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Statistik der Untersuchungs- und Behandlungsverfahren

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<strong>Statistik</strong> <strong>der</strong> <strong>Untersuchungs</strong>- <strong>und</strong> Behandlungszahlen<br />

für die Beantragung <strong>der</strong> Weiterbildungsbefugnis /<br />

<strong>der</strong> Zulassung <strong>der</strong> Einrichtung als Weiterbildungsstätte<br />

Fachgebiet Frauenheilk<strong>und</strong>e <strong>und</strong> Geburtshilfe<br />

Schwerpunkt Gynäkologische Endokrinologie <strong>und</strong> Reprokutionsmedizin<br />

Antragsteller/-in<br />

Einrichtung<br />

Zeitraum von bis<br />

(Anzugeben ist ein Zeitraum von 12 Monaten)<br />

<strong>Untersuchungs</strong>- <strong>und</strong> Behandlungsmethoden<br />

assistierte Fertilisationsmethoden einschließlich hormoneller Stimulation, Inseminationen,<br />

in-vitro-Fertilisation (IVF), intrazytoplasmatische Spermatozoen-Injektion (ICSI)<br />

Kryokonservierungsverfahren<br />

Spermiogramm-Analyse <strong>und</strong> Ejakulat-Aufbereitungsmethoden <strong>und</strong> Funktionstests<br />

Mitwirkung bei größeren fertilitätschirurgischen Eingriffe einschließlich hysteroskopischer<br />

<strong>und</strong> laparoskopischer Verfahren,<br />

z. B. bei Endometriose, Tuben- <strong>und</strong> Ovarchirurgie<br />

Anzahl<br />

Einrichtung *<br />

Anzahl<br />

persönlich<br />

* Bitte bei Antrag auf Stättenzulassung <strong>und</strong> auf persönliche Befugnis (angestellter Arzt) angeben.<br />

Ort, Datum<br />

Unterschrift / Stempel

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