Furkationstherapie Ulm - fabulare

Bedeutet Mitbeteiligung der Bi- bzw. Trifurkation
von mehrwurzeligen Zähnen
im Rahmen einer Parodontitis.
Glickman, Bifurcation involvment in peridontal disease.
J Am Dent Ass 40:528,1950
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Am häufigsten betroffen
1.Molaren im UK
Am seltensten betroffen
= Prämolaren im OK
Anzahl der beteiligten Furkationen
nimmt mit dem Alter zu.
Laroto, J Periodontol 41:499 1970; 46:608 1975;
Entwicklung mehrwurzeliger Zähne
(Furkationsbereich):
Bei der Entwicklung
eines mehrwurzeligen
Zahnes stülpt sich
die Hertwig-
Epithelscheide nach
zentral ein !
Entwicklung mehrwurzeliger
Zähne (Furkationsbereich):
Die Einstülpungen der
Hertwig-Epithelscheide
vereinigen sich
im Bereich des
zukünftigen Furkationsdachs
! ! ! ! !
die einzelnen Wurzeln
werden röhrenartig
weitergebildet.
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Die Hertwig-Epithelscheide
bildet auch oft
– wohl auch aufgrund ihrer Herkunft
von den Schmelzepithelien –
unterhalb der
Schmelz-Zementgrenze
Schmelz in Form von
Schmelzprojektionen,
Schmelzperlen und
(zum Teil direkt in der
Furkation) Schmelztropfen.
Achtung:
Schmelzprojektionen
und Schmelztropfen
(vor allem im Bereich
der Furkationseingänge)
begünstigen aufgrund
der fehlenden
epithelialen Haftung
die Taschenbildung.
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Furkationsbefall – Klassifikationen:
Horizontale Messung – Grade (nach Hamp et al 1945)
Gemessen ab
(imaginärer) Tangente:
F0 = keine horizontale
Sondierungstiefe
F1 = 1–3 mm Sondierungstiefe
F2 = über 3 mm, aber nicht
durchgehend sondierbar
F3 = durchgehend sondierbar
Furkationsbefall – Klassifikationen:
Vertikale Messung – Grade
(nach Tarnow und Fletscher 1984)
Gemessen interradikulär ab
Furkation, um die vertikale
interradikuläre Dimension des
Knochendefekts zwischen
Furkationsdach und
Knochenniveau zu erheben.
A = 1 – 3 mm
B = 4 – 6 mm
C = über 6 mm
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Gebogene Furkations-Sonden:
NABERS-SONDE
- kalibriert
- nicht kalibriert
FURKATIONSDIAGNOSTIK
Röntgen
Rechtwinkeltechnik
Wichtig: Problem möglichst
früh erkennen ! V.a. im OK
mit ihren dreiwurzeligen
Molaren im Röntgen nur
schwer zu beurteilen,
deshalb oft übersehen.
CT
in ausgewählten Fällen
z.B. vor operativen Eingriffen !
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Furkations- und Therapieprobleme
Wie bei jeder Parodontitisbehandlung
sind bei der Lösung von fortgeschrittenen
Furkationsproblemen das Verständnis und
Compliance des Patienten wesentlich.
Beeinflussende lokale Faktoren
bei Furkationsbehandlungen:
1. Zustand des Gesamtgebisses
2. Prothetische Bedeutung des befallenen Zahnes
3. Anzahl der befallenen Furkationen pro Zahn
4. Schwere des horizontalen und vertikalen Befalls
5. Länge des Wurzelstammes
6. Länge der einzelnen Wurzeln
7. Öffnungswinkel der Wurzeln
Beeinflussende lokale Faktoren
bei Furkationsbehandlungen:
8. Zahnlockerung
9. Verhältnis zwischen Kronen und Wurzellänge
10. Wurzeleinziehungen sowie Furchen und
Überhänge, Schmelzprojektionen
11. zerklüfteter Gemischtfaserzement in der Furkation
12. Seitenkanäle zwischen Pulpa und Furkation
13. Vorhandene Knochenquantität / Qualität (Impl. ?)
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Beeinflussende allgemeine Faktoren
bei Furkationsbehandlungen:
1. Gesundheitszustand des Patienten
2. Einstellung zur oralen Gesundheit
3. Wünsche und Vorstellungen
Therapiemöglichkeiten
bei Furkationsbefall F1:
Perfekte Mundhygiene !
Subgingivales Scaling
und Wurzelglättung.
Schmelzprojektionen
und Schmelzperlen
sind wegzuschleifen, wofür
der Furkationseingang etwas
zu erweitern und zu polieren
ist (Odontoplastik).
Therapiemöglichkeiten
bei Furkationsbefall F1:
Je nach Therapieplan für das
Gesamtgebiss lässt sich die
Behandlung des Furkationsbefalls
mit einer Gingivektomie
und einem Zugangslappen
kombinieren.
Bei oberflächlicher Lage der
Furkation soll diese durch
Taschenentfernung relativ
radikal freigelegt werden, um
sie gut reinigbar zu machen !
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Therapie des
Furkationsbefalls F2:
Scaling und Wurzel-
(Furkations-) glättung
unter Sicht (Lappenbildung).
Dabei Entscheidung,
ob der Furkationsbefall
gefüllt wird (Knochen oder
Knochenersatzmaterialen)
und / oder mit einer Membran
(GTR) abgedeckt werden kann.
Ev. Schmelz-Matrix-Proteine ?
UK-Molaren buccal = beste Prognose
Therapie des Furkationsbefalls F2:
Knochen / Knochenersatzmaterialen
und / oder Membran (GTR)
Evtl. Odontoplastik, um die
Schlumpfwinkelfunktion des
Furkationseinganges zu reduzieren.
Bei tiefen Grad 2-Befall
(im Oberkiefer) kann eine
Hemisektion notwendig werden.
Therapie des
Furkationsbefalles F3:
Ein konservatives Vorgehen wie
bei Furkationsbefall
Grad 1 und 2 ist möglich,
die Langzeitprognose
ist jedoch sehr fraglich.
Gleiches gilt für
regenerative Verfahren (GTR).
! Tunnelierung
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Therapie des
Furkationsbefalles F3:
Resektive
Behandlungsmöglichkeiten:
Hemi-Trisektion
unter Erhaltung einer
oder mehrerer Wurzeln.
Therapiemöglichkeiten bei Furkationsbeteiligungen:
1) Im vollerhaltenen Gebiss sind eher zahnerhaltende
konservative therapeutische Maßnahmen anzustreben.
2) Zeigt ein prothetischer Pfeiler einen Furkationsbefall,
muss der Therapieerfolg voraussehbar + langfristig sein.
3) Ist prothetischer Ersatz geplant, sollte bei einem
fortgeschrittenem Furkationsbefall besser die Extraktion
erwogen werden.
4) Fehlt das Patienten-Verständnis
(Hygieneproblem), ist zunächst das
konservative (Mundhygienesitzungen)
sowie später ein radikales Vorgehen
(Extraktion) sinnvoll.
Fortgeschrittener Furkationsbefall -
Therapeutische Möglichkeiten für
unterschiedliche Befallmuster:
• Geschlossenes oder offenes Scaling (evtl. mit
Odontoplastik und Osteoplastik)
• Resektive Methoden (Hemisektion / Trisektion,
Wurzel- amputationen, Prämolarisierung im Unterkiefer
• Regenerative Methoden (GTR), Knochen oder
Knochenersatzmaterialien, Wachstumsfaktoren,
Schmelzmatrixproteine, etc.)
• Tunnelierung (keine Endo nötig, jedoch erhöhte
Kariesgefahr !)
• Extraktion
• Alternative Konzepte: verkürzte Zahnreihe, Implantate
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Furkationsbefall
F 1
Geschlossenes Scaling
(Curetten, Schall,
Ultraschall)
Offenes Scalling
(Zugangslappen,
Access-Flap)
Furkationsbefall F 1
Odontoplastik:
Bei kurzen Wurzelstämmen,
wenn die Wurzel relativ weit
koronal liegt, stellen diese auch
bei geringen parodontalen
Abbauprozessen schwer
beherrschbare Schlupfwinkel dar.
Auch ohne Lappenbildungen
können durch Odontoplastiken
bzw. Furkationsplastiken diese
Schlupfwinkel korrigiert werden
und für Hygieneinstrumente
zugänglich gemacht werden.
Furkationsbefall F 1
Odontoplastik:
Mittels Diamanten werden faciale
Überhänge entfernt, der Zugang
zur Furkation erleichtert.
Eine anschließende sorgfältige
Politur sowie Fluoridierung ist
unumgänglich. Der Patient muss
anschließend im Umgang mit
Marginalbürsten instruiert werden.
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Furkationsbefall F 2
Furkationsplastik:
Erreicht ein Furkationsbefall
Regionen, in denen
die Wurzeln eng und
spitzwinkelig zusammenlaufen,
ist eine Wurzelglättung
auch mit schmalen Curetten
nicht möglich ! ! !
Odontoplastik /
Furkationsplastik
Furkationsbefall F 2
Furkationsplastik:
Mit zunächst gröberen Diamanten
(z.B. Perioset, Polierdiamanten,
Schall) wird die Furkation soweit
eröffnet, bis sie auch für schmale
Curetten gangbar bzw. gut
zugänglich ist. Anschließend
erfolgt eine Politur + Floridierung.
Furkationsplastiken sollten unter
Sicht (Zugangslappen) erfolgen.
Gefahr: Dentinübersensibilität !
Furkationsbefall F 2
Die GTR-Technik
(„Guided Tissue Regeneration“)
Lappenbildung ! Entfernung
von Granulationsgewebe
und Konkrementresten
! Entfernung
evtl. Schmelzprojektionen
! Anfrischen des interradikulären
Knochens (! Eröffnung der
Knochenmarksräume, um es
Vorläuferzellen zu ermöglichen,
eine erfolgreiche Regeneration
im Defektbereich zu starten).
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Furkationsbefall F 2
Die GTR-Technik
Einbringen der Membran (!
resorbierbar / nicht-resorbierbar,
evtl. titanverstärkt)
! die Membran soll den Defekt
ca. 2 – 3 mm überdecken
! Lappenreposition
die Membrane sollten vollständig
und spannungsfrei überdeckt
werden sowie möglichst dicht
durch Nähte am Zahn adaptiert
sein, um die Gefahr von
Dehiszenzen zu vermeiden.
Furkationsbefall F 2
Die GTR-Technik
Postoperative CHX-Spülung
(währenddessen keine
Bürstenreinigung im Bereich
der Augmentation)
Wurde eine nicht resorbierbare
(evtl. titanverstärkte) Membran
verwendet, muss diese in einem
Zweiteingriff (ca. 8 – 10 Wochen
nach der 1. OP) entfernt werden.
Im Bereich des ehemaligen
Furkationsbefalles findet sich
gallertartiges “junges” Gewebe.
Furkationsbefall F 3
Hemisektion mit Extraktion:
Hemisektion unter Erhaltung der prognostisch
besseren Wurzel (Cave: Endo !)
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Furkationsbefall F 3
Hemisektion mit Extraktion:
! evtl. Lappenbildung für besseren Zugang notwendig
Nach Lappenbildung erfolgt die Hemisektio,
wobei die Durchtrennung der Zahnkrone
mit Diamantschleifkörper erfolgt.
Furkationsbefall F 3
Hemisektion mit Extraktion:
Trennungsebene wird bewusst
zur extrahierenden Wurzel
hingelegt, um die verbleibende
Wurzel nicht durch den
Schleifvorgang zu beschädigen !
Gefahr des Überhanges !
Entfernung des Überhanges
durch präzise Präparation der
verbleibenden Wurzel.
Extraktion der zu
entfernenden Wurzel
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Furkationsbefall F 3
Hemisektion mit Extraktion:
Heilung der Extraktionsalveole
abwarten !! (ca. 8 Wochen)
! prothetische Versorgung
(Krone, Brücke etc.)
Furkationsbefall F 3
Hemisektion mit Extraktion:
Divergenz
= Abstand zwischen
zwei Wurzeln
Separationswinkel
= Winkel zwischen
zwei Wurzeln
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Furkationsbefall F 3
Hemisektion mit Extraktion:
SEPARATIONSKOEFFIZIENT:
Verhältnis Wurzellänge (A)
zu Länge des
Wurzelkomplexes (B)
Je kürzer die Wurzeln
desto kleiner wird
der Koeffizient
Furkationsbefall F 3
Wurzelresektionen:
Vor allem bei dreiwurzeligen
Oberkiefermolaren kann es
- je nach Befall der Trifurkation –
notwendig sein, 1 oder 2 Wurzel
zu resezieren + zu entfernen.
Voraussetzung:
perfekte endodontische
Behandlung
der verbleibenden Wurzel
Furkationsbefall F 3
Wurzelresektionen:
Voraussetzung: perfekte
endodontische Behandlung der
verbleibenden Wurzel ????
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Furkationsbefall F 3
Wurzelresektionen:
Nach Entfernung der Wurzeln
für ca. 4 - 8 Wochen die
Extraktionsalveole heilen lassen
! provisorische prothetische
Versorgung nach Beschliff
! erst nach 8 – 12 Monaten
definitive prothet.Versorgung
Furkationsbefall F 3
Trisektion
unter Erhaltung aller Wurzeln
! Beurteilung der einzelnen
Wurzeln erst nach deren
Separation gut möglich !
Prothetische Versorgung ist
aufwendig und schwierig !
Furkationsbefall F3:
Tunnelierung
Keine Endodontie nötig !
Jedoch massive Gefahr
des Kariesbefalls
der freiliegenden
Dentinoberflächen !
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Gingivale Kleineingriffe
und gingivale Korrekturen
zur Darstellung von
Kavitäten- + Präparationsgrenzen
Gingivale Kleineingriffe und gingivale Korrekturen
zur Darstellung von Kavitäten- + Präparationsgrenzen:
Füllungs- und Kronenränder sollten aus präventiven Gründen und
so weit ästhetisch auch vertretbar möglichst supragingival liegen.
Darstellung der Füllungsränder durch Abtragen der Gingiva mittels
eines Papillenmessers (oder Elektrokoagulation).
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Gingivoplastik mit der
Elektrotromschlinge:
Mit der rhombenförmigen Schlinge
wird im Interdentalbereich
die wulstig verdickte
Gingiva ausgekehlt.
Die Excision erfolgt deswegen
so deutlich, weil ein Teil
der Wunde bei der Heilung
durch Granulationsgewebe und
Epithel wieder aufgefüllt wird.
Alveolarknochen darf nicht
freigelegt werden.
Kronenverlängerung
durch
Gingivoplastik!
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