DIE UNFALL- VERSICHERUNG - AAA

1.01 Name:
1.02 Vorname(n):
1.03 Sozialversicherungsnr.:
1.04 Adresse:
1.05 Telefonnummer:
1.06 Kontonummer (IBAN):
1.07 BIC:
2.01 Nummer des Unfalls:
3.01 Üben Sie zum heutigen Tag
eine berufliche Tätigkeit aus ?
3.02 Haben Sie nach dem Unfall eine
neue Arbeit oder
selbständige Tätigkeit in einem
anderen Land als Luxemburg
aufgenommen ?
3.03 Haben Sie berufliche
Umschulungsmaßnahmen
in Luxemburg oder im
Ausland erhalten ?
4.01 Behandelnder Arzt:
(Name und Adresse)
4.02 Anderer aufgesuchter Arzt:
(gegebenenfalls)
5.01 Ort und Datum:
5.02 Unterschrift:
Antrag auf Gewährung einer Teilrente
1. Angaben über den Antragsteller
2. Angabe über den Unfall oder die Berufskrankheit
3. Angaben über die Beschäftigung oder die selbständige Tätigkeit
Ja
Nein
Nein
-> Datum der ersten Wiederaufnahme der Arbeit nach
dem Unfall
-> Datum des letzten Arbeitstages
Ja -> Land in dem Sie arbeiten
Ja
Nein
Postanschrift : L-2976 Luxemburg Schalter : 125, route d'Esch
Öffnungszeiten 08h00 bis16h00
Tel. : 261915-1 IFax : 495335 I www.aaa.lu
(Bitte lesen Sie aufmerksam die Informationen im Anhang bevor Sie das vorliegende Formular ausfüllen)
-> Name und Adresse des Arbeitgebers /
der Gesellschaft
mUStER
-> Wenn Sie selbständig sind, geben Sie bitte
die Art Ihrer Tätigkeit an
-> Bitte erläutern Sie, um welche
es sich gehandelt hat
4. Angaben über den behandelnden Arzt
5. Unterschrift des Antragstellers
Ich bestätige die Richtigkeit der obigen Angaben und verpflichte mich, entsprechende spätere Änderungen mitzuteilen.
Der Antrag ist per Post an folgende Adresse zu senden :
Association d'assurance accident - Postanschrift : L-2976 Luxembourg
(code F6-1)
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