Aufnahmeantrag für die Betreuung in einer Kita - Gemeinde ...

Aufnahmeantrag für die Betreuung in einer Kita
Die angegebenen Daten werden unter Berücksichtigung der §§ 1-6 und 22-30 Bundesdatenschutzgesetz in
Verbindung mit §§ 62 ff Kinder-und Jugendschutzgesetz erhoben.
Gewünschte Einrichtung (bitte ankreuzen):
Kita Spatzennest in Prösen Kita Sonnenschein in Haida Kita Villa Kunterbunt in Stolzenhain
Kita Zwergenhaus in Saathain
Hort Kinderland in Prösen
1. Personalien des Kindes:
Name:
Vorname:
Anschrift:
Geburts-Datum: Staatsangehörigkeit: Anzahl der Geschwister:
Alter der Geschwister:
Schwimmer:
ja
nein
Frühere Erkrankungen ( Bitte den Zeitpunkt der Erkrankung mit Angeben):
Allergien gegen:
Schutzimpfungen gegen(evtl. eine Kopie des Impfpasses beilegen):
Mit wem ist das Kind krankenversichert:
Krankenkasse:
2. Behandelnder Arzt / Ärztin:
Name:
Vorname:
Anschrift:
Tel.:
Gesundheitszeugnis vom liegt vor /
wird nachgereicht
Beim erstmaligen Besuch der Kindertagesstätte muss eine ärztliche Bescheinigung über die gesundheitliche
Eignung des Kindes vorliegen, die nicht älter als fünf Tage sein sollte.
1

3. Personalien der Personensorgeberechtigten (Mutter, Vater u. a.) / Pflegeperson:
3.1 Name: Vorname:
Alter:
alleinerziehend:
ja
nein
Tätigkeit:
berufstätig:
ja
nein
Arbeitgeber:
Telefonisch erreichbar (dienstlich):
(privat):
3.2 Name: Vorname:
Alter:
alleinerziehend:
ja
nein
Tätigkeit:
berufstätig:
ja
nein
Arbeitgeber:
Telefonisch erreichbar (dienstlich):
(privat):
Familienstand:
4. Unterbringung des Kindes im Notfall:
Name:
Vorname:
Anschrift:
Telefonisch erreichbar (dienstlich):
(privat):
2

5. Wer darf das Kind – außer der/die Personensorgeberechtigte/n – noch abholen?
(Mindestalter 12 Jahre)
Name:
Vorname:
Anschrift:
Telefonisch erreichbar (dienstlich):
(privat):
Name:
Vorname:
Anschrift:
Telefonisch erreichbar (dienstlich):
(privat):
Hiermit melde/n ich/wir mein/unser Kind verbindlich zum
in der o. g. Einrichtung an.
Das Kind soll von Uhr bis Uhr betreut werden.
Datum
…........…......................................................
Unterschrift/en des/der Personensorgeberechtigten
Die Aufnahme wird bestätigt
Datum
…...…......................................................
Unterschrift des Trägers oder Einrichtungsleitung
Den ausgefüllten Antrag schicken Sie bitte an die Gemeinde Röderland, Am Markt 1, 04932 Röderland OT
Prösen – Frau Ereth.
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