Untitled - Pädiatrix

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6 Floppy infant Abbildung 1: Zehnjähriger Junge mit Morbus Duchenne und der typischen pseudohypertrophen Muskulatur sowie einer neuromuskulären Skoliose Quelle: Dr. P. Kluger/ Dr. Th. Kron Abbildung 2: Familienanamnese für Diagnosestellung Zweites Kind gesunder Eltern. Die Großeltern mütterlicher- und väterlicherseits sind gesund. Der Sohn einer Schwester der mütterlichen Großmutter war mit 20 Monaten gestorben. Er hatte eine schwere Hypotonie, musste beatmet und über eine PEG ernährt werden. Die Störung wurde auf eine schwere und lange Geburt zurückgeführt. Diagnose: myotubuläre Myopathie, X-gekoppelt rezessiv. Quelle: modifiziert nach Prof. R. König sind eine unregelmäßige Atmung, zusätzliche Finger oder Zehen (postaxiale Polydaktylie), Spaltbildungen des Auges (Kolobome), Nierenzysten, fehlende Blickzielbewegungen (okulomotorische Apraxie) und degenerative Netzhaut-Erkrankungen (tapetoretinale Degeneration). Ebenfalls mit einer Hypotonie einher geht die Holoprosenzephalie, eine unvollständige oder fehlende Differenzierung des Vorderhirns, bei der das Riechhirn fehlt [8]. Klinische Symptome sind auch hier eine mentale Retardierung und Krampfanfälle. Die Erkrankung kommt nicht nur isoliert vor, sondern auch im Rahmen von Syndromen, sodass unter anderem nach Symptomen wie einem kleinen Penis, dysplastischen Ohren und Syndaktylie gesucht werden sollte, empfahl der Humangenetiker. Da es erbliche Formen der Holoprosenzephalie gibt, ist auch hier die Untersuchung der Eltern und Geschwister besonders wichtig. König: „Fahnden Sie bei der Mutter immer nach Mikrosymptomen wie Hypotelorismus, singulärem Schneidezahn, flachem Gesicht sowie flacher Nase. Und achten Sie auch darauf, ob der Vater oder die Mutter extrem klein sind, was auf einen Mangel an Wachstumshormon hinweist.“ Bei geringstem Verdacht ist eine Gendiagnostik indiziert Neuromuskuläre, also periphere Erkrankungen sind im Gegensatz zu den zentralen Störungen meist durch isolierte motorische Symptome gekennzeichnet. Außer dem Muskeltonus ist auch die Kraft deutlich reduziert, die Muskeleigenreflexe sind abgeschwächt oder nicht auslösbar, die Muskulatur ist atrophiert [2]. Klassisches Beispiel für eine neuromuskuläre Erkrankung auf spinaler Ebene ist die Muskelatrophie Werdnig- Hoffmann [9]. Die Häufigkeit beträgt laut König etwa 1:6000. Diese autosomal-rezessiv vererbte Erkrankung mit progredientem Untergang der spinalen Vorderhornzellen führt in der schwersten Ausprägung (Typ I) zu einer proximal betonten muskulären Hypotonie mit Areflexie, Zwerchfellatmung und Zungenfaszikulationen bei mental „sehr wach“ wirkenden Neugeborenen beziehungsweise Säuglingen [2,4,9]. Ursache sind meist Mutationen im telSMN-Gen (SMN1- Gen) auf dem Chromosom 5q13, was leicht nachweisbar ist. Bestehe der geringste Verdacht auf eine spinale Muskelatrophie, sollte daher auf jeden Fall eine molekulargenetische Untersuchung veranlasst werden, riet König. Floppy infant durch Muskelerkrankungen Zu den primär muskulär bedingten Hypotonien zählen zum einen die kongenitalen Muskeldystrophien, etwa die Dystrophia myotonica Curschmann-Steinert, die autosomal-dominant vererbt wird und auf einer Vermehrung von Trinukleotidsequenzen beruht. Der Schweregrad der recht häufigen Erkrankung (1:10 000) nimmt, wie König erklärte, durch Zunahme der Trinukleotidsequenzen von Generation zu Generation zu (Antizipation). Bei Neugeborenen klinisch leicht betroffener Mütter kann daher eine Symptomatik mit schwerer Hypotonie, globaler Schwäche und Ateminsuffizienz auftreten. Die Diagnose erfolgt durch klinische Untersuchung und Elektromyogramm – speziell auch bei der Mutter – und molekulargenetisch [4]. Ein weiteres Beispiel für eine Muskeldystrophie ist der Morbus Duchenne, der rezessiv X-chromosomal vererbt wird und wie andere neuromuskuläre Erkrankungen auch außer zu einer Ateminsuffizienz und Kontrakturen zu einer ausgeprägten Skoliose führt (Abbildung 1). Zu den muskulären Hypotonien gehören zum anderen die kongenitalen Myopathien wie die Central-Core-Myopathie, Nemaline Myopathie und Myotubuläre Myopathie, die durch struk- <strong>Pädiatrix</strong> 8/2009

turelle Veränderungen der Muskulatur charakterisiert sind [10,11]. Zu Beginn sind sie klinisch nicht von Muskeldystrophien zu unterscheiden, auch hier bestehen Hypo- beziehungsweise Areflexie, Kontrakturen und schwere Muskelschwäche. Die Kreatinkinase ist jedoch nicht verändert. Die Diagnose erfolgt elektromyografisch, bioptisch und molekulargenetisch. Einfache Gen-Diagnostik beim Prader-Willi-Syndrom Ein typisches Beispiel für eine syndromale Erkrankung ist das Prader-Willi-Syndrom mit einer Häufigkeit von 1 zu 15 000. Diese Säuglinge zeigen schon unmittelbar nach der Geburt die ersten Symptome mit einer rumpfbetonten muskulären Hypotonie, schlecht auslösbaren Muskeleigenreflexen, reduzierten Spontanbewegungen, Trinkschwäche und Dystrophie [2,5,12]. Die Dysmorphiezeichen im Gesicht sind sehr variabel (mandelförmige Augen, Strabismus, schmale, zeltförmige Oberlippe); meist besteht ein Hypogenitalismus. Es liegt auch eine leichte mentale Behinderung vor, häufig mit Verhaltensauffälligkeiten, außerdem Wachstumshormonmangel, pathologisch gesteigertem Appetit und Adipositas. In über 99 Prozent der Fälle besteht eine Methylierungsstörung der DNA. Genetisch sind eine Mikrodeletion und eine Epimutation (Methylierung einer DNA-Sequenz, die eine regulierte Gen-Expression ermöglicht) an 15q11.2-q13 auf dem paternalen Chromosom oder eine maternale uniparenterale Disomie (homologes Chromosomenpaar nur von der Mutter) nachweisbar. Die Diagnostik, die sehr früh erfolgen sollte, ist nach Aussage von König auch hier einfach. Versorgung in Deutschland ist vorbildhaft Wie sieht es nun mit den therapeutischen Optionen beim Floppy-infant-Syndrom aus? Eine kausale Therapie ist nach Aussage von Kieslich nicht möglich, gentherapeutische Ansätze werden noch erforscht, etwa beim Morbus Duchenne. Zur Versorgung der Patienten ist auf jeden Fall eine multidisziplinäre Behandlung durch Neuropädiater, pädiatrische Pulmologen, Gastroenterologen, Orthopäden und Kardiologen notwendig. Zu den therapeutischen Optionen zählen generell: • Physiotherapie • Ergotherapie • Atemtherapie und Heimbeatmung • orthopädische Therapieverfahren, etwa kontrakturlösende Eingriffe und Wirbelsäulen- Operationen bei neuromuskulären Skoliosen • Tracheotomie, Bronchialtoilette • Logopädie • Substitution verschiedener Substanzen wie Thiamin, Riboflavin, Kreatin, Coenzym Q10 • Prophylaxe von Pneumonien, Thrombosen und Dekubiti Bezogen auf Diagnostik und Therapie des Floppy-infant-Syndroms ist Deutschland im internationalen Vergleich gut aufgestellt und hat fast schon Vorbildcharakter. Kieslich: „Insgesamt haben wir in Deutschland eine der besten Versorgungssituationen für Kinder, das gilt für alle neurologisch kranken Kinder, wenn man das weltweit im Vergleich sieht. Das gilt auch für die Diagnostik. Wir bekommen zum Beispiel sehr viele Anfragen aus dem Ausland, nicht nur aus Russland, Aserbaidschan oder aus arabischen Ländern, sondern sogar aus Schweden und Dänemark, weil dort oft lange Wartezeiten bestehen.“ Literatur 1. Püst B: Das Floppy-infant-Syndrom. Differenzialdiagnostische Abklärung infantiler Hypotonie. pädiatrie hautnah. 2006 Okt; 5: 232-234 2. Peredo DE et al.: The floppy infant: evaluation of hypotonia. Pediatr Rev. 2009 Sep; 30(9): 66-76 3. Moeschler JB: Genetic evaluation of intellectual disabilities. Semin Pediatric Neurol. 2008 Mar; 15: 2-9 4. Bodensteiner JB: The evaluation of the hypotonic infant. Semin Pediatr Neurol. 2008 Mar; 15(1): 10-20 5. Marina AD et al.: Der Säugling mit muskulärer Hypotonie. Wann besteht ein Floppy-Infant-Syndrom? pädiatrie hautnah. 2009 Sep; S1: S24-S29 6. Das AM et al.: Metabolische Myopathien. Monatsschrift Kinderheilkd. 2006 März; 154: 365-367 7. Doherty D: Joubert Syndrome: insights into brain development, cilium biology, and complex disease. Semin Pediatric Neurol. 2009 Sep; 16: 143-154 8. Dubourg C et al.: Holoprosencephaly. Orphanet J Rare Dis. 2007 Feb; 2: 8 9. Iannaccone ST et al.: Spinal Muscular Atrophy. 2004 Jan; 4: 74-80 10. Goebel HH et al.: Kongenitale und andere Myopathien. Pathologe. 2009 Aug; 30: 365-369 11. Gdynia HJ et al.: Central-core-Myopathie. Eine Erkrankung mit Relevanz im Kindes- und Erwachsenenalter. Nervenarzt. 2007 Jan; 78: 387-392 12. Cassidy SB et al.: Prader-Willi syndrome. Europ J Hum Genet. 2009 Jan; 17: 3-13 Weitere Informationen • Deutsche Gesellschaft für Muskelkranke e.V.: www.dgm.org 7 Floppy infant <strong>Pädiatrix</strong> 8/2009