Universitätsklinikum Jena Institut für Transfusionsmedizin 3 ...
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<strong>Universitätsklinikum</strong> <strong>Jena</strong><br />
<strong>Institut</strong> <strong>für</strong> <strong>Transfusionsmedizin</strong> Version 01<br />
QMH <strong>für</strong> die klinische Anwendung von Blutkomponenten und Plasmaderivaten<br />
vom 11.07.2005<br />
Anlage 28: Transfusionsreaktion Seite 1 von 2<br />
1.1.1.1 Verdacht einer Transfusionsreaktion<br />
Bericht über unerwünschte Arzneimittelwirkungen nach Anwendung von Blutprodukten<br />
1.1.2 Paul Ehrlich <strong>Institut</strong> 2 Dieses Feld bitte nicht ausfüllen<br />
3 Krankenhaus: <strong>Universitätsklinikum</strong><br />
<strong>Jena</strong><br />
Straße:<br />
Tel.:03641-9300 Fax:<br />
Pat. Name, Vorname (Ident. Code)<br />
Geburtsdatum<br />
Geschlecht<br />
Abteilung: Stat.:<br />
Meldung an Blutbank durch:<br />
PLZ: 07740 Ort: <strong>Jena</strong><br />
Internes Az.:<br />
Grunderkrankung: Begleiterkrankungen:<br />
Indikation zur Transfusion:<br />
Blutprodukte/Plasmaderivate (ggf.<br />
Liste beifügen)<br />
Begleitmedikation<br />
Blutgruppe<br />
Menge Hersteller Kons.-Nr. oder Chargenbez.<br />
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Paul Ehrlich <strong>Institut</strong><br />
Schwangerschaft<br />
Ersteller: <strong>Institut</strong> <strong>für</strong> <strong>Transfusionsmedizin</strong><br />
© <strong>Universitätsklinikum</strong> <strong>Jena</strong> – Transfusionskommission - fsu_QMH_Blut_III_28_v01.doc<br />
ja (Monat: ) nein<br />
Datum/Uhrzeit der<br />
Anwendung<br />
Klinische Zeichen Klinische Symptome Klinische Verdachtsdiagnose<br />
Unwohlsein<br />
Schweißausbruch<br />
Schüttelfrost<br />
Dyspnoe<br />
Hautjucken<br />
Schwindelgefühl<br />
Übelkeit<br />
Erbrechen<br />
Kopfschmerzen<br />
Rückenschmerzen<br />
Labor<br />
LDH erhöht<br />
Haptoglobin erniedrigt<br />
Urticaria/”Flush”<br />
Fieber (T-Anstieg > 1° C)<br />
Bronchospasmus/Tachypnoe<br />
Hämoglobinurie/Anurie<br />
Blutdruckabfall (> 20 mmHg)<br />
Tachykardie/Arrhythmie<br />
Kollaps/Schock<br />
Ikterus<br />
Purpura/Blutungen<br />
pulmonale Infiltrate<br />
freies Plasma-Hb erhöht<br />
Hämoglobin im Urin<br />
Bilirubin erhöht<br />
hämolytische Reaktion<br />
febrile Reaktion<br />
allergische Reaktion<br />
pulmonale Reaktion<br />
anaphylaktische Reaktion<br />
septische Reaktion<br />
Blutkultur angelegt<br />
Antikörper:<br />
Blutkultur Konserve angelegt<br />
Anamnese: Vortransfusionen: ja nein Vertragen: ja nein ggf. Reexposition: nein neg. pos.<br />
*Weitere Erläuterungen:<br />
Verlauf und Therapie :<br />
frühere Zwischenfälle* Alkohol, Allergien*, Arzneimittelabusus*, Diät, Implantate, Kontrazeptiva, Rauchen, Sonstige*<br />
UAW-Beginn: UAW-Ende: (Datum/Uhrzeit) schwerwiegende Reakti<br />
on!<br />
Ausgang der UAW: wiederhergestellt wiederhergestellt mit Defekt noch nicht wiederhergestellt unbekannt
<strong>Universitätsklinikum</strong> <strong>Jena</strong><br />
<strong>Institut</strong> <strong>für</strong> <strong>Transfusionsmedizin</strong> Version 01<br />
QMH <strong>für</strong> die klinische Anwendung von Blutkomponenten und Plasmaderivaten<br />
vom 11.07.2005<br />
Anlage 28: Transfusionsreaktion Seite 2 von 2<br />
Exitus Todesursache: Sektion ja nein<br />
Informiert wurden: Transfusionsbeauftragter Transfusionsverantwortlicher<br />
Name des Arztes: Tel.-Nr: Fachrichtung:<br />
PLZ: 07740 Ort: <strong>Jena</strong><br />
Klinik ja nein Unterschrift des Arztes:<br />
Datum: (ggf. Stempel)<br />
Meldung erfolgt an: Blutspendedienst PEI RKI AKdÄ<br />
Vermuteter Zusammenhang mit Arzneimittel 1 Nr. 2 3/ 4/<br />
/<br />
gesichert wahrscheinlich möglich unwahrscheinlich nicht zu beurteilen unbeurteilt<br />
Ausgefüllte Meldeformular, Anforderungsformular, Restblutbeutel (zwischenzeitlich verschlossen und<br />
bei 4°C gelagert), 20 ml EDTA-Blut und 10 ml Nativblut an die Blutbank, Klinikum Bachstraße schikken.<br />
Laborergebnisse (LDH, Haptoglobin, Blutkultur Patient etc.)<br />
Ersteller: <strong>Institut</strong> <strong>für</strong> <strong>Transfusionsmedizin</strong><br />
© <strong>Universitätsklinikum</strong> <strong>Jena</strong> – Transfusionskommission - fsu_QMH_Blut_III_28_v01.doc
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