Sicherheitserklärung für die erweiterte ... - Juris

(Behörde, Aktenzeichen) 

Vorgesehene Verwendung: 

Sicherheitserklärung für die 

erweiterte Sicherheitsüberprüfung 

erweiterte Sicherheitsüberprüfung 

mit Sicherheitsermittlungen 

1 Personalien 

1.1 Angaben zu Ihrer Person 

Name 

ggf. frühere Namen 

(z. B. Geburtsname, frühere Ehenamen) 

Vorname(n) 

(Rufname unterstreichen) 

Geburtsdatum 

1 

VS-NUR FÜR DEN DIENSTGEBRAUCH 

- ohne Eintragungen offen - 

Anlage 3 

(zu § 13 Abs. 1 LSÜG) 

Wichtige Hinweise 

• Beachten Sie bitte die Anleitung zum Ausfüllen der 

Sicherheitserklärung für die erweiterte Sicherheitsüberprüfung 

und die erweiterte Sicherheitsüberprüfung 

mit Sicherheitsermittlungen und lesen Sie erst 

die jeweiligen Erläuterungen zu den nachstehenden 

Fragen, bevor Sie diese beantworten. Zutreffendes 

bitte ankreuzen bzw. ausfüllen. 

• Machen Sie Ihre Angaben bitte mit Schreibmaschine 

oder in gut lesbaren Druckbuchstaben (kein Bleistift). 

Geburtsort, Kreis, Bundesland/Staat 

Aktuelles 

Lichtbild 

Aufnahmejahr: 

Staatsangehörigkeit 

(auch Doppel-/frühere Staatsangehörigkeiten) 

Familienstand 

ledig verlobt verheiratet eingetragene Lebenspartnerschaft 

geschieden/aufgehobene 

Lebenspartnerschaft getrennt lebend verwitwet auf Dauer angelegte Gemeinschaft 

Anzahl der Kinder 

Personalausweis-Nr. oder Reisepass-Nr. 

Ausgeübter Beruf 

Arbeitgeberin/Arbeitgeber 

(Anschrift) 

1.2 Angaben zu Ihrem Ehe-, Lebenspartner oder Lebensgefährten 

Name 

ggf. frühere Namen 


Vorname(n) 


Geburtsdatum 


(auch Doppel-/frühere Staatsangehörigkeiten) 


Arbeitgeberin/Arbeitgeber 

(Anschrift) 


Personalausweis-Nr. oder Reisepass-Nr.

Beziehung 

(z. B. Kind) 

Name (ggf. auch frühere, z. B. 

Geburtsname, frühere Ehenamen) 

Name, ggf. frühere Namen 


Vorname(n) 


Geburtsdatum 


Wohnsitz 

(Straße, Hausnummer, PLZ, Ort) 

Name, ggf. frühere Namen 


Vorname(n) 


Geburtsdatum 


Wohnsitz 


2 

Vorname(n) 





– ohne Eintragungen offen – 

1.3 Angaben zu den weiteren Personen über 18 Jahren, die mit Ihnen in einem Haushalt leben 

1.4 Angaben zu Ihrem Vater 

1.5 Angaben zu Ihrer Mutter 

2 Derzeitige Wohnanschrift und Wohnsitze/Aufenthalte im Inland 

von längerer Dauer als zwei Monate in den letzten fünf Jahren (in zeitlicher Reihenfolge) 


Geburtsdatum Geburtsort, Kreis, 

Bundesland/Staat 

Verstorben 

(Bitte auch dann die Personalien 

– ohne Wohnsitz – angeben) 

Verstorben 

(Bitte auch dann die Personalien 

– ohne Wohnsitz – angeben) 

Dauer Wohnsitz/Aufenthalt 

Hauptwohnung 

von (Monat, Jahr) bis (Monat, Jahr) (Straße, Hausnummer, PLZ, Ort, Bundesland) Ja Nein 


Dauer Wohnsitz/Aufenthalt 

Hauptwohnung 

von (Monat, Jahr) bis (Monat, Jahr) (Straße, Hausnummer, PLZ, Ort, Bundesland) Ja Nein

Dauer 

von (Monat, Jahr) bis (Monat, Jahr) 

Wohnsitz/Aufenthalt 

(Straße, Hausnummer, PLZ, Ort, Staat) 

3 



3 Wohnsitze/Aufenthalte im Ausland 

seit Vollendung des 18. Lebensjahres von längerer Dauer als zwei Monate 

(soweit nicht unter Nr. 8.1 – Wohnsitze/Aufenthalte in Staaten mit besonderen Sicherheitsrisiken – anzugeben) 



Dauer 


Schulentlassung (Monat/Jahr): 

Dauer 


Wohnsitz/Aufenthalt 

(Straße, Hausnummer, PLZ, Ort, Staat) 

4 Ihre Ausbildung, Beschäftigung, Nichtbeschäftigung, Wehr- oder Zivildienstzeiten seit 

Schulentlassung 

5 Auskunftsperson zur Identitätsprüfung 

Name 

Vorname(n) 

Beziehung zu dieser Person 

(Vater, Mutter, Freund/in usw.) 

Anschrift 


Name, Bezeichnung und Anschrift der Ausbildungsstätte/ 

Beschäftigungsstelle; bei Nichtbeschäftigung: Aufenthaltsort; 

bei Wehr-/Zivildienst: Standort/Dienstort 

5.1 Person, die Sie bereits im Alter von 16 bis 18 Jahren kannte und mit der 

möglichst heute noch Kontakt besteht 

(z. B. ein Elternteil, Bruder oder Schwester, naher Angehöriger, Schulfreund/-freundin) 

Anlass des 

Aufenthalts 

Anlass des 

Aufenthalts 

Tätig als 

Fortsetzung auf separatem Blatt

Name 

Vorname(n) 

Beziehung zu dieser Person 

(Vater, Mutter, Freund/in usw.) 

Anschrift 


4 



5.2 Person, die Ihren Ehe-, Lebenspartner oder Lebensgefährten bereits im Alter 

von 16 bis 18 Jahren kannte und mit der möglichst heute noch Kontakt besteht 

(z. B. ein Elternteil, Bruder oder Schwester, naher Angehöriger, Schulfreund/-freundin) 

6 Angaben zur finanziellen Situation 

6.1 Sind Sie, Ihr Ehe-, Lebenspartner oder Lebensgefährte in der Lage, den finanziellen Verpflichtungen nachzukommen 

(und sind auch keine Veränderungen absehbar, die dies in Frage stellen)? 

Ja Ich bitte um ein Gespräch (Siehe unter Nr. 15) 

6.2 Sind in den letzten fünf Jahren Zwangsvollstreckungsmaßnahmen gegen Sie, Ihren Ehe-, Lebenspartner 

oder Lebensgefährten erfolgt? 

Nein Ja (Bitte nähere Angaben unter Nr. 14) 

7 Kontakte zu Nachrichtendiensten/Anbahnungs- und Werbungsversuche 

Sind Sie, Ihr Ehe-, Lebenspartner oder Lebensgefährte in irgendeiner Form angesprochen oder angeschrieben worden, die vermuten 

lässt, dass durch einen ausländischen Nachrichtendienst oder einen Nachrichtendienst der ehemaligen DDR eine nachrichtendienstliche 

Beziehung angeknüpft werden sollte? 

Nein Ich bitte um ein Gespräch (Siehe unter Nr. 15) 

8 Beziehungen in Staaten mit besonderen Sicherheitsrisiken 

8.1 Wohnsitze/Aufenthalte in Staaten mit besonderen Sicherheitsrisiken 

seit Vollendung des 18. Lebensjahres von längerer Dauer als zwei Monate 

Haben oder hatten Sie, Ihr Ehe-, Lebenspartner oder Lebensgefährte Wohnsitz(e) oder Aufenthalt(e) in einem Staat mit 

besonderen Sicherheitsrisiken von längerer Dauer als zwei Monate? 


8.2 Reisen 

Haben Sie, Ihr Ehe-, Lebenspartner oder Lebensgefährte nach Vollendung des 18. Lebensjahres Reisen in oder durch Staaten mit 

besonderen Sicherheitsrisiken unternommen? 

Nein Ja, und zwar (bei Häufung von Reisen genügen pauschale Angaben) 

Dauer der Reise 

von/bis (Datum) 

8.3 Nahe Angehörige 

Ziel (Ort, Staat) und Anlass der Reise 

(z. B. Urlaub, Verwandtenbesuch, Dienstgeschäft), von wem wurde die Reise durchgeführt? 

Haben Sie, Ihr Ehe-, Lebenspartner oder Lebensgefährte nahe Angehörige in einem Staat mit besonderen Sicherheitsrisiken 

(ausgenommen sind Personen, die sich im amtlichen Auftrag der Bundesrepublik Deutschland dort aufhalten)? 


8.4 Sonstige Beziehungen 

Haben Sie, Ihr Ehe-, Lebenspartner oder Lebensgefährte sonstige Beziehungen in einen Staat mit besonderen Sicherheitsrisiken oder zu 

außerhalb des Gebiets dieser Staaten lebenden Vertretern eines solchen Staates?


9 Beziehungen zu verfassungsfeindlichen Organisationen 

5 



Sind oder waren Sie, Ihr Ehe-, Lebenspartner oder Lebensgefährte Mitglied in einer für verfassungswidrig erklärten oder anderen 

verfassungsfeindlichen Organisation? Besteht oder bestand eine anderweitige Beziehung zu einer solchen Organisation? 


10 Beziehungen zu Organisationen, die von ihren Anhängern unbedingten Gehorsam verlangen 

Haben oder hatten Sie, Ihr Ehe-, Lebenspartner oder Lebensgefährte Beziehungen zu solchen Organisationen? 


11 Anhängige Straf- und Disziplinarverfahren 

Ist zurzeit ein Straf- und/oder Disziplinarverfahren gegen Sie, Ihren Ehe-, Lebenspartner oder Lebensgefährten anhängig? 


12 Sonstiges 

12.1 Sind Ihnen sonstige Umstände bekannt, die für die Sicherheitsüberprüfung von Bedeutung sein können? 


12.2 Wurde für Sie bereits früher eine Sicherheitsüberprüfung durchgeführt? 

Nein Ja, und zwar (soweit Ihnen bekannt) 

am (Datum) von (Behörde oder Stelle, die die Überprüfung durchgeführt hat) Überprüfungsart 

13 Referenzpersonen 

(Nur anzugeben bei der erweiterten Sicherheitsüberprüfung mit Sicherheitsermittlungen, 

wenn im Anschreiben besonders gefordert) 

Erste Referenzperson 

Name 

Vorname(n) 


(bei Beamten: Amtsbezeichnung) 

Berufliche Anschrift 


Private Anschrift 


Zweite Referenzperson 

Name 

Vorname(n) 







Dritte Referenzperson 

Name 

Vorname(n) 







bekannt seit (Jahr) 

Telefon (Vorwahl, Rufnummer) 







Telefon (Vorwahl, Rufnummer)

14 Ergänzende Angaben 

(zu Nr. 6.2, 8.1, 8.3, 8.4, 11 u. a.) 

Zu Nr. 

15 Gewünschtes persönliches Gespräch 

(zu Nr. 6.1, 7, 9, 10 und 12.1) 

Ich möchte ein Gespräch mit 

6 



Fortsetzung auf separatem Blatt 

der oder dem Geheimschutzbeauftragten einer Vertreterin oder einem Vertreter der Verfassungsschutzbehörde 

Telefonisch bin ich erreichbar: 

Beruflich 

Privat 

Uhrzeit (von/bis) Telefon (Vorwahl, Rufnummer) 

Ich habe die vorstehenden Angaben nach bestem Wissen wahrheitsgemäß und vollständig und unter 

Berücksichtigung der Anleitung zum Ausfüllen der Sicherheitserklärung gemacht. 

In meine Sicherheitsüberprüfung willige ich ein. 

Sollten mir nachträglich Umstände bekannt werden, die auf einen Anbahnungs- und Werbungsversuch eines 

ausländischen Nachrichtendienstes hindeuten können, werde ich dies unverzüglich mitteilen. Ebenso werde 

ich über neue Beziehungen in Staaten mit besonderen Sicherheitsrisiken berichten. 

Ort, Datum, Unterschrift 

_______________________________________________________ 

Einwilligung des Ehe-, Lebenspartners oder Lebensgefährten: 

Ich willige ein, dass ich in die Sicherheitsüberprüfung meines Ehe-, Lebenspartners oder Lebensgefährten 

einbezogen werde. Mir ist bekannt, dass über mich hierbei erhobene Daten gespeichert werden. 


_______________________________________________________

7 



Aktualisierung der Angaben im Abstand von fünf Jahren bzw. auf besondere Anforderung 

Erste Aktualisierung 

Ich habe meine vorstehenden Angaben überprüft und sie aktualisiert, soweit sich Änderungen ergeben haben. 

Die Änderungen habe ich in der Sicherheitserklärung am Rande farblich gekennzeichnet 

zu Nr. _______________________________________________________ 


_______________________________________________________ 


Die Aktualisierung der Angaben zu meiner Person erfolgte mit meiner Einwilligung. 


_______________________________________________________ 

Zweite Aktualisierung 

Ich habe meine vorstehenden Angaben überprüft und sie aktualisiert, soweit sich Änderungen ergeben haben. 

Die Änderungen habe ich in der Sicherheitserklärung am Rande farblich gekennzeichnet 

zu Nr. _______________________________________________________ 


_______________________________________________________ 


Die Aktualisierung der Angaben zu meiner Person erfolgte mit meiner Einwilligung. 


_______________________________________________________

Sicherheitserklärung für die erweiterte ... - Juris

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