Kinder - in der Universitätsmedizin Greifswald
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Universitätsmediz<strong>in</strong> <strong>Greifswald</strong> (KdöR)<br />
Präoperativer Ger<strong>in</strong>nungsfragebogen<br />
(Anhang zum Aufklärungsbogen)<br />
K<strong>in</strong>d<br />
Name, Vorname des K<strong>in</strong>des<br />
Geburtsdatum<br />
Station<br />
geplanter E<strong>in</strong>griff mit voraussichtlichem OP-Datum<br />
Eltern: Bitte Zutreffendes Arzt: Zusatzfragen u.<br />
ankreuzen, unterstreichen, bzw. ergänzen:<br />
Notizen des Arztes:<br />
0 Ist bei Ihrem K<strong>in</strong>d jemals e<strong>in</strong>e ja ne<strong>in</strong> > Diagnose:<br />
Blutger<strong>in</strong>nungsstörung o<strong>der</strong> Thrombose<br />
festgestellt worden?<br />
bitte<br />
angeben:<br />
Beobachten Sie bei Ihrem K<strong>in</strong>d folgende<br />
Blutungsarten - auch ohne erkennbaren Grund?<br />
1a Nasenbluten ja ne<strong>in</strong> > immer schon<br />
(ohne an<strong>der</strong>e Ursachen wie Schnupfen,<br />
> nur saisonal<br />
trockene Luft, starkes Nasenputzen etc.)<br />
> bei Medikamentene<strong>in</strong>nahme<br />
1b blaue Flecken o<strong>der</strong> punktförmige Blutungen ja ne<strong>in</strong> > ist Ihr K<strong>in</strong>d sehr lebhaft?<br />
(auch am Körperstamm,<br />
> ohne jeglichen Zusammenhang<br />
auch ohne sich anzustoßen)<br />
mit Anstoßen, Zwicken, u.a.<br />
> immer schon<br />
1c Gelenksblutungen, ja ne<strong>in</strong><br />
Blutungen <strong>in</strong> Weichteile o<strong>der</strong> Muskel<br />
2 Beobachten Sie bei Schnittwunden und/o<strong>der</strong> ja ne<strong>in</strong> > über 5 M<strong>in</strong>uten<br />
Schürfwunden e<strong>in</strong> längeres Nachbluten?<br />
> bei welchen Verletzungen<br />
> bei Medikamentene<strong>in</strong>nahme<br />
3 Gab es <strong>in</strong> Ihrer Vorgeschichte längeres / ja ne<strong>in</strong> > über 5 M<strong>in</strong>uten<br />
verstärktes Nachbluten beim Zahnziehen?<br />
> war Nachbehandlung nötig<br />
> bei Medikamentene<strong>in</strong>nahme<br />
4 Gab es <strong>in</strong> <strong>der</strong> Vorgeschichte e<strong>in</strong>e verstärkte ja ne<strong>in</strong> > welche Operation:<br />
Blutung während o<strong>der</strong> nach Operationen, bzw.<br />
> war die Blutung tatsächlich über<br />
längeres Bluten aus <strong>der</strong> Nabelwunde<br />
<strong>der</strong> Norm:<br />
5 Gab / gibt es <strong>in</strong> Ihrer Familie ja ne<strong>in</strong> > Verwandschaftsgrad:<br />
(Blutsverwandtschaft) Fälle von<br />
> Diagnose:<br />
Blutungsneigung?<br />
6 Nimmt o<strong>der</strong> nahm Ihr K<strong>in</strong>d <strong>in</strong> letzter Zeit ja ne<strong>in</strong> > Blutungsneigung seit<br />
e<strong>in</strong>es <strong>der</strong> folgenden Medikamente e<strong>in</strong>?<br />
Medikamentene<strong>in</strong>nahme<br />
(z.B. Aspro®, Aspir<strong>in</strong>®, Voltaren®, Proxen-<br />
> Medikament:<br />
saft®, etc.)<br />
> pausiert seit:<br />
7 Zusatzfrage bei Mädchen <strong>in</strong> <strong>der</strong> Pubertät: ja ne<strong>in</strong> > seit Menarche:<br />
S<strong>in</strong>d Ihre Monatsblutungen Ihrer Tochter<br />
verlängert (> 7 Tage) und/o<strong>der</strong><br />
verstärkt (häufiger B<strong>in</strong>den/Tamponwechsel)?<br />
Ger<strong>in</strong>nungskonsil notwendig? ja ne<strong>in</strong><br />
wenn ja, bitte telefonische Rücksprache durch den behandelnden Arzt unter 86-19504<br />
und vollständig ausgefüllten und unterschriebenen Ger<strong>in</strong>nungsfragebogen an 86-6075 faxen!<br />
……………….. …………………………………. …………………………………. ………………………………….<br />
Datum Unterschrift <strong>der</strong> Eltern Unterschrift Arzt/Ärzt<strong>in</strong> Telefonnummer für Rückfragen
Universitätsmediz<strong>in</strong> <strong>Greifswald</strong> (KdöR)
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