Chronifizierungsscore für Schmerzerkrankungen: - medwis.de

Chronifizierungsscore für Schmerzerkrankungen:
Qualität 1+2 (Wo tut es weh? Wie tut es weh?):
neuropathischer Schmerz (rot) +1
mehrere Schmerzqualitäten: +2
Gesamtscore 3 beim Vorliegen einer Panalgesie
Minimalscore: 0
Maximalscore: 3
Schmerz nach Lokalisation und Art:
Qualität 3 (Wie stark tut es weh?):
Schmerzenmaximum ab jeder Schmerzstufe über 5 jeweils +3 (also Schmerzstufe 6=3,
Schmerzstufe 7=6 etc.)
Teilweise vorhandene Schmerzfreiheit oder zumindest Differenz von mehr als 4 Punkten
auf der Schmerzskala: -4
Minmalscore: -4
Maximalscore: 15
Schmerzstärke:
Qualität 4 (Krankheitsdauer):
Schmerzdauer für jedes vergangene Jahr mit Schmerzen +1, maximal aber 10
Plötzlicher Schmerzbeginn: +1
Verletzung: +1
Schleichender Beginn: -1
Schmerzausbreitung in weitere Regionen: +2
Schmerzausbreitung symetrisch: +3
Krankheitsdauer:
Minimalscore: -1
Maximalscore: 17 Gesamtscore 1-4: (Schmerzwahrnehmung):
Qualität 5 (Behandlungskompetenz):
Beginn kompetenter Therapie innerhalb eines Jahres: -1, über einem Jahr seit Beginn für jedes
zusätzliche Jahr +1 (also: wenn eine kompetente Betreuung nicht innerhalb eines Jahres stattfand:
+1, wenn 2 Jahre vergangen waren +2 etc), maximal aber 10
Alkohol oder Sedativa zusätzlich: +2
Hoffnungsverlust: +4
Suizidgedanken: +2 (weil in Kombination mit Hoffnungslosigkeit)
Minimalscore: -1
Maximalscore: 18
Score Behandlungskompetenz:
Qualität 6 (Einfluß der Schmerzen auf Beruf, Familie, Hobbys und Freundschaften) :
Verlust des Arbeitsplatzes: +2
Berentung oder angestrebte Berentung: +3
Fehlendes Einfühlungsvermögen des (Ehe-)partners: +2
Leid aufgrund fehlenden Leistungsvermögens für die Familie: +2
Ist Ihre Ehe wegen der Schmerzen gescheitert? +3
Distanz zu Kindern: +2 Distanz zu Hobbys: +1 Distanz zu Freunden: +1
Minimalscore: 0 Maximal 16
Score zur sozialen Integration:

Score 1-4 Score 5 Score 6 Score 7 Gesamt von max. 75
Qualität 7 (Die Zukunft):
Hoffnung auf bessere Medikamente: -2
Angst vor Sparmaßnahmen: +3
Möglichkeit zur Aussprache vorhanden: -2
Fühlt sich alleingelassen: +3
Traut sich Aktivität in/für Selbsthilfegruppen zu: -2
Minimalscore: -6
Maximalscore: +6
Score zur Zukunftserwartung:
Ermittlung des Scores: Gesamtscore bei Maximum 75:
Die Qualitäten 1-4 werden als Schmerzerleben zusammengerechnet.
Die Qualitäten 5, 6 und 7 werden in der Auswertung jeweils einzeln gerechnet. Der maximale
Score beträgt (theoretisch und hoffentlich nur theoretisch) 75 Punkte.
Suicidgefahr besteht insbesondere zu Beginn einer Schmerzstörung, Maß dafür ist v. a.
Hoffnungsverlust. Schmerzchronifizierung senkt (in der Praxis zu sehen) das Suicidrisiko, die
meisten Schmerzpatienten überwinden diese Phase, zumindest bei kompetenter Hilfe.
Im Gegensatz zu Gerbershagen ist bei mir, im Sinne der „symetrischen“Medizin bei fehlender
Schmerzreduktion nicht der Patient schuld, falls nötig ist regelmäßige Opiateinnahme ein
Chronifizierungshindernis, nun ja, die Dogmen in der Medizin wechseln, unser Wille
zur Hilfe nicht.
Die Behandlungsbedingungen für Schmerzpatienten erfordern unbedingtes Vertrauen. Dieses
Vertrauen vermindert erheblich das Suizidrisiko von Schmerzpatienten.
Je eher kompetente Hilfe einsetzt, desto günstiger die Langzeitprognose. Schmerzfreiheit ist
dabei eine Illusion, das erreichen einer akzeptablen Lebensqualität ist das Ziel.
(C) 2006 Michael Blumenstein
Praktischer Arzt
Poststr. 1 (Alte Post)
D-31542 Bad Nenndorf
UMS: 0941-5992-74696
Dieser Fragebogen steht ohne Beachtung eines Copyrights bei Quellenangabe allen
schmerztherapeutischen Kollegen zur Verfügung.

Algoscore

Anmerkung:
Die Zuordnung zu den einzelnen Schwerearten des Schmerzes ist eine
noch vorübergehende.
Es erfolgt weitere "Kalibrierung" der Grenzen anhand der sich am
Rande der Stufen befindlichen Patienten.
Zu den Qualitäten 1 bis 4:
An der Schmerzwahrnehmung nach Qualität und Ort(en) zeigt sich
eine weitgehend geschichtlich konstante Symptomatik, mehrere
Schmerzarten bei einem Menschen deuten auf Ausfall der
schmerzhemmenden Bahnen (also Chronifizierung) hin, ebenso die
Panalgesie, der neuropathische Schmerz erscheint zu Beginn oft
logische Folge von Verletzung oder Operation, „das wird schon“,
diese Einstellung zu eher abwartendem Verhalten begünstigen die
Chronifizierung.
Die Schmerzstärke (aufgrund der genannten Leistungseinbußen!) wird
sich kaum ändern, die betroffenen finden sich dort alle wieder,
(Siehe auch Schmerzwahrnehmung/ Leistungseinbuße auf einer
amerikanischen Internet- Seite. Die NAS in 2er-Schritten).
Schmerzdauer ist sicherlich der wichtigste Parameter für eine
Chronifizierung,
Qualität 5 (Behandlungskompetenz)
Ob, wie es die Bewertung unterstellt, ein rascher Beginn
kompetenter Behandlung das Risiko zur Entwicklung einer
Schmerzkrankheit tatsächlich so beträchtlich vermindert, muß sich
zum guten Teil erst noch zeigen. Zu frisch ist die Verfügbarkeit
der neuen Substanzen (V.a. Gabapentin, Pregabalin und Duloxetin),
aber auch die neuen Darreichungsformen alter Opiate, die vorher
nie zu erzielende fast konstante Serumspiegel ohne erhebliche
Schwankungen ermöglichen.
Es ist ein erheblicher Grund zur Selbstkritik der Ärzteschaft,
wenn Schmerzpatienten oftmals eine wahre Odyssee bei Ärzten
hinter sich bringen müssen, bis sie auf einen kompetenten Kollegen
treffen. Da bin ich mit Gerbershagen einer Meinung, daß dies bei
ihm nahezu als Charakterfehler der Patienten im Unterton erscheint
ist aus heutiger Sicht verwerflich. Zumindest fehlt(e) es
beträchtlich an Einfühlungsvermögen.
Für Suchtverhalten sieht Gerbershagen die Patienten als
Sündenböcke, heute wissen wir, wie katastrophal die damals zur
Verfügung stehenden Medikamente sich auswirkten.
Warum eine Mauer zwischen Arzt und Patient?
Zur Zeit des MPSS entschied die Krankheitsschwere über die
Häufigkeit von Heilverfahren, heute entscheidet die Kassenlage der
Sozial- und Rentenversicherung.
Der heutige Raubtier- Kapital-Liberalismus führt zur raschen
Ausgrenzung all der Menschen mit Leistungseinschränkungen.
Ist der Arbeitsplatz verloren, die Chance eine neue und

gesundheitsgerechte Anstellung zu erhalten völlig irreal, so
resultiert daraus der absolut natürliche Wunsch auf Berentung,
was sonst soll die Rolle des Schmerzpatienten in der Gesellschaft
sein?
Das ist bei Gerbershagen die „learned helplessness“.
Natürlich ist auch jeder Schmerzkranke ein gegenüber sozialen
Rahmenbedingungen sensibler Mensch.
Bei Gerbershagen erscheint dies als Vorwurf, es ist das
Spiegelbild der Gesellschaft.
Nichts bewegt Schmerzpatienten so stark wie die Tatsache, daß sie
nicht ausreichend in der Familie helfen können. Durch diesen
Umstand entsteht sehr oft das Gefühl der Überflüssigkeit, der
Selbstentwertung, hin zu Hoffnungslosigkeit und Suicid ist der Weg
nicht mehr weit.
Nun sind aber auch die Rentenkassen leer, die Versorgungsämter
machen auch die schwerstkranken noch zu 40% GdB-Patienten, so wird
eine Frühberentung nahezu unmöglich.
Arm und krank werden also weiterhin zusammengehören.
Sehr viele Schmerzpatienten haben noch eine Leistungsfähigkeit für
3 oder gar 5 Std. täglich, dementsprechende "Halbrente" wird aber
nicht gewährt. Die Punkte Verlust des Arbeitsplatzes sowie Rente
oder angestrebte Rente sind ganz überwiegend durch die
Sozialpolitik definiert und müssen dementsprechend angepaßt
werden, wenn die Sozialpolitik sich ändert.
Der Umgang mit Schmerzkranken in der Familie und dem Freundeskreis
ist vom Grad der Informiertheit, erst recht aber durch religiöse
und soziale Einstellungen bestimmt.
Die Qualität 7 (Die Zukunft) zeigt Hoffnung und Erwartung der
Patienten. Überwiegend werden bessere Medikamente für die Zukunft
erwartet, in etwa gleicher Häufigkeit aber auch befürchtet, daß
sie selbst wegen der Kosten diese Medikamente nicht erhalten
werden.
Schade ist die Kombination „sich alleingelassen fühlen“ zusammen
mit dem sich nicht zuzutrauen, bei einer Selbsthilfegruppe
mitzumachen.
Die Kraft, bei einer Selbsthilfegruppe mitzumachen wird in Zukunft
womöglich durch Duloxetin zu erreichen sein, es ist gewiss nicht
falsch die „soziale Genesung“ mit einer Pharmakotherapie zu
erleichtern oder erst möglich zu machen.

Schmerzen im Sozialversicherungsrecht
Wie sagte ein Gutachter im Rentenverfahren zu einem meiner Patienten?
„Schmerzen gelten nicht“.
Prägnanter läßt sich sich die verbreitete Ignoranz nicht formulieren.
Bei Akutschmerzen führt in aller Regel wegen einer akuten Gewebeschädigung zur
Arbeitsunfähigkeit. Die Phase des Akutschmerzes ist aber allerspätestens nach 12
Wochen vorbei. Beim Akutschmerz sind die schmerzhemmenden Mechanismen völlig
intakt, auch läßt sich durch NSAID der Schmerz ganz wesentlich reduzieren.
Durch diese Konstellation ist die psychische und die soziale Leistungsfähigkeit der
betroffenen Patienten nicht beeinträchtigt.
Im Rahmen der Schmerzchronifizierung kommt es zunächst zur Ausbildung des
Schmerzgedächtnisses, schmerzfreie Zeiten vermindern sich immer stärker.
Schmerzhemmende Nervenbahnen stellen mehr und mehr ihren Dienst ein bzw. werden
schmerzverstärkend wirksam. Es kommt zunehmend zur ungehemmten Reizüberflutung
des Gehirnes, mit allen Folgen, die sich daraus ergeben.
Im Regelfalle sind 90% aller Sinnesreize, die das Gehirn erreichen, optische Reize.
Spätestens bei Schmerzstärke 9 kommt es verständlicherweise zu Sehstörungen, die
meisten Patienten schließen in einer solchen Situation die Augen, um eine
Schmerzsynkope abwenden zu können.
Meist wird die Schmerzstärke 9 (bei Ausgangsstärke 8) durch Reizüberflutung,
Witterungsbelastung, Wärme, Kälte und taktile Reize erreicht.
Der schmerzkranke Patient hat in der Regel einen hohen Anteil der Schmerzstärke 8, ein
Arbeitsumfeld, das eine Schmerzzunahme auf Stufe 9 vermeiden kann, ist schlichtweg
unvorstellbar.
Das Problem der Schmerztherapie:
Die Leistungsbreite vom Schmerzpatienten kann medikamentös verbessert, aber auch
verschlechtert werden.
Eine gute Einstellung ist stets ein Kompromiss zwischen Schmerzlinderung und
Therapienebenwirkungen.
Erst nach eingestellter Schmerztherapie sollte die Frage nach einer Berentung erwogen
werden.
Bei den derzeitigen Fortschritten in der Arzneitherapie erscheint die Berentung auf Zeit
sinnvoll, falls es noch nicht zu schwerwiegenden schmerzbedingten
Persönlichkeitsveränderung gekommen ist.
Im multiaxialen NPA werden sowohl individuelle als auch soziale Daten der Patienten
erfragt, zusätzlich die Behandlungsqualität und die Erwartungen der Patienten zur Zukunft
bzw. von positiven und negativen Kontextfaktoren.
Der NPA erfasst alle relevanten schmerzbedingten Fakten, ist gut reproduzierbar, selbst
für Patienten mit gestörter Konzentration zu bewältigen.
Letztlich muß gesagt werden: Veränderungen durch Schmerz sowohl individuell als auch
sozial lassen sich mit dem NPA reproduzierbar erfassen.
Es sind Fragen im NPA enthalten, bei denen nicht schmerzerkrankte Patienten
„inkongruente“ Antworten geben und so recht gut „auszusortieren“ sind.

Besondere Hinweise zur sozialrechtlichen Anwendung des NPA:
1. Der NPA sollte ausschließlich vom Patienten ausgefüllt werden, ohne Hilfe oder
Mitwirkung des Gutachters.
2. Der Patient sollte beim Ausfüllen beobachtet werden. Die verschiedenen
Leistungsfähigkeiten in Abhängigkeit von der Schmerzstärke sind für
Schmerzpatienten ein „Aha-Erlebnis“, Nicht- Schmerzpatienten wirken absolut
hilflos.
3. Nach Ausfüllen des NPA sollte nach der durchschnittlichen zeitlichen Dauer der
einzelnen Schmerzstärken im Tagesverlauf gefragt werden.
4. Inkongruenzen: Freude am Hobby, Pflege der Freundschaften sowie Hilfen in der
Familie passen nicht zusammen mit extremen Beeinträchtigungen im beruflichen
Bereich. In aller Regel erhöht sich primär das individuelle Schmerzerleben, die
sozialen Auswirkungen entstehen als Folge der Leistungseinbußen.
5. Schmerz und Konzentration: Sowohl durch Schmerz, wie auch durch
Schmerzmedikamente verschlechtert sich die Konzentration. Bei einer mit
konstanter Dosierung durchgeführten Schmerztherapie ist die Konzentration im
Vergleich zum Gesunden reduziert, das Führen eines Kfz kann in aller Regel
trotzdem gestattet werden, da durch die Schmerzmedikamente das Wahrnehmen
von Leistungseinschränkungen intakt ist, also automatisch vorsichtiger gefahren
wird.
6. Mit welcher Schmerzstärke kann welche Arbeit wie lange durchgeführt werden? Die
Frage kann so nicht gestellt werden. Die klassische Einteilung in leichte,
mittelschwere und schwere Arbeit greift nicht. Eine körperlich schwere Arbeit, die
ohne Reizüberflutung durchgeführt werden kann, ist oft eher möglich als eine
leichte Arbeit mit Reizüberflutung im Umfeld. Das wichtigste ist das Vermeiden von
Reizüberflutung und natürlich auch solchen speziellen Dinge, die individuell
Schmerzen auslösen bzw. verstärken. Ein anderer Punkt ist die zumutbare
Arbeitszeit bei Schmerzpatienten. Im Regelfalle können 2 bis 4 Stunden im Stück
bewältigt werden, nach einer 1 bis 2-stündigen Pause (mit Möglichkeit zum
Hinlegen) lässt sich teilweise nocheinmal Arbeitsfähigkeit für 2-3 oder gar bis 4 Std.
erzielen.
7. Es besteht immer wieder der Wunsch, möglichst nur einen Blick auf eine Tabelle zu
werfen, und dann ablesen zu können, was geht und was nicht.
8. Es ist leichter zu sagen, was nicht geht: beim Überwiegen der Schmerzstärke 8
kann von 100% Erwerbsminderung ausgegangen werden.
9. Beim Überwiegen der Schmerzstärke 6 sollte der Blick auf das erreichte
Schmerzmaximum innerhalb der letzten 4 Wochen geworfen werden.
Liegt diese bei 7, so sollte vollschichtige Tätigkeit das Ziel der Wiedereingliederung
sein.
10.Beim Überwiegen der Schmerzstärke 7 sollte ein Arbeitsversuch zumindest für 2
Std., mit langsamer Steigerung auf 4 Stunden erwogen werden. Kann der
Arbeitgeber 2 Stunden Ruhemöglichkeit ermöglichen, kann sogar Steigerung der
täglichen Arbeitszeit auf 7-8 Std. erwogen werden. (Natürlich ohne
Reizüberflutung).
Liegt das Schmerzmaximum aber bei 8, so ist das Erreichen einer vollschichtigen
Tätigkeit nur in Einzelfällen zu erreichen, selbst 2-4 Stunden täglich sind schon ein
Erfolg.
Liegt das Schmerzmaximum gar bei 9 oder darüber, so bedarf es zumindest einer
besonderen Toleranz des Arbeitgebers, realistischerweise sind schon 2-4 Stunden
Tagesarbeitszeit ein Erfolg.
© Michael Blumenstein 2005-2007