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Vom Zerlegen einer Therapeutischen<br />
Gemeinschaft<br />
Oder<br />
Effekte von Veränderungsprozessen durch Umsetzung<br />
des Qualitätsicherungsprogramms der DRV en und<br />
anderer Anfordernisse<br />
Jahrestagung 2010 des „buss“ in Berlin<br />
Dr.med. Robert Stracke , Fachkrankenhaus Hansenbarg<br />
Hanstedt Nordheide / Hamburg<br />
Alida Schmidt – Stiftung Hamburg<br />
www. hansenbarg. de<br />
1
Fachklinik Hansenbarg<br />
„Auf dem<br />
Hansenbarg“<br />
Seit 1979<br />
Suchtfachklinik<br />
Einzugsgebiet<br />
Großraum<br />
raum<br />
Hamburg<br />
2
Klinikwahrzeichen „Barcahaus“<br />
Barca Haus „auf dem<br />
Hansenbarg“<br />
3
Merkmale einer therapeutischen Gemeinschaft (nach<br />
CaSu 2009)<br />
• Orientierung auf wechselseitige Hilfe und Selbsthilfe<br />
• Einüben von Eigeninitiative und Verantwortungsübernahme<br />
durch Übernahme sozialer Rollen und<br />
Strukturierung der Therapie durch soziale Settings<br />
• Verschränkung von Therapie und Realraum auch in<br />
• Ressourcenorientierung<br />
Arbeitstherapie<br />
4
Merkmale einer therapeutischen Gemeinschaft<br />
(nach CaSu 2009)<br />
• therapeutische Gemeinschaft als Behandlungsprinzip<br />
und therapeutische Strategie<br />
• Dichte des Behandlungsmilieus ermöglicht<br />
therapeutische Kontingenzerfahrung durch zeitnahe<br />
Rückmeldungen ohne Zersplitterung von<br />
Zuständigkeiten<br />
5
Merkmale einer therapeutischen Gemeinschaft<br />
(nach CaSu 2009)<br />
• familiäres und überschaubares Milieu erleichtert<br />
Nachreifungsprozesse<br />
• Spiegelung und Wertschätzung durch Gemeinsamkeit<br />
fördert Selbstreflektion, Selbstwerterleben und<br />
Veränderungsbereitschaft<br />
6
Konsistenzmodell menschlicher<br />
Grundbedürfnisse (nach Grawe, K. 2004 „Neuropsychotherapie“ )<br />
• Orientierung<br />
• Kontrolle<br />
• Bindung<br />
• Selbstwertsteigerung / Selbstwertschutz<br />
• Lustgewinn / Unlustvermeidung<br />
7
Motivations / Belohnungssystem<br />
dient dem Überleben<br />
des Menschen durch<br />
Belohnung von<br />
• Nahrungsaufnahme<br />
• Lernen<br />
• Freundlichkeit /<br />
Beziehungsaufnahme<br />
• Sexualität<br />
• Musik<br />
• Drogeneinnahme<br />
Nach Spitzer, M. 2001<br />
8
„ Das natürliche Ziel der Motivationssysteme<br />
sind soziale Gemeinschaft und gelingende<br />
Beziehungen mit anderen Menschen.“<br />
„ Is social attachement an addictive disorder ?“<br />
9
Grundausrichtung unseres Gehirns aus Sicht der<br />
Neurobiologie als „social<br />
brain<br />
brain“( ( nach Bauer, J., 2006, Prinzip<br />
Menschlichkeit)<br />
• Spiegelneurone zielen auf Verständnis und<br />
Nachahmung<br />
• Motivationssysteme belohnen Kooperation und<br />
Resonanz<br />
• das „social brain“ reagiert mit positiven Gefühlen<br />
auf gelungenes Miteinander<br />
• „die beste Droge für den Menschen ist der Mensch“<br />
• Beziehungserleben und – gestaltung<br />
ist zentraler Punkt von Struktur und<br />
Geist therapeutischer Gemeinschaften<br />
10
Bio-psycho-soziales Modell der ICF<br />
Gesundheitsproblem<br />
(Gesundheitsstörung oder Krankheit nach ICD - 10)<br />
Körperfunktionen<br />
und –strukturen<br />
Aktivitäten<br />
Teilhab<br />
e<br />
Umweltfaktoren<br />
(pos/neg)<br />
Struktur und Geist von TGs<br />
als Förderfaktor !<br />
Persönliche<br />
Faktoren<br />
11
Therapeutisch.<br />
Feld<br />
Schonraum<br />
Klinik<br />
Therapeutische<br />
Interaktion<br />
Übrige<br />
Therapeuten<br />
Sport<br />
Therapeutische<br />
Familie<br />
(Gruppe)<br />
Medizin<br />
P<br />
T<br />
Angehörigenarbeit<br />
Beschäftigungsth.<br />
Veränderte<br />
Freizeit<br />
Patientenkontakte<br />
untereinander<br />
Arbeitstherapie<br />
(als Dienstleistung, Übungsfeld<br />
und als Quelle für Bestätigung)<br />
Selbsthilfegruppen<br />
12
Anforderungen an Hilfesystem ( Auszug )<br />
• Sozialmedizinische Haltung mit Orientierung an dem Erwerbsleben<br />
• Peer Review gibt Prozeßmerkmale<br />
vor wie<br />
Individualisierung von Therapieverläufen<br />
Indikative Zuweisung zur Arbeitstherapie<br />
• ICF<br />
• Kombi<br />
• Strukturqualität t (personell, inhaltlich, baulich)<br />
• Kommunikation per EDV ( Mails, § 301 u.a. . )<br />
• KTL ETM PADO ?<br />
• BADO<br />
• Katamnesen<br />
13
Probleme sprachlich - inhaltlicher Umsetzung bei<br />
Veränderungsprozessen<br />
• Sozialmedizin<br />
• ICF<br />
• Kombi<br />
• BADO / Katamnesen<br />
• KTL ETM PADO?<br />
• Peer Review<br />
• EDV Terminologie<br />
„ nur ein Klick …“<br />
14
Therapeut.<br />
Feld<br />
Schonraum<br />
Klinik<br />
Therapeutische<br />
Interaktion<br />
Übrige<br />
Therapeuten<br />
Sport<br />
Therapeutische<br />
Familie<br />
(Gruppe)<br />
KTL, ETM, PADO<br />
Medizin<br />
P<br />
T<br />
Angehörigenarbeit<br />
Beschäftigungsth.<br />
Veränderte<br />
Freizeit<br />
Patientenkontakte<br />
untereinander<br />
Arbeitstherapie<br />
(als Dienstleistung,<br />
Übungsfeld<br />
und als Quelle für<br />
Bestätigung)<br />
Selbsthilfegruppen<br />
15
Vom therapeutenzentrierten Behandlungsmodell<br />
zum multiprofessionellem Ansatz<br />
Rehabilitationsziel:<br />
Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit<br />
Grundlage: Alkoholabstinenz<br />
Sozial<br />
medizin<br />
Psychotherapie<br />
Arbeitstherapie<br />
16
Dimensionen von Organisationen<br />
•<br />
17
Dimensionen von Organisationen<br />
•<br />
Funktionen<br />
Kompetenzen<br />
18
Betriebsrat<br />
Klinikleitung<br />
Dr. S.<br />
Stabsstelle QB<br />
Herr L.<br />
Verwaltung<br />
Herr L.<br />
(Verwaltungsleiter)<br />
Ärztlicher Dienst<br />
Dr. S.<br />
(Leitender Arzt)<br />
Therapeutischer Dienst<br />
Dr. H.<br />
(Ltd. Psychologe, Abw.Vertr.<br />
Klinikleitung)<br />
Sachbearbeiterin<br />
Frau L.<br />
(Abw.Vertr. Verwaltungsleiter)<br />
Oberarzt<br />
(STV Chefarzt)<br />
Sozialtherapeut<br />
Herr K.<br />
(Abw.Vertr. Ltd. Psychologe)<br />
Sekretariat/Schreibdienst<br />
Frau B.<br />
Prakt. Ärztin<br />
Psychologin<br />
Frau A.<br />
Sekretariat/Schreibdienst<br />
Frau H.<br />
Ärztin für Allgemeinmedizin<br />
Psychologin<br />
Frau Ba.<br />
Schreibdienst<br />
Frau S.<br />
Hauswirtschaftsleitung<br />
Frau J.<br />
Küchenleitung<br />
Fa. apetito<br />
Koch<br />
Herr P.<br />
Köchin<br />
Frau W.<br />
Wirtschafterin<br />
Frau R-W<br />
Küchenhilfe<br />
Frau F.<br />
Vertretung HWL<br />
Frau O.<br />
Hausreinigung<br />
Frau K.<br />
Hausreinigung<br />
Frau F.<br />
Hausreinigung<br />
Frau J.<br />
Internist<br />
Diätassistentin<br />
Krankenschwester Tag<br />
Krankenschwester Tag<br />
Krankenschwester Tag<br />
Krankenschwester Tag<br />
Krankenschwester Nacht<br />
Krankenschwester Nacht<br />
Krankenschwester<br />
Nacht<br />
Krankenschwester<br />
Nacht<br />
Krankenschwester<br />
Nacht<br />
Psychologe<br />
Herr F.<br />
Psychologin<br />
Frau M.<br />
Psychologin<br />
Frau Ge.<br />
Psychologin<br />
Frau Go.<br />
Soziatherapeutin<br />
Frau Bö.<br />
Sozialtherapeutin<br />
Frau B.<br />
Sozialtherapeutin<br />
Frau S.<br />
Psychologin<br />
Frau Tr.<br />
Sozialtherapeutin<br />
Frau W.<br />
Sozialtherapeutin<br />
Frau W.<br />
Psychologe<br />
Herr J.<br />
Hausreinigung<br />
Frau K.<br />
Dipl. Sportlehrerin<br />
Sozialarbeiter<br />
Herr K.<br />
Hausreinigung<br />
Frau S.<br />
Sport- u. Physiotherapie<br />
Suchtkrankenberaterin<br />
Frau T<br />
Hausreinigung<br />
Frau M.<br />
Sport- u. Physiotherapie<br />
Hausreinigung<br />
Frau B.<br />
Technischer Leiter<br />
Herr S.<br />
Haushandwerker<br />
Herr K.<br />
Forst/Haushandw.<br />
Herr R.<br />
Gärtnerei<br />
Frau G.<br />
Zivildienstleistender<br />
Ergotherapie (LTG) Herr L.<br />
Ergotherapie<br />
Herr F.<br />
Kreativt / AT therapie<br />
Frau A.<br />
Arbeitstherapie<br />
(fachl. LTG) Herr L.<br />
Arbeitstherapeutin<br />
Frau J.<br />
Arbeitstherapeutin<br />
Frau G.<br />
Arbeitstherapeut<br />
Herr K<br />
Gelb = veränderte (Leitungs)<br />
funktionen<br />
Grün = neue<br />
MitarbeiterInnen<br />
Stand: 01.10.2009<br />
19
Dimensionen von Organisationen<br />
•<br />
Menschen<br />
Gruppen<br />
Beziehung<br />
20
Dimensionen von Organisationen<br />
•<br />
Identität<br />
Abläufe<br />
Abläufe<br />
21
Organisationsdimension „ Identität t / Abläufe<br />
ufe“<br />
• Wegfall Küchen K<br />
AT<br />
Abnahme Gruppenkohäsion<br />
• Individualisierung Abnahme Gruppenkohäsion<br />
Modularisierung<br />
• ICF<br />
Abnahme Gruppenkohäsion<br />
Entfremdung von<br />
Therapeutensprache<br />
• Sozialmedizin Konkurrenz von<br />
Therapiezielen und<br />
Selbstverständnis der Arbeit<br />
• Peer Review<br />
Veränderte Abläufe<br />
erfordern andere therapeut.<br />
Haltungen u. Arbeitsweisen<br />
22
Dimensionen von Organisationen<br />
•<br />
Sachmittel<br />
Räume<br />
23
Vorher …<br />
„Auf dem<br />
Hansenbarg“<br />
24
Nachher …<br />
Neubau I Cafeteria /<br />
Physiotherapie/<br />
Bewegungsbad/<br />
Einzelzimmer<br />
Umbau I Wäscherei/<br />
Neubau II<br />
Küche /<br />
Speisesaal<br />
/Einzelzimmer<br />
Neubau III Bettenhaus<br />
(2012)<br />
Umbau II<br />
Hausmeisterei<br />
Auflösung einer therapeutischen Gemeinschaft durch<br />
Zwangswachstum zur Refinanzierung von geforderten<br />
Strukturmerkmalen ?<br />
25
Dimensionen von Organisationen<br />
•<br />
Identität<br />
26
Organisationsdimension „ Identität“<br />
„Vergessen Sie die<br />
Seele nicht ! „<br />
• Geht’s noch um Abstinenz ?<br />
• AT mehr wert als Psychotherapie ?<br />
• ATler mehr wert als<br />
Psychotherapeuten ?<br />
• Arbeitstherapeuten mehr wert als<br />
Arbeitsanleiter / Handwerker ?<br />
• Indikative Gruppen wichtiger als<br />
Bezugsgruppen ?<br />
• Psychopharmaka / Sozialmedizin<br />
wichtiger als Psychotherapie ?<br />
• Kreativtherapie Nebensache ?<br />
(Zitat v. Hombergk)<br />
27
Veränderung in Organisationen durch<br />
Umsetzung von Anforderungen (Zsf(<br />
Zsf)<br />
Strukturen, Organigramm<br />
Zuständigkeiten verändert<br />
Funktionen, Kompetenzen<br />
Verändert<br />
Sachmittel, RäumeR<br />
„entfremdet“<br />
Abläufe<br />
Menschen, Beziehungen<br />
Identität<br />
Kernprozesse verändert;<br />
elektronisiert<br />
Vereinzelung durch Individua-<br />
lisierung ? Reibungsverluste<br />
durch Gruppenumstrukturierung<br />
passager Desorientierung<br />
28
Störung von Grundbedürfnissen bei Veränderungsprozessen<br />
Orientierung<br />
Kontrolle<br />
Bindung<br />
Selbstwertzuwachs / -<br />
schutz<br />
Lustgewinn / Unlustvermeidung<br />
Inhalte, Sprache, Abläufe und<br />
Schwerpunktsetzungen<br />
verändern sich<br />
Rahmenbedingungen und Inhalte<br />
werden vorgegeben<br />
• Organisation der Abläufe<br />
verbraucht Zeit anstatt<br />
therapeutische / kollegiale<br />
Beziehung<br />
• Modularisierung begünstigt<br />
Vereinzelungsprozesse<br />
• Mails verdrängen direkte<br />
Einzelkontakte<br />
Erlebte Geringschätzung des<br />
bisher Erreichten, der<br />
eigenen Person<br />
Ständiger Druck,<br />
Zielerreichungsdiskussionen<br />
29
Mögliche weitere Folgen der Störung von<br />
Grundbedürfnissen bei Veränderungsprozessen<br />
• Verlust der Identifizierung mit der Klinik<br />
„ Das ist nicht mehr meine Klinik…“<br />
• Vereinzelung<br />
• Dienst nach Vorschrift<br />
• Motivationsdefizit<br />
• passive Abwehr<br />
• Überforderung / Burn – Out<br />
30
Grundproblem: Linearisierung contra<br />
Veränderungsdynamik<br />
• Qualitätssicherungsprogramme (QS) suggerieren<br />
Behandlungsoptimierung und Vergleichbarkeit durch<br />
Linearisierung von Behandlungsabläufen<br />
• menschliche Veränderungsprozesse verlaufen<br />
dagegen dynamisch und nicht nach der Logik des<br />
Visitbogens oder des Peer Review<br />
• verzerrte Realitätswahrnehmung, Schuld und<br />
Schamgefühle, Abwehrprozesse behindern lineare<br />
Formulierung von Therapiezielen ( FB zur Abstinenzzuversicht)<br />
• ICF konterkariert durch Komplexität Wunsch nach<br />
Transparenz<br />
• ICF konkurriert mit therapeutischen Denkmodellen<br />
31
Mögliche Störungen in einer therapeutischen<br />
Gemeinschaft durch QS Programme und andere<br />
Anfordernisse<br />
• therapeutische Gemeinschaften werden durch Strukturzwänge<br />
zwangsvergrössert und weniger überschaubar<br />
• therapeutische Strategien werden in lineare<br />
Denkmodelle gezwungen<br />
• Behandlungsmilieu wird durch Modularisierung<br />
perforiert<br />
32
Mögliche Störungen in einer therapeutischen<br />
Gemeinschaft durch QS und andere Anfordernisse<br />
• Störung durch Zwangsdifferenzierung (ETMs) und damit<br />
einhergehenden Kommunikations / Organisationsproblemen<br />
• Ggfs weniger Selbstregulationserfahrungen durch<br />
mangelndes Feedback bei zersplitterten Zuständigkeiten<br />
• Erschwerung von Nachreifungsprozesse durch weniger<br />
familiäres und überschaubares Milieu erschwert ?<br />
33
Rolle (n) des internen QM Systems<br />
• am Beginn eines Veränderungsprozesses möglicher<br />
zusätzlicher „Ballast“<br />
• „Ballast“ in Abhängigkeit von der Anzahl der<br />
Baustellen<br />
• am Ende von massiven Veränderungsprozessen<br />
deutliche Strukturierungshilfe<br />
• Wertung in Abhängigkeit von neuronaler<br />
Verarbeitungskapazität und interaktioneller<br />
Darreichungsform<br />
34
Rolle von Leitung bei Veränderungen oder das<br />
berufstypische Schattenkabinett des Chefarztes<br />
freundlich<br />
geduldig<br />
einfühlsam<br />
sensibel<br />
taktvoll<br />
...<br />
griesgrämig<br />
erschöpft<br />
ungeduldig<br />
wütend<br />
Entnervt<br />
DRUCK<br />
machend<br />
Und, wie geht es<br />
Ihnen,<br />
Herr Kunde /<br />
Mitarbeiter ?<br />
Und wer fragt<br />
eigentlich<br />
mal,<br />
wie es M I R<br />
geht??<br />
Quelle: Schulz von Thun MR3<br />
35
Rolle von Leitung oder das berufstypische<br />
Schattenkabinett des Chefarztes<br />
36
Wohin führt f<br />
das ?<br />
• keine Verschlechterung<br />
meßbarer Behandlungsergebnisse<br />
?<br />
• Fluktuation durch Weggang /<br />
Erkrankung bei den langjährigen<br />
Mitarbeitern<br />
• Ausmaß neg. Folgen in<br />
Abhängigkeit von Interaktion<br />
Leitung / Belegschaft / Vorstand<br />
/ Kostenträger<br />
• Entstehung „neuer“<br />
Organisationssysteme<br />
• Klinik als Spiegel einer<br />
„beschleunigten“ Gesellschaft<br />
37
Positive Beeinflussung möglicher Störungen von<br />
Grundbedürfnissen bei Veränderungsprozessen<br />
• Organisationsentwicklung<br />
• Coaching<br />
• Konzepte von Mitarbeiterführung überdenken<br />
• mehr Einbezug von Mitarbeitern in<br />
Veränderungsprozesse<br />
• Schaffung zweckfreier Kommunikationsfreiräume<br />
• Betriebssport<br />
• Meditation<br />
38
Fazit<br />
• QS – Programme haben grundsätzlich zu einer<br />
deutlichen Verbesserung der Behandlungsqualität<br />
beigetragen durch<br />
Transparenz der Prozesse<br />
Standardisierung wichtiger Rehaprozeßvariabeln<br />
Operationalisierung und Vergleichbarkeit der<br />
Prozesse<br />
Einführung von Feedbackschleifen externes /<br />
internes QM<br />
• Absicherung der Rehalandschaft gegenüber Billiganbietern<br />
39
Fazit<br />
• QS – Programme u.a. per se wünschenswert<br />
• Inhalte, Frequenz und Dosis an Veränderungsfähigkeit<br />
der Praktiker / des Hilfesystems anpassbar ?<br />
• Veränderungsbereitschaft incl. neurobiologischer<br />
Veränderungsmöglichkeit der beteiligten Menschen<br />
nicht überstrapazieren<br />
• Anpassung divergenter Vorgaben der DRV<br />
• Sensibilität bei Umsetzung des ICF unter Einbezug der<br />
Praktiker<br />
• Kritische Hinterfragung der Linearisierung /Meßbarkeit<br />
dynamischerProzesse<br />
• Fähigkeiten für „Change Management“ fördern<br />
40
…. Alles fließt….<br />
jetzt in die Pause ….<br />
… und vielen Dank für Ihre passagere<br />
Bindungsbereitschaft trotz Informationsflut …<br />
41
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