IABP - Vivantes

IntraAortaleBallonPumpe
Wann braucht man sie ?
Wie funktioniert sie ?

IABP
• percutan implantierbares System zur
passageren, mechanischen
Unterstützung bei
Linksherzversagen

Kardiogener Schock

Kardiogener Schock
• 7 - 9 % aller Patienten mit STEMI
• 2.5 % aller Patienten mit NSTEMI
• Häufigste Todesursache bei hospitalisierten
Patienten mit AMI
• in 70-80% verursacht durch akute
Koronarischämie
• 40% innerhalb der ersten 6 Std
• 60% innerhalb der ersten 24 Std
Reynolds H, Hochman J. Circulation 2008

Mortalität – kardiogener Schock

Ursachen des Kardiogener Schock nach AMI

Circulus vitiosus
Linksherzversagen
Herzinfarkt
Herzchirurgie
Cardiales Trauma
Myokardischämie
Verlust kontraktilen
Myokards
Myokardischämie
Verringerte Koronare
Perfusion
Verringerte LV Funktion
Erhöhter O2 Bedarf
Erhöhte Herzfrequenz
RR -Abfall
Verringertes HZV
Erhöhte Nachlast

myokardiales O2 –Angebot im
kardiogenen Schock
Bedarf
Angebot
• Koronarischämie
• Diastolischer Druck
• Dauer der Diastole
• PaO2
Lungenstauung
MVO2
• Herzfrequenz
• Nachlast
•Vorlast
• Kontraktilität

Intraaortale Ballonpumpe - IABP

IABP - Implantation
‣ überwiegend transfemorale Implantation
‣ Ballonplazierung Aorta descendens
unterhalb des Abgangs der li. A. subclavia
oberhalb der Nierenarterien
‣ Ballon –Volumen durchschnittlich 40 cm3
‣ Ballon-Gas - Helium
Konnektion mit IABP –Pumpe ( geschlossenes System)

EKG oder arterieller RR - Trigger
- IABP Frequenz 1:1 bis 1:3
- IABP – variable Augmentation
- Standby

Röntgenkontrolle des IABP Ballons
Optimale Katheterlage
Katheterlage zu weit cranial

Prinzip der IABP
der Aorta descendens plazierte Ballonkatheter wird,
- EKG getriggert
- rhythmisch mit Heliumgas
- am Beginn der Diastole aufgeblasen
- am Ende der Diastole entleert
„diastolische Augmentation“.

Normale arterielle Druckkurve

• Augmentation des
diastolischen
Druckes –
“Gegenpulsation”
• Verbesserung der
Koronarperfusion
• damit Verbesserung
der myokardialen O2
Versorgung
Inflation

Systolische
Nachlastsenkung:
• Verringerung der
Herzarbeit
• Verringerung des
myokardialen
Sauerstoffbedarfs
• Erhöhung des HZV
Deflation

augmentierte arteriellen Druckkurve
120
B
C
mmHg
E
100
80
A
A
D
Verminderter myokardialer
O 2 -Bedard

Inflation: diastolische Augmentation
Deflation: Senkung des enddiastolischen Aortendruckes
1: 2 Modus

Hämodynamische Effekte der IABP
• HZV / Index
• HF
• PAD / PCWP
• SVR
• RR: Systolisch
Diastolisch
MAD
Diastolische
Augmentation

Klinische Effekte der IABP
• Neurologisch
– verbesserte cerebrale Funktion
• Respiratorisch
– Senkung des Pa Drucks
• Diurese
– verbesserte renale Perfusion
• Periphere Perfusion
– Abnahme des systemischen Widerstandes

Indikationen:
• kardiogener Schock
• Refraktäre , instabile Angina pectoris und
• AMI - Komplikationen:
Ventrikelseptumdefekt, Mitralklappeninsuffizienz,
Papillarmuskelruptur.
• Ischämienbedingte, therapierefraktäre ventrikuläre Arrhythmien
• perioperative „low-output-Syndrom“
• Weaning von der Herzlungenmaschine
• Mechanisches Bridging zu anderen Assist-Systemen
• refraktärer Septischer Schock ( mittl. art RR. Gewebeperfusion)
jeder 5 Sepsis –Patient zeigt mittel/höhergradige EF Einschränkung
• In ausgewählten Fällen bei PCI und eingeschränkter LVEF

Kontraindikationen
• fehlende Eigenaktivität des Herzen
• Aortendissektion
• abdominelles oder thorakales Aortenaneurysma
• schwere Aortenklappeninsuffizienz
Keine Kontraindikation
- Arrhythmien
- Arteriosklerose der Beckengefäße
Ein Verschluß der Beckenarterien stellt keine Kontraindikation dar,
die Implantation via Aorta ascendens oder A. subclavia
ist möglich

IABP: Komplikationen
• Extremitätenischämie
• Blutungen
• Leck des Ballons – cave:
- Blut im Katheter!, Thrombenbildung am Katheter
- Gasembolie (bei Verdacht: Trendelenburg-Lagerung)
IABP Stop, IABP Entfernung.
• Immobilität des Ballon-Katheters nie > 30 Min, evtl. manuelle In -
und Deflation mit Spritze alle 3-5 Min.
• Thrombozytopenie
• Aortendissektion ( Hypotension, abdom. u/ oder Rückenschmerzen,
HB Abfall!) - Ballon ex!
• Kompartement- Syndrom

Benchmark Registry - aktuelle Praxis der IABP
n - 16,909 Patienten
(1996 -2000)
Häufigste Indikationen:
• hämodynamische Unterstützung vor/ nach PTCA (20.6%),
• cardiogener Schock (18.8%),
• Weaning nach ACVB (16.1%),
• preoperativ bei high risk Patienten (13.0%)
• therapierefraktäre Instab AP (12.3%).
Komplikationen:
- Bedeutende Beinischämie (0.9%), transfusionspfl.Blutung (0,9%),
Tod bedingt durch IABP(0.06%) 2.6%
- in-hospital mortality (11.6% with the balloon in place). 21.2%
unabhängige Predictoren für schwere Komplikationen
Weibl. Geschlecht, Alter > 75 und vorbestehende PAVK
Ferguson et al. JACC 2001

Mortalität – kardiogener Schock
TT & IABP
TT Alone

IABP Use - Cardiogenic Shock
Mortality
100%
80%
60%
40%
20%
0%
0
20
40
60
80
100
UK UK
USA USA
New New Zealand Zealand
Gemany Gemany
France France
Canada
Canada
Belgium
Australia Australia
Belgium
Netherlands
Netherlands
IABP Use
CS Mortality
Hudson, MP, et al, Presented at the American Heart Association
72nd Scientific Sessions, November 1999.
© Datascope Corp.

Leitlinien
IABP bei cardiogem Schock
Trotzdem erhalten nur 20-30% aller Patienten
im kardiogenem Schock eine IABP!

Meta - Analyse STEMI + IABP 2009
• 7 random. Studien mit 1009 Pat. STEMI (ohne kard. Schock!)
– IABP zeigte weder eine Reduktion der 30 Tage Sterblichkeit, noch
eine Verbesserung der EF
– War aber mit einer erhöhten Blutungs uund Insultrate kombiniert!
• PCI + IABP
6 % Zunahme der 30 Tage Mortalität
Sjauw et. al: a systematic review and meta-analysis of IABP in STEMI:
Should we change the guidelines? European Heart J Jan 2009

Schlußfolgerung
Meta - Analyse STEMI + IABP 2009
• Keine generelle Empfehlung zur IABP bei Hochrisiko –
STEMI
• Bei kardiogenem Schock und Lyse wird die IABP
empfohlen.
• Bei kardiogenem Schock und PTCA bringt die IABP
nach den vorliegenden, retrospektiven Daten keinen
Vorteil.
Wichtigstes Ziel:
frühe, möglichst komplette Revaskularisation
durch PTCA oder Notfall -ACVB
Sjauw et. al: a systematic review and meta-analysis of IABP in STEMI:
Should we change the guidelines? European Heart J Jan 2009

Editorial Statement
Metaanalyse 2009
„ as long as we do not have any other
evidence from controlled, randomized
trials, we should not change our current
practice because the beneficial
haemodynamic effects of IABP should
overweigh any potential hazard“

Perioperative IABP in der Kardiochirurgie
n - 104

Sollte die
IABP
prophylaktisch
vor einer
Hochrisiko –PTCA
implantiert werden!??

Balloon-pump assisted
Coronary Intervention
Study
BCIS-1
Simon Redwood
King’s College London/ St Thomas’ Hospital
Steering Committee:
Divaka Perera, Rod Stables, Jean Booth, Martyn Thomas

Objectives:
To compare the efficacy and safety of elective Intra-Aortic
Balloon Pump (IABP) insertion prior to high-risk PCI vs.
conventional treatment (with no planned IABP use)
Structure:
Balloon-pump assisted
Coronary oronary Intervention
Study tudy
• Prospective, open, randomized trial
• 17 UK centres
• n=300 (150 in each arm)
Sample Size = 274 pts (predicted MACE 5% vs. 15%, β=80%,
α= = 5%)

LVEF < 30%
Jeopardy Score ≥ 8
Randomize
Elective IABP
Insertion
No Planned
IABP
PCI
Remove IABP 4-24 hrs
after PCI
Hospital Follow-up
To discharge or 28 days
6 month follow-up

BCIS-1 Jeopardy Score
Allows LM and Graft Classification
6 Major Coronary
Segments
2 points for each
lesion + 2 for each
territory distal to
lesion
2
2
2
2
2
Negative points
for functioning
grafts
2
Perera et al AHJ 2009; in press

Inclusion Characteristics
IABP
N=151
No Planned
N=150 p value
Mean E.F. (SD) 23.6 (5.2) 23.6 (5.2) 0.99
BCIS-1 Jeopardy Score
Mean (SD) 10.38 (1.71) 10.32 (1.72) 0.75
8 40 (26.5%) 42 (28%) 0.95
10 39 (25.8%) 39 (26%)
12 71 (47%) 68 (45.3%)

Primary Endpoint: MACCE
to Hospital Discharge/ 28 days
IABP
No Planned
n=151 (%) n=150 (%) p value*
Death 3 (2.0) 1 (0.7) 0.40
CVA 2 (1.3) 0 (0.0)
MI 19 (11.3) 20 (13.3) 0.43
Revasc 1 (0.0) 4 (1.4) 0.13
Total 23 14.6 24 15.3 0.35
* Cox regression
1 patient had MI and died; 2 patients had MI and PCI

Kaplan-Meier Survival Estimates for MACCE
15.3%
14.6%
P = 0.35

Major Secondary Outcomes
IABP No Planned p value
6/12 Mortality 7 (4.6%) 11 (7.3%) 0.32 †
Procedural complication 2 (1.3) 16 (10.7) 0.001
Access site complication 5 (3.3) 0 (0) 0.06*
All bleeds 29 (19.3) 17 (11.3) 0.058
Major bleeds 5 (3.3) 6 (4.0) 0.77
Minor bleeds 24 (15.9) 11 (7.3) 0.021
Procedural success 230 (93.5) 237 (93.3) 0.93
LOS - mean days (SD) 2 (1,5) 2 (1,4) 0.12
†
χ 2 test * Fisher’s exact test

K-M 6 month mortality
7.3%
4.6%
P = 0.32

Conclusions
• BCIS have performed the first randomized trial of
elective vs. ‘bailout’ IABP in patients with poor LV
function and severe coronary disease
• We did not find evidence that Elective IABP to
support high risk PCI is associated with a reduction
in MACCE at hospital discharge
• 12% in the no-planned group required emergency
IABP, supporting the important role of provisional
IABP use
• Patients with poor LV function and severe
coronary disease treated by PCI appear to have
acceptable in-hospital and 6 month mortality (1.3%
and 6%)

Zusammenfassung
• IABP ist das weltweit am weitesten verbreitete
Unterstützungssystem bei Linksherzversagen ( > 100 000 / Jahr)
• als schnell verfügbares, komplikationsarmes, percutan
anwendbares Verfahren hat sich das Indikationsspektrum seit der
Einführung vor 40 Jahren erweitert.
• Der Nutzen im kardiogenen Schock und in der perioperativen
Unterstützung bei cardiochirurgischen Eingriffen ist belegt.
• Die Anwendung bei schwerer KHK III und eingeschränkter LV kann
im Einzelfall sinnvoll sein, eine Routine Anwendung ist nicht
empfohlen ( BCIS 1 –Trial)