Der SF-36 im Bundes-Gesundheits- Survey – Möglichkeiten und ...

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WEITERE THEMEN
Der SF-36 im Bundes-Gesundheits-
Survey – Möglichkeiten und
Anforderungen der Nutzung auf der
Bevölkerungsebene
M. Radoschewski, B.-M. Bellach
Robert Koch-Institut, Berlin
S191
Zusammenfassung: Der SF-36-Fragebogen ist als Instrument
zur Messung von Therapieerfolgen mittels subjektiver Einschätzung
gesundheitsbezogener Lebensqualität durch Patientengruppen
konzipiert und international anerkannt. Inwieweit
sich dieses Instrument auch eignet, um den subjektiven
Gesundheitszustand auf Bevökerungsebene zu messen
sowie Veränderungen in periodischen Querschnittserhebungen
abzubilden, ist noch umstritten. Der Einsatz des SF-36 im
Bundes-Gesundheitssurvey 1998 bei gleichzeitiger Erfassung
anderer gesundheitlich relevanter Parameter ermöglicht eine
tiefergehende Untersuchung der Eigenschaften dieses Instruments.
Es wird ein Versuch der Modellierung des Zusammenhangs
zwischen Alter, Sozialschichtzugehörigkeit, Morbidität
und Inanspruchnahmeverhalten unternommen.
Schlüsselwörter: SF-36 – Lebensqualität – Bundes-Gesundheitssurvey
– Sozialschicht – GLIM
The SF-36 Questionnaire in the German National Health
Interview and Examination Survey – Chances and Demands to
be Made on the Usefullness for the Population: The SF-36
Questionnaire is an internationally accepted instrument for
measuring therapeutic success by subjective assessment of
health-related quality of life, done by patient groups. It remains
to be seen to what extent this instrument is suitable for
measuring the subjective health status of population groups
or changes thereof. The answers to the SF-36 Questionnaire in
the German National Health Examination and Interview Survey
together with information about other health parameters
allow deeper evaluation of the features of this instrument. A
new approach to establishing a model revesling the association
between age, social status, morbidity and the SF-36
Scales is discussed.
ternational vergleichbare Ergebnisse liefernden, generischen
Instrument zur Messung des subjektiven Gesundheitszustandes
bzw. der gesundheitsbezogenen Lebensqualität (HRQOL –
Health Related Quality of Life) geworden [Stadnyk et al. 1998;
McDowell et al. 1996]. Er wird hinsichtlich seiner psychometrischen
Qualität und Ökonomie als das international
führende Meßinstrument bezeichnet [Bullinger 1996]. Die
Sensitivität der SF-36-Dimensionen für Veränderungen in
Patientenpopulationen ist nachgewiesen [Bullinger 1996;
Bullinger et al. 1998]; für bestimmte Erkrankungen wird ihm
die höchste Veränderungssensitivität unter vergleichbaren
generischen Maßen bescheinigt [Beaton et al. 1997]. Die Wirkung
chronischer Erkrankungen auf die Indizes des SF-36 ist
insbesondere in der älteren Bevölkerung deutlich [Kempen et
al. 1997; Kempen et al. 1998; Lamb 1997].
Die Messung und Beurteilung von Veränderungen auf Bevölkerungsebene
in periodischen Querschnittsuntersuchungen
mit Hilfe des SF-36 ist jedoch, über das mehr deskriptive „Assessment“
hinaus, wenig untersucht. In Längsschnittstudien
auf Bevölkerungsebene ist seine Sensitivität für gesundheitliche
Veränderungen offenbar gegeben [Hemingway et al.
1997]. Auch in diesen Untersuchungen fungierte die mit dem
SF-36 ermittelte gesundheitsbezogene Lebensqualität jedoch
immer als Maß, Parameter bzw. als Resultante von „Medical
Outcome“.
Manche Autoren halten die gebräuchlichsten HRQOL-Maße
generell für ein gesundheitliches Monitoring auf Bevölkerungsebene
für weniger geeignet [Ebrahim 1995], für andere
resultieren ernstzunehmende Interpretationsprobleme u. a.
aus der Konstruktion der Maße selbst, da subjektive Werte
und Einstellungen eine analytisch schwer abzugrenzende eigene
Dynamik aufweisen [Allison et al. 1997].
Key words: SF-36 Questionnaire – Life Quality – German National
Health Interview and Examination Survey – Social Status
– GLIM.
Einleitung
Der SF-36-Questionnaire ist inzwischen zum sicher weitverbreitetsten
und meisterprobten, auf jeweilige nationale
Bedingungen angepaßten und nicht zuletzt auch deshalb in-
Gesundheitswesen 61 (1999) Sonderheft 2 S191–S199
© Georg Thieme Verlag Stuttgart · New York
Material und Methoden
Der SF-36-Fragebogen enthält acht Konzepte/Dimensionen/
Skalen sowie die Bewertung der Gesundheitstendenz in insgesamt
36 Items (siehe Tab. 1). Er mißt dabei, wie alle HRQOL-
Instrumente, in Erweiterung des klassischen medizinischen
Krankheitskonzeptes vor allem die Folgen von Gesundheit
oder Krankheit, operationalisiert in ihren Auswirkungen, auf
die subjektiv erlebte physische und psychische Funktionsfähigkeit
auf individueller und sozialer Ebene.
Für die Auswertung werden, nach einheitlicher Polarisierung
der Items durch Umkodierung, additiv die rohen Punktsummen
der Dimensionen ermittelt und in Skalenspannen von 0
Beitrag: 371.fm
Ausdruck vom 25.5.00

S192 Gesundheitswesen 61 (1999) Sonderheft 2 M. Radoschewski, B.-M. Bellach
Tab. 1 Aufbau und Konzepte des SF-36 (nach: Bullinger/Kirchberger(1997)
Dimensions-
Abk. Konzept/Dimension Items Skala stufen spanne
KÖFU Körperliche Funktionsfähigkeit (Mobilität/ADL) 10 1 bis 3 21 10 bis 30
KÖRO Körperliche Rollenfunktion (Allg. Indik. reduz. Leist.fähigk.) 4 1 bis 2 5 4 bis 8
SCHM Körperliche Schmerzen (Schmerzint./funktion. Wirkungen) 2 1 bis 6; 1 bis 5 11 2 bis 12
AGES Allgemeine Gesundheit (Gesundheitsperzeption/Vergleich) 5 1 bis 5 21 5 bis 25
VITA Vitalität (Polarität: Elan – Müde) 4 1 bis 6 21 4 bis 24
SOFU Soziale Funktionsfähigkeit (Wirk. auf Einschränk. sozial. Kontakte) 2 1 bis 5 9 2 bis 10
EMRO Emotionale Rollenfunktion (Allg. Indik. reduz. Leist.fähigk.) 3 1 bis 2 4 3 bis 6
PSYC Psychisches Wohlbefinden (Emotion.Grundstimmungen) 5 1 bis 6 26 5 bis 30
TEND Veränderung der Gesundheit (Tendenz – Vorjahr/heute) 1 1 bis 5 5 1 bis 5
36 Gesamt
bis 100 transformiert, um das unterschiedliche Staging der
Dimensionen in einem einheitlich dimensionierten, leichter
vergleichbaren Skalen-Profil auszudrücken (die Dimensionsskalen
sind, wie die Skalen der zugrundeliegenden Items
selbst, Ordinalskalen mit diskreten Meßwerten). Ausführliche
Darstellungen zur Methodik finden sich im Handbuch zur
deutschen Version des SF-36 [Bullinger et al. 1995; Bullinger
et al. 1998], nach dessen Vorgaben auch die im weiteren vorgestellten
Ergebnisse berechnet wurden. Die im folgenden
verwendeten Daten sind Ergebnis der SF-36-Erhebung bei
6964 Probanden des Bundes-Gesundheitssurveys 1998 (s.
auch [Ellert et al. 1999]). Es wurden dabei die auf die Bevölkerungsstruktur
der Bundesrepublik 1998 gewichteten Werte
(Thefeld, Stolzenberg, Bellach 1999, in diesem Heft) verwendet,
sofern sie nicht explizit als ungewichtet ausgewiesen
wurden.
Mit der über Bevölkerungsstichproben erfolgten Normierung
des SF-36 in Deutschland 1994 und der Erhebung im Rahmen
des Bundes-Gesundheitssurveys 1998 stehen nunmehr zwei
Datenkörper zur Verfügung, die neben deskriptiv-vergleichenden
Analysen der mit diesem Instrument gemessenen
gesundheitsbezogenen Lebensqualität in der deutschen Bevölkerung
auch eingehendere Überprüfungen seiner Meßeigenschaften
auf der Bevölkerungsebene ermöglichen. Zudem
sind Erkenntnisse zur epidemiologisch-analytischen Wertigkeit
des SF-36-Instruments für die Messung der gesundheitsbezogenen
Lebensqualität bzw. der subjektiven Gesundheit
selbst, ihrer so gemessenen Verteilung und Veränderung in
der Bevölkerung sowie deren Determinanten oder auch zu
Arith.Mittel in % (gew.)
100,00
90,00
80,00
70,00
60,00
50,00
88,19
82,77
85,54
79,22
71,03
63,86
Frauen
Männer
66,83
66,04
62,57
57,60
88,63
84,24
91,58
86,74
KÖFU KÖRO SCHM AGES VITA SOFU EMRO PSYC
Skala
75,21
69,85
Abb. 1 SF-36-Profile der deutschen Bevölkerung (18 bis < 80 Jahre)
1998 – nach Geschlecht.
möglichen prädiktiven Eigenschaften zu erwarten. Hier soll
dazu nur ein erster Schritt erfolgen, der die Meßeigenschaften
und die Differenzierungsfähigkeit des Instruments auf der Bevölkerungsebene
betrifft. Die vorgestellten Ergebnisse sind
unter diesem Aspekt ausgewählte Beispiele.
Ergebnisse
Die Verteilungen der SF-36-Skalen auf der Bevölkerungsebene
Der SF-36-Fragebogen ist primär ein Profilmaß, welches ein
über die acht Skalen (Abb. 1) abgebildetes HRQOL-Profil erzeugt
(wenngleich inzwischen auch die Möglichkeit der Reduktion
auf zwei aggregierte Summenskalen ausgewiesen ist
[Bullinger et al. 1998]). Wird dieses Profil in einer Patientenoder
Untersuchungspopulation vor und nach dem Einsatz von
therapeutischen, rehabilitativen oder anderen kontrolliert intervenierenden
Maßnahmen ermittelt, so genügt der prüfende
Profilvergleich, um deren Wirksamkeit einschätzen zu
können. Eine weiter differenzierende Analyse der jeweiligen
Verteilungen in den Einzelskalen oder Profilen erübrigt sich
zumeist. Wird der SF-36 jedoch als Maß der subjektiven Gesundheit
und der HRQOL auf Bevölkerungsebene verwendet,
so interessiert natürlich, wie diese Variablen in der Bevölkerung
verteilt sind und wovon diese Verteilungen bestimmt
werden. Das Maß muß demnach auch wesentlich erweiterten
analytischen Anforderungen und Funktionen genügen.
Männer und Frauen zeigen 1998 (charakterisiert durch die
Mittelwerte der Skalenscores bei Optimalwerten von 100 %)
über alle Altersgruppen hinweg erwartungsgemäß deutliche
Unterschiede im Skalenprofil, sind sich in der globalen Bewertung
ihrer Gesundheit (Skala-AGES) allerdings recht ähnlich
(Abb. 1 und 2). Die Profile weisen aber zugleich auch auf
offensichtlich erhebliche Verteilungsunterschiede der Einzelskalen
in der erwachsenen Bevölkerung hin. In der emotionalen
Rollenfunktion und sozialen Funktionsfähigkeit sind
nur geringe Beeinträchtigungen durch den Gesundheitszustand
zu verzeichen, die Vitalität wird hingegen als am deutlichsten
eingeschränkt erlebt. Im Altersgang verstärken sich
die Einschränkungen insbesondere in den Skalen körperliche
Funktionsfähigkeit, körperliche Rollenfunktion, körperliche
Schmerzen und allgemeine Gesundheit, die Vitalität bleibt auf
niedrigerem Level, während auch im höheren Alter soziale
Funktionsfähigkeit, emotionale Rollenfunktion und psychische
Befindlichkeit deutlich geringer beinträchtigt sind. Die
Skalen unterscheiden sich offensichtlich in ihrer „Sensitivität“
Beitrag: 371.fm
Ausdruck vom 25.5.00

Der SF-36 im Bundes-Gesundheits-Survey Gesundheitswesen 61 (1999) Sonderheft 2 S193
100,00
90,00
F 20 -

S194 Gesundheitswesen 61 (1999) Sonderheft 2 M. Radoschewski, B.-M. Bellach
Kumulierte Häufigkeit in %
Abb. 5 Kumulierte Skalenwertverteilungen der Dimension KÖFU –
Frauen 1998.
Häufigkeit in %
100,0
90,0
80,0
70,0
60,0
50,0
40,0
30,0
20,0
10,0
0,0
30,0
25,0
20,0
15,0
10,0
5,0
0,0
20 –

Der SF-36 im Bundes-Gesundheits-Survey Gesundheitswesen 61 (1999) Sonderheft 2 S195
Tab. 3 Verallgemeinerte lineare Modelle (GLIM) für den Zusammenhang zwischen den Einzelskalen des SF-36 und Alter, sozialer Schicht sowie regionaler
Zugehörigkeit der Probanden: Schätzung der Koeffizienten und erklärte Varianz
KÖFU KÖRO SCHM AGES VITA SOFU EMRO PSYC
Männer
Schicht
Unterschicht –8,53* –8,87* –3,43* –7,43* –3,21* –6,88* –4,74* –4,33*
Mittelschicht –6,09* –7,06* –3,75* –5,36* –1,88* –7,23* –3,50* –3,95*
Oberschicht –0 –0 –0 –0 –0 –0 –0 –0
Alter (in Jahren) –0,49* –0,49* –0,09* –0,36* –0 –0,34 –0,14* –0,03*
Region
West –0 –0 –0 –0 –0 –0 –0 –0
Ost –0,96 –1,53 –2,94* –0,16* –2,02* –2,47* –3,34* –1,14
R 2 –0,19 –0,07 –0,02 –0,11 –0,01 –0,06 –0,02 –0,01
Frauen
Schicht
Unterschicht –6,87* –2,16 –4,17* –6,20* –5,58* –1,41 –4,95* –4,31*
Mittelschicht –2,41* –1,37 –2,49* –2,86* –2,54* 0,08 –3,16* –2,34*
Oberschicht –0 –0 –0 –0 –0 –0 –0 –0
Alter (in Jahren) –0,58* –0,50* –0,06* –0,31* –0,01 –0,24* –0,11* –0,02
Region
West –0 –0 –0 –0 –0 –0 –0 –0
Ost –0,31 –3,435* –3,20* –0,23 –1,88* –1,36 –1,80 –2,02*
R 2 –0,22 –0,06 –0,01 –0,10 –0,01 –0,03 –0,01 –0,01
* signifikant mit p

S196 Gesundheitswesen 61 (1999) Sonderheft 2 M. Radoschewski, B.-M. Bellach
Tab. 4 SF-36 – Profile nach prävalenten Krankheiten 1998
SF-36-Dimension Frauen, prävalente Krankheiten Männer, prävalente Krankheiten
mindest. 1 Krh. in keine Krh. mindest. 1 Krh. in keine Krh.
letzt. 4 Wochen letzt. 12 Monate letzt. 12 Monate letzt. 4 Wochen letzt. 12 Monate letzt. 12 Monate
KÖFU 78,20 92,07 92,79 82,95 95,16 95,33
KÖRO 71,77 88,50 87,12 78,24 94,06 94,36
SCHM 58,84 71,59 76,01 63,61 77,25 82,14
AGES 62,34 72,12 74,77 61,83 72,62 73,88
VITA 55,55 60,98 62,44 59,82 65,09 66,61
SOFU 82,08 88,37 89,11 85,94 91,52 92,47
EMRO 84,02 91,01 93,29 88,49 94,50 96,12
PSYC 68,09 72,72 74,01 73,19 77,68 78,01
strument zur Messung der Auswirkung von Krankheit auf bestimmte
Komponenten der Lebensqualität. Die gleichzeitige
Kontrolle für Alter, Geschlecht, Schicht- und Regionalzugehörigkeit
macht deutlich, daß Krankheit in den letzten vier Wochen
in diesem Modell durchgängig der Einfluß ist, der gesundheitsbezogene
Lebensqualität verändert. Dennoch bleiben
Schichtdifferenzierung, Alterseinfluß und Ost-West-
Unterschiede erhalten, wenn auch in leicht abgeschwächter
Form. Damit erweist sich der SF-36 durchaus als ein Instrument,
das sensitiv für gesundheitliche Veränderungen auf Bevölkerungsebene
ist. Die relative Stabilität über eine gewisse
Zeit kann dann auch als ein Zeichen stabilerer Morbidität in
einer Bevölkerung interpretiert werden. Der Gesundheitssurvey
bietet mit seinen zusätzlich zum SF-36 erfaßten vielfältigen
Gesundheitsparametern noch viele Möglichkeiten für
spezifischere und tiefergehende Untersuchungen.
Zeitvergleich – Veränderungssensitivität
Obgleich in einem Zeitraum von nur vier Jahren entscheidende
Veränderungen des Gesundheitszustandes und auch
des subjektiven Gesundheitszustandes auf Bevölkerungsebene
eher nicht zu erwarten sind, ist ein Vergleich aus
methodischen Gründen interessant, zeigt er doch, ob die zur
Verfügung stehenden Daten in dieser Hinsicht überhaupt ergiebig
sind. Die Unterschiede zwischen den 1994 und 1998
gemessenen Werten der Ausprägung der SF36-Profile in den
vergleichbaren Altersbereichen sind eher moderat. Die
Grundstruktur der Profile, die Relationen der Dimensionen
zueinander, stimmen weitgehend überein. Der Vergleich der
in diesen Erhebungsjahren jeweils zu verzeichnenden Dekkeneffekte
charakterisiert bereits die auch in den Mittelwertprofilen
festzustellenden wesentlichen Differenzen (Abb. 7a
SF36-Dimension / Jahr
KÖFU-98
KÖFU-94
KÖRO-98
KÖRO-94
SCHM-98
SCHM-94
AGES-98
AGES-94
VITA-98
VITA-94
SOFU-98
SOFU-94
EMRO-98
EMRO-94
PSYC-98
PSYC-94
13,4
12,4
21,4
20,0
49,5
45,8
49,2
Boden(0 Pkt.) Skala Decke(100 Pkt.)
61,5
68,4
77,6
Abb. 7a Boden- und Deckeneffekte der SF-36-Dimensionen – Frauen
1994 und 1998.
und 7b). Eine leichte Minderung dieser Anteile der nicht Beeinträchtigten
im Jahre 1998 gegenüber 1994 ist zwar in nahezu
allen Dimensionen und bei beiden Geschlechtern zu verzeichnen,
in der Dimension Körperschmerz sind die Unterschiede
allerdings gravierend.
Prüft man die zeitlichen Veränderungen auf der Ebene von 5-
Jahres-Altersgruppen bei beiden Geschlechtern, so ergeben
sich (T-Test zur Prüfung der Mittelwertunterschiede/α =0,01)
folgende beachtenswerte Unterschiede:
– in den Dimensionen KÖFU, KÖRO, EMRO, SOFU und PSYC
sind sowohl bei Frauen als auch bei Männern lediglich einzelne,
punktuelle Differenzen (sowohl Erhöhungen als
auch Verminderungen gegenüber den Ergebnissen der
99,0
98,7
99,1
99,2
98,4
98,0
0% 25% 50% 75% 100%
79,3
80,4
Anteil der Frauen
66,7
67,9
53,4
49,3
50,0
37,4
30,8
21,7
0,9
1,1
0,7
0,5
1,5
1,9
Tab. 5 SF-36 – Profile nach dem Zeitraum der letzten Arzt-Inanspruchnahme
SF36 Dimension Frauen Männer
Inanspruchnahme eines Arztes
in den letzt. vor
vor
4 Wochen 1–3 Monaten 4–12 Monaten
vor
1–5 Jahren
Inanspruchnahme eines Arztes
in den letzt. vor
vor
4 Wochen 1–3 Monaten 4–12 Monaten
vor
1–5 Jahren
KÖFU 76,69 86,54 91,26 92,82 80,99 89,73 93,22 95,21
KÖRO 69,91 86,00 91,48 91,54 73,24 89,11 93,69 96,61
SCHM 57,97 66,43 71,22 79,76 61,41 71,46 77,73 82,49
AGES 61,66 68,44 72,18 73,59 60,96 67,00 70,84 74,20
VITA 54,65 58,81 61,78 63,46 59,34 62,64 63,93 68,12
SOFU 80,81 86,56 88,77 89,29 84,40 89,54 90,92 94,22
EMRO 84,19 87,34 91,00 91,99 87,27 92,75 94,21 95,76
PSYC 67,83 70,79 72,61 73,75 72,80 75,49 76,26 79,32
Beitrag: 371.fm
Ausdruck vom 25.5.00

Der SF-36 im Bundes-Gesundheits-Survey Gesundheitswesen 61 (1999) Sonderheft 2 S197
Tab. 6 Verallgemeinerte lineare Modelle (GLIM) für den Zusammenhang zwischen den Einzelskalen des SF-36 und Alter, sozialer Schicht, regionaler
Zugehörigkeit sowie den prävalenten Krankheiten der Probanden: Schätzung der Koeffizienten und erklärte Varianz
KÖFU KÖRO SCHM AGES VITA SOFU EMRO PSYC
Männer
Schicht
Unterschicht –7,92* –7,96* –2,94* –6,71* –2,77* –5,66* –4,23* –3,77*
Mittelschicht –5,69* –6,44* –3,43* –4,89* –1,57* –6,46 –3,16* –3,03*
Oberschicht –0 –0 –0 –0 –0 –0 –0 –0
Alter (in Jahren) –0,40* –0,36* –0,19* –0,25* –0,06* –0,16* –0,06* –0,05*
Region
West –0 –0 –0 –0 –0 –0 –0 –0
Ost –0,55 –1,27 –1,95* –0,35 –1,73* –1,55 –2,94* –0,74
Mind. 1 Krankheit
letzte 4 Wochen –7,49* –11,53* –6,24* –9,05* –2,77* –16,62* –6,79* –7,39*
letzte 12 Monate –0,56 –1,06 –0,98 –1,66 –1,57 –5,35* –1,49* –1,72
keine letztes Jahr –0 –0 –0 –0 –0 –0 –0 –0
R 2 –0,22 –0,10 –0,04 –0,17 –0,03 –0,14 –0,03 –0,05
Frauen
Schicht
Unterschicht –6,68* –1,91 –4,02* –6,04* –5,45* –1,08 –4,78* –4,16*
Mittelschicht –2,29* –1,21 –2,40* –2,74* –2,47* 0,32 –3,03* –2,26*
Oberschicht –0 –0 –0 –0 –0 –0 –0 –0
Alter (in Jahren) –0,51* –0,39* 0,00 –0,24* 0,62* –0,11* –0,03 –0,08*
Region
West –0 –0 –0 –0 –0 –0 –0 –0
Ost –0,66 –2,89* –2,90* –0,60 –1,60* –0,72 –1,44 –1,69*
Mind. 1 Krankheit
letzte 4 Wochen –8,22* –11,65* –6,78* –9,38* –6,32* –15,78* –8,51* –7,59*
letzte 12 Monate –1,45 –1,08 –0,83 –2,97* –1,32 –4,54* –2,34 –1,41
keine letztes Jahr –0 –0 –0 –0 –0 –0 –0 –0
R 2 –0,25 –0,08 –0,03 –0,14 –0,04 –6,01 –0,02 –0,04
* signifikant mit p

S198 Gesundheitswesen 61 (1999) Sonderheft 2 M. Radoschewski, B.-M. Bellach
chen) zusätzlich ein spezieller Schmerzfragegebogen eingeschaltet
war, der zwei Zeitfenster (letzte zwölf Monate; letzte
sieben Tage) zu Schmerzen enthält. Die Untersuchungssituation
(Erinnerungsvermögen, thematische Sensibilisierung
etc.) wurde dadurch zweifellos tendenziell beeinflußt.
Diskussion
Durch die Einbeziehung des SF-36-Instruments in den Gesundheitssurvey
sind neue Erkenntnisse über die Wirkungen
und Verteilungen von Gesundheits-/Krankheitsfolgen möglich.
Anders als beim Einsatz dieses Meßinstruments in der
Medical-Outcome-Messung interessieren auf der Bevölkerungsebene
auch die Verteilungscharakteristiken der SF-36-
Dimensionen als Abstufungen des subjektiven Gesundheitszustandes
bzw. der HRQOL.
Die mit dem SF-36-Fragebogen ermittelten Häufigkeitsverteilungen
der Punktwerte in den Einzelskalen/Dimensionen des
HRQOL-Profils für die erwachsene Bevölkerung unterscheiden
sich erheblich. Auch in den alters- und geschlechtsspezifischen
Verteilungen handelt es sich um Schiefverteilungen
mit z. T. extremer Rechtsschiefe. Derartige Verteilungen sind
durch arithmetische Mittel und Standardabweichungen nicht
hinreichend repräsentiert. In den Dimensionsskalen mit hohen
Deckeneffekten dominieren diese die Gesamtverteilungen
und deren Parameter. Daraus ergibt sich die Notwendigkeit
zumindest auf Bevölkerungsebene, über Kriterien für die
Bestimmung von „Normwerten“ der SF-36-Dimensionen und
der so gemessenen HRQOL nachzudenken. Für derartig extreme
Schiefverteilungen sind die darzustellenden Verteilungsparameter
neu zu überdenken. Um festgestellte Unterschiede
zwischen Bevölkerungsgruppen (z. B. Alter, Geschlecht,
soziale Schicht) oder zeitliche Veränderungen zu
verifizieren, genügt es offensichtlich nicht, nur die Mittelwertdifferenzen
der Dimensionsscores zu bewerten, da diese
etwaige Veränderungen der Gesamtverteilungen nicht hinreichend
charakterisieren.
Ist es aber so abwegig, einen Skalenwert von 100 %, den weit
mehr als die Hälfte der Bevölkerung erreicht, als den „Normalwert“
dieser Dimensionsscores anzusehen? Damit würden
allerdings zwangsläufig die in den Items der Skalen vorgegebenen
Level der physischen, psychischen oder sozialen
Funktionsfähigkeit nicht nur die Grenzen festlegen, in denen
die Skalen sensibel messen, sondern auch die „Norm“ definieren.
Die hohen Deckeneffekte in den SF-36-Dimensionen belassen
einen großen Teil der Bevölkerung in dieser Dimension
undifferenziert, obgleich andererseits vorausgesetzt werden
kann, daß gesundheitlich bedingte Einschränkungen der HR-
QOL-Dimensionen gegeben sind, wenn z. B. ein größeres Zeitfenster
als Meßzeitraum oder eine differenziertere Operationalisierung
der Items gegeben wäre.
Offen bleiben muß bislang auch die Frage, wie belastbar sich
Unterschiede in den Dimensionsscores zwischen Gruppen
und im Zeitvergleich bewerten und sichern lassen? Hadorn et
al. vertreten die Meinung, daß beim SF-36 in den ordinalen
Skalen der einzelnen Items Wertveränderungen von einem
Punkt sehr unterschiedlich präferierte Gewichte bei den Probanden
haben, die in die Dimensionsscores aber mit gleichem
Gewicht eingehen. „Die meisten existierenden (HRQOL-)Fragebögen
wurden ohne explizite Referenz zu den relativen
Prioritäten konstruiert, die Menschen zwischen und innerhalb
der einzelnen Dimensionen der HRQOL setzen [Hadorn,
Uebersax 1995A; Hadorn et al. 1995B]“.
Die im SF-36 gewünschte Sensitivität der Skalen wurde,
wenngleich es als generisches HRQOL-Instrument gilt, auf die
Messung von Veränderungen in Krankenpopulationen „geeicht“.
Ob diese Sensitivität auch auf der Bevölkerungsebene
einer deskriptiv und analytisch ergiebigen Charakterisierung
und Differenzierung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität
genügt, bedarf weiterer eingehender Prüfungen. So wäre
es wohl mehr als leichtfertig (ohne die Operationalisierung
der Dimension SOFU im Instrument zu berücksichtigen), aus
den Ergebnissen z. B. zu schlußfolgern, daß lediglich ca. 15 %
der erwachsenen deutschen Bevölkerung ihre soziale Funktionsfähigkeit
für gesundheitsbedingt eingeschränkt halten.
Gerade auf der Bevölkerungsebene wird es bedeutsam, den
Meßbereich des Instruments nicht mit dem Wirklichkeitsbereich
gleichzusetzen, den abzubilden es anstrebt [Sevenhuysen,
Trumble-Waddell 1997]. Für ein Monitoring der gesundheitsbedingten
Lebensqualität in der Bevölkerung wäre eine
höhere Sensitivität (eventuell mittels ergänzender Items)
wünschenswert. Auch Untersuchungen anderer Autoren verweisen
auf Forschungsbedarf zur methodischen Optimierung
der Bildung der Dimensionsscores des SF-36, um deren Diskriminationsfähigkeit
und Sensitivität insbesondere in den
niedrigsten und höchsten Skalenbereichen zu verbessern [Mc
Horney et al. 1997].
Es sind auch der jeweilige Einfluß und die Abhängigkeiten der
Einzelskalen und Dimensionen einer eingehenderen Prüfung
zu unterziehen. Kempen et al. konnten beispielsweise feststellen,
daß die einzelnen Dimensionsskalen des SF-36 durchaus
unterschiedlichen Einfluß auf den Summenscore der allgemeinen
gesundheitlichen Befindlichkeit haben.
Die deutlichen Zusammenhänge der SF-36-Profile mit Alter
und Sozialschichtzugehörigkeit einerseits sowie mit Krankheitsprävalenz
und Inanspruchnahme andererseits verdeutlichen
nicht nur ihre grundsätzlich gegebene Plausibilität und
auch Validität, sondern darüber hinaus auch ihre potentielle
analytische Nutzbarkeit als Surrogat- bzw. Prognosevariablen
für die sehr viel aufwendiger zu erhebende Morbidität oder
das Inanspruchnahmeverhalten. Dies ist hier lediglich auf einige
Demonstrationsbeispiele reflektiert und bleibt ein Untersuchungsfeld
künftiger Arbeiten.
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