Influenza: Influenza: - Pädiatrix

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Das
2012
D 62146 – ISSN 1611-9258 EUR 9,– CHF 14,– (Schutzgebühr) November 2012 www.paediatrix.de
Pädiatrix
Magazin für Kinderheilkunde
Influenza:
Wer profitiert
von der Impfung?
Sexueller Missbrauch
bei Kindern
Bauchschmerzen
Chronopharmakologie
Pädiatrix 4/2012
Pädiatrix 4/12 erscheint mit
freundlicher Unterstützung von

Sexueller Missbrauch von Kindern
Medizinischer Kinderschutz
erfordert
multiprofessionelle
Zusammenarbeit
Quelle: Dr. B. Herrmann
von
Angelika Bauer-Delto
Sexueller Kindesmissbrauch
bezeichnet
nach § 176 StGB
sexuelle Handlungen
mit, an oder vor
einer Person
unter 14 Jahren.
Sowohl ein nicht erkannter sexueller Kindesmissbrauch
als auch falsche Anschuldigungen
können verheerende Folgen für das betroffene
Kind und die ganze Familie haben. Dem Kinder-
und Jugendarzt kommt hier eine beträchtliche
Verantwortung zu. Der medizinische
Kinderschutz war daher Schwerpunkt des
Symposiums „Evidenz des Vorgehens bei sexuellem
Kindesmissbrauch“ anlässlich der 108.
Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für
Kinder- und Jugendmedizin im vergangenen
September in Hamburg.
Ärzte sind oft unsicher, wie sie weiter vorgehen
sollen, wenn sie von Eltern oder Kind ins
Vertrauen gezogen werden oder wenn sie selbst
Anhaltspunkte für einen sexuellen Missbrauch
sehen. Ein wichtiger erster Schritt ist dann eine
Beratung des Arztes beim Jugendamt (siehe Kasten
Seite 5).
Bei Verdacht auf sexuellen Kindesmissbrauch
sei stets ein multiprofessioneller Kinderschutz
gefragt, betonte Dr. Bernd Herrmann,
Leiter der Ärztlichen Kinderschutzambulanz
am Klinikum Kassel. Die medizinische Diagnostik
sei dabei ein wichtiger Baustein. Zur
Abklärung des Verdachts und für die weitere
Betreuung des Kindes sei eine interdisziplinäre
Zusammenarbeit von Ärzten, Psychologen und
sozialen Einrichtungen unerlässlich.
Aussage des Kindes entscheidend
Die Diagnosestellung eines sexuellen Missbrauchs
sei sehr komplex, denn: „Es gibt kein
spezifisches Missbrauchssyndrom und nur selten
stark hinweisende und noch seltener beweisende
Symptome“, betonte Herrmann.
Hinweise auf einen möglichen Missbrauch
können sexualisierte Verhaltensweisen und Äußerungen
des Kindes oder eine Ablehnung des
eigenen Körpers sein. Auch plötzliche Verhaltensänderungen
wie Rückzug oder Aggression,
Rückfall in Kleinkindverhalten, Essstörungen,
Schlafstörungen, Angstzustände, Albträume
oder nachlassende Schulleistungen können Folge
einer Missbrauchssituation sein. Somatische Beschwerden
im Anogenitalbereich oder Schmerzen
bei der Miktion können hinzukommen. Solche
Auffälligkeiten sind jedoch unspezifisch und
müssen daher sorgfältig differenzialdiagnostisch
abgeklärt werden, empfahl Herrmann. „Die Diagnose
des sexuellen Missbrauchs basiert im
Wesentlichen auf der qualifiziert und einfühlsam
erhobenen Aussage des Kindes, die jedoch
keinesfalls durch suggestive Fragen beeinflusst
werden darf“, betonte der Experte.
Eindeutige körperliche Befunde sind selten.
Umfangreiche Studiendaten (z.B. [2]) belegen,
dass 90 bis 95 Prozent der Kinder, die aufgrund
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Neue Rechtslage bei Verdacht auf
sexuellen Missbrauch
Das Bundeskinderschutzgesetz (BKiSchG), das
am 1. Januar 2012 in Kraft getreten ist, regelt unter
anderem das Vorgehen von Ärzten und anderen
Berufsgeheimnisträgern bei Verdacht auf
Kindeswohlgefährdung [1].
Das vom Gesetz vorgeschriebene Vorgehen
ist mehrstufig aufgebaut: Ergeben sich bei der
Ausübung der beruflichen Tätigkeit gewichtige
Anhaltspunkte für die Gefährdung des Wohles
eines Kindes oder Jugendlichen, ist zunächst
mit dem Betroffenen beziehungsweise dem Sorgeberechtigten
die Situation zu erörtern und auf
die Inanspruchnahme von Hilfsangeboten hinzuwirken,
soweit der Schutz des Kindes oder
Jugendlichen dies zulässt (BKiSchG §4, Absatz
1). Gleichzeitig hat der Arzt einen Anspruch auf
Beratung bei einer erfahrenen Fachkraft der öffentlichen
Jugendhilfe und darf hierzu die erforderlichen
Daten pseudonymisiert an das Jugendamt
weitergeben (BKiSchG § 4, Absatz 2).
Kann ein Gespräch mit den Betroffenen die
Gefährdung nicht abwenden und/oder hält
der Arzt ein Eingreifen der Behörden für notwendig,
ist der Arzt befugt, das Jugend amt
einzuschalten und die erforderlichen Daten zu
übermitteln. Eltern und Kind beziehungsweise
Jugendlicher müssen darüber vorab informiert
werden, es sei denn, dass dadurch der Schutz
des Kindes oder Jugendlichen gefährdet wird
(BKiSchG § 4, Absatz 3).
eines Verdachts auf sexuellen Missbrauch untersucht
werden, körperliche Normalbefunde
aufweisen. Selbst nach berichteter Penetration
finden sich nur selten Befunde im Genitalbereich
[3].
Ein Missbrauch von Kindern findet sehr
häufig ohne physische Gewalt, sondern unter
psychischem Druck statt. Meist müssen die
Kinder Berührungen über sich ergehen lassen,
ohne dass es zu einer Penetration kommt, sie
werden zu sexuellen Handlungen am Täter
gezwungen oder für pornografische Zwecke
missbraucht. Deshalb weisen nur einige der
Opfer offensichtliche frische oder alte Verletzungen
als Folge des Missbrauchs auf.
Zudem wird die Mehrzahl der betroffenen
Kinder nicht akut vorgestellt. Oberflächliche
Verletzungen im Genitalbereich heilen jedoch
rasch und sind schon nach wenigen Tagen nicht
mehr nachweisbar.
In Fällen, in denen eine medizinische Untersuchung
hinweisende oder forensisch bedeutsame
Befunde erbringt, können diese die Diagnose
eines sexuellen Missbrauchs sichern helfen, indem
sie die Aussagen des Opfers untermauern
oder gar ersetzen. Verletzungen oder Infektionen
müssen selbstverständlich behandelt werden, bei
älteren Mädchen ist zudem die Möglichkeit einer
Schwangerschaft zu überprüfen.
Normalbefunde dagegen schließen einen
Missbrauch keinesfalls aus und dürfen kein Anlass
sein, an der Glaubwürdigkeit von klaren Aussagen
des Kindes zu zweifeln, betonte Herrmann.
Therapeutischer Wert der
medizinischen Diagnostik
Nicht selten befürchten Eltern oder zuweisende
Institutionen, dass eine medizinische Untersuchung
für das Kind eine zusätzliche Traumatisierung
bedeuten könnte. Der emotionale
Stress ist jedoch in der Regel geringer als angenommen
[4]. Unter entsprechenden Voraussetzungen
sei die körperliche Untersuchung nicht
nur nicht traumatisierend, sondern besitze sogar
ein „quasi-therapeutisches Potenzial“ und
könne zur psychischen Gesundung des Kindes
beitragen, erklärte Herrmann: Betroffene Kinder
weisen als Folge des Missbrauchs häufig
ein verzerrtes und gestörtes Körperselbstbild
auf. Für sie kann es sehr entlastend sein, wenn
der Kinderarzt ihnen als glaubwürdige Autorität
versichert, dass ihr Körper normal, physisch
unbeschädigt und intakt ist oder dass Aussicht
auf Heilung besteht.
Mit Zeit, Geduld und Einfühlsamkeit
Die medizinische Diagnostik setzt profunde
Kenntnisse über das korrekte Vorgehen und die
richtige Interpretation der Befunde voraus [5].
Die Befunderhebung sollte auch den Anforderungen
an ein gerichtsverwertbares Gutachten
aus forensischer Sicht entsprechen [6].
Die Anamnese von Kind und Begleitperson
sollte getrennt erfolgen und auch vom Missbrauch
unabhängige pädiatrische Aspekte umfassen,
um den Fokus nicht allein auf die sexuelle
Gewalt zu lenken und körperliche Befunde
differenzialdiagnostisch einordnen zu können.
Oft sei es jedoch nicht erforderlich oder ratsam,
sämtliche missbrauchspezifischen Details zu
erfragen, sagte Herrmann. Fragen an das Kind
dürfen nicht suggestiv sein; bewährt haben sich
hier strukturierte Fragebogen.
Ein körperlicher
Normalbefund
schließt sexuelle
Übergriffe keinesfalls
aus.
Missbrauch
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Missbrauch
Ein „Nein“ des
Kindes muss sofort
respektiert werden.
Abbildung 1:
Die Demonstration
des Untersuchungsgangs
an einer Puppe
kann dem Kind
helfen, Ängste zu
bewältigen
Quelle: Dr. B. Herrmann
Eine ruhige Atmosphäre und eine offene,
einfühlsame, akzeptierende Einstellung des Untersuchers
sind wesentliche Voraussetzungen
für das Gelingen des Gesprächs. Botschaften
wie „Es war gut von dir zu sagen, was passiert
ist“ oder „Kinder sind nicht schuld an den Taten
der Erwachsenen“ können einen therapeutischen
Effekt haben und dem Kind helfen, das
Trauma zu bewältigen, erklärte Herrmann.
Die körperliche Untersuchung müsse ohne
Zeitdruck, ohne Störungen und mit viel Geduld
durchgeführt werden. Eine sofortige Untersuchung
aus forensischen Gründen ist nur erforderlich,
wenn der letzte sexuelle Kontakt weniger
als 72 Stunden zurückliegt. Akute, blutende
Verletzungen stellen einen medizinischen Notfall
dar, der ebenfalls sofort ärztlich versorgt
werden muss. Ansonsten kann die medizinische
Diagnostik den Bedürfnissen des Kindes
und seinem Rhythmus angepasst werden.
Dem Kind muss jederzeit die Kontrolle über
die Situation und die Möglichkeit zu Pausen
oder einem Abbruch der Untersuchung eingeräumt
werden. Jeder Druck oder Zwang sei zu
unterlassen und ein „Nein“ des Kindes sei sofort
zu respektieren, damit es sich nicht erneut
in der Opferrolle fühlt, betonte Herrmann.
Jeder Untersuchungsschritt sollte kindgerecht
erklärt werden. An der Kinderschutzambulanz
Kassel hat es sich bewährt, den Untersuchungsgang
an einer lebendig wirkenden, aber
nicht anatomischen Puppe vorwegzunehmen
(Abbildung 1). Das Kind assistiert dem Arzt aktiv
bei der Untersuchung der Puppe und hilft
mit, deren – und damit indirekt die eigenen –
Ängste zu mindern.
Eine Sedierung oder Narkose ist nur bei
schwerwiegenden anogenitalen Verletzungen
indiziert. Statt Stress und emotionale Belastung
zu reduzieren, könne eine Sedierung als erneuter
Vertrauensbruch und Kontrollverlust empfunden
werden, betonte Herrmann. Zudem bleibe
der therapeutische Effekt einer bewältigten,
selbstbestimmten Untersuchung ungenutzt.
Befunde sorgfältig dokumentieren
Zunächst ist grundsätzlich eine Ganzkörperuntersuchung
obligatorisch, damit sich das Kind
nicht auf den anogenitalen Bereich reduziert
fühlt und damit keine extragenitalen Zeichen
einer Misshandlung oder eines Missbrauchs
übersehen werden. Die anogenitale Untersuchung
erfolgt in Rückenlage bei abduzierten
Beinen und ist bei jüngeren Kindern auch auf
dem Schoß der Mutter möglich. Zur Untersuchung
des Scheideneingangs und des Hymens
werden die großen Labien mit leichtem Zug
nach lateral (Separation) und zwischen Daumen
und Zeigefinger vorsichtig nach außen
und unten (Traktion) gezogen. Zudem sollte in
Knie-Brust-Lage untersucht werden.
Bei präpubertären Kindern sollte kein Spekulum
eingesetzt werden. Sinnvoll sei dagegen
ein Kolposkop, erklärte Herrmann, das zwar
die Trefferquote positiver Befunde nur leicht
erhöht, aber eine auch gerichtlich verwertbare
Dokumentation erlaubt und dem Kind häufig
eine Zweituntersuchung erspart.
Die Befunde müssen sorgfältig dokumentiert
werden. Eine Hilfe sind dabei Dokumentationsbogen,
wie sie die Kinderschutzambulanz
am Klinikum Kassel zur Verfügung stellt [7].
Die große Vielfalt der Normvarianten im
Genitalbereich mache eine Interpretation der
Befunde jedoch äußerst schwierig, räumte
Herrmann ein. Zudem müssen akzidentelle
Verletzungen oder Differenzialdiagnosen wie
ein anogenitaler Lichen sclerosus (Abbildung
2) bedacht werden. Eine praktikable Hilfe, um
die Bedeutung klinischer Befunde in ihrer diagnostischen
Relevanz einzuordnen, ist die
Klassifikation nach Adams in „Befunde bei
Neugeborenen und nichtmissbrauchten Kindern“,
„Unklare Befunde“ und „Diagnostische
Befunde“ ([8, 9], siehe Kasten Seite 7).
Forensische Spurensicherung
Neben bestimmten Verletzungen und Infektionen
spielen aus rechtsmedizinischer Sicht vor
allem DNA-Spuren eine wesentliche Rolle, die
bei einem Abstrich, auf Kleidung und Bettwäsche
oder im Rahmen einer Schwangerschaft
gewonnen werden können. DNA ist nicht nur
ein beweisender Befund für einen sexuellen Kindesmissbrauch,
sondern ermöglicht gleichzeitig
einen direkten Täternachweis, betonte Dr. Sibylle
Banaschak, Leiterin der Rechtsmedizinischen
Ambulanz am Universitätsklinikum Köln.
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Medizinische Befunde bei Verdacht auf
sexuellen Missbrauch von Kindern
Unklare Befunde
(untermauern klare Aussagen des Kindes)
• tiefe Kerben oder Spalten am posterioren
Randsaum des Hymens
• Hymenalsaum mit 2 cm (Differenzialdiagnose
z.B. chronische Obstipation,
neuromuskuläre Erkrankungen)
• anogenitale Condylomata acuminata
• anogenitaler Herpes simplex Typ 1 oder 2
Diagnostische Befunde
(auch bei fehlender Aussage des Kindes)
• akute Lazerationen oder Hämatome anogenital
• akute Lazerationen des posterioren
Frenulums der kleinen Labien
• perianale Narben
• Narben des posterioren Frenulums der kleinen
Labien oder der Fossa navicularis
• akute Lazerationen des Hymens
• geheilte Durchtrennung (vollständige Spalte)
des Hymens
• Ekchymosen, Hämatome auf dem Hymen
(Differenzialdiagnose infektiöse Prozesse,
Gerinnungsstörungen)
• tiefe perianale Einrisse
• fehlendes Hymen oder Hymensegment
• Infektion mit Neisseria gonorrhoe, Syphilis,
Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis,
HIV (bei Ausschluss perinataler Übertragung)
• Nachweis von Sperma
• Schwangerschaft
Quelle: modifiziert nach [8, 9]
Die Chancen, Speichel oder Sperma am
Körper des Kindes zu finden, sind am größten,
wenn seit der Tat nicht mehr als 24 Stunden vergangen
sind. In Einzelfällen ist ein DNA-Nachweis
aber noch nach drei bis vier Tagen möglich
[10]. Liegt der Zeitraum zwischen Delikt
und Untersuchung im Bereich von wenigen
Tagen, sollte der Arzt daher einen Abstrich vornehmen,
empfahl Banaschak – und zwar unabhängig
davon, ob andere Befunde auf einen
Missbrauch hinweisen oder ob das Kind eine
Ejakulation des Täters berichtet.
DNA-Spuren auf Kleidern oder Bettwäsche
bleiben erhalten, solange diese nicht gewaschen
werden. Die Spurensicherung am Ereignisort
ist Aufgabe der Polizei, so Banaschak.
Auch wenn beweisende Befunde selten
sind, hat die medizinische Untersuchung einen
wichtigen Stellenwert im Rahmen eines
multiprofessionellen Kinderschutzes, so das
Resümee der Experten. Einerseits sollte die
Chance nicht ungenutzt bleiben, die Diagnose
eines sexuellen Missbrauchs durch körperliche
Befunde zu untermauern und eine Behandlung
beispielsweise von sexuell übertragbaren Erkrankungen
in die Wege zu leiten. Andererseits
haben auch Normalbefunde durchaus einen
therapeutischen Wert, da die Bestätigung körperlicher
Unversehrtheit zur psychischen Gesundung
des Kindes beiträgt.
Literatur
1. Gesetz zur Stärkung eines aktiven Schutzes von Kindern
und Jugendlichen (Bundeskinderschutzgesetz –
BKiSchG).
2. Kelly P et al.: Diagnostic findings in alleged sexual
abuse: symptoms have no predictive value. J Paediatr
Child Health. 2006; 42(3): 112-117
3. Anderst J et al.: Reports of repetitive penile-genital penetration
often have no definitive evidence of penetration.
Pediatrics. 2009; 124(3): e403-409
4. Marks S et al.: Do no more harm: the psychological
stress of the medical examination for alleged child sexual
abuse. J Paediatr Child Health. 2009; 45(3): 125-132
5. Herrmann B et al.: Sexual abuse in prepubertal children
and adolescents. Endocr. Dev. 2012; 22: 112-137
6. Debertin AS et al.: Forensisch-medizinische Untersuchung
von Mädchen und Jungen bei Verdacht auf
Misshandlung und Missbrauch. Rechtsmedizin. 2011;
21: 479-482
7. www.kindesmisshandlung.de/mediapool/
32/328527/data/Doku-Boegen -Neu-2010.PDF
8. www.kindesmisshandlung.de/mediapool/32/328527
/data/Adams-Schema_Revision_2005-kurzfassung.
pdf
9. Adams JA: Medical evaluation of suspected child sexual
abuse: 2011 update. J Child Sex Abus. 2011; 20(5):
588-605
10. Girardet R et al.: Collection of forensic evidence from
pediatric victims of sexual assault. Pediatrics. 2011;
128(2): 233-238
Missbrauch
Abbildung 2:
Ein Lichen sclerosus
kann als sexueller
Missbrauch fehldiagnostiziert
werden
Quelle: Dr. Herrmann
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www.kindesmisshand
lung.de
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