Schwangerschaft/Beschäftigungsverbot - Bayerische ...

Arbeitssicherheit
Arbeitnehmer
B05 b04
Meldung an die Krankenkasse
An die zuständige Krankenkasse:
(Praxisstempel)
Benachrichtigung über eine Schwangerschaft,
Antrag auf Lohnausgleichszahlung nach der U2-Umlage
Sehr geehrte Damen und Herren,
in meiner Zahnarztpraxis ist folgende Mitarbeiterin schwanger geworden.
Vor- und Zuname:
geboren am: voraussichtliche Entbindung am: Mehrlingsgeburt: ja / nein
wohnhaft in:
Vor Bekanntwerden der Schwangerschaft tätig als:
Mit Folgendem beruflichen Kontakt:
Blut, Speichel, Sekreten o. ä.
Mit Blut kontaminierte Instrumente, Gegenstände oder Abfälle
Narkosemittel
Sonstige Einwirkungen (Gefahrstoffe, Röntgenstrahlen, )
Gemäß § 4 Abs. 2 MuSchG darf die Mitarbeiterin nicht mehr mit Arbeiten beschäftigt werden, bei denen
sie Belastungen und Gefahren ausgesetzt ist, die über die des täglichen Lebens hinausgehen.
Eine Umsetzung der oben genannten Mitarbeiterin auf einen Arbeitsplatz, an dem eine Verletzungsund
damit eine Infektionsgefährdung ausgeschlossen ist, ist aus betrieblichen Gründen nicht möglich.
Die Mitarbeiterin unterliegt damit einem Beschäftigungsverbot entsprechend der Rechtsprechung des
Bundesverwaltungsgerichts.
Die Mitarbeiterin wurde deshalb mit voller Brutto-Lohnzahlung freigestellt.
Ich beantrage hiermit nach § 1 Abs. 2 AAG einen Ausgleich meiner Lohnzahlungen an die Mitarbeiterin
mit folgenden Kenndaten:
Es wurde in den vergangenen drei Monaten ein Bruttogehalt einschließlich Sozialversicherungsbeiträge
der Arbeitnehmerin und des Arbeitgebers gezahlt in Höhe von
Mit freundlichen Grüßen
Datum
Unterschrift des Arbeitgebers und Stempel
Arbeitssicherheit 1.1 Seite 1/1