Entwicklungen in der Diagnostik

Quelle: Luise Dorff/bmpvonLuise DorffKasten 1:Große Füße, kleine Füße – sie alle möchten imSturm die Welt erobern. Doch es kann für mancheein holpriger Weg werden, wenn der Fußkeinen festen Stand gibt. Eine Fußdeformitätwird häufig gleich nach der Geburt diagnostiziert,doch manchmal fällt es schwer, eine Fehlstellungin jungen Jahren mit bloßem Auge zuerkennen: Jeder Kinderfuß hat ein ausgeprägtesSohlenfettpolster, erhöhte Bandlaxität und einabgeknicktes Fersenbein – der Übergang zumPathologischen ist fließend.Dauerbrenner Knick-SenkfußEin wichtiges Thema in der Kinderarztpraxis istder Knick-Senkfuß. Hamel fordert die Pädiaterauf, ihrer eigenen Erfahrung im Bereich der normalenkindlichen Entwicklung voll zu vertrauenund insbesondere im Kleinkindalter den weitenBereich des Normalen speziell beim leicht- bismittelgradigen Knick-Senkfuß und dem Innenrotationsgangmit der bekannten hohen Spontanheilungstendenzzu berücksichtigen.Wolf fügt an: „Solange ein Kind gut in den Zehenstandkommt, sich dabei die Ferse sauberaufstellt und sich das Fußgewölbe ausbildet,kann man zuwarten – eine alte Regel, die wirauch mit modernster Methodik nur bestätigenkönnen.“„Wie eine Marionette ist der sich entwickelndeFuß vom Gleichgewicht der auf ihn einwirkendenKräfte abhängig“, erklärt der KinderorthopädeProf. Johannes Hamel. „Wenn derenSpannung nicht harmonisch ist, gerät auch einPuppenkörper aus der Balance.“ Der Kinderfußverliert nicht nur durch muskuläre Dysbalancenund neurologische Erkrankungen den Halt.Auch viele andere, zum Teil ungeklärte Ursachenkönnen letztlich „im Schuh drücken“. DieTabelle auf Seite 8 gibt einen Überblick über diewichtigsten Fußdeformitäten.Entwicklungen in der DiagnostikHamel betreibt eine kinderorthopädisch-operativePraxis in München, die auf schwere Fußdeformitätenspezialisiert ist. Er erklärt: „Vor derklinischen Untersuchung spielt zunächst einegenaue Anamnese eine große Rolle, etwa zumVerlauf, zu Voroperationen sowie zu Schmerzen.“Dabei sollte bedacht werden, dass auchübergeordnete neurologische Störungen zugrundeliegen können. In die klinische Untersuchungschließt Hamel die gesamten unterenExtremitäten ein und beurteilt z.B. das Rotationsprofil,eventuelle Muskelverkürzungenund das Gangbild. Zur Bestätigung eines klinischenVerdachtes wird die bildgebende Dia-

5gnostik herangezogen, mit der darüber hinausdie Pathologie quantifiziert und dokumentiertwerden kann. „Vor allem die Sonographie leistetbei kontrakten Fehlstellungen in den erstenzwei Lebensjahren hervorragende Dienste“,erklärt Hamel. So verwendet Hamel die Sonographiez.B. zur Verlaufskontrolle während derKlumpfuß-Redression. „Die Röntgendiagnostikmuss sparsam und standardisiert erfolgen, d.h.bei kontrakten Deformitäten in der Korrektur-Endstellung, bei hypermobilen Zuständen inder maximal möglichen Fehlstellung“, erläutertder Orthopäde.Hamel und seine Kollegen entwickeln undprüfen radiologische Indizes u.a. zur Beurteilungbeispielsweise einer schweren Knick-Senkfuß-Fehlstellung.„Durch einen biomechanischbegründeten und in unserer täglichen Praxiserprobten Röntgen-Index (TMT-Index) könnenwir heute das Ausmaß der Fehlstellung miteiner einzigen Zahl objektiv benennen“, berichteter. Moderne Schnittbild-Verfahren bleibenspeziellen Fragestellungen vorbehalten, z.B. beiCoalitiones (Verschmelzung von Knochenkernen),Tumoren, Wachstumsfugen-Schädigungenoder auch zur Suche einer Schmerzursache.Wie Hamel arbeitet auch Dr. Leonhard Döderlein,Leitender Oberarzt in der OrthopädischenUniversitätsklinik Heidelberg, daran, dieDiagnostik zu objektivieren und so Fehlstellungenquantifizieren zu können. Er untersucht,wie sich eine Fehlstellung dynamisch beimGehen bemerkbar macht – mittels computergestützterGanganalyse.Abb. 1.:Abb. 2:Instrumentelle GanganalyseDie Instrumentelle Ganganalyse kam in den80ern in den USA auf und fasst seit gut zehnJahren auch in Deutschland Fuß. Hierbei werdendie Gelenke des Beines beim Gehen vermessenund ihre Funktion als dreidimensionaleKurven sichtbar gemacht. „Drei Funktionsgrößenwerden gemessen“, erklärt Dr. SebastianWolf, Leiter des zu Döderleins Sektion gehörendenGanglabors. „Zum einen die Kinematik, dieBewegung, wozu dem Patienten kugelförmigeMarker an bestimmten Punkten auf die Hautgeklebt werden. Diese reflektieren infrarotesLicht, das während des Ganges von Kamerasaufgezeichnet wird.“ Gleichzeitig werden kinetischeDaten über an den Gelenken wirkendeDrehmomente von Kraftmessplatten im Bodenaufgenommen. Als drittes kommt die dynamischeElektromyographie zum Einsatz. „Dazuwerden Elektroden auf dem Bein platziert, dieInformationen über die Muskelaktivität liefern“,führt Wolf aus. Darüber hinaus werdenauch Standard-Videos aufgenommen sowie dieDruckverteilung unter der Fußsohle (Pedographie)und im Einzelfall auch der Sauerstoffverbrauchbeim Gehen erfasst.An etwa 20 Orten in Deutschland wirddie Instrumentelle Ganganalyse durchgeführt.Üblicherweise wird dabei der Fuß jedoch alsstarres Element behandelt. Sehr viel genauervermessen die Heidelberger vor allem starkeDeformitäten mit ihrem vor zwei Jahren entwickeltenFußanalysemodell [1]. „Damit könnenwir die Bewegung einzelner Fußgelenke, dieMuskelaktivität im Unterschenkel- und Fußbereichsowie die dynamische Druckverteilungzeitsynchron messen“, betont Döderlein. „Sowerden u.a. Auswirkungen auf Hüft- und Kniegelenksowie auf die Gegenseite untersucht.“Weltweit sind die Heidelberger neben einemKooperationslabor in Sydney/Australien,an das diese Methode weitergegeben wurde,die einzigen, die Fußanalysen dieser Art durchführen.Doch Döderlein hofft „auf eine größereVerbreitung und vor allem einen industriellenKooperationspartner, um diese Methode allgemeinverfügbar zu machen“. Sie ist insbesonderezur Ermittlung der Evidenz von Therapieninteressant.Die Methode ist allerdings für erwachseneFüße konzipiert. Wolf merkt an: „Wir haben einigenAufwand betrieben, um auch Kinderfüßebis Schuhgröße 33 messbar zu machen. Ein ver-FußdeformitätenAbb. 3:Die Bewegung desProbanten wird anhandreflektierenderMarker beim Gehenüber mehrere Kameraserfasst (typischerweise6), die es ermöglichenüber eine3D-Rekonstruktionper Computer orthopädischrelevanteGelenkwinkel indrei Raumebenenzu erfassenQuelle:Orthopäd. UniklinikHeidelbergAbb. 1:Schwerer kindlicherPlanovalgus-Fuß vorStabilisierung mitArthroriseQuelle:Prof. Johannes HamelAbb. 2:Schwerer kindlicherPlanovalgus-Fußnach Stabilisierungmit ArthroriseQuelle:Prof. Johannes Hamel

6FußdeformitätenAbb. 4:unbehandelterKlumpfußQuelle:www.klumpfuss-info.deAbb. 5:Ponseti-Methode:GipskorrekturQuelle:www.klumpfuss-info.deeinfachtes Modell hat teilweise schon bei unterVierjährigen funktioniert.“ Da steckt die Forschung– im wahrsten Sinne des Wortes – nochin den Kinderschuhen.Orthopädietechnik gefragtZur Therapie weniger stark ausgeprägter Fehlstellungengibt es heute ein vielfältiges Sortimentan Fußorthesen (Einlagen) und Knöchelorthesen.Immer wieder wird der Nutzenklassischer Einlagen angezweifelt, die jedochoft statt Bewegungsmaßnahmen verordnet oderunzureichend angepasst werden. Und schlechtpassende Einlagen sind in der Tat schädlicherals gar keine.„Die Orthopädietechnik, insbesondere dieEinlagen spielen in der Medizin eine eher untergeordneteRolle“, beklagt Alfons Fuchs, Leiterder Orthopädischen Werkstätten der UniklinikHeidelberg. So verwundere es nicht, dass diewichtigste Entwicklung der letzten Jahre nichtvon einem Arzt oder Techniker, sondern derPhysiotherapeutin Nancy Hylton angestoßenwurde. „Neben dem klassischen Weg, mit Kräftenund Hebeln das Fußgewölbe zu stützen,wurden vor zehn Jahren mit propriozeptiven,also die körpereigene Wahrnehmung förderndenOrthesen neue Pfade beschritten“, weißFuchs. Darunter haben vor allem die dynamischenOrthesen, auch Nancy-Hylton-Orthesengenannt, eine wahre Modewelle ausgelöst. Dieseverbessern deutlich die Koordination undTonuskontrolle bei Spastiken, bestätigt der Orthopädiemechaniker-Meister.Doch er hat Bedenken,ob bei anderen Indikationen die hohenMehrkosten gerechtfertigt seien.Andere Methoden z.B. die Plantarorthesenach Heili nutzen Reflexzonen und setzen Reizean der Fußsohle, um die Körperstatik zu verbessern.Eine interessante Neuentwicklung, die eineumfangreiche konventionelle Orthesenversorgungbeim Knick-Plattfuß ersparen kann, istdie TR-(Talus Repositions-)Ringorthese nachBaise/Pohlig. Beim Anziehen der Orthese wirdder Rückfuß durch eine Rotationsbewegungkorrigiert und von einer ringförmigen Fassunggehalten.Postoperativ finden orthopädische Hilfsmittelwie Gipsverbände oder (Tag-)Nacht-Lagerungsschalenzur Ruhigstellung von Fuß undBein Verwendung. Fuchs fügt an: „RedressierendeGipse werden u.a. beim Spitzfuß angelegt.Zusammen mit Botulinumtoxin können soheute gute Erfolge erzielt werden“ (siehe Kastenrechts).Für die Zukunft fordert Fuchs eine wissenschaftlicheÜberprüfung der Orthesenversorgungund dessen, was sich mit Hilfe von Impulsen,Reflexzonen und Propriozeption erreichenließe – und als Ergebnis eine klare Leitlinie. Bisdahin bemüht er sich selbst um eine gesundeMischung aus allen Ansätzen.Operativ eingreifen?Ganz wichtig bei der Entscheidung zum operativenVorgehen sei die Kenntnis der Entwicklungspotentialeund des Spontanverlaufes, betontHamel. „Nicht selten ist es vorzuziehen,einen Eingriff noch hinauszuschieben, weilentweder der Verlauf noch nicht abzusehen istoder ein operatives Verfahren optimal erst beieinem bestimmten Reifungsgrad des Fußes anzuwendenist.“ Allerdings sollten manche Füßeinnerhalb eines bestimmten Zeitfensters korrigiertwerden, um die Wachstumsreserven vollauszunutzen.Je nach Lebensalter nimmt Hamel deshalbWeichteilkorrekturen, Osteotomien, Sehnentransfersoder isolierte versteifende Maßnahmen vor– häufig aber auch Kombinationseingriffe.„Bei neuromotorisch kranken Kindern sind

7Botulinumtoxin (BTX) hilft dem Spitzfuß,auf den Boden zu kommenWann wird der Spitzfuß mit BTX behandelt?Döderlein: International wird BTX seit mehr alszehn Jahren zur Spitzfuß-Therapie eingesetzt,d. h. bei passiv noch korrigierbaren Fußfehlstellungenvor allem bei spastischer Lähmung, soauch beim spastischen Klumpfuß. Auch wir habensehr gute Erfahrungen damit gemacht.Wie lange wirkt BTX?Döderlein: Die Wirkung von BTX allein hältnur einige Monate an. Zusammen mit einerkonservativen Behandlung – Gips oder Schienen– kann BTX aber eine deutlich länger andauerndeWirkung entfalten. So verlängert sichdurch Kombination dieser Mehrfachbehandlungendie Wirkungsdauer z.T. sogar bis aufein Jahr.Welche Nebenwirkungen werden beobachtet?Döderlein: Bei guter Indikation kann lediglichim Bereich der injizierten Muskulatur eine längeranhaltende Schwäche auftreten. Nur beisehr hohen Dosisgaben kann es sehr selten zuvorübergehender allgemeiner Schwäche kommen.Insgesamt ist die Behandlung sehr sicherund effektiv.Gibt es Verbesserungsbedarf?Döderlein: Es gibt noch keine vernünftigen Behandlungsalgorithmen,z.B. ab welcher FehlstellungBTX nicht mehr wirkt. Eine interdisziplinäreKonsensuskonferenz könnte sichereiniges erreichen.operative Korrekturen auf mehreren Ebenender unteren Extremität (multi-level-surgery)heute die Regel“, ergänzt der Kinderorthopäde.Relativ neu ist die Arthrorise, ein quasi minimal-invasives,bewegungslimitierendes Verfahrenam unteren Sprunggelenkskomplex mittelsDübel oder Schraube. „Bei Knick-Senkfüßenerzielen wir zusammen mit gezielter Wadenmuskelverlängerungerstaunliche Ergebnisse“,betont Hamel.Während der idiopathische Klumpfuß heuteseltener operativ korrigiert wird als noch voreinigen Jahren, werden schwere Knick-Senkfüßeälterer Kinder heute vermehrt mit Arthroriseund Calcaneus-Verlängerungsosteotomie operativstabilisiert.AnschauungswandelHamel bemerkt: „Insgesamt ist man mit knöchernenFußkorrekturen im Schulkindalter – ähnlichwie an der Hüfte – nicht mehr so zurückhaltend,da hierbei sehr präzise und ohne Schädigungder Gelenke vorgegangen werden kann.“Generell gilt heute nicht mehr die früherhäufig angetroffene Sichtweise, dass eine Operationnur noch als letzte Möglichkeit in Betrachtkomme, stellt Hamel fest. Vielmehr werdedas beste Vorgehen zum optimalen Ergebnisgesucht. „Manches Paradigma musste dabeifallen.“Ein weiteres Beispiel für den Anschauungswandelist die rasante Eingliederung desPonseti-Verfahrens zur Behandlung des idiopathischenKlumpfußes in die Schulmedizin.„Es besteht aus einer geschickten Kombinationeinfacher und im Grunde bekannter Behandlungsschritte“,erklärt Hamel. „Einer subtilen,eng an der Pathomorphologie orientiertenRedressionsgips-Behandlung folgt meist eineAchillotenotomie per Stichinzision in örtlicherBetäubung. Nach weiterer Retention im Gipsverbandwerden beide Füße in einer Schiene instarke Außenrotation geführt.“ Die internationalenErgebnisse sind sehr viel versprechendund auch in Deutschland – obwohl hier erst seit2001 angewandt – hat die Methode bereits vieleAnhänger (siehe Abb. 4 und 5) [3].Zusammenarbeit fördern„Jenseits von Normgrenzbefunden“, hebt Hamelhervor, „ist bei Fußdeformitäten in jedemFall der Orthopäde der geeignete Ansprechpartner.“Und Döderlein wünscht sich mehrZusammenarbeit zwischen Pädiatern und Kinderorthopäden,um noch deutlich früher gefährdeteKinderfüße erkennen und behandelnzu können. Da seine Botulinumtoxin-Ambulanzoft Monate im Voraus ausgebucht ist, werden inHeidelberg Hospitationen und Fortbildungenfür Kinderärzte angeboten, damit diese selbstfrühzeitig eine Botulinumtoxin-Behandlungbeginnen können.Hamel fasst zusammen: „Kinder mit kontraktenFehlstellungen, Schmerzen, Fehlstellungenim Zusammenhang mit neuromotorischenKrankheitsbildern sowie ältere Schulkindermit persistierendem schweren Knick-Senkfußbedürfen eine speziellen Betreuung durch denkinderorthopädisch und fußchirurgisch versiertenOrthopäden.“Fußdeformitätenwww.klumpfuss-info.dewww.klumpfusskinder.dewww.G-A-M-M-A.orgGesellschaft zurAnalyse menschlicherMotorik und ihreklinische Anwendunge.V. (bieten u.a. Kursezur Aus- und Weiterbildungauf demGebiet InstrumentelleGanganalyse)Literatur kann in derRedaktion erfragtwerden.

8FußdeformitätenName (mögl.) Ursachen Kennzeichen TherapieKlumpfuß(Pes equinovarus)Differentialdiagnose:KlumpfußhaltungSichelfuß(Pes adductus)- SerpentinenfußKnick-Plattfuß(Pes planovalgus)- Knickfuß(auch: Knick-Senk-Fuß,Pes valgus)- Plattfuß(Pes planus;meist erworben- Talus verticalis(kongenitalerPlattfuß, „echter“Plattfuß)- Tintenlöscherfuß(Schaukelfuß)Spitzfuß(Pes equinus)Hohlfuß(Pes cavus)- Ballenhohlfuß(Pes excavatus- Hackenhohlfuß(Pes calcaneusexcavatus)- Hackenfuß(Pes calcaneus)Differentialdiagnose:HackenfußhaltungTalus verticalis- angeboren:- polygen-genetisch- Umwelteinflüsse- lagebedingt- neuropathisch- traumatisch- Dysbalancezwischenadduzierenderund Peronäalmuskulatur- übergeordneteStörung (Lähmung,Arthrogryposismultiplexcongenita Syndrom)- Bandlaxität- Übergewicht- Muskelhypotonie- verkürzteWadenmuskulatur- angeboren,- in 50% der Fälleübergeordnete,meist neurologischeErkankung- meist neurogen- idiopathisch/habituell- kompensatorisch- posttraumatisch- postinfektiös- angeboren- neurogen- v. a. nachPoliomyelitis- Myelomeningozele- meist Schwächeoder Ausfall derWadenmuskulatur- Kombination aus Spitzfuß,Kletterfuß, Sichelfuß,Hohlfuß und Auswärtskrümmungdes Fersenbeins- Achillessehne verkürzt- Wadenmuskulatur schwach- Vorfußadduktion(Scheitelpunkt:Tarsometatarsalgelenk)- bei Valgusstellung(Einwärtskrümmung desFersenbeins) im Rückfuß= Serpentinenfuß- eingefallenes Längsgewölbe- Lateralabweichung desRück- und VorfußesKnickfuß:- Rückfuß im Valgus- Fersenachse gegenüberUnterschenkel abgekipptPlattfuß:- Fehlstellung im Vorfuß- relativ normaler RückfußTalus verticalis:- Talus senkrecht- Ferse im Spitzfuß u. Valgus- Mittel- und Vorfuß nachdorsal auf Talus disloziert- bei konvex gewölbterSohle = Tintenlöscherfuß- Einschränkung der Dorsalflexionim oberenSprunggelenk auf wenigerals Neutralstellung- Wadenmuskulatur verkürzt- beim Gehen Vorfuß belastet- überhohes Längsgewölbe- Vorfuß adduziert- meist Klauen-, Krallenzehen- Vorfuß stark plantarflektiert- rel. normaler Fersenstand- meist plantar vorragenderGroßzehenballen- Fersenbein steil, z.T. varisch- Vorfuß zur Sohle abgekippt- verstärkte Dorsal-,eingeschränktePlantarflexion im oberenSprunggelenk- Fersenbein steil- Gipse (z.B. nach Ponseti)- Nancy-Hylton-Orthese- Wickeltechnik n. Zukunft-Huber- Physiotherapie- evtl. OP: Achillotenotomie (beiPonseti-Beh.) bzw. pantalares Release- anschließend (Tag-) Nacht-Orthesen- evtl. ab 7. Lebensjahr: Fixateur externe- meist Spontanheilung bei aktiverKorrektur- Wickeltechnik nach Zukunft-Huber- Gipsschälchen- Nachtlagerorthesen- ggf. Dreipunkteinlagen- Kalkaneusrepositionsorthesen- OP erst ab Schulalter- sehr häufig Spontanheilung- Physiotherapie- Einlagen- sehr selten OP: Verlängerung derWadenmuskulatur u. des Kalkaneus,Verriegelung des unteren Sprunggelenks(z.B. Arthorise)- evtl. Ringorthese nach Baise/Pohlingbei übergeordneter Störung:Behandlung der Ursache durchSpezialisten- Gipsbehandlung- Ringorthesen nach Baise/Pohling- bei kontrakten Füßen: OP- anschl. Gipsbehandlung- Orthesenversorgung- ggf. Beinlängendifferenz ausgleichen- Physiotherapie- Redressionsgipse/Orthesen- Botulinumtoxin-Therapie- OP: Sehnenverlängerung- selten knöcherner EingriffZiele:- Wiederherstellung derFunktionalität- Erleichterung der Schuh- undOrthesenversorgung- bei älteren Kindern: im Allgemeinenknöcherne Operationen erforderlich- evtl. Fixateur externe- elastische Binden- evtl. Gipsschälchen- evtl. Redressionsgips- evtl. Orthesen- evtl. OperationÜbersicht über die häufigsten Fußdeformitäten im Kindesalter (modifiziert nach Corell J, Berger N: Kindliche Fußfehlformen.Grenzen des Normalen – Behandlung des Pathologischen. Monatsschrift Kinderheilkunde 2004; 152: 1253-66