Tagungsdokumentation - SVSP

Les extrêmes se touchent:
Das Gesundheitswesen
und die Fragilität am
Lebensbeginn und Lebensende
Tagungsdokumentation
vom 19. Mai 2005
Organisation:
Gesundheits- und Umweltdepartement der Stadt Zürich
Stadtspital Waid Zürich
Patronat:
Universitäres Institut Alter und Generationen (INAG)
Schweizerische Fachgesellschaft für Geriatrie (SFGG)
Schweizerische Vereinigung für Sozialpolitik (SVSP)

5. Zürcher Geriatrieforum Waid, 19. Mai 2005, Les extrêmes se touchent:
Das Gesundheitswesen und die Fragilität am Lebensbeginn und Lebensende
Inhaltsverzeichnis
Programm…………………………………………………………………………………. 3
Referentinnen und Referenten………………………………………………………..... 4
Tagungsbeschreibung.....................………………………………………………….... 5
Umgang mit pflegebedürftigen Menschen im Gesundheitswesen –
heute und morgen………………………………………………………………………... 6
Funktionelle Gesundheit – die pädiatrische/heilpädagogische Sicht……………... 26
Funktionelle Gesundheit – die geriatrische Sicht……………………………………. 29
Die Bedeutung des sozialen Umfelds in sensiblen Lebensphasen
der Frau………………………………………………………………………………….. 35
Kurzvorstellung SVSP………………………………………………………………….. 37
Kurzvorstellung INAG…………………………………………………………………... 39
Kurzvorstellung SFGG…………………………………………………………………. 43
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Das Gesundheitswesen und die Fragilität am Lebensbeginn und Lebensende
Programm
13.30 – 13.45 Begrüssung, Einleitung
Stadtrat Robert Neukomm
13.45 – 14.15 Umgang mit pflegebedürftigen Menschen im Gesundheitswesen –
heute und morgen
Dr. iur. Erwin Carigiet
14.15 – 14.35 Funktionelle Gesundheit – die pädiatrische/heilpädagogische Sicht
Dr. med. Ueli Bühlmann
14.35 – 14.45 Diskussion
Moderation Dr. med. Daniel Grob
14.45 – 15.15 Pause
15.15 – 15.35 Funktionelle Gesundheit – die geriatrische Sicht
Dr. med. Daniel Grob
15.35 – 15.45 Diskussion
Moderation Dr. iur. Erwin Carigiet
15.45 – 16.05 Die Bedeutung des sozialen Umfelds in sensiblen Lebensphasen
der Frau
Dr. med. Brida von Castelberg
16.05 – 16.15 Diskussion
Moderation Dr. med. Daniel Grob
16.15 – 16.30 Pause
16.30 – 17.30 Podiumsdiskussion: Die Stellung von chronisch kranken
Menschen in unserem Gesundheitswesen
Erika Forster-Vannini, Ständerätin, Josy Gyr-Steiner, Nationalrätin,
lic.iur. Ruth Humbel Näf, Nationalrätin, Theresia Weber-Gachnang,
Kantonsrätin, Prof. Dr. Gabriela Riemer-Kafka,
Moderation: Ellinor von Kauffungen
Ab 17.30
Apéro
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Das Gesundheitswesen und die Fragilität am Lebensbeginn und Lebensende
Referentinnen und Referenten
Ueli Bühlmann, Chefarzt Klinik für Kinder und Jugendliche, Stadtspital Triemli (Zürich)
Erwin Carigiet, Departementssekretär des Gesundheits- und Umweltdepartements der Stadt
Zürich, Präsident der Schweizerischen Vereinigung für Sozialpolitik (SVSP)
Erika Forster-Vannini, Ständerätin (FDP, St Gallen), Geschäftsfrau
Daniel Grob, Chefarzt Klinik für Akutgeriatrie, Stadtspital Waid (Zürich), Präsident der
Schweizerischen Fachgesellschaft für Geriatrie (SFGG)
Josy Gyr-Steiner, Nationalrätin (SP, Schwyz), Bezirksrätin, Präsidentin der Fürsorgekonferenz
des Kantons Schwyz
Ruth Humbel Näf, Nationalrätin (CVP, Aargau), Regionenleiterin Santésuisse
Robert Neukomm, Vorsteher des Gesundheits- und Umweltdepartements der Stadt Zürich
Gabriela Riemer-Kafka, Professorin für Sozialversicherungsrecht, Universität Luzern
Brida von Castelberg, Chefärztin Frauenklinik Maternité, Stadtspital Triemli (Zürich)
Ellinor von Kauffungen, Journalistin, Moderatorin, Dozentin
Theresia Weber-Gachnang, Kantonsrätin (SVP, Zürich), Onkologieschwester, Bäuerin
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5. Zürcher Geriatrieforum Waid, 19. Mai 2005, Les extrêmes se touchent:
Das Gesundheitswesen und die Fragilität am Lebensbeginn und Lebensende
Tagungsbeschreibung
Im 5. Geriatrieforum Waid soll der Blick über die Grenzen der Altersmedizin hinaus geöffnet
werden.
Heute hat die Medizin die meisten Akutkrankheiten ‚im Griff’. Auf die zunehmenden chronischen
Leiden unserer Zeit jedoch scheint das Gesundheitswesen bisher noch keine ‚echte’
Antwort gefunden zu haben. Chronisch kranke Menschen werden wie Akutkranke behandelt.
Dabei nehmen die Ausgaben zu, nicht aber die Gesundheit der Betroffenen. Menschen mit
chronischen Erkrankungen stellen andere Anforderungen an das Gesundheitswesen als verunfallte
oder akut erkrankte Menschen.
Folgende Fragen stehen im Zentrum der Tagung: Kann unser Gesundheits- und insbesondere
unser Spitalwesen das Bedürfnis nach Autonomie (Selbständigkeit und Selbstbestimmung)
von chronisch und schwer kranken Menschen erfüllen? Wie gehen wir im Spital mit
diesen Menschen um? Wie sehen die Entscheidungsprozesse aus und wo bestehen besondere
Probleme? Welchen Stellenwert haben die funktionelle Gesundheit, die Prognose und
der Wille der Patientin / des Patienten für die Abklärungs- und Behandlungsplanung? Wie
sieht die Situation bei schwer kranken Neugeborenen, Kindern und Jugendlichen aus? Gibt es
Parallelen zum Umgang mit Hochbetagten? Kann es sein, dass sich das Gesundheitswesen
an beiden Enden des Lebenszyklus mit ähnlichen Problemen der Entscheidungsfindung, der
Ressourcenallokation und der gesellschaftlichen Rechtfertigung konfrontiert sieht? Sind chronisch
kranke Menschen in unserem Gesundheitswesen generell einem höheren Kosten- und
damit Rechtfertigungsdruck ausgesetzt?
Der zunehmende ökonomische Druck auf das Gesundheitswesen lässt befürchten, dass vor
allem chronisch kranke Patientinnen und Patienten – ungeachtet ihres Alters − die Sparanstrengungen
zu spüren bekommen. Könnte es sein, dass die vielfach heraufbeschworene
Bedrohung des Generationenvertrags aus gesundheitspolitischer Sicht weniger ein Generationenproblem
als vielmehr auch Ausdruck einer Sinnkrise der Medizin ist?
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5. Zürcher Geriatrieforum Waid, 19. Mai 2005, Les extrêmes se touchent:
Das Gesundheitswesen und die Fragilität am Lebensbeginn und Lebensende
Umgang mit pflegebedürftigen Menschen im Gesundheitswesen
- heute und morgen
Erwin Carigiet, Departementssekretär des Gesundheits- und Umweltdepartements
der Stadt Zürich, Präsident der Schweizerischen Vereinigung für Sozialpolitik
(SVSP)
A. Altersmedizin ist anders – Beispiele aus der Praxis
1. Ein Sturz mit Folgen
2. Störrischer alter Mann – nicht ernst genommen
3. 40 Treppenstufen – als 84-jährige mit Training und Ermunterung zum Erfolg
4. Einzelfälle oder typische Konstellationen? - Grundsätzliches
B. Medizin für chronisch kranke Menschen ist anders als Akutmedizin
1. Lebenserwartung – Indikator für den Nutzen des Gesundheitswesens
2. Medizinischer Fortschritt – Ursprung mancher Chronifizierung
3. Ganzheitlichkeit und Lebensqualität als Massstäbe
C. Finanzierung der Alterspflege
1. Langzeitpflege – ein strukturelles Risiko
2. Wer finanziert wie viel in der Langzeitpflege? Fiktion und Realität
3. Prämien oder Steuern? Angemessene Mischfinanzierung der Langzeitpflege
anstelle eines Kampfes der Generationen
4. Ergänzungsleistungen zur AHV: die Heimpflegeversicherung der Schweiz
5. Vermögen verscherbelt – soziale Absicherung durch Ergänzungsleistungen
zur AHV? Mechanismus gegen Missbrauch
D. Ausblick: Drei Thesen anstelle einer Zusammenfassung
Schlussbemerkungen
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Das Gesundheitswesen und die Fragilität am Lebensbeginn und Lebensende
A. Altersmedizin ist anders – Beispiele aus der Praxis
1. Ein Sturz mit Folgen
a) Einschränkungen – ein gutes Leben zu Hause
Die 92-jährige Heidi Müller (Name geändert) lebt allein in einer Wohnung in Ausser-Kellikon
(Gemeindename fiktiv). Sie konnte sich bis anhin mit der Haushalthilfe der Spitex selber versorgen.
Dies trotz fast vollständiger Erblindung (Restvisus 5 % an einem Auge) und starker
chronischer Arthrose-Beschwerden.
b) Ein Sturz – Behandlung im Akutspital
Anfang dieses Jahres stürzte Heidi Müller über ein Telefonkabel in ihrer Wohnung und zog
sich eine stark blutende Kopfwunde zu. Zufälligerweise war gerade ein Handwerker in der
Wohnung, welcher die Rettungssanität des Bezirks benachrichtigte. Heidi Müller wurde ins
nächst gelegene Spital transportiert (ein Spital ausserhalb der Stadt Zürich). Dort wurde die
Kopfwunde versorgt und ein Computertomogramm des Schädels durchgeführt. Dies, um eine
Hirnverletzung auszuschliessen. Die alte, geistig rüstige Frau blieb fünf Tage im Spital.
Danach wurde sie in die Obhut und Wohnung des 60-jährigen Sohnes Martin Müller (Name
geändert) in Brüllikon-Nord (Gemeindename fiktiv) entlassen.
c) Vom Akutspital ins Pflegeheim?
Martin Müller war etwas ratlos, da der gesundheitliche Zustand seiner Mutter eine Rückkehr in
ihre Wohnung nicht zuliess. Er telefonierte anfangs Februar deshalb dem Blindenverband,
welcher ihn an die Klinik für Akutgeriatrie am Stadtspital Waid weiter verwies. Hier fragte er,
was er für seine Mutter noch tun könne. Sie sei weiterhin sehr schlecht mobil, habe Schmerzen
und es sei undenkbar, dass sie wieder in ihre eigene Wohnung zurückkehren könne, was
doch eigentlich das Ziel sei. Dort finde sie sich mit ihrer schweren Sehbehinderung einigermassen
zurecht, zumal die Leistungen der Spitex wertvolle ergänzende Hilfe leisteten. Die
Empfehlung der Auskunft erteilenden Ärztin lautete: Rücksprache mit dem Hausarzt und
durch diesen Einweisung in die Klinik für Akutgeriatrie.
Heidi Müller traf Mitte Februar in der Klinik für Akutgeriatrie ein: Als Hauptprobleme stellten
sich eine ausgeprägte Geh-Unsicherheit und diffuse, anhaltende Schmerzen im Rücken- und
Hüftbereich heraus. Zudem litt die vom Sohn als vor dem Sturz als ausgesprochen lebenslustig
beschriebene Frau an einer starken Depression.
d) Genauer hingeschaut – Lebensqualität zurückgewonnen
Die Mitarbeitenden der Klinik für Akutgeriatrie besprachen den Fall im interdisziplinären Team
und ordneten weitere Abklärungen inkl. Skelettszintigrafie an. Diese ergaben frische
Knochenbrüche des 11. Brustwirbelkörpers, des Steissbeins sowie beider Schambeinäste
links. Diese Brüche bedurften keiner chirurgischen Intervention, aber einer intensiven Physiound
Schmerztherapie.
Bereits nach wenigen Tagen befand sich die Patientin auf dem Wege der Besserung. Die
Mobilität nahm wieder zu, die Schmerzen ab und die depressive Episode klang unter entsprechender
Behandlung ab. Mit Hilfe des Übergangspflegedienstes der Klinik für Akutgeriatrie
konnte Heidi Müller nach 6 Wochen definitiv nach Hause entlassen werden.
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Das Gesundheitswesen und die Fragilität am Lebensbeginn und Lebensende
2. Störrischer alter Mann – nicht ernst genommen
a) Störungen – störend?
Der 68-jährige Thomas Burger (Name geändert) wurde im Dezember des vergangenen Jahres
wegen immobilisierenden Rückenschmerzen in eine medizinische Klinik eingewiesen.
Deswegen war er bereits im Frühling des gleichen Jahres mehrwöchig hospitalisiert gewesen
mit nachfolgender Rehabilitation (so genanntes „bekanntes Leiden“). Gemäss Bericht der
medizinischen Klinik führte die „Dekompensation der sozialen Verhältnisse“ durch die anhaltenden
Schmerzen und die Alkoholkrankheit der Ehefrau zur jetzigen Hospitalisation.
Der Patient wurde während 13 Tagen in der Physiotherapie des Spitals behandelt, wobei er
„äusserst passiv“ gewesen sei, er habe „täglich zur Therapie motiviert werden müssen“ –
„auch bezüglich der Schmerzempfindung scheint eine tiefere Schmerzschwelle vorhanden zu
sein“ (zitiert aus dem Austrittsbericht). Röntgenbilder wurden keine angefertigt. Thomas
Burger wurde nach 13 Tagen in die Klinik für Akutgeriatrie des Stadtspitals Waid verlegt mit
der Bemerkung, „möglicherweise werde die gesamte Situation auf eine Pflegeheim-Anmeldung
hinauslaufen“.
b) Schmerzen ernst genommen – Leiden reduziert
Bei der Aufnahme in die Klinik für Akutgeriatrie Ende des Jahres wurden von den schmerzhaften
Regionen Röntgenbilder angefertigt (Wirbelsäule, Becken) und es fand sich ein recht
frischer Bruch der rechten Hüfte – vereinbar mit einem Bruchdatum Ende November/Anfang
Dezember (Schenkelhalsfraktur rechts).
Da der Patient in schlechtem Allgemeinzustand war, konnte er nicht sofort operiert werden –
er bedurfte vorab einer Bluttransfusion und einer medikamentösen Behandlung des Herzens.
Drei Tage später wurde er auf die Chirurgie des Stadtspitals Waid verlegt, wo ihm erfolgreich
ein künstliches Hüftgelenk eingebaut wurde. Der Patient war nach der Operation wieder mobil,
und zwar mit deutlich weniger Schmerzen als vor dem Eingriff, und konnte ohne Probleme an
der Physiotherapie teilnehmen.
Thomas Müller kehrte in seine eigene kleine Wohnung zurück. Er war zuversichtlich, dort
noch viele Jahre leben zu können, und sehr glücklich darüber, nicht in ein Pflegeheim eintreten
zu müssen. Die Mitarbeitenden der Klinik für Akutgeriatrie hatten seine Wohnung
besichtigt und dem Patienten nützliche Tipps zur Anpassung gegeben.
3. 40 Treppenstufen – als 84-jährige mit Training und Ermunterung zum Erfolg
a) Sturz am Muttertag
Als Lukretia Bauer (Name geändert) am Muttertag letzten Jahres auf einem Zürichseeschiff
ausrutschte und hinfiel, dachte sie weniger an die Schmerzen als an die Worte der Ärzte, als
sie damals nach ihrem letzten Sturz endlich das Spital verlassen konnte: "Wenn Sie noch
einmal stürzen, ist es wahrscheinlich, dass sie nicht mehr zu Hause leben können."
Bereits in ihrem 60. Lebensjahr war Lukretia Bauer in den Ferien gestürzt und hatte sich den
Oberarm gebrochen. Mit 75 und 83 Jahren brach sie sich je den einen und den anderen
Oberschenkelhals. Den Spitalaufenthalten folgte hartes Training. Nach dem Oberarmbruch
waren kleine alltägliche Verrichtungen wie Zähne putzen oder Haare kämmen schier unmöglich.
Auch nach dem intensiven Training waren diese selbstverständlichen Verrichtungen
immer für lange Zeit noch mit Schmerzen verbunden.
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5. Zürcher Geriatrieforum Waid, 19. Mai 2005, Les extrêmes se touchent:
Das Gesundheitswesen und die Fragilität am Lebensbeginn und Lebensende
Lukretia Bauers von Arthrose befallenen Kniegelenke machten ihr ebenfalls zu schaffen,
manchmal waren die Schmerzen so stark, dass sie diese ohne starke Medikamente fast nicht
aushielt. Sie musste die Medikamente sparsam einnehmen, da diese schon öfters ihre
Magenschleimhaut angegriffen hatten.
Zudem hatte in den letzten Jahren auch ihr Herz unter hohem Blutdruck gelitten, was bei allzu
grossen Anstrengungen deutlich zu spüren war: Lukretia Bauer kam schnell ausser Atem.
Deshalb ging sie langsam und an zwei Stöcken, um ihre Knie zu entlasten. Dies gab ihr
Sicherheit und nahm ihr die Angst, erneut zu stürzen.
Und trotzdem passierte es wieder! Ausgerechnet am Muttertag!
Im Spital wurde eine harmlose aber schmerzhafte Fraktur im Beckenbereich festgestellt.
Lukretia Bauer konnte mit Schmerzmedikamenten wieder gehen. Kurz nach dem Austritt
jedoch war das plötzlich nicht mehr möglich, und sie musste erneut ins Spital eingewiesen
werden. Die Ärzte erklärten ihr, dass das Becken an mehreren Stellen gebrochen war und
dass sie deswegen viel liegen müsse.
Es war wie ein Albtraum! Schmerzen im Liegen und beim Bewegen. Lukretia Bauer konnte
zusehen, wie die Muskeln an den Beinen schwanden. Sie fühlte sich immer schwächer. Die
Genesung machte keine Fortschritte. Am meisten fürchtete sie aber, dass sie nicht mehr nach
Hause zurückkehren könnte. Es wurden weitere Abklärungen gemacht, sie musste täglich
viele starke Schmerzmedikamente einnehmen, damit sie überhaupt mit der Physiotherapeutin
arbeiten konnte. Ihr innigster Wunsch, wieder in ihre schöne Wohnung zurückzukehren, gab
ihr Kraft und motivierte sie! In Begleitung konnte sie schon bald einige Schritte gehen, was
jedoch nicht genügte. Sie wusste: Um ohne Lift in ihre Wohnung im 3. Stock zu gelangen,
musste sie 40 Treppen steigen können.
Eines Tages konnte Lukretia Bauer nicht mehr länger im Spital bleiben. Ihr Bett wurde anderweitig
gebraucht. Für eine Rückkehr nach Hause war sie jedoch zu schwach und unsicher auf
den Beinen. Sie brauchte mehr Zeit, um zu genesen.
Die Verlegung in ein Pflegezentrum wurde unumgänglich.
b) Langsam aber stetig zurück in die Selbständigkeit
Lukretia Bauer trat in die Temporärabteilung des Pflegezentrums Käferberg ein. Hier werden
die Patientinnen und Patienten durch ein vielfältiges, auf den Einzelnen ausgerichtetes Angebot
auf eine selbständige Lebensführung vorbereitet und auf dem Weg zurück in die Eigenständigkeit
während einer Überbrückungszeit begleitet . Man erklärte Lukretia Bauer, dass die
Temporärabteilung betagten Menschen, die den Wunsch und das Potential hätten, nach
Hause zurückzukehren, die Möglichkeit gibt, ihr Ziel zu erreichen (Slow-Stream-Rehabilitation).
Dazu kann auch eine genügend lange Erholungszeit gewährt werden. Es wurde für
Lukretia Bauer eine schmerzliche Erfahrung, erleben zu müssen, dass der Aufbau der Muskulatur
im Alter ein langsamer Prozess ist. So viel wie möglich selbständig machen, auch
wenn es viel Zeit in Anspruch nimmt, lautete die Devise.
Die Schmerzen wurden allmählich schwächer, Lukretia Bauer erkundigte sich, ob die vielen
Medikamente nicht reduziert werden könnten. Die Ernährung leiste einen wichtigen Beitrag an
den Erfolg ihres Vorhabens, die tägliche Pillenration beeinträchtige jedoch den Appetit! Die
Medikamente konnte erfolgreich reduziert werden. Physiotherapie mit Gleichgewichts- und
Kräftigungsübungen gehörte zum täglichen Programm. Die Spaziergänge auf eigene Faust
wurden immer länger, nach einem Monat konnte Lukretia Bauer aber erst drei Treppenstufen
steigen. Sie geriet schnell ausser Atem. Das Herz machte noch nicht ganz mit.
Die Handgelenke wurden durch den Zweistockgang stark beansprucht, sie schmerzten stark.
Ein Rückschlag: Das Training musste reduziert und die Therapie angepasst werden. Nun war
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5. Zürcher Geriatrieforum Waid, 19. Mai 2005, Les extrêmes se touchent:
Das Gesundheitswesen und die Fragilität am Lebensbeginn und Lebensende
Velo fahren angesagt; zwei Mal täglich auf dem Spezialvelo. So konnten sich die Handgelenke
erholen und gleichzeitig die Beinmuskeln weiter trainiert werden. Von den Therapeuten
und dem Pflegepersonal wurde die alte Dame stets moralisch unterstützt, denn ihr
Wille und ihr Mut waren der Motor zum erfolgreichen Weitermachen!
Langsam ging es aufwärts, und nach zweieinhalb Monaten bewältigte Lukretia Bauer die 40
Treppenstufen! Dem "Probewohnen" stand nun nichts mehr im Wege.
Lukretia Bauer war überglücklich und stolz: Sie konnte in die Wohnung zurückkehren und mit
Hilfe der Spitex und gelegentlicher Unterstützung ihrer Tochter definitiv in den eigenen vier
Wänden leben.
Lukretia Bauer besucht noch heute einmal wöchentlich das Pflegezentrum, isst hier zu Mittag,
trainiert am Velo, und lässt sich anschliessend von der Coiffeuse frisieren.
4. Einzelfälle oder typische Konstellationen? - Grundsätzliches
Heidi Müllers Sohn – informiert über die Befunde – zeigte sich erstaunt, dass im Erstspital die
multiplen Brüche nicht erkannt und die Patientin in diesem Zustand nach Hause entlassen
worden sei.
Fachleute der Geriatrie sind nicht erstaunt: Der primäre Anlass (Hauptdiagnose) wurde zwar
seriös abgeklärt und behandelt, die effektiv versteckten weiteren Ursachen der Schmerzen
und Pflegebedürftigkeit wurden aber weder aufgedeckt, noch behandelt.
Die Gründe sind vielfältig und liegen wohl in einer Mischung von
• Unwissen (die Aspekte der alternden Gesellschaft werden in der medizinischen Grundausbildung
oft noch zu wenig berücksichtigt) und
• mangelnder Sensibilisierung des Personals sowie der Angehörigen für die Bedürfnisse der
alten Menschen und
• fussen grundsätzlich im gesellschaftlichen Altersbild.
Alte Menschen sind nicht Patientinnen und Patienten, die sich lediglich im Alter von den
jüngeren Altersgenossen unterscheiden:
• Die Krankheiten alter Menschen manifestieren sich oft als Gebrechlichkeit, als Frailty oder
auch als Disability.
• Alte Menschen zeigen bekannterweise oft eine völlig atypische Symptom-Präsentation
(wie z.B. einen Herzinfarkt ohne Brustschmerzen, der sich nur durch plötzliche Gebrechlichkeiten
und etwas Atemnot manifestiert).
• Die Therapieverweigerungen gerade alter und/oder chronisch kranker Menschen erweisen
sich retrospektiv oft durchaus als nachvollziehbar. Oft haben sie das Gefühl ihr aktuelles
Problem sei der Anfang vom Ende, eine Therapie würde lediglich das Leiden verlängern,
könne das Unausweichliche eh nicht abwenden und sie wüssten zu wenig, um das Leiden
alltagsrelevant zu bessern. Deshalb handeln sie nach dem vermeintlichen Motto Lieber ein
schnelles Ende, als ein Schrecken ohne Ende.
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5. Zürcher Geriatrieforum Waid, 19. Mai 2005, Les extrêmes se touchent:
Das Gesundheitswesen und die Fragilität am Lebensbeginn und Lebensende
Weitere Unterschiede ergeben sich aus
• dem höheren Bedarf an Rehabilitationsleistungen, die ältere Menschen benötigen, um zu
genesen;
• der raschen Zustandsverschlechterung, wenn die aufgetretenen Symptome nicht behandelt
werden;
• der hohen Wahrscheinlichkeit von sekundären Krankheits- resp. Therapie-Komplikationen;
• der hohen Bedeutung von Umweltfaktoren für die Genesung und Rückkehr nach Hause
(Gestaltung des Wohnumfelds, familiäres und übriges soziales Beziehungsnetz).
Fazit:
Alte Menschen sind in Spital und Arztpraxis ebenso ernst zu nehmen wie jüngere Menschen:
Ernstnehmen und Nachschauen, wo es weh tut.
B. Medizin für chronisch kranke Menschen ist anders als Akutmedizin
1. Lebenserwartung – Indikator für den Nutzen des Gesundheitswesens
Zahlen zur Lebenserwartung bestehen in der Schweiz seit 1876, so dass sich die Entwicklung
über längere Zeit beobachten lässt. Die Lebenserwartung bei Geburt ist in diesem Zeitraum
stark angestiegen. Im 19. Jahrhundert lag sie unter 50 Jahren. Sie betrug 2001 für Frauen
rund 83 Jahre, für Männer demgegenüber etwas über 77 Jahre. Die schweizerische Wohnbevölkerung
hat sich in diesem Zeitraum mehr als verdoppelt: Gegen Ende des 20. Jahrhunderts
hat sie die Siebenmillionen-Marke überschritten. Die Zahl der über 65-jährigen Menschen
hat sich in diesem Zeitraum verfünffacht, jener der Hochbetagten, d.h. der über 80-jährigen
verfünfzehnfacht.
Selbstverständlich ist nicht allein der medizinische Fortschritt für das Altern der Gesellschaft
verantwortlich, aber er spielt eine entscheidende Rolle. Die Ernährung und die Hygiene sind
von vergleichbarer Wichtigkeit. Die Menschen der Moderne leben länger als die Altvorderen
und erfreuen sich dabei auch länger einer guten Gesundheit. Das Ende des Lebens bleibt
aber oft von Krankheit und Hinfälligkeit gezeichnet.
Insgesamt kann die Lebenserwartung also als ein wichtiger Indikator für den Nutzen des
Gesundheitswesens gewertet werden.
2. Medizinischer Fortschritt – Ursprung mancher Chronifizierung
Heute hat die Medizin die meisten Akutkrankheiten „im Griff“. Viele früher tödliche Erkrankungen
(wie AIDS, manche Krebskrankheiten usw.) sind zwar nicht heilbar, aber doch überlebbar
geworden. Oft sogar mit einer verhältnismässig akzeptablen Lebensqualität. Trotzdem
prägt die Akutmedizin die ganze Medizin: Chronisch kranke Menschen werden oft wie Akutkranke
behandelt, obwohl es wenig Sinn macht, bei chronischen Krankheiten so vorzugehen
und zu handeln, wie wenn eine Heilung möglich wäre.
Auf die zunehmenden chronischen Leiden unserer Zeit scheint das Gesundheitswesen bisher
noch keine „echte“ Antwort gefunden zu haben. Nicht jede akut-medizinisch indizierte Inter-
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Das Gesundheitswesen und die Fragilität am Lebensbeginn und Lebensende
vention ist sinnvoll, insbesondere, wenn die Patientinnen und Patienten ganzheitlich wahrgenommen
werden.
Als Beispiel diene der Alterskrebs: Dass Krebs im Wesentlichen eine "Alterskrankheit" geworden
ist, wird immer noch gern verdrängt. Im hohen Alter ist Krebs oft eine von vielen Krankheiten,
an denen die Betroffenen leiden, selten die Krankheit. Bei 80 Prozent der über 60
Jahre alten Krebspatientinnen und -patienten liegt mindestens eine weitere, bei den 70- bis
90-jährigen liegen sogar fünf bis neun nebeneinander existierende, zumeist chronische
Krankheiten vor. Dazu gehören Bluthochdruck, Herzschwäche, Diabetes und chronische
Atemwegserkrankungen. Darüber hinaus treten bei alten Menschen sehr viel häufiger
Depressionen und Demenzen auf als bei der jüngeren Bevölkerung. Zwei Drittel der über 65-
Jährigen nehmen regelmässig ein bis drei verschreibungspflichtige Medikamente ein.
Bei der Behandlung alter Krebspatientinnen und -patienten ist solchen Tatsachen unbedingt
Rechnung zu tragen. Bei der Dosierung von Krebsmedikamenten müssen beispielsweise die
erniedrigte Filterleistung der Niere und die beeinträchtigte Entgiftung über die Leber berücksichtigt
werden. Alte Menschen haben weniger Wasser und mehr Fett im Körper: Wasserlösliche
Medikamente verteilen sich daher schlechter, fettliebende dagegen besser. Die Reservekapazität
des Knochenmarks ist bei alten Menschen ebenso eingeschränkt, wie die Fähigkeit
der Schleimhautzellen sich zu erneuern. Alte Krebspatienten erholen sich damit sehr viel
langsamer von den Nebenwirkungen einer Chemotherapie als jüngere Betroffene.
Das macht die Phasen mit guter Lebensqualität zwischen den Chemotherapie-Zyklen oft kürzer
und kann das Vorteil-/Nachteil-Verhältnis der Therapien wesentlich schlechter werden
lassen, als dies die Studien vorrechnen, die meist bei im übrigen gesunden Probandinnen und
Probanden gemacht worden sind. Die Anordnung solcher Behandlungen, ohne die hier skizzierten
Informationen den Betroffenen und ihren Angehörigen weiterzugeben, ist schon als
moralischer Betrug bezeichnet worden.
Der Einbezug der Angehörigen ist sehr wichtig. Ihr persönlicher Erfahrungshintergrund unterscheidet
sich meist wesentlich von dem der älteren Menschen. Dies kann dazu führen, dass
sie für ihre betroffenen Angehörigen mehr verlangen, als diese letzten Endes überhaupt
möchten oder ihnen gut tut. Hilflosigkeit, Trauer über den sich abzeichnenden menschlichen
Verlust und unerfüllbare Erwartungen in die moderne Medizin bilden immer wieder eine kontraproduktive
Allianz.
Hier ist es die vornehme Aufgabe der Fachpersonen, die notwendige Aufklärung vorbehaltlos,
aber auch in ihrer ganzen Komplexität darzustellen. Dies stellt besondere Ansprüche an vernetztes
Denken und erfordert ständige Weiterbildung, die sich im Spannungsfeld zwischen
heilender (eher technischer) und pflegender (oft palliativer) Medizin bewegt.
3. Ganzheitlichkeit und Lebensqualität als Massstäbe
Die Schweizerische Akademie der medizinischen Wissenschaften (SAMW) hat sich jüngst zur
nicht nur medizinisch, sondern auch gesellschaftspolitisch relevanten Fragestellung des
Umgangs mit pflegebedürftigen Menschen geäussert. In ihrem Bericht Die Zukunft der Medizin:
Die Diskussion ist eröffnet (aufzufinden unter www.samw.ch) verlangt sie in der Quintessenz
eine ganzheitlichere Behandlung der Patientinnen und Patienten: Im Einzelfall soll
nicht alles medizinisch Mögliche, sondern vor allem das für den betroffenen Menschen Sinnvolle
gemacht werden. Selbstverständlich ist dies eine schwierige und herausfordernde Aufgabe.
Sie kann nur im vertrauensvollen Zusammenspiel zwischen Fachpersonen, kranken
Menschen und deren Angehörigen verwirklicht werden.
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5. Zürcher Geriatrieforum Waid, 19. Mai 2005, Les extrêmes se touchent:
Das Gesundheitswesen und die Fragilität am Lebensbeginn und Lebensende
Die Fachpersonen sind bei existenziellen Fragen nicht nur in ihrer Professionalität, sondern
ebenso in ihrer Beziehung von Mensch zu Mensch gefordert. Nebst den an und für sich oft
wunderbaren Errungenschaften des medizinischen Fortschritts müssen Zuwendung und Fürsorge
in der Medizin und Pflege ihre einstmals wichtigste Bedeutung zurück gewinnen. In
alternden Gesellschaften,
• wo chronische Krankheiten die häufigste Ursache für Leiden und Tod sind,
• müssen die kurative und die pflegende beziehungsweise rehabilitative Medizin eine gleichwertige
Bedeutung erhalten.
Der medizinische Fortschritt bleibt mit allen seinen Techniken immer wieder sozusagen auf
halbem Weg stecken. Krankheiten werden zwar überlebbar, aber sie bleiben bestehen. Medizinischer
Fortschritt, der allein auf die Technik vertraut, lässt die kranken Menschen mit ihren
existentiellen Bedürfnissen und Nöten allein. Diese Diagnose verlangt selbstverständlich
nicht, dass ins andere Extrem verfallen wird und bei chronischen Krankheiten allein auf
Empathie und Zuwendung gesetzt werden soll. Das Spannungsfeld ist gegeben, ebenso die
Ambivalenz.
Lebensqualität sollte vermehrt zum Leitsatz auch des medizinischen Handelns werden.
Andernorts wurde es so formuliert: Den Jahren mehr Leben geben und nicht dem Leben
Jahre. Ohne den konsequenten Fokus auf die Lebensqualität werden in Zukunft in erster Linie
wahrscheinlich die Ausgaben, nicht aber die Gesundheit der Betroffenen zunehmen.
Die Gesellschaft des langen Lebens steht in einem neuen Spannungsfeld
• zwischen einer durchaus berechtigten und wünschenswerten Aktivierung des Alters und
• neu zu lernenden Abhängigkeiten und Gebrechlichkeiten.
Im 20. Jahrhundert ist der Menschheit das dritte Lebensalter (65 – 85 Jahre) geschenkt worden.
Es ist gekennzeichnet von vielen neuen Chancen und Möglichkeiten, die die vorangegangenen
Zeitalter so nicht gekannt haben. Allerdings erleben einige ältere Menschen
diese neuen Freiheiten eher negativ als Frei-setzung oder als „Abgeschoben-Werden“. Die
Moderne hat aber nicht nur dieses meist positiv erlebte dritte Lebensalter mit sich gebracht,
sondern auch das vierte Lebensalter (ab 85 Jahren). Paul Baltes, seit 1980 Direktor des Max
Planck-Instituts für Bildungsforschung in Berlin, hat es wie folgt formuliert: „Da es sich beim
Alter um eine junge Errungenschaft in der Menschheitsgeschichte handelt, gibt es kein steuerndes
genetisches Programm. Die Evolution ist keine Freundin des Alters. …Der Körper wird
zur Hypothek des Geistes.“ (Tages-Anzeiger vom 21. April 2005).
Die alten Ewigkeitsträume der Menschheit lassen sich trotz des medizinischen Fortschritts
nicht verwirklichen: Der medizinische Machbarkeitswahn verdrängt die Angst, in der letzten
Lebensphase oder in besonderen Lebensumständen von anderen Menschen abhängig zu
werden. Viele kranke und pflegebedürftige Menschen ziehen sich aus der Öffentlichkeit
zurück und schämen sich ihrer Abhängigkeit und Hinfälligkeit. Die Ökonomisierung vieler
Gesellschaftsbereiche trägt zusätzlich zu diesem Schamgefühl bei. Es gilt also, nicht nur die
Würde der Abhängigkeit (wieder) zu entdecken, sondern auch
• die vorherrschende Orientierung an körperlichen oder geistigen Defiziten
• zu Gunsten einer „menschlicheren“ Ausrichtung an den verbliebenen körperlichen oder
geistigen Ressourcen
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5. Zürcher Geriatrieforum Waid, 19. Mai 2005, Les extrêmes se touchent:
Das Gesundheitswesen und die Fragilität am Lebensbeginn und Lebensende
aufzugeben. Diese Besinnung und Konzentration auf vorhandene Fähigkeiten und Möglichkeiten
berücksichtigt, dass Menschen nicht nur biologisch gesteuerte Wesen, sondern in jeder
Phase ihres Lebens von Gefühlen und Empfindungen geprägt und geleitet sind.
Die Medizin und das Gesundheitswesen sind stets auch ein Spiegel der Gesellschaft. Die
bereits angedeutete Vision vom Sterben des Todes bzw. die Angst vor dem Tod, wie sie für
ausgeprägt materialistisches Denken typisch sind, setzen in der Prioritätensetzung praktisch
vorbehaltlos auf den medizinischen Fortschritt und damit auf die flächendeckende Anwendung
hoch spezialisierter Medizin.
Dabei kann sich der medizinische Fortschritt in sein Gegenteil verwandeln, wie es in den
vorangegangenen Erwägungen angedeutet worden ist. Und dies erst noch unter gewaltigen
Kosten. Allerdings können für derartige Entwicklungen nicht einseitig die Ärztinnen und Ärzte
oder das Gesundheitswesen verantwortlich gemacht werden. Aber sie können ebenso wenig
von jeder Mitverantwortung entbunden werden.
Bemerkenswert ist in diesem Zusammenhang beispielsweise,
• dass es noch nicht an allen schweizerischen medizinischen Fakultäten Lehrstühle für
Geriatrie oder Altersmedizin gibt;
• dass es in der Schweiz nur wenige Lehrstühle für Pflegewissenschaft gibt, die sich naturgemäss
schwergewichtig der Langzeitpflege widmen;
• dass die Palliation, die Wissenschaft von der Schmerzbekämpfung und -linderung, immer
noch verhältnismässig wenig Anerkennung und Bedeutung in Ausbildung, Forschung und
Praxis geniesst;
• dass die Anzahl der Hausärztinnen und Hausärzte rückläufig ist und sich dadurch an verschiedenen
Orten Versorgungsengpässe abzeichnen.
Erfreuliche Entwicklungen seien ebenfalls erwähnt. So ist vor kurzem an der Medizinischen
Fakultät der Universität Basel das erste Institut für Hausarztmedizin der Schweiz gegründet
worden. Damit soll das Image der Grundversorgerinnen und Grundversorger aufgewertet
werden. Das neue Lehrinstitut soll der Hausarztmedizin mit eigenen Lehrinhalten und eigener
Forschung universitäres Prestige verleihen.
Im Kanton Zürich scheiterte demgegenüber die Schaffung eines solchen Instituts bisher am
Widerstand der Medizinischen Fakultät.
Im Kanton Bern wurde an der medizinischen Fakultät der Universität Bern anfangs 2005 ein
Lehrstuhl für Geriatrie gegründet mit einer kommunalen geriatrischen Klinik als Zentrum. Die
medizinische Fakultät der Universität Zürich hat es bis anhin ebenso hartnäckig unterlassen,
einen Lehrstuhl für Altersmedizin einzurichten. Dies trotz Ko-Operationsangeboten der städtischen
Stellen, insbesondere der renommierten Klinik für Akutgeriatrie am Stadtspital Waid.
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5. Zürcher Geriatrieforum Waid, 19. Mai 2005, Les extrêmes se touchent:
Das Gesundheitswesen und die Fragilität am Lebensbeginn und Lebensende
C. Finanzierung der Alterspflege
1. Langzeitpflege – ein strukturelles Risiko
Der zunehmende ökonomische Druck auf das Gesundheitswesen lässt befürchten, dass vor
allem chronisch kranke und alte Patientinnen und Patienten die wahrscheinlichen zukünftigen
Sparanstrengungen zu spüren bekommen. Die Pflegebedürftigkeit (meist tritt sie erst im Alter
auf) stellt für den Einzelnen ein finanzielles Grossrisiko dar. Es ist voraussehbar und trifft
viele. De facto sterben 90 % aller über 65-Jährigen nach einer Phase mehrmonatiger Pflege,
50 % davon nach 7 Jahren langsam zunehmender Pflegebedürftigkeit. Dies bewirkt, dass die
Frage der Pflegefinanzierung eine breitere Öffentlichkeit zu interessieren beginnt.
Ein Spitaltag kostet Fr. 700 bis Fr. 1’000 (ohne aufwändige Behandlungen und Eingriffe), also
bis zu Fr. 30'000 im Monat. Ein Tag in einem Pflegeheim kostet – je nach Pflegebedürftigkeit
– Fr. 250 bis Fr. 350, also bis zu Fr. 10'000 im Monat. Je nach Lebensdauer ergeben sich
Kosten von insgesamt mehreren 100’000 Franken.
Seit der Einführung der obligatorischen sozialen Krankenversicherung 1996 hat sich die
Beteiligung der Krankenkassen an den (Langzeit-)Pflegekosten stetig erhöht. Heute bezahlen
sie rund 20 Prozent der Kosten von Pflegeaufenthalten. Die vollumfängliche Übernahme des
Pflegeaufwands durch die Krankenkassen - was sie aufgrund der bestehenden Gesetzesgrundlagen
müssten - führte schätzungsweise zu einer Prämiensteigerung von 10 Prozent.
Die Alters- und Pflegeheimkosten müssen
• in erster Linie von den Betroffenen getragen werden.
• Die sozialen Krankenversicherungen übernehmen in zweiter Linie einen Teil der
Pflegekosten, je nach Pflegestufe bis zu knapp Fr. 2’500 pro Monat.
• In dritter Linie decken Ergänzungsleistungen zur AHV (und die Hilflosenentschädigungen
der AHV) die verbleibende Differenz zwischen anerkannten Ausgaben (Kost, Logis,
Betreuung, Pflege) und anrechenbaren Einnahmen. Darauf ist noch einzugehen.
• In vierter Linie übernehmen die Sozialhilfe oder verwandte Bedarfsleistungen wie Pflegebeiträge
ein darüber hinaus nicht gedecktes Defizit.
Anstrengungen, die ein Verbleiben in den eigenen vier Wänden ermöglichen, lohnen sich
also, wenn die Aufwendungen für die stationäre Pflege in die Rechnung miteinbezogen werden.
2. Wer finanziert wie viel in der Langzeitpflege? Fiktion und Realität
Zurzeit herrscht in der Öffentlichkeit an vielen Ort der Eindruck vor, „dass es die Alten sind,
welche die Kostenexplosion im Gesundheitswesen zu verantworten haben“. Wie oben dargestellt,
haben die Krankenkassen seit der Einführung des Krankenversicherungsgesetzes
(KVG) im Jahr 1996 immer mehr Kosten für die so genannte Langzeitpflege vor allem alter
Menschen übernehmen müssen. Das ist eine Realität. Allerdings bedeutet diese Realität
nicht, dass die Kosten in der Langzeitpflege an und für sich derart gewachsen sind, sondern
dass sie sich lediglich teilweise auf andere Finanzierer, eben die sozialen Krankenversicherer,
verschoben haben.
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5. Zürcher Geriatrieforum Waid, 19. Mai 2005, Les extrêmes se touchent:
Das Gesundheitswesen und die Fragilität am Lebensbeginn und Lebensende
Vor der Einführung des KVG waren die Kosten der Langzeitpflege von der Krankenversicherung
nur sehr limitiert übernommen worden. Ebenso konnten die Prämien je nach Alter, Risiko
oder auch Geschlecht unterschiedlich hoch ausfallen. Es herrschte also keine Solidarität
• zwischen Alten und Jungen oder
• zwischen Gesunden und Kranken oder
• zwischen Männern und Frauen.
Seit 1996 müssen Frauen oder alte Menschen keine höheren Krankenkassenprämien mehr
bezahlen als Männer oder junge Menschen. Überdies können Chronischkranke von ihren
Krankenkassen nicht mehr ausgesteuert werden. Wichtige Errungenschaften des KVG!
Die vollständige Übernahme der in Alters- und Pflegeheimen oder in der Spitex entstehenden
Pflegekosten ist trotz der expliziten Gesetzesbestimmungen nie realisiert worden. Mit der
Begründung einer ungenügenden Kostentransparenz wurden sowohl für die Pflegeheime wie
für Spitex Rahmentarife eingeführt, welche nicht kostendeckend sind. Die Krankenkassen
zahlen lediglich Beiträge an den entstehenden Aufwand, abgestuft nach Pflegeintensität zwischen
Fr. 10 und Fr. 80 pro Tag. Der tatsächliche Aufwand kann gut das Doppelte betragen.
Dass sie seit 1996 erhöhte Leistungen in der Langzeitpflege zu erbringen haben, hat die
Krankenversicherer erschreckt und mobilisiert. Mit ihrem rituellen Wehklagen bei jeder jährlichen
Ankündigung der neuen Prämien haben sie das Bild von den „teuren Alten“ geschürt
oder zumindest in Kauf genommen: Der Eindruck, dass die Langzeitpflege vor allem von
Krankenkassenmitgliedern – und dies erst noch von den jungen Mitgliedern - über ihre Prämien
finanziert wird, stellt aber eine Fiktion dar. Ebenfalls der Eindruck, dass die Kosten der
Pflege in den Alters- und Pflegeheimen oder in der Spitex im Vergleich zu den übrigen
Gesundheitskosten übermässig ansteigen. Darauf wird einzugehen sein.
Die grundsätzlichen Finanzierungsverhältnisse in der stationären Langzeitpflege werden im
Folgenden an Zahlen aus den Heimen der Stadt Zürich illustriert (Stand 2002).
Private Haushalte
Grundtaxen (Kost/Logis) Fr. 110'102’000 38 %
Obligatorische Krankenversicherung
Leistungen für Pflege Fr. 61'024’000 21 %
Beiträge öffentliche Hand
Bund
Kanton
Stadt Zürich
Total
Fr. 259’000
Fr. 362’000
Fr. 59'776’000
Fr. 60'397’000 20 %
Ergänzungsleistungen zur
AHV Fr. 42'800’000 15 %
AHV Hilflosenentschädigungen
Fr. 8'431’000 3 %
Sozialhilfe
Tarifreduktionen Fr. 2'446’000 1 %
Unfallversicherung Fr. 24’000 -
Diverses
Übrige Patienten- und
Betriebserträge Fr. 7'086’000 2 %
Gesamttotal Fr. 292'310’000 100 %
Diese Leistungen werden über
die Prämien vollumfänglich
durch die privaten Haushalte
finanziert.
Dies sind Betriebsbeiträge.
Hinzu kommen noch Investitionsbeiträge.
Diese Leistungen werden über
die Steuern (Bund, Kanton,
Gemeinden) vollumfänglich
durch die privaten und juristischen
Haushalte finanziert.
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5. Zürcher Geriatrieforum Waid, 19. Mai 2005, Les extrêmes se touchent:
Das Gesundheitswesen und die Fragilität am Lebensbeginn und Lebensende
Das Gesamttotal betrifft nur die Altersheime und Pflegezentren, welche die Stadt Zürich selber
führt. Die für die Versorgung ebenfalls wichtigen privaten oder gemeinnützigen Heime müssten
noch dazu gerechnet werden.
Für die Grundsatzfrage, wer wieviel an die Finanzierung der Alters- und Pflegeheime beiträgt,
sind die Zahlen der städtischen Einrichtungen durchaus exemplarisch und aussagekräftig:
• Insgesamt zahlen die Krankenkassen in der Stadt Zürich etwas über 20 % an die entstehenden
Alters- und Pflegeheimkosten.
• Den Rest bezahlen die Betroffenen selber (sog. Selbstzahler), in Form von Taxen (40 %)
• oder er wird von der Allgemeinheit über Betriebsbeiträge an die Einrichtungen (20 %)
• oder über Ergänzungsleistungen zur AHV/IV (15 %)
• oder durch Taxreduktionen oder die Sozialhilfe (1 %) übernommen.
Die Aufenthaltsdauer in den Spitälern reduziert sich infolge der besseren medizinisch-technischen
Möglichkeiten und neuer Abgeltungsmodelle ständig. Die Spitäler werden vermehrt mit
Pauschalen entschädigt und immer weniger nach Pflegetagen, was Anreize zur möglichst
frühen Entlassung der Patientinnen und Patienten schafft. Dies führt gerade auch bei älteren
Patientinnen und Patienten zu vermehrten Zuweisungen an Pflegeheime und Spitex.
Neu ist die Entwicklung, dass der Eintritt in ein Pflegeheim für viele Menschen nicht mehr „die
Endstation“ bedeutet: Heute können bereits über ein Drittel der Patientinnen die stadtzürcherischen
Pflegezentren, insbesondere die neu eingerichteten Temporärstationen, wieder so
weit instand gestellt verlassen, dass sie den eigenen Haushalt besorgen können.
Die Zuweisungen an die Pflegeinstitutionen entlasten die Spitäler und somit die Kostenträger
Kantone und Krankenversicherer finanziell. Da die Kosten eines Spitalaufenthaltes im Vergleich
zu Spitex oder zum Pflegeheim wesentlich höher liegen, trägt die Pflege dieser Patientinnen
und Patienten durch Spitex und Pflegeheime eigentlich zur Senkung der Gesundheitskosten
bei.
In der Langzeitpflege gewinnt die spitalexterne Pflege (Spitex) stetig an Bedeutung, weshalb
auch hier die grundsätzlichen Finanzierungsverhältnisse interessieren. Sie werden im Folgenden
an Zahlen aus den von der Stadt Zürich mit Beiträgen unterstützten gemeinnützigen
Spitex-Organisationen dargestellt (Stand 2002).
Private Haushalte
Grundtaxen (Hauswirtschaftliche
Fr. 9'255’000 16 %
Leistungen, Mahlzeiten-
und Reinigungsdienst)
Obligatorische Krankenversicherung
Leistungen für Pflege Fr. 18'328’000 33 %
Beiträge öffentliche Hand
Bund
Kanton
Stadt Zürich
Total
Fr. 10’161’000
Fr. 3’637’000
Fr. 11’761’000
Fr. 25’559’000 46 %
Diese Leistungen werden über
die Prämien vollumfänglich
durch die privaten Haushalte
finanziert.
Dies sind Betriebsbeiträge.
Hinzu kommen teilweise noch
Investitionsbeiträge.
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5. Zürcher Geriatrieforum Waid, 19. Mai 2005, Les extrêmes se touchent:
Das Gesundheitswesen und die Fragilität am Lebensbeginn und Lebensende
Ergänzungsleistungen zur
AHV Fr. 1'397’000 3 %
Diverses
Spendeneinnahmen Spitex-
Organisationen Fr. 1'020’000 2 %
Gesamttotal Fr. 55’559’000 100 %
Diese Leistungen werden über
die Steuern (Bund, Kanton,
Gemeinden) vollumfänglich
durch die privaten und juristischen
Haushalte finanziert.
Die Prozentsätze können von Institution zu Institution und von Ort zu Ort, je nach den
sozioökonomischen Verhältnissen und dem regionalen Preisniveau variieren. In den Grundzügen,
im Trend sehen sie allerdings in der ganzen Schweiz ähnlich aus (die folgenden Zahlen
stammen aus der Publikation Das Gesundheitswesen in der Schweiz, Ausgabe 2004,
herausgegeben von der Interpharma, Basel: www.interpharma.ch): ∗
• 2002 haben die Kosten der stationären Langzeitpflege in der Schweiz insgesamt (Beträge
im Folgenden gerundet) knapp 6 Milliarden Franken betragen. Davon haben die Krankenkassen
für die Pflegeheime knapp 1,4 Milliarden Franken (23 %) übernehmen müssen.
Von den 17,1 Milliarden Franken Gesamtausgaben der Krankenversicherer machen diese
1,4 Milliarden Franken lediglich 8,2 % aus. Im Vergleich dazu sind 5,8 Milliarden Franken
für Spitalbehandlungen (34 %), 4,1 Milliarden Franken für ambulante Arztbesuche (24 %)
und 3,8 Milliarden Franken für Medikamente (ohne stationäre Behandlung 22 %) aufgewendet
worden.
1998 haben die Kosten für die stationäre Langzeitpflege noch 4,8 Milliarden Franken ausgemacht
und die Krankenkassen hatten davon 1,1 Milliarden (23 %) zu tragen. Von den
14 Milliarden Franken Gesamtausgaben der Krankenversicherer machten diese 1,1 Milliarden
Franken lediglich 7,9 % aus. Der prozentuale Anteil hat sich also von 7,9 % im Jahr
1998 ganz leicht auf 8,2 % im Jahr 2002 erhöht.
• 2002 haben die Kosten der ambulanten Langzeitpflege in der Schweiz insgesamt knapp
977 Millionen Franken betragen, davon haben die Krankenkassen für die Spitex 290 Millionen
Franken (30 %) übernehmen müssen. Von den 17,1 Milliarden Gesamtausgaben der
Krankenversicherer sind dies 2 %.1998 haben diese Kosten noch 815 Millionen Franken
ausgemacht und die Krankenkassen hatten 224 Millionen Franken (27 %) davon zu tragen.
Der prozentuale Anteil der sozialen Krankenversicherer ist somit seit 1998 etwas
angestiegen.
Ein Streitpunkt zwischen Leistungserbringern und den Krankenversichern beschlägt die
Frage, welche Pflege denn nun krankheits- und welche altersbedingt ist. Die Krankenversicherer
erklären sich nur verantwortlich für die krankheitsbedingten Pflegekosten. Die Unterscheidung
ist in der Praxis allerdings schwierig, heikel und umstritten. Darauf ist noch einzugehen.
Alter ist keine Krankheit. Alter allein führt auch praktisch nie zu Pflegebedürftigkeit. Pflegebedürftigkeit
im Alter ist immer die Folge einer Grunderkrankung, wobei die entsprechenden
Krankheiten im Alter oft gehäuft auftreten, wie z.B. Erkrankungen des Bewegungsapparates,
Stoffwechselerkrankungen oder hirnorganische Erkrankungen.
∗ Vgl. auch die vom Bundesamt für Statistik (BfS), Neuenburg herausgegebene Schweizerische
Sozialversicherungsstatistik 2004 – www.bfs.admin.ch
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5. Zürcher Geriatrieforum Waid, 19. Mai 2005, Les extrêmes se touchent:
Das Gesundheitswesen und die Fragilität am Lebensbeginn und Lebensende
3. Prämien oder Steuern? Angemessene Mischfinanzierung der Langzeitpflege
anstelle eines Kampfes der Generationen
Wenn leichtsinnigerweise ein Kampf der Generationen angezettelt wird, wenn suggeriert wird,
das Alter, die alten Menschen seien für den Rest der Gesellschaft, also für die Jungen und
Mittelalterlichen, die sogenannte Sandwich-Generation, nicht mehr tragbar, wird es nur Verlierer
geben: Junge und Alte. Wenn nun die dank der Errungenschaften des Sozialstaates überwundene
Gleichung alt = arm durch den Mythos der teuren Alten, etwa in Form der Gleichung
alt = krank und teuer ersetzt wird, erweist sich die Gesellschaft einen Bärendienst.
Der Bundesrat hat im Februar 2005 einen Entwurf zur Neuordnung der Pflegefinanzierung
vorgelegt. Neu soll nur noch die Behandlungspflege von der Krankenversicherung vollständig
abgegolten werden. Die Behandlungspflege umfasst Handlungen wie beispielsweise einen
Verband wechseln oder eine Injektion verabreichen. An die Grundpflege soll die
Krankenversicherung inskünftig lediglich einen fixen Frankenbeitrag leisten. Zur Grundpflege
gehört zum Beispiel die Unterstützung bei der Körperpflege, beim Ankleiden oder beim Essen.
Diese an und für sich mögliche unterschiedliche Finanzierung von Grund- und Behandlungspflege
kann zu negativen Mechanismen führen, z.B. dass die Dienstleister möglichst viele
Massnahmen der Behandlungspflege „zuordnen“. Ein Beispiel: Eine Zuckerkrankheit wird mit
Insulinspritzen (Behandlungspflege) anstatt mit Tabletten, die sich die Patientin oder der Patient
selber zuführt (Grundpflege), behandelt, obwohl beide Massnahmen medizinisch gleichwertig
sind.
Die Pflege zu Hause soll darüber hinaus nach den Vorstellungen des Bundesrates mit einer
Hilflosenentschädigung zur AHV mitgetragen werden. Diese soll neu bereits bei einer Hilflosigkeit
leichten Grades ausgerichtet werden. Für Heimbewohnerinnen und –bewohner ist
zudem vorgesehen, die Höchstgrenze von jährlich rund 30'000 Franken der Ergänzungsleistungen
aufzuheben.
Das vorgeschlagene Finanzierungsmodell hätte demnach in erster Linie eine Umverteilung
der finanziellen Lasten zur Folge. Es hätte aber auch einen dämpfenden Effekt auf die Kosten-
und Prämienentwicklung in der Krankenversicherung. Dies ist aus Sicht des Bundesrats
zentral angesichts der demografischen Entwicklung, welche künftig Pflegeleistungen vermehrt
in Anspruch nehmen lassen wird. Bis zum Inkrafttreten einer Neuregelung der Pflegefinanzierung,
längstens aber bis Ende 2006, hat das Parlament in der Herbstsession 2004 beschlossen,
die 1998 eingeführten Rahmentarife grundsätzlich weiterzuführen. Damit wurden die
Pflegetarife eingefroren.
Nach der ersten Präsentation der Vorlage drehte sich die öffentliche Debatte vor allem um die
in der Praxis nicht ganz einfach zu handhabende Aufspaltung zwischen Grund- und Behandlungspflege
und die davon abhängige, unterschiedliche finanzielle Beteiligung der Krankenversicherer
an den Kosten. Dabei wird verkannt, dass die Botschaft sich ganz grundsätzlich
darüber auslässt, wie die Kosten eines Heimaufenthaltes, der nebst der Pflege ja auch
Betreuung und Unterkunft umfasst, finanziert werden sollen. Der Bundesrat hat
• das Verhältnis zwischen Eigenleistung und Sozialversicherungsleistungen (Krankenkassenleistungen,
Hilflosenentschädigung und Ergänzungsleistungen) definiert und
• Grundsatzentscheide zu Fragen bezüglich der Einführung einer Pflegeversicherung und
altersabhängigen Krankenkassenprämien gefällt.
Der Bundesrat will die immer wieder aufgebrachte Idee, die wirtschaftlichen Folgen der
Pflegebedürftigkeit mit einer eigenständigen, zusätzlichen Sozialversicherung, einer Pflegeversicherung,
wie es sie in Deutschland seit einigen Jahren gibt, aufzufangen, nicht mehr
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5. Zürcher Geriatrieforum Waid, 19. Mai 2005, Les extrêmes se touchent:
Das Gesundheitswesen und die Fragilität am Lebensbeginn und Lebensende
weiter verfolgen. Eine vernünftige Entscheidung: Erstens käme eine derartige Versicherung
unverhältnismässig teuer zu stehen. Und zweitens müssten wesentliche Errungenschaften der
sozialen Krankenversicherung, wie einheitliche Prämien für Erwachsene, unabhängig von
Alter und Geschlecht, sowie der Wegfall von Versicherungsvorbehalten, im Langzeitpflegebereich
eingeschränkt oder aufgehoben werden.
Doch was ist zu tun,
• wenn die Pflegekosten für viele Betroffene nicht mehr selber bezahlbar sind,
• die Prämien der sozialen Krankenversicherung zur Deckung des Pflegerisikos nicht erhöht
werden dürfen und
• eine eigenständige Pflegeversicherung kein praktikabler Weg darstellt?
Mit den Ergänzungsleistungen zur AHV steht zur teilweisen Neuregelung der Finanzierung
der Altersgesundheitsversorgung ein bewährtes System bereit. Es hat schon seit 1987 für 60
% der Heimbewohnerinnen und –bewohner Aufgaben der sozialen Krankenversicherung
übernommen.
Die Ergänzungsleistungen zur AHV/IV können also für zusätzliche Bevölkerungssegmente
erschlossen werden. Dadurch werden die Prämienzahlenden inskünftig zu Lasten der Steuerzahlenden
entlastet, was in diesem Bereich gesellschaftliche Solidarität verwirklicht. Überdies
entfällt die für die Betroffenen unwürdige Auseinandersetzung darüber, ob die (an und für
sich unbestrittenen) notwendigen Leistungen der Krankenpflege oder der infolge von Alter und
Gebrechlichkeit notwendigen Betreuung zuzuordnen sind. Die Kosten werden insgesamt nicht
reduziert, es ändert sich nur der Kostenträger.
Auch wenn neu die Ergänzungsleistungen zur AHV in erhöhtem Ausmass Pflegekosten übernehmen,
muss mit gesetzgeberischen Massnahmen dafür gesorgt werden, dass sich die
Krankenkassen auch künftig - zumindest im heutigen Verhältnis - an den Pflegekosten beteiligen.
Wenn ein Teil der Krankenpflege, nämlich die Langzeitpflege für alte Menschen ganz
oder in hohem Mass vom Rest der Pflege abgekoppelt wird, kann dies ein erster und ernster
Schritt zurück in den Fürsorgestaat sein. Wesentliche soziale Risiken würden nicht mehr -
wenigstens teilweise - sozialversicherungsrechtlich, sondern nur noch „sozialhilfemässig“
abgedeckt. Dadurch würden wichtige psychosoziale Gesichtspunkte bei der Gesetzgebung
missachtet (vgl. Erwin Carigiet. Gesellschaftliche Solidarität, Prinzipien, Perspektiven und
Weiterentwicklung der sozialen Sicherheit, Helbing und Lichtenhahn, Basel/Genf/München
2001).
Leistungen, die nach dem Versicherungsprinzip ausgerichtet werden, werden im Allgemeinen
als wohlerworben und wohlverdient wahrgenommen, da die Versicherten durch ihre Beiträge
wesentlich zur Finanzierung beigetragen haben. Es geht um eigentumsähnliche Rechtsansprüche.
Der Sozialhilfe fehlt dieser emanzipatorische Effekt. Demgegenüber werden die
Ergänzungsleistungen zur AHV für das Risiko „Alter“ und die damit verbundenen Aufwendungen
von der Bevölkerung zwar auch nicht „geliebt“, aber mittlerweile dennoch als notwendig
und zweckmässig akzeptiert.
Anzumerken bleibt, dass jedes Finanzierungssystem Vor- und Nachteile, Chancen und Risiken
in sich birgt. Wenn Akut- und Langzeitpflege unterschiedlich finanziert werden, besteht
zum Beispiel die Gefahr
• der übermässigen Reduktion der Aufenthaltsdauer in den Akutkliniken (zu frühe Überweisung
in Rehabilitationseinrichtungen oder Pflegeheime – dadurch nehmen hier die akutmedizinischen
Aufgaben in gleichem Masse zu),
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5. Zürcher Geriatrieforum Waid, 19. Mai 2005, Les extrêmes se touchent:
Das Gesundheitswesen und die Fragilität am Lebensbeginn und Lebensende
• des Einsatzes suboptimaler medizinischer Verfahren für „betriebswirtschaftlich weniger
attraktive“ Patientinnen und Patienten,
• der ungerechtfertigten Risikoselektion (Verlegung von „aufwändigen“ Patientinnen und
Patienten in andere Spitäler oder sonstige Einrichtungen, verdeckte Verweigerung von
Behandlungen aus wirtschaftlichen Gründen),
• der teilweisen Abschiebung von stationär-indizierten Fällen/Behandlungen in den ambulanten
Bereich.
Derartige Mechanismen können in jedem Finanzierungssystem gefunden werden. Politisch
und berufsethisch müssen diese Haltungen aufgedeckt und energisch bekämpft werden. Den
Rahmenbedingungen und Anreizen für Leistungserbringer, Versicherer und Patientinnen und
Patienten kommt deshalb besondere Bedeutung zu.
4. Ergänzungsleistungen zur AHV/IV: die Heimpflegeversicherung der Schweiz
Im Bereich der Absicherung kranker und pflegebedürftiger AHV-Rentnerinnen und -Rentner
haben sich die Ergänzungsleistungen zur AHV geradezu zu einer Heimpflege-Versicherung
entwickelt und stellen in der Gesundheitsversorgung eine wesentliche Säule für Heimaufenthalte
und in einem geringeren Masse für spitalexterne Pflege und Betreuung dar. Da sich die
Kosten der Pflegeheime übermässig entwickeln und die Leistungen der Krankenversicherungen
an die Pflege seit 1998 stagnieren, beziehen heute z.B. ca. 45 % der EL-Berechtigten
das Maximum an Ergänzungsleistungen.
Der Wirkungskreis der Ergänzungsleistungen zur AHV hat sich weit aus den einkommensschwachen
Segmenten in den Mittelstand hinein entwickelt: rund 60 % der in einem Altersoder
Pflegeheim lebenden AHV-Berechtigten sind auf derartige Leistungen angewiesen.
Bei der Berechnung der Ergänzungsleistungen zur AHV/IV werden die anfallenden anerkannten
Ausgaben den Einnahmen gegenüber gestellt (vgl. Erwin Carigiet, Uwe Koch, Ergänzungsleistungen
zur AHV/IV, Supplement, Schulthess, Zürich 2000). Die bestehende Differenz
ergibt die Leistungshöhe. Bei Heimaufenthalten fallen in der Regel als Ausgaben an:
• Grundtaxe des Heimes
• Zuschläge für Pflege und Betreuung
• persönliche Auslagen (im System der Ergänzungsleistungen zur AHV/IV wird hierfür ein
pauschalisierter Betrag eingesetzt)
• Krankenkassen-Prämien
Als Einnahmen werden angerechnet:
• AHV-Rente
• Leistungen der Pensionskasse
• Vermögensertrag und ein nach bestimmten Grundsätzen berechneter Vermögensverzehr
• Leistungen der Krankenversicherungen
Im Folgenden wird am (fiktiven) Beispiel der 87-jährigen Linda Meyer, einer allein stehenden
AHV-Rentnerin, dargestellt, wie sie im Jahr 2005 ihren Pflegeheimaufenthalt finanziert.
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Ausgaben (im Monat)
Fr.
Grundtaxe 4’715
Pflegezuschlag 2’738
Pers. Auslagen 500
KK-Prämie 335
Total 8’288
Einnahmen (im Monat)
Fr.
AHV 2’150
Pensionskasse 600
Aus Vermögen 658
KK-Leistung 2’738
Total 6’146
EL zur AHV/IV 2’142
(max. Fr. 2'910)
Total 8’288
Die Differenz zwischen Ausgaben und Einnahmen ergibt einen Betrag von Fr. 2'142 pro
Monat. Maximal auszahlbar sind Ergänzungsleistungen zur AHV/IV von Fr. 2'910 pro Monat
(dieses Maximum gilt in der Stadt Zürich: das Maximum setzt sich wie folgt zusammen: 175 %
des Maximalbetrags für die allgemeinen Lebenskosten, erhöht um die regionale Durchschnittsprämie
für die obligatorische Krankenpflegeversicherung). Die Rentnerin erhält somit
Fr. 2'142 pro Monat und kann ihren Pflegeheim-Aufenthalt vollumfänglich finanzieren.
Die Leistungen aus Linda Meyers Vermögen haben sich wie folgt berechnet:
• Vermögensertrag (Zinssatz 1,5 %) Fr. 900
• Vermögensverzehr: Vom Vermögen der AHV-Rentnerin in der Höhe von Fr. 60'000 wird
zuerst die Freigrenze von Fr. 25'000 abgezogen, was ein anrechenbares Vermögen von
Fr. 35'000 ergibt. Von diesen Fr. 35'000 muss sich Linda Meyer einen Fünftel als Vermögensverzehr
anrechnen lassen, in diesem Fall somit Fr. 7'000.
Pro Monat leistet die AHV-Rentnerin aus ihrem Vermögen somit einen Betrag von Fr. 658 an
die entstehenden Heimauslagen.
Mit den Ergänzungsleistungen zur AHV/IV werden die teilweise bedeutenden Unterschiede
und Ungleichheiten innerhalb der älteren Bevölkerung effizient ausgeglichen. Die
Ergänzungsleistungen zur AHV/IV werden auch für den wachsenden alternden Teil der
Bevölkerung ausländischer Herkunft wichtig werden.
Die Ergänzungsleistungen zur AHV/IV werden vollumfänglich aus Steuermitteln finanziert. Die
Gesellschaft verwirklicht durch diese Art der Finanzierung gesellschaftliche Solidarität. Die zu
übernehmenden Risiken sollen nicht vom Individuum allein getragen werden, weil sie struktureller
Art sind.
Beim Alter ist akzeptiert, dass es sich um ein strukturelles Risiko handelt, das nicht von den
einzelnen Menschen allein getragen werden kann. Dies gilt insbesondere für den Aufwand in
der Langzeitpflege. Die Eigenverantwortung zeigt sich in diesem Umfeld darin, dass bei der
Berechnung der Leistungen das vorhandene Vermögen in einem bestimmten Umfang miteinbezogen
wird. Dieses ist ja gerade auch im Sinne der 3. Säule für die besonderen Bedürfnisse
im Alter angespart worden. Jene Menschen aber, die aufgrund ihrer bescheidenen
Einkommens- und Vermögensverhältnisse gar nicht in der Lage waren, in diesem Sinne vorzusorgen,
kommen vorbehaltlos in den Genuss von Ergänzungsleistungen zur AHV/IV.
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5. Zürcher Geriatrieforum Waid, 19. Mai 2005, Les extrêmes se touchent:
Das Gesundheitswesen und die Fragilität am Lebensbeginn und Lebensende
5. Vermögen verscherbelt – soziale Absicherung durch Ergänzungsleistungen
zur AHV/IV? Mechanismus gegen Missbrauch
Bei den Ergänzungsleistungen zur AHV/IV werden Einkünfte und Vermögensteile, auf welche
die Berechtigten verzichtet, d.h. die sie verschenkt (bzw. für die Vermögenshingabe keinen
angemessenen Gegenwert erhalten) haben, bei der Leistungsbemessung angerechnet werden,
wie wenn sie noch vorhanden wären. Diese Regelung ist ein wirksamer Mechanismus
gegen Missbrauch. Voraussetzung ist allerdings, dass die Durchführungsstellen über Steuerregister
und andere Abklärungen den Einkommens- und Vermögensverhältnissen der
Berechtigten auf einige Jahre vor der Gesuchstellung zurück nachgehen. Unerheblich ist
dabei, ob beim Verzicht auf Einkommen oder Vermögen der Gedanke an Ergänzungsleistungen
eine Rolle gespielt hat oder nicht.
Bei der Prüfung relevanter Verzichtshandlungen ist jedoch zu beachten, dass das Zusatzleistungssystem
keine gesetzliche Handhabe für eine wie auch immer geartete Lebensführungskontrolle
bietet. Wie im gesamten Sozialversicherungsrecht ist bei der Durchführung der
Verhältnismässigkeits-Grundsatz zu beachten. Nicht jede noch so kleine Ungereimtheit in den
Vermögensverhältnissen ist zu „erforschen“.
Die genaue Abklärung derartiger Tatbestände ist nicht als Einmischung in Privatangelegenheiten
oder als Schikane gedacht, sondern dient der rechtsgleichen Behandlung aller
Anspruchsberechtigten. Verzichtshandlungen führen zu Leistungskürzungen oder gar –verweigerungen.
In solchen Fällen muss allenfalls die Sozialhilfe einspringen. Dann kommt unter
Umständen das Instrument der Verwandtenunterstützung nach Art. 328 ff. ZGB zum Tragen.
Dies erscheint besonders als gerechtfertigt, wenn nahe Angehörige zu einem früheren Zeitpunkt
durch die Leistungsansprechenden begünstigt wurden, vor allem durch Schenkungen
oder Erbvorbezüge. Die Verwandtenunterstützung, ein grundsätzlich eher nicht mehr zeitgemässes
Instrument, macht in derartigen Fällen durchaus Sinn.
Der beschriebene Mechanismus gegen Missbrauch lässt sich an einem Beispiel wie folgt
illustrieren: Die weiter oben beschriebene Linda Meyer hat vor fünfzehn Jahren ihrem einzigen
Sohn ihr Einfamilienhaus überschrieben. Die Liegenschaft hatte zum Zeitpunkt der Schenkung
einen Steuerwert von Fr. 450'000 und einen Verkehrswert von Fr. 780'000. Sie machte
ihrem Sohn, der mit seiner Ehefrau zusammen drei Kinder hat, dieses Geschenk, damit er in
ihre Nähe ziehen konnte. Die AHV-Rentnerin mietete sich eine kleine Alterswohnung in einer
benachbarten Siedlung. Als genügsame Frau verzichtete sie auf finanzielle Unterstützung
durch den Sohn. Im Gegenteil, sie unterstützte ihrerseits die Familie immer wieder mit kleinen
Geldgeschenken. Auf der Liegenschaft lastete eine Hypothek von Fr. 120'000. Diese übernahm
der Sohn beim Eigentumsantritt.
Die Durchführungsstelle für die Ergänzungsleistungen zur AHV/IV hat bei der Gesuchstellung
durch das Pflegeheim diesen Sachverhalt festgestellt. Sie wird der AHV-Rentnerin den
seinerzeitigen Verkehrswert der Liegenschaft, verringert um die übertragene Hypothek
anrechnen (zusätzlich vermindert um Fr. 10'000 pro Jahr seit die Schenkung erfolgte), wie
wenn die Liegenschaft noch im Besitz der Rentnerin wäre. Dies führt dazu, dass die Linda
Meyer ein so hohes Vermögen ausweist, bzw. einen entsprechenden Vermögensverzehr,
dass sie nicht in den Genuss von Ergänzungsleistungen zur AHV kommt.
In diesem Fall muss die Sozialhilfe der Gemeinde einspringen und den Fehlbetrag des Pflegeheim-Aufenthalts
decken. Die Fürsorgebehörde wird ihrerseits an den Sohn gelangen und
ihn um eine entsprechende Unterstützung ersuchen. Dadurch wird er allenfalls gezwungen
sein, die Hypothek der Liegenschaft entsprechend zu erhöhen, damit der Heimaufenthalt
seiner Mutter finanziert werden kann.
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Das Gesundheitswesen und die Fragilität am Lebensbeginn und Lebensende
Ob der Sohn allenfalls Verrechnung mit Erbansprüchen gegenüber seinem früh verstorbenen
Vater geltend machen kann, hängt davon ab, ob die Liegenschaft von seinen Eltern gemeinsam
während der Ehe erworben oder von der Mutter in die Ehe eingebracht worden ist.
Anzumerken bleibt, dass im Gegensatz zu Leistungen der Sozialhilfe die Ergänzungsleistungen
zur AHV/IV ganz generell keinen Rückgriff auf die Verwandten auslösen. Ein solcher ist
vom Gesetzgeber nicht vorgesehen.
D. Ausblick: Drei Thesen anstelle einer Zusammenfassung
These 1
Die Alterung der Gesellschaft ist etwas durchwegs Positives:
• Wir leben länger, und wir leben auch länger gesund,
• aber die Jahre, die wir am Schluss des Lebens mit Krankheit oder Gebrechlichkeit verbringen,
werden auch mit dem medizinischen Fortschritt – wenigstens aufgrund des heutigen
Wissensstandes – nicht notwendigerweise weniger.
• Der medizinische Fortschritt kann und soll hier jedoch mit seinen aktuellen und seinen sich
weiter entwickelnden Möglichkeiten der Schmerzlinderung und -bekämpfung fürsorglich
Hilfe bieten.
These 2
Diagnostik und Therapie in allen medizinischen Bereichen sind von der alternden Gesellschaft
betroffen und erfordern entsprechendes medizinisches Spezialwissen, das sich mit sozialmedizinischem
Know-how in hohem Mass ergänzt.
Die Alterung der Gesellschaft verlangt mithin nach der Schaffung von zusätzlichen Lehrstühlen
der Geriatrie, der Pflegewissenschaft, der Hausarztmedizin und der Palliation. Dieses
Wissen muss in der medizinischen und pflegerischen Grundausbildung allen Studierenden
näher gebracht werden als dies heute geschieht.
These 3
Von einer pflegebedürftigen Person darf und kann verlangt werden, im Alter ihre laufenden
Einkünfte (AHV-Rente, Hilflosenentschädigung, Renten der 2. Säule, Zinserträge) und ihr
Vermögen zur Mit-Finanzierung der benötigten Langzeitpflege zu verwenden. Diese Mit-
Finanzierung geht dem Erhalt des Erbes vor.
Die soziale Krankenversicherung soll einen auf Gesetzesstufe definierten Beitrag an die
Langzeitpflege im Alter leisten, der auch in Zukunft in etwa dem heutigen Niveau entspricht.
Für die Langzeitpflege vor Erreichung des Pensionierungsalters sollen die Kosten durch die
Krankenversicherung vollumfänglich übernommen werden, wie es das heutige Recht eigentlich
vorsieht.
Wenn die Vorsorgefähigkeit der Betroffenen fehlt oder eingeschränkt ist, sollen im Alter die
Ergänzungsleistungen zur AHV die nicht gedeckten Pflegekosten vollumfänglich übernehmen.
Dabei ist das System der Ergänzungsleistungen zur AHV als bewährte schweizerische Heimpflegeversicherung
den dadurch entstehenden neuen Bedürfnissen anzupassen (Erhöhung
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5. Zürcher Geriatrieforum Waid, 19. Mai 2005, Les extrêmes se touchent:
Das Gesundheitswesen und die Fragilität am Lebensbeginn und Lebensende
der Leistungsgrenzen usw.). Pflegebedürftigkeit im Alter soll keine Sozialhilfebedürftigkeit
auslösen.
*****
Schlussbemerkungen
Es bedarf neuer Formen der Generationsbeziehungen. Diese sind heute nicht mehr allein
darauf ausgerichtet, dass die Älteren ihr Wissen, ihr Vermögen und ihre Werte an die jüngere
Generation weiter vermitteln - in der Hoffnung, dass die Jüngeren mit diesen Gütern etwas
anfangen können. Es sind Probleme zu lösen, die sich so in den vorhergehenden Generationen
noch nicht gestellt haben. In einer Gesellschaft des langen Lebens werden Generationsbeziehungen
wesentlich dadurch gekennzeichnet sein, dass zwischen den Generationen
lebenslange Beziehungen aufgebaut werden müssen.
Die Gleichung alt = arm gilt heute in der Schweiz nicht mehr wie noch bis Anfang der 60er
Jahre des 20. Jahrhunderts. Alter und Gebrechlichkeit bedeuten heute kaum mehr finanzielle
Abhängigkeit von der Sozialhilfe oder von Verwandten – dank der AHV, der beruflichen Vorsorge,
den Ergänzungsleistungen zur AHV und dank der sozialen Krankenversicherung und
einer ausgebauten Gesundheits- und Heimversorgung. Dies soll auch in Zukunft so bleiben!
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5. Zürcher Geriatrieforum Waid, 19. Mai 2005, Les extrêmes se touchent:
Das Gesundheitswesen und die Fragilität am Lebensbeginn und Lebensende
Funktionelle Gesundheit – die pädiatrische/heilpädagogische
Sicht
Ueli Bühlmann, Chefarzt Klinik für Kinder und Jugendliche, Stadtspital
Triemli
Definitionen / Einleitung
"Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the
absence of disease or infirmity. – Gesundheit ist ein Zustand vollständigen körperlichen,
psychischen und sozialen Wohlbefindens und nicht einfach das Fehlen einer Krankheit
oder einer Behinderung.” So steht es in der Präambel der Constitution of the World Health
Organizations, die anlässlich der International Health Conference vom 19.- bis 22. Juni
1946 in New York verabschiedet wurde, und welche am 7. April 1948 in Kraft gesetzt
wurde.
Funktionelle Gesundheit ist ein Begriff, der in seiner grundsätzlichen Form die Fähigkeit
eines Menschen zur Ausübung der fundamentalen Aktivitäten im Alltag beschreibt. Diese
Definition enthält auch die Aspekte psychosozialen Funktionierens, insbesondere das
Erfassen, das Verhalten und das Ausfüllen einer bestimmten Rolle im sozialen Kontext.
Für erwachsene Menschen beinhaltet dieser soziale Kontext unter anderem
Alltagsaktivitäten wie Kochen, Einkaufen, Waschen und/oder andere Aufgaben, die in
unserer Gesellschaft Erwachsenen zugeordnet werden. Kinder und Jugendliche befinden
sich in sehr unterschiedlichen Stadien der psychosozialen Entwicklung, und entsprechend
müssen auch die Ansprüche an ihr Funktionieren im Alltag angepasst werden.
An drei Beispielen wird in der Folge aufgezeigt, welche enorme Bandbreite die Thematik
der funktionellen Gesundheit in der Kinder- und Jugendmedizin einnimmt. Absichtlich wird
in jedem Beispiel eine genetische Ursache für die Problemstellung gewählt. Dadurch soll
eine gewisse (scheinbare) Gleichstellung der Ausgangslage erreicht werden, gleichzeitig
lässt sich auf diese Weise auch demonstrieren, wie fehl ein Schwarz-Weiss-Denken am
Platz ist, und welch differenzierte Ansätze der medizinischen Problemlösung geboten
sind.
Von der Ungewissheit im Spital zur Realität des Alltags Zuhause – oder:
über die Genauigkeit von medizinischen Prognosen
Im Regelfall erfolgt beim Menschen die Steuerung aller biologischen Funktionen durch die
genetische Information, die in 46 Chromosomen gespeichert ist. Dabei lagern sich im
Rahmen der Befruchtung je 23 Chromosomen von beiden Elternteilen zu Paaren
aneinander. Selbst geringe Abweichungen führen zu Konsequenzen beim betroffenen
Individuum.
Eine mögliche Variante einer genetischen Störung besteht darin, dass ein Chromosom zu
viel vorliegt, total also 47 Chromosomen in den Zellkernen gefunden werden. Ein Beispiel
dafür ist die Trisomie 18, bei der, wie der Name sagt, das Chromosom Nr. 18 dreifach und
nicht nur doppelt vorkommt. Anhand der Geschichte eines Kindes mit diesem
Chromosomendefekt werden Schwierigkeiten für die Prognose und die daraus
resultierenden Fragen diskutiert.
Epidemiologische Daten zeigen, dass bei Trisomie 18 nur 5 – 10% der Kinder das erste
Jahr überleben, und dies nur mit schweren Behinderungen. Entsprechend stellt sich die
Frage für das medizinische Management: wie weit sollen die Massnahmen auf der
Neonatologiestation gehen, insbesondere beim Auftreten von Komplikationen, und welche
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5. Zürcher Geriatrieforum Waid, 19. Mai 2005, Les extrêmes se touchent:
Das Gesundheitswesen und die Fragilität am Lebensbeginn und Lebensende
ethischen Überlegungen müssen in diesem Zusammenhang angestellt werden? Welche
Schritte müssen unternommen werden, um trotz der belastenden Prognose eine
Entlassung nach Hause zu ermöglichen?
Aus diesem Beispiel lässt sich eine Kernfrage ableiten, die sich im Neugeborenen- und
Säuglingsalter immer wieder stellt: wie weit ist man berechtigt, auf Grund
epidemiologischer Daten Entscheide über Interventionen bei einem schwer behinderten
Kind zu treffen? Welches sind allenfalls die anderen Faktoren, die einbezogen werden
müssen? Das Ziel ist klar: ein ethisch solid abgestütztes Vorgehen soll es in enger
Zusammenarbeit aller Beteiligten (Eltern, Pflegeteam, ÄrztInnen, u.a.m.) ermöglichen,
einen für das betroffene Kind bestmöglichen Weg zu finden.
Fazit: auch bei einer definierten medizinischen Ausgangslage lassen sich die
Fragestellungen nicht nach schwarz – weissen Kriterien einteilen und einfache Lösungen
sind kaum zu finden. Auch ein noch so kleines Individuum hat Anrecht auf eine
differenzierte Beurteilung. Selbst ohne riesigen Aufwand lassen sich dabei erstaunliche
Verläufe und Resultate beobachten – funktionelle Elemente auch bei schwerer
Beeinträchtigung!
Vom mongoloiden Kind zum Menschen mit Down Syndrom – oder: das
Überwinden vorgefasster Meinungen
Auch beim Down Syndrom handelt es sich um einen Zustand, der durch ein zusätzliches
Chromosom bedingt ist. In diesem Falle ist das Chromosom 21 dreifach vertreten, was in
der medizinischen Terminologie zum Ausdruck der Trisomie 21 geführt hat. Durch den
charakteristischen Gesichtsausdruck, verbunden mit anderen deutlich erkennbaren
Merkmalen, ist das Down Syndrom wohl eine der am besten bekannten chromosomalen
Störung.
Wirft man einen Blick in alte medizinische Lehrbücher, so finden sich erstaunliche
Beschreibungen dieser betroffenen Kinder. Noch vor etwas mehr als dreissig Jahren, ja
vielleicht auch noch später, wurden sie von Anfang an zu Randfiguren gestempelt.
Entsprechend war das Thema der Förderungsmassnahmen für lange Zeit nicht existent.
Die Kombination von körperlichen Stigmata, verbunden mit einer gewissen mentalen
Einschränkung, reichte aus, um diese Menschen auszugrenzen.
Im Rahmen eines Down Syndroms treten häufiger als in der übrigen Bevölkerung
angeborene Herzfehler auf. Auch in der Behandlung dieser rein medizinischen Probleme
wurden früher andere Massstäbe angelegt. Gewisse Operationen wurden bei den
betroffenen Kindern nicht durchgeführt.
Ein Projekt soll stellvertretend für andere zeigen, wie bei einer anderen grundsätzlichen
Einstellung zur Problematik, verbunden mit den richtigen Fördermassnahmen, andere
Ziele erreicht werden können. Im Rahmen des Projekts „Ohrenkuss“ sind junge Menschen
mit Down Syndrom selbständig journalistisch tätig und redigieren eine eigene Zeitschrift.
Sowohl die gewählten Themen, die darin publiziert werden, wie auch der erstaunliche Stil
der Beiträge zeigen, welche Möglichkeiten Menschen mit Down Syndrom gegeben sind.
Fazit: Möglichkeiten zur Förderung sind oft grösser, als dies aus einer traditionellen
Sichtweise heraus erscheint. Es ist evident, dass durch eine fachgerechte Unterstützung
Ziele erreicht werden können, welche den betroffenen Menschen ein hohes Mass an
Selbständigkeit verleihen. In einer bio-psycho-sozialen Betrachtungsweise bedeutet dies
auch funktionelle Gesundheit!
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Das Gesundheitswesen und die Fragilität am Lebensbeginn und Lebensende
Von der Mukoviszidose zur Cystischen Fibrose (CF) – oder: wie die Medizin
Angaben zur Lebenserwartung korrigieren muss
1935 wurden durch Carl Knauer im Rahmen einer Dissertation am Kinderspital Zürich
zwei Fälle von Kindern publiziert, die an einer schweren Lungenerkrankung verstorben
waren. Gleichzeitig wiesen diese Kinder aber auch Veränderungen an der
Bauchspeicheldrüse auf, die zu grössten Ernährungsproblemen in der frühen Kindheit
geführt hatten. Unter dem Begriff der „Mukoviszidose“ fand diese neu definierte Krankheit
Einzug in die medizinische Weltliteratur. Verantwortlich für die Symptome ist ein
Gendefekt auf dem Chromosom 7, der zu einer Fehlsteuerung verschiedener Vorgänge
an den Membranen bestimmter Zellen im Organismus führt. Mit der Zeit werden die
betroffenen Organe zunehmend geschädigt und in ihrer Funktion bis hin zum Tod
eingeschränkt.
Es würde den Rahmen dieser Ausführungen sprengen, diese Krankheit detailliert zu
beschreiben. Dagegen eignet sie sich sehr gut, um den Wandel der therapeutischen
Massnahmen im Verlauf zunehmender Kenntnisse zu beschreiben. Aus einer Krankheit,
die noch in den 70er Jahren des letzten Jahrhunderts in den meisten Fällen im
Kindesalter zum Tod geführt hat, ist eine Krankheit geworden, bei welcher die
durchschnittliche Lebenserwartung weit ins Erwachsenenalter reicht.
Kannte man anfänglich nur die Symptome der Lungen und der Bauchspeicheldrüse, so
sind heute auch weitere Probleme bei der CF bekannt. Betroffen sind in unterschiedlicher
Häufigkeit und Intensität auch andere Organsysteme. Daraus resultieren aufwändige
Therapiemassnahmen, die je nach Schweregrad eine zeitlich grosse Belastung für CF-
Betroffene darstellen. Es ist heute jedoch sehr gut dokumentiert, dass sich der
therapeutische Aufwand lohnt, sind doch Hospitalisationen im Gegensatz zu früher
seltener geworden.
Eine wesentliche Änderung im Verlauf der CF brachte auch die Einführung der
Lungentransplantation. So ist es möglich geworden, den schwerst lungenkranken
Betroffenen wieder eine neue Perspektive zu bieten. Damit verbunden ist auch ein Schritt,
der aus einem Zustand der schweren Invalidität wieder zu einer normalen Lungenfunktion,
und damit auch wieder zu einer annähernd normalen Leistungsfähigkeit führt.
Fazit: Verschiedene Faktoren können dazu führen, dass schwere Krankheiten, die früher
meist im Kindesalter zum Tode führten, einen völlig anderen Verlauf nehmen. Dies zwingt
dazu, die Überlegungen auf therapeutischer Ebene ständig anzupassen. Ziel muss es
sein, in jeder Phase einer Erkrankung einen optimalen Behandlungsweg zu finden, um
den CF-betroffenen Menschen ein höchstes Mass an Autonomie, und damit an
funktioneller Gesundheit zu ermöglichen.
Schlussfolgerungen
Ein wesentliches Element in der Diskussion um funktionelle Gesundheit stellt die
Autonomie des Individuums dar. In der Pädiatrie muss dies im Kontext der verschiedenen
Entwicklungsstadien gesehen werden. Stehen beim schwer kranken kleinen Kind die
Massnahmen für die Familie im Vordergrund, so steht in der Folge die Förderung des
einzelnen Kindes oder Jugendlichen im Zentrum. Dabei stehen neben den klassischmedizinischen
Therapien oft auch psycho-soziale Themen im Zentrum. Je weniger Kinder
und Jugendliche, die durch chronische Krankheit oder Behinderung betroffen sind,
marginalisiert werden, desto grösser werden ihre Entwicklungsmöglichkeiten, oder anders
formuliert, desto grösser wird das Mass ihrer funktionellen Gesundheit.
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5. Zürcher Geriatrieforum Waid, 19. Mai 2005, Les extrêmes se touchent:
Das Gesundheitswesen und die Fragilität am Lebensbeginn und Lebensende
Funktionelle Gesundheit - die geriatrische Sicht
Daniel Grob, Chefarzt Klinik für Akutgeriatrie, Stadtspital Waid,
Präsident der Schweizerischen Fachgesellschaft für Geriatrie (SFGG)
Gesundheit hat viele Dimensionen: eine körperliche und eine psychische, aber auch eine
soziale und eine ökonomische und nicht zuletzt – hier interessierend – eine funktionelle.
Die Bedeutung der funktionellen Gesundheit ist bei alten, chronisch kranken Menschen
überragend – deren Wiederherstellung das primäre Ziel medizinischer Interventionen.
Entsprechende Massnahmen setzen geeignete diagnostische und therapeutische Methoden
voraus, geschulte Mitarbeitende, die in funktionellen Kategorien denken und insbesondere
ein Gesundheits- und Spitalsystem, welches diese Ziele unterstützt und entsprechende
Strukturen (Kliniken, Abteilungen, Teams) unterhält.
Gewisse Entwicklungen des modernen Akutspitals (Stichworte: Verkürzung der Aufenthaltsdauern
unter Kostendruck und diagnosebezogene Fallkostenpauschalen; hohe
Technisierung, Verlust der Einheit der Führung mit Fragmentierung der Berufsgruppen)
stehen im Widerspruch zu den Bedürfnissen alter, chronisch kranker Menschen nach
Wiederherstellung ihrer funktionellen Gesundheit.
Im folgenden Beitrag wird dieses Spannungsfeld andiskutiert.
Was meint „funktionelle Gesundheit“?
Krankheiten und Unfallfolgen werden heute weltweit mit der von der Weltgesundheitsorganisation
(WHO) entwickelten ICD-Klassifizierung („International Statistical Classification
of Diseases“) beschrieben: Einer diagnostizierten Organerkrankung wird ein mehrstelliger
Code zugeordnet. Dieses Klassifizierungssystem ist heute nach einer
10. Revision weit verbreitet (ICD-10); es ist geeignet, z.B. Todesursachen zu beschreiben
oder das Auftreten von Infektionskrankheiten in einer Gemeinschaft zu überwachen. Es
wird auch benutzt als Grundlage der Leistungsvergütung („diagnosis related groups“ –
Leistungs-vergütung über diagnosebezogene Fallkostenpauschalen).
Allerdings liefert eine solche auf die Krankheiten von Organen bezogene Klassifizierung
keine weiteren Informationen über den Gesundheitszustand der Menschen, d.h. zum Beispiel
über deren Behinderungsgrad und ist damit bei chronisch und mehrfach kranken
Menschen auch ein schlechter Prädiktor für die Aufenthaltsdauer im Akutspital oder den
Ressourcenverbrauch.
Die WHO hat deshalb bereits 1980 die erste Version einer ergänzenden Klassifikation
vorgestellt, die „International Classification of Function, Disability and Health“, früher
ICIDH-Klassifikation genannt, heute bekannt als ICF-Klassifikation. Diese beschreibt nicht
Organkrankheiten, sondern bezieht sich auf Veränderungen der Körperfunktionen und –
Struktur und der Einbettung des Individuums in die Gesellschaft. Im Diagramm 1 ist das
Strukturmodell dargestellt, welches der ICF-Klassifikation zugrunde liegt und Behinderung
beschreibt: Im Zentrum steht die Aktivität einer Person und damit deren Möglichkeiten zur
autonomen Lebensführung oder indirekt deren Pflege- und Hilfsbedarf. Diese determinieren
ihre Möglichkeiten der Teilnahme an gesellschaftlichen Aktivitäten („Participation“)
und sind ihrerseits abhängig von veränderten Körperfunktionen und zugrunde liegenden
Erkrankungen. Kontext-Faktoren spielen eine grosse Rolle, indem die Manifestation einer
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5. Zürcher Geriatrieforum Waid, 19. Mai 2005, Les extrêmes se touchent:
Das Gesundheitswesen und die Fragilität am Lebensbeginn und Lebensende
Behinderung nicht nur von der Person selber abhängt, sondern ebenso sehr von
Umgebungsfaktoren und persönlichen Faktoren.
Abb. 1: ICF-Klassifikation (WHO)
Funktionelle Gesundheit ist damit
ein komplexes Konstrukt und von
verschiedensten Faktoren abhängig.
Deren Beschreibung beantwortet
die wichtige Frage, was ein
Mensch mit einer bestimmten
Erkrankung tun kann oder nicht.
Parameter der funktionellen
Gesundheit sind auch wichtig zur
Beurteilung der Aufenthaltsdauern
im Akutspital oder der Ressourcen-Benützung
im ambulanten
Bereich.
Vereinfacht ist funktionelle Gesundheit im Alter die Fähigkeit, den Alltag zu bewältigen
(„Alltagskompetenz“) und aktiv am sozialen Leben teilzunehmen.
Die Alltagskompetenz im Alter
Für alte und sehr alte Menschen ist neben den Schmerzproblemen diese Alltagskompetenz
absolut zentral für die Beurteilung ihrer eigenen Befindlichkeit: Gesundheit wird
daran gemessen, ob man noch fähig ist, sich selber zu versorgen und selbständig zu
leben.
Defizite in der funktionellen Gesundheit führen zu Pflege- resp. Hilfsbedarf. Funktionale
Pflegebedürftigkeit ist der Endpunkt eines komplexen Prozesses, wobei zu berücksichtigen
ist, dass viele spezifische funktionale Einschränkungen ein Leben zuhause nicht a
priori verunmöglichen – die Kontextfaktoren (Wohnsituation, öffentlicher Verkehr, Verfügbarkeit
von Hilfen, etc) spielen hier eine wesentliche Rolle.
Was bedeutet funktionelle Gesundheit aus einer gesundheitspolitischen Sicht im Hinblick
auf die Zunahme der älteren Bevölkerung ?
Der Anteil der älteren Menschen an der Bevölkerung ist wohl rasch wachsend, wird aber
in der öffentlichen Wahrnehmung oft massiv überschätzt 1 . Eine kürzliche unselektierte
Strassenumfrage des Fernsehmagazins 10 vor 10 zeigte, dass befragte Passantinnen
und Passanten den Anteil der über 65-Jährigen an der Bevölkerung auf 50%, 60% oder
sogar 70% schätzten (er beträgt in Tat und Wahrheit im Jahre 2003 15.7% und wird in
den nächsten 30 Jahren auf gegen 25% steigen – siehe Grafik 3) 2 .
1 Eine Folge der häufig kommunizierten Katastrophenszenarien in der Altersvorsorge?
2 Pressemitteilung Bundesamt für Statistik April 2001: Markante Alterung zwischen 2005 und 2035.
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5. Zürcher Geriatrieforum Waid, 19. Mai 2005, Les extrêmes se touchent:
Das Gesundheitswesen und die Fragilität am Lebensbeginn und Lebensende
Für alte und hochbetagte Menschen ist die Erhaltung der Selbständigkeit zentrales Anliegen
– autonome Lebensführung das Ziel. Neuere Studien von Höpflinger 3 zeigen, dass in
Zukunft die Zahl behinderter Lebensjahre eher sinken dürfte, dass damit die Zunahme der
Lebenserwartung nicht zwingend mit einer Zunahme der Jahre in Behinderung verbunden
ist. So stieg im Zeitvergleich
zwischen 1981/82 und 1997/99
die behinderungsfreie Lebenserwartung
für 65-jährige Männer
von 11.5 auf 13 Jahre, für
Frauen sogar von 12 auf 16
Jahre.
Gut 2/3 der hochbetagten, über
85-jährigen Menschen in der
Schweiz sind selbständig und
somit frei von funktional definierter
Pflegebedürftigkeit. Insgesamt
nur rund 10-12 % der
über 65-Jährigen sind als pflegedürftig
zu betrachten, wobei
bei den 65- bis 74-Jährigen dieser
Anteil gut unter 10 % liegt. Er steigt dann bei den über 85-Jährigen auf 30-35 % 4 .
Moderne medizinische Interventionen, heute oft auf hohem technischem Niveau, können
die Fähigkeit alter Menschen zur selbständigen Lebensführung unterstützen und verbessern
– man denke hier an die Operationen des grauen Stars oder an Gelenksersatz-
Operationen. Sie tragen auch zu einer Verbesserung der Behandlung von akuten Erkrankungen
und deren Rehabilitation bei, was wiederum die Chancen erhöht, nach Unfall oder
Krankheit die selbständige Lebensführung wiederzuerlangen.
Die Alltagserfahrung zeigt zudem, dass bei hochbetagten, chronisch kranken Menschen
Sterben nicht mehr den zentralen Stellenwert hat wie bei jüngeren Menschen. Sterben
wird oft hingenommen als unabwendbarer Endpunkt des bis zu diesem Zeitpunkt bereits
langen gelebten Lebens – was nicht hingenommen wird, ist die Aussicht auf eine lange
Dauer von Pflegebedürftigkeit, schlechter Lebensqualität und Abhängigkeit.
Medizin mit und beim alten Menschen bedeutet damit, die Alltagsfunktionen in das Zentrum
der Bemühungen zu stellen. Dies setzt spezielle Methoden der Diagnostik voraus
(multidimensionales geriatrisches Assessment) ebenso wie spezielle Methoden der
Behandlung (Verbindung von akutmedizinischen mit rehabilitativen Methoden) 5 .
Welche Versorgungsstrukturen sind nun geeignet, den Wunsch alter, chronisch kranker
Menschen nach Unabhängigkeit zu unterstützen ? Genügen die jetzigen Strukturen ?
3 Zusammenfassung in: Höpflinger F. Gesundheitliche Situation und Pflegebedürftigkeit älterer
Menschen in der Schweiz. In: Carigiet E., Grob D. (Hrsg): Der alte Mensch im Spital –
Altersmedizin im Brennpunkt. Eigenverlag des Gesundheits- und Umweltdepartementes der Stadt
Zürich 2003
4 Höpflinger F. siehe (2)
5 Truttman B. Gilgen R. Das geriatrische Assessment und die geriatrische Rehabilitation:
Kernmethoden altersmedizinischer Arbeit. In: Carigiet E, Grob D. (Hrsg): Der alte Mensch im Spital
– Altersmedizin im Brennpunkt. Eigenverlag des Gesundheits- und Umweltdepartementes der
Stadt Zürich 2003.
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5. Zürcher Geriatrieforum Waid, 19. Mai 2005, Les extrêmes se touchent:
Das Gesundheitswesen und die Fragilität am Lebensbeginn und Lebensende
Unser Gesundheitssystem: Netzwerk oder Einbahnstrasse ?
Das heutige Gesundheitswesen atmet weiterhin den Geist des 20. Jahrhunderts, in dessen
Anfängen es mit zunehmendem, oft spektakulärem Erfolg gelang, akute Erkrankungen
zu heilen (Infektionskrankheiten, Verletzungen, u.a.). Es ist geprägt von einem „linearen
Paradigma“ 6 : Zunehmende Dominanz der hochspezialisierten akutmedizinischen Versorgung
und damit Fragmentierung der Behandlungswege. Viele Versorgungsketten sind
geprägt von der Vorstellung eines plötzlichen Krankheitseintrittes, der erfolgreich behandelt
werden kann um den Patienten letztlich weitgehend geheilt in seine angestammte
Umgebung zu entlassen. Von einer fortschreitenden Spezialisierung verspricht man sich
optimierte Behandlungsabläufe.
Dieses lineare Modell (hochspezialisiertes Akutspital / Rehabilitation / Langzeitpflege)
kann nur erfolgreich sein, wenn vor einem plötzlichen Krankheitseintritt funktionelle
Unabhängigkeit besteht und wenn der davon betroffene Mensch genügend funktionelle
Reserven besitzt, die es ihm erlauben, nach durchgeführter Behandlung wieder an seinen
funktionellen Zustand anzuknüpfen.
Diese Bedingungen sind bei kranken, hochbetagten Menschen oft nicht gegeben: Sie
leiden einerseits an mehreren Erkrankungen (was sich in hochspezialisierten Spitalsystemen
als grosse Herausforderung herausstellt), und sie haben wenig Reserven in verschiedensten
Bereichen: Kraftreserven, Ernährungsreserven, kognitive Reserven u.a.
Gefordert wird für diese Gruppe von Menschen ein Netzwerkmodell, das sowohl Spitäler
wie spitalexterne Pflege, Rehabilitation und Langzeitpflege einschliesst und damit u.a.
auch präventiv-gesundheitsfördernd intervenieren kann.
Damit hat die moderne Entwicklung der Akutspitäler aus der Sicht alter, chronisch kranker
Menschen zwei Seiten:
Einerseits ist die hohe Technisierung sehr altersgerecht. Sie gestattet es, mit wenig
Belastung von Patientinnen und Patienten Diagnosen zu stellen und Behandlungen vorzunehmen
(Beispiele sind die modernen bildgebenden Verfahren wie Computertomografie
(CT) und Magnetresonanztomografie (MRI), die endoskopischen Methoden („Schlüsselloch-Chirurgie“)
wie auch die immer ausgefeilteren Möglichkeiten der Labordiagnostik.
Solche Abklärungen bilden die Grundlage der folgenden Behandlung und machen Ärztinnen
und Ärzte bis zu einem gewissen Grad prognosefähig, was für den folgenden Einsatz
der therapeutischen und pflegerischen Ressourcen entscheidend ist. Natürlich hat eine
Patientin oder ein Patient das Recht, eine vorgeschlagene Behandlung abzulehnen – aber
auch dies setzt die Kenntnis der zugrunde liegenden Erkrankung voraus, um rational
zusammen mit dem Arzt/der Ärztin entscheiden zu können.
Andererseits ist der Preis dieser hohen Technisierung aber eine zunehmende Spezialisierung
und damit eine Fragmentierung der Behandlungsketten, was stark zunehmende
Schnittstellenprobleme und damit einen hohen Kommunikationsbedarf bedeutet.
Ein Akutspitalsystem, welches von zunehmender Fragmentierung und Spezialisierung
geprägt ist, benötigt damit für chronisch kranke, von funktioneller Behinderung bedrohte
alte Menschen ergänzend eine ihnen angepasste Struktur.
6 Wächter M. Für eine solidarische Gesundheitspolitik. Der Reformprozess des schweizerischen
Gesundheitswesens aus sozialpolitischer Sicht. Schweizerische Arbeitsgemeinschaft für
Sozialpolitik 2004
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5. Zürcher Geriatrieforum Waid, 19. Mai 2005, Les extrêmes se touchent:
Das Gesundheitswesen und die Fragilität am Lebensbeginn und Lebensende
Eine solche altersmedizinische Dienstleistung im Akutspital hat einerseits als offenes
„Rettungssystem“ zu funktionieren und damit jene Menschen wieder ins Akutspitalsystem
zurückzubringen, welche durch die hochspezialisierten Maschen zu fallen drohen; 7
andererseits kann sie genügend Raum und Zeit für die Kommunikation und Vernetzung
der verschiedenen Leistungserbringer zur Verfügung stellen (wobei diese Leistungserbringer
nicht zwingend professionell sein müssen – die Bedeutung von informellen Hilfestellungen
wie Nachbarschaftshilfe, Selbsthilfegruppen, Freiwilligenorganisationen ist überragend
und hat heute gerade in städtischen Agglomerationen noch ein hohes Potential).
Es erstaunt deshalb mit Blick auf die heutigen Entwicklungen des Akutspitalsystems nicht,
dass die Klinik für Akutgeriatrie in zunehmendem Masse PatientInnen aus anderen
Spitälern aufnimmt, welche wegen der Polymorbidität dieser PatientInnen, ihrer chronischen
Erkrankungen und des damit verbundenen hohen Rehabilitationsbedarfs an die
Grenzen ihrer Möglichkeiten stossen.
Akutgeriatrische Kliniken versuchen, die Behandlungsketten zu integrieren und High-
Tech-Medizin im Sinne des Patienten zu nutzen ohne jedoch das Ziel, nämlich die Wiederherstellung
der Alltagsfunktion, aus den Augen zu verlieren.
Sie sind damit eigentlich eine real existierende Rückbesinnung auf die historisch angestammte
Funktion von Spitälern, nämlich die Übernahme sozialer Verantwortung und die
Erfüllung eines im wahrsten Sinne des Wortes gemeinnützigen Auftrags. 8
Das folgende Beispiel mag illustrieren, wie wichtig es sein kann, moderne Medizin-Technologie
zu nutzen und gleichzeitig dem Patienten genügend Raum und Zeit für Kommunikation
und Entscheidungen zu belassen.
Mehrfach und chronisch krank, von Pflegebedürftigkeit bedroht: Ein Beispiel
Ein 87-jähriger, verheirateter Mann akkumulierte im Verlauf seines langen Lebens verschiedene
chronische Erkrankungen: Eine Erkrankung seiner Gefässe mit Durchblutungsstörungen
in den Beinen und im Gehirn, eine Herzerkrankung mit Zustand nach
Herzinfarkt, eine Nierenerkrankung mit verschlechterter Nierenfunktion. Er lebte damit bis
zu seinem Eintritt ins Spital selbständig zu Hause, Hilfestellungen in der Haushaltsführung
erbrachte seine um einige Jahre jüngere Ehefrau.
Zum notfallmässigen Spitaleintritt führte eine Verletzung am linken Fuss, die wegen der
schlechten Durchblutung infizierte. In der chirurgischen Klinik musste ihm der linke Vorderfuss
teilweise amputiert werden. Damit war das akute Problem fachgerecht gelöst, und
ein jüngerer Patient in der gleichen Situation mit weniger Zusatzerkrankungen wäre dann
nach der Wundheilung und der Anpassung entsprechenden Schuhwerks wohl problemlos
nach Hause entlassen worden.
7 Man kann diese Funktion der Klinik für Akutgeriatrie in Anlehnung an die grossen Velorennen
(„Tour de Suisse“) als „Besenwagenfunktion“ bezeichnen: Der Besenwagen am Schluss des
Fahrer-Feldes nimmt alle jene müden, maroden, gestürzten oder sonst wie behinderten
Rennfahrer, die mit dem Rennverlauf nicht mehr Schritt halten können, wieder auf und bringt sie an
den Zielort.
8 Fritschi RM. Das Akutspital im Wandel der Zeit. In: Carigiet E, Grob D. (Hrsg): Der alte Mensch im
Spital – Altersmedizin im Brennpunkt. Eigenverlag des Gesundheits- und Umweltdepartementes
der Stadt Zürich 2003.
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5. Zürcher Geriatrieforum Waid, 19. Mai 2005, Les extrêmes se touchent:
Das Gesundheitswesen und die Fragilität am Lebensbeginn und Lebensende
Dieser chronisch kranke, hochbetagte Patient schaffte dies jedoch nicht: Die Wundheilung
verlief schleppend, der operative Eingriff zehrte an seinen eh schon sehr begrenzten
Reserven.
Die geriatrische Abklärung ergab als Befund wesentliche (zunächst versteckte) rehabilitationshemmende
Faktoren wie eine ausgeprägte Ernährungsstörung (der Patient mochte
nicht essen) und eine mittelschwere Depression.
Der Patient war zudem äusserst ambivalent in Bezug auf seine Zukunftsvorstellungen:
Einerseits äusserte er den Wunsch, am liebsten sterben zu wollen, wenn sein massiver
Pflegebedarf sich nicht reduzieren liesse („nichts Schlimmeres als abhängig zu sein“),
andererseits wünschte er am liebsten wieder zu seiner Frau nach Hause zu gehen.
Zusammen mit dem Patienten wurde im Sinne eines „shared decision making“ ein
Behandlungsprozess in die Wege geleitet, welcher die Grundlagen einer potentiell erfolgreichen
Rehabilitation verbesserte: Optimierung der Ernährungssituation durch Einlage
einer Ernährungssonde und medikamentöse Behandlung der Depression. Die Wundversorgung
am Fuss wurde optimiert durch Anlegen von permanentem, leichtem Unterdruck
(„Vac-Verbände“).
Mit dieser High-Tech-Prozedur wurden dem Patienten die Chancen einer erfolgreichen
Rehabilitation eröffnet, ohne eine Lebensverlängerung mit allen Mitteln zu erzwingen. In
wöchentlichen Meetings wurde mit ihm und seinen Angehörigen der aktuelle Zustand
ermittelt und die weitere Prozedur geplant. Das Ziel des Patienten bezog sich immer auf
seinen funktionellen Zustand – und nicht auf sein Überleben.
Solche Behandlungsprozesse sind einerseits sehr zeit- und kommunikationsintensiv und
setzen ein gut vernetztes, interdisziplinäres Betreuungsteam voraus. Für Akutkliniken mit
dem auf ihnen lastenden Druck bezüglich der Aufenthaltsdauern und der hochspezialisierten
Abklärungs- und Behandlungsangebote sind solche speziellen Behandlungsprozesse,
welche auch psychosoziale und rehabilitative Massnahmen integrieren, eine
grosse Herausforderung. „Behandlung erfolgreich abgeschlossen, Patient weiterhin pflegebedürftig“
– hier sind integrierte Ansätze notwendig.
Diese Integration führt nicht a priori zu einer teureren Medizin – im Gegenteil, sie verhindert
in fragmentierten, hochspezialisierten Gesundheitssystemen Über- und Fehlversorgung.
Zum Schluss
Alte und insbesondere chronisch kranke Menschen messen ihrer funktionellen Gesundheit
überragende Bedeutung zu. Nichts ist für gesunde Menschen so bedrohlich wie die
Vorstellung, langzeitig pflegebedürftig zu sein. Allerdings ist der Mensch auch ein sehr
adaptationsfähiges Wesen: Viele Menschen lernen mit Behinderung und Pflegebedarf
umzugehen und erhalten sich trotzdem eine subjektiv gute Lebensqualität. Mit chronisch
kranken, alten Menschen diesen Weg zu wiedergewonnerer Selbständigkeit zu suchen
und zu gehen – das ist die Hauptaufgabe der Akutgeriatrie – im Netz und Verbund mit
Spitexorganisationen, Hausärztinnen und Hausärzten, Alters- und Pflegeheimen und
informellen Hilfenetzen (Angehörige, Nachbarschaftshilfe, Selbsthilfegruppen u.a.).
Geriatrische Institutionen ersetzen nicht Akutspitäler – aber sie sind eine notwendige
Ergänzung, um die gesundheitlichen Bedürfnisse alter, chronisch kranker Menschen zu
erfüllen. Und dies ist gerade heute im Hinblick auf die Demografie wie auch auf die
raschen Umwälzungen im Akutspitalsystem nötiger denn je.
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Das Gesundheitswesen und die Fragilität am Lebensbeginn und Lebensende
Die Bedeutung des sozialen Umfeldes in sensiblen
Lebensphasen der Frau
Brida von Castelberg, Chefärztin Frauenklinik Maternité, Stadtspital Triemli
Was wird unter sensiblen Lebensphasen der Frau verstanden:
- Schwangerschaft und Geburt bzw. Übergang zur Elternschaft
- eigene Krankheit
- Erkrankung eines Kindes oder des Partners
- unfreiwillige Untätigkeit
- Erleben von häuslicher Gewalt
Schwangerschaft und Geburt und der Übergang zur Elternschaft bedeuten den
Übergang von einer Lebensphase in eine neue. Häufig muss die Frau ihren Beruf aufgeben
oder ihre Arbeit reduzieren. Es ergeben sich auch Veränderungen im sozialen Netz:
Kontaktpersonen gehen zurück, sowohl im Privaten als auch bei der Arbeit. Da Mütter
auch ein Risiko für Arbeitgeber darstellen, wird es für sie schwieriger, die notwendigen
Teilzeitanstellungen zu finden.
Der Übergang zur Elternschaft ist eine Herausforderung, die nur mit guter sozialer Unterstützung
entschärft werden kann. Mit der Hilfe durch Freunde und Verwandte sind auch
flexible und bezahlbare Kinderbetreuungsmöglichkeiten unabdingbar.
Die Erkrankung eines Kindes oder des Partners sind Lebensphasen, in denen das
soziale Umfeld wichtig ist. Vor allem, wenn ein Kind chronisch krank ist, ist es häufig die
Frau, die ihren Beruf aufgibt und sich voll der Pflege des Kindes widmet.
Die Erkrankung einer Frau, welche für eine Familie vor allem mit Kindern verantwortlich
ist, kann zu Krisensituationen führen. In der Familie wird viel wenig wertgeschätzte und
als selbstverständlich angesehene Sozialarbeit geleistet. Die eigenen Bedürfnisse werden
dabei häufig vernachlässigt. Fällt nun eine Frau wegen eigener Erkrankung aus, so fällt
das ganze soziale Gefüge zusammen. Vor allem, wenn zu Hause Kleinkinder betreut
werden müssen, führt dies zu schwierigen Konfliktsituationen, wo eigene Gesundheit und
Wohl der Familie gegeneinander abgewägt werden müssen.
Unfreiwillig untätige Frauen: Wenn Kinder gross und selbständig sind und sich der
Mann fremdorientiert hat, ist meist ein Wiedereinstieg in den ursprünglichen Beruf nicht
mehr möglich. Zudem sind Frauen ab einem gewissen Alter zu teure Arbeitskräfte. Dies
führt zu grossen Sinnkrisen und auch psychischen und psychosomatischen Erkrankungen
bei diesen Frauen, die arbeitswillig und belastbar, aber nicht mehr gefragt sind. Dieses
grosse Potential motivierter Arbeitskräfte sollte vermehrt für erschwingliche Kinderbetreuung
eingesetzt werden.
Von häuslicher Gewalt betroffene Frauen: Das Büro für Gleichstellung von Frau und
Mann der Stadt Zürich sowie die Frauenklinik Maternité des Stadtspitals Triemli führten in
den letzten zwei Jahren eine grosse Untersuchung über dieses Thema durch. 4000
Frauen wurden befragt, 47 % davon gaben detailliert Auskunft über ihre Gewaltbetroffenheit,
10 % aller Frauen berichteten über erlebte häusliche Gewalt im Verlauf des letzten
Jahres.
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Das Gesundheitswesen und die Fragilität am Lebensbeginn und Lebensende
Häusliche Gewalt führt zu totaler Verunsicherung, da der Ort, der normalerweise Schutz
und Geborgenheit bedeutet, zur Bedrohung wird. Es ist auch ein schambeladenes Thema
und sowohl bei den Frauen als auch in der Gesellschaft ein Tabuthema. Bei vielen Frauen
hat die erlebte häusliche Gewalt psychische und somatische Auswirkungen. Es erstaunt
deswegen nicht, dass das Gesundheitswesen Anlaufstelle Nr. 1 für gewaltbetroffene
Frauen ist. In unserer Klinik haben wir sämtliche Mitarbeitenden ausführlich zu diesem
Thema geschult, und soweit möglich werden alle Frauen zu ihrer Gewaltbetroffenheit
befragt.
Die Beziehung zwischen Familie und Staat ist eine gegenseitige Abhängigkeit. Familien
können auf den Staat nicht verzichten, jedoch kann der Staat auch nicht auf Familien
verzichten. Damit das grosse Potential an Wissen, Können und Kreativität der jungen
Frauen dem Staat nicht verloren geht, sollten genügend bezahlbare und flexible Kinderbetreuungsmöglichkeiten
zur Verfügung stehen.
Auch geeigneter Wohnraum, weg von Durchgangsstrassen, wo Kinder unbetreut spielen
können, sollte für Familien reserviert sein. Da Familien mit Kleinkindern unbeliebte Mieter
sind, sollten sie in städtischen Immobilien Priorität vor andern Mietern haben.
In allen oben erwähnten Situationen sind Frauen nicht nur auf ihr privates soziales Umfeld
angewiesen, sondern auch auf Unterstützung durch das Gesundheits-, Bildungs- und
Sozialwesen.
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Das Gesundheitswesen und die Fragilität am Lebensbeginn und Lebensende
Kurzvorstellung SVSP
In den über 75 Jahren ihres Bestehens hat die SVSP Anstösse zur Entwicklung der
Sozialpolitik gegeben, sie begleitet, gefördert, kritisiert und sich dabei selbst gewandelt.
Die Konstanten in diesem Wandel können mit fünf Stichwörtern charakterisiert werden:
1. Das Diskussionsforum für die Sozialpolitik
In der Vorkriegsphase, als Sozialpolitik vor allem eine Angelegenheit der Sozialpartner
war, war die SVSP die Plattform auf der die Vorstellungen und Argumente in einer sachlichen
Atmosphäre diskutiert werden konnten, vor dem Kampf auf der politischen Bühne.
Nach dem zweiten Weltkrieg nahm sich der Bund des Auf und Ausbaus der Sozialversicherungen
an, und die SVSP bot sich als Forum der Diskussion zwischen ihm und den
Sozialpartnern an. Seit etwa 1980, als die Entwicklung der Sozialpolitik zu stagnieren
begann, und erst recht in den neunziger Jahren angesichts der von verschiedenen Seiten
proklamierten Krise des Sozialstaates tritt die SVSP mit Tagungen und Publikationen auf
und versucht, die verschiedenen Kräfte der Sozialpolitik mit Impulsen und Ideen von ihren
vorwiegend defensiven Standpunkten weg an einen Ort zu bewegen, an dem gemeinsam
Lösungen für die schwierigen Probleme gefunden werden können.
2. Gesamtschau der Sozialpolitik
Die SVSP hat die Sozialpolitik immer als Ganzes gesehen. Diese Optik hat in den letzten
Jahren an Bedeutung gewonnen, denn es zeigt sich, dass die bisherige Praxis der
Segmentierung der sozialen Sicherheit keine tragfähigen Lösungen für die absehbaren
sozialen Probleme mehr anbieten kann. Es geht darum, die Zusammenhänge zwischen
den verschiedenen sozialen Risiken zu erkennen, zu einer Gesamtschau der Sozialversicherungszweige
zu kommen und diese in die Suche nach Lösungen einzubeziehen. Das
bedeutet auch, dass Zuständigkeitsgrenzen überschritten werden müssen, da noch auf
absehbare Zeit die sozialen Risiken (z.B. Alter, Gesundheit, Existenzsicherung, Arbeit)
sowohl rechtlich (ARVG, ALVG, Sozialhilfe usw.) und verwaltungsmässig (BSV, seco,
Departemente der Kantone, Gemeinderessorts usw.) wie auch auf der Seite der Interessenvertreter
von unterschiedlichen Strukturen wahrgenommen werden.
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Das Gesundheitswesen und die Fragilität am Lebensbeginn und Lebensende
3. Verknüpfung von Theorie und Praxis
Die SVSP hat sich immer als Katalysator verstanden und den Dialog zwischen Politik,
Verwaltung, Öffentlichkeit und Wissenschaft verstärkt, weil sie der Überzeugung war und
ist, dass nur gemeinsame Anstrengungen zu tragfähigen Lösungen führen. Ein Problem,
das angeprangert werden muss, ist die vor allem in der Deutschschweiz sehr schwache
Basis der Sozialpolitik-Wissenschaft : Es fehlt nach wie vor ein universitäres Institut, das
sich kontinuierlich mit Sozialpolitik befassen würde Nationale Forschungsprogramme sind
dafür kein Ersatz.
4. Vorausdenken
Was schon im Zweckartikel angelegt ist, hat die Arbeit der SVSP auch in der näheren
Vergangenheit geprägt: 1983 rief die Vereinigung beispielsweise im Rahmen einer
Tagung dazu auf, die Perspektiven der Sozialpolitik für das Jahr 2000 zu diskutieren.
1989 hiess ein Tagesthema "Die schweizerische Sozialpolitik im Rahmen der Europäischen
Union", 1996 befassten wir uns unter dem Titel "Mehr Föderalismus weniger soziale
Sicherheit?" mit den sozialpolitischen Konsequenzen des Finanzausgleichs.
5. Gesamtschweizerisch
Von Anfang an hat sich die SVSP als gesamtschweizerische Organisation verstanden und
sich bemüht, die zum Teil unterschiedlichen sozialpolitischen Grundpositionen zur
Geltung kommen zu. lassen. Die letzten drei Präsidenten waren ein italienisch Bündner,
ein Romand und ein Deutschschweizer.
Trotz ihres Alters ist die SVSP hochaktuell. Sie stellt ein Forum für die unvoreingenommene
Diskussion sozialpolitischer Fragen zur Verfügung, erarbeitet Unterlagen für die
Behandlung wichtiger sozialpolitischer Probleme und informiert die Öffentlichkeit auf
unabhängige Weise mittels Tagungen oder Publikationen zu laufenden oder bevorstehenden
Entscheidungsprozessen im Bereich der Sozialpolitik.
Schweizerische Vereinigung für Sozialpolitik (SVSP)
Mühlenplatz 3
Postfach 85
3000 Bern 13
Tel. 031 326 19 20
Fax 031 326 19 10
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Das Gesundheitswesen und die Fragilität am Lebensbeginn und Lebensende
Kurzvorstellung INAG
Institut universitaire Âges et Générations
Universitäres Institut Alter und Generationen
Istituto universitario Età e Generazioni
Swiss Institute Ageing and Generation
Universitäres Institut Alter und Generationen
Valérie Hugentobler, collaboratrice scientifique
Institut Universitaire Âges et Générations – INAG
c/o Institut Universitaire Kurt Bösch
Case postale 4176
CH- 1950 Sion
Tél. +41 (0) 27 205 73 00
Fax +41 (0) 27 205 73 01
e-mail : inag@iukb.ch
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Das Gesundheitswesen und die Fragilität am Lebensbeginn und Lebensende
INAG - im Dienst der Forschung über Generationenbeziehungen
Am 12. Oktober 1998 wurde in Sion das Universitäre Institut 'Alter und Generationen'
(INAG) gegründet. Unterstützt wurde die Gründung dieses Instituts einerseits durch den
Schweizerischen Nationalfonds zur Förderung der wissenschaftlichen Forschung und
zwei Universitäten (Basel und Genf). Unterstützung erfolgte andererseits auch durch die
Pro Senectute Schweiz, die Schweizerische Gesellschaft für Gerontologie (SGG), das
Universitäre Institut Kurt Bösch, den Kanton Wallis sowie mehrere Persönlichkeiten aus
Wissenschaft, Altersarbeit und Politik.
Das INAG versteht sich als Instrument der Kooperation, mit dem Ziel, die Beziehungen
zwischen den Generationen in einer rasch wandelnden soziopolitischen Umwelt zu verstehen
und zu verbessern. Seine Aufgabe besteht darin, an den Diskussionen über die
Zukunftsoptionen zu Beginn des dritten Jahrtausends teilzunehmen.
Information, Austausch, Weiterbildung, Forschung und Kooperation sind die Leitwörter,
welche die Aktivitäten des Instituts bestimmen.
Prof. Hermann-Michel Hagmann
Präsident des INAG
Die Ziele des Instituts
Die Ziele
Ausgangspunkt
Allgemeine Zielsetzungen
Die Ziele des Instituts sind die folgenden :
a) Das INAG sichert die Kontinuität von Diskussionen und vertiefte Analysen über die mit
Altern und Generationenbeziehungen verbundenen Fragebereichen, und dies in der
gesamten Schweiz.
b) In Zusammenarbeit mit den Universitäten und interessierten Fachhochschulen fördert
das INAG die Entwicklung der Ausbildung und der angewandten Forschung in den unter
a) angeführten Themenbereichen.
c) Gleichzeitig strebt das INAG in seinen Themenbereichen die Diffusion von Informationen
im allgemeinen und entsprechender Forschungsresultate im speziellen. Dies soll
prinzipiell im Rahmen einer engen Zusammenarbeit mit den im Altersbereich tätigen
Fachorganisationen und
Institutionen durchgeführt werden.
Der formelle Sitz des Vereins ist das universitäre Institut Kurt Bösch in Sion. Die Beziehungen
zwischen dem Institut Kurt Bösch und dem INAG werden durch einen Vertrag
geregelt.
Ausgangspunkt
Die demographische Alterung der Schweiz wird sich in den nächsten Jahrzehnten
beschleunigen. Gleichzeitig führt das Eintreten neuer Generationen ins Alter auch zu
neuen Werthaltungen und Vorstellungen zum Altern. Diese Entwicklungen haben bedeutsame
sozial-, arbeitsmarkt- und gesundheitspolitische Auswirkungen. Auch die Generationenbeziehungen
verändern sich aufgrund demographischer, familialer und sozial-politischer
Entwicklungen rasch.
Zur Bewältigung der neuen Entwicklungen von Altern und Generationenbeziehungen sind
kontinuierliche wissenschaftliche Analysen und ihre systematische Umsetzung in die
Praxis unabdingbar. Die letzten Jahre brachten der gerontologischen Forschung wichtige
Impulse. Gefährdet ist jedoch weiterhin die Kontinuität in Lehre, Forschung und For-
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Das Gesundheitswesen und die Fragilität am Lebensbeginn und Lebensende
schungsanwendung. Der wissenschaftliche Austausch zwischen Fachleuten verschiedener
Diszipline sowie der Austausch zwischen Wissenschaft und Praxis der Altersarbeit
erfordern gerade in einem sich rasch verändernden Themenfeld, wie dies das Altern und
die Generationenbeziehungen darstellen, immer wieder neue Denkansätze und einen
stetigen fachlichen Gedankenaustausch. Ohne eine gezielte Förderung der Kontinuität
gerontologischer Arbeiten und Diskussionen gehen bisher erarbeitete Kompetenzen und
Kontakte wieder verloren.
Allgemeine Zielsetzungen des INAG
Das INAG strebt an, zusammen mit anderen Partnern aus den Universitäten und der
Alterspraxis, fachliche Diskussionen und Analysen von Alters- und Generationenfragen zu
garantieren. Damit soll in Zusammenarbeit mit den Universitäten und Fach-hochschulen
die gerontologische Forschung und Lehre in der Schweiz gesichert und ausgebaut werden.
Gleichzeitig soll die Diskussion und Diffusion von Forschungsresultaten gefördert
werden.
Das INAG ist explizit den drei folgenden Grundsätzen verpflichtet :
a) Förderung von disziplinübergreifenden Austauschbeziehungen und Diskussionen zum
Themenbereich Alter und Generationen
b) Förderung gesamtschweizerischer und sprachübergreifender Perspektiven und Kooperation
in der angewandten gerontologischen Forschung und Lehre.
b) Förderung der Verknüpfung zwischen Grundlagenforschung, angewandter Forschung
und professioneller Altersarbeit.
Diese Grundsätze bestimmen Form, Aufbau und Aktivitäten des INAG. Das INAG will
bestehende universitäre Strukturen keineswegs duplizieren, sondern sein Ziel ist es, diese
zu ergänzen. Deshalb wird der Aufbau eines flexiblen Kooperations- und Kompetenz-
Netzwerkes angestrebt.
Aktivitätsschwerpunkte
Die Aktivitätsschwerpunkten des INAG in einer ersten Aufbauphase liegen auf vier
Ebenen :
a) Forum
Das INAG bietet eine Plattform für Informationen und Diskussionen zu den Themenbereichen
Alter und Generationen. Neben der Organisation gerontologischer Tagungen und
interdisziplinärer Workshops ist zu diesem Zweck auch der Aufbau eines umfassenden
Informationsdossiers und die Erarbeitung themenspezifischer Arbeitshefte vorgesehen.
Damit sollen ForscherInnen, Studierenden, aber auch Fachleuten aus der Praxis theoretische,
methodische und praktische Hilfsmittel für ihre gerontologische Weiterarbeit zur
Verfügung gestellt werden.
b) Weiterbildung
Das INAG wird sich - in Zusammenarbeit mit den Universitäten - an der gerontologischen
Weiterbildung (z.B. Postgraduierten-Programme) beteiligen, sei es durch Mitorganisation
von Weiterbildungs-Modulen, sei es durch Bereitstellung von Lerneinheiten usw.
c) Expertisen und Fachberatung
Im Rahmen des INAG sollen fachliche Expertisen ent-wickelt werden, welche die angewandte
gerontologische Forschung und ihre Umsetzung fördern (z.B. Liste wichtiger
Forschungsfragen, Beratung bei der Planung von Forschungsvorhaben u.a.). Gleichzeitig
sollen auch Expertisen erarbeitet werden, die für Anwender von Interesse sind (z.B.
Expertisen über Zukunftsperspektiven, Fachberatung bei der wissenschaftlichen Evaluation
von Projekten usw.).
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5. Zürcher Geriatrieforum Waid, 19. Mai 2005, Les extrêmes se touchent:
Das Gesundheitswesen und die Fragilität am Lebensbeginn und Lebensende
d) Forschung
Das INAG arbeitet und kooperiert bei Forschungsprojekten zu Themenbereichen wie
Lebensverläufe, Generationenbeziehungen, Lage und Probleme älterer Menschen, usw…
Die wissenschaftliche Direktion und die Mitglieder des Komitees INAG waren an der
Erarbeitung verschiedener Forschungsprojekte beteiligt, welche im Rahmen von NFP’s,
SPP « Zukunft Schweiz » ausgearbeitet wurden. Diese Aktivitäten wurden in Zusammenarbeit
mit Mitgliedern des wissenschaftlichen Beirates INAG und seines Netzwerkes realisiert.
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5. Zürcher Geriatrieforum Waid, 19. Mai 2005, Les extrêmes se touchent:
Das Gesundheitswesen und die Fragilität am Lebensbeginn und Lebensende
Kurzvorstellung SFGG
Die Schweizerische Fachgesellschaft für Geriatrie SFGG versteht sich als Vereinigung
der in der Schweiz tätigen Fachärztinnen und -ärzte für Allgemeinmedizin und Innerer
Medizin mit abgeschlossener oder laufender Schwerpunktweiterbildung in Geriatrie
(Altersmedizin) und weiterer geriatrisch interessierter Ärztinnen und Ärzte. Sie ist eine
Schwestergesellschaft der Schweizerischen Gesellschaft für Gerontologie SGG-SSG.
Die SFGG hat zum Zweck
ein Ort der Begegnung und ein Diskussionsforum für Geriater/Geriaterinnen und die
anderen in der Schweiz im Bereiche der Geriatrie tätigen Ärztinnen und Ärzte zu sein;
die Aufgaben im Bereich der Weiterbildungs- und der Fortbildungsordnung der
Schweizerischen Ärztegesellschaft FMH für das Schwerpunktgebiet Geriatrie in
Zusammenarbeit mit der Schweizerischen Gesellschaft für Allgemeinmedizin SGAM und
der Schweizerischen Gesellschaft für Innere Medizin SGIM wahrzunehmen;
sich für eine qualitativ hochstehende Geriatrie einzusetzen und zur Sicherung deren
Qualität beizutragen;
die Zusammenarbeit mit den anderen Berufen und Personenkreisen, die sich mit den
körperlichen, psychischen und sozialen Vorgängen im Laufe des Alterns befassen, zu
pflegen;
die Forschung und Entwicklung im Gebiete der Geriatrie anzuregen und zu
unterstützen, und den akademischen Nachwuchs zu fördern;
die Erkenntnisse in der Geriatrie und Gerontologie der Ärzteschaft zugänglich zu
machen;
das Verständnis für die Geriatrie und die Gerontologie bei allen Partnern im
Gesundheitswesen und in der Öffentlichkeit zu fördern;
für die beruflichen Interessen ihrer Mitglieder unter Berücksichtigung der Anliegen der
ganzen Ärzteschaft einzutreten;
sich als ein aktiver und anerkannter Partner der ihr verwandten nationalen und
internationalen Organisationen zu betätigen.
Präsident der SFGG ist zurzeit Dr. med. Daniel Grob, Chefarzt der Klinik für Akutgeriatrie,
Stadtspital Waid, Zürich. Ihre Geschäftsstelle befindet sich bei derjenigen der SGG-SSG
im Spital Bern Ziegler.
Präsident Dr. med. Daniel Grob, MHA, Chefarzt, Klinik für Akutgeriatrie, Stadtspital Waid, Tièchestr. 99, 8037 Zürich, daniel.grob@waid.stzh.ch
Administration Geschäftsstelle SFGG•SPSG, Pia Graf-Vögeli, Spital Bern-Ziegler, 3001 Bern, Tel. 031 970 77 98, Fax 031 970 78 05,
pia.graf@spitalbern.ch
www.geriatrie-schweiz.ch
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