RIS / PACS-Einsatz im Klinikum Villingen ... - Medizin-EDV

RIS / PACS-Einsatz im Klinikum
Villingen-Schwenningen
Auf den Workflow kommt es an!
von Professor Ulrich Fink und Georg Fischinger
Das Klinikum Villingen-Schwenningen
ist ein Haus der Zentralversorgung
mit 914 Betten, verteilt auf vier
Standorte. Bereits 1996 wurde damit
begonnen, die digital vorliegenden
bildgebenden Untersuchungen der
Radiologie – außer Mammographie –
in ein digitales Archivierungs- und
Kommunikationsystem (PACS) zu
integrieren. Die Bildverteilung zwischen
den einzelnen Betriebsstätten
erfolgt über ein Glasfaserkabel mittels
eines WEB-Servers.
Als einheitliches Krankenhaus-Informations-System
für alle Kliniken und
Institute ist im Klinikum Villingen-
Schwenningen das Medizinische
Informations-System (MIS) der Firma
gap, Mannheim, im Einsatz. Als
PACS (Picture Archiving and Communication
System) dient das System
Impax der Firma AGFA. Eine
Schnittstelle zwischen dem MIS und
dem PACS ermöglichte die Forderung
nach zeitgleicher Übermittlung von
Bild und Befund.
Eine schnelle Übermittlung eines
Kurzbefunds war bisher mit den herkömmlichen
Systemen praktisch nicht
möglich gewesen. In wichtigen Fällen
musste zusätzlich noch ein handgeschriebener
Kurzbefund mitgegeben
werden, um die Einheit von Bild und
Befund zu gewährleisten. Mit der Einführung
von elektronischen Sprachsystemen
und Integration dieser Systeme
in das Radiologie-Informations-
System (RIS) und das PACS ist jedoch
eine sofortige Übermittlung von Bild
und Befund möglich geworden.
RIS- und PACS-Datenbanken
müssen
verbunden werden
Traditionell sind in der Radiologie IT-
Systeme in Anwendung, die sich in
ihrer Aufgabe und Funktion grundsätzlich
unterscheiden. Bereits vor der
Einführung von Krankenhaus-Informations-Systemen
(KIS) hat sich das
Radiologische Informations-System
(RIS) als das Steuerungsinstrument
und Abrechnungssystem in der
Radiologie etabliert. Alle Patienteninformationen
werden primär in das
RIS eingegeben, oder vom KIS werden
die Patienten-Stammdaten direkt
in das RIS übernommen. Diese Informationen
werden so von den einzelnen
Modalitäten per Worklist oder
manuell übernommen. Die Befundung
der angefertigten Untersuchungen
selbst findet im PACS statt, das
heißt, die angefertigten Aufnahmen
werden direkt am Monitor befundet.
Jeder Patient hat im KIS eine eindeutige
Patienten-ID. Im RIS werden mit
jedem Auftrag für den Patienten spezielle
Fallnummern, die sogenannten
Accession-Numbers, kreiert, welche
die einzelnen Untersuchungen des
Patienten exakt definieren. Diese
exakte Zuordnung dient nicht nur der
Abrechnung, um die Verbrauchsmaterialien
und Aufwendungen zu berechnen,
sondern ist für eine schnelle
Orientierung innerhalb der Studien
unabdingbar. Daraus resultierend,
müssen diese Daten zwingend mit den
Bildinformationen weitergegeben
werden. Dies wird über die etablierte
DICOM-Worklist nur bedingt gewährleistet.
Weitere relevante Informationen, die
im KIS und RIS vorgehalten werden,
sind für eine spätere Bildverteilung
und Bildverarbeitung erforderlich.
Aus den beschriebenen Gründen ist
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Krankenhaus
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E FAHRUNGEN
bei PACS-Installationen die Verbindung
der Datenbanken RIS und
PACS ein wichtiger Bestandteil. Diese
Verbindung wird meist über den
Quasi-Standard AGFA-PACS-Broker
realisiert.
Schwenningen
setzt auf eigenes
Workflow-Prinzip
Der Radiologe musste sich in der Zeit
vor RIS und PACS kaum mit dem
Thema Workflow auseinandersetzen,
da er die Bilder so diktierte, wie sie
von der MTRA vorgelegt wurden.
Die Identifizierung der Untersuchung
wurde bei der Befundung durch das
Aufsprechen des Namens und des
Geburtstages gewährleistet. Dieses
Band wurde dann in der Regel durch
das Schreibbüro abgehört und in das
RIS eingetippt. Dabei wurde gleichzeitig
die Eindeutigkeit des Patienten
festgestellt und die Rechtschreibung
geprüft. Bei der Wiedervorlage beim
radiologischen Oberarzt bzw. Chefarzt
wurde nochmals die Richtigkeit
des Befundes anhand der Bilder überprüft
und evtl. Fehler korrigiert. Die
Validierung und Freigabe des Befundes
erfolgten dann durch die jeweilige
Unterschrift beispielsweise manuell
im RIS. Dieser Arbeitsablauf hat sich
über Jahre hinweg bewährt. Bei einer
optimalen Integration der drei
beschriebenen Systeme KIS / RIS –
PACS – digitales Diktiersystem muss
darauf geachtet werden, dass der
Arbeitsablauf des Radiologen nicht
durch unnötiges Nebeneinanderarbeiten
in verschiedenen Systemen gestört
wird. Auch bei digitalen Systemen
muss das Diktieren des Befundes am
Monitor absoluten Vorrang haben.
Daher ist eine strenge Überprüfung der
einzelnen Arbeitsabläufe und eine Klärung
der Frage, von welchem digitalen
System jeweils der einzelne Arbeitsablauf
gesteuert werden soll, von entscheidender
Bedeutung für die spätere
Akzeptanz des Gesamtsystems.
Von einigen RIS-Herstellern wird die
Auswahl der zu diktierenden Befunde
vom RIS über spezielle Arbeitslisten
generiert, das heißt, der Radiologe
muss zunächst in diesen Arbeitslisten
die zu diktierenden Untersuchungen
anwählen, um dann im PACS die entsprechende
Untersuchung zu diktieren.
In diesem Fall erfolgt die Steuerung
ausschließlich über das RIS. Es
hat sich aber herausgestellt, dass diese
Vorgehensweise in der Praxis nicht
sehr effizient ist, da der Radiologe
beim Befunden in zwei unterschiedlichen
EDV-Systemen hantieren muss.
Daher wurde am Institut für Radiologie
Schwenningen für die Integration
der unterschiedlichen IT-Systeme ein
anderer Weg gewählt, der ausschließlich
nach den Aufgaben unterscheidet,
welches System die nächsten Arbeitschritte
vorgibt und die relevanten
Informationen liefert. So ist das RIS
eher der Arbeitsplatz und die Plattform
für die MTRA, um Terminbuchung
und Leistungserfassung durchzuführen,
sowie für das Schreibbüro,
um Befundschreibung zu gewährleisten,
während das PACS eher den
Arbeitsplatz für den Radiologen darstellt.
Mit der Durchführung der Untersuchung
werden die neuen Bilder an das
PACS übertragen und der Radiologe
erhält an seinen PACS-Arbeitsplatz
einen entsprechenden Hinweis auf
eine neue Studie, indem diese automatisch
in seine Arbeitsliste eingefügt
wird. Beim Blättern der zu befundenden
Studien wird der Status durch
entsprechende Symbole angezeigt.
Wenn z. B. eine neue Studie dargestellt
wird, ist auf einer Schaltfläche ein
Mikrofon angezeigt. Wenn der Radiologe
dieses Mikrofon mit dem Mauszeiger
anklickt, wird im Hintergrund
in Sekundenschnelle das RIS mit dem
Patienten synchronisiert. Zeitgleich
wird das digitale Diktiersystem
gestartet und es erscheint in der
Maske des Aufnahmerekorders der
angewählte Patient sowie die dazu
gehörende Untersuchung im Kontext.
Der Radiologe kann also direkt aus
dem PACS heraus die Befundung
durchführen ohne ein weiteres EDV-
System bedienen zu müssen. Damit ist
die im Vorfeld beschriebene hohe
Funktionalität der früheren Filmbefundung
nahezu identisch abgebildet.
Der Radiologe kann sich ausschließlich
auf das Diktieren der Untersuchungen
konzentrieren und hat
Die Abbildung zeigt die digitale
Vernetzung am Institut für Radiologie
Schwenningen.
Krankenhaus
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E RFAHRUNGEN
zugleich eine direkte Kontrolle der
richtigen Zuordnung seines gesprochenen
Diktates.
Nach Beendigung des Diktates klickt
der Radiologie auf den Mikrofon-
Schalter. Hierdurch wird die Studie im
Status auf „befundet“ gesetzt, die digitale
Aufnahme beendet und über das
Netzwerk an das Schreibbüro zur
Abschrift weitergeleitet. Nach dem
Schreiben des Befundes bzw. der
Umsetzung des Textes durch das
Spracherkennungssystem wird der
Status auf „diktiert“ gesetzt. Zusätzlich
kann bei erneuter Betrachtung
durch die berechtigten Personen
(Chefarzt, Oberarzt) der Status auf
„geprüft“ gesetzt werden. Um den
Kontext zwischen den Systemen RIS
– PACS – digitales Diktiersystem auf
dem Bildschirm verfolgen zu können,
wird mit der Einführung des Betriebssystems
Windows 2000 ein dritter
Monitor installiert, so dass die gesamten
RIS-Informationen auf diesem
Monitor erscheinen und die beiden
Befundungsmonitore ausschließlich
für die Befundung zu Verfügung stehen.
Der dritte Monitor wird dann
sowohl die Farbdarstellung als auch
die kleinen Schriftzeichen unterstützen
und so eine weitere Steigerung der
Qualität ermöglichen: So kann an diesem
dritten Monitor neben den RIS-
Informationen auch die farbliche Darstellung
von 3-D bzw. nuklearmedizinischen
Bildern an jeder Befundstation
gewährleistet werden, während
zur Befundung Hochkontrast-
Schwarzweiß-Monitore verwendet
werden.
„Der Radiologe ist zunehmend
durch die EDV eher
eingeengt und sollte sich
wieder auf seine eigentlichen
Aufgaben – das Befunden
von Bildern und Diktieren
von Befundberichten –
konzentrieren können.”
„PACS-Broker“ sorgt
für die Verbindung
der Datenbanken
Die Erkenntnisse aus den geänderten
Arbeitsabläufen haben die RSNA
(Radiology Society of North America)
auf den Plan gerufen und einen
Arbeitskreis gegründet. In dieser
Institution werden die sogenannten
IHE (Integrated Health Enterprise)
CCOW-Standards entwickelt und in
Abstimmung mit den Anwendern und
der Industrie etabliert. Als ein Vorläufer
dieser Standards gilt der Context-
Server der AGFA Healthcare Informatics.
Dieses Context-Server-Modul sorgt
dafür, dass verschiedene Applikationen
auf einer oder unterschiedlicher
Hardware Context-sensitiv verknüpft
werden können. Das erlaubt dem
Radiologen die Freiheit, sich entweder
vom RIS getriggert oder einfach
aufgrund des vorhandenen Bildmaterials
durchzuarbeiten, und das in
Rücksichtnahme der Statuskommunikation
mit den anderen Informationssystemen
und der Eindeutigkeit der
Patientendaten.
Eine wesentliche Schnittstelle für ein
effizientes Zusammenwachsen der IT-
Systeme in der Radiologie ist die Verbindung
der Datenbanken des RIS
und PACS, die über den Quasi-Standard
AGFA-PACS-Broker realisiert
wird.
Bild und Befund
müssen gleichmäßig
verteilt werden
Die Erfahrungen der letzten Jahre
haben eindeutig gezeigt, dass die
Akzeptanz von PACS-Systemen
direkt korreliert mit der Funktionalität
der Systeme. Ein wesentlicher
Baustein ist dabei die KIS-RIS-PACS-
Schnittstelle, die mit Hilfe des bei uns
eingesetzten PACS-Brokers reibungslos
funktioniert und in einem hervorragenden
in sich stimmigen Datenabgleich
der verschiedenen Systeme
resultiert. Durch integriertes Prefetching
werden nach den vom Anwender
vorgegebenen Regeln die relevanten
Voruntersuchungen bereits bei
Anmeldung des Patienten im RIS
zugeordnet und aus dem Archiv in
den schnellen Cache-Speicher geladen.
Mit Hilfe der DICOM-Worklist
können an den einzelnen Untersuchungsgeräten
die Patienten direkt aus
dem RIS übernommen werden. Es
entfällt somit die oft fehlerbehaftete
Neueingabe der Patienten.
Mit Hilfe eines WEB-basierten
Systems (WEB 1000, AGFA) werden
in unserer Installation die angefertigten
Untersuchungen auf Stationen
sowie OPs verteilt. Dabei bleibt die
Forderung bestehen, dass Bild und
Befund möglichst gleichzeitig verteilt
werden. Dies ist jetzt durch Einsatz
digitaler Diktiersysteme in großem
Umfang möglich geworden. Der diktierte
Befund kann jetzt zum einen
digital in das Schreibbüro übertragen
und dort geschrieben werden. Gleichzeitig
ist es aber auch möglich geworden,
den diktierten Befund über den
Web-Server gemeinsam mit dem Bild
an den überweisenden Arzt zeitgleich
mit der Beendigung des Diktates
an der PACS-Befundungsstation zu
übertragen.
In einem nächsten Schritt ist die Einbindung
der Spracherkennung geplant.
Auch hierbei muss auf größtmögliche
Funktionalität geachtet werden.
Entscheidend bleibt immer, dass
der Einsatz verschiedenster digitaler
Systeme für den Anwender in möglichst
jeder Hinsicht einen Gewinn
bringen muss.
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