Antrag auf Stundung / Ratenzahlung - Wasser- und ...
Antrag auf Stundung / Ratenzahlung - Wasser- und ...
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<strong>Wasser</strong>- <strong>und</strong> Abwasserverband<br />
Elsterwerda<br />
Tel.: (03533) 48 94 53<br />
Fax: (03533) 48 94 55<br />
<strong>Wasser</strong>- <strong>und</strong> Abwasserverband Elsterwerda<br />
Weststraße 26<br />
04910 Elsterwerda<br />
<strong>Antrag</strong><br />
<strong>auf</strong> <strong>St<strong>und</strong>ung</strong> / <strong>Ratenzahlung</strong><br />
1. Persönliche Daten<br />
Vorname:<br />
Name:<br />
Straße:<br />
PLZ / Ort:<br />
Familienstand:<br />
Telefonnummer mit Vorwahl:<br />
Bescheid-Datum:<br />
Bescheid-Nr.:<br />
Ich beantrage eine <strong>St<strong>und</strong>ung</strong> / <strong>Ratenzahlung</strong> für:<br />
O<br />
Gebühren für Trink- <strong>und</strong> Schmutzwasser;<br />
Gr<strong>und</strong>gebühr für Fäkalien<br />
K<strong>und</strong>en - Nr.*<br />
O Gebühren für Niederschlagswasser K<strong>und</strong>en - Nr.*<br />
O Fäkalienentsorgungsgebühren K<strong>und</strong>en - Nr.*<br />
O <strong>Ratenzahlung</strong> für Gebühren (TW,SW,RW) K<strong>und</strong>en - Nr.*<br />
O <strong>Ratenzahlung</strong> für Kostenerstattungen Bescheid - Nr.<br />
O <strong>Ratenzahlung</strong> für Anschlussbeiträge Bescheid - Nr.<br />
* die K<strong>und</strong>ennummer eines Mediums ist ausreichend<br />
Die Zahlung ist / war am ________________________fällig.<br />
Zu zahlen habe ich ______________________EUR. Ich bitte Sie um die Gewährung von <strong>St<strong>und</strong>ung</strong> /<br />
<strong>Ratenzahlung</strong>.<br />
Den Betrag möchte ich wie folgt zahlen:________________________________________________<br />
________________________________________________________________________________
2. Nettoeinkommen der Familie<br />
Zu meinem Haushalt gehören ________ Personen, darunter ________ Kinder unter 18 Jahren.<br />
1. <strong>Antrag</strong>steller/in €/Monat<br />
2. Ehepartner/Lebensgefährte €/Monat<br />
3. Kindergeld €/Monat<br />
4. Wohngeld €/Monat<br />
5. Miete/Pacht €/Monat<br />
6. Sonstige/s Einnahmen/Einkommen €/Monat<br />
Gesamteinkommen<br />
€/Monat<br />
3. Gr<strong>und</strong>stücksbelastungen<br />
Darlehnsgeber Höhe des Darlehns jährl./monatl. Zins- <strong>und</strong><br />
Tilgungsleistung<br />
1. € €<br />
2. € €<br />
3. € €<br />
4. € €<br />
4. Sonstige Belastungen<br />
1. Müll-, <strong>Wasser</strong>-, Abwassergebühren €/Monat/jährlich<br />
2. Gr<strong>und</strong>steuer €/Monat/jährlich<br />
3. Unterhalt €/Monat/jährlich<br />
4. Versicherungen €/Monat/jährlich<br />
5. Sonstigen (evtl. Extrablatt beifügen) €/Monat/jährlich<br />
Gründe der <strong>Antrag</strong>sstellung<br />
Hinweis:<br />
Ihre Angaben sind erforderlich, um über diesen <strong>Antrag</strong> entscheiden zu können. Die Rechtsgr<strong>und</strong>lagen<br />
dafür sind § 12 Abs. 1 Satz 1 Brandenburgisches Datenschutzgesetz (BbgDSG); § 222 <strong>und</strong> § 227<br />
Abgabenordnung (AO) sowie nach § 12 Kommunalabgabengesetz (KAG). Einkommen <strong>und</strong><br />
Gr<strong>und</strong>stücksbelastungen sind durch Belege (Kopien) nachzuweisen. Ohne diese Angaben ist eine<br />
Bearbeitung Ihres <strong>Antrag</strong>es gr<strong>und</strong>sätzlich nicht möglich.<br />
Versicherung des/der <strong>Antrag</strong>sstellers/<strong>Antrag</strong>sstellerin<br />
Ich versichere, dass meine Angaben der Wahrheit entsprechen. Die Rechtsfolgen falsch abgegebener<br />
Erklärungen sind mir bekannt. Ich habe zur Kenntnis genommen, dass ei Gewährung der <strong>St<strong>und</strong>ung</strong><br />
bzw. <strong>Ratenzahlung</strong>en gemäß § 238 Abgabenordnung (AO) Zinsen in Höhe von 0,5% für jeden vollen<br />
Monat zu zahlen sind. Mir ist weiterhin bekannt, dass für die Bearbeitung dieses <strong>Antrag</strong>es die<br />
Erteilung einer Einzugsermächtigung für den <strong>Wasser</strong>- <strong>und</strong> Abwasserverband Elsterwerda erforderlich<br />
ist. Diese ist dem <strong>Antrag</strong> als Anlage vollständig ausgefüllt beigefügt.<br />
Ort / Datum _____________________ Unterschrift des <strong>Antrag</strong>sstellers _______________________
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