelegen (03, 05, 08, 09, 10), während sie in Item 2 psychische Beschwerden
durchaus einräumen. Entweder wurde also die subjektive Behandlungsnotwendigkeit im
G12-Gesamturteil gering gewichtet, oder die Patienten haben sich im Interview in dieser
Hinsicht anders präsentiert als im Fragebogen.
Tabelle 68 zeigt schließlich die Korrelationen der OSSTI mit den Dimensionen des SAI-
E. Auch dessen Durchführung erfolgte blind für die OSSTI-Werte, allerdings nicht blind für
die PANSS. Der OSSTI-Summenwert korreliert mit nahzu allen Dimensionen der SAI-E.
Die höchsten Zusammenhänge zeigen sich mit Items, die Elemente des psychiatrischen
Krankheitsmodells thematisieren. Die höchste Korrelation zeigt sich zwischen der OSSTI
und subjektiver Behandlungsnotwendigkeit (SAI-E 06). Der Unterschied zur Korrelation
mit Einsicht im engeren Sinne (SAI-E 03) wurde mit dem Verfahren von OLKIN (1967)
geprüft. Er verfehlt die statistische Signifikanz knapp (z = -1,68, p < .10).
Tabelle 68.
Korrelationen von SAI-E-Dimensionen und OSSTI
SAI-E-Items OSSTI
01. Veränderungsgefühl .25 +
02> Störungsgefühl mit internaler Attribution .34 **
03> Krankheitseinsicht .42 **
04> Krankheitsattribution .43 **
05> Bewusstheit von Konsequenzen .30 *
06> Einsicht von Behandlungsnotwendigkeit .61 **
07> Symptombewusstheit POS .41 *
07> Symptombewusstheit NEG, KOG .32 *
08> Symptomattribution .49 **
Anmerkungen. OSSTI: Osnabrücker Skala zu Therapieeinstellung und
Identifikation psychischer Beschwerden; SAI-E: Schedule for the Assessment of
Insight, expanded
N = 58; für SAI-E07: N = 36 (POS)/ 47 (NEG, KOG)
*p ≤ .05; **p ≤ .01; +p < .10

11.7 Analyse von OSSTI-Trennwerten
272
Ergebnisse Studie 3
Um Trennwerte für ein Einsichtsscreening mit der OSSTI zu bestimmen, wurden Receiver-
Operating-Characteristics-Analysen (ROC) durchgeführt. Hierbei wurde das PANSS-Item
G12 mit seinen inhaltlich definierten Kategorien dichotomisiert und als externes Klassifikationskriterium
verwendet. Es wurden drei Trennwerte herangezogen (2,5 – 3,5 – 4,5): Ein
G12-Trennwert von 2,5 entspricht dem Mediansplit und realisiert die Unterscheidung
zwischen Personen mit und ohne »Einsichtsdefizite« (41 % – 59 %). Ein Wert von 3,5
entspricht dem am häufigsten in der Literatur anzutreffenden Trennwert (34 % – 66 %).
Ein Wert von 4,5 entspricht der Differenzierung von Personen mit höchstens moderaten
Einsichtsdefiziten und solchen schwerer Uneinsichtigkeit (13 % – 87 %). Tabelle 69 zeigt
Sensitivitäten und Spezifitäten für den mittleren OSSTI-Wertebereich und die entsprechenden
Yule-Koeffizienten.
Tabelle 69.
Sensitivitäten und Spezifitäten der OSSTI für verschiedene PANSS-G12-Trennwerte
Positiv,
wenn
PANSS G12 > 2
Status-Cutoff:
PANSS G12 > 3 PANSS G12 > 4
OSSTI ≤ Sens. Spez. Y Sens. Spez. Y Sens. Spez. Y
30 0,46 0,92 0,38 0,52 0,91 0,43 0,73 0,84 0,57
31,5 0,51 0,88 0,39 0,55 0,86 0,41 0,73 0,78 0,51
32,5 0,57 0,88 0,45 0,62 0,86 0,48 0,82 0,77 0,59
34 0,66 0,84 0,50 0,69 0,80 0,49 0,82 0,70 0,52
35,5 0,71 0,84 0,55 0,72 0,79 0,51 0,82 0,68 0,49
36,5 0,71 0,80 0,51 0,72 0,75 0,47 0,82 0,65 0,47
37,5 0,71 0,72 0,43 0,72 0,68 0,40 0,82 0,60 0,41
38,5 0,71 0,68 0,39 0,72 0,64 0,37 0,82 0,57 0,39
39,5 0,77 0,58 0,35 0,79 0,55 0,35 0,91 0,49 0,40
40,5 0,86 0,50 0,36 0,83 0,45 0,27 0,91 0,39 0,30
Anmerkungen. N = 85. Sens.: Sensitivität; Spez.: Spezifität; Y: Yule-Koeffizient (Sensitivität + Spezifität - 1)
Für die ersten beiden G12-Trennwerte (2,5 und 3,5) liegt der optimale OSSTI-Trennwert
bei 35,5 – hierdurch werden jeweils knapp über 70 % der Fälle mit G12-Einsichtsdefiziten
und 84 bzw. 79 % ohne Defizite korrekt zugeordnet (für cG12 = 2,5: Likelihood ratio LR =
4,46; Positive Prädiktive Power PPP = .76; Negative Prädiktive Power NPP = .81 [κ = .56];
für cG12 = 3,5: PPP: .64; NPP: .85; LR = 3,38 [κ = .49]).
Für die Identifikation schwerer G12-Defizite (ca. 12 %) ist ein geringerer Cut-off von
32,5 geeigneter (cG12 = 4,5: LR = 3,56; PPP = .35; NPP = .97 [κ = .37]). Stellt diese das
Screening-Ziel dar, so führt die niedrige Prävalenz zu einer sehr niedrigen PPP und einer
sehr hohen NPP, d. h. die OSSTI sollte nur verwendet werden, um schwere Uneinsichtigkeit
auszuschließen, nicht um sie festzustellen (s. STREINER, 2003).

11.8 Aktive und passive Medikationsadhärenz
273
Ergebnisse Studie 3
56 Teilnehmer erhielten zum Zeitpunkt der Untersuchung antipsychotische Medikation
und waren bereit, ihre aktive und passive Medikationsadhärenz durch das Behandlungspersonal
mitteilen zu lassen (SAI-E A und B).
Eine Analyse der Häufigkeiten zeigt für Item A (passive Akzeptanz), dass 9 % der Patienten
die antipsychotische Medikation praktisch nie akzeptiert, 23 % sich gelegentlich
widersetzen und 68 % die Behandlung meistens problemlos annehmen.
Für Item B (Eigeninitiative) zeigt sich, dass 20 % niemals spontan aktiv werden, 54 %
manchmal und 27 % oft selbständig nach medikamentöser Behandlung fragen. Tabelle 70
stellt diese Häufigkeiten dar. Es wird zugleich deutlich, dass kein deutlicher und statistisch
signifikanter Zusammenhang besteht (rS = .21, n. s.).
Tabelle 70.
Zusammenhang zwischen aktiver und passiver Medikations-
Adhärenz (Fremdbeurteilung, SAI-E A/B)
Initiative
Akzeptanz
nie manchmal meistens Gesamt
nie 2 (04 %) 3 (05 %) 6 (11 %) 11 (20 %)
manchmal 3 (05 %) 7 (13 %) 20 (36 %) 30 (54 %)
oft 0 (00 %) 3 (05 %) 12 (21 %) 15 (26 %)
Gesamt 5 (09 %) 13 (23 %) 38 (68 %) 56 (100 %)
Anmerkungen. N = 56; SAI-E: Schedule for the Assessment of Insight,
expanded
11.9 Korrelate der Medikationsadhärenz
Weiterhin wurden für die gleiche Teilstichprobe die Korrelate aktiver und passiver
Adhärenz untersucht. Tabelle 71 zeigt die Zusammenhänge mit Aspekten von Krankheitseinsicht,
mit Geschlecht und fremdbeurteilter Feindseligkeit. Hypothese 3.1 lautete hier,
dass ein Zusammenhang zwischen Einsicht und fremdbeurteilter Adhärenz besteht.

Tabelle 71.
Korrelate fremdbeurteilter Adhärenz
274
M SD A B
Ergebnisse Studie 3
SAI-E A> Akzeptanz 1,59 0,65 --- .23 +
SAI-E B> Initiative 1,07 0,68 ---
SAI-E-Summe 01-06 (Störungs-, Problembewusstheit) .23 + .28 *
SAI-E 07 (Bewusstheit POS: n = 40) .12 * .33 *
SAI-E 07 (Bewusstheit NEG, KOG: n = 46) .06 * .06 *
SAI-E 08 (Symptomattribution) .06 * .14 *
PANSS-G12U (Einsicht global, Fremdeinschätzung) .22 + .00 *
OSSTI (Einsicht global, Selbsteinschätzung) .29 * .23 +
Geschlecht -.11 * .43 **
PANSS-Faktor Feindselige Erregung -.37 ** -.12 *
Anmerkungen. N = 56; REL SAI-E Summe 01-06: α = .73; PANSS G12U: umgepoltes Insight-Item der
Positive and Negative Syndrome Scale; SAI-E: Schedule for the Assessment of Insight, expanded
*p ≤ .05; +p < .10
SAI-E-Krankheitseinsicht korreliert schwach mit fremdeingeschätzter Eigeninitiative (B).
Die Korrelationen der Adhärenz-Items mit der Summe der Items zu Störungs- und
Problembewusstheit (ΣSAI-E 01-06) scheinen insgesamt eine Konzeptualisierung von
Adhärenz als Einsichtfacette statt als verhaltensbezogenes Konstrukt nicht zu rechtfertigen,
da maximal 8 % der Varianz der Adhärenz durch Einsicht aufgeklärt wird. Ein differentieller
Effekt zeigt sich für die Bewusstheit von Positivsymptomatik, die mit Initiative (B),
nicht aber mit passiver Adhärenz (A) zusammenhängt.
Die einzig statistisch signifikante Korrelation von Einsicht und Adhärenz besteht
zwischen der OSSTI und fremdbeurteilter Akzeptanz der Behandlung. Dies gilt v. a. für das
Item 02U (»Ich bin gesund und habe keine psychischen Beschwerden«: r2A = .39; r2B = .38;
p < .01).
Zusätzlich wurden soziodemographische, klinische, kognitive und Coping-Korrelate der
Adhärenz geprüft. Als hervorragender Prädiktor der aktiven Adhärenz erwies sich das
Geschlecht des Patienten: Die 27 Frauen mit Schizophrenie-Diagnosen engagierten sich
deutlich stärker als die 29 Männer (r = .43 bzw. g = 0,91).
Darüber hinaus besteht noch ein Zusammenhang der passiven Adhärenz mit dem
PANSS-Faktor »feindselige Erregung« nach MAß et al. (2000) von r = -.37 (p < .01), d. h.
Patienten, die als feindseliger eingeschätzt werden, werden auch als weniger kooperativ bei
der Medikamentenverabreichung gesehen. Hierbei muss jedoch bedacht werden, dass beide
Urteile von der Pflege abgegeben werden und dass die stationäre Psychopharmakotherapie
eine wesentliche Quelle von Konflikten zwischen Patienten und Pflegepersonal darstellt.
Weitere Korrelate der Adhärenz fanden sich nicht. Die Geschlechter unterscheiden sich
nicht in ihrer fremdbeurteilten feindseligen Erregung.

11.10 Einsicht, Exekutivfunktionen und Offenheit
275
Ergebnisse Studie 3
Zur Überprüfung der Hypothesen 3.3a und 3.4a (Zusammenhänge von Einsicht mit Exekutivfunktionen
und Offenheit) wurden vor der Überprüfung des Modells von STARTUP (1996)
die bivariaten Zusammenhänge mit soziodemographischen, klinischen und weiteren
theoretisch relevanten Merkmalen berechnet (Tabelle 72).
Tabelle 72.
Korrelationen von Krankheitseinsicht mit soziodemographischen, klinischen und
kognitiven Merkmalen sowie Offenheit
G12U OSSTI nG12 nOSSTI
Geschlecht .03 ** .17 * 226 85
Ausbildungsdauer .07 ** .00 * 226 85
Krankheitsdauer -.06 ** .02 * 214 80
Anzahl Hospitalisierungen -.02 ** -.01 * 212 79
PANSS-Positiv -.34 ** -.11 * 210 69
PANSS-Negativ -.15 ** -.04 * 210 69
PANSS-Abstraktionsdefizite -.30 ** -.01 * 210 69
PANSS-feindselige Erregung -.24 ** -.04 * 210 69
PANSS-Depression/ Angst .15 ** .22 * 210 69
Wortschatz-IQ (WST) .21 ** -.11 * 133 68
WCST-Prätest .10 ** .00 * 226 85
WCST-Posttest .18 ** -.08 * 226 85
AVLT Σ1-5 .11 +* -.03 * 206 66
ESI-Offenheit .18 ** .17 + 95 69
Anmerkungen. G12U: umgepoltes Einsichtsitem der PANSS; OSSTI: Osnabrücker Skala zu
Therapieeinstellung und Identifikation psychischer Beschwerden; PANSS-Faktoren berechnet nach
MAß et al. (2000); AVLT: Auditiv-Verbaler Lerntest; ESI: Eppendorfer Schizophrenie-Inventar;
WCST: Anzahl korrekter Sortierungen (Prätest – Posttest); WST: Wortschatztest
*p ≤ .05; **p ≤ .01; +p < .10 (nach gerichteter Hypothese einseitig getestet für PANSS-Depression,
WCST-Posttest, ESI-Offenheit)
Hypothese 3.3a konnte partiell bestätigt werden: Fremdeingeschätzte Krankheitseinsicht
(G12) hängt schwach positiv mit der Leistung im WCST-Posttest zusammen, nicht aber mit
dem WCST-Prätest (Unterschied der Koeffizienten nach OLKIN [1967]: z = 1,45; p < .10
[einseitig]). Auch findet sich ein geringer Zusammenhang mit der prämorbiden verbalen
Intelligenz, die ihrerseits signifikant höher mit dem WCSTdyn-Posttest als mit dem Prätest
zusammenhängt (r = .23 r = .43; z > 2,56, p < .01, N = 212). Obwohl der geschätzte IQ
hoch mit der Ausbildungsdauer korreliert (r = .48, p < .001, N = 212), hängt diese nicht mit
Einsicht zusammen. Deutlich fällt die Korrelation von G12-Einsicht mit kognitiver
Desorganisation aus (rG12_PANSS-KOG = -.30 bzw. rS_G12_PANSS-KOG = -.31, p < .001, N = 210).
Die von SARTORY et al. (2001) vorgebrachte Gedächtnishypothese wird nur tendenziell
unterstützt: Verbale Merk- und Lernfähigkeit, gemessen mit dem AVLT, korreliert schwach

276
Ergebnisse Studie 3
mit fremdbeurteilter Einsicht (rG12U_AVLT_A1 = .15, p < .05; rG12_ΣA1-A5 = .11, p < .10 bzw.
rS_ G12U_AVLT_A1 = .17, p < .01 [einseitig]).
Da darüber hinaus vorhergesagt wurde (Hypothese 3.3b), dass vor allem Symptombewusstheit
durch exekutive Funktionen vermittelt wird, wurden zusätzlich die Zusammenhänge
zwischen SAI-E-Item 07 und dem WCST untersucht. Wie bei MOHAMED et al.
(1999) und FREUDENREICH et al. (2004) wurden Positiv- und Negativsymptomatik/
Desorganisationssymptomatik separat betrachtet, erstmals kam zusätzlich der WCSTdyn
(Posttest) zum Einsatz. Hypothese 3.3b konnte teilweise bestätigt werden: Während der
statische WCST-64 (korrekt sortierte Karten) in der Subgruppe der 47 Teilnehmer mit
relevanter Symptombelastung marginal signifikant mit der Bewusstheit von negativer und
kognitiver Symptomatik korrelierte (r = .23), fiel der Zusammenhang mit dem Posttest
höher und signifikant aus (r = .45). Entgegen der Erwartung korrelierte die Bewusstheit
von Positivsymptomatik (n = 36) v. a. mit dem statischen WCST (r = .36, p < .05), weniger
mit dem Posttest (r = .26, p < .10 [einseitig]). In beiden Fällen unterscheiden sich die
Korrelationen allerdings nicht signifikant (z = 1,43 bzw. z = 0,55).
Auch Hypothese 3.4a erfährt partielle Bestätigung: Offenheit (ESI-FR: α = .69) ist über
beide Instrumente hinweg schwach mit Einsicht verbunden, wobei der Zusammenhang für
die OSSTI nur marginal signifikant wird (nichtparametrisch: rS_ESI-FR_G12 = .26, p < .01;
rS_ESI-FR_OSSTI = .18, p < .10 [einseitig]). Eine post hoc durchgeführte Poweranalyse zeigt,
dass die erreichte Teststärke mit 1 - β = .39 (einseitig) gering ausfällt. Um den hypothetischen
geringen Populationseffekt mit einer angemessenen Power zu untersuchen, würden
weitere 154 Pbn benötigt (G*Power 3.0.10: FAUL, ERDFELDER, LANG & BUCHNER, 2007).
Tabelle 73 illustriert zusätzlich den Zusammenhang von Einsicht und Offenheit anhand
kategorialer Variablen. Für Einsicht wurde hierfür der inhaltlich begründbare Trennwert
von PANSS-G12 = 2,5 gewählt (d. h. Verdachtsfälle wurden als einsichtig beurteilt), die
Unterscheidung zwischen defensiven und offenen Personen wurde wie in der Repression-
Forschung anhand des Medians getroffen (z. B. BURNS, 2000; FRASURE-SMITH et al., 2002).
Tabelle 73.
Einsicht und Offenheit: kategoriale Betrachtung
ESI-FR-
Mediansplit (4,5)
G12-Split (2,5)
geringe Einsicht hohe Einsicht Gesamt
defensiv 23 20 43
offen 15 37 52
Gesamt 38 57 95
Anmerkungen. χ 2 (1) = 5,96 (p < .05), ϕ = .25.

277
Ergebnisse Studie 3
Offenheit korreliert mit Negativsymptomatik (r = -.25, p < .05), ansonsten aber mit keinem
der erfassten soziodemographischen, klinischen und neurokognitiven Merkmale. Um den
Einfluss von Symptomatik und Neurokognition zu kontrollieren, wurde eine hierarchische
Regression von G12-Einsicht auf die Positiv- und Negativsymptomatikfaktoren der PANSS,
auf den WCSTdyn und ESI-Offenheit gerechnet (Tabelle 74). Das Regressionsmodell zeigt
einen eigenständigen Beitrag der Offenheit. Weitere soziodemographische und klinische
Merkmale wurden zunächst nicht berücksichtigt (jedoch im folgenden, ähnlichen Regressionsmodell,
wo sie keinen Beitrag leisten: s. Tabelle 75). Die Partialkorrelation von Einsicht
(G12) und Offenheit (ESI-FR) unter Kontrolle der genannten Variablen liegt schließlich bei
r(G12, ESI-FR)-POS, NEG, WCSTdyn = .31 (p < .01).
Tabelle 74.
Prädiktion von Einsicht (G12) aus Symptomatik, Neurokognition und
Offenheit
Prädiktor B SE β **
Konstante 2,94 0,96
PANSS-POS 0,18 0,04 0,41 **
PANSS-NEG -0,01 0,03 -0,02 **
WCSTdyn -0,02 0,01 -0,13 **
ESI-FR -0,16 0,05 -0,30 **
Anmerkungen. N = 95. Dargestellt ist das finale Modell (Schritt 4): F(4,90) = 7,98**;
Schritt 1 (PANSS-POS): R 2 = .165**; Schritt 2 (+PANSS-NEG): R 2 = .17 (∆R 2 = .005);
Schritt 3 (+WCSTdyn): R 2 = .181 (∆R 2 = .011); Schritt 4 (+ESI-FR): R 2 = .262 (∆R 2 =
.081**), adj. R 2 = .23
ESI-FR: Eppendorfer Schizophrenie-Inventar, Skala Frankness; PANSS: Positive and
Negative Syndrome Scale (POS, NEG: Syndromfaktoren nach Maß et al. [2000]);
WCSTdyn: dynamischer Wisconsin Card Sorting Test
**p ≤ .01 (zweiseitig)
11.11 Interaktionen von Offenheit
mit Psychiatrie-Erfahrung und Symptomatik
Ein Lern-Modell der Einsicht (»klinische Sozialisationshypothese«, s. Abschnitt 6.5.15)
wird nicht direkt unterstützt: Krankheitseinsicht ist nicht mit Krankheitsdauer oder der
Anzahl an Klinikaufenthalten korreliert. Zur Überprüfung von Hypothese 3.4b (Moderation
des Zusammenhangs von Defensivität und Einsicht durch die Anzahl der Hospitalisierungen
[AHOS] als Indikator der Psychiatrie-Erfahrung) wurde die Stichprobe am AHOS-
Median (= 3) gesplittet. Während sich in der Gruppe der 64 Patienten mit drei oder mehr
Klinikaufenthalten kein Zusammenhang einstellt (r = .10), korrelieren die Variablen in der
Gruppe der 22 Patienten mit höchstens zwei Hospitalisierungen und im Mittel weniger als
fünf Jahren Erkrankung zu rG12_ESI-FR = .52 bzw. rS_G12_ESI-FR = .56 (p < .01; 7 fehlende
AHOS-Werte). Für die OSSTI zeigte sich kein Effekt.
Um diesen konditionalen Effekt multivariat zu testen, wurde eine multiple Regression
von G12-Einsicht auf soziodemographische Daten, Symptomatik, Exekutivfunktionen sowie
Offenheit, Chronizität und ihre Interaktion modelliert. Tabelle 75 zeigt die Zusammenfassung
des finalen Modells. Positivsymptomatik, die dichotomisierte Anzahl an

278
Ergebnisse Studie 3
Hospitalisierungen (relativ rezent vs. länger erkrankt), Offenheit und Interaktionsterm
klären zusammen 29 % der Varianz auf. Ein einschränkender Kommentar erscheint jedoch
angebracht: Die Dichotomisierung wurde vorgenommen, weil anhand von Akten und
Patientenangaben gelegentlich nur die Unterscheidung rezent vs. länger erkrankt valide
getroffen werden konnte. Es besteht daher, wie häufig bei der Prüfung von Interaktionen,
ein Multikollinearitätsproblem (Toleranz = 0,01), das aufgrund der Dichotomisierung nicht
durch Zentrierung attenuiert werden kann. Auch ist die Prädiktor-N-Relation nach GREEN
(1991) aufgrund fehlender Daten zur Krankengeschichte ungünstig (mit n = 86, k = 8).
Tabelle 75.
Prädiktion von Einsicht: Interaktion von Offenheit und Psychiatrie-
Erfahrung
Prädiktor B SE β **
Konstante 4,25 1,65
Geschlecht -0,35 0,36 -.10 **
Alter 0,01 0,02 .04 **
AHOS -1,25 0,73 -.32 **
PANSS-POS 0,20 0,04 .44 **
PANSS-NEG -0,02 0,03 -.06 **
WCSTdyn -0,02 0,02 -.16 **
ESI_FR -0,36 0,13 -.69 **
ESI_FR*AHOS 0,28 0,14 .63 **
Anmerkungen. N = 86; dargestellt ist das finale Modell (Schritt 7): F(8, 77) = 3,97**;
Schritt 1 (Geschlecht): R 2 = .00; Schritt 2 (+Alter): R 2 = .00; Schritt 3 (+AHOS): R 2 =
.01; Schritt 4 (+POS +NEG): R 2 = .19 (∆R 2 = .18**); Schritt 5 (+WCSTdyn): R 2 = .20
(∆R 2 = .01); Schritt 6 (+ESI-FR): R 2 = .25 (∆R 2 = .05*); Schritt 7 (+AHOS*ESI-FR): R 2
= .29 (∆R 2 = .04*), adj. R 2 = .22;
AHOS: Anzahl Hospitalisierungen (dichotomisiert an 2,5); ESI-FR: Eppendorfer
Schizophrenie-Inventar, Skala Frankness; PANSS: Positive and Negative Syndrome
Scale (POS: Positivfaktor nach Maß et al. [2000]); WCSTdyn: dynamischer Wisconsin
Card Sorting Test
adjustiertes R 2 nach Stein (STEVENS, 1992) = .13; Durbin-Watson-Statistik = 2,19;
Toleranz des Interaktionsterms = 0,01; Cook-Distanzen < 0,15; kein Hebelwert > 0,31
(3*[k + 1]/N); 5 Mahalanobis-Distanzen (6 %) > 15 (0 > 20) ; |DFBetas| < 1
*p ≤ .05; **p ≤ .01 (zweiseitig)
Da SUBOTNIK et al. (2o05) eine Moderation des Zusammenhangs von Offenheit und
Einsicht durch psychotische Symptomatik gefunden hatten, wurde diese Möglichkeit
ebenfalls untersucht. Es wurde angenommen (Hypothese 3.4c), dass ein defensiver
Reaktionsstil dann zum Tragen kommt, wenn der Einfluss der Positivsymptomatik
abgeschwächt und die Ambiguität des Abwehrobjekts entsprechend hoch ist, d. h. bei
Patienten in Remission.
In einem ersten Schritt wurde die bivariate Korrelation separat für symptomatische und
(weitgehend) asymptomatische Patienten berechnet (PANSS-Positivfaktor nach MAß et al.
[2000], Trennwert = 6,5). Wie erwartet zeigte sich eine Korrelation von Einsicht und
Offenheit (rESI-FR_G12 = .47, p < .01 bzw. rS_ESI-FR_G12 = .55, p < .001) nur für die 43 Patienten
mit sehr geringer Positivsymptomatik (MPOS_Split_asympt = 4,35 [±1,17]), nicht jedoch für die

279
Ergebnisse Studie 3
52 Patienten mit hoher Symptombelastung (r = .02; MPOS_Split_sympt = 10,25 [±2,91]). Die
Probanden der mutmaßlich »asymptomatischen« Gruppe wurden auf den konstituierenden
Items (P1, P3, G9) fallweise analysiert, um sicherzustellen, dass der zulässige Maximalwert
nicht aus hohen einzelnen Symptom-Scores resultiert. Dies war nicht der Fall (maximal
»leichte« Ausprägungen [= 3] auf maximal einem Item). Die beiden Gruppen unterscheiden
sich nicht im Alter, der Anzahl an Hospitalisierungen, in Offenheit oder WCSTdyn-
Performanz.
Tabelle 76 zeigt das finale Regressionsmodell. Prädiktoren ohne signifikanten Einfluss
in der vorhergehenden Analyse wurden dabei in einem ersten Durchgang überprüft. Da sie
auch hier keinen Beitrag leisten, wird nur die hierarchische Regression auf Positivsymptomatik,
Offenheit und ihre Interaktion berichtet. Wie es bei Verwendung von Interaktionstermen
häufig der Fall ist, deutet sich im hohen mittleren Varianzinflationsfaktor (VIF =
6,1) eine Multikollinearitätsproblematik an (rESI-FR-POS*ESI-FR = .75; rPOS-POS*ESI-FR = .65). Dies
erschwert die Abschätzung und statistische Absicherung der individuellen Beiträge der
Prädiktoren (s. COHEN & COHEN, 1975). Interaktionseffekte können allerdings nicht ohne
Einzeleffekte geprüft werden. Tests der Interaktion sind zudem nicht invariant gegenüber
linearen Transformationen (s. JUDD, MCCLELLAND & CULHANE, 1995; MCCLELLAND & JUDD,
1993). Die Prädiktorvariablen wurden daher um Null zentriert und multipliziert. Die
Interkorrelationen sinken durch diese nichtlineare Transformation auf r < .20.
Hypothese 3.4c kann tentativ bestätigt werden: Bei Beibehaltung der kompletten
Stichprobe wird das Gewicht des Interaktionsterms marginal signifikant (p < .06). Auf die
Berechnung eines Gesamtmodells mit beiden Interaktionen und Dreifach-Interaktion
wurde bei N = 86 verzichtet.
Tabelle 76.
Prädiktion von Einsicht: Interaktion von Offenheit und
Positivsymptomatik
Prädiktor B SE β **
Konstante 2,55 0,15
PANSS-POS 0,19 0,04 .44 **
ESI_FR -0,13 0,05 -.25 **
POS*ESI_FR 0,02 0,01 .18 +*
Anmerkungen. N = 95. Dargestellt ist das finale Modell (Schritt 3) mit zentrierten
Prädiktoren: F(3, 91) = 11,45**; Schritt 1 (POS): R 2 = .19**; Schritt 2 (+ESI-FR): R 2 =
.245 (∆R 2 = .054*); Schritt 3 (+POS*ESI-FR): R 2 = .274 (∆R 2 = .029 + ), adj. R 2 = .25
ESI-FR: Eppendorfer Schizophrenie-Inventar, Skala Frankness; PANSS: Positive and
Negative Syndrome Scale; POS: PANSS-Positivfaktor nach Maß et al. (2000)
adjustiertes R 2 nach Stein (STEVENS, 1992) = .22; Durbin-Watson-Statistik = 2,16;
Toleranzen > .95; Cook-Distanzen < 0,30; 4 Hebelwerte > 0,12 (3*[k + 1]/N); 3
Mahalanobis-Distanzen (3 %) > 15 (1 > 20) ; |DFBetas| < 1; alle Fälle mit kritischem
Leverage wurden beibehalten, bei Ausschluss ergibt sich für den Interaktionsterm: β
= .21 *
+ p ≤ .10; *p ≤ .05; **p ≤ .01 (zweiseitig)

11.12 Einsicht, Positivsymptomatik und Depressivität
280
Ergebnisse Studie 3
Hypothese 3.2a wurde bestätigt: Es besteht ein schwacher positiver Zusammenhangs
zwischen Einsicht und Depressivität. Es wurde angenommen, dass dieser durch ein
einfaches lineares Modell nicht angemessen abgebildet wird: Uneinsichtigkeit sollte zwar
einerseits das Ausmaß an negativer Emotionalität begrenzen. Andererseits sollte Einsicht
nicht automatisch depressogen wirken, da Mediatoren angenommen werden müssen
(z. B. Krankheitskonzepte, Bewältigungsprozesse). Der Scatterplot (Abbildung 13) scheint
dies zu bestätigen: Der geringe Zusammenhang wird durch die Abwesenheit von Patienten
mit geringer Einsicht und hoher Depressivität gestiftet. Die berichtete Korrelation muss
also mit Vorbehalt betrachtet werden.
Depressivität korreliert mit keiner der betrachteten kognitiven Variablen. Zwar hängen
letztere teilweise mit G12-Einsicht zusammen (s. Tabelle 72), ihre Kontrolle ändert den
Zusammenhang mit Depressivität jedoch nicht. Dasselbe gilt für das Geschlecht, obwohl die
85 weiblichen Patienten mit Schizophrenie-Diagnosen als signifikant depressiver beurteilt
wurden als die 125 männlichen (t[156,24] = 2,66; p < .01; g = 0,39).
Komplexer ist der Einfluss der Positivsymptomatik. Patienten in akuteren Erkrankungsphasen,
mit stärker ausgeprägten Wahn- und Halluzinationssymptomen, sind durchschnittlich
auch moderat depressiver und ängstlicher (s. Abbildung 25). Zugleich korreliert
Positivsymptomatik negativ mit Einsicht: Patienten mit ausgeprägteren produktivpsychotischen
Symptomen sind im Mittel weniger einsichtig und behandlungsbereit. Die
Höhe des Zusammenhangs zwischen Einsicht und Depression entspricht schließlich recht
genau dem von MINTZ, DOBSON und ROMNEY (2003) metaanalytisch ermittelten Effekt.
Abbildung 13. Streudiagramm von Einsicht
und Depressivität (PANSS-Faktor: MAß et al.,
2000) sowie Cluster-Zugehörigkeit (s. u.)
-.34 **
Positivsymptomatik
.28 **
Einsicht Depressivität
.15 **
Abbildung 25. Zusammenhänge von Positiv- und
Depressionssymptomatik und Krankheitseinsicht
(PANSS-Faktoren nach Maß et al., 2000; Item G12U)
N = 210; *p ≤ .05; **p ≤ .01; +p < .10 (zweiseitig)
Es wurde vorhergesagt (Hypothese 3.2b), dass Krankheitseinsicht vor allem bei jenen
Patienten depressogen wirkt, die sich in einem akuten Stadium befinden, da diese ihre
Symptome als solche erleben (starke Erkrankungsidentität) und die Konsequenzen
salienter sind. Diese Wirkung sollte über die separaten Beiträge von Einsicht und Positivsymptomatik
hinausgehen.
Um dies zu überprüfen, wurden die Fälle entsprechend ihren Ausprägungen von
Einsicht und negativer Emotionalität geclustert (N = 210): Es wurde eine hierarche Analyse
an standardisierten Variablen zum Auffinden von Fällen mit atypischen Konfigurationen
berechnet (Nearest-neighbour-Methode), gefolgt von einer Clusteranalyse nach Ward mit
quadrierten euklidischen Distanzen. Das Dendrogramm der Nearest-Neighbour-Analyse

281
Ergebnisse Studie 3
wies einen »atypischen« Fall mit hoher Einsicht und der höchsten Depressivität der
Stichprobe aus. Er übte keinen Einfluss auf die Ward-Analyse aus und wurde einbezogen.
Abbildung 26 zeigt den Anstieg der Intracluster-Fehlerquadratsumme (Spur-W-Kriterium)
über die Clusteranzahl. Es zeigt sich ein Ellenbogen nach einer Lösung mit drei Clustern.
Abbildung 26. Struktogramm der Ward-Clusteranalyse
an Einsicht und Depressivität (PANSS)
Zur weiteren Homogenisierung wurde eine k-means-Analyse für eine Drei-Cluster-Lösung
berechnet. Die Lösungen stimmen hoch überein (κ = .81, p < .001). Tabelle 77 zeigt die
resultierenden Cluster, ihre Homogenitäten (F = Cluster-Varianz zu Gesamtvarianz) und
die Abstände ihrer Mittelwerte vom Gesamtmittelwert in Gesamtstreuungseinheiten der
betrachteten Variablen (t).
Tabelle 77.
Einsichts-Depressions-Cluster
Cluster I: INS+/ DEP+ II: INS+/ DEP- III: INS-/ DEP-
n 56 (27 %) 99 (47 %) 55 (26 %)
PANSS-DEP 11,25 (±1,97) 4,99 (±1,59) 5,75 (±1,93)
FDEP 0,37 0,24 0,36
tDEP 1,37 -0,58 -0,35
PANSS-G12 1,82 (±0,96) 1,70 (±0,79) 4,84 (±0,94)
FG12 0,35 0,24 0,34
tG12 -0,45 -0,53 1,41
OSSTI 1 39,29 (±5,64) 38,11 (±7,86) 28,39 (±9,67)
PANSS-POS 8,18 (±4,06) 5,55 (±2,58) 8,75 (±4,32)
tPOS 0,29 -0,41 0,44
WCSTdyn 54,13 (±7,11) 51,93 (±10,88) 49,84 (±10,85)
Anmerkungen. Zur Bestimmung der Cluster wurden standardisierte Werte von
PANSS-DEP und -G12 herangezogen. Der t-Wert für POS dient der Orientierung.
PANSS: Positive and Negative Syndrome Scale; G12: Einsichts-Item; DEP/ POS:
PANSS-Depressions- und Positivfaktoren nach Maß et al. (2000)
1 nOSSTI = 14/ 32/ 23
300
250
200
150
100
50
0
2 3 4 5 6 7 8 9 10
Reihe1 258,38 135,47 108,60 87,11 71,21 56,15 49,33 42,59 38,28
Die Homogenisierung ist gelungen (alle F < 0,5). Die k-means-Clusteranalyse resultiert in
einem großen Cluster II mit hoher Einsicht und geringer negativer Emotionalität (»INS+/
DEP-«) und zwei etwa gleich großen Clustern, die jeweils ein Viertel der Gesamtgruppe
enthalten: Cluster I (»INS+/ DEP+«) ist hoch einsichtig, aber deutlich bedrückter und

282
Ergebnisse Studie 3
ängstlicher als das ebenfalls einsichtige Cluster II (gDEP_I-II = 3,59). Cluster III (»INS-/
DEP-«) hingegen ist deutlich weniger einsichtig als Cluster I (gG12_I-III = -3,17) und Cluster
II (gG12_II-III = -3,70) und zugleich deutlich weniger depressiv als Cluster I (gDEP_I-III =
-2,81), jedoch geringfügig depressiver als Cluster II (gDEP_I-II = 0,44).
Alle Unterschiede wurden varianzanalytisch geprüft. Für beide Variablen sind die
Cluster varianzhomogen (Levene-Statistik: FDEP[2, 207] = 0,95; FG12[2, 207] = 1,6; n. s.).
Die Varianzanalysen wurden signifikant (Einsicht: F[2, 207] = 253,95, p < .001; Depression:
F[2, 207] = 234,28, p < .001). Post-hoc-Tests (Games-Howell) zeigen die erwarteten
signifikanten Cluster-Unterschiede für Einsicht (I > III; II > III) und durchgängig signifikante
Unterschiede für Depressivität.
Positivsymptomatik muss besondere Aufmerksamkeit zuteil werden. Hier sind die
Varianzen eindeutig inhomogen (F[2, 207] = 11,23; p < .01). Es zeigt sich, dass das
einsichtige, wenig depressive Cluster II die geringste Belastung mit Positivsymptomatik
aufweist: Sowohl das ebenso einsichtige, depressivere Cluster I (U = 1684,5; p < .001) als
auch das weniger einsichtige und etwas depressivere Cluster III (U = 1494,5; p < .001)
zeigen eine stärker ausgeprägte Positivsymptomatik (r = .33 bzw. .38). Die höchste
Ausprägung negativer Emotionalität zeigen demnach Probanden, die in einem akuten
Erkrankungsstadium vergleichsweise einsichtig sind.
Die bivariate Betrachtung greift daher zu kurz: Während Positivsymptomatik unabhängig
vom Vorliegen von Einsicht mit erhöhter negativer Emotionalität einhergeht, scheint
vor allem die Konstellation aus hoher Einsicht und erhöhter Positivsymptomatik mit
erhöhter Depressivität und Ängstlichkeit einher zu gehen.
Um zu prüfen, ob Positivsymptomatik und Einsicht unabhängige Beiträge zur Aufklärung
von Depressivität leisten und ob die Interaktion von Positivsymptomatik und Einsicht
inkrementell valide ist, wurde folgendes hierarchisches Regressionsmodell berechnet
(Tabelle 78). Auch hier wurden die Prädiktoren zentriert, wodurch die Interkorrelationen
auf r ≤ .40 sinken.
Tabelle 78.
Regression von Depressivität auf Geschlecht, Positivsymptomatik
und G12-Einsicht
Prädiktor B SE β
Konstante 5,51 0,61
Geschlecht 1,08 0,41 0,17 **
POS 0,36 0,06 0,43 **
G12 -0,50 0,13 -0,25 **
POS*G12 -0,09 0,03 -0,20 **
Anmerkungen. N = 210. PANSS: Positive and Negative Syndrome Scale; G12: PANSS-
Einsichts-Item; POS: PANSS-Positivfaktor nach Maß et al. (2000)
Dargestellt ist das finale Modell (Schritt 4) mit zentrierten Prädiktoren. Schritt 1 (Geschlecht):
R 2 = .035; Schritt 2 (+POS): R 2 = .11 (∆R 2 = .075 ** ); Schritt 3 (+G12): R 2 = .178 (∆R 2
= .068 ** ); Schritt 4 (+POS*G12): R 2 = .212 (∆R 2 = .034 ** ), adj. R 2 = .196
F(4, 205) = 13,77 (p < .001); adjustiertes R 2 nach Stein (STEVENS, 1992) = .18; Durbin-
Watson-Statistik = 1,82; Toleranzen > .80; Cook-Distanzen < 0,08; 6 Hebelwerte (2,9 %) >
0,071 (3*[k + 1]/N); 6 Mahalanobis-Distanzen (2,9 %) > 15; |DFBetas| < 1
*p ≤ .05; **p ≤ .01 (zweiseitig)

283
Ergebnisse Studie 3
Insgesamt klären Geschlecht, Positivsymptomatik und Einsicht ca. 20 % der Depressionsvarianz
auf. Einsicht leistet nach Einschluss der Positivsymptomatik einen eigenen Beitrag
zur Prädiktion negativer Emotionalität, ebenso wie der Interaktionsterm. Um die Interaktion
von Einsicht und Positivsymptomatik zu veranschaulichen, wurden die für hohe,
mittlere und niedrige Werte (-1 SD, M, +1 SD) von Positivsymptomatik und Einsicht
regressionsanalytisch vorhergesagten Depressionswerte in Abbildung 27 dargestellt (nach
COHEN & COHEN, 1975). Hier ist erstens ein Haupteffekt der Positivsymptomatik zu
erkennen: Symptomatischere Patienten sind bedrückter und ängstlicher. Zweitens spielt
die Ausprägung von Positivsymptomatik v. a. bei mittlerer bis hoher Krankheitseinsicht
eine Rolle. Bei geringer Symptombelastung geht Einsicht kaum mit negativer Emotionalität
einher, und bei geringer Einsicht nimmt Depressivität und Angst mit steigender Positivsymptomatik
deutlich weniger zu als bei hoher. In der Terminologie der Bewältigungsforschung
(z. B. ALDWIN, 2007) könnte ein »Buffering-Effekt« der Uneinsichtigkeit speziell
unter hoher Symptombelastung vorliegen.
Für die OSSTI-Teilstichprobe wurde ebenfalls überprüft, ob der Interaktionseffekt für
die per Fragebogen erhobene Einsicht gefunden werden kann. Das Modell (nicht dargestellt:
F[3, 64] = 5,33 [p < .01]) klärt bei signifikanten Prädiktoren (POS, Einsicht) ebenfalls
20 % der Depressionsvarianz auf. Die Interaktion wird hier nicht signifikant, allerdings
reicht die Teststärke der Teilstichprobe (n = 69) für das Auffinden vermuteter Interaktionseffekte
nicht aus (s. MCCLELLAND & JUDD, 1993).
Depressivität/ Angst
Depressivität/ Angst
10
9
8
7
6
5
4
3
10
9
8
7
6
5
4
3
hoch (-1 SD) mittel niedrig (+1 SD)
Einsicht (PANSS G12)
hoch (-1 SD) mittel niedrig (+1 SD)
Einsicht (PANSS G12)
Frauen
n F = 85
POS niedrig (-1 SD)
POS mittel
POS hoch (+1 SD)
POS niedrig (-1 SD)
POS mittel
POS hoch (+1 SD)
Männer
n M = 125
Abbildung 27. Vorhergesagte Depressionswerte für verschiedene Niveaus von Positivsymptomatik
(POS) und Einsicht (x)
Regression: Ŷ = 1,08*X1 + 0,36*X2 - 0,50* X3 - 0,09* X2*X3 + 5,51 (mit X1 = Geschlecht, X2 =
Positivsymptomatik, X3 = Einsicht)

11.13 Überprüfung des Startup-Modells
284
Ergebnisse Studie 3
Zur Überprüfung von Hypothese 3.5, die mit STARTUP (1996) einen kurvilinearen Zusammenhang
von Einsicht und Kognition annimmt, wurde versucht, quadratische Funktionen
an die Daten anzupassen, wobei α entsprechend adjustiert wurde. Einbezogen wurden die
zwei Selbst- und Fremdeinschätzungsmaße der Einsicht (G12, OSSTI) und Maße der
Exekutivfunktionen, des verbalen Gedächtnisses und der verbalen Intelligenz (WCST-64,
WCSTdyn, kognitiver PANSS-Faktor nach Maß et al., 2000, AVLT, geschätzter IQ nach
WST und LPS). Die Nullhypothese konnte nicht verworfen werden: Wo der quadratische
Term signifikant wurde, leistete er keinen substanziellen Zuwachs an Varianzaufklärung
(∆R 2 ≤ 1,5 %) und überstand die α-Adjustierung nicht.
Dies invalidiert jedoch nicht notwendigerweise die Annahme einer differentiellen Verursachung
von Einsichtsdefiziten: Der quadratische Zusammenhang von Kognition auf
Einsicht muss aus theoretischer Perspektive als statistische Hilfskonstruktion betrachtet
werden, deren Anpassungsgüte stark stichprobenabhängig ist. STARTUPs (1996) Modell legt,
wie bereits ausführlich diskutiert, eine typologische Betrachtung nahe. Deren Ziel muss es
sein, innerhalb der hinsichtlich Einsicht und kognitivem Funktionsniveau heterogenen
Grundgesamtheit zuverlässig drei homogenere Teilmengen von Personen mit vorhergesagten
Konfigurationen von Einsicht und Kognition zu identifizieren. Hier ist wiederum eine
Clusteranalyse das angemessene Vorgehen.
11.13.1 Identifikation von Startup-Clustern
Es wurden wiederum zunächst zwei hierarchische Analysen an standardisierten Variablen
berechnet (Nearest-neighbour-Methode zum Auffinden von Fällen mit atypischen Konfigurationen,
gefolgt von Ward mit quadrierten euklidischen Distanzen). Dabei wurden alle 226
Fälle mit PANSS-G12- und WCSTdyn-Werten einbezogen. Trotz der theoriegeleiteten
Annahme dreier Cluster wurde in Abbildung 28 die Entwicklung des Heterogenitätsmaßes
gegen die Clusteranzahl abgetragen (Intracluster-Fehlerquadrate, Spur-W-Kriterium).
300
250
200
150
100
50
0
2 3 4 5 6 7 8 9 10
Reihe1 258,40 138,85 112,08 90,91 76,38 63,85 55,99 48,51 41,35
Abbildung 28. Struktogramm einer Ward-Clusteranalyse für die
Variablen PANSS-G12 und WCSTdyn
Es zeigt sich ein deutlicher Elbow bei einer Drei-Clusterlösung. Im Dendrogramm konnte
ein atypischer Fall identifiziert werden, der allerdings keinen Einfluss auf die Zuordnung
ausübte und daher eingeschlossen wurde.

285
Ergebnisse Studie 3
Das gleiche Procedere wurde an der Teilstichprobe mit OSSTI- und WCSTdyn-Werten
durchgeführt (n = 85). Auch hier wurde ein Objekt mit ungewöhnlicher Merkmalskonfiguration
identifiziert. Auch hier übte der Fall keinen Einfluss aus und wurde eingeschlossen.
Als »atpyisch« wurden in beiden Analysen Personen mit sehr geringer (statt mittlerer)
Einsicht bei gleichzeitig ausgeprägter Perseveration ausgewiesen. Das Fehlerquadratkriterium
(nicht dargestellt) erlaubte für diese zweite Analyse keine Entscheidung zwischen
einer Drei- und einer Vier-Cluster-Lösung. Ein Vergleich der deskriptiven Statistik beider
Lösungen zeigte jedoch, dass beim Übergang lediglich ein Cluster sehr einsichtiger (MOSSTI
= 44 ±3) und kognitiv leistungsstarker Personen (MWCSTdyn = 52 ±3) und ein Cluster
moderat einsichtiger (MOSSTI = 34 ±4) und kognitiv ebenso intakter Personen (MWCSTdyn =
56 ±5), aggregiert wurden. Die beiden theoretisch interessanten Startup-Cluster, die weiter
unten statistisch beschrieben werden, änderten sich nicht mehr. Es wurde daher theoriegeleitet
auch hier eine Drei-Cluster-Lösung gewählt.
Aus beiden Analysen resultierte, wie von STARTUP (1996) postuliert und unten in Tabelle
79 dargestellt, (1.) eine kognitiv leistungsfähige und einsichtige, (2.) eine kognitiv stark
beeinträchtigte und mittelmäßig einsichtige Gruppe und (3.) eine kognitiv leistungsfähige,
uneinsichtige Gruppe.
Die beiden Drei-Cluster-Lösungen für PANSS-G12 und OSSTI wurden anschließend auf
ihre Konkordanz hin überprüft (für n = 85): 78 % der Probanden wurden anhand der
beiden Einsichtsinstrumente gleich klassifiziert (χ 2 [4] = 95,7; p < .001) mit moderater bis
guter Übereinstimmung (κ = .58, p < .001) nach LANDIS und KOCH (1977).
Im Anschluss wurden zur möglichen Verbesserung der Homogenitäten der Cluster
k-means-Analysen gerechnet. Für die 226 Fälle mit PANSS-G12-Daten kam die partitionierende
Analyse zu einem hoch mit der Ward-Methode übereinstimmenden Ergebnis
(κ = .97, p < .001). Fast 99 % der Fälle wurden gleich geclustert (χ 2 [4] = 423,8; p < .001).
Die Ergebnisse für die OSSTI-Daten (N = 85) fallen etwas diskrepanter aus: 84 % der
Fälle werden von beiden Methoden gleich geclustert (χ 2 [4] = 107,9; p < .001; κ = .69,
p < .001). Die Resultate der beiden k-means-Clusteranalysen an G12- und OSSTI-Daten
(N = 85) stimmen geringfügig höher überein als die der Ward-Analysen (χ 2 [4] = 91,7;
p < .001; κ = .63, p < .001).
Die Homogenitäten der Cluster wurden mit Hilfe der Varianz-Verhältnisse (F-Werte)
betrachtet (Tabelle 79). Zur einfacheren Interpretation der Cluster wurden t-Werte
berechnet, die den an der Gesamtstreuung standardisierten Abweichungen der Cluster-
Mittelwerte einer Variablen von ihrem Gesamtmittelwert entsprechen. Es wurde das
umgepolte G12-Item verwendet, damit die t-Werte für WCST und Einsicht gleichgerichtet
interpretierbar sind (d. h. positive t-Werte bedeuten ein höheres kognitives Funktionsniveau
und mehr Einsicht).

Tabelle 79.
Deskriptive Statistik und Homogenitäten der Einsichts-Cluster
Ward
(WCST-C, G12)
k-means
(WCST-C, G12)
Ward
(WCST-C, OSSTI)
k-means
(WCST-C, OSSTI)
Cluster HI DEF KOG
n 143 (63 %) 51 (23 %) 32 (14 %)
WCST-C 55,69 (±4,32) 54,24 (±4,84) 31,09 (±6,85)
FWCST_C 0,20 0,25 0,49
tWCST_C 0,39 0,24 -2,13
PANSS-G12U 6,31 (±0,76) 3,35 (±0,91) 4,88 (±1,76)
FG12U 0,23 0,33 1,23
tG12U 0,55 -1,32 -0,36
n 143 (63 %) 52 (23 %) 31 (14 %)
WCST-C 55,69 (±4,34) 54,00 (±5,08) 30,77 (±6,73)
FWCST_C 0,20 0,27 0,47
tWCST_C 0,39 0,22 -2,16
PANSS-G12U 6,33 (±0,76) 3,35 (±0,90) 4,87 (±1,71)
FG12U 0,23 0,33 1,17
tG12U 0,56 -1,33 -0,36
n 61 (72 %) 11 (13 %) 13 (15 %)
WCST-C 53,77 (±4,57) 55,73 (±5,12) 27,23 (±6,56)
FWCST_C 0,18 0,22 0,36
tWCST_C 0,35 0,53 -2,08
OSSTI 38,93 (±6,32) 19,09 (±3,65) 34,77 (±9,11)
FOSSTI 0,47 0,15 0,97
tOSSTI 0,35 -1,80 -0,10
n 49 (58 %) 24 (28 %) 12 (14 %)
WCST-C 52,69 (±4,67) 56,21 (±4,93) 26,33 (±5,96)
FWCST_C 0,18 0,20 0,30
tWCST_C 0,25 0,57 -2,17
OSSTI 41,47 (±4,39) 24,83 (±6,15) 34,08 (±9,16)
FOSSTI 0,22 0,44 0,98
tOSSTI 0,62 -1,18 -0,18
Anmerkungen. HI: hoch einsichtig; DEF: mutmaßlich defensiv uneinsichtig; KOG: kognitiv
beeinträchtigt; F: Verhältnis Cluster-Varianz zu Gesamtvarianz; t: Abstand Cluster-Mittelwert
von Gesamtmittelwert; G12U: umgepoltes Insight-Item der Positive and Negative Syndrome
Scale (PANSS); OSSTI: Osnabrücker Skala zu Therapieeinstellung und Identifikation
psychischer Beschwerden
286
Ergebnisse Studie 3
Deskriptive Statistik und t-Werte zeigen, dass bei der Wahl einer Drei-Cluster-Lösung
Hypothese 3.6 bestätigt werden kann: Unabhängig von clusteranalytischer Methode und
Einsichtsmaß (G12, OSSTI) bilden sich Cluster heraus, deren Konfigurationen von
kognitivem Funktionsniveau und Einsicht den Vorhersagen des Startup-Modells folgen. Die
Rangfolge der Einsichtigkeit entspricht dabei den Annahmen (d. h. HI > KOG > DEF).
Die Einsichtsunterschiede sind für beide k-means-Clusterlösungen hochsignifikant
(G12: Welch-F[2; 60,3] = 226,2; p < .001; Games-Howell: alle p < .001; OSSTI:
Welch-F[2; 24,1] = 9,3; p < .01; Games-Howell: DEF < HI, p < .01; KOG < HI, p < .10).
Etwa 60 % der Gesamtgruppe wurde dem einsichtigen Cluster (HI) zugeordnet, etwa
25 % dem mutmaßlich defensiv uneinsichtigen Cluster (DEF) und etwa 15 % dem kognitiv
beeinträchtigten Cluster (KOG). Die Trennung von HI und DEF erfolgt durch k-means bei

287
Ergebnisse Studie 3
G12 = 3,5 (d. h. HI-Patienten räumen in jedem Fall eine psychische Erkrankung ein,
möglicherweise jedoch keine sozialen Konsequenzen oder Behandlungsnotwendigkeit).
Die Ward-Analyse an OSSTI und WCSTdyn identifizierte deutlich mehr einsichtige (HI:
72 %) auf Kosten des DEF-Clusters (13 %). Die k-means-Analyse ergibt jedoch auch für die
OSSTI wieder die Häufigkeitsverteilung der größeren G12-Stichprobe.
Die Homogenisierung gelang für die G12-WCSTdyn-Cluster weitestgehend: Die Cluster-
Varianzen fallen fast durchgängig deutlich geringer aus als die Gesamtvarianzen der
Variablen (F < 1). Die einzige Ausnahme bildet Einsicht im KOG-Cluster (F = 1,17). Die
OSSTI-Clusteranalysen resultieren durchgängig in homogenen Clustern.
Hoch einsichtige (HI) und mutmaßlich defensive (DEF) Probanden liegen im WCSTdyn
durchweg im funktionalen Bereich (≥ 42 korrekt sortierte Karten), was entweder ein hohes
Ausgangsniveau oder eine hohe Modifizierbarkeit voraussetzt. Es dürfte sich also – in der
Terminologie der Metatypologie aus Studie 2 – um Lerner und Leistungsstarke handeln.
Probanden des KOG-Clusters sind hingegen stark beeinträchtigt. Der Abstand ihres
Cluster-Mittelwertes vom Gesamtmittelwert beträgt mehr als zwei Gesamtstreuungseinheiten.
Um die Unterschiede zwischen den Clustern in Einsicht und Exekutivfunktionen
anschaulicher zu machen, wurden Effektstärken (g) für die k-means-Cluster aus G12 und
WCSTdyn berechnet (Tabelle 80).
Tabelle 80.
Effektstärken für den Vergleich der k-means-Cluster
in WCSTdyn und Einsicht
Cluster mit PANSS-G12
HI DEF
WCST-C G12U WCST-C G12U
DEF 0,37 3,71 --- ---
KOG 5,12 1,47 4,01 -1,19
Cluster mit OSSTI
HI DEF
WCST-C OSSTI WCST-C OSSTI
DEF -0,73 3,28 --- ---
KOG 5,27 1,30 5,52 -1,25
Anmerkungen. Positive Effektstärken (g) indizieren höhere Leistung bzw.
Einsicht des Clusters im Spaltenkopf. HI: hoch einsichtig; DEF: mutmaßlich
defensiv verarbeitend; KOG: mutmaßlich kognitiv uneinsichtig; OSSTI:
Osnabrücker Skala zu Therapieeinstellung und Identifikation psychischer
Beschwerden; WCST-C: dynamischer Wisconsin Card Sorting Test, Posttest;
G12U: umgepoltes Insight-Item der Positive and Negative Syndrome Scale
(PANSS)
Probanden des HI-Clusters sind deutlich einsichtiger als die des KOG-Clusters, die
wiederum einsichtiger als die des DEF-Clusters sind. Der Effekt für den Unterschied
zwischen HI- und DEF-Cluster (g > 3) entspricht für beide k-means-Clusterlösungen einer
Nichtüberlappung der Verteilungen.
Probanden der HI- und DEF-Cluster schneiden im WCSTdyn deutlich besser ab als
Probanden des KOG-Clusters (g > 4). Auch hier entspricht dies für beide Clusterlösungen
einer Nichtüberlappung der Verteilungen. Wie von STARTUP (1996) vermutet, könnten

288
Ergebnisse Studie 3
Sampling-Unterschiede zwischen Studien (z. B. Anteil stark chronifizierter Patienten aus
psychiatrischen Wohneinrichtungen) die Heterogenität der Befundlage zum Zusammenhang
von Einsicht und Kognition erklären: Bei Ausschluss des DEF-Clusters steigt in der
vorliegenden Stichprobe der bivariate Zusammenhang zwischen WCSTdyn und Einsicht
(G12) trivialerweise stark an (r = .18 .42, p < .001).
11.13.2 Vergleich von Neurokognition und Symptomatik der
Startup-Cluster
Die Probanden der G12-Cluster wurden hinsichtlich ihres Wortschatzes, ihres verbalen
Gedächtnisses und ihrer Symptomatik (PANSS-Faktoren: MAß et al., 2000) verglichen.
Multivariat zeigte sich ein hochsignifikanter Effekt der Cluster-Zugehörigkeit auf kognitive
Funktionen und Symptomatik (Pillai-Spur: V = 0,52; F[12, 246] = 7,19; p < .001). Tabelle
81 zeigt die Ergebnisse der separaten univariaten Vergleiche und Post-hoc-Tests (Games-
Howell), wobei die Teststatistik nach Welch korrigiert wurde, wenn die Annahme der
Varianzhomogenität verworfen werden musste. Die OSSTI-Cluster-Effekte wurden
aufgrund der Stichprobengröße nicht multivariat getestet.
Es bestehen für die G12-Cluster keine signifikanten Unterschiede zwischen HI- und
DEF-Cluster auf kognitiven Variablen. Probanden des DEF-Clusters wurden im Mittel als
positivsymptomatischer beurteilt. Hoch einsichtige Probanden werden zudem als signifkant
bedrückter und ängstlicher eingeschätzt als leugnende (g = 0,39) und kognitiv beeinträchtigte
Probanden (g = 0,45), d. h. Hypothese 3.7 findet Bestätigung.
Für die OSSTI-Lösung ergeben sich ähnliche Effekte für die Depressivität der Cluster
(gHI-DEF = 0,36 bzw. gHI-KOG = 0,47), die Effekte werden hier jedoch statistisch nicht
signifikant (Poweranalyse: 1 - β = .36). Hier liegt allerdings ein Extremwert vor (z > 2,9),
der wegen der geringeren Subgruppengrößen (nDEF = 20) stark ins Gewicht fällt und ohne
den der Unterschied (g = 0,55) signifikant würde (p < .05, einseitig).
Der signifikante Unterschied der Ausprägung von Positivsymptomatik zwischen HI- und
DEF-Cluster (g = -0,77) erlaubt Zweifel an der Deutung des letzteren als Gruppe »defensiver«
Personen. Es wurde berichtet, dass G12-Einsicht und PANSS-Positivsymptomatik in
der untersuchten Gruppe ca. 12 % gemeinsame Varianz aufweisen (r = -.34, p < .001). Die
ausgeprägte Uneinsichtigkeit des DEF-Clusters könnte vor diesem Hintergrund im Sinne
der klinischen Hypothese als Charakteristikum des Erkrankungsprozesses gewertet werden.
Hierzu muss allerdings vermerkt werden, dass 27 % der Probanden des DEF-Clusters keine
störungswertigen Wahnideen oder Halluzinationen aufweisen (d. h. PANSS P01 und
P03 ≤ 2), die zu einer Erklärung ihrer mindestens mäßigen Uneinsichtigkeit (d. h. PANSS
G12 ≥ 4) herangezogen werden könnten. Möglicherweise umfasst dieses Cluster wiederum
Personengruppen, deren geringe Einsicht unterschiedliche Ursachen hat – dieser Frage
wird weiter unten nachgegangen.

Tabelle 81.
Kognition und Symptomatik der Einsichtscluster
289
Ergebnisse Studie 3
VAR (n) HI DEF KOG F(df) Vergleiche
G12-WCSTdyn-Cluster
WST-IQ 1 101,49 (±11,98) 97,52 (±12,09) 86,54 (±9,13) F(2; 130) = 15,2 *** KOG < HI, DEF **
WCST-Prätest 2 40,72 (±10,58) 39,50 (±11,59) 27,19 (±10,30) F(2; 223) = 20,3 *** KOG < HI, DEF ***
WCST-Posttest 2 55,69 (±4,34) 54,00 (±5,08) 30,77 (±6,73) F(2; 63,2) = 193,1 *** KOG < HI, DEF ***
AVLT ΣA1-A5 3 46,50 (±10,76) 44,55 (±11,31) 31,21 (±9,65) F(2; 203) = 24,1 *** KOG < HI, DEF ***
PANSS-POS 4 6,28 (±3,36) 9,09 (±4,36) 7,53 (±3,59) F(2; 63,7) = 8,5 ** HI < DEF ***
PANSS-NEG 4 12,40 (±5,72) 14,66 (±6,21) 16,50 (±7,14) F(2; 207) = 6,8 ** HI < KOG *
PANSS-KOG 4 6,12 (±2,64) 7,62 (±3,39) 9,53 (±3,25) F(2; 61, 5) = 16,2 *** HI, DEF < KOG */**
PANSS-DEP 4 7,35 (±3,46) 6,11 (±2,39) 5,83 (±2,73) F(2; 76,6) = 5,3 ** DEF, KOG < HI*
OSSTI-WCSTdyn-Cluster
WST-IQ 5 96,19 (±14,43) 100,40 (±11,59) 85,42 (±7,28) F(2; 36,7) = 11,3 *** KOG < HI, DEF **
WCST-Prä 6 41,41 (±9,29) 39,75 (±9,44) 25,58 (±11,07) F(2; 82) = 13,3 *** KOG < HI, DEF **
WCST-Post 6 52,69 (±4,67) 56,21 (±4,93) 26,33 (±5,96) F(2; 82) = 164,1 *** KOG < HI *** < DEF *
AVLT ΣA1-A5 7 39,38 (±14,60) 43,95 (±11,08) 28,83 (±7,00) F(2; 63) = 5,5 ** KOG < HI, DEF **
PANSS-POS 8 7,49 (±3,30) 8,30 (±4,54) 8,50 (±4,50) ns ns
PANSS-NEG 8 14,59 (±5,89) 13,35 (±5,99) 15,00 (±6,66) ns ns
PANSS-KOG 8 6,30 (±3,41) 6,10 (±2,40) 9,08 (±2,61) F(2; 66) = 4,5 ** HI, DEF < KOG *
PANSS-DEP 8 6,95 (±2,90) 5,90 (±2,75) 5,58 (±2,71) ns ns
Anmerkungen. Ergebnisse der univariaten Tests (z. T. Welch-F). HI: hoch einsichtig; DEF: mutmaßlich defensiv; KOG:
mutmaßlich kognitiv uneinsichtig; G12: Insight-Item der PANSS; WST-IQ: Wortschatztest (WST); OSSTI: Osnabrücker
Skala zu Therapieeinstellung und Identifikation psychischer Beschwerden; AVLT: Auditiv-Verbaler Lerntest; PANSS:
Positive and Negative Syndrome Scale (Faktoren: MAß et al., 2000: POSitiv, NEGativ, KOGnitiv, HOSTilität, DEPressiv);
WCST: Wisconsin Card Sorting Test
n G12-Cluster (HI/ DEF/ KOG): 1> 80/ 28/ 24; 2> 143/ 52/ 31; 3> 130/ 47/ 29; 4> 133/ 47/ 30
n OSSTI-Cluster (HI/ DEF/ KOG): 5> 36/ 20/12; 6> 49/ 24/ 12; 7> 34/ 20/ 12; 8> 37/ 20/ 12
***p < .001; **p < .01; *p < .05; +p < .10 (zweiseitig); ns: nonsignifikant
11.13.3 WCST-Performanztypen und Krankheitseinsicht
Hypothese 3.3a konnte, wie oben dargestellt, bestätigt werden: Der WCSTdyn, nicht aber
der WCST-64 (Prätest) ist signifikant mit G12-Einsicht assoziiert. Es wurde analog hierzu
vorhergesagt, dass der Metatyp der Nichtlerner eine signifikant geringere Einsicht aufweist
als Lerner und Leistungsstarke. Tabelle 82 zeigt die Einsicht der Performanztypen und
kreuztabelliert diese gegen die Einsichtscluster.
Tabelle 82.
Einsicht der WCSTdyn-Metatypen
Einsichtscluster WCSTdyn-
ES (g)
N
MG12 (SD)
HI DEF KOG
Metatyp
HS LR
72 27 2 101 Highscorer 2,45 (±1,52) --- ---
71 25 1 97 Lerner 2,48 (±1,56) 0,02 ---
0 0 28 28 Nichtlerner 3,21 (±1,77) 0,48 0,45
Anmerkungen. Klassifikationsregeln für WCST-Performanztypen s. Studie 2; k-means-Cluster aus G12, WCST-C: HI:
hoch einsichtig; DEF: mutmaßlich defensiv; KOG: mutmaßlich kognitiv einsichtsreduziert; HS: Highscorer; LR:
Lerner
N = 226; χ 2 (4) = 201,1 (p < .01)

290
Ergebnisse Studie 3
Die varianzanalytische Prüfung ergab einen marginal signifikanten Effekt des Lernerstatus
auf G12-Einsicht (F[2, 223] = 2,8; p ≤ .06). Zur Absicherung wurde ein geplanter Kontrast
berechnet (Helmert: NL vs. LR, HS). Dieser wird signifikant (t[223] = 2,4; p < .01 [einseitig]),
was nonparametrisch abgesichert wurde (U = 2081,0; exaktes p < .02 [einseitig]):
Nichtlerner sind im Mittel moderat uneinsichtiger als Lerner und Highscorer. Alle
Nichtlerner, für die Einsichtsdaten verfügbar sind, fallen entsprechend in das KOG-Cluster,
Lerner und Highscorer entfallen hingegen zu fast gleichen Anteilen auf das HI- und das
DEF-Cluster.
Die gleiche Analyse wurde für die k-means-Cluster auf der Grundlage der OSSTI berechnet.
Auch hier zeigt sich das gleiche Bild: Von den zwölf Nichtlernern entfallen elf
(92 %) auf das kognitiv einsichtsreduzierte Cluster (χ 2 [4] = 71,0 [p < .01]). Der OSSTI-
Unterschied zwischen den Performanztypen fällt allerdings geringer aus und wird auch für
den Vergleich von Leistungsstarken und Nichtlernern nicht statistisch signifikant (gHS-NL =
0,28; 1 - β = .21).
11.13.4 Dispositionelle Defensivität der Startup-Cluster
Wie oben dargestellt, konnte Hypothese 3.4a partiell bestätigt werden: Die Offenheitsskala
(FR) des Eppendorfer Schizophrenie-Inventars (ESI) korreliert schwach mit Einsicht
(G12U: r = .18, p < .05; OSSTI: .17, r < .10). In Hypothese 3.8 wurde darüber hinaus
vorhergesagt, dass dieser Effekt auf Offenheitsunterschiede zwischen einer hoch einsichtigen
und einer mutmaßlich defensiven Gruppe zurückgeht. Dies wird im Folgenden geprüft.
Tabelle 83 zeigt die Offenheitswerte der k-means-Cluster (aus G12, WCSTdyn). Außerdem
dargestellt sind die Normwerte der ESI-Frankness-Skala. Da festgestellt wurde, dass
sich die Gruppen in mehreren Symptom-Dimensionen unterscheiden und Offenheit mit
Negativsymptomatik korreliert (r = -.25, p < .05, n = 95), wurden zusätzlich die PANSS-
Faktoren nach MAß et al. (2000) kontrolliert.
Tabelle 83.
Defensivität der Einsichtscluster, Vergleich mit Normwerten und Effektstärken (g) der
Unterschiede
N MESI-FR (SD) DEF KOG zRESPANSS(SD) DEF KOG
HI 51 5,35 (±2,99) 0,38 0,08 0,08 (±1,00) 0,42 -0,08
DEF 22 4,18 (±3,13) --- -0,27 -0,33 (±0,83) --- -0,19
KOG 22 5,09 (±3,38) --- --- 0,15 (±1,00) ---
NORM_SZ 239 5,79 (±3,32) 0,49 0,21 --- --- ---
NORM_KG 234 7,19 (±326) 0,92 0,64 --- --- ---
Anmerkungen. Negative Vorzeichen von g indizieren höhere Werte der Spaltengruppe. ESI-FR: Eppendorfer
Schizophrenie-Inventar, Offenheit (α = .69, rtt = .71); zRESPANSS: standardisierte Residuen, Regression ESI-FR auf
PANSS-POS und -NEG-Faktoren nach Maß et al. (2000); NORM_SZ: Schizophrenie-Normstichprobe des
Eppendorfer Schizophrenie-Inventars; NORM_KG: nicht-psychiatrische Normstichprobe des ESI
Mutmaßlich defensiv uneinsichtige Probanden antworten im ESI mit geringem bis
mittlerem Effekt defensiver als die Probanden des hoch einsichtigen Clusters und die der
ESI-Normstichprobe. Alle Patienten der Stichprobe, vor allem aber die des DEF-Clusters,
sind weniger offen als die nicht-psychiatrische Normstichprobe.

291
Ergebnisse Studie 3
Aufgrund der unterschiedlichen Gruppengrößen wurde der Unterschied zwischen HI- und
DEF-Cluster nichtparametrisch für ESI-Rohwerte getestet. Der exakte Mann-Whitney-Test
wurde signifikant (U = 410,5; p < .05 [einseitig], geschätztes r = .21).
Hypothese 3.8 wurde somit bestätigt: Probanden des DEF-Clusters antworten im Mittel
defensiver als hoch einsichtige Probanden. Für die OSSTI-Cluster fand sich die gleiche
Rangfolge der Offenheits-Werte, jedoch wurde der Unterschied zwischen HI- und DEF-
Cluster nicht signifikant, d. h. Hypothese 3.8 fand nur für die G12-Cluster Bestätigung.
Tabelle 84 zeigt zusätzlich die Kontigenztafel für den Vergleich der Cluster mit den oben
per Mediansplit gebildeten »Repressors«. Während 65 % der hoch einsichtigen (HI)
oberhalb des Medians liegen, trifft dies nur auf 27 % des kognitiv intakten uneinsichtigen
Clusters (DEF) zu.
Tabelle 84.
G12-Einsichtscluster und Offenheit: kategoriale Analyse
ESI-FR-
Mediansplit (4,5)
Cluster
KOG DEF HI
Gesamt
defensiv 9 16 18 43
offen 13 6 33 52
Gesamt 22 22 51 95
Anmerkungen. Exakter χ 2 -Test: χ 2 (2) = 8,91 (p < .05), Cramers V = .31.
Um zu prüfen, ob sich das Mittel der ESI-FR-Werte des DEF-Clusters von dem von MAß
(2001) berichteten durchschnittlichen Offenheitswert von Patienten mit Schizophrenie-
Diagnosen unterscheidet (µ = 5,79; N = 239), wurde ein Ein-Stichproben-T-Test berechnet.
Dieser wurde signifikant (t[21] = -2,41; SE = 0,67; p < .05; CI95%: 2,80 – 5,57).
Um die Beiträge von Positivsymptomatik und Offenheit sowie ihrer Interaktion zur
Differenzierung von HI- und DEF-Cluster zu testen, wurde schließlich eine binäre logistische
Regression zur Vorhersage der Gruppenzugehörigkeit gerechnet. Tabelle 85 fasst das
Modell zusammen. Positivsymptomatik und Offenheit werden signifikant, der Interaktionsterm
verfehlt die statistische Signifikanz knapp.
Tabelle 85.
Logistische Regression zur Vorhersage der Cluster-Zugehörigkeit
(hoch einsichtige vs. stark uneinsichtige kognitiv intakte Probanden)
Prädiktor B(SE)
Konstante 1,18 ** (0,35)
95% CI für OR
CI-U OR CI-O
Positivsymptomatik (POS) -0,27 ** (0,09) 0,64 0,76 0,90
Offenheit (ESI-FR) 0,29 ** (0,13) 1,03 1,34 1,74
POS*ESI-FR -0,06 + (0,03) 0,88 0,94 1,00
Anmerkungen. n = 73. Dargestellt ist das finale Modell (Block 3) mit zentrierten Prädiktoren.
Modell-χ 2 (3) = 18,70; R 2 = .23 (COX & SNELL), .32 (NAGELKERKE), .21 (HOSMER & LEMESHOW)
*p ≤ .05; **p ≤ .01; +p ≤ .10; (zweiseitig)

11.13.5 Zusammenhänge von Krankheitsverarbeitungsstilen,
Kognition und Offenheit
292
Ergebnisse Studie 3
Es wurden zwei Instrumente zur Erfassung von Bewältigungsstilen appliziert: (1.) der
Freiburger Fragebogen zur Krankheitsverarbeitung, Listenversion zur Selbsteinschätzung
(FKV-LIS SE: MUTHNY, 1989) mit modifizierter Instruktion nach Empfehlungen von
ALDWIN (2007) zur Erfassung allgemeiner Krankheitsbewältigung und (2.) der Coping-
Strategien-Test (CST), der von RIVERA-MINDT und SPAULDING (2002) zur Erfassung des
Umgangs mit selbstgewählten belastenden Ereignissen von Menschen mit Schizophrenie-
Diagnosen entwickelt wurde.
Auf eine Faktorenanalyse der Coping-Skalen wurde wegen der zu geringen Stichprobengrößen
verzichtet (nFKV = 84; nCST = 43). Für den FKV wurden die fünf von MUTHNY (1989)
faktorenanalytisch hergeleiteten Skalen verwendet. Zusätzlich wurden diese gemäß ihren
Interkorrelationen zu zwei Superskalen zusammengefasst, die auf einer Ebene hoher
Generalisierung aktiv-problemorientierte und passiv-defensive Krankheitsverarbeitung
erfassen sollen. Da der FKV keine Skala zum sozialen Coping umfasst, wurde Item 32
(»Hilfe anderer in Anspruch nehmen«) zusätzlich betrachtet.
Für den CST wurden die von RIVERA-MINDT und SPAULDING (2002) empfohlenen Skalen
gebildet, die für die deutsche Version zuvor im Hinblick auf Testökonomie und Konsistenz
revidiert worden waren (CST-R: BUCKTING, 2008). Analog zum Vorgehen für den FKV
wurden zwei unabhängige Superskalen gebildet, die vergleichsweise heterogene Coping-
Akte zusammenfassen. Tabelle 86 zeigt die deskriptive Statistik und Reliabilitäten der
Coping-Variablen.
Tabelle 86.
Deskriptive Statistik und Reliabilitäten der Coping-Instrumente (FKV, CST)
nFKV = 84 α M SD F2 F3 F4 F5
FKV-LIS F1, depressive Verarbeitung .62 13,00 3,67 -.10 .03 .38 ** .60 **
FKV-LIS F2, aktives Coping .67 17,39 4,00 --- .50 ** .18 -.09
FKV-LIS F3, Ablenkung, Selbstaufbau .50 17,11 3,15 --- .36 ** .09
FKV-LIS F4, Religiosität, Sinnsuche .57 14,76 4,12 --- .34
FKV-LIS F5, Bagatell., Wunschdenken .59 7,18 2,81 ---
FKV-AKT (FKV-LIS2 + 3) .72 34,51 6,19 rAKTCOPE-DEFCOPE = -.04
FKV-DEF (FKV-LIS1 + 5) .75 20,18 5,80
nCST = 43 VR FV PP
CST-R SU soziale Unterstützung .89 19,86 8,25 -.10 .10 .30*
CST-R VR Verhaltensreaktionen .79 16,63 7,42 --- .32* -.24
CST-R FV Flucht, Vermeidung .68 18,42 7,07 --- .08
CST-R PP planvolles Problemlösen .82 23,51 6,51 ---
CST-R-AKT (SU + PP) .87 43,37 11,93 rAKTCOPE-DEFCOPE = -.06
CST-R-DEF (VR + FV) .80 35,05 11,77
Anmerkungen. FKV-LIS-Skalen: nFKV = 84; CST-Skalen: nCST = 43; FKV1 (5 Items) = 09, 16, 22, 26, 34; FKV2 (5
Items) = 01, 07, 08, 14, 15; FKV3 (5 Items)= 13, 17, 18, 19, 20; FKV4 (5 Items) = 21, 23, 24, 25, 30; FKV5 (3 Items)
= 02, 03, 04; CST-R SU (9 Items) = 01, 08, 28, 40, 47, 55, 57, 58, 65; CST-R VR (16 Items) = 02U, 12U, 22U, 23U,
35U, 36U, 38, 43, 44, 48, 49, 52, 59, 60, 63, 67; CST-R FV (13 Items) = 05, 10, 14, 17, 21, 25, 30, 39, 41, 46, 50, 51,
62; CST-R PP (9 Items) = 07, 11, 15, 20, 26, 29, 45, 53, 54
*p ≤ .05; **p ≤ .001

293
Ergebnisse Studie 3
Es ist auffällig, dass die internen Konsistenzen der mit fünf bzw. drei Items recht kurzen
FKV-Skalen unbefriedigend niedrig ausfallen (α = .50 – .67). Die hohen Interkorrelationen
der Skalen F1 und F5 bzw. F2 und F3 lassen eine Zusammenfassung allerdings gerechtfertigt
erscheinen. Die Reliabilitäten der FKV-Superskalen fallen entsprechend höher und
akzeptabel aus. Mit einer Ausnahme (Flucht/Vermeidung) ergeben sich gute bis sehr gute
Konsistenzkoeffizienten für die deutlich längeren CST-Skalen. Hier erscheint die Zusammenfassung
zu Superskalen weniger gerechtfertigt (d. h. diese sind heterogener als im Falle
des FKV), allerdings ergeben sich auch hier zwei hoch konsistente und unabhängige Skalen.
Tabelle 87 zeigt die konvergenten Validitäten. Hierzu sind einige relativierende Anmerkungen
angebracht: Die Interpretation der folgenden Koeffizienten als »konvergente«
Validitäten setzt voraus, dass die Instrumente als Operationalisierung generalisierter
Coping-Stile konzeptualisiert werden. Dies ist jedoch nicht selbstverständlich, denn erstens
erfassen sie Bewältigung auf unterschiedlichen Ebenen (FKV: Krankheit allgemein – CST:
selbst gewählte Coping-Objekte), zweitens umfassen sie teilweise unterschiedliche Kategorien
von Bewältigung (z. B. erfasst der FKV keine sozialen oder ausagierenden Coping-
Akte). Angesichts dieser Einschränkungen fallen die Korrelationen der jeweiligen Superskalen
befriedigend aus (r = .45 bzw. .39).
Oben wurde dargestellt, dass FKV-Item 32 als Indikator sozialer Bewältigung gewählt
wurde, die ansonsten über den FKV nicht operationalisiert wird. Eine Betrachtung der
Korrelation mit der entsprechenden, hoch reliablen CST-R-Skala ergab, dass das Item
hierfür eine hohe konvergente Validität aufweist (rFKV-32-CST-R SU = .64, p < .001).
Tabelle 87.
Konvergente Validitäten von FKV-LIS und CST-R
FKV-F1 FKV-F2 FKV-F3 FKV-F4 FKV-F5 FKV-AKT FKV-DEF FKV-32
CST-R SU .02 .33 * .31 * .10 .04 .36 * .03 .64 **
CST-R VR .44 ** -.25 -.17 .22 .29 + -.24 .44 ** .12
CST-R FV .20 .10 .01 .15 .11 .07 .19 .11
CST-R PP -.09 .41 ** .21 -.01 .05 .37 * -.04 .10
CST-R-AKT -.04 .45 ** .33 * .06 .06 .45 ** .00 .50
CST-R-DEF .40 ** -.10 -.10 .22 .25 -.11 .39 * .14
Anmerkungen. N = 43; CST-R: revidierter Coping-Strategien-Test; FKV: Freiburger Fragebogen zur Krankheitsverarbeitung;
FKV-LIS F1: depressive Verarbeitung; F2: aktives Coping; F3: Ablenkung, Selbstaufbau; F4:
Religiosität, Sinnsuche; F5: Bagatellisierung, Wunschdenken; FKV-AKT: F2 + F3; FKV-DEF: F1 + F5; FKV-32:
»Hilfe anderer in Anspruch nehmen«; CST-R SU: soziale Unterstützung; VR: Verhaltensreaktionen; FV: Flucht,
Vermeidung; PP: planvolles Problemlösen; CST-R-AKT: SU + PP; CST-R-DEF: VR + FV
*p ≤ .05; **p ≤ .01; +p < .10
Im nächsten Schritt wurden die Zusammenhänge zwischen Coping und soziodemographischen,
klinischen und kognitiven Variablen sowie Krankheitseinsicht betrachtet (Tabelle
88). Es fanden sich keine Zusammenhänge von Coping, Geschlecht und Lebensalter, mit
der Ausnahme, dass jüngere Teilnehmer ihre im CST berichtete Bewältigung als effektiver
(r = -.41, p < .01) und die Coping-Objekte als kontrollierbarer einschätzten (r = -.31,
p < .06). Coping-Variablen korrelieren nicht mit der Erkrankungsdauer oder der Anzahl
bisheriger Hospitalisierungen. Es fanden sich keine Zusammenhänge mit Bildung oder
geschätzter prämorbider verbaler Intelligenz. Ausnahmen bilden Zusammenhänge des

294
Ergebnisse Studie 3
Verbal-IQs mit aktiver Krankheitsbewältigung (FKV-LIS F2: r = .27, p < .05, n = 67) und
Verhaltensreaktionen im Umgang mit Stressoren (CST-R-VR: r = -.31, p < .05, n = 43).
Es zeigte sich ein interessantes Zusammenhangsmuster von Bewältigungs- und
Symptomatik-Aspekten: Positivsymptomatik (PANSS-Faktor nach MAß et al., 2000) geht
einher mit stärker vermeidender, bagatallisierender und depressiv-ängstlicher Krankheitsverarbeitung
(FKV-DEF: r = .41, p < .001; n = 68). Der Zusammenhang besteht auch nach
Kontrolle von aktueller Depressionssymptomatik unverändert fort. Negativsymptomatik
hingegen korreliert mit einer reduzierten aktiven Verarbeitung (FKV-AKT: r = -.30, p < .05,
n = 68). Dieser Zusammenhang lässt sich über beide Instrumente hinweg beobachten
(CST-R-AKT: r = -.37, p < .05, n = 43). PANSS-Depressionssymptomatik schließlich ist für
den FKV-LIS assoziiert mit stärker passiv-vermeidender Krankheitsbewältigung (r = .47,
p < .001). Neurokognitive und Bewältigungsvariablen hängen nicht signifikant zusammen.
Ein interessanter Befund betrifft das Muster der Zusammenhänge zwischen Coping-
Variablen und Offenheit. Dieses wird, zusammen mit den bereits berichteten Ergebnissen
für die Symptomatik, in Tabelle 88 dargestellt. Über beide Coping-Instrumente hinweg
korrelieren sozial unerwünschte passive, defensive Stile mit Offenheit, während sich keine
Zusammenhänge mit aktiven und sozialen Stilen zeigen.
Tabelle 88.
Zusammenhänge von Coping, Defensivität,
Einsicht und Symptomatik
ESI-FR G12U OSSTI POS NEG
FKV-LIS F1 .44 ** .08 .04 .32 ** -.15
FKV-LIS F2 .03 -.11 .01 -.08 -.23 +
FKV-LIS F3 .22 + -.20 + .03 .08 -.29 *
FKV-LIS F4 .34 ** -.15 .03 .21 + -.32 **
FKV-LIS F5 .46 ** -.07 -.02 .43 ** -.15
FKV-32 .11 .03 .24 * -.02 -.08
FKV-AKT .13 -.18 .02 -.02 -.30 *
FKV-DEF .51 ** .02 .01 .41 ** -.17
n 68 84 84 68 68
CST-R SU .09 .18 .32* .00 -.36 *
CST-R VR .43 ** .14 .18 .20 .13
CST-R FV .26 + .08 .17 .20 -.15
CST-R PP .11 -.20 -.09 .12 -.21
CST-R-AKT .13 .01 .17 .06 -.37 *
CST-R-DEF .43 ** .14 .21 .25 .00
n 43 43 43 43 43
Anmerkungen. CST-R: revidierter Coping-Strategien-Test; ESI-FR: Eppendorfer
Schizophrenie-Inventar, Offenheits-Skala; FKV-LIS: Freiburger
Fragebogen zur Krankheitsverarbeitung, Listenversion; G12U: Insight-Item
der Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS), umgepolt; OSSTI:
Osnabrücker Skala zu Therapieeinstellung und Identifikation psychischer
Beschwerden; POS, NEG: PANSS-Faktoren, berechnet nach MAß et al.
(2000); FKV-LIS F1: depressive Verarbeitung; F2: aktives Coping; F3:
Ablenkung, Selbstaufbau; F4: Religiosität, Sinnsuche; F5: Bagatellisierung,
Wunschdenken; FKV-AKT: F2 + F3; FKV-DEF: F1 + F5; CST-R SU: soziale
Unterstützung; VR: Verhaltensreaktionen; FV: Flucht, Vermeidung; PP:
planvolles Problemlösen; CST-R-AKT: SU + PP; CST-R-DEF: VR + FV
*p ≤ .05; **p ≤ .01; +p < .10

295
Ergebnisse Studie 3
Im nächsten Schritt wurden zur Überprüfung von Hypothese 3.9 das hoch einsichtige und
das mutmaßlich defensiv uneinsichtige Cluster verglichen. Tabelle 89 zeigt die Ergebnisse.
Hypothese 3.9 erfährt für die G12-Cluster keine Bestätigung: Es zeigen sich keine signifikanten
Unterschiede zwischen den beiden kognitiv intakten Clustern auf den Skalen des
FKV oder des CST-R.
Tabelle 89.
Vergleich der Bewältigungsstile der kognitiv intakten Cluster
mit hoher und geringer Krankheitseinsicht.
G12-Cluster
HI DEF nHI nDEF g 1 - β
FKV-AKT 34,36 (±5,99) 35,04 (±7,17) 47 24 n. s.
FKV-DEF 20,26 (±5,71) 20,46 (±5,86) 47 24 n. s.
FKV-32 3,47 (±1,00) 3,50 (±1,00) 47 24 n. s.
CST-R SU 20,05 (±7,47) 17,08 (±8,38) 21 13 n. s. 0,37 .17
CST-R-VR 16,48 (±6,47) 15,92 (±6,65) 21 13 n. s.
CST-R FV 18,67 (±6,98) 16,15 (±6,97) 21 13 n. s.
CST-R-PP 23,19 (±6,65) 23,15 (±6,11) 21 13 n. s.
OSSTI-Cluster
FKV-AKT 34,69 (±5,56) 34,17 (±7,58) 49 24 n. s.
FKV-DEF 20,29 (±5,46) 20,54 (±6,24) 49 24 n. s.
FKV-32 3,76 (±0,97) 3,04 (±0,91) 49 24 U = 348 ** 0,74 .83
CST-R SU 20,70 (±7,25) 15,00 (±7,71) 23 12 U = 78 * 0,75 .53
CST-R-VR 17,26 (±8,18) 16,17 (±5,64) 23 12 n. s.
CST-R FV 19,26 (±6,22) 15,83 (±8,73) 23 12 n. s.
CST-R-PP 23,30 (±5,94) 22,42 (±7,31) 23 12 n. s.
Anmerkungen. CST-R: revidierter Coping-Strategien-Test (SU: soziale Unterstützung; VR: Verhaltensreaktionen; FV:
Flucht/Vermeidung; PP: planvolles Problemlösen); FKV-LIS: Freiburger Fragebogen zur Krankheitsverarbeitung, Listenversion
(FKV-AKT: aktives Coping + Ablenkung und Selbstaufbau; FKV-DEF: depressive Verarbeitung + Bagatellisierung und Wunschdenken);
OSSTI: Osnabrücker Skala zu Therapieeinstellung und Identifikation psychischer Beschwerden
**p ≤ .01; *p ≤ .05; n. s.: nonsignifikant; 1 - β kalkuliert für zweiseitige Tests
Das einzige Verarbeitungsmerkmal, in dem sich die OSSTI-Cluster unterscheiden, ist die
selbstberichtete soziale Bewältigung: Hier berichten Probanden des DEF-Clusters weniger
soziale Bewältigungshandlungen bei Alltagsstressoren und Erkrankungen (FKV-32). Der
geringe Unterschied auf CST-R-SU wird für die G12-Lösung nicht signifikant.
Um sicherzustellen, dass hoch einsichtige Probanden nicht vor allem aufgrund zusätzlicher
Bewältigungsobjekte aus dem wichtigen Bereich »Krankheit« eine stärkere Suche nach
sozialer Unterstützung berichten, wurden die Stressoren für die CST-Substichprobe
(n = 43) klassifiziert: Insgesamt wählten nur 12 % der Befragten überhaupt krankheitsbezogene
Stressoren aus, darunter eine Person (4 %) des hoch einsichtigen und drei Personen
(25 %) des mutmaßlich defensiven Clusters. Insgesamt zeigten sich keine Unterschiede der
Anteile an Bewältigungsobjekten aus verschiedenen Lebensbereichen (χ2[4] = 7,02; n. s.).
Es sei auch noch einmal darauf hingewiesen, dass die hohe Korrelation zwischen FKV-32
und CST-R-SU trotz wechselnder Bewältigungsobjekte eher einen Trait-Charakter des
sozialen Copings nahelegt.

11.14 Zusammenfassung von Studie 3
296
Ergebnisse Studie 3
In Studie 3 wurde erstmals eine psychometrische Analyse und Validierung der Osnabrücker
Skala zu Therapieeinstellung und Identifikation psychischer Beschwerden bei
Schizophrenie (OSSTI) von KRUPA (2005) durchgeführt. Die Analyse ergab, dass die OSSTI
hinreichend reliabel und als einfaktorielles, konvergent valides Einsichts-Screening
durchaus geeignet ist (Korrelation mit PANSS-G12).
Der Anteil von Personen, der in der betrachteten großen, gemischten Schizophrenie-
Stichprobe eine reduzierte Krankheitseinsicht nach G12 aufweisen, liegt mit 30 – 40 % eher
am unteren Rand der in der Literatur kursierenden Schätzungen (vgl. BÖKER, 1999).
Mit Hilfe der mehrdimensionalen Schedule for the Assessment of Insight (SAI-E) wurde
an einer Substichprobe eine Binnendifferenzierung des Insight-Konstruktes vorgenommen.
Obwohl kein echtes hierarchisches Modell getestet werden konnte, fanden sich Hinweise
darauf, dass (a) Veränderungsgefühl eine notwendige, aber nicht hinreichende Voraussetzung
für eine internale Zuschreibung der wahrgenommenen Probleme darstellt; dass
(b) ein hoher Zusammenhang besteht zwischen internaler Attribution der Störung und der
Verwendung eines im psychiatrischen Sinne korrekten Erkrankungsbegriffes; und dass
(c) die Übernahme des Labels eine nahezu hinreichende, aber nicht notwendige Voraussetzung
eines plausiblen Erklärungsmodells ist. Ein wichtiger Einflussfaktor scheint in
diesem Zusammenhang die Positivsymptomatik zu sein, die komplett unkorreliert mit der
Selbsteinschätzung als »psychisch krank« ist, jedoch hoch mit der Plausibilität des
explanativen Modells zusammenhängt.
Es wurde für eine kleine Teilstichprobe von Patienten mit psychotischen Symptomen
eine Hauptkomponentenanalyse zur Veranschaulichung der Korrelationsstruktur gerechnet.
In dieser fand sich keine separate Symptombewusstheitskomponente, dafür separate,
jedoch korrelierte Komponenten, die unterschiedlich spezifische Formen des Problem- und
Erkrankungsbewusstseins repräsentieren.
Die Analyse der fremdeingeschätzten aktiven und passiven Medikationsadhärenz ergab,
dass eine deutliche Mehrheit von Patienten (70 – 80 %) meistens mit dem Behandlungspersonal
kooperiert und sich zumindest gelegentlich aktiv für die antipsychotische
Medikation engagiert. Sieht man von fremdbeurteilter Feindseligkeit ab, erwiesen sich
Variablen der Krankheitseinsicht nach dem Geschlecht als einziger Prädiktor der Adhärenz.
Die Hypothesen 3.2, 3.3 und 3.4 konnten bestätigt werden: Krankheitseinsicht korreliert
mit Exekutivfunktionen (WCSTdyn), Defensivität und Depressivität und Ängstlichkeit.
Entsprechend unterscheiden sich die in Studie 2 gebildeten WCST-Performanztypen
signifikant im Grad ihrer Krankheitseinsicht (Highscorer, Lerner > Nichtlerner).
Der Zusammenhang von Einsicht und Depressivität wurde detailliert untersucht. Hier
konnte sowohl deskriptiv als auch clusteranalytisch gezeigt werden, dass Einsicht keine
hinreichende Voraussetzung von erhöhter negativer Emotionalität (Depressivität und
Ängstlichkeit) darstellt. In diesem Zusammenhang konnte Hypothese 3.2b bestätigt
werden: Die Interaktion von Einsicht und Positivsymptomatik scheint über die Beiträge der
einzelnen Prädiktoren hinaus Depressivität vorherzusagen.
Schließlich wurden die Vorhersagen des Modells von STARTUP (1996) überprüft. Hier
fand Hypothese 3.5 eines kurvilinearen Zusammenhangs zwischen Kognition und Einsicht
keine Bestätigung. Allerdings konnten auf der Grundlage des WCSTdyn drei »Startup-
Cluster« gebildet werden, die exakt die vorhergesagte Konfiguration aus Einsicht und
kognitiven Defiziten aufweisen (d. h. Hypothese 3.6 wurde bestätigt). Dabei berichteten

297
Ergebnisse Studie 3
kognitiv leistungsfähige, hoch einsichtige Probanden über mehr Niedergeschlagenheit und
Ängstlichkeit als kognitiv intakte, stark uneinsichtige Probanden (Hypothese 3.7).
Bezüglich der angenommenen Coping- und Abwehr-Merkmale konnte nur Hypothese
3.8 bestätigt werden: Das mutmaßlich leugnende Cluster zeigt eine höhere Defensivität als
das hoch einsichtige Cluster. Es fanden sich allerdings keine mit Hypothese 3.9 konformen
Unterschiede der Stress- und Krankheitsverarbeitung mit der Ausnahme eines stärker
sozialen Coping-Stils hoch einsichtiger Probanden beim Umgang mit Alltagsstressoren.

12. Zusammenschau, Diskussion und Ausblick
298
Diskussion
Die vorliegende Arbeit hat erstmals zwei distinkte Forschungstraditionen zusammengeführt,
die sich – jede auf ihre Weise – mit der Lern- und Reflexionsfähigkeit von Menschen
mit Schizophrenie-Diagnosen auseinandersetzen: Dies sind die Dynamische Testdiagnostik
(DTD: GUTHKE & WIEDL, 1996), bei der Testprozeduren mit didaktischen Interventionen
zur Klärung bedeutsamer Fragen zu Neurokognition, Lern- und Rehabilitationspotenzial
eingesetzt werden (s. Kapitel 3); und die Erforschung der Krankheitseinsicht
(s. Kapitel 6).
Das Bindeglied dieser Forschungsfelder bildet der in der klinisch-neuropsychologischen
Diagnostik außerordentlich populäre Wisconsin Card Sorting Test, der das Testverfahren
ist, das am häufigsten und erfolgreichsten zur Untersuchung der kognitiven Grundlagen
der Krankheitseinsicht bei Schizophrenie eingesetzt wurde (vgl. ALEMAN et al., 2006) und
dessen dynamische Version (WCSTdyn: WIEDL, 1999) ebenfalls Eingang in die Schizophrenieforschung
gefunden hat (z. B. REMPFER et al., 2006; SERGI et al., 2005). Die Gründe
der vom »Wisconsin« ausgehenden Faszination beschreiben BUCHSBAUM et al. (2005):
Taken as a whole, the WCST captures something profound about human cognition: the
ability to apply a rule derived from the observation of a series of events, and then,
critically, as the environment changes or new evidence surfaces, to discard (and replace)
that rule … What the WCST highlights is both the frailty and the extraordinary
flexibility of inductive reasoning, that the rules derived from data are only temporary,
provisional things, and that, as the philosopher David Hume famously observed,
although the sun has always risen before, it may yet not rise tomorrow. In this sense,
then, the WCST mirrors the scientific enterprise itself … (S. 42-43)
Die Arbeit besteht aus drei Studien: Die ersten beiden beschäftigten sich ausschließlich mit
Veränderungsmessung beim dynamischen WCST und der Klärung ihrer Voraussetzungen,
Studie 3 thematisiert schließlich Krankheitseinsicht und ihren Zusammenhang mit dem
WCSTdyn. Bevor die Ergebnisse dieser Studien einzeln und in der Zusammenschau
diskutiert werden, werden sie im Folgenden noch einmal kurz wiederholt. Am Ende jeder
Zusammenfassung folgt eine Übersicht über die Hypothesen.
12.1 Rekapitulation der Ergebnisse
12.1.1 Ergebnisse Studie 1: Reliabilität des WCST-64
Studie 1 diente der Abschätzung der Stabilität der 64-Karten-Version des Wisconsin Card
Sorting Test (WCST-64), die eine Voraussetzung der vorgenommenen Reliable Change
Index (RCI)-Analysen der Performanz von Patienten mit Schizophrenie-Diagnosen im
dynamischen WCST darstellt. Zudem wurden die für die Berechnung von Trennwerten
notwendigen Parameter bestimmt. Diese Vorstudie wurde nötig, da ein eigenes qualitatives
Review (s. Abschnitt 3.7) ein uneinheitliches Bild der Reliabilität des Tests gezeichnet hatte
und der von KONGS et al. (2000) an einer kleinen Stichprobe bestimmte Generalisierbarkeitskoeffizient
unrealistisch hoch ausfällt. Zudem erscheint die Stichprobe, die der in die
Jahre gekommenen US-Norm zugrunde liegt (HEATON, 1981; HEATON et al., 1993), recht
leistungsstark (39 % Berufspiloten und Studenten).

299
Diskussion
An einer nicht-psychiatrischen, nicht-akademischen Stichprobe von 110 Personen konnte
gezeigt werden, dass die Variable korrekte Sortierungen (bzw. richtige Antworten) eine für
RCI-Algorithmen ausreichende Stabilität von rtt = .70 aufweist. Der entsprechende
G-Koeffizient liegt unwesentlich niedriger (Generalisierbarkeitstheorie, GT). Das Hauptresultat
von Studie 1 ermöglicht somit das weitere Vorgehen der RCI-Einzelfallanalyse. Es
lassen sich einige interessante weitere Ergebnisse notieren:
(1.) Während 60 % der Stichprobe bereits auf sehr hohem Niveau startete, hatten 40 %
der Probanden deutliche Schwierigkeiten. Für 28 % zeigte sich kein Übungseffekt, nur 10 %
konnte sich im zweiten Durchgang signifikant verbessern, so dass der verkürzte WCST-64
hier gegenüber dem WCST-128 zu abweichenden Ergebnissen gelangt.
(2.) Insgesamt lässt sich festhalten, dass die Osnabrücker Stichprobe leistungsschwächer
ist (g = -0,38) als die US-Normstichprobe.
(3.) Wird mit den gewonnenen Kennwerten (rtt, SD1, SD2) der »klassische« RCI berechnet
(vgl. MAASSEN, 2000b), so zeigt sich, dass die von WIENÖBST (1993) nach der 1,5-SD-
Regel ermittelte kritische Posttest-Prätest-Differenz von 15 korrekt sortierten Karten für
diese nicht-klinische Stichprobe mit dem RCI-Kriterium übereinstimmt.
(4.) Die Korrelation der Hauptfehlertypen PE und NPE (perseverativ – nonperseverativ)
fällt mit r = .50 recht hoch aus (vgl. das eigene qualitative Review in Abschnitt 3.7.3).
Zur Erinnerung: In klinischen Stichproben bilden sich häufig eine primäre Exekutiv-
Komponente (u. a. korrekte Sortierungen, Perseveration), eine NPE- und eine Failure-tomaintain-set-Komponente
(FMS) heraus. In nicht-klinischen Stichproben luden PE und
NPE jedoch wiederholt auf einem Faktor (GREVE, BROOKS et al., 1997; GOLDMAN et al.,
1996; PAOLO et al., 1995). Auch in der untersuchten nicht-klinischen Stichprobe ließen sich
lediglich zwei Komponenten sinnvoll extrahieren, PE und NPE luden auf der ersten, die
FMS-Variable bildete die zweite. Eine Parallelanalyse legte sogar eine Ein-Komponenten-
Lösung nahe, die sich nach Kaiser-Kriterium auch ergibt, wenn FMS wegen ihrer niedrigen
Retest-Korrelation bzw. ihres MSA-Koeffizienten ausgeschlossen wird.
Es sei bereits an dieser Stelle erwähnt, dass in Studie 2 gezeigt wurde, dass die beiden
Fehlervariablen in der Schizophrenie-Stichprobe hochsignifikant geringer korrelieren.
Entsprechend ließen sich hier die für klinische Samples erwarteten drei Komponenten (PE,
NPE, FMS) finden. In den Posttest-Daten zeigt sich jedoch wieder die Zwei-Komponenten-
Struktur.
Hypothese Gegenstand Ergebnis
1 Akzeptable Stabilität der Variable korrekte
Sortierungen des WCST-64 (rtt ≥ .70).
bestätigt für KTT,
nahezu bestätigt
für GT
12.1.2 Ergebnisse Studie 2: RCI-Vergleich und WCSTdyn-Typologie
Studie 2 verfolgte zwei unterschiedliche Zielsetzungen: Vor dem Hintergrund der in Kapitel
4 dargestellten komplexen RCI-Debatte und der damit verbundenen Unsicherheit im
Hinblick auf die Auswahl einer geeigneten Methode für den WCSTdyn in der Schizophrenieforschung
sollte erstens Licht in die statistischen Eigenschaften der unterschiedlichen
RCIs in diesem Verwendungszusammenhang gebracht werden.
Zweitens sollten die typologischen Ergebnisse der von WIENÖBST (1993) vorgeschlagenen
Osnabrücker 1,5-SD-Regel mit jenen der Gulliksen-Lord-Novick-Methode (GLN) von

300
Diskussion
HSU (1989) und SCHÖTTKE et al. (1993) und anderer RCIs verglichen werden. Unter
Verwendung der Ergebnisse sollten ggf. die Schwelle des funktionalen Wertebereichs
verschoben und, aufbauend auf JACOBSON et al. (1984), methodische Alternativen zur 1,5-
SD-Regel aufgezeigt werden.
Die wesentlichen Ergebnisse aus Studie 2 lauten: Der Schwellenwert wurde leicht
abgesenkt. Der »Ultimate« Index (URCI) hat sich als das Verfahren mit dem liberalsten
Kriterium für statistische Signifikanz der Veränderung erwiesen. Insgesamt wurden sehr
hohe Konkordanzen verschiedener RCI-Methoden gefunden (Fleiss’ κm [Rohwerte] = .83).
Die 1,5-SD-Regel stellt unabhängig vom gewählten Schwellenwert eine gute Approximation
des klassischen RCIs und der Gulliksen-Lord-Novick-Methode dar (κ ≥ .84).
Legt man allerdings clusteranalytische Bewertungskriterien zugrunde, schneidet die
Osnabrücker Regel im Hinblick auf die Posttest-Homogenität der Nichtlerner-Gruppe
weniger gut ab (d. h. F > 1). Dies bedeutet nichts anderes, als dass diese Subgruppe zu viele
Probanden umfasst, deren Performanz sich um den Schwellenwert herum bewegt und die
die kritische Differenz nur knapp verfehlen. Es wurde daher vorgeschlagen, »Aufwärts-
Grenzfälle«, die nur Kriterium 1 von JACOBSON et al. (1984) erfüllen (d. h. Wechsel in den
funktionalen Wertebereich), als Lerner einzustufen. Es konnte gezeigt werden, dass der
vorgeschlagene Klassifikationsalgorithmus auf RCI-Basis varianzhomogene Subgruppen
produziert und dass seine Ergebnisse höher als die der Osnabrücker Regel mit einer
clusteranalytischen Lösung übereinstimmen.
Es wurden erste Schritte in Richtung einer Validierung der vorgelegten Typologie unternommen:
Die Aufwärts-Grenzfälle wurden erstens im Hinblick auf ihre geschätzte prämorbide
Intelligenz und ihre verbale Merk- und Lernfähigkeit untersucht und zeigten hier
keine Unterschiede zu echten Lernern, wohl aber zu den Nichtlerner-Subtypen. Ihre
Umgruppierung (Nichtlerner Lerner) sorgt damit für ein Absinken des mittleren
Leistungsniveaus der Nichtlerner im Auditiv-Verbalen Lerntest (AVLT). Mit Hilfe einer
Clusteranalyse zur Identifikation von Lernverlaufsclustern im AVLT wurde zusätzlich
gezeigt, dass WCST-Nichtlerner überzufällig häufig (d. h. zu 2/3) substanzielle Defizite der
verbalen Lernfähigkeit aufweisen.
Zweitens wurde in Weiterführung einer Arbeit von GREVE, LOVE, SHERWIN, MATHIAS,
RAMZINSKI et al. (2002) erstmals eine Analyse von WCST-Fehlerprofilen bei Schizophrenie
vorgelegt, die ebenfalls gewisse Validitätsaussagen über die vorgestellte Metatypologie
erlaubt. Zur Erinnerung: Die Autoren nehmen eine kognitive Funktionshierarchie an, deren
Stufen von unterschiedlichen WCST-Variablen operationalisiert werden. Perseverative
Fehler (PE) sollen v. a. auf Defizite der exekutiven Inhibitionskontrolle zurückzuführen
sein, nonperseverative Fehler (NPE) mit Schwierigkeiten des problemlösenden Denkens
einhergehen und Failure-to-maintain-set-Fehler (FMS) auf Störungen des parietalen
Aufmerksamkeitssystems. Um dieses Modell auf die Lernertypen anzuwenden, wurden vier
Cluster mit vergleichsweise reinen Fehlerprofilen (PE, NPE, FMS, keine Fehler) gebildet
und zu den RCI-Lernertypen in Beziehung gesetzt. Tatsächlich begehen Nichtlerner im
Prätest vorwiegend perseverative Fehler. Dies verwundert insofern nicht, als PE der
häufigste Fehlertyp und die Nichtlerner die leistungsschwächste Gruppe ist. Lerner
hingegen zeigen überzufällig häufig ein NPE-Profil.

Hypothese Gegenstand Ergebnis
2.1 Substanzielle Übereinstimmung von kRCI und
GLN-Index (κ > .60).
2.2 Signifikante Abweichung des URCI von den
Klassifikationen durch kRCI/GLN, statistisch
relativ liberalster Index.
2.3 Entwickelter Typisierungsalgorithmus resultiert
in Varianzverhältnis F < 1 für alle Lernertypen.
2.4 Zusammenhang von WCST-Lernpotenzial
gemäß alternativem Algorithmus und verbaler
Merk- und Lernfähigkeit (AVLT).
2.5 Replikation des GREVE-Modells für Schizophrenie:
Clusterlösung an PE, NPE und FMS mit
vier distinkten, reinen Fehlerprofilen.
2.6 Zusammenhang von GREVE-Clustern und
Performanztypen (PE Nichtlerner; NPE
Lerner).
12.1.3 Ergebnisse Studie 3: OSSTI und Startup-Modell
301
bestätigt
bestätigt
bestätigt
bestätigt
bestätigt
bestätigt
Diskussion
Studie 3 verfolgte zwei Ziele: Erstens sollte der von KRUPA (2005) entwickelte, aber noch
nicht hinreichend überprüfte Fragebogen zur Krankheitseinsicht (Osnabrücker Skala zu
Therapieeinstellung und Identifikation psychischer Beschwerden, OSSTI) erstmals
psychometrisch eingehend untersucht werden.
Zweitens sollte ein spezifisches Modell eines kurvilinearen Zusammenhangs von
Einsicht und kognitiven Funktionen geprüft werden (STARTUP, 1996), wobei erstmals in
diesem Zusammenhang der dynamische Wisconsin Card Sorting Test (WCSTdyn) als Maß
exekutiver Kontrollfunktionen zum Einsatz kam. Konkret wurde vorhergesagt, dass
Einsicht (nur) in einer Subgruppe von Patienten durch neurokognitive Defizite limitiert
wird, während im übrigen Merkmale der Krankheitsverarbeitung (Offenheit und Coping-
Stil) eine größere Rolle spielen.
Nebenfragestellungen betrafen potenzielle Moderatoren des vielfach berichteten, jedoch
nicht durchgängig replizierten Zusammenhangs von Einsicht und negativer Emotionalität
sowie des seltener untersuchten Zusammenhangs mit Offenheit.
Es konnte eine gute Reliabilität des Einsichtsfragebogens gesichert werden (α = .79).
Seine konvergente Validität wurde durch eine Korrelation mit einer unabhängig durchgeführten
standardisierten Fremdbeurteilung belegt (PANSS-Item G12: r = .58). Es konnten
jedoch auch Konstruktionsmängel ausgemacht werden: Zwar konnte, wie von KRUPA
(2005) angestrebt, eine zweifaktorielle Struktur mit korrelierten Komponenten gefunden
werden, die (a) den Grad an Psychoedukation und Behandlungseinstellungen und
(b) Krankheitseinsicht im engeren Sinne repräsentieren. Das Ladungsmuster der von
KRUPA (2005) rational und mit Hilfe von Konsistenzanalysen zwei Subskalen zugeordneten
Items folgt allerdings nicht den Erwartungen des Autors. Vor allem die eigentliche
Einsichtskomponente ist zu schwach besetzt, so dass keine reliablen Subskalen gebildet
werden können. Es konnten Hinweise auf Polungseffekte gefunden werden.

302
Diskussion
Die zentralen Hypothesen von Studie 3 konnten bestätigt werden: Krankheitseinsicht,
operationalisiert über das Item G12 der Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS),
korreliert, wie vorhergesagt, mit dem WCSTdyn, d. h. die in Studie 2 gebildeten Performanztypen
unterscheiden sich signifikant in ihrer Einsicht (Highscorer, Lerner > Nichtler-
ner, g ≥ 0,45).
Zwar wies die nach STARTUP (1996) vorhergesagte quadratische Funktion der Regression
von Kognition auf Einsicht keine überlegene Passung auf, es konnten jedoch drei theoretisch
sinnvolle Cluster von Patienten mit modellkonformen Merkmalskonfigurationen
identifiziert werden (d. h. [I.] hohe Einsicht – neurokognitiv intakt; [II.] mittlere Einsicht –
neurokognitiv beeinträchtigt; [III.] sehr geringe Einsicht – neurokognitiv intakt). Es gibt
dabei keinen Unterschied der Verteilungen von Highscorern und Lernern auf die Cluster I
und III; beide Performanztypen enthalten etwa 25 % stark uneinsichtige Cluster-III-
Probanden. Die höhere mittlere Einsicht dieser beiden Performanztypen im Vergleich mit
den Nichtlernern (s. o.) geht also auf einen Anteil von 75 % sehr einsichtiger Patienten an
diesen Gruppen zurück.
Es fand sich der erwartete Unterschied in Offenheit zwischen den Clustern mit intakten
neurokognitiven Funktionen und hoher vs. niedriger Einsicht (g = 0,38). Die Hypothese
systematischer Unterschiede in selbsteingeschätzten aktiven und passiven Bewältigungsstilen
fand hingegen, mit Ausnahme eines stärker sozial orientierten Copings hoch einsichtiger
Patienten, keine Bestätigung.
Der Zusammenhang von Einsicht und negativer Emotionalität wurde cluster- und
regressionsanalytisch untersucht. Es konnte gezeigt werden, dass Krankheitseinsicht vor
allem bei hoher Belastung mit Positivsymptomatik mit erhöhter Depressivität und Ängstlichkeit
einhergeht (signifikanter Moderatoreffekt). Auch die Bedingungen, unter denen
Offenheit mit Einsicht zusammenhängt, wurden näher beleuchtet: Ebenfalls durch
signifikante Interaktionen konnte die Vermutung bestätigt werden, dass Defensivität vor
allem bei rezent erkrankten und nicht-psychotischen Patienten mit fremdeingeschätzter
Einsicht zusammenhängt.
Hypothese Inhalt Ergebnis
3.1 Positive Korrelation des Einsichtsfragebogens von
KRUPA (2005) mit (a) fremdbeurteilter Einsicht
(PANSS-G12) und (b) Adhärenz (SAI-E-Items A, B).
3.2 (a) Positiver Zusammenhang von Einsicht
(G12, OSSTI) und Depressivität (PANSS-Faktor),
(b) moderiert durch Positivsymptomatik.
3.3 (a) Signifikanter positiver Zusammenhang zwischen
Einsicht (G12, OSSTI) und Exekutivfunktionen
(WCSTdyn).
(b) Akzentuierter Zusammenhang zwischen
Symptombewusstheit (SAI-E) und Exekutivfunktionen
(WCSTdyn).
3.4 (a) Signifikanter positiver Zusammenhang von
Einsicht (G12, OSSTI) und Offenheit (ESI-FR),
für G12 moderiert von (b) Psychiatrieerfahrung
(Anzahl Aufenthalte) und (c) Positivsymptomatik
(PANSS-Faktor).
(a) bestätigt
(b) teilweise bestätigt
bestätigt
teilweise bestätigt:
(a) bestätigt für G12
(b) bestätigt für
Negativ- und
Desorganisationssymptomatik
(a) bestätigt für G12
(b) bestätigt
(c) bestätigt (p < .06)

3.5 Kurvilinearer Zusammenhang (quadratischer Term)
zwischen Einsicht (G12) und Exekutivfunktionen
(WCSTdyn).
3.6 Bei Wahl einer Drei-Cluster-Lösung (aus G12,
WCSTdyn) ergeben sich die von STARTUP (1996)
vorhergesagten Konfigurationen von Einsicht und
Neurokognition (I. G12[+], WCSTdyn[+];
II. G12[±], WCSTdyn[-]; III. G12[-], WCSTdyn[+]).
3.7 Depressivität (PANSS-Faktor) des hoch einsichtigen
Clusters höher als die des kognitiv intakten
uneinsichtigen Clusters.
3.8 Kognitiv intaktes uneinsichtiges Cluster signifikant
weniger offen als einsichtiges Cluster.
3.9 Stärker problemorientiertes, weniger vermeidendes
Coping (FKV, CST) des einsichtigen Clusters.
12.2 Diskussion der Ergebnisse der einzelnen Studien
12.2.1 Diskussion Studie 1: Reliabilität des WCST-64
303
nicht bestätigt
bestätigt
bestätigt
bestätigt
nicht bestätigt
Diskussion
Studie 1 stellt die erste Arbeit überhaupt dar, der sich eine Abschätzung der kurzfristigen
Stabilität von WCST-64-Scores entnehmen lässt, die für die Veränderungsmessung im
WCSTdyn mit RCI-Methoden nutzbar ist. In Kapitel 3 wurde dargestellt, dass in einer
eigenen Sichtung der existierenden Studien lediglich vier identifiziert werden konnten, die
die Stabilität des WCST-64 betrachtet haben (BASSO et al., 2001; GREVE et al., 2002; KONGS
et al., 2000; WOODS et al., 2006). Alle haben ein N ≤ 57, drei ein Intertestintervall (ITI) von
fast einem Jahr, nur eine unabhängige Studie (GREVE et al., 2002) fand eine hohe Stabilität
der Fehlersumme (rS = .77), zwei (BASSO et al., 2001; WOODS et al., 2006) sehr niedrige
Reliabilitätskennwerte (rtt < .40).
Angesichts dieser enttäuschenden Befundlage ist die gefundene akzeptable Stabilität
ermutigend: Es wird so erstmals möglich, Veränderungsmessung im WCSTdyn auf ein
psychometrisch solides Fundament zu stellen. Die Stärken der Studie liegen (1.) in der
Größe der gezogenen Stichprobe, die doppelt so groß ist wie alle, die bislang betrachtet
wurden; und (2.) in der Angleichung des Intertestintervalls an den WCSTdyn durch eine
zwischengeschaltete Wiederholung der Instruktion. Als weiteres Ergebnis resultiert, zieht
man den klassischen Reliable Change Index (kRCI) zur Veränderungsmessung heran, aus
der Retest-Korrelation und den Standardabweichungen der Durchgänge eine kritische
Differenz von 15 korrekt sortierten Karten. Dies bestätigt die kritische Differenz, die
WIENÖBST (1993) aus dem einfachen neuropsychologischen 1,5-SD-Kriterium abgeleitet hat
und die in einer Reihe von Studien der Osnabrücker Gruppe zum Einsatz kam (z. B. WIEDL
et al., 2001).
Die beiden wesentlichen Kritikpunkte an Studie 1 sind folgende: Die Abschätzung der
Retest-Reliabilität hätte erstens optimalerweise an einer großen Stichprobe aus der
Population vorgenommen werden müssen, in der der Test verwendet werden soll – also an
Probanden mit Schizophrenie-Diagnosen. Stattdessen wurde der Test an einer Verfügbarkeitsstichprobe
durchgeführt, wobei nur soweit gegangen wurde, Probanden mit überwiegend
nicht-akademischem Bildungshintergrund zu selegieren (Berufsfachschüler und
Teilnehmer kaufmännischer Fortbildungen und Umschulungen). Dies schränkt die

304
Diskussion
Möglichkeit der Generalisierung deutlich ein, d. h. es handelt sich eher um eine Pilotstudie,
der weitere Arbeiten folgen sollten. Einzelne Autoren (z. B. OZONOFF, 1995) haben vermutet,
dass die Stabilität des WCST in klinischen Stichproben mit neurokognitiven Beeinträchtigungen
höher ausfällt – dies wäre zu prüfen.
Begründet liegt dieses Manko in den Schwierigkeiten bei der Rekrutierung von Patienten
mit Schizophrenie, die auf das recht kurze Klinik-Zeitfenster zwischen Entaktualisierung
und Entlassung und die nicht immer gegebene Motivation zur Teilnahme an wissenschaftlichen
Untersuchungen zurückgehen. Allein die Rekrutierung einer ähnlich großen
Patienten-Reliabilitätsstichprobe hätte so die gesamte Studienzeit in Anspruch genommen.
Aus dem gleichen Grund wurde darauf verzichtet, die »nicht-klinischen« Probanden einem
strukturierten Screening (z. B. CIDI/DIA-X, MINI) auf psychiatrisch relevante Auffälligkeiten
zu unterziehen. Angesichts der bekannten hohen Prävalenzen subklinischer Symptome
und psychischer Erkrankungen ist der Nutzen einer solchen Selektionsstrategie jedoch
ohnehin in Frage zu stellen.
Empfehlenswert wäre also, eine kontrollierte Studie mit der neuropsychiatrischen bzw.
rehabilitativen Routine-Diagnostik zu verbinden, indem Patienten mit Schizophrenie-
Diagnosen der statischen oder dynamischen Bedingung zugelost und entsprechend dreimal
mit dem WCST-64 nach KONGS et al. (2000) getestet oder der didaktischen Intervention
nach WIEDL (1999) unterzogen würden. Auf diese Weise ginge keine diagnostische
Information des statischen WCST-64 verloren und es wäre möglich, Stabilität und Übungseffekte
erstmals methodisch sauber zu untersuchen.
Auf Dauer ließe sich so, analog zu RCI-Methoden, eine standardisierte regressionsbasierte
Veränderungsmessung für den WCSTdyn bei Schizophrenie etablieren (MCSWEENEY
et al., 1993; CHELUNE, 2003), indem in einer großen klinischen Normierungsstichprobe
(ohne Intervention) ein multiples Regressionsmodell zur Vorhersage von Retest-Werten
aus Baseline-Werten und weiteren interessierenden Prädiktoren (z. B. Alter, Geschlecht,
Bildungsindikatoren) berechnet wird, das anschließend herangezogen werden kann, um die
statistische Signifikanz von Veränderungen (d. h. Abweichungen von prädizierten Werten)
im Einzelfall zu prüfen.
Zweitens ist die gezogene Reliabilitätsstichprobe nur bedingt mit der Schizophreniestichprobe
aus Studie 2 vergleichbar: Hier fällt v. a. der Unterschied in der Geschlechterverteilung
ins Auge: Während die betrachteten Schizophrenie-Stichproben, wie häufig,
überwiegend (52 - 63 %) männlich sind, umfasst die Reliabilitätsstichprobe nur 23 %
männliche Teilnehmer. Grob vergleichbar ist hingegen das mittlere Alter (klinisch: 33 ±10;
nicht-klinisch: 29 ±11 Jahre).
Auch im Hinblick auf den Bildungsweg sind die Stichproben aufgrund des Samplings
nicht weit auseinander. Die Ausbildungsdauer in Jahren unterscheidet sich nicht, die
Qualität der Abschlüsse nur geringfügig: In der Schizophrenie-Stichprobe haben etwa 41 %
FH- oder allgemeine Hochschulreife erlangt, in der nicht-klinischen Stichprobe 47 %; auch
der Anteil von Personen ohne bereits abgeschlossene Ausbildung ist ähnlich (47 – 56 %).
Eingeräumt werden muss allerdings, dass die Personen der Reliabilitätsstichprobe,
zumindest im Segment der Berufsfachschüler, in dieser Hinsicht ein höheres Potenzial
mitbringen, d. h. hier mehr Abschlüsse zu erwarten sind als in der Schizophrenie-
Stichprobe, so dass die reinen Prozentangaben über die tatsächlich bestehenden Leistungsunterschiede,
die sich ja auch im WCST ablesen ließen, hinwegtäuschen mögen.

12.2.2 Diskussion Studie 2: RCI-Vergleich und WCSTdyn-Typologie
305
Diskussion
Der originäre Beitrag von Studie 2 besteht in der erstmaligen Anwendung von Reliable
Change Index-Methoden (RCIs) auf Daten des WCSTdyn in der Schizophrenieforschung,
dem Vergleich der Resultate und der Verfeinerung einer statistischen Typologie (WIEDL,
1999) zur Differenzierung von »Leistungsstarken«, »Lernern« und »Nichtlernern«. Es
konnte hierfür eine außergewöhnlich große, klinisch heterogene Stichprobe von Patienten
mit Schizophrenie-Diagnosen akkumuliert werden (N = 400), wobei ein Viertel dieser
Stichprobe eigens rekrutiert wurde.
Auf deskriptiver Ebene leistet Studie 2 einen Beitrag zur Einschätzung der Häufigkeiten
unterschiedlicher WCSTdyn-Leistungsprofile in der Population der Patienten im Versorgungssystem.
Generell wird einmal mehr belegt, dass Menschen mit Schizophrenie-
Diagnosen mehrheitlich nicht unter einer »Dementia of the prefrontal type« (GOLDBERG et
al., 1987, S. 1008) leiden und sich durch didaktische Interventionen zumindest kurzfristig
deutlich verbessern können; zugleich bestätigt sich der für den statischen WCST metaanalytisch
(z. B. MESHOLAM-GATELY et al., 2009) gewonnene Befund einer nur etwa 50prozentigen
Überlappung der Verteilungen von Patienten und Kontrollpersonen: Während im
Prätest noch etwa 59 % der Stichprobe auf den »dysfunktionalen« Bereich entfallen
(gemessen an der Leistung nicht-klinischer Probanden), sind es nach dem Training weniger
als 25 %. Je nach gewähltem Typisierungsalgorithmus, Trennwert und Score-Bereich (Roh-
vs. T-Werte) bleiben 38 bis 43 % konstant leistungsstark (d. h. im »funktionalen« Wertebereich),
was Studien zu einer High-functioning-Schizophrenie-Subgruppe (z. B. PALMER et
al., 1997) bestätigt. 34 bis 44 % verbessern sich substanziell (d. h. statistisch und klinisch
bedeutsam), und nur 9 bis 12 % verbessern sich eindeutig nicht (d. h. weder statistisch noch
klinisch bedeutsam).
Die Schwelle des funktionalen Bereichs ist natürlich abhängig vom gewählten Trennwert:
In diesem Zusammenhang muss nachdrücklich eine Aktualisierung der WCST-
Normen gefordert werden. Sowohl die Literaturrecherche bzw. der zweite Blick in die
Manuale von HEATON et al. (1993) und KONGS et al. (2000) als auch das Leistungsniveau
der Probanden aus Studie 1 lassen den Verdacht aufkommen, dass diese veraltet sind und
die Normstichprobe möglicherweise ungünstig zusammengesetzt (d. h. zu leistungsstark)
ist. Der nach JACOBSON et al. (1984) aus den US-Normen resultierende Trennwert liegt
jedenfalls zwei Punkte über dem von WIEDL (1999) empfohlenen und an den Daten aus den
Studien 1 und 2 berechneten. Künftigen Anwendern von RCI-Methoden auf WCSTdyn-
Daten wird geraten, auf die Verwendung der US-Normen zu verzichten.
Bei der vergleichenden Analyse der drei wichtigsten Reliable Change Indices (klassischer
RCI, Gulliksen-Lord-Novick-Index, Ultimativer RCI) wurden einige der Probleme früherer
Untersuchungen vermieden, indem folgende Maßnahmen ergriffen wurden:
(1.) Für alle RCIs wurden dieselben Schätzungen der benötigten Parameter verwendet.
Die Schätzung des Mittelwerts der betrachteten sehr großen Schizophrenie-Stichprobe fällt
dabei, betrachtet man sein enges Konfidenzintervall, recht genau aus, was günstig für die
Berechnung des GLN-Index, des URCI und die Bestimmung von Trennwerten ist. Was die
Reliabilität anbelangt, resultiert die in Studie 1 gefundene moderate Stabilität der WCST-
64-Scores (rtt = .70) eher in einer vorsichtigen Schätzung der Konkordanzen. Wie bei
Betrachtung der Formeln einsehbar ist und die Simulationsstudie von ATKINS et al. (2005)
gezeigt hat, steigen die Konkordanzen der RCIs mit der Reliabilität des Instruments.
(2.) Die Ergebnisse der Prä- und Posttest-Scores des WCSTdyn sowie der jeweiligen
RCI-Signifikanztests wurden mit einem einheitlichen Kategorisierungssystem verarbeitet,

306
Diskussion
das aus der Arbeit von JACOBSON und TRUAX (1991) abgeleitet wurde. Es erlaubt, jeden Fall
genau einem von zehn Performanztypen zuzuordnen, was eine informative und zugleich
ökonomische Beschreibung der Stichprobe und einen direkten Vergleich der RCIs erlaubt.
Auf diese Weise können die Ergebnisse bezüglich Typen-Häufigkeiten und Konkordanzen
leicht auch mit denen früherer und künftiger Arbeiten verglichen werden, selbst wenn dort
nur das statistische Signifikanzkriterium berücksichtigt wurde (z. B. SPEER & GREENBAUM,
1991; HAFKENSCHEID, 2000).
(3.) Bei der Berechnung des GLN-Index wurde die Annahme berücksichtigt, dass Prä-
und Posttestwerte in Abwesenheit von Trainingseffekten als parallele Messungen aufgefasst
werden (d. h. MPrä = MPost).
(4.) Nur die interessierende Signifikanzprüfung wurde isoliert variiert (d. h. nur Kriterium
b von JACOBSON et al. [1984]), statt zwischen Methodenpaketen mit verschiedenen
Cutoff-Bestimmungen zu wechseln (z. B. HAGEMAN & ARRINDELL, 1999). Dies ist bedeutsam,
da ein Teil der inkonsistenten Befunde zum URCI (liberalere Signifikanzprüfung, aber
konservativere Beurteilung von Normalisierung der Leistung) auf die Verwendung einer
alternativen Berechnungsvorschrift für die Schwelle zum funktionalen Bereich zurückgehen
dürfte.
Bevor die Ergebnisse dieses Vergleichs diskutiert werden, sei auf eine im Zusammenhang
mit kategorialen RCI-Analysen naheliegende Fundamentalkritik an diesem Vorgehen
eingegangen, die den notwendigen Informationsverlust beim Verzicht auf eine dimensionale
Betrachtung betont – d. h. die individuellen Ausprägungen von Veränderungen können
nicht mehr, wie bei Posttest-Prätest-Differenzen (PPD), direkt verglichen werden. Hierzu
wurde bereits in Kapitel 4 dargestellt, dass Umstände eintreten können, unter denen die
Reliabilität dieser vermeintlichen Alternative (PPD) dramatisch verfällt (bei Annäherung
der Retest-Korrelation an die Reliabilitäten der Einzeltests) (vgl. STELZL, 2005). Dies führt
zu einer deutlichen Limitierung ihrer externalen Validität, was für den WCSTdyn bei
Psychose-Erkrankungen von WEINGARTZ, WIEDL und WATZKE (2008) und WALDORF,
WEINGARTZ und WATZKE (2010) demonstriert wurde.
Aber auch PPD-Scores sind nicht immer informativ. So bleibt aufgrund des fehlenden
normativen Bezugs unklar, an welcher Stelle im Leistungsspektrum eine bestimmte
Differenz auftritt; besonders eine Nulldifferenz ist offensichtlich als Resultat eines Deckeneffekts
gänzlich anders zu bewerten als als Ausdruck von Nonresponsivität. Hier bietet die
vorgeschlagene Performanz-Typologie einen pragmatischen Ausweg, indem sie ein
transparentes Klassifikationssystem bereitstellt, das der einfachen und doch hinreichend
präzisen Kommunikation einer WCSTdyn-Leistung dienen kann.
Und schließlich ist Diagnostik in Anwendungskontexten meistens mit Selektions- oder
Modifikations-Entscheidungen verbunden, und derartige Entscheidungen (bzw. die auf
ihrer Grundlage getroffenen oder unterlassenen Maßnahmen) sind, wie signifikante
Veränderungen, letztendlich binäre Ereignisse. Insofern ist ein RCI-basiertes, kategorisierendes
Vorgehen, das sich auf die sorgfältige Prüfung der statistischen Signifikanz von
Veränderung konzentriert und zugleich ein Performanzprofil vergröbernd beschreibt, sogar
praxisnäher als dimensionale Maße.
Es konnten einige wesentliche Unklarheiten ausgeräumt werden, die sich bezüglich der
statistischen Eigenschaften der drei wichtigsten RCIs durch die Literatur ziehen: Die
Omnibus-Konkordanz der betrachteten Methoden (inkl. der 1,5-SD-Methode von WIEDL,
1999) ist mit κ = .83 ermutigend hoch, so dass bei der Auswahl einer RCI-Prozedur keine
gravierenden Fehlentscheidungen zu erwarten sind.

307
Diskussion
Insbesondere scheint eine Kontrolle von Regressionseffekten keine dramatischen Auswirkungen
auf die Klassifikationsquoten zu haben: Die nonsignifikante Diskrepanz der
Resultate des klassischen RCI und des GLN-Index nach HSU (1989) und SCHÖTTKE et al.
(1993) bestätigen die Arbeiten von MCGLINCHEY et al. (2002), BAUER et al. (2004) und
ATKINS et al. (2005) erstmals für den WCSTdyn. Zwar ist es so, dass der GLN-Index
aufgrund der Kontrolle von Regressionseffekten Veränderungen aus dem unteren
Leistungsbereich hin zur Mitte etwas konservativer beurteilt (und Verbesserungen hin zur
Decke im oberen Leistungssegment entsprechend etwas liberaler). Entsprechend niedriger
fallen hier die kategorienspezifischen Kappas aus. Dies fällt aber, betrachtet man die sehr
hohe Konkordanz von GLN-Index und kRCI (κ = .90), selbst bei der gegebenen suboptimalen
Reliabilität (rtt = .70) offensichtlich kaum ins Gewicht. Dieser Befund bestätigt das
Argument von NACHTIGALL und SUHL (2002b, 2005), dass auch der klassische RCI in
Stichproben mit breitem Leistungsspektrum eine Bereinigung der Werte vornimmt. Die
sehr hohe Gesamt-Konkordanz mag auch auf die dünne Zellenbesetzung in diesbezüglich
störenden Extremkategorien zurückzuführen sein, dies allerdings dürfte die Populationsverhältnisse
widerspiegeln (d. h. sich signifikant verbessernde Highscorer und sich
signifikant, aber nicht klinisch verbessernde Nichtlerner sind seltene Ereignisse).
Für T-Werte fällt die kRCI-GLN-Übereinstimmung etwas geringer aus (κ = .84), was auf
eine effektive Anhebung der Leistungsdecke durch die Kontrolle von Alter und Ausbildungsdauer
und damit auf den höheren Anteil signifikant verbesserter Leistungsstarker
zurückgeht. Bei der klinisch meist interessierenden Differenzierung von Lernern und
Nichtlernern kommen kRCI und GLN-Index unabhängig von der Verwendung von Roh-
oder T-Werten zu hoch übereinstimmenden Ergebnissen (κ = .89).
Empfehlenswert mag also der Einsatz der Gulliksen-Lord-Novick-Methode bei Extremgruppen
sehr schwacher bzw. sehr leistungsfähiger Probanden sein, die aufgrund ihrer
Merkmalsausprägung selegiert wurden. Hier könnte der GLN-Index das Risiko von α- bzw.
β-Fehlern senken (wobei externe Validierungskriterien benötigt werden, um sinnvoll von
»Sensitivität« und »Spezifität« von RCI-Methoden sprechen zu können: vgl. HSU, 1999).
Dann allerdings sollte sich der Anwender Gedanken über die Auswahl eines adäquaten
Mittelwertes zur Kontrolle des Regressionseffektes durch die GLN-Methode machen. Es
könnte in einem solchen Fall empfehlenswert sein, den in Studie 2 gelieferten Mittelwert
dem Sample-Mittelwert vorzuziehen.
Bezüglich der statistischen Eigenschaften des URCI ließen sich erstens die Befunde von
HAFKENSCHEID (2000) und MCGLINCHEY et al. (2002) zur relativ größten Liberalität dieses
Prüfverfahrens bestätigen. Durch eine Regression von RCI-z-Werten auf Differenzen
konnte veranschaulicht werden, dass der URCI bereits bei einer Differenz von 11 korrekt
sortierten Karten den kritischen z-Wert (= 1,96) annimmt. Der kRCI weist hier nur z = 1,27
auf und erreicht den kritischen z-Wert erst bei 17 Karten, WIEDL (1999) hatte eine kritische
Differenz von 15 empfohlen. Diese deutlich geringere kritische Differenz als Resultat von
KELLEYs (1947) Formel zur Schätzung der wahren Differenzwerte ist die Ursache dafür,
dass der URCI die erwähnte Subgruppe der Aufwärts-Grenzfälle (GF+) beinahe zum
Verschwinden bringt (10 1 %), da er der nicht-perfekten Reliabilität der Differenzen
Tribut zollt. Dieser Umstand wird weiter unten bei der Diskussion der Konstruktion von
Performanz-Metatypen wieder aufgegriffen.
Zweitens erhärten die präsentierten Ergebnisse den Verdacht, dass die Ergebnisse von
Studien, die mit dem URCI geringere Anteile klinisch signifikanter Verbesserung gefunden
haben (MCGLINCHEY et al., 2002; ATKINS et al., 2005), auf die Verwendung des

308
Diskussion
modifizierten »wahren« Trennwerts ctrue bzw. auf das zugehörige Prüfverfahren CSINDIV von
HAGEMAN und ARRINDELL (1999) zurückgehen. Selbstverständlich mögen sowohl ein
statistischer Test der Überschreitung des Trennwerts für sich genommen als auch der
Einsatz von Methodenpaketen (wie CSINDIV + RCINDIV) absolut gerechtfertigt sein. Letzten
Endes haben hier externe Validierungskriterien das letzte Wort. Bevor jedoch derartige
Validierungsstudien sinnvoll durchgeführt werden können, sollten die statistischen
Eigenschaften der konkurrierenden Prüfverfahren geklärt worden sein, so dass deren
Ergebnisse richtig eingeordnet werden können. Diese Arbeit geht einen Schritt in diese
Richtung.
Bezüglich der Entscheidung zwischen Roh- und Normwerten zur Überprüfung von
Veränderung fällt es schwer, definitive Empfehlungen zu geben, da Studie 2 hierzu
empirisch wenig beizutragen hat. Es war zu beobachten, dass die Intramethoden-
Konkordanzen (z. B. kRCI mit Roh- und T-Werten: κ = .70) etwas geringer ausfallen als die
Intermethoden-Konkordanzen der RCIs für Roh- und T-Werte (z. B. kRCI und GLN: κRW =
.90 bzw. κT = .84). Vereinfacht könnte hieraus geschlussfolgert werden, dass die Wahl der
Werte einen größeren Unterschied machen kann als die Wahl der RCI-Methode.
Hierzu ist erstens daran zu erinnern, dass Zweifel über die Angemessenheit der USamerikanischen
Normstichprobe zur Relativierung von Daten von Patienten mit Schizophrenie-Diagnosen
geäußert wurden. Zweitens läuft die Entscheidung auf die Frage der
relativen Validität von Roh- und T-Werten hinaus, die von künftigen Arbeiten beantwortet
werden muss. Ideal wäre hier eine Studie wie jene von WATZKE et al. (2008), die die
prognostische Validität von WCSTdyn-Performanztypen zur Prädiktion von Arbeitsfähigkeiten
und beruflicher Integration längsschnittlich untersucht hat. Bei derartigen Validitäts-Studien
zum Vergleich von RCI-Methoden sowie Roh- und Normwerten sollte der
klassische RCI aufgrund seiner Einfachheit und weiten Verbreitung als »Nullmethode«
(MCGLINCHEY et al., 2002, S. 542) gesehen werden, gegen die sich die elaborierteren
Methoden bewähren müssen. Wegen der hohen Konkordanz von kRCI und GLN dürfte vor
allem eine Kontrastierung von kRCI und URCI Erkenntnisgewinne bringen.
Und schließlich sind die hohen Konkordanzen der Osnabrücker 1,5-SD-Regel mit klassischem
RCI und GLN-Methode in zweierlei Hinsicht erfreulich: Sie rechtfertigen erstens
deren Applikation in Studien von WIEDL und Kollegen (z. B. 1999, 2001) und zweitens
deren Empfehlung als »Daumenregel« signifikanter Veränderung für die Anwendung des
WCSTdyn in klinischen Praxis-Settings.
Die verwendete Typologie in Anlehnung an JACOBSON und TRUAX (1991) hat sich für eine
detaillierte Beschreibung der Stichprobe und für die Untersuchung der Konkordanzen von
RCIs bewährt. Es wäre zu begrüßen, wenn auch künftige Studien mit RCI-Analysen sich
dieser universell einsetzbaren Typologie zur Ergebnisdarstellung bedienen würden, selbst
wenn Teilgruppen (z. B. Verschlechterer), die nicht im Fokus des Interesses liegen, von
weiteren Analysen ausgeschlossen werden.
Zwar mag ihr Auflösungsgrad hoch erscheinen, vor allem weil zwangsläufig schwach
besetzte Subgruppen resultieren, die auf der Ebene der Gruppenstatistik die Teststärke
begrenzen. Auch wird sich sicherlich nicht jede Differenzierung von Subtypen als valide
erweisen (z. B. verbesserte vs. konstante Leistungsstarke). Dennoch sind diese hoch
homogenen Subgruppen als Analyseeinheit im Aggregationsprozess äußerst wertvoll, weil
sie die Transparenz vergröberter Kategoriensysteme (z. B. Highscorer, Lerner, Nichtlerner:
vgl. WIEDL, 1999) erhöhen und so helfen, inhaltliche und statistische Probleme von

309
Diskussion
»Metatypen« zu klären (s. u.). Die gewählte Beschreibungsebene stellt also eine wichtige
Voraussetzung der Komposition von Typologien höherer Ordnung dar und erlaubt zugleich
den exakten Nachvollzug des analytischen Vorgehens.
Es lässt sich zudem zweifellos ein zurzeit noch bestehendes Missverhältnis der Anzahl
an Subtypen und differentiellen Remediationsoptionen kritisieren. Mit anderen Worten:
Die vorgeschlagene Einteilung zieht noch keine Konsequenzen für die klinische Praxis nach
sich. Dies ist zwar zutreffend, allerdings sollte ein Mangel an Handlungsoptionen eher
deren Entwicklung stimulieren als das grundsätzliche Erkenntnisinteresse limitieren. In
Abschnitt 3.9 wurden einige vielversprechende Kandidaten beschrieben, die sich in
Verbalisierungsansätze (z. B. PERRY et al., 2001), Errorless Learning (KERN et al., 1996)
und Scaffolded Instruction (YOUNG et al., 2002) einteilen lassen. Es wäre eine reizvolle
Aufgabe, angelehnt an neuere kognitive Funktionstaxonomien wie die der CNTRICS-
Initiative (Cognitive Neuroscience Treatment Research to Improve Cognition in Schizophrenia:
s. KERNS et al., 2008; BARCH & SMITH, 2008) mehrdimensionale Profile der
Stärken und Schwächen der Subtypen zu erstellen (s. u.), entsprechende Hypothesen für
neurokognitive Validierungsstudien abzuleiten und den o. g. Gruppen passende Trainingsmodule
zu entlehnen oder neu zu entwickeln.
Es wurden durch den hohen Auflösungsgrad zwei Subgruppen auffällig, die theoretische
bzw. statistische Probleme bereiten: Dies sind erstens die beiden sich verschlechternden
Subgruppen (d. h. »echte« Verschlechterer nach Doppelkriterium und Abwärts-Grenzfälle,
die nur den funktionalen Wertebereich verlassen), die etwa 2 % der Fälle ausmachen. Es
bleibt unklar, warum Probanden, die mit etwa 45 korrekt sortierten Karten im Prätest und
damit im funktionalen Bereich starten, also Kategorien und Regeln bereits früh verstanden
haben, nach der detaillierten Instruktion im Mittel um 10 bis fast 20 Karten absinken.
Die wahrscheinlichste Erklärung ist ein fehlgeschlagenes Monitoring durch stilles Mitzählen
korrekt sortierter Karten nach Mitteilung der entsprechenden Zehner-Regel.
Probanden könnten sich so selbst eine Dual task stellen, was auch bei Leistungsstarken das
Arbeitsgedächtnis überlasten kann. Gelegentlich wird trotz der entsprechenden Instruktion
außerdem nicht verstanden, dass eine fehlerlose Serie gelegt werden muss, bevor sich das
Kriterium ändert.
Aufgrund dessen wird angeregt, die Win-stay/Loose-shift-Strategie durch eine Ergänzung
der Instruktion zum Kategorienwechsel während des Trainings explizit zu fördern.
Diese Ergänzung könnte in etwa wie folgt aussehen:
Nachdem Sie nun eine fehlerfreie Serie von zehn Karten nach … gelegt haben,
ändert sich jetzt die Regel. Sie müssen ab jetzt entweder nach … oder nach …
sortieren. Eine von beiden Kategorien ist die neue Regel. Außerdem rate ich
Ihnen, beim Sortieren nie leise mitzuzählen, das lenkt nämlich ab. Hören Sie
einfach auf meine Rückmeldungen und konzentrieren Sie sich ganz darauf,
welche Regel gerade gilt. Sortieren Sie einfach so lange danach weiter, bis die
Serie zu Ende ist. Auf diese Weise erreichen Sie die meisten Treffer.
Die zweite Subgruppe, die durch die verwendete Typologie erstmals in den Fokus der
Betrachtung rückt, ist die der »Aufwärts-Grenzfälle« (GF+), also der Probanden, denen
zwar der Übergang zum funktionalen Wertebereich gelingt, die sich jedoch nach den
meisten RCI-Prüfverfahren dabei nicht statistisch signifikant verbessern, obwohl sie eine
mittlere PPD > 11 erreichen. Ihre Größe variiert deutlich zwischen 1 und 14 %.

310
Diskussion
Die Existenz dieser Gruppe verweist auf ein deutliches Homogenitäts-Problem der 1,5-SD-
Regel nach WIENÖBST (1993) und WIEDL (1999), die Aufwärts-Grenzfälle mehrheitlich als
»Nichtlerner« einstuft. Dies führt dazu, dass die Posttest-Varianz der Nichtlerner-Gruppe
größer ist als die Gesamtvarianz, wodurch das Ziel einer sinnvollen Binnendifferenzierung
verfehlt wird.
Dennoch erscheint die Bereitstellung eines vergröberten Kategoriensystems (d. h.
Highscorer, Lerner, Nichtlerner: vgl. WIEDL, 1999) als lohnenswerte Aufgabe: Nur äußerst
selten werden Schizophrenie-Stichproben eine Größe erreichen, die die markiervariablenorientierte
Strategie (vgl. HELMCHEN, 1988) auf Subgruppen-Ebene sinnvoll erscheinen
lässt. Eine validierte Trichotomie wäre zudem für den klinischen Einsatz des WCSTdyn von
großem Vorteil.
Es wurde daher entschieden, auf der Grundlage der Zehner-Typologie eine neue statistische
»Metatypologie« für den WCSTdyn vorzuschlagen, um in Studie 3 den Zusammenhang
zwischen Einsicht und Lernpotenzial bzw. Exekutivfunktionen auf dieser kategorialen
Analyseebene betrachten zu können. Hierzu wurde, in Anlehnung an WIEDL et al. (2001),
eine Clusteranalyse zur Bildung dreier leistungshomogener Subgruppen herangezogen.
Durch Vergleiche mit dieser Lösung wurde entschieden, Aufwärts-Grenzfälle wie echte
Verbesserer zu behandeln.
Dies erfolgte keinesfalls arbiträr, sondern aufgrund folgender Überlegungen: Eine Einstufung
der Aufwärts-Grenzfälle als Nichtlerner ergibt bei einem mittleren Posttest-Score
um die 50 und inhomogenen Gruppen weder normativ noch statistisch einen Sinn. Auch
die Clusteranalyse ordnete keinen Aufwärts-Grenzfall dem leistungsschwachen Cluster zu.
Eine Zuordnung zu den Leistungsstarken wäre unter Homogenitätsaspekten zwar günstig,
würde aber bei einem Prätest-Wert < 40 eindeutig die erste Regel von JACOBSON et al.
(1984) verletzen. Eine Zuordnung zu den Lernern hingegen erfüllt dieses Kriterium und
kann zumindest durch den URCI auch statistisch abgesichert werden, der 87 % der
Aufwärts-Grenzfälle nach klassischem RCI als Lerner einstuft. Hiermit wäre auch das
zweite Kriterium von JACOBSON et al. (1984) erfüllt. Auch diese Metatypologie erzeugt mit
F < 0,8 homogene Typen.
Zwar mag es immer noch beliebig erscheinen, wenn eine in dieser Hinsicht opportun
erscheinende RCI-Testprozedur zur statistischen Legitimation herausgegriffen wird. Dieser
Kritik lässt sich zumindest entgegenhalten, dass erstens alle Alternativen theoretisch (im
Hinblick auf die Kriterien reliabler Veränderung) und statistisch schlechter abschneiden
und dass zweitens eine dynamische Prozedur zur Identifikation von Lernpotenzial zunächst
einmal die Voraussetzungen einer maximalen Sensitivität für das zu entdeckende Merkmal
mitbringen sollte. Deren Überprüfung erfordert allerdings wiederum einen Rückgriff auf
externe Kriterien, worauf schon im Zusammenhang mit den Subtypen hingewiesen wurde.
Die vorgeschlagene Metatypologie stellt den plausibelsten, aber nicht den einzig möglichen
Kandidaten einer Typologie höherer Ordnung dar. Künftige Validitätsuntersuchungen
werden auch hier eine klarere Sprache sprechen.
Die ersten Schritte in Richtung einer – allerdings nicht vergleichenden – Validierung der
Performanztypen wurde bereits genannt: Lernpotenzial spiegelte sich auch im Bereich der
verbalen Merk- und Lernfähigkeit (AVLT) wider.
Schließlich wurden WCST-Fehlerprofile analysiert und Hinweise gefunden, dass Nichtlerner
ein Defizit exekutiver Kontrollprozesse, Lerner hingegen eines des problemlösenden
Denkens aufweisen: Überzufällig viele Nichtlerner begehen vor allem perseverative Fehler,
überzufällig viele Lerner werden im Prätest durch ein nonperseveratives Fehlermuster
charakterisiert. Auffällig ist in diesem Zusammenhang auch die Dissoziation dieser

311
Diskussion
Fehlertypen: Während im Posttest und mehr noch bei der nicht-klinischen Stichprobe aus
Studie 1 perseverative und nonperseverative Fehler signifikant korrelieren, bildeten sie
unabhängige Komponenten der WCST-64-Leistung der Patienten. Diese Struktur kann am
ehesten durch die Existenz einer selektiv non-exekutiv beeinträchtigten Subgruppe
(»Lerner«) erklärt werden sowie dadurch, dass bei Probanden ohne akzentuierte frontalexekutive
Defizite perseverative Fehler eine andere Bedeutung haben (z. B. einen Mangel
an Alternativen oder idiosynkratische Regeln repräsentieren).
Was bedeuten diese Befunde nun für das Verständnis der differentiellen Defizite von
Nichtlernern und Lernern im WCSTdyn? Dies soll im Folgenden unter Rückgriff auf die
eigene integrative Darstellung der an der WCST-Bearbeitung beteiligten kognitiven
Prozesse (Abbildung 4, Kapitel 3) erfolgen.
Was die Nichtlerner betrifft, ist ätiologisch erstens an das für Schizophrenie metaanalytisch
belegte Defizit des Arbeitsgedächtnisses zu denken. In Abschnitt 3.5.2 wurden
Zusammenhänge zwischen statischem WCST und Arbeitsgedächtnistests referiert.
Angesichts der pervasiven Natur der kognitiven Schwierigkeiten der Nichtlerner kommen
hier alle von der CNTRICS formulierten Ebenen exekutiver Kontrolle (Generierung und
Auswahl von Regeln, dynamische Anpassung der Kontrolle) und des Arbeitsgedächtnisses
(Ziel- und Kontext-Repräsentation, Interferenzkontrolle) in Frage.
Auf neurobiologischer Ebene könnte dies mit einer Hypoaktivierung oder Dyskonnektivität
exekutiver Kontrollnetzwerke korrespondieren, in die der dorsolaterale und der
ventrolaterale präfrontale Kortex (DLPFC: abstrakte Repräsentation und Wechsel von
Regeln; VLPFC: Interferenzkontrolle) sowie das anteriore Cingulum (ACC: Detektion von
Reaktionskonflikten, Adjustierung der Kontrolle) eingebunden sind (LIE et al., 2006;
MINZENBERG et al., 2009). OHRMANN et al. (2008) hatten Lernfähigkeit im WCSTdyn mit
der neuronalen Integrität des ACCs in Verbindung bringen können, was als Hinweis auf
eine funktionierende kompensatorische Fehlerdetektion bei Lernern gewertet wurde.
Eine zweite, hiermit zusammenhängende Möglichkeit betrifft ein Defizit der Attributidentifikation,
möglicherweise bedingt durch eine Abschwächung der Top-down-Verarbeitung
und/oder eine Störung der Nutzung semantischer Strukturen. Die resultierende
Dominanz des perzeptuellen Aufwärtsstroms könnte dazu führen, dass Nichtlerner weniger
auf abstrakte Stimulusdimensionen als auf »Gestalten« (d. h. farbige Formen) reagieren
und dabei höchst individuelle, durch den Beobachter schwer nachvollziehbare Ähnlichkeitsmetriken
anlegen.
Und drittens könnte bei Nichtlernern ein basales Problem der Nutzung korrektiver
Rückmeldung bestehen, das weniger auf Arbeitsgedächtnisprobleme zurückgehen, sondern
Ausdruck einer Dysregulation des dopamin-basierten Belohnungssystems sein soll (GOLD
et al., 2008).
Was die Lerner betrifft, so ist deren exekutive Kontrolle offensichtlich intakt – andernfalls
ließe sich ihr Performanzniveau nicht durch eine kurze didaktische Intervention
normalisieren. Für die Schwierigkeiten im Prätest kommen zwei Kandidatenbereiche in
Frage: Erstens besteht die Möglichkeit einer vergleichsweise diskreten Beeinträchtigung
mnestischer Subsysteme (phonologischer Speicher, Auffrischung).
Zweitens könnte das Problem der Lerner in der Akquisition von Regeln bzw. im Fehlen
bestimmter kristalliner heuristischer Strukturen bestehen. In Abschnitt 3.5.3 war auf die
Bedeutung des Sparsamkeitsprinzips hingewiesen worden. Eine Simulationsstudie
(DEHAENE & CHANGEUX, 1991) hatte gezeigt, dass sich die Konstruktion zusätzlicher
idiosynkratischer Regeln äußerst ungünstig auf die WCST-Performanz auswirken kann.

312
Diskussion
In diese Richtung weist auch die erstmalige Verbindung des clusteranalytisch untersuchten
Modells von GREVE, LOVE, SHERWIN, MATHIAS, RAMZINSKI et al. (2002) mit dem WCSTdyn:
Lerner begehen im Prätest trotz ihrer im Vergleich zu Nichtlernern höheren Gesamtsortierleistung
signifikant mehr nonperseverative Fehler. Diese wurden teilweise als Ausdruck
notwendigen Explorationsverhaltens gewertet (BARCELÓ & KNIGHT, 2002), d. h. Lerner
begehen mehr Fehler, weil sie häufiger neue, falsche Regeln ausprobieren. Selbstverständlich
mag dies auch bei Lernern auf eine abgeschwächte Wirkung korrektiven Feedbacks
oder begrenzte attentional-mnestische Ressourcen zurückzuführen sein. Dennoch liegt der
Verdacht nahe, dass zumindest einige Lerner übermäßig komplexe Regeln vermuten statt
Identitätsklassifikationen zu bevorzugen. Entsprechend besteht die Möglichkeit, dass auch
»perseverative« Prätest-Fehler in der Lerner-Gruppe kein exekutives Defizit, sondern
andere Faktoren erfassen (z. B. Rückversicherung, Hilflosigkeit, Frustration, Regel-
Idiosynkrasien).
Wie ließe sich nun die künftige Erforschung der neuro- und metakognitiven Grundlagen
des WCSTdyn und ihrer potentiellen differentiellen Beeinträchtigungen bei Lernern und
Nichtlernern strategisch gestalten? Hierzu können einige allgemein gehaltene Empfehlungen
abgegeben werden:
Erstens sollten Studien verstärkt prozessreinere Tests einbeziehen, d. h. solche, die eine
höhere Konstruktvalidität bei der Erfassung der mutmaßlich beteiligten Prozesse aufweisen
als WCST-Fehlervariablen. Prozessreinere Tests lassen sich umfangreichen neuropsychologischen
Testbatterien (z. B. der Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery,
CANTAB) sowie den Vorschlägen der CNTRICS entnehmen (BARCH, BERMAN et al.,
2009; BARCH, BRAVER et al., 2009).
Um die Fähigkeit zur Abstraktion und zur Identifikation einfacher Regeln zu erfassen,
bietet sich der Intradimensional-Extradimensional-Subtest (IED) der CANTAB-Batterie
an, der bereits von JAZBEC et al. (2006) zusammen mit dem WCST eingesetzt wurde
(s. Abschnitt 3.5.1). In Weiterführung dieses Befunds könnte die Hypothese geprüft
werden, dass die Leistung in frühen CANTAB-Testabschnitten (Reizdiskrimination,
intradimensionale Shifts) stärker mit dem Prätest, die eher exekutive Fähigkeit zu den
später erforderlichen extradimensionalen Shifts stärker mit dem Posttest zusammenhängt.
Varianten der klassischen Stroop-Aufgabe lassen sich verwenden, um die durch den
dorsolateralen präfrontalen Kortex (DLPFC) vermittelte Aufrechterhaltung und Nutzung
von Regel-Repräsentationen zu testen (sog. Switching-Stroop, bei dem die Regel [Wort vs.
Farbe] vor jedem Trial angekündigt und häufig gewechselt wird). Zusätzlich könnte der
Konflikt-und-Fehler-Adaptions-Stroop zur Erfassung der u. a. durch das anteriore Cingulum
(ACC) vermittelten dynamische Anpassung der Kontrolle eingesetzt werden, die bei
Nichtlernern beeinträchtigt zu sein scheint. Von Interesse ist hier, ob eine Erhöhung der
Reaktionsgeschwindigkeit nach inkongruenten Trials stattfindet (Konflikt-Adaptation).
Und schließlich wäre es erhellend, Kapazität und Interferenzkontrolle des Arbeitsgedächtnisses
über eine Spannen-Aufgabe abzuschätzen (d. h. gleichzeitiges Memorieren
von Material und Ausführung mentaler Operationen). Hier hatten MORICE und DELAHUNTY
(1996) bereits eine hohe Korrelation mit dem statischen WCST gefunden. Aufgrund der
Ergebnisse von WIEDL et al. (2004) und OHRMANN et al. (2008) kann erwartet werden, dass
prozessreinere Tests der beiden letztgenannten Bereiche (dynamische Anpassung der
Kontrolle, Interferenzkontrolle) höher mit dem Post- als mit dem Prätest korrelieren.
Während bereits einige Paradigmen zur Erfassung neurokognitiver Subfunktionen zur
Verfügung stehen, würde sich die validere Operationalisierung der weiteren diskutierten

313
Diskussion
Funktionsbereiche (schnelles Trial-by-trial-Lernen durch positive Verstärkung; Einsatz
angemessener Problemlöseheuristiken) schwierig gestalten. Generell erscheint hier erstens
der Einsatz von Tests affektiv-motivationaler Einflüsse auf die Entscheidungsbildung
lohnenswert (z. B. Verlustaversion: TRÉMEAU et al., 2008; Iowa Gambling Task: YIP et al.,
2009), zweitens die Nutzung einfacher computerbasierter Problemlöseaufgaben, um den
spezifischen Problemen der Lerner auf den Grund zu gehen.
Gerade dieser zweite Punkt dürfte sich schwierig gestalten, da praktisch alle Problemlöseaufgaben
die Intaktheit der neurokognitiven Ebene voraussetzen (z. B. Turm von
Hanoi: vgl. NUECHTERLEIN et al., 2004). Ein mögliches Vorgehen illustriert der MicroDYN-
Ansatz von FUNKE (in Druck), mit dem mentale Modelle kausaler Beziehungen zwischen
exogenen und endogenen Variablen erhoben werden können, nachdem der Proband ein
System (z. B. Chemielabor) exploriert hat. Über Variationen derartiger Prozeduren zur
katalytischen Kompensation von Arbeitsgedächtnisdefiziten kann nachgedacht werden.
Zweitens sollten künftige Studien weitere systematische, theoriegeleitete Variationen
sowohl mit dem statischen als auch mit dem dynamischen Wisconsin Card Sorting Test
vornehmen. Hier kann das konzeptuelle Schema zur Analyse der Testperformanz von
CARLSON und WIEDL (2000) helfen, das Vorgehen zu strukturieren:
Auf der Ebene der Aufgabencharakteristika könnte das Stimulusmaterial des WCST in
einer Weise modifiziert werden, die den Anteil des benötigten linguistisch-konzeptuellen
Wissens variiert. Hier ist als Beispiel der rezente Befund von KANTROWITZ et al. (2009) mit
dem Rockland Face Sorting Test (RFST) zu nennen – schon die Substitution der abstrakten
WCST-Formen durch lächelnde Gesichter (Sortierung nach Geschlecht, Alter, Haarfarbe)
hatte die Leistung erhöht. Eine Variante, die das linguistische Wissen hingegen stark
fordert, war von DELIS et al. (1992) als California Card Sorting Test (CCST) eingeführt
worden, bei dem Wort-Karten nach semantischen Kategorien sortiert werden müssen.
Auf der Ebene der personalen Faktoren, auf die ja auch schon oben durch die Forderung
nach prozessreineren neurokognitiven Tests abgezielt wurde, könnte auch mit Hilfe des
WCST-Stimulusmaterials selbst versucht werden, Einsicht in beeinträchtigte Strukturen
und Prozesse zu nehmen. In diese Richtung geht z. B. die Arbeit von CINAN und TANÖR
(2002), die versucht haben, durch eindimensionale Zielkarten und Sortier-Urnen alle
irrelevanten Stimuli aus der Testsituation herauszunehmen. Eine inkrementelle stimulusformende
Vorgehensweise wäre v. a. interessant zur Bestimmung der für Nichtlerner
kritischen Charakteristika der Aufgabe und würde so Rückschlüsse auf performanzlimitierende
personale Faktoren erlauben. Einschränkend muss hinzugefügt werden, dass
Studie 2 gezeigt hat, dass echte Nichtlerner nach Herausnahme der Aufwärts-Grenzfälle ein
seltenes Ereignis darstellen (ca. 12 %), so dass eine gezielte Rekrutierungsstrategie sich z. B.
auf psychiatrische Wohneinrichtungen konzentrieren müsste.
Auf der Ebene der diagnostischen Ansätze ließen sich durch Modifikationen und Erweiterungen
des WCSTdyn kognitive Defizite aus prosthetischen und katalytischen Kompensationseffekten
erschließen. Erstens könnte hier z. B. die ursprüngliche Strategie von
GOLDBERG et al. (1987) wieder aufgenommen werden, das WCST-Training stärker in
sequenziell dargebotene didaktisch instruierende und praktisch übende Module zu
unterteilen [z. B. Test Training 1 Test Training 2 Test]. Zwar hatten GOLDBERG et
al. (1987), wie berichtet, nur Effekte der Card-by-card-Instruktion gefunden, aber auch eine
stark chronifizierte Stichprobe betrachtet. Möglicherweise würden in einer (für die
Patientenpopulation im Akutbereich) repräsentativeren Stichprobe »kristalline« Lerner
gefunden, die bereits von der Explikation von Stimulusdimensionen, Kategorienwechseln
und Strategie deutlich profitieren würden, während andere, »fluide« Lerner zusätzliche

314
Diskussion
Sortierübungen benötigen. Eine Ergänzung durch qualitative Interviews nach der
Darbietung des statischen WCSTs könnte zusätzlich helfen, Hypothesen über die a priori
bestehenden Heuristiken von Lernern zu gewinnen.
Zweitens könnte der WCSTdyn durch weitere dynamische Komponenten jenseits der
didaktischen Elemente angereichert werden (s. Abschnitt 3.9.3). Als Beispiel sei der Befund
von STRATTA et al. (1997) genannt, die gefunden hatten, dass zwar die Hälfte ihrer Probanden
mit Schizophrenie von einer einfachen Verbalisierungsinstruktion profitierte (prosthetische
oder katalytische Kompensation), sich jedoch ein Viertel hierdurch im Vergleich zur
Baseline verschlechterte (Inhibition). Hier könnte vorhergesagt werden, dass sich STRATTAs
Verbesserer durch ein anschließendes didaktisches Training weiter verbessern würden
(d. h. Lerner sind), weil die Verbalisierung bei ihnen eine konzeptgeleitete Verarbeitung des
Materials (Metakognition) anregt und/oder diskrete Defizite mnestischer Subsysteme
kompensiert. Verschlechterer, die durch die Verbalisierung sogar stärker perseverierten,
sollten hingegen ein zentrales Defizit der Interferenzkontrolle aufweisen und sich auch in
einem anschließenden didaktischen WCST-Training als Nichtlerner erweisen.
Zur Klärung der Art der Kompensation von Lerner-Defiziten wäre schließlich die Untersuchung
von Generalisierungseffekten bedeutsam. Hierzu könnten weitere Tests der Kategorienbildung
in WYGOTSKI-GOLDSTEIN-Tradition eingesetzt werden, etwa der schwierigere
Halstead/Booklet Category Test (HCT: vgl. CHOCA, LAATSCH, WETZEL & AGRESTI, 1997).
Eine deutliche Generalisierung bei Lernern könnte darauf hinweisen, dass tatsächlich ein
fluide exekutive Merkmale »katalysierender« Aufbau von Heuristiken stattgefunden hat.
12.2.3 Diskussion Studie 3: OSSTI und Startup-Modell
Studie 3 leistet zwei Hauptbeiträge zur Erforschung der Krankheitseinsicht bei Schizophrenie:
Erstens wurde die Osnabrücker Skala zu Therapieeinstellungen und Identifikation
psychischer Beschwerden bei Schizophrenie (OSSTI) erstmals an Daten einer größeren
Stichprobe von Patienten mit Diagnosen des Schizophrenie-Spektrums psychometrisch
untersucht. Die Studie führt damit die Arbeit von KRUPA (2005) zu einem vorläufigen Ende.
Zweitens wurde das Einsichtsmodell von STARTUP (1996) nach LYSAKER et al. (2003)
und COOKE, PETERS, GREENWOOD et al. (2007) zum vierten Mal überprüft, allerdings mit
zwei Neuerungen: Anders als STARTUP (1996) und COOKE, PETERS, GREENWOOD et al.
(2007), aber wie LYSAKER et al. (2003), bediente sich Studie 3 zum zweiten Mal des
Wisconsin Card Sorting Test (WCST), was angesichts seiner Verbreitung in der Erforschung
der kognitiven Grundlagen von Krankheitseinsicht und der diesbezüglichen Metaanalyse
von ALEMAN et al. (2006) sinnvoll und unverzichtbar erschien. Anders als LYSAKER et al.
(2003) bedient sich Studie 3 jedoch erstmals auch des dynamischen WCST nach WIEDL
(1999), dessen Validität für die Erfassung exekutiver Kontrollfunktionen und zur Vorhersage
rehabilitativer Kriterien mehrfach belegt wurde (s. Abschnitt 3.9.4).
Zusätzlich wurden nicht nur, wie bei LYSAKER et al. (2003), Coping-Stile erfasst, sondern
erstmals auch Offenheit. Korrelationen von Krankheitseinsicht und Offenheit wurden zwar
mehrfach mit gemischtem Erfolg gesucht (s. Abschnitt 6.5.14), bislang jedoch nie im
Zusammenhang mit dem Modell von STARTUP (1996), das derartige Zusammenhänge nur
innerhalb einer neurokognitiv intakten Teilmenge von Patienten erwarten lässt.

12.2.3.1 Diskussion der OSSTI
315
Diskussion
Mit der OSSTI liegt erstmals für den deutschsprachigen Raum ein psychometrisch
überprüfter Fragebogen zur Selbsteinschätzung der psychischen Verfassung und Behandlungsbedürftigkeit
bei Schizophrenie vor. Die interne Konsistenz liegt mit α = .79 noch im
guten Bereich, und er korreliert zu rOSSTI-G12 = .54 mit einer unabhängig durchgeführten
Fremdbeurteilung (PANSS).
Aus klinisch-praktischer Perspektive ist dies zu begrüßen, ist doch das Thema Krankheitseinsicht
relevant für Wohlergehen, Sicherheit und Adhärenz von Patienten mit
Schizophrenie-Diagnosen – in Abschnitt 6.5.8 war u. a. ein Zusammenhang mit Depressivität
aufgezeigt worden. Mit seiner Kürze (10 Items) bietet er sich als ökonomisches
Screening für entaktualisierte Patienten an, während seine inhaltlich vergleichsweise
heterogenen Items (angelehnt an das Einsichtskonzept von AMADOR et al. [1993]) auch bei
der Betrachtung des Einzelfalls therapierelevante Hinweise liefern können.
Die Größe der klinisch heterogenen Analyse-Stichprobe ist dabei ausreichend für die
durchgeführten Analysen (Probanden-Item-Verhältnis = 8,5). Allerdings wäre für die
praktische Anwendung der OSSTI die Bereitstellung von Vergleichswerten von Referenzstichproben
aus verschiedenen Bereichen des Versorgungssystems (Akutpsychiatrie,
Tageskliniken, psychiatrische Wohneinrichtungen) wünschenswert, die hier nicht geleistet
werden konnte.
Die durchgeführten Analysen liefern aber auch Hinweise auf mutmaßliche methodologische
und psychometrische Schwachpunkte der OSSTI. Diese liegen in der Evozierung sozial
erwünschter Antworten (v. a. Item 5: »Ich befolge sehr genau den ärztlichen Rat«), in der
starken Gewichtung der subjektiven Behandlungsnotwendigkeit (Items 1, 3, 5, 7, 8, 9, 10)
bei gleichzeitiger Operationalisierung weiterer Facetten durch einzelne Items (Items 4, 6),
in der Voraussetzung von Einsicht zur eindeutigen Beantwortung bestimmter Items (3, 4,
6, 9: z. B. »Es gibt Frühwarnzeichen für meine psychischen Beschwerden«, Hervorh. v.
Verf.) und schließlich in der Vermischung zweier Aussagen (Items 6, 8: z. B. »Ich leide an
psychischen Beschwerden und lasse mich deswegen hier behandeln«). Es können entsprechend
einige Empfehlungen abgeleitet werden, um – je nach Zielsetzung – die OSSTI zu
verbessern oder einen neuen Einsichtsfragebogen zu konstruieren:
(1.) Der Mehrdimensionalität gegenwärtiger Einsichtskonzepte (DAVID, 1990; AMADOR
et al., 1993) sollte stärker Rechnung getragen werden. Obwohl sich bestimmte Dimensionen
von Einsicht (z. B. Symptombewusstheit) nur schwer über ein universell einsetzbares
Selbstbeurteilungsinstrument abbilden lassen, könnten zumindest die Dimensionen der
Krankheitseinsicht und der subjektiven Behandlungsbedürftigkeit methodisch sauberer
erfasst werden. Obwohl argumentiert werden kann, dass konzeptuell zwischen Krankheitseinsicht
und Behandlungseinstellungen differenziert werden sollte, sind letztere in der
Einsichtsforschung und in der klinischen Praxis zu wichtig, um nicht zumindest über eine
kurze Subskala gemessen zu werden. Bei der Entwicklung sollte stärker auf die Faktorreinheit
der Items geachtet, Doppel-Aussagen entsprechend vermieden werden (Orthogonalität
ist allerdings weder ein realistisches noch ein theoretisch sinnvolles Ziel).
Wichtig ist hierbei eine ausgewogene Anzahl der Items der Subskalen. Dies war von
KRUPA (2005) zwar beabsichtigt worden, allerdings konnte die postulierte Struktur in
Studie 3 empirisch nicht bestätigt werden. Adhärenz-Aussagen sind klar überrepräsentiert.
Obwohl nach dem Kaiser-Kriterium zwei Komponenten extrahiert werden (Behandlungseinstellungen
und Krankheitseinsicht), kann die zweite Komponente mit nur zwei Ladungen
(bzw. drei unter dem Einfluss zweier Extremwerte) nicht als stabil betrachtet werden.

316
Diskussion
Alle anderen Extraktionskriterien empfehlen daher nur die Extraktion einer Komponente,
wodurch Krankheitseinsicht kaum noch berührt würde.
(2.) Die Formulierungen einiger OSSTI-Items sollten verbessert bzw. bestimmte Formulierungen
vermieden werden (z. B. Item 3, »Zur Bewältigung meiner psychischen
Beschwerden …«), da hier eine Beantwortung bzw. Interpretation nicht eindeutig und
voraussetzungsfrei erfolgen kann. Ein Fragebogen zur Einsicht muss dem Respondenten
die Möglichkeit einräumen, das Expertenmodell zurückzuweisen und es dem Anwender
erlauben, seine Zurückweisung als eine solche zu erkennen. Konjunktionen (»A und B
treffen nicht zu«) und Kausalaussagen (»B weil A trifft nicht zu«) sind in dieser Hinsicht
ungeeignet und sollten selbst dann vermieden werden, wenn ein inhaltlich heterogenes
Screening konstruiert werden soll.
Um diesen Punkten Rechnung zu tragen, wird der OSSTI am Osnabrücker Labor einer
Revision unterzogen. In einer ersten Stichprobe von 36 Patienten mit Schizophrenie-
Spektrums-Diagnosen (DUDENBOSTEL, 2009) konnte gezeigt werden, dass es gelingt, kurze,
homogene Skalen (3 - 5 Items, α = .65 - .83) zu Problembewusstsein, der Bewusstheit einer
psychischen Erkrankung, allgemeiner Symptombewusstheit, subjektiver Behandlungsnotwendigkeit,
Vulnerabilitätsempfinden und der Bewusstheit sozialer Konsequenzen zu
konstruieren.
Verzichtet wurde auf eine umfassende Konstruktvalidierung der OSSTI, die zum gegenwärtigen
Stand angesichts der geschilderten Kritikpunkte auch nicht angezeigt ist. Ein
erster Hinweis auf die Konstruktvalidität ergibt sich aus der unabhängigen Durchführung
des SAI-E-Interviews. Hier korrelierte die OSSTI, wie zu erwarten, sowohl mit Einsicht als
auch – höher noch – mit der subjektiven Behandlungsnotwendigkeit (r = .61). Der
Unterschied der Korrelationskoeffizienten spiegelt also auf den ersten Blick den Überhang
von Adhärenz-Items wider, verfehlt allerdings knapp die statistische Signifikanz (p < .10).
Was den Zusammenhang zwischen Krankheitseinsicht und fremdbeurteilter Compliance
betrifft, so konnte zwar Hypothese 3.1b teilweise bestätigt werden – es besteht eine
Korrelation zwischen der OSSTI und fremdbeurteilter Akzeptanz der Behandlung (SAI-E
A). Unabhängig von der korrelativen Natur dieses Befundes (Einsicht könnte auch eine
Folge von besserer Medikationsadhärenz sein), fällt eine eindeutige Schlussfolgerung aus
diesem Ergebnis aufgrund der vermuteten Probleme der Konstruktvalidität der OSSTI
allerdings schwer: Hängt Compliance hier stärker mit Einsicht oder mit Behandlungseinstellungen
zusammen? Dies kann zum gegenwärtigen Zeitpunkt nicht beantwortet
werden.
Insgesamt bestätigt sich aber, wie in Abschnitt 6.5.9 ausgeführt, dass Krankheitseinsicht
kein starker Prädiktor der Compliance ist. Künftige Studien, die sich mit diesem Zusammenhang
beschäftigen, sollten Einsicht in gesundheitspsychologische Prädiktionsmodelle
einbetten, so dass die relativen Beiträge weiterer Indikatoren der subjektiven Utilität
adhärenten Verhaltens sowie seiner Planung und Umsetzung ermittelt werden können.

12.2.3.2 Einsicht und Depressivität
317
Diskussion
Der Effekt von MINTZ et al. (2003) konnte bestätigt werden: Einsicht und Depressivität
korrelieren in der Gesamtgruppe schwach zu r = .15 (p < .01). Bereits die genannte
Metaanalyse hatte eine signifikante Heterogenität der einbezogenen Effekte gefunden, die
nicht durch die betrachteten soziodemographischen und klinischen Variablen erklärt
werden konnte. Aus der Sichtung der Literatur (Abschnitt 6.5.8) hatten sich jedoch
Hinweise ergeben, dass eine bivariate Betrachtung der Komplexität des vermuteten
Zusammenhangs nicht gerecht wird, sondern weiter gezielt nach Moderations- und
Mediationseffekten gesucht werden sollte. So fanden MINTZ et al. (2003) einen akzentuierten
Effekt für die Einsichtsdimension der Symptombewusstheit. Auch lässt sich aus
quantitativen Studien zu spezifischen Krankheitskognitionen bei Schizophrenie ableiten,
dass nicht das Wissen um die Identität der Erkrankung an sich, sondern Konsequenz- und
Chronifizierungserwartungen sowie die Verinnerlichung negativer Stereotypen (»Selbststigmatisierung«)
depressogen wirken (LOBBAN et al., 2004, 2005; WATSON et al., 2006;
LEWINE, 2005; WARNER et al., 1989).
Es wurde daher angenommen, dass Positivsymptomatik eine entscheidende Rolle als
Moderatorvariable zukommt, da sie die Möglichkeit zur Symptombewusstheit eröffnet und
die genannten »toxischen« Krankheitskognitionen fördert. Zum ersten Mal wurde daher an
einer hinreichend großen Stichprobe (N = 210) zunächst eine explorative Clusteranalyse
anhand von Einsicht und Depressivität und anschließend eine Regressionsanalyse mit
entsprechendem Interaktionsterm berechnet, um das Zusammenspiel von Einsicht und
Positivsymptomatik zu erhellen.
Auf diese Weise konnte gezeigt werden, dass etwa ein Viertel der Stichprobe eine Konstellation
aus erhöhter Positivsymptomatik, hoher Einsicht und hoher Depressivität aufwies
(Cluster I). Positivsymptomatik bei gleichzeitiger Einsicht war also für einen substanziellen
Teil der Stichprobe möglich, d. h. es besteht keine strenge Polarität.
Ein weiteres Cluster (III), das ebenfalls ein Viertel der Fälle umfasst, zeigt zwar eine
deutlich geringere negative Emotionalität (g = -2,8) und Krankheitseinsicht (g = -3,17), die
Patienten dieses Clusters sind jedoch im Mittel ebenso positivsymptomatisch (g = 0,14).
Dies lässt erste Zweifel an einer rein nosologischen Erklärung aufkommen, die eine
Korrelation von Einsicht und Depressivität ausschließlich aus der Beimischung von Fällen
eines benigner verlaufenden schizoaffektiven Prägnanztyps ableiten würde.
Einsicht und ihre Interaktion mit Positivsymptomatik erklären nach Kontrolle des Geschlechts
und der Positivsymptomatik etwa 10 % der Varianz der Depressivität (Gesamt-R 2
= .20), was deutlich über den mittleren Effekt von MINTZ et al. (2003) hinausgeht (r = .18).
Zugleich zeigt sich jedoch noch immer eine erklärungsbedürftige Residualvarianz.
Die besondere klinisch-praktische Relevanz der Erkenntnis einer Akzentuierung des
Zusammenhangs von Krankheitseinsicht und Depressivität in symptomatischen Stadien
einer Schizophrenie-Erkrankung liegt in seinen Implikationen für den psychoedukativen
und -therapeutischen Prozess mit betroffenen Patienten: Angesichts der eindeutig erhöhten
Risikos dieser Gruppe für suizidale Handlungen, u. a. mediiert von Hoffnungslosigkeit (KIM
et al., 2003; BOLTON et al., 2007), muss bei residualer Psychose-Symptomatik eine
sorgfältige Planung und Abwägung therapeutischer und edukativer Maßnahmen mit dem
Ziel einer Erhöhung von Krankheitseinsicht und eine engmaschige Überprüfung krankheits-,
selbst-, und zukunftsbezogener Kognitionen erfolgen.
Aus dem Befund ergeben sich offene Fragen, die künftige Forschungsanstrengungen
stimulieren könnten: Um zu prüfen, ob die vielfach berichtete Kovariation von Einsicht und

318
Diskussion
Depressivität Ausdruck eines erhöhten Leidensdrucks ist bzw. sich ausschließlich auf
Problem- und Symptombewusstheit stützt, sollten künftige Studien Zusammenhänge
getrennt für Problem- und Krankheitseinsicht i. e. S. betrachten und Korrelationen mit
Symptombewusstheit immer (auch) in Bezug auf die wichtigsten Einzelsymptome berichten
(vgl. AMADOR et al., 1994). Hierbei muss jedoch bedacht werden, dass die Bewusstheit
unterschiedlicher Symptombereiche auch unterschiedlich starken motivationalen Einflüssen
unterworfen sein kann (vgl. NELSON, 1997).
Um beobachter- bzw. methodenspezifische Varianz künftig stärker zu kontrollieren,
sollte eine Art MTMM-Betrachtung unter Einbezug einer reliablen Selbsteinschätzung der
Depressivität (z. B. BDI) und verschiedener Einsichtsdimensionen vorgenommen werden.
Beide Forderungen erfüllt ansatzweise eine neuere, unveröffentlichte Arbeit der Osnabrücker
Gruppe um WIEDL (DUDENBOSTEL, 2009), bei der mit einer ersten Revision der
OSSTI zwar Zusammenhänge zwischen BDI und selbstberichteter Störungs-, Symptom-
und Vulnerabilitätsbewusstheit gefunden wurde (rS = .46 bis .54, N = 34), jedoch kein
Zusammenhang mit der Bewusstheit einer psychischen Erkrankung. Fremdbeurteilte
PANSS-Depressivität korrelierte zwar mit selbstberichteter, jedoch nicht mit fremdbeurteilter
Einsicht. Vermutlich aus der Aggregation verschiedener Einsichts- und Einstellungsaspekte
im G12-Item, möglicherweise auch aufgrund von Messfehlern ergaben sich
differentielle konvergente Validitäten bei der Erfassung von Depressivität (rBDI-PANSS = .67,
p < .01) und der Bewusstheit einer psychischen Erkrankung (rOSSTI-R-G12 = .40 bei α = .81).
Bereits diese wenigen eigenen Befunde lassen die methodischen Probleme erahnen, die die
Erforschung des Zusammenhangs von Einsicht und Depressivität und die Integration
entsprechender Befunde erschweren und künftig durch Multimethoden-Ansätze und
konstruktvalide Einsichtsskalen angegangen werden sollten.
Um Krankheitsverarbeitungs- und Depressiver-Realismus-Hypothese vergleichend
prüfen zu können, bedarf es längsschnittlicher Analysen der Sequenz von Einsicht und
Depressivität (vgl. DRAKE et al., 20004; CRUMLISH et al., 2005). Insgesamt wäre es
forschungsstrategisch günstig, die Untersuchung von Fragestellungen aus diesem Bereich
in komplexere Studien zur Krankheitsverarbeitung einzubetten, für die Empfehlungen
weiter unten ausführlich besprochen werden.
Eine Maßnahme könnte in einer Homogenisierung der Stichprobe durch eine Konzentration
auf junge ersterkrankte Patienten nosologisch vergleichbarer Schizophrenie-Erkrankungen
bestehen, die durch die akute Episode und den sich anschließenden Behandlungs-
und Rehabilitationszeitraum hindurch verfolgt werden. Zum Einsatz sollten hierbei nicht
nur Einsichtsskalen und Maße von Depressivität und Hoffnungslosigkeit kommen, sondern
zusätzlich Instrumente, die Aufschluss über weitere krankheitsbezogene Kognitionen (inkl.
Selbststigmatisierung) geben, die depressive Reaktionen mediieren können (z. B. LOBBAN et
al., 2004, 2005).

12.2.3.3 Einsicht und Exekutivfunktionen
319
Diskussion
In ihrer rezenten Metaanalyse zum Zusammenhang zwischen kognitiven Funktionen und
Krankheitseinsicht bei Schizophrenie hatten ALEMAN et al. (2006) einen mittleren Effekt
von r = .25 (95 %-CI .14 - .36) für den Wisconsin Card Sorting Test berechnet. Studie 3 mit
226 Patienten konnte dies für Einsicht und den statischen WCST-64 nicht bestätigen, dafür
jedoch für den dynamischen WCST, d. h. den Posttest (r = .18, p < .01).
Gemessen am herkömmlichen Einteilungskriterium (COHEN, 1988) handelt es sich
hierbei um einen schwachen Effekt. In diesem Zusammenhang sei jedoch daran erinnert,
dass Einsicht in Kapitel 6 als Resultat einer Vielzahl von Einflussfaktoren beschrieben
wurde, einige davon neurokognitiver, andere motivationaler und soziokultureller Natur.
Eine kognitive Verursachung von Einsichtsdefiziten wurde vor dem Hintergrund des
Modells von STARTUP (1996) nur für eine Subgruppe von Patienten angenommen, nämlich
für die neurokognitiv beeinträchtigten Nichtlerner aus Studie 2. Tatsächlich unterscheiden
sich Nichtlerner mit mittlerem Effekt von den anderen Typen (Highscorer, Lerner), die sich
untereinander nicht unterscheiden. Die Ursache für den sich andeutenden Unterschied
zwischen den Korrelationen von G12-Einsicht einerseits und Prä- und Posttest des
WCSTdyn andererseits (p < .10) sind also jene Probanden, die vom Training profitieren.
Dies wirft zwei Fragen auf: Warum haben US-amerikanische Studien eine Korrelation
des statischen WCST und Einsicht gefunden (s. ALEMAN et al., 2006)? Und welche Veränderung
der Konstruktvalidität ist es, die den WCSTdyn in der vorliegenden Arbeit höher
mit Krankheitseinsicht zusammenhängen lässt?
Zur Beantwortung der ersten Frage empfiehlt sich ein Blick auf die Stichprobencharakteristika
der Studien, die einen Zusammenhang von WCST und Einsicht berichten. Hier ist
auffällig, dass manche der von ALEMAN et al. (2006) berücksichtigten Studien an Stichproben
von Patienten mit chronischen Verläufen durchgeführt wurden. So waren die Patienten
von YOUNG et al. (1998) seit 17 (±7) Jahren krank, SMITH et al. (2000) geben zwar nicht die
Erkrankungsdauer, jedoch eine mittlere Anzahl von Hospitalisierungen an, die mit 7,7
(+3,5) höher und homogener ist als in Studie 3.
Es besteht daher die Möglichkeit, dass aufgrund von Merkmalen des Versorgungs- oder
Forschungssystems relativ mehr Nichtlerner gesammelt wurden als in Studie 3 (ca. 15 %).
Dass eine Selektion von Nichtlernern möglich ist, zeigt bereits die so nicht replizierte
Remediationsstudie von GOLDBERG et al. (1987). Die Möglichkeit, über die Komposition
eines Samples praktisch beliebige Zusammenhänge zwischen Kognition und Einsicht
herzustellen, thematisierte auch STARTUP (1996). Es muss also v. a. in kleineren Stichproben
mit einer stark sampling-abhängigen Variation des Zusammenhangs von Einsicht
und statischem WCST gerechnet werden, mit akzentuierten Zusammenhängen dort, wo
Nichtlerner deutlich überrepräsentiert sind. Hierdurch können die Eignung des statischen
WCST und der Beitrag so gemessener »exekutiver« Funktionen überschätzt werden.
Mit diesen Ausführungen sei ein Appell für den Einsatz des WCSTdyn in der Einsichtsforschung
verbunden, der außer einem höheren Zeitaufwand keinerlei Nachteile birgt. Zwar
ließe sich so das ubiquitäre Problem der Stichprobenabhängigkeit der Ergebnisse nicht
direkt lösen. Die vorgelegten Typenhäufigkeiten, die die bislang repräsentativsten Angaben
zu den Verhältnissen in der Patientenpopulation darstellen dürften, sowie die zusätzlich
über den Posttest gewonnene Information würden jedoch helfen, Stichproben besser
einzuordnen und künftig (auch metaanalytisch) ein klareres Bild möglicher exekutiver
Beiträge zur Einsichtsbildung zu zeichnen.

320
Diskussion
Über die Antwort auf die zweite Frage kann nur spekuliert werden: Warum sollte der
dynamische WCST die neurokognitiven Grundlagen von Einsicht besser erfassen als der
statische? In Kapitel 3 wurde beschrieben, dass der Bearbeitung des statischen WCST
mindestens fünf separierbare personale Faktoren zugrunde liegen (vgl. auch die CNTRICS-
Taxonomie: KERNS et al., 2008; BARCH & SMITH, 2008). Dies sind (1.) die Fähigkeit zur
Attributidentifikation und (2.) eine einfache Problemlöse-Heuristik, (3.) eine zentrale
Interferenzkontrolle, (4.) ein Arbeitsgedächtnis und (5.) die Nutzung korrektiver Rückmeldung.
Es kann nun mit WIEDL et al. (2004) angenommen werden, dass durch die Trainingsintervention
von WIEDL (1999) eine Kompensation kristalliner Performanzfaktoren
zugunsten einer unverzerrteren Abschätzung fluider Faktoren (Interferenzkontrolle,
Arbeitsgedächtnis, Feedback-Nutzung) stattfindet. Der WCSTdyn wäre somit ein validerer
Test exekutiver Funktionen und weniger ein Test des Problemlösens wie der statische
WCST (MATRICS: Reasoning and problem solving, s. NUECHTERLEIN et al. [2004]). Eigene
empirische Hinweise auf eine solche Anreicherung der Konstruktvalidität des WCSTdyn
hatten sich bereits aus Studie 2 ergeben, in der u. a. gefunden worden war, dass echte
WCST-Nichtlerner im Auditiv-Verbalen-Lerntest (AVLT) mit großem Effekt schlechter
abschneiden als echte Lerner (g = -1,5). Beide werden vom WCST-64 nicht differenziert.
Es lassen sich hier verschiedene Ansatzpunkte für ein neurokognitives Einsichtsmodell
ausmachen: Ein Patient mit Schizophrenie-Diagnose muss im Prozess der Einsichtsbildung
die eigenen rezenten Erlebnisse mit Referenzwerten aus der eigenen Vergangenheit oder
der sozialen Umwelt vergleichen (s. KO et al., 2006). Dazu müssen relevante episodische
Gedächtnisinhalte abgerufen werden (s. SARTORY et al., 2001). Korrigierendes Feedback
muss eine gewisse Salienz erreichen. Verschiedene, mit dem eigenen Eindruck konkurrierende
Modelle der eigenen Verfassung (von Experten, Familienmitgliedern und Bekannten,
Mitpatienten) müssen verschmelzungsfrei aufrechterhalten und verglichen, Unstimmigkeiten
müssen entdeckt und beurteilt werden.
In Abschnitt 6.5.13.3 wurde dargestellt, dass bei der Konstruktion kohärenter Modelle
und der Verarbeitung selbstreferentieller Information im Arbeitsgedächtnis dem dorsolateralen
präfrontalen Kortex (DLPFC) eine besondere Bedeutung zukommt, während die Entdeckung
von Verarbeitungskonflikten und die notwendige Heraufregulierung der zentralen
Kontrolle u. a. vom anterioren Cingulum (ACC) vermittelt wird. Beide Bereiche konnten
sowohl zu Krankheitseinsicht als auch zur WCST-Performanz in Beziehung gesetzt werden.
Insbesondere die Rolle des Konfliktdetektors ACC für das Lernpotenzial im WCSTdyn
konnte kürzlich von OHRMANN et al. (2008) mit Hilfe der Magnetresonanzspektroskopie
( 1 H-MRS) nachgewiesen werden. Eine Replikation dieses Befundes und eine Erweiterung
derartiger Arbeiten um mehrdimensionale Einsichtsmaße wären wünschenswert. So wäre
z. B. der Versuch einer längsschnittlichen Prädiktion der Einsichtsentwicklung ersterkrankter
Patienten aus der N-Acetyl-Aspartat (NAA)-Konzentration in DLPFC und ACC
während der WCSTdyn-Bearbeitung hoch interessant.
Die weiteren Empfehlungen für künftige Fragestellungen lehnen sich unmittelbar an die
Empfehlungen an, die in der Diskussion von Studie 2 zur Klärung der neurokognitiven
Leistungskomponenten des WCSTdyn gegeben wurden: Wenn nach OHRMANN et al. (2008)
eine besondere Bedeutung der Regulation der exekutiven Kontrolle durch den ACC
postuliert wird, bietet es sich an, zusätzlich prozessreinere Tests dieses neurokognitiven
Funktionsmerkmals einzubeziehen (z. B. Konflikt-und-Fehler-Adaptions-Stroop: BARCH et
al., 2009). Zusätzlich ist es vor dem Hintergrund der Befunde von DRAKE und LEWIS
(2003), LYSAKER et al. (2006), RAFFARD et al. (2009) und RITSNER und
BLUMENKRANTZ (2007) empfehlenswert, die Fähigkeiten zur Interferenzkontrolle im

321
Diskussion
Arbeitsgedächtnis (z. B. Operation-span-Aufgabe: BARCH, BERMAN et al., 2009) und zum
Wechsel zwischen Regel-Repräsentationen (z. B. Switching-Stroop) in Beziehung zur
Krankheitseinsicht zu setzen. Problematisiert werden muss allerdings die oftmals ungesicherte
Zuverlässigkeit computerbasierter Labormaßen kognitiver Einzelfähigkeiten.
Zugleich sollten die verschiedenen Dimensionen von Einsicht im Hinblick auf eine
differentielle neurokognitive Verursachung von Defiziten untersucht werden. Anregungen
zur diesbezüglichen Ordnung von Einsichtsvariablen lassen sich dabei der Übersicht über
Faktorenanalysen in Abschnitt 6.5.5 entnehmen. Eine Vorhersage, die künftig eingehender
zu prüfen wäre, lautet, dass neurokognitive Leistungsmerkmale bei jenen Einsichtsdimensionen
eine besondere Rolle spielen, bei denen es primär auf die Fähigkeit zur distanzierenden
Reflexion von ungewöhnlichen Erlebnissen und Verhaltensweisen ankommt
(Symptombewusstheit, Bewusstheit psychischer Probleme und ihrer sozialen Konsequenzen).
Ihre Bedeutung sollte abnehmen, je stärker der Akzent auf einer Übernahme des
psychiatrischen Expertenmodells liegt (z. B. Kenntnis der Diagnose).
In Studie 3 konnten, passend zu dieser Vorhersage, Korrelationen von Symptombewusstheit
und WCSTdyn gefunden werden, hier sind die symptomatischen Substichproben
jedoch zu klein (n ≤ 47) für weitreichende Schlussfolgerungen.
Erste Schritte in diese Richtung haben kürzlich LYSAKER et al. (2006), JOVANOVSKI et al.
(2007) und RAFFARD et al. (2009) getan, die die SUMD und unterschiedliche neuropsychologische
Testbatterien eingesetzt haben. Hier wäre noch wünschenswert, Symptombewusstheit
mit zu erfassen und sich – zumindest vorübergehend – an einer gemeinsamen
neurokognitiven Funktions-Taxonomie und Testbatterie zu orientieren, wie sie z. B. die
CNTRICS bereitstellt.
Ein letzter erklärungsbedürftiger Befund aus diesem Bereich betrifft die Nullkorrelation
der OSSTI mit dem WCSTdyn. Hier ist neben der geringeren Teststärke in der Teilstichprobe
zweierlei zu bedenken: Erstens könnte die OSSTI, wie bereits diskutiert, nicht
ausreichend valide für die Messung von Krankheitseinsicht im engeren Sinne sein, sondern
ein zu starkes Gewicht auf Behandlungseinstellungen legen, für die ein Zusammenhang mit
kognitiven Funktionen nicht konsistent belegt ist. Und zweitens könnte kein Zusammenhang
von Einsicht und Neurokognition, sondern eine Urteilsverzerrung auf Seiten des
Interviewers bestehen: Möglicherweise strahlt ein höheres kognitives Funktionsniveau
(z. B. über die Differenziertheit der expressiven Sprache) auf die Einsichtsfremdbeurteilung
ab. Dies würde auch die beobachtete Korrelation von Abstraktionsdefiziten (PANSS) mit
G12 erklären, die sich ebenfalls für die OSSTI nicht eingestellt hat.
Gegen diese Deutung spricht die Existenz vergleichsweise harter Beurteilungskriterien
für die Stufen des PANSS-Items G12 (anders z. B. als beim AMDP-System). Auch wurde ein
Zusammenhang von Selbstbeurteilungsmaßen und Perseveration von DRAKE und LEWIS
(2003) berichtet. Beides schließt natürlich eine Urteilsverzerrung in Studie 3 nicht aus. Die
einzige echte Lösung besteht in der vollständigen Trennung von kognitiver Testung und
psychopathologischer Befunderhebung durch zwei unabhängige und hypothesenblinde
Forscher, möglichst in Verbindung mit einer methodisch rigorosen inhaltsanalytischen
Auswertungsprozedur zur Steigerung der Objektivität (mehrere unabhängige Beurteiler,
Urteilskonferenzen).

12.2.3.4 Einsicht und Offenheit
322
Diskussion
Es konnte ein hypothesenkonformer Zusammenhang zwischen Krankheitseinsicht und
Offenheit gefunden werden, dessen Effekt allerdings auf Gruppenebene gering ausfällt.
Anders als der Zusammenhang von Neurokognition und Einsicht bestand dieser über die
beiden unabhängig erhobenen Einsichtsmaße (d. h. Fremd- und Selbstbeurteilung) hinweg.
Was lässt sich über die theoretische und klinisch-praktische Bedeutsamkeit dieses Ergebnisses
sagen?
In der Tradition psychodynamisch inspirierter differentialpsychologischer Abwehrkonzepte
(s. PAULHUS et al., 1997), unter ihnen Repression-Sensitization, wurde angenommen,
dass die Verneinung von Fragen nach ubiquitären menschlichen Schwächen auf eine
generalisierte Form der Verarbeitung selbstwertbedrohlicher Objekte schließen lässt, die
geprägt ist von motivierter Selbsttäuschung, kognitiver Vermeidung und/oder positivierender
Selbstdarstellung, und dass sich dieser Verarbeitungsstil bei Menschen mit Schizophrenie-Diagnosen
auch auf den Umgang mit der eigenen Erkrankung erstreckt. Der vorgelegte
Befund deutet in diese Richtung.
In diesem Zusammenhang sei noch einmal angemerkt, dass zwar die konvergente und
Kriteriumsvalidität entsprechender »Lügenskalen« als gut gesichert gelten kann (hier
wurde die für Patienten mit Schizophrenie-Diagnosen entwickelte ESI-FR-Skala verwendet),
letzte Fragen zur Bewusstheit von »Leugnung« (d. h. zur Konstruktvalidität) hier
jedoch nicht beantwortet werden können: Ob defensiv antwortende, als krankheitsuneinsichtig
beurteilte Patienten alltägliche Normverletzungen und ihre psychische Erkrankung
tatsächlich nicht reflektieren (Selbsttäuschung), ob sie Gedanken an aversive Objekte
kognitiv vermeiden und der Konfrontation mit ihnen ausweichen wollen oder ob sie
bewusst strategisch reagieren, um einen bestimmten Eindruck zu erzeugen (Selbstdarstellung,
Fremdtäuschung) bleibt letztlich unklar. Möglicherweise handelt es sich um verschiedene,
äquifinale Pfade zu hohen L-Scores. Im klinischen Umgang mit Patienten dürften alle
drei Varianten mit bestimmten therapeutischen Problemen einhergehen.
Während erhöhte L-Werte von Patienten mit Schizophrenie-Diagnosen seit langem
bekannt sind, ist diese Arbeit nach YOUNG et al. (1998), MOORE et al. (1999), SUBOTNIK et al.
(2o05) und KRUCK et al. (2009) die fünfte Arbeit, die den Zusammenhang von Offenheit
und Krankheitseinsicht untersucht (und dies mit N = 95 an der zweitgrößten Stichprobe),
die zweite, die zugleich neurokognitive Defizite in den Blick nimmt und die erste, die dabei
von einem spezifischen theoretischen Modell (STARTUP, 1996) geleitet ist.
Nur drei dieser Vorläuferarbeiten haben einen Zusammenhang von Offenheit und
Einsicht gefunden, und nur YOUNG et al. (1998) und MOORE et al. (1999) haben ihn auch
quantifiziert. Verglichen mit ihren Ergebnissen (r ≥ .35) ist der hier gefundene Effekt eher
niedrig. Dies könnte auf unterschiedliche Zusammensetzungen der Stichproben zurückgehen
(vgl. STARTUP, 1996). So wurde angenommen, dass die Anteile länger erkrankter und
akut kranker Patienten den vermuteten Zusammenhang abschwächen. Deutliche Unterschiede
zu den Stichproben von YOUNG et al. (1998) und MOORE et al. (1999) sind allerdings
nicht auszumachen.
Der vorgelegte Befund erweitert also das theoretische Verständnis von Krankheitseinsicht
bei Schizophrenie: Erneut konnte ein statistisch signifikanter Zusammenhang
gefunden werden, der die Annahme bestätigt, dass neben kognitiven auch motivationale
Personenmerkmale Einsicht bei Schizophrenie determinieren (vgl. bereits MAYER-GROSS,
1920). Angesichts des gegenwärtig die Schizophrenieforschung dominierenden biopsychiatrischen
Paradigmas, aus dem heraus Defizite der Krankheitseinsicht ausschließlich analog

323
Diskussion
zur hirnorganisch verursachten Anosognosie gedeutet werden (MCGLYNN & SCHACTER,
1989, 1997), ist dies keineswegs trivial.
Dies leitet über zum nächsten Gesichtspunkt: Der Beitrag von Defensivität zur Erklärung
von Uneinsichtigkeit ist auf Gruppenebene zweifellos gering. Unabhängig von den
Implikationen für die therapeutisch-bedingungsanalytische Betrachtung des Einzelfalls
wäre es jedoch aus einer biopsychiatrischen Perspektive heraus voreilig, dieses Ergebnis
aufgrund geringer Varianzaufklärung als inhaltlich insignifikant zu verwerfen. Hier nämlich
sieht die Befundlage quantitativ durchaus vergleichbar aus: Die Metaanalyse von ALEMAN
et al. (2006), die einen Zusammenhang von Kognition und Einsicht belegte, wartete mit
einem mittleren Effekt von r = .23 (95 %-CI: .15 - .30) auf. Der Unterschied zwischen der
empirischen Fundierung von Anosognosie- und Leugnungs-Modell besteht also derzeit vor
allem in der statistischen Konfidenz. Auf beiden Seiten können aufgrund der meist nicht
vermeidbaren nicht-experimentellen Untersuchungen Tertium-quid-Probleme nicht ausgeschlossen
werden.
Es können einige allgemeine Empfehlungen für die künftige Forschung abgegeben
werden: Erstens würden weitere Replikationsstudien, die sich der Untersuchung von
Einsicht und Defensivität verschreiben, helfen, auch hier über eine metaanalytische Integration
der Ergebnisse und ggf. Moderatoranalysen Klarheit in dieser Frage herzustellen
und der motivationalen Perspektive entweder wissenschaftliche Plausibilität zu verleihen
oder sie zu verwerfen.
Ein besonderes Augenmerk muss dabei auf die Reliabilität und inhaltliche Angemessenheit
der für Patienten mit Schizophrenie-Diagnosen verwendeten Desirabilitätsskalen
gelegt werden (vgl. z. B. MUSCH et al., 2002). Hier konnte in der betrachteten Stichprobe
nur eine interne Konsistenz von α = .69 erreicht werden, was noch einmal geringfügig unter
der von MAß (2001) berichteten liegt. Auch dies könnte eine Ursache für den im Vergleich
zu YOUNG et al. (1998) und MOORE et al. (1999) geringeren Zusammenhang sein. Diese
Arbeiten haben zwar keine speziell entwickelten, immerhin aber längere Offenheitsskalen
verwendet.
Zweitens könnten quasi-experimentelle Studien, die sich an der neueren differentialpsychologischen
Repression-Forschung orientieren, helfen, die Konstruktvalidität von
Desirabilitätsskalen bei Schizophrenie zu klären und weitere konvergierende Belege für die
Relevanz motivationaler Faktoren zu liefern. Hier sind die Modelle von WEINBERGER et al.
(1979), KROHNE (z. B. 1993) und M. EYSENCK (z. B. 1997) besonders hervorzuheben. In
Kapitel 5 wurden bereits Untersuchungsanordnungen geschildert, die helfen könnten, eine
kognitive Vermeidung und nicht-bedrohliche Interpretation potenziell bedrohlicher
externaler und internaler Information zu operationalisieren. Im Kern ginge es darum zu
prüfen, ob kognitiv intakte, asymptomatische, krankheitsuneinsichtige Repressors mit
Schizophrenie-Diagnosen eine (weitere) Diskrepanz der Ergebnisse von Selbsteinschätzungen,
systematischer Verhaltensbeobachtung und autonomen physiologischen Maßen zeigen
(z. B. NEWTON & CONTRADA, 1992). So könnten z. B. gefilmte Teilnehmer eines therapeutischen
Gruppenprogramms ihre eigene Ängstlichkeit während evozierter Redebeiträge
beurteilen (s. DERAKSHAN & EYSENCK, 1997a). Kognitiv intakte Patienten mit geringer
Einsicht sollten hier eine signifikante Diskrepanz zur Fremdbeurteilung desselben Materials
aufweisen. Auch die im Hinblick auf Einsicht verblindete Fremdbeurteilung defensiver
Verarbeitungsprozesse ist anzudenken (z. B. Defensive Control Processes: ZNOJ, 2000).
Drittens sollte der Blick über den personalen Reaktionsstil hinaus auf den soziokulturellen
Kontext erweitert werden, in dem die Konstruktion von Erkrankungsmodellen
stattfindet. Ein bislang kaum beachteter potenzieller Einflussfaktor auf Einsicht ist die

324
Diskussion
verbreitete Stigmatisierung von Menschen mit Schizophrenie-Diagnosen. In Abschnitt 6.4
wurde dargestellt, dass die Übernahme der Patientenrolle mit einer Verinnerlichung
assoziierter negativer Stereotype einhergehen kann (LALLY, 1989; CORRIGAN & RÜSCH,
2002). Eine Abgrenzung gegen die stigmatisierte Gruppe und eine Verheimlichung des
Etiketts müssen als einsichtsreduzierende Krankheitsverarbeitungsformen zur Stabilisierung
des Selbstwerts in Betracht gezogen werden. Hieraus leitet sich die Empfehlung ab,
in die Erforschung von Krankheitseinsicht künftig ein Instrument zur Erfassung von
Vorurteilen (d. h. geteilten negativen Stereotypen) gegenüber Menschen mit psychischen
Erkrankungen einzubeziehen. Ein solches ist z. B. die Self-Stigma of Mental Illness Scale
(SSMIS: CORRIGAN, WATSON & BARR, 2006), die die Möglichkeit bietet, Stereotypen-
Wahrnehmung, Vorurteile und Selbststigmatisierung separat zu erfassen. Eine weitere
Vorhersage betrifft die Möglichkeit einer positiven Wirkung entstigmatisierender Interventionen
auf Krankheitseinsicht, die sich sogar im Rahmen einer randomisierten kontrollierten
Studie überprüfen ließe.
Viertens wurde dargelegt, dass nicht unbedingt davon ausgegangen werden kann, dass
Offenheit auf Gruppenebene hoch mit Krankheitseinsicht korreliert, sondern dass eine
Moderation des Zusammenhangs durch weitere klinische und Verlaufsmerkmale wahrscheinlich
ist. Die betrachtete Stichprobe bietet aufgrund ihrer Heterogenität und Größe
(n = 95) noch die Möglichkeit der Überprüfung solcher oft geringen Moderationseffekte,
was positiv hervorzuheben ist. Zugleich sollten die berechneten Regressionsmodelle
aufgrund des Prädiktor-N-Verhältnisses mit Vorsicht betrachtet und weiter validiert
werden (s. GREEN, 1991).
Mit LALLY (1989) und THOMPSON et al. (2001) wurde argumentiert, dass mit einer längeren
Erkrankungsdauer die Möglichkeit und Motivation zur Abwehr abnehmen sollte:
Einsichtsfördernde Lerngelegenheiten nehmen zu (z. B. Therapie, Rehospitalisierungen,
Erfahrungen mit positiven Medikationswirkungen, Vergleich mit Mitpatienten u. a.: vgl. KO
et al., 2006), was die Ambiguität des eigenen Zustands verringert. Eine geringe Ambiguität
potenziell bedrohlicher Informationen stellt aber eine ungünstige Bedingung für Abwehr
dar (DERAKSHAN & EYSENCK, 1997b; JOHNSON, 1995). Im Rahmen der klinischen Sozialisation
ändern sich zudem die Normen angepassten Verhaltens (z. B. durch den Einfluss von
Behandlungspersonal), was einen Einfluss auf sozial erwünscht reagierende Patienten
haben sollte.
Aus diesen Überlegungen wurden zwei potenzielle Moderatorvariablen abgeleitet, die in
multiplen Regressionsmodellen signifikant wurden. Dies sind (a) die Anzahl an stationären
Aufenthalten und (b) die Positivsymptomatik, wobei für letztere erwartungsgemäß und im
Widerspruch zu SUBOTNIK et al. (2005) gefunden wurde, dass Defensivität v. a. bei gering
ausgeprägter Symptomatik Einsicht vorhersagt. Die Ursache könnte sowohl darin zu sehen
sein, dass sich die Krankheitszuschreibung in asymptomatischen Erkrankungsphasen
leichter zurückweisen lässt, als auch darin, dass ausgeprägte Symptomatik Einsicht auf
anderen Wegen reduziert und den Einfluss des Verarbeitungsstils abschwächt. Analog
hierzu nahm STARTUP (1996) an, dass Patienten mit ausgeprägten neurokognitiven Beeinträchtigungen
keinen konsistenten Verarbeitungsstil organisieren können.
Ein weiterer potenzieller Moderator, der hier nicht berücksichtigt wurde, ist das oben
erörterte Stigma psychischer Erkrankung: Möglicherweise wird diese nur bei ausgeprägten
Vorurteilen und der entsprechenden Gefahr der Selbststigmatisierung zu einem bedrohlichen
Abwehrobjekt. Würden künftig auch Vorurteile erfasst, könnte erstmalig eine
Interaktion von Stereotypen-Zustimmung und Offenheit bei der Vorhersage von Einsicht
geprüft werden.

12.2.3.5 Überprüfung des Einsichtsmodells von Startup (1996)
325
Diskussion
Zusätzlich zur Überprüfung der Korrelation von Offenheit und Einsicht auf Gruppenebene
wurde das Einsichtsmodell von STARTUP (1996) überprüft, das bislang das einzige geblieben
ist, das spezifische Vorhersagen über die Funktion des Zusammenhangs von Einsicht und
Neurokognition und über zu erwartende Patiententypen macht. Studie 3 ist damit nach
LYSAKER et al. (2003) und COOKE, PETERS, GREENWOOD et al. (2007) erst die dritte Arbeit,
die STARTUPs (1996) Modell und Befund überprüft. Sie ist die erste, die dabei sowohl das
vorhergesagte Regressionsmodell als auch Patienten-Typen untersucht und dafür Fremd-
und Selbsteinschätzungsmaße der Krankheitseinsicht, den dynamischen WCST zur
Erfassung von Exekutivfunktionen und eine Offenheitsskala (s. o.) heranzieht.
Hypothese 3.5, die sich auf die Vorhersage einer quadratischen Regression von Kognition
auf Einsicht bezieht, konnte nicht bestätigt werden (die Vorhersagerichtung entgegen
der postulierten Verursachungsrichtung dient lediglich der Bestimmbarkeit der Funktion).
Eine wesentliche statistische Ursache besteht im Fehlen eines Seltenheitsbereichs in der
Verteilung von Einsicht auf die kognitiv intakten Patienten. Zwar konnte modellkonform
gefunden werden, dass Patienten mit ausgeprägten kognitiven Beeinträchtigungen im
WCSTdyn relativ seltener sehr hohe und sehr niedrige Ausprägungen von Krankheitseinsicht
aufweisen. Dies reicht aber für eine überlegene Anpassung der quadratischen
Funktion nicht aus. Hierfür dürfte es nur wenige mittelmäßig einsichtige Patienten geben,
was eindeutig nicht der Fall ist.
Es bleibt also festzuhalten, dass neurokognitive Beeinträchtigungen Krankheitseinsicht
zwar im Mittel leicht herabzusetzen scheinen, jedoch auch innerhalb der kognitiv leistungsfähigen
Patienten das gesamte Spektrum von Einsicht inkl. mittlerer Ausprägungen anzutreffen
ist. Die quadratische Regressionsfunktion ist somit zur Beschreibung des Zusammenhangs
von Einsicht und Neurokognition ungeeignet. Sie führt überdies bei der
Untersuchung weiterer vermuteter Einflussgrößen wie Defensivität und Coping nicht
weiter. In einem zweiten Schritt wurde daher die Stichprobe auf der Grundlage von
Einsicht und Exekutivfunktionen (WCSTdyn) geclustert.
Auch hier müssen reifizierende Schlussfolgerungen vermieden werden: Die Clusteranalyse
liefert lediglich homogene Subgruppen einsichtiger und uneinsichtiger Patienten und
eröffnet so die Möglichkeit hypothesengeleiteter Vergleiche hinsichtlich weiterer, nicht zur
Gruppierung herangezogener Merkmale. Der geringe Zusammenhang von Einsicht und
Offenheit auf Gruppenebene übersetzt sich so in einen etwas größeren Unterschied
zwischen HI- und DEF-Cluster. Patienten des DEF-Clusters liegen zudem etwa eine halbe
Standardabweichung unterhalb der Schizophrenie-Normstichprobe des Eppendorfer
Schizophrenie-Inventars (MAß, 2001).
Zumindest diese Ableitung aus STARTUP (1996) trifft also für die betrachtete Stichprobe
zu: Defensivität spielt vor allem auf hohem neurokognitiven Niveau eine Rolle. Ob, wie von
dem Autor angenommen, ein gewisses Funktionsniveau eine notwendige Voraussetzung
der Selbsttäuschung darstellt oder andere, noch unbekannte Faktoren hierbei eine Rolle
spielen, bleibt unklar.
Alternativ könnte das mittlere Einsichtsniveau des KOG-Clusters in Verbindung mit der
großen Varianz dieses Clusters dahingehend gedeutet werden, dass es Patienten mit
ausgeprägten kognitiven Defiziten nicht gelingt, ein konsistentes Modell ihres eigenen
Zustands zu konstruieren. Möglicherweise bestehen bei ihnen Krankheitskognitionen zu
verschiedenen Bereichen (Identität und Symptomatik, Behandlungsbedarf, Konsequenzen)
unverbunden und teilweise widersprüchlich nebeneinander, sind instabil und fluktuierend,

326
Diskussion
leicht beeinflussbar und kaum einer effektiven Realitätsprüfung ausgesetzt – auch dies
würde im Mittel zu einem leicht abgesenkten Einsichtswert führen. Künftige Studien sollten
daher den Zusammenhang von Neurokognition und Konsistenz der Antworten auf
Offenheits- und Einsichtsitems untersuchen.
In Studie 3 wurde ausschließlich die von STARTUP (1996) und dem Elbow-Kriterium
nahegelegte, zuvor bereits von LYSAKER et al. (2003) gewählte Clusterzahl betrachtet. Das
DEF-Cluster umfasst einen substanziellen Teil der Stichprobe, der in den verwendeten
Instrumenten keine neurokognitiven Defizite, aber eine deutlich reduzierte Krankheitseinsicht
zeigt. Die bestehenden Unterschiede in der Positivsymptomatik erlauben keine
vollständige Erklärung, zumal etwas mehr als ein Viertel des DEF-Clusters zum Zeitpunkt
der Datenerhebung asymptomatisch war. Hier sollte künftig weiter der oben bereits
diskutierten Möglichkeit nachgegangen werden, dass kognitiv intakte, gering krankheitseinsichtige
Patienten stark symptomatisch oder asymptomatisch-defensiv sein könnten.
Die Wahl weiterer, stärker partitionierender Lösungen ist durchaus denkbar, falls
entsprechende theoretische Erwartungen formuliert werden können. Es ist möglich, dass
eine theoretisch besser fundierte Lösung mit der gleichzeitigen Berücksichtigung weiterer
in Kapitel 6 diskutierter Variablen (z. B. Vorurteile, erkrankungsspezifisches Wissen,
Positivsymptomatik) die nach STARTUP (1996) nicht vorhergesehenen Patienten psychologisch
näher charakterisieren kann.
Nach LYSAKER et al. (2003) wurden zum zweiten Mal auch Coping-Skalen zur Überprüfung
des STARTUP-Modells eingesetzt. Da wegen der Objektgerichtetheit von Coping-Prozessen
die psychische Erkrankung bei mangelnder Krankheitseinsicht nicht als Bewältigungsobjekt
vorgegeben werden kann, wurde mit dem Freiburger Fragebogen zur Krankheitsverarbeitung
(FKV) der Umgang mit Erkrankungen im Allgemeinen (vgl. ALDWIN, 2007) und
mit dem Coping-Strategien-Test (CST) die Bewältigung selbstgewählter Stressoren des
täglichen Lebens erfragt. Dies entspricht einer retrospektiven Erfassung von Coping-Stilen
auf unterschiedlichen Generalisierungsebenen, wobei sich Hinweise auf eine konvergente
Validität der Instrumente ergaben. Gerechtfertigt wurde diese Vorgehensweise mit
Befunden, die eine moderate Stabilität speziell emotionsfokussierender Bewältigungsformen
gefunden haben (FOLKMAN et al., 1986) sowie Studien, die eine höhere Stabilität der
Verarbeitung bei Patienten mit Schizophrenie-Diagnosen vermuten lassen (VENTURA et al.,
2002; MACDONALD et al., 1998).
Es war vorhergesagt worden, dass kognitiv intakte uneinsichtige Patienten mit Erkrankungen
und anderen Stressoren weniger problem- und stärker emotionszentriert und
distanzierend umgehen. Dies ließ sich nicht bestätigen. Die einzige Ausnahme stellte eine
stärkere Suche nach sozialer Unterstützung bei krankheitseinsichtigen Patienten dar.
Dieser Befund steht zwar im Einklang mit einer sozialen Normalisierungshypothese
(s. Abschnitt 6.5.15), konnte jedoch nur für die OSSTI-Cluster, nicht für die Einteilung nach
dem PANSS-Item G12 gefunden werden. Hier mag die Teststärke eine Rolle spielen, da
CST-Daten nur für eine kleinere Teilstichprobe erhoben werden konnten.
Eine gewichtigere Ursache dürfte aber darin zu sehen sein, dass einzelne OSSTI-Items
Aspekte der Krankheitseinsicht und der sozialen Bewältigung von Erkrankungen konfundieren
(v. a. »Ich berichte meinen Freunden … von meinen psychischen Beschwerden …«;
»Wenn ich in Zukunft psychische Beschwerden habe, werde ich professionelle Hilfe … in
Anspruch nehmen«). Dies zeigt zweierlei: Zwar verspricht der Einsatz spezifischer, an
Fragestellung und Zielgruppe angepasster Bewältigungsskalen eine höhere Validität für die
Prädiktion von Einsicht. Wegen des breiten konzeptuellen Rahmens (u. a. Bewusstheit

327
Diskussion
sozialer Konsequenzen: AMADOR et al., 1993) droht dabei jedoch die Konvergenz auf ein
theoretisches Konstrukt.
Es sollen im Folgenden mögliche Ursachen für die ansonsten ausgebliebenen Zusammenhänge
von Bewältigungsstilen und Krankheitseinsicht diskutiert werden. Hier ist
zunächst an die innerhalb der Coping-Forschung geführte Diskussion um die Validität
retrospektiver Messungen (wie im CST) zur Erfassung des Bewältigungsverhaltens in
konkreten Situationen zu denken. Es konnten vielfach nur moderate Übereinstimmungen
der Ergebnisse retrospektiver und zeitnaher Messungen gefunden werden (vgl. TODD,
TENNEN, CARNEY, ARMELI & AFFLECK, 2004). Solche ereignisnahen Methoden umfassen
Tagebücher (WIEDL & RAUH, 1994) und Techniken der wiederholten situativen »Momentaufnahme«
(Ecological Momentary Assessment, EMA; Experience-Sampling, ES) mittels
elektronischer Geräte, wie sie zur Abklärung der Entwicklungs- und Situationsdynamik
psychotischer Symptome verwendet werden (z. B. OORSCHOT, KWAPIL, DELESPAUL &
MYIN-GERMEYS, 2009). Mit einer Verzerrung der retrospektiven Selbsteinschätzung durch
neuro- und metakognitive Faktoren muss gerade bei Menschen mit Schizophrenie-
Diagnosen gerechnet werden (ALEMAN et al., 1999).
Ebenfalls diskutiert wird die Angemessenheit einer dispositionellen Perspektive bzw. die
Validität von Trait-Fragebögen (z. B. FKV) zur Vorhersage spezifischer Reaktionen auf
unterschiedliche Bewältigungsobjekte: Möglicherweise war die Annahme einer hohen
transsituationalen Stabilität des Bewältigungsverhaltens zu optimistisch. Um von Reaktionen
auf abstrakte Stressor-Kategorien (»Krankheit«) bzw. auf individuelle, wählbare
Bewältigungsobjekte (z. B. Konflikte mit Familienmitgliedern) auf die Krankheitsverarbeitung
bei Schizophrenie schließen zu können, muss vorausgesetzt werden, dass Patienten
mit Schizophrenie-Diagnosen eine uniforme Art des Umgangs mit Belastungen pflegen. Ist
dies nicht der Fall, muss die interne Validität der gewählten Methode diskutiert werden: In
Kapitel 5 wurde dargelegt, dass Schizophrenie häufig sowohl symptomzentriertes Coping
als auch eine Anpassung an eine veränderte Lebenswelt notwendig macht (WIEDL &
SCHÖTTNER, 1989a), also eine Fülle von Bewältigungsobjekten mit unterschiedlichen
adaptiven Anforderungen und Coping-Reaktionen hervorbringt. Inter- und intrapersonelle
Unterschiede sind aufgrund der verschiedenen Erscheinungs-, Ausprägungs- und Verlaufsformen
der Erkrankung zu erwarten. Diese Heterogenität sollte sowohl die individuelle
Konzeption der Erkrankung als Bewältigungsobjekt (d. h. die Krankheitsrepräsentation) als
auch das Spektrum der Bewältigungsobjekte beeinflussen. Die Erfassung von Coping über
ein globales Trait-Maß mit großem Deutungsspielraum und ein Instrument mit wählbarem
Bewältigungsobjekt (FKV bzw. CST) läuft daher Gefahr, das personale und Stressor-
Variabilität konfundiert sind (vgl. ALDWIN, 2007).
Hiermit zusammen hängt das Problem der Intentionalität von Bewältigung, also der
»Stellungnahme des Kranken zur Krankheit« (JASPERS, 1920): Zwar kann anhand der
Messung nicht entschieden werden, ob ein Zustand »wirklich« uneinsichtig ist. Wo dies
allerdings der Fall ist, befindet sich das Individuum (noch) nicht in einem krankheitsspezifischen
Bewältigungsprozess und orientiert sich notwendigerweise an früheren Erfahrungen
mit anderen Erkrankungen, die aufgrund geringerer Bedrohlichkeit oder einer hohen
Coping-Variabilität möglicherweise keine defensiven Reaktionen auslösen – oder überhaupt
keine Coping-Reaktion (STONE, GREENBERG, KENNEDY-MOORE & NEWMAN, 1991).
Ist Einsicht hingegen gegeben, werden Respondenten häufig auf die in ihrem Leben
saliente Schizophrenie-Erkrankung reagieren, auch wenn dies nicht direkt evoziert wird.
Dies kann, je nach fokussiertem Erkrankungsaspekt und personalen Ressourcen, eher
annähernd und problemorientiert oder vermeidend und emotionsorientiert erfolgen. Die

328
Diskussion
Art des aktuellen Copings muss dabei aber keineswegs mit aktueller Einsicht korrelieren,
befindet sich das bewältigende Individuum doch in einem fortlaufenden Transaktionsprozess
mit seiner Umwelt: Bewertungen, die den aktuellen Umgang mit Belastungen
bestimmen, sind stets auch das Ergebnis vorauslaufender Bewältigungsbemühungen
(LAZARUS & FOLKMAN, 1984). Diese können sich von gegenwärtigen Coping-Anstrengungen
deutlich unterscheiden (z. B. aktiver gewesen sein) und werden von Einpunkt-Messungen
nicht erfasst. »Krankheitseinsicht« kann also als fortlaufender Prozess der kognitiven
Konstruktion spezifischer Bewältigungsgegenstände beschrieben werden, der in einer
reziprok-interdependenten Beziehung zum Coping steht und qualitativ neue Bewältigungsgegenstände
hervorbringen kann (vgl. MARKOVÁ & BERRIOS, 1995a), die wiederum neue,
individuelle Coping-Reaktionen notwendig machen.
Eine weitere Schwierigkeit liegt in der potenziellen Äquifinalität unterschiedlicher
Formen von Bewältigungshandlungen (vgl. FILIPP & KLAUER, 1988). Es ist zwar durchaus
denkbar, dass Coping-Anstrengungen über ein Reappraisal Krankheitseinsicht reduzieren
(z. B. indem ihr Outcome als inkonsistent mit der aktuellen Krankheitsrepräsentation
beurteilt wird), dies kann jedoch auf unterschiedlichen Wegen bewirkt werden. Die
gewählten Instrumente stehen in einer theoretischen Tradition, die eine Entflechtung von
Form und Funktion (Fokus) der Bewältigung sowie empirische Outcome-Beurteilungen
anstrebt (LAZARUS & FOLKMAN, 1984). Die Funktion eines Coping-Aktes wird bei dieser
deskriptiven Herangehensweise jedoch vernachlässigt, was sich in der Coping-Forschung in
der notorischen Instabilität von Faktor-Strukturen niederschlägt (SKINNER et al., 2003).
Und schließlich kann von einem Einfluss eines generalisierten defensiven Reaktionsstils
auf die Selbsteinschätzung des Bewältigungsstils ausgegangen werden: Gerade Patienten
mit geringer Offenheit sollten eben jene Formen des Copings, für die ein Zusammenhang
mit Krankheitseinsicht angenommen wurde, weniger repräsentieren oder einräumen. Ein
Beleg für diese Annahme ergibt sich aus Korrelationen von Offenheit (ESI-FR) mit FKV-
und CST-Skalen, die ausagierende, intrapsychisch-distanzierende und ruminative Verarbeitungsformen
erfassen.
Die Unsicherheit bezüglich stark defensiver Probanden geht jedoch noch tiefer: Es kann
nicht ausgeschlossen werden, dass gerade die Freiheitsgrade von Coping-Skalen bei der
Auswahl und Interpretation von Bewältigungsgegenständen vielfältige Möglichkeiten zu
Abwehr bzw. kognitiver Vermeidung persönlich brisanter Themen bieten.
Schon in diesen kurzen Ausführungen zeichnet sich ab, dass kontinuierliche Modelle
und Querschnittsmessungen mit Trait-Skalen nicht ausreichen könnten, um die Komplexität
des Krankheitsverarbeitungsprozesses bei Schizophrenie angemessen zu erfassen. Eine
Antwort auf diese theoretischen Herausforderungen könnte in der Entwicklung dynamischer
Stadienmodelle von Einsicht und Bewältigung einer Schizophrenie bestehen, die
phasenspezifische Bewältigungsaufgaben und -formen sowie Phasenübergänge berücksichtigen
und die jeweiligen neurokognitive Voraussetzungen spezifizieren.
Die wenigen Modelle zur Entstehung von Einsicht (MARKOVÁ & BERRIOS, 1995a; KO et
al., 2006; LINCOLN et al., 2007) legen nahe, dass sinnstiftende und symptomzentrierte
Bewältigungsprozesse in einem frühen Stadium verortet werden sollten, während die
Anpassung an eine veränderte Lebensumwelt (z. B. Bewusstheit sozialer Konsequenzen) in
späteren Stadien anzusiedeln ist. Es liegen nur wenige quantitative empirische Arbeiten
vor, die erste Schritte in diese Richtung gehen. Hier wäre die Studie von ROE et al. (2008)
zu nennen, die durch qualitative und quantitative Methoden Subgruppen von Tagesklinik-
Patienten mit verschiedenen Konfigurationen der Ausprägung auf einsichts- und copingrelevanten
Variablen beschrieben. So ließen sich Patienten identifizieren, die zwar die

329
Diskussion
Diagnose zurückwiesen, zugleich jedoch aktiv nach einer Beschreibung und Erklärung ihres
Zustands suchten.
Welche Desiderata künftiger Forschung zum Zusammenhang von Krankheitsverarbeitung
und -einsicht können formuliert werden? Es wurde erstens auf das Problem der funktionalen
Äquivalenz unterschiedlicher Bewältigungsformen hingewiesen: Trotz der Möglichkeit,
statistisch konsistente Ordnungen diskreter Coping-Akte innerhalb von Stichproben
zu finden, sagen diese nichts über das Ziel der Bewältigungsbemühungen aus.
An dieser Stelle findet eine dispositionelle Perspektive ihre Berechtigung: So sollten sich
vergleichsweise stabile personale Merkmale ausmachen lassen, die als Antezedenzien von
Bewertungs- und Bewältigungsprozessen fungieren und theoriegeleitet mit Bewältigungszielen
in Verbindung gebracht werden können. Vielversprechende Kandidaten sind die
bereits im Zusammenhang mit Offenheit erörterten Vorurteile gegenüber Menschen mit
psychischen Erkrankungen (Stigmatisierung), aber auch allgemeine gesundheitsbezogene
Kontrollüberzeugungen (DONOHOE et al., 2004), Selbstwert (COOKE, PETERS, GREENWOOD
et al., 2007) und subjektive soziale Unterstützung bzw. die Bindungsrepräsentation als
überdauernde Widerstandsressource (vgl. TAIT et al., 2004).
Zweitens wurde auf eine mögliche Konfundierung von personen- und situationsbezogenen
Variablen hingewiesen. Während für die Überprüfung des Modells von STARTUP (1996)
eine heterogene Stichprobe herangezogen wurde, um auch neurokognitiv stark beeinträchtigte
Patienten zu erfassen, bietet sich hier eine Homogenisierung der Stichprobe an.
Insbesondere eine Konzentration auf junge Patienten im postakuten Stadium der Erstmanifestation
nosologisch vergleichbarer Schizophrenie-Erkrankungen verspricht für die Untersuchung
der Einflüsse von Offenheit und Coping auf die Entwicklung von Einsicht fruchtbar
zu sein. Analog zu den Empfehlungen, die bereits für die weitere Erforschung von
Offenheit bzw. Repression und Einsicht gegeben wurden, bieten sich auch quasi-experimentelle
Untersuchungen von Bewältigungsreaktionen mit Konstanthaltung des Stressors
an, um fehlerfreie interpersonelle Variabilität herauszuarbeiten.
Gerade im Zusammenhang mit einer Untersuchung von Patienten mit Erstmanifestation
wäre drittens ein multimodaler Prozess-Ansatz mit längsschnittlichem Design wertvoll.
Dies muss nicht den Einsatz von EMA-/ES-Techniken vorsehen, aber eine regelmäßige,
höherfrequente Messung von Krankheitseinsicht und der Bewertung und Bewältigung
krankheitsbezogener Stressoren erscheint angeraten, um Entwicklungsdynamiken abbilden
zu können. Als weitere Informationsquellen bieten sich (a) Skalen zur Selbsteinschätzung
der genannten Personenmerkmale, (b) wiederholte standardisierte Fremdbeurteilungen
von Bewältigungsverhaltensweisen im klinischen Alltag durch professionelle Helfer
und (c) inhaltsanalytisch ausgewertete halbstrukturierte Interviews zu verschiedenen
krankheitsbezogenen Anforderungsbereichen (vgl. WIEDL & SCHÖTTNER, 1989b) an.
Viertens wurde das Problem der Intentionalität krankheitsbezogener Bewältigungsanstrengungen
genannt: Wie kann die Bewältigung der Erkrankung bei reduzierter Einsicht
überhaupt erfasst werden? Die Auswahl und Trait-Instruktion des FKV zur Lösung dieses
Problem hat sich hier nicht als zielführend erwiesen.
Verarbeitungsstile könnten dennoch einen Beitrag leisten, wenn die einer allgemeinen
Problem- und Erkrankungsbewusstheit nachgeordneten Aspekte der Erkrankung betrachtet
werden. In Kapitel 6 wurde ausgeführt, dass zunehmend gesundheitspsychologische
Theorien der Krankheitsrepräsentation auch für die Schizophrenieforschung genutzt
werden (LOBBAN et al., 2003). Aus dieser Perspektive interessiert weniger die
Übereinstimmung des subjektiven Erkrankungsmodells mit dem psychiatrischen

330
Diskussion
Expertenmodell, sondern die Ausformung spezifischer Krankheitskognitionen. Eine solche
Perspektive könnte helfen, distinkte Bewältigungsobjekte aus dem Komplex »Schizophrenie«
herauszulösen, die Gegenstand weiterer Messungen des Coping-Prozesses werden
könnten. Erkenntnisse zu depressogenen Elementen subjektiver Krankheitsmodelle
(LOBBAN et al., 2004, 2005; WATSON et al., 2006) legen nahe, dass – neben der drohenden
Stigmatisierung – insbesondere die Erwartung von Chronifizierung und Rollenbelastungen
wichtige Bewältigungsobjekte darstellen.
Hierbei könnte eine Konzentration auf die intrapsychische Aufmerksamkeitsorientierung
(z. B. Monitoring-Blunting: vgl. MILLER, 1989; LIPOWSKI, 1970) sowie auf die in der
neueren Coping-Literatur diskutierte sinnstiftende Bewältigung (z. B. »meaning-making«,
»benefit-finding«, »stress-related growth« oder »transformational coping«: s. ALDWIN,
2007) weiterführen – beide Merkmale waren bereits von MCGLASHAN et al. (1975, 1977)
dem integrativen Verarbeitungsstil zugeordnet worden. So würde das bereits von MAYER-
GROSS (1920) beschriebene Ringen des Individuums um die Erhaltung der »Existenzwerte«,
um Bedeutung und Integration der identitätserschütternden Erfahrung einer psychotischen
Episode angemessen gewürdigt.

12.3 Schlusswort
331
Diskussion
Die vorliegende Arbeit ging von der Annahme aus, dass die Konstruktion von Erkrankungsrepräsentationen
ein zu vielschichtiger Prozess ist, um allein durch die mit Schizophrenie
einhergehenden kognitiven Beeinträchtigungen erklärt werden zu können. Es wurde
argumentiert, dass neben psychotischen Erkrankungsphänomenen und neurokognitiven
Defiziten auch motivationale Dispositionen des betroffenen Individuums, seine Wissensstrukturen
und sein soziokultureller Kontext ihren Platz in einem multifaktoriellen Modell
der Krankheitseinsicht einnehmen müssen, wenn diese umfassend verstanden werden soll.
Der gefundene substanzielle Anteil kognitiv intakter, stark uneinsichtiger Patienten und der
separate Beitrag, den Defensivität über Positivsymptomatik und Kognition hinaus zu deren
Identifikation leistet, sollte Anlass geben, die Suche nach non-kognitiven psychischen,
sozialen und kulturellen Einflüssen auf Einsicht auf die Forschungsagenda zu setzen.
Diese Forderung mag zwar dem in Rehabilitation und Psychotherapie tätigen Experten,
der betroffene Menschen mit ihren existenziellen Ängste, ihren Versuchen des Begreifens
und Bewältigens einer Psychose-Erkrankung begleitet, nahezu trivial erscheinen. Dass sie
dennoch gestellt werden muss, wird nur im Hinblick auf einen Zeitgeist verstehbar, aus
dem heraus nach einer Epoche nosologischer Erklärungsversuche seit Anfang der 1990er
Jahre eine weitgehende Beschränkung auf kognitive und neurobiologische Korrelate der
Einsicht vorgenommen und Exekutivfunktionen bzw. präfrontalen Gehirnarealen eine
besondere Bedeutung zugemessen wurde. Die Entwicklung der Forschungslandschaft folgt
hier dem biopsychiatrischen Mainstream, der sich nicht nur aus der zunehmenden
Verfügbarkeit immer leistungsfähigerer Untersuchungsmethoden (v. a. der funktionellen
Bildgebung) speist, sondern der auch mit der »neo-kraepelinianischen Revolution« der
US-Psychiatrie und ihrem expliziten Fokus auf die biologischen Aspekte psychischer
Erkrankungen verbunden ist (KLERMAN, 1978; COMPTON & GUZE, 1995). Diese »kognitivneurowissenschaftliche
Wende« hat das Verständnis der Schizophrenie und die Möglichkeit
zur Prädiktion ihrer funktionalen Konsequenzen zweifellos immens bereichert
(s. GREEN et al., 1999, 2000) – auf dem Gebiet der Krankheitseinsicht scheint sie allerdings
an ihre Grenzen zu stoßen (vgl. die Metaanalyse von ALEMAN et al., 2006).
Die Zeit erscheint also reif für die Entwicklung eines biopsychosozialen Modells der
Einsicht, das kognitiven und motivationalen Prozessen gleichermaßen Rechnung trägt und
die Ableitung von Interventionen ermöglicht, die auf das Individuum zugeschneidert und
bewältigungsorientiert sind. Hier ist zu denken an
(a) eine nachvollziehbare Erklärung und Normalisierung psychotischer Symptome auf
der Grundlage von Befunden zur Kontinuität entsprechenden Erlebens in der Population
(JOHNS & VAN OS, 2001);
(b) eine Ent-schuldigung der Person durch eine Erweiterung des ätiologisch-pathogenetischen
Verständnisses auf der Grundlage des Vulnerabilitäts-Stress-Coping-Modells
(vgl. aber auch CORRIGAN & WATSON, 2004; LUCHINS, 2004);
(c) eine Stärkung nicht-krankheitsbezogener Anteile der Person, und damit ihres
Selbstwerts und ihrer Selbstwirksamkeit, durch erlebnisorientierte Maßnahmen zur Entdeckung
und Entwicklung von Ressourcen auf der Grundlage eines umfassenderen salutogenetischen
Verständnisses von Gesundheit und Krankheit (s. WIEDL & KAUFFELDT, 2009);
(d) gezielte Entstigmatisierung durch eine Anfechtung negativer öffentlicher Stereotype
sowie ggf. auch durch die Nutzung positiver Recovery-Beispiele, v. a. bei der Arbeit im
Gruppensetting (z. B. LAUVENG, 2008);

332
Diskussion
(e) die Verwendung einer an neurokognitive Beeinträchtigungen angepassten Didaktik,
u. a. durch die Ergänzung wissensvermittelnder Vorträge durch spielerische, auf eigene
Entdeckungen und Aktivation abzielende Lehrformen; und
(f) eine auch kultursensitive Unterstützung bei der Entwicklung funktionaler Krankheitsmodelle
bei Patienten mit Migrationshintergrund.
Eine letzte Anmerkung betrifft die nicht zu unterschätzende gesellschaftliche Dimension
des Problems. Es wurde herausgearbeitet, dass durch die Erkrankung bedingte negative
Erwartungen (Unerreichbarkeit erstrebenswerter gesellschaftlicher Rollen, soziale
Degradierung und Diskriminierung) Angst, Depressivität und Hoffnungslosigkeit von
Patienten prädizieren. Der Abbau motivationaler Barrieren bei der Inanspruchnahme von
Behandlung (vgl. CORRIGAN & RÜSCH, 2002) und die therapeutische Entwicklung einer
funktionalen Krankheitseinsicht würden zweifellos erleichtert, wenn derartigen Ängsten
der Boden entzogen und geeignete gesellschaftliche Rahmenbedingungen für eine funktionale
Erholung geschaffen würden, die über die symptomatische Remission hinausgeht.
Angesichts der persistierenden öffentlichen Vorurteile (ANGERMEYER & DIETRICH, 2006)
und der noch immer unzureichenden Möglichkeiten Betroffener zur sinnstiftenden
Partizipation am Arbeitsleben (MARWAHA & JOHNSON, 2004) muss auch auf dieser Ebene
weiter an der Entwicklung von »Einsicht« gearbeitet werden.

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Anhang
A Tests auf Normalverteilung
368
Anhang
Kolmogorov-Smirnov-Tests mit Signifikanzkorrektur nach Lilliefors. Auch aufgrund der
großen Teststärken wurden alle Verteilungen auch visuell geprüft, die Entscheidung über
Verfahren orientierte sich jeweils am Gesamturteil über Voraussetzungen.
Studie 1
Statistik (D) df p ≤
Korrekte Sortierungen Durchgang 1 .159 110 .00
Perseverative Fehler Durchgang 1 .185 110 .00
Nonperseverative Fehler Durchgang 1 .167 110 .00
Kategorien Durchgang 1 .223 110 .00
Trials to complete first category Durchgang 1 .368 104 .00
Failure to maintain set Durchgang 1 .436 110 .00
Korrekte Sortierungen Durchgang 2 .187 110 .00
Perseverative Fehler Durchgang 2 .239 110 .00
Nonperseverative Fehler Durchgang 2 .168 110 .00
Kategorien Durchgang 2 .213 110 .00
Trials to complete first category Durchgang 2 .398 101 .00
Failure to maintain set Durchgang 2 .397 110 .00
Studie 2
Alter .080 400 .00
Erstmanifestationsalter .115 337 .00
Erkrankungsdauer .184 335 .00
Anzahl Hospitalisierungen .234 329 .00
Ausbildungsjahre .203 400 .00
Chlorpromazinäquivalente .144 238 .00
Wortschatz-IQ .061 212 .05
PANSS-Positivskala Summe .125 210 .00
PANSS-Negativskala Summe .103 210 .00
PANSS-G-Skala Summe .088 226 .00
PANSS-Positivfaktor .141 210 .00
PANSS-Negativfaktor .122 210 .00
PANSS-Kognitionsfaktor .156 210 .00
PANSS-Depressionsfaktor .172 210 .00
AVLT Summe A1-A5 .057 262 .04
Korrekte Sortierungen Prätest .090 400 .00

Perseverative Fehler Prätest .161 400 .00
Nonperseverative Fehler Prätest .144 384 .00
Failure to maintain set Prätest .399 313 .00
Korrekte Sortierungen Posttest .210 400 .00
Perseverative Fehler Posttest .270 400 .00
Nonperseverative Fehler Posttest .145 294 .00
Failure to maintain set Posttest .302 312 .00
Studie 3 Statistik (D) df p ≤
PANSS G12 .218 226 .00
OSSTI .156 85 .00
SAIE 01 .296 58 .00
SAIE 02 .244 58 .00
SAIE 03 .254 58 .00
SAIE 04 .381 58 .00
SAIE 05 .420 58 .00
SAIE 06 .381 58 .00
SAIE 07 Positivsymptomatik .167 36 .01
SAIE07 Negativsymptomatik .221 47 .00
SAIE 08 .334 57 .00
SAIE A .413 56 .00
SAIE B .274 56 .00
ESI-FR .116 97 .03
FKV F1 .088 84 .16
FKV F2 .109 84 .02
FKV F3 .088 84 .16
FKV F4 .081 84 .20
FKV F5 .109 84 .02
FKV Summe aktives Coping .083 84 .20
FKV Summe defensives Coping .080 84 .20
CST-R SU .094 43 .20
CST-R VR .138 43 .04
CST-R FV .081 43 .20
CST-R PP .088 43 .20
CST-R Summe aktives Coping .095 43 .20
CST-R Summe passives Coping .087 43 .20
369
Anhang

B Informationen für Projektteilnehmer
Guten Tag,
370
Anhang
herzlichen Dank für Ihr Interesse an einem wissenschaftlichen Projekt des Instituts für
Psychologie der Universität Osnabrück. Wir würden uns gerne zu zwei bis drei Terminen
mit Ihnen verabreden. Jedes Treffen dauert nicht länger als eine Stunde.
Was erwartet Sie? Was haben Sie davon?
Sie bekommen die Gelegenheit, auf spielerische Art etwas über Ihre Aufmerksamkeit und
Ihre Lernfähigkeit zu erfahren. Wir werden dazu mit Ihnen eine Art Kartenspiel spielen,
Ihnen einige Fragebögen vorlegen und ein ausführliches Gespräch mit Ihnen führen. Darin
werden Sie nach Ihrem persönlichen seelisch-psychischen Befinden und der gegenwärtigen
Lebens- und Behandlungssituation gefragt.
Auf Ihren Wunsch hin erzählen wir Ihnen am Ende des letzten Termins mehr darüber,
worum es bei unserem Projekt geht und wie die Ergebnisse waren. Als Psychologen
unterliegen wir der Schweigepflicht: Ihre Teilnahme geschieht völlig anonym, d. h. Ihr
Name wird in den Daten nicht auftauchen. Auch wird nichts von dem, was Sie uns während
der Sitzungen erzählen, an Dritte weitergegeben (auch nicht Ihrem Behandlungspersonal).
Durch Ihre Teilnahme würden Sie einen wichtigen Beitrag leisten, um unser Verständnis
der menschlichen Psyche zu verbessern und damit auch bessere Hilfsangebote an Menschen
in schwierigen Lebenssituationen machen zu können – ohne die vielen Menschen,
die sich freiwillig in solchen wissenschaftlichen Projekten engagieren, würde es keinen
Fortschritt in der Psychologie geben.
Wo wird das Projekt stattfinden? Wie kommen Sie hin?
Wir holen Sie persönlich ab und begleiten Sie zurück. Die Sitzungen finden entweder in
einem Gebäude der Universität auf dem Gelände des LKHs Osnabrück statt (Gertrudenring)
oder in einem Zimmer Ihrer Einrichtung. Der Termin wird persönlich mit Ihnen
vereinbart.

C Einverständniserklärung
371
Anhang
Ich habe die erhaltenen Informationen über die Studie gelesen und verstanden. Ich wurde
ausreichend über Sinn und Zweck der Studie informiert und konnte alle mir wichtig
erscheinenden Fragen stellen.
Ich wurde darüber informiert, dass ich auf Wunsch nach Abschluss der Datenerhebung
eine Rückmeldung und Antworten auf neu aufkommende Fragen erhalte. Mir ist bekannt,
dass ich meine freiwillige Einwilligung in die Teilnahme jederzeit ohne Angabe von
Gründen widerrufen kann, ohne dass mir daraus Nachteile entstehen.
Ich erlaube den genannten Personen, zur Erhebung der für die Studie relevanten Daten
in meine Krankenakte Einsicht nehmen zu dürfen. Ich wurde darüber informiert, dass alle
erhobenen Daten streng vertraulich behandelt werden. Ich stimme zu, dass die erhobenen
personenbezogenen Daten unter Verantwortung der Universität Osnabrück in anonymisierter
Form zur Berechnung von Statistiken elektronisch weiterverarbeitet werden dürfen.
Mein Name wird in den Daten nicht genannt und verbleibt auf einer Kodierliste, auf die nur
der Projektleiter (Manuel Waldorf) Zugriff hat.
Ich wurde darüber informiert, dass die Daten eventuell für wissenschaftliche Veröffentlichungen
verwendet werden sollen. Ich bin mit der anonymisierten Verarbeitung und
Veröffentlichung der Daten einverstanden. Diese Einwilligung kann ich jederzeit ohne
Angabe von Gründen widerrufen.
Mit dieser Unterschrift erkläre ich mein Einverständnis zu den oben aufgeführten Punkten
und stimme der Teilnahme an der Studie zu. Ich bestätige, dass ich diese schriftliche
Versicherung zum Datenschutz als Kopie für meine Unterlagen erhalten habe.
____________________ ____________________
Ort, Datum Unterschrift

D Biographische und klinische Daten
Name:
Geschlecht: W M Geburtstag:
Pbn-Chiffre:
Datum der Testung:
Untersuchungsleiter/in:
372
Anhang
Startblock: A B WCST: an erster Stelle an zweiter Stelle
Einrichtung, Station:
Muttersprache: D andere:
Farbsehschwäche? NEIN JA
weitere Fehlsichtigkeit? NEIN JA, _________ Ja, korrigiert
höchster Schulabschluss/ Schuljahre:
höchster Berufsabschluss/ Ausbildungsjahre:
Familienstand: ledig in Partnerschaft
ICD-Diagnose laut Akte:
Alter bei erster Hospitalisation:
Anzahl bisheriger Hospitalisierungen:
vollständige Medikation (Name / mg pro Tag; auch Depot; auch Antiparkinson,
Antidepressiva, Sedativa):
Raum für weitere Notizen:

E Fragebogen zur Behandlungseinschätzung (OSSTI)
Chiffre:
373
Anhang
Im Folgenden möchten wir gerne von Ihnen wissen, wie Sie Ihren Aufenthalt in dieser
Einrichtung und die Zeit danach einschätzen. Es gibt keine richtigen oder falschen
Antworten, die erste Antwort ist meist die richtige. Selbstverständlich werden Ihre
Antworten streng vertraulich behandelt.
01. Nach der Entlassung aus dem Krankenhaus/ dem Auszug aus dem Wohnheim
benötige ich weiterhin ärztliche (psychiatrische) bzw. therapeutische Betreuung.
trifft
überhaupt
nicht zu
[0]
trifft
sehr wenig
zu
[1]
trifft
wenig
zu
[2]
trifft
teilweise
zu
[3]
02. Ich bin gesund und habe keine psychischen Beschwerden.
trifft
überhaupt
nicht zu
[0]
trifft
sehr wenig
zu
[1]
trifft
wenig
zu
[2]
trifft
teilweise
zu
[3]
trifft
überwiegend
zu
[4]
trifft
überwiegend
zu
[4]
trifft
vollständig
zu
[5]
trifft
vollständig
zu
[5]
03. Zur Bewältigung meiner psychischen Beschwerden ist es notwendig,
dass ich in einem Krankenhaus behandelt werde/ in einem Wohnheim wohne.
trifft
überhaupt
nicht zu
[0]
trifft
sehr wenig
zu
[1]
trifft
wenig
zu
[2]
trifft
teilweise
zu
[3]
trifft
überwiegend
zu
[4]
04. Es gibt Frühwarnzeichen für meine psychischen Beschwerden.
trifft
überhaupt
nicht zu
[0]
trifft
sehr wenig
zu
[1]
trifft
wenig
zu
[2]
05. Ich befolge sehr genau den ärztlichen Rat.
trifft
überhaupt
nicht zu
[0]
trifft
sehr wenig
zu
[1]
trifft
wenig
zu
[2]
trifft
teilweise
zu
[3]
trifft
teilweise
zu
[3]
trifft
überwiegend
zu
[4]
trifft
überwiegend
zu
[4]
trifft
vollständig
zu
[5]
trifft
vollständig
zu
[5]
trifft
vollständig
zu
[5]

374
Anhang
06. Ich berichte meiner Familie, meinen Freunden oder meinen Bekannten von
meinen psychischen Beschwerden, um Missverständnisse zu vermeiden.
trifft
überhaupt
nicht zu
[0]
trifft
sehr wenig
zu
[1]
trifft
wenig
zu
[2]
trifft
teilweise
zu
[3]
trifft
überwiegend
zu
[4]
trifft
vollständig
zu
[5]
07. Wenn ich in Zukunft psychische Beschwerden habe, werde ich professionelle
Hilfe (z. B. Psychiater, anderer Facharzt, Therapeut) in Anspruch nehmen.
trifft
überhaupt
nicht zu
[0]
trifft
sehr wenig
zu
[1]
trifft
wenig
zu
[2]
trifft
teilweise
zu
[3]
trifft
überwiegend
zu
[4]
08. Ich leide an psychischen Beschwerden und lasse mich deswegen hier
behandeln.
trifft
überhaupt
nicht zu
[0]
trifft
sehr wenig
zu
[1]
trifft
wenig
zu
[2]
trifft
teilweise
zu
[3]
trifft
überwiegend
zu
[4]
trifft
vollständig
zu
[5]
trifft
vollständig
zu
[5]
09. Ich werde nichts gegen meine psychischen Beschwerden unternehmen, weil
Sie von alleine wieder abklingen.
trifft
überhaupt
nicht zu
[0]
trifft
sehr wenig
zu
[1]
trifft
wenig
zu
[2]
trifft
teilweise
zu
[3]
10. Auch ohne Medikamente würde ich gesund bleiben.
trifft
überhaupt
nicht zu
[0]
trifft
sehr wenig
zu
[1]
trifft
wenig
zu
[2]
trifft
teilweise
zu
[3]
trifft
überwiegend
zu
[4]
trifft
überwiegend
zu
[4]
Warum sind Sie zurzeit in dieser Einrichtung?
_______________________________________________________
_______________________________________________________
______
Sind Sie zurzeit erkrankt? [JA] [NEIN]
Falls JA, wie lautet der Name Ihrer Erkrankung?
trifft
vollständig
zu
[5]
trifft
vollständig
zu
[5]

F FKV-Instruktion »Trait«
375
Anhang
Im Folgenden geht es mir darum, etwas darüber zu erfahren, wie Sie im Allgemeinen mit
Erkrankungen und ihren Folgen umgehen, was Sie üblicherweise im Zusammenhang mit
Krankheiten gedacht, gefühlt und getan haben, und wie weit Ihnen dies geholfen hat, mit
einer Erkrankung und ihren Folgen fertig zu werden.
Ich weiß aus Gesprächen mit Patienten, dass es im Einzelfall sehr verschiedene
Gefühle, Gedanken und Handlungen sind, die im Umgang mit Erkrankungen auftreten,
d. h. dass Menschen sehr unterschiedlich auf schwerwiegende Ereignisse reagieren.
Sie finden im folgenden Aussagen, wie sie von Patienten im Zusammenhang mit Erkrankungen
gemacht wurden, und ich bitte Sie einzuschätzen, wieweit diese Aussagen auf Sie
zutreffen und für Ihren Umgang mit einer Erkrankung und ihren Folgen typisch sind.
modifizierte Version nach Muthny (1989, S. 23)

G Coping Strategies Task (CST): Instruktionen
1. Erklären Sie dem Probanden:
376
Anhang
»Ich möchte mit Ihnen herausfinden, was Sie bei einem stressigen Ereignis tun und fühlen. Ein
stressiges Ereignis ist eines, das für Sie belastend ist, z. B. weil Sie sich darüber Sorgen machen
oder weil es für Sie aufwändig oder schwierig ist, damit klarzukommen. Erstmal müssen wir dazu
so ein für Sie gewöhnlich stressiges Ereignis finden – fällt Ihnen da vielleicht spontan etwas
ein?«
ggf. Beispiele: »Es geht z. B. um Erlebnisse wie Konflikte mit Ärzten oder der Pflege,
um Schwierigkeiten, dem Zeitplan zu folgen, früh aufstehen zu müssen, keinen Ausgang
zu bekommen, um Streits mit der Familie, eine Medikation nehmen zu müssen,
die man nicht will und andere Belastungen.«
2. Lassen Sie den Probanden das stressige Ereignis skalieren:
»Bitte stellen Sie sich jetzt die Situation vor, denken Sie an die Details und daran, was Sie in der
Situation getan und gefühlt haben. Ich bitte Sie nun, die Stresshaftigkeit dieser Situation auf
einer Skala von 1 bis 100 zu bewerten, wobei 100 den schlimmstmöglichen Stress darstellt.«
Situation und Skalenwert auf dem Auswertungsbogen notieren
Skalenwert ≥ 50? NEIN: »Gut, nun versuchen Sie bitte, ein stressiges Erlebnis zu finden,
dass mindestens einen Wert von 50 erreicht, also bei Ihnen mittleren Stress auslöst.
Gibt es da etwas, das Ihnen einfällt?«
3. Demonstrieren Sie die Aufgabe:
„Ich habe hier einen Stapel Karten, auf denen typische Reaktionen stehen, die Menschen unter
Stress zeigen könnten. Ich bitte Sie, für jede Karte einzuschätzen, wie gut die Reaktion dazu passt,
wie Sie mit umgegangen sind. Sie sehen hier fünf Schachteln, die dafür
stehen, wie häufig Sie in solchen Situationen die Reaktion auf der Karte zeigen. Bitte lesen Sie jede
Karte sorgfältig durch. Vergegenwärtigen Sie sich das stressige Erlebnis und sortieren Sie dann die
Karte in die passende Schachtel. Wenn Sie also z.B. finden, dass Sie so etwas nie tun, dann sortieren
Sie sie in diese Schachtel, wenn Sie etwas normalerweise, also häufig tun in diese … Auch wenn die
Karten Ihre persönlichen Reaktionen vielleicht nicht 100prozentig genau erfassen, bitte ich Sie
darum, sie so gut zu sortieren wie möglich. Es gibt dabei keine richtigen oder falschen Antworten.
Fragen Sie ruhig sofort nach bei Karten, die Sie nicht auf Anhieb verstehen. Wenn Sie jetzt keine
Fragen haben, fangen Sie doch einfach mal an.«
Schritte nach Durchführung der Sortierung:
4. abschließendes Rating Kontrollierbarkeit (aus dem OBBI)
»Vielen Dank. Ich bitte Sie nun, auf einer Skala von 1-100 einzuschätzen, wie groß die Chance ist/
war, das belastende Ereignis positiv zu beeinflussen, wenn Sie das Ihnen Bestmögliche dafür tun –
100 bedeutet, dass Sie das Ereignis aus eigener Kraft 100prozentig für Sie positiv beeinflussen
können, 0, dass Sie nichts dafür tun können, dass es so läuft, wie Sie es sich wünschen.«
5. abschließendes Rating subjektive Effizienz (aus dem OBBI)
»Und nun schätzen Sie doch bitte genau so ein, wie zufrieden Sie mit dem Ergebnis Ihrer Bemührungen
sind, das stressige Ereignis für Sie positiv zu beeinflussen. 100 bedeutet, dass sie mit dem
Ausgang der Situation 100prozentig zufrieden sind, 0, dass Sie überhaupt nicht zufrieden sind.«

Coping Strategies Task (CST): Auswertungsbogen
Pbn-Chiffre:__________________________ Datum: ________________
Ereignis:__________________________________________________________
Stress-Bewertung: ________ (1-100)
Kontrollierbarkeit: ________ (1-100)
Effizienz: ________ (1-100)
377
Anhang
Nr. Item Wert
01 Ich habe mit jemandem geredet, um mehr über das Problem herauszufinden. (SU) [0] [1] [2] [3] [4]
02 Ich habe mich entspannt, wenn ich mich ärgerlich gefühlt habe. (VR) [0] [1] [2] [3] [4]
03 Ich habe Hilfe von meinem Arzt bekommen. (SU) [0] [1] [2] [3] [4]
04 Ich habe versucht, meine Gefühle für mich zu behalten. (VR) [0] [1] [2] [3] [4]
05 Ich habe versucht, nicht daran zu denken. (FV) [0] [1] [2] [3] [4]
06 Ich habe Hilfe von den Mitarbeitern oder einem Freund bekommen. (SU) [0] [1] [2] [3] [4]
07 Ich habe darüber nachgedacht, was der nächste Schritt zur Problemlösung sein könnte. (PL) [0] [1] [2] [3] [4]
08 Ich habe mit jemandem geredet, der mir helfen könnte, das Problem zu lösen. (SU) [0] [1] [2] [3] [4]
09 Ich habe mich für eine Lösung entschieden. (PL) [0] [1] [2] [3] [4]
10 Ich habe versucht, mich besser zu fühlen, indem ich mehr geschlafen habe. (FV) [0] [1] [2] [3] [4]
11 Es gab etwas was ich tun konnte, um die Situation zu verbessern, und ich habe es getan. (PL) [0] [1] [2] [3] [4]
12 Ich habe mir Zeit genommen, über das Problem nachzudenken, bevor ich gehandelt habe. (VR) [0] [1] [2] [3] [4]
13 Ich habe versucht, mich daran zu erinnern, was … in ähnlichen Situationen geholfen hat. (PL) [0] [1] [2] [3] [4]
14 Ich habe versucht mich besser zu fühlen, indem ich geraucht habe. (FV) [0] [1] [2] [3] [4]
15 Ich habe versucht herauszufinden, was das Problem war. (PL) [0] [1] [2] [3] [4]
16 Ich habe einen Freund, den ich respektiere, um Rat gefragt. (SU) [0] [1] [2] [3] [4]
17 Ich habe Kontakt mit Personen vermieden. (FV) [0] [1] [2] [3] [4]
18 Ich habe mir ein paar verschiedene Lösungen für das Problem ausgedacht. (PL) [0] [1] [2] [3] [4]
19 Ich habe keinem von meinen bestehenden Problemen erzählt. (VR) [0] [1] [2] [3] [4]
20 Ich habe mir selbst gesagt, ich könnte das Problem lösen. (PL) [0] [1] [2] [3] [4]
21 Ich habe mich über andere Personen aufgeregt. (FV) [0] [1] [2] [3] [4]
22 Ich habe versucht, mir durch meine Gefühle … nicht den Tag vermiesen zu lassen. (VR) [0] [1] [2] [3] [4]
23 Ich habe versucht zu denken, bevor ich gesprochen habe. (VR) [0] [1] [2] [3] [4]
24 Ich habe mit jemandem darüber geredet, wie ich mich gefühlt habe. (SU) [0] [1] [2] [3] [4]
25 Ich habe so getan, als wäre nichts passiert. (FV) [0] [1] [2] [3] [4]
26 Ich habe darüber nachgedacht, was ich tun könnte. (PL) [0] [1] [2] [3] [4]
27 Ich habe gehofft, dass die Situation vorbeigeht. (FV) [0] [1] [2] [3] [4]
28 Ich habe mit jemandem geredet, um mich besser zu fühlen. (SU) [0] [1] [2] [3] [4]
29 Ich habe entschieden, was zu tun wäre um Dinge zu verbessern, und ich habe es getan. (PL) [0] [1] [2] [3] [4]
30 Ich habe versucht mich besser zu fühlen, indem ich Alkohol getrunken habe. (FV) [0] [1] [2] [3] [4]
31 Ich habe versucht, mich daran zu erinnern, was … in ähnlichen Situationen nicht geholfen hat. (PL) [0] [1] [2] [3] [4]
32 Ich habe versucht eine Lösung zu finden, die weder mir noch anderen schadet. (PL) [0] [1] [2] [3] [4]
33 Ich habe einen Verwandten, den ich respektiere, um Rat gefragt. (SU) [0] [1] [2] [3] [4]
34 Ich habe versucht mich besser zu fühlen, indem ich Straßendrogen genommen habe. (FV) [0] [1] [2] [3] [4]

378
Anhang
35 Ich habe versucht, über eine Lösung des Problems nachzudenken. (VR) [0] [1] [2] [3] [4]
36 Ich habe darüber nachgedacht, was ich sagen könnte. (VR) [0] [1] [2] [3] [4]
37 Ich habe Hilfe von meinem Therapeuten bekommen. (SU) [0] [1] [2] [3] [4]
38 Ich habe etwas Gemeines zu einer anderen Person gesagt. (VR) [0] [1] [2] [3] [4]
39 Ich habe versucht, nicht über die Situation nachzudenken. (FV) [0] [1] [2] [3] [4]
40 Ich habe mit jemandem, den ich respektiere, über meine Gedanken geredet (SU) [0] [1] [2] [3] [4]
41 Ich habe versucht, mich besser zu fühlen, indem ich gegessen habe. (FV) [0] [1] [2] [3] [4]
42 Ich habe Mitarbeiter um Hilfe gebeten. (PL) [0] [1] [2] [3] [4]
43 Ich habe gehandelt, ohne vorher nachzudenken. (VR) [0] [1] [2] [3] [4]
44 Ich habe Möbel kaputt gemacht. (VR) [0] [1] [2] [3] [4]
45 Ich habe über mögliche Lösungen nachgedacht. (PL) [0] [1] [2] [3] [4]
46 Ich habe versucht mich besser zu fühlen, indem ich mehr Fernsehen geschaut habe. (FV) [0] [1] [2] [3] [4]
47 Ich habe Hilfe von Mitarbeitern bekommen. (SU) [0] [1] [2] [3] [4]
48 Ich habe mir durch meine Probleme den Tag vermiesen lassen. (VR) [0] [1] [2] [3] [4]
49 Ich habe meinen Kopf gegen die Wand geschlagen. (VR) [0] [1] [2] [3] [4]
50 Ich habe mich selbst geschnitten. (FV) [0] [1] [2] [3] [4]
51 Ich habe viel gegessen und mich dann absichtlich übergeben. (FV) [0] [1] [2] [3] [4]
52 Ich habe gegen etwas geschlagen. (VR) [0] [1] [2] [3] [4]
53 Ich habe eine Lösung in die Tat umgesetzt. (PL) [0] [1] [2] [3] [4]
54 Ich habe mir selbst gesagt, wie das Problem zu lösen ist. (PL) [0] [1] [2] [3] [4]
55 Ich habe versucht, Zeit mit Freunden zu verbringen. (SU) [0] [1] [2] [3] [4]
56 Ich habe ein Problem-Löse-Modell angewendet. (PL) [0] [1] [2] [3] [4]
57 Ich habe versucht, mit jemandem über meine Gefühle zu reden …. (SU) [0] [1] [2] [3] [4]
58 Ich habe einen Verwandten um Hilfe gebeten. (SU) [0] [1] [2] [3] [4]
59 Ich habe jemanden angebrüllt. (VR) [0] [1] [2] [3] [4]
60 Ich habe eine Tür zugeschlagen. (VR) [0] [1] [2] [3] [4]
61 Ich habe eine Krankenschwester oder einen Arzt um Bedarfsmedikation gebeten. (FV) [0] [1] [2] [3] [4]
62 Ich habe aufgehört zu essen. (FV) [0] [1] [2] [3] [4]
63 Ich habe jemanden geschlagen. (VR) [0] [1] [2] [3] [4]
64 Ich habe den Feueralarm betätigt. (VR) [0] [1] [2] [3] [4]
65 Ich habe meine Freunde um Rat gebeten. (SU) [0] [1] [2] [3] [4]
66 Ich habe einen Freund um Hilfe gebeten. (SU) [0] [1] [2] [3] [4]
67 Ich habe meine Kleidung zerrissen. (VR) [0] [1] [2] [3] [4]

379
Anhang
Erklärung über die Eigenständigkeit der erbrachten wissenschaftlichen Leistung
Ich erkläre hiermit, dass ich die vorliegende Arbeit ohne unzulässige Hilfe Dritter und ohne
Benutzung anderer als der angegebenen Hilfsmittel angefertigt habe. Die aus anderen
Quellen direkt oder indirekt übernommenen Daten und Konzepte sind unter Angabe der
Quelle gekennzeichnet. Insbesondere habe ich hierfür nicht die entgeltliche Hilfe von
Vermittlungs- bzw. Beratungsdiensten (Promotionsberater oder andere Personen) in
Anspruch genommen. Niemand hat von mir unmittelbar oder mittelbar geldwerte Leistungen
für Arbeiten erhalten, die im Zusammenhang mit dem Inhalt der vorgelegten Dissertation
stehen.
Die Arbeit wurde bisher weder im In- noch im Ausland in gleicher oder ähnlicher Form
einer anderen Prüfungsbehörde vorgelegt.
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(Ort, Datum) (Unterschrift)