Schadensformular Eigenheim/Haushalt

ePIC2004.Schdn
Sparkassen Versicherung AG
Vienna Insurance Group
1010 Wien
Wipplingerstraße 36-38
Tel.: +43 (0)5 0100 - 75400
Fax: +43 (0)5 0100 9 - 75400
E-Mail: sag@s-versicherung.at
www.s-versicherung.at
SCHADENSMELDUNG ZUR POLIZZE NR. ___________________________________
FEUER STURM LEITUNGSWASSER EINBRUCH
GLASBRUCH INDIREKTER BLITZ KÜHLGUT KATASTROPHENSCHUTZ
HAFTPFLICHT TIERHALTERHAFTPFLICHT
VERSICHERUNGSNEHMER: _______________________________________________________________________
Adresse: ________________________________________________________________________________________
Telefonnr. (tagsüber erreichbar): _____________________________________________________________________
Sind Sie Vorsteuerabzug berechtigt? ja nein
Bei Privathaftpflichtschäden: Verhältnis zum Geschädigten? verwandt fremd
Überweisung an:
Adresse: ______________________________________________________________________________________
Bankinstitut/ Bankleitzahl/ Kontonr.: _________________________________________________________________
ANGABEN ÜBER DAS SCHADENSEREIGNIS
Schadensort: _____________________________________________________________________________________
Schadensdatum/ Uhrzeit: _____________________ voraussichtliche Schadenshöhe: __________________________€
Was wurde vom Schaden betroffen/Schadensursache/ Bericht:
Bei Haftpflichtschäden (Name und Anschrift des Anspruchstellers):
BESTÄTIGUNG DER SICHERHEITSBEHÖRDE (Nur bei Feuer-, Einbruchdiebstahl- und Beraubungsschäden)
Es wird bestätigt, dass zu vorstehendem Schadensfall hierort, Aktenzahl: ___________________ am: ______________________
die Anzeige erstattet wurde.
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Ort, Datum Unterschrift des Versicherungsnehmers
Übernommen und weitergeleitet von:
Landescenter ____________________________________________________________________________________