Klinische Bewertung - Medizin-EDV

Ausgabe 6/2012
Wie funktioniert eigentlich ...
Klinische Bewertung
Ein Beitrag von Christian Johner in der Serie „Wie funktioniert eigentlich...?“
Mein Telefon klingelt häufiger in letzter
Zeit. Hersteller von PDMS oder Therapieplanungssystemen
melden sich – aufgeschreckt
durch benannte Stellen, die von
ihnen eine klinische Bewertung fordern.
Wie soll eine klinische Bewertung für eine
Stand-alone-Software gehen, fragen mich
die Hersteller. In diesem Artikel gebe ich
Ihnen einige Tipps dazu.
Regulatorisches Umfeld
Spätestens mit dem Brustimplantate-Skandal
sind die Behörden und Gesetzgeber
aktiv geworden. Verordnungen und Gesetze
wurden verschärft, Normen wie die
ISO 14971 zum Risikomanagement überarbeitet
und Audits aufpoliert. Selbst die
bewährte Medizinprodukterichtlinie steht
vor ihrer Ablösung.
Dabei fordert bereits heute das Medizinproduktegesetz,
dass jedes Medizinprodukt
einer klinischen Bewertung unterzogen wird.
Nur was bedeutet das für die Hersteller? Sind
auch die Betreiber betroffen?
Sammeln klinischer Daten
Ein Gerät klinisch zu bewerten, bedeutet
nicht in jedem Fall, es in der Klinik zu
bewerten. Vielmehr muss der Hersteller
anhand klinischer Daten zwei Fragen beantworten:
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Abbildung 1: Klinische Daten können aus mehreren Quellen stammen.
Fragen an Prof. Dr. Christian Johner, Institut für IT im Gesundheitswesen, über www.johner-institut.de und
www.institutsclub.de, weil es dort Videotrainings zur klinischen Bewertung gibt.
1. Erfüllt das Medizinprodukt den beabsichtigten
Zweck? Können damit Patienten
wie erhofft diagnostiziert, therapiert
oder überwacht werden?
2. Welche Nebenwirkungen hat das
Medizinprodukt? Welche Risiken gehen
damit einher?
Die klinischen Daten können aus mehreren
Quellen stammen, wie Abbildung 1 zeigt.
Zuerst wird der Hersteller versuchen, in der
wissenschaftlichen Fach -
literatur Informationen zu
finden, um diese Fragen zu
beantworten. Auch andere
Quellen darf und soll er
nutzen:
● Datenbanken der Behörden
zu Fehlern, Risiken,
Warnungen
● Daten von Vorgängerprodukten,
beispielsweise aus
dem „Post Market Clinical
Follow-up“
● „Graue“ Literatur, d.h. Literatur
mit eingeschränkter
Zitierfähigkeit wie
Dissertationen, sonstige
Unterlagen dieses oder eines
anderen Herstellers
● Bücher
● Expertenmeinungen
● usw.
Die Hersteller müssen ihre Auditoren überzeugen,
dass ihre (Literatur-)Suche vollständig
war. Das wird nur gelingen, wenn
die Suchstrategie mit der Liste durchsuchter
Quellen, mit Suchbegriffen und deren logischen
Verknüpfungen und Ausschlusskriterien
für offensichtlich irrelevante Treffer
nachvollziehbar dokumentiert sind.
Aber auch die beste und am besten dokumentierte
Suche kann zum Ergebnis führen,
dass klinische Daten nicht in ausreichender
Menge vorhanden sind, um die beiden
oben genannten Fragen zur Erfüllung der
Zweckbestimmung und zu den Nebenwirkungen
zu beantworten. Das ist für den Hersteller
eine unangenehme Situation: Er muss
klinische Daten selbst erheben – im Rahmen
einer (aufwendigen) klinischen Prüfung. Abbildung
2 gibt einen Überblick.
Wir diskutieren im Folgenden nur die Erhebung
klinischer Daten durch eine Literaturrecherche.
Bewerten klinischer Daten
Das Ergebnis der initialen Suche besteht
aus einer Liste der gefundenen Quellen. Die
Hersteller müssen die Informationen auf
drei Aspekte hin bewerten:

Wie funktioniert eigentlich ...
Ausgabe 6/2012
Abbildung 2: klinische Daten selbst erheben – im Rahmen
einer (aufwendigen) klinischen Prüfung.
1. Sind sie überhaupt relevant für das zu
bewertende Medizinprodukt? Sind sie
mit einem ausreichend äquivalenten
Produkt erhoben worden?
2. Sind sie ausreichend evident?
3. Sind die Ergebnisse statistisch relevant?
Zu allen Punkten noch Anmerkungen:
Die MEDDEV 2.7.1., das ist ein Dokument
der EU, das sich an Hersteller und benannte
Stellen wendet, versteht zwei Produkte dann
als äquivalent, wenn sie sowohl klinisch,
technisch als auch biologisch äquivalent sind.
Klinische Äquivalenz wiederum kann angenommen
werden, wenn das Produkt
● für den gleichen oder einen ähnlichen
Zweck,
● bei einer gleichen oder ähnlichen Population,
● an der gleichen oder einer ähnlichen anatomischen
Position,
● unter gleichen oder ähnlichen Umständen
und
● von den gleichen oder ähnlichen Anwendern
eingesetzt wird.
Zur technischen Äquivalenz zählen u.a.
das physikalische Prinzip und die Materialeigenschaften.
Die biologische Äquivalenz
dürfte für Software nicht von Belang sein.
Der zweite Aspekt, die Evidenz, hat etwas
mit der Glaubwürdigkeit der Quelle zu
tun. Die Expertenmeinung steht ebenso wie
ein Buch auf der untersten Ebene der
„Glaubwürdigkeitsskala“. Auf den oberen
Ebenen finden sich randomisierte, doppelverblindete,
prospektive, multizentrische internationale
Studien an großen vergleichbaren
Populationen. Erst im letzten
Bewertungsschritt geht es darum, was die
(möglichst hochwertigen) Studien
aussagen, ob sie den Nutzen belegen
oder eben nicht, ob (unerwartete)
Nebenwirkungen auftreten
oder eben nicht. Wie Sie
sehen, ist die klinische Bewertung
anhand Literaturdaten ein aufwendiger
Prozess, der für einen
Hersteller gerne zwei bis drei
Wochen an Aufwand bedeutet.
Klinische Bewertung
von Software
Wie lassen sich diese Forderungen
nun auf Software, speziell
Stand-alone-Software wie PDMS übertragen?
Wie lässt sich beispielsweise die Äquivalenz
nachweisen? Was sind geeignete
Suchbegriffe? Wie jede klinische Bewertung
beginnt auch die von stand-alone Software mit
der Literatursuche. Dabei sollten Sie Suchbegriffe
aus folgenden Themengebieten nutzen:
1. Begriffe, die mit Software, dem verwendeten
Betriebssystem, der Datenbank,
Middleware und der zugrundeliegenden
Hardware ganz allgemein zu
tun haben. Bei einer SmartPhone-App
könnten das Begriffe wie iPhone, iOS,
SmartPhone, Android, mobile Phone,
Appcelerator oder Tablet sein.
2. Da Sie auch nach Risiken suchen, sind
Ihnen Suchbegriffe hilfreich wie Computer,
Computer-Virus, Malware, Hack,
Vertraulichkeit, Datenschutz, Verfügbarkeit,
Exploit, Sabotage und deren
englische Übersetzungen.
3. Ihre Software wurde deshalb zum Medizinprodukt,
weil sie Einfluss auf die Diagnose,
Therapie oder Überwachung
nimmt. Weitere produktspezifische Begriffe
können Sie daher aus der Zweckbestimmung
ableiten. Für eine Software zur Berechnung
von Anästhetika für Kinder
könnten das folgende Suchbegriffe sein:
Anästhesie, Narkose, Operation, Schmerz,
Medikamente (hier ggf. die Wirkstoffe
oder Wirkstoffklassen), Dosisberechnung,
Kind(er), Pädiatrie, Neugeborene usw. usw.
Die Äquivalenz des Produkts umfasst für unser
Beispiel einer Software zur Dosisberechnung
von Anästhetika bei Kindern vor allem
● die Algorithmen,
● die Plattform, beispielsweise das iOS und
das zugehörige SmartPhone,
● die Population und
● die Anwender (z.B. Anästhesisten) und
Anwendungsbedingungen (z.B. im OP).
Typische Fallen
Oft beobachte ich in Audits oder bei der
Vorbereitung, dass die Hersteller die klinische
Bewertung völlig unterschätzen und
im Rahmen der Risikoanalyse nur wenige
Quellen nennen. Selbstverständlich Quellen,
die den Nutzen des Produkts belegen. Wenn
wir uns dann auf eine systematische Suche
begeben, fällt auf, wie unvollständig und
einseitig diese Auswahl ist. Man fürchtet
sich davor, dass Ergebnisse den Schluss nahelegen,
das Produkt lieber nicht – zumindest
nicht in der gegenwärtigen Form – zu
vermarkten. Diese Furcht, vielleicht ein wenig
gepaart mit mangelnder Bereitschaft für
eine systematische Untersuchung, führt dann
zu folgenden typischen Abweichungen:
● Die Suche ist unvollständig. Es kann nicht
plausibel gemacht werden, weshalb die
durchsuchten Quellen ausreichend und
die Suchbegriffe geeignet sind, um die relevante
Literatur zu finden. Relevant sind
Quellen, wenn Sie Aussagen zu Nutzen
und zu Risiken des Produkts machen.
● Die Suche ist nicht ausreichend nachvollziehbar
dokumentiert. Ausschlüsse erfolgen
nicht nach klaren Kriterien.
● Die Äquivalenz der Vergleichsprodukte und
die Evidenz der Quellen diskutieren die Hersteller
nicht adäquat, was zu einer ungeeigneten
Gewichtung der Quellen führt.
● Die abschließende Bewertung deckt sich
nicht mit den Aussagen der Literatur, ist
insbesondere tendenziös.
Die Betreiber
Gibt es auch Forderungen in Bezug auf die
klinische Bewertung, die die Betreiber betreffen?
Die (vor-)schnelle Antwort lautet
„nein“. Die klinische Bewertung liegt alleine
im Verantwortungsbereich des Herstellers.
Die Betreiber sind – ganz im Sinn einer IEC
80001 – jedoch verpflichtet, ein Risikomanagement
für ihre medizinischen IT-Netzwerke
zu betreiben. Woher können diese
Informationen stammen, um die Risiken
abschätzen zu können? Sie werden es ahnen:
Letztlich aus der klinischen Bewertung.
Die Betreiber sind also indirekt betroffen.
Wenn mein Telefon das nächste Mal klingelt,
wird daher wahrscheinlich wieder ein
Hersteller am anderen Ende sein, zumindest
wenn es um die klinische Bewertung geht.
Ich freue mich jedenfalls darauf, denn bei
diesem Thema kommen Technologie, Risikomanagement
und Medizin zusammen wie bei
kaum einem anderen.
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