DIE UNFALL- VERSICHERUNG - AAA

1.01 Name:
1.02 Vorname(n):
1.03 Sozialversicherungsnr.:
1.04 Adresse:
1.05 Telefonnummer:
1.06 Kontonummer (IBAN):
1.07 BIC:
2.01 Nummer des Unfalls:
3.01 Wurde Ihr Arbeitsvertrag als
Arbeitnehmer aufgelöst
oder haben Sie Ihre selbständige
Tätigkeit eingestellt ?
3.02 Sind Sie als Arbeitssuchender bei
der Agentur für Arbeit in
Luxemburg oder bei einer
ausländischen Behörde
eingeschrieben ?
3.03 Beziehen Sie Arbeitslosengeld
in Luxemburg, oder
Arbeitslosengeld oder eine
vergleichbare Leistung im
Ausland ?
3.04 Nehmen Sie an beruflichen
Umschulungsmaßnahmen teil ?
4.01 Behandelnder Arzt:
(Name und Adresse)
4.02 Anderer aufgesuchter Arzt:
(gegebenenfalls)
5.01 Ort und Datum:
5.02 Unterschrift:
Antrag auf Gewährung einer Übergangsrente
1. Angaben über den Antragsteller
2. Angabe über den Unfall oder die Berufskrankheit
3. Angaben über die Beschäftigung oder die selbständige Tätigkeit
Ja
Nein
Ja
Nein
Ja
Nein
Nein
Datum der Auflösung / Aufgabe
Seit wann ?
Falls es sich um eine ausländische
Behörde handelt, bitte Name und
Adresse angeben
Seit wann ?
Falls es sich um eine ausländische
Leistung handelt, bitte die Art der
Leistung angeben
Ja An welchen ?
Postanschrift : L-2976 Luxemburg Schalter : 125, route d'Esch
Öffnungszeiten 08h00 bis16h00
Tel. : 261915-1 IFax : 495335 I www.aaa.lu
(Bitte lesen Sie aufmerksam die Informationen im Anhang bevor Sie das vorliegende Formular ausfüllen)
mUStER
4. Angaben über den behandelnden Arzt
5. Unterschrift des Antragstellers
Ich bestätige die Richtigkeit der obigen Angaben und verpflichte mich, entsprechende spätere Änderungen mitzuteilen.
Der Antrag ist per Post an folgende Adresse zu senden :
Association d'assurance accident - Postanschrift : L-2976 Luxembourg
(code F7)
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