Indikation zur operativen Behandlung von Schilddrüsenerkrankungen

kvno.de

Indikation zur operativen Behandlung von Schilddrüsenerkrankungen

Ärztekammer Nordrhein

Düsseldorf, 12. November 2008

Indikation zur operativen

Behandlung von

Schilddrüsenerkrankungen

K. Mann

Klinik für Endokrinologie

Universitätsklinikum Essen


Operation bei Schilddrüsenerkrankungen

Indikationsstellung

- Fallbeispiel

• Knoten

- OP, Nutzen-Risiko

- Alternativen

• MTC OP-Strategie

• Hyperthyreose

• Sonderfälle

Klinik für Endokrinologie Essen


Patientin B. A., 46 Jahre, Struma nodosa

OP Pro-Contra

Familienanamnese

Mutter 71 Jahre,

im Alter von 57 Jahren zweizeitige Thyreoidektomie

Zufallsbefund eine PTC pT2aM0M0

Post-OP: Hypoparathyreoidismus und Recurrensparese links

Zwei Radiojodtherapien

Komplette Remission

Eigenanamnese

Seit fünf Jahren arterielle Hypertonie, nach Ausschluß sekundärer

Hypertonieformen Therapie mit Metoprolol und Lisinopril

2006 Struma nodosa

TSH 0,7 mU/l, TPO-Ak, Tg-Ak, TRAK negativ

Schilddrüsenvolumen 30 ml

Sechs monatige Kontrollen

Knoten ohne Größenprogredienz

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Patientin B. A., 46 Jahre, Struma nodosa

Verlaufsbeobachtung

Im Verlauf TSH-Suppression 0,1 bis 0,2 mU/l, Calcitonin 2,8 pg/ml

9/2007: Schilddrüsenvolumen 40 ml (+ 10 ml in einem Jahr)

99

Technetium-Szintigramm: Homogene deutliche Aktivitätsbelegung

ohne Nachweis kalter oder warmer Knoten,

TCTU-Suppr. 1,0% leicht erhöht

Diagnose: Disseminierte (diffuse) Autonomie

Therapieempfehlung: 9/2008 Radiojodtherapie

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Patientin B. A., 46 Jahre, Struma nodosa

Konsiliarische Untersuchung mit Bitte um 2. Meinung

Befund: 168 cm Körpergröße, 81 kg, BMI 29, Halsumfang 38 cm,

Schilddrüse weich, Isthmusknoten eben tastbar, Ruhepuls 100/min,

Blutdruck 140/80 mmHg, verstärkte Nervosität und innere Unruhe

Labor: TSH 0,2 mU/l, fT4 17 pmol/l, T3 1,99 nmol/l, Kalzium 2,2 mmol/l,

Parathormon 19,6 pg/ml

Sonographie: Volumen 28,6 ml (re. 14,8, li. 13,8),

echonormal, gering inhomogen, normal vaskularisiert,

Knoten rechts dorsal 12x8x17 mm, echoarm mit

echoarmem Randsaum, scharf begrenzt mit zirkulärer

Vaskularisation.

9x10x13

Isthmusknoten 21x14x20 mm (2006 11x10x11 mm),

echonormal, unscharf begrenzt, zirkulär und intranodal

vaskularisiert.

21x14x20

Halslymphknoten unauffällig.

FNAC des Isthmusknotens: Reichlich Thyreozyten,

teils oxyphile Zytoplasmaumwandlung. Im Hindergrund

vermehrte lymphatische Zellen (Frage: Autoimmunthyreoiditis).

Keine eindeutigen Anhaltspunkte für Malignität

Klinik für Endokrinologie Essen

9x7x10


Patientin B. A., 46 Jahre, Struma nodosa

Welche Therapie hätten Sie empfohlen?

Die Patientin ist durch häufige halbjährliche Kontrollen irritiert und sich

über die Dignität der Knoten unsicher.

Was spricht für die OP?

• Sicherer Ausschluß eines Schilddrüsenkarzinoms

• Beseitigung der Autonomie

• Beendigung der halbjährlichen Verlaufskontrollen

Therapierisiken

Operation - Recurrensparese


Was sind die Maximen unseres Handelns ?

• Wunsch des Patienten?

• Persönliche Erfahrung?

• Expertenmeinung?

• Handlungskorridore?

• Consensus-Statement?

• Leitlinien?

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Schilddrüsenknoten

Leitlinien / Consensus Statements

AACE/AME Task Force on Thyroid Nodules:

MEDICAL GUIDELINES FOR CLINICAL PRACTICE FOR

THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF THYROID

NODULES: Endocrine Practice 2006;12:63-102

Frates MC, Benson CB, Charboneau JW et al:

Management of thyroid nodules detected at US: Society of

Radiologists in Ultrasound consensus conference statement.

Radiology2006;238:794-800

Pacini F, Schlumberger M, Dralle H, Elisei R, Smit JW,

Wiersinga W:

European consensus for the management of patients with

differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelium.

Eur J Endocrinol 2006;154:787-803

Cooper DS, DohertyGM, Haugen BR et al:

Management guidelines for patients with thyroid nodules and

differentiated thyroid cancer. Thyroid 2006;16:109-142


Klinische Fragestellung bei

Schilddrüsenknoten

Dignität: Benigne – maligne ?

Fokale Autonomie (heiß/warm) ?

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Malignitätsrisiko

Asymptomatische Knoten 0,4 -13 %

Weiblich : männlich 1,75 : 1

Erwachsene 5 %

≤ 20 Jahre 10 %

Nach Radiatio 30 – 50 %

Belfiore 1987, Tan 1997, Hatipoglu 2000

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Sensitivität und Spezifität sonographischer

Merkmale zur Detektion eines Schilddrüsenkarzinoms

Merkmale

Sensitivität

Median

(Bereich)

Spezifität

Median

(Bereich)

Echoarmut

Mikrokalk

Unscharfe

Randbegrenzung

Kein Halo

Vermehrte intranoduläre

Vaskularisation

81%

(49-90)

52%

(26-73)

55

(17-77)

66%

(46-100)

67%

(57-74

53%

(36-66)

83%

(69-96)

79%

(63-85)

54%

(30-72)

81%

(49-89)

Durchmesser A/T ≥1

(Capelli, Clin. Endocrinol 2005)

84%

82%

Mandel SJ. 90th Annual Meeting Endocrine Society 2008


Schilddrüsensonographie

Die Dignitätsbeurteilung von Knoten wird durch folgende

Faktoren eingeschränkt:

• Vergleichbare Karzinomprävalenz in uni- und

multinodosen Strumen (Frates MC, ICE&M 2006;91:3411)

(Belfore A, Am J Med 1992;93:363)

• Karzinomprävalenz unabhängig von der Knotengröße

(Papini E, ICE&M 2002;87:1941)

(Dietlein M, Nuklearmedizin 2005;44:213)

• Karzinomprävalenz unabhängig vom Vorliegen eines

palpablen oder nicht palpablen Knoten

(Papini E, ICE&M 2002;83:1941)

• Keine sicheren sonographischen Malignitätskriterien

(Frates MC, Radiology 2005;237:794)

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Schilddrüsenknoten

ATA Guidelines 2006

• Nicht palpable Knoten haben das gleiche

Malignomrisiko wie palpable Knoten gleicher Größe

• Generell müssen Knoten >1 cm untersucht werden

> Ausnahmen auch Knoten > Sonographisch verdächtiger Befund

>> Ganzkörperbestrahlung nach KMT oder

nach Kopf-Hals-Strahlentherapie

>> positive Familienanamnese für

Schilddrüsenkarzinom

>> rasches Wachstum und Heiserkeit

Delbridge L, ANZ J Surg 2006;76:381


Diagostische Aussagekraft der

Sonographie bei benignen Knoten

Feinnadelpunktion nicht erforderlich

Keine OP-Indikation

Moon et al., 247(3):762-70., Radiology, 2008

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Patient: H. M., 66 Jahre

7/2001 Zufallsbefund eines runden, echoarmen

Schilddrüsenknotens rechts caudal

(1,7 x 1,6 x 1,6 cm), szintigraphisch kalt

3/2003 Sonographische Größenzunahme auf

2,1 x 2,1 x 1,9 cm, Euthyreose

20 Monate

1,7 x 1,6 x 1,6 [cm]

Volumen 2,1 ml

2,1 x 2,1 x 1,9 [cm]

Volumen 4,0 ml

Durchmesser:

Fläche:

Volumen:

23% Wachstum

62% Wachstum

90% Wachstum

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Quadbeck et al., Exp Clin Endocrinol Diabetes (2002) 110:348


Vorteile der Operation

Schnelle, definitive Therapie

Histologische Klärung

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Indikationen zur operativen Behandlung von

Schilddrüsenerkankungen

Schilddrüsenknoten

- bei klinischem Malignomverdacht

- bei zytologischem Malignomverdacht

- bei großem kalten Knoten (>4 cm)

- bei uni-/multifokaler Autonomie und zusätzlich

kaltem Knoten

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Klinische Malignitätskriterien

• Schnelles Knotenwachstum

• Plötzliche Heiserkeit

• Derber, nicht schluckverschieblicher Knoten

• Zervikale Lymphknotenschwellung

• Fernmetastasen

Klinik für Endokrinologie Essen


Kriterien der Schilddrüsenautonomie

• Wachstum

• Subklinische / manifeste Hyperthyreose

Hyperthyreose-Dekompensation 4%/Jahr

Cave:

Multinodöse Strumen im Alter

haben häufig multifokale

Autonomie und kalte Knoten

Klinik für Endokrinologie Essen


Therapie der Schilddrüsenautonomie

• Absolute Indikation

Manifeste Hyperthyreose

• Relative Indikation

Subklinische Hyperthyreose mit erhöhtem TcTU unter

(endogener/exogener) TSH-Suppression

• Medikamentös

Kurzzeitig Thiamazol (Propycil), dann definitive Therapie

(Radiojodtherapie, OP)

Bei Jodkontamination Thiamazol hochdosiert + Perchlorat

(+ Sucralfat)

• Radiojodtherapie

Hochdosiskonzept unter TSH-Suppression

• Operation

Große Strumen, kalte Knoten, große Zysten,

Malignomverdacht, Strahlenangst, Kindesalter

Klinik für Endokrinologie Essen


Operationsstrategie beim differenzierten

Schilddrüsenkarzinom

Internationaler Konsens

Low risk DTC: keine TT, keine LKD,

keine RJTh

High risk DTC: TT, LKD, RJTh

… aber was ist "low risk" Dralle 2008


Low risk-Definitionen beim DTC

ATA 2006

PTC < 10 – 15 mm, solitär, intrathyreoidal, N0 M0

BTA 2007

PTC < 10 mm, solitär, intrathyreoidal, N0 M0

FTC < 10 mm, minimal-invasiv, ohne Angioinvasion,

N0 M0

Dutch 2007

PTC < 10 mm, solitär, N0 M0

FTC minimal-invasiv, ohne Angioinvasion, N0 M0

DKG 2006

DTC < 10 mm, solitär, intrathyreoidal, N0 M0

Cooper et al., Thyroid 2006, 16: 1 – 33

British Thyroid Association 2007; www.british-thyroid-association.org

Thyroid Carcinoma Nationwide Guidelines, Version 1.0; www.oncoline.de

Kurzgefaßtes interdisziplinäre Leitlinien 2006; DKG, Zuckschwerdt, 2006


MTC / Calcitonin-Screening

Struma nodosa

(alle Patienten)

Calcitonin (CT)

10 pg/ml

individuelle

Behandlung

(nach klin. Indikation)

Pentagastrintest

(0,5 µg/kg i.v. 0,2,5 min)

stim CT >100 pg/ml

stim CT 30-100 pg/ml

Totale Thyreoidektomie Reevaluation

(+ LK-Dissektion, nach 4-6 Mon.

wenn stim. CT >200 pg/ml)

histologisch gesichertes

MTC

RET-Mutationsnachweis

Karges, Mann et al., , Exp Clin Endocrinol

Diabetes 112:52 (2004)


Chirurgisches Konzept beim sporadischen MTC

(Vd.) mikro MTC ohne

Met., stim. CT 100 - 200

pg/ml

(< 10)

mikro MTC ohne Met.,

stim. CT 200 – 500 pg/ml

alle anderen

Totale Thyreoidektomie

(TT)

TT plus zentrale LKD

TT plus zentrale

plus bilaterale LKD

keine prophylaktische

Mediastinaldissektion

Dralle 2008


Genetische

Veränderungen

beim medullären

Schilddrüsenkarzinom

Zeitpunkt der OP?

RET

Cys 609

Cys 611

Cys 618

Cys 620

Cys 630

Cys 634

MEN 2A

FMTC

MTC

• sporadisch (30-50%)

• familiär (FMTC, MEN2, “multiple

endokrine Neoplasie”) (∼100%)

Glu 768 Asp

Leu 790 Phe

Tyr 791 Phe

Val 804 Met/Leu

Ala 883 Phe

Ser 891 Ala

Met 918 Thr

FMTC

MEN 2B


Genotyp-Phänotyp-Korrelation beim

hereditären MTC

RET mutation of extracellular domain

Codon 609, 611, 618, 620, 630, 634

CCH

MTC N0

MTC N1

RET mutation of intracellular domain

Codon 768, 790, 791, 804, 891

CCH

MTC N0

5 10 15 age (y)

Machens et al., NEJM 2003; 349: 1517 – 1525


Leitlinie zur Therapie der Hyperthyreose

Pro Operation

• M. Basedow mit hohem Rezidivrisiko

- Persistenz der Hyperthyreose nach 12 Monaten

medikamentöser Therapie

- Rezidiv nach medikamentöser Therapie,

insbesondere bei mittelgroßen/großen Strumen

• M. Basedow mit besonderen Begleitumständen, wie

- floride endokrine Orbitopathie

- Kinderwunsch

- Ablehnung der RIT

• Malignomverdacht, große Zysten

• Kompressionssymptome

• Knoten im Kindes-/Jugendalter

• Bei Notwendigkeit einer sofortigen Therapie

- schwere medikamentöse Nebenwirkungen

- Hyperthyreose in Schwangerschaft

- thyreotoxische Krise

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M. Basedow

Resektionskonzept

Kategorien Bevorzugtes Nichtoperativ

Resektionsausmaß Alternativtherapie

Unkompliziert

Struma TRAK niedrig Subtotale SD-OP RJTh

keine/geringe e. O. (Restvolumen


Leitlinie zur Therapie der Hyperthyreose

Pro Radiojodtherapie

• M. Basedow mit hohem Rezidivrisiko bei

kleinen/mittelgroßen Strumen

• Schilddrüsenautonomie mit Stoffwechselrelevanz

• Vor-Operation

• Erhöhtes Operationsrisiko,

z. B. bei vorbestehender Recurrensparese

• Ablehnung einer Operation

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Indikationen zur operativen Behandlung von

Schilddrüsenerkankungen

Sonderfall 1 - Große Struma

- mit Behinderung der Atemwege, Dyspnoe, Stridor

- mit radiologischem Nachweis einer erheblichen

Einengung der Trachea oder einer Tracheomalazie

- mit Einengung des Ösophagus und ausgeprägten

Schluckstörungen

- mit erheblicher subjektiver Beeinträchtigung

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Patientin S.E., 58 Jahre

Sonderfall 2 - Akut-subakute Thyreoiditis de Quervain

Verlauf unter Prednisolon

Prednisolon 60 mg 15 mg 7,5 mg 2,5 mg 20 mg 5 mg 50 mg

Voltaren

75 mg/3d

Schmerzen

12

CRP

10

8

6

4

2

3 Tage Voltaren 75 mg

2

1,8 TSH

1,6

1,4

1,2

1

0,8

0,6

0,4

0,2

0

Woche

0 2 6 10 19 38 42 48 42

0

SD-Volumen (ml) CRP (mg/dl) TSH (mU/l)


Patientin S.E., 58 Jahre

Akut-Subakute Thyreoiditis de Quervain

Rezidivierender Verlauf über 48 Wochen

Diagnosesicherung

• Klinische Symptome

• CRP, SD-Sonographie (Szintigraphie, FNA)

Fragen

• Konservative Therapie (Prednisolon) - Wie lange?

• Thyreoidektomie - Wahl des richtigen Zeitpunkts?

• Probleme – Cushingisierung,

Osteopenie/Osteoporose


Kontraindikationen der operativen Therapie

• Floride Hyperthyreose

medikamentöse Vorbehandlung nötig

• Schwerwiegende Begleiterkrankungen

z. B. KHK

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Sonderfall 3 - Therapie der thyreotoxischen Krise

• Schon bei Verdacht behandeln, nicht auf Hormonwerte warten

• Hochdosiert Thyreostatika, z. B. Thiamazol 40-80 mg alle 8 Stunden

• Betarezeptorenblocker, z. B. Propranolol 1-5 mg i.v. oder 120-140 mg über die

Magensonde oder Pindolol 0,1 mg/Std.

• Glukokortikoide, z. B. 2-4 mg Dexamethason i.v. alle 6-8 Stunden oder alle 4-8

Stunden

• Frühoperation (Thyreoidektomie) nach initialer Behandlung innerhalb von

48 Stunden bei

- jodinduzierter Hyperthyreose, die nicht schnell genug auf die Therapie anspricht

- multinmorbiden Patienten in schlechtem Allgemeinzustand (relative Indikation)

• Supportive Maßnahmen

- Intensivüberwachung

- Hohe Flüssigkeitszufuhr, 3-5 l/Tag

- Hohe Kalorienzufuhr, >3000 kcal/Tag

- Normalisierung der Körpertemperatur (Eisbeutelkühlung)

- Symptomatische Therapie von Rhythmusstörungen, Hypoxämie und

Elektrolytdefiziten; Antibiotike bei Infekt

- Thromboembolieprophylaxe mit Heparin

Klinik für Endokrinologie Essen


Sonderfall 3 - Therapie der thyreotoxischen Krise

Frühoperation (Thyreoidektomie) nach initialer Behandlung innerhalb

von

48 Stunden bei

- jodinduzierter Hyperthyreose, die nicht schnell genug auf die

Therapie

anspricht

- multinmorbiden Patienten in schlechtem Allgemeinzustand

(relative

Indikation)


Zusammenfassung

Die Indikationsstellung zur OP wird geprägt durch

• Vorgaben von Leitlinien und Evidenzgrad

• Risikoabwägung von Nutzen und Schaden

• Expertenkonsens und persönlicher Erfahrung des

Internisten, Nuklearmediziners und Chirurgen

• Begleiterkrankungen

• Wunsch des Patienten

Klinik für Endokrinologie Essen


Vielen Dank


Anhang


Empfohlene prophylaktische Therapiemaßnahmen und optimaler Therapiezeitpunkt

für Patienten mit Nachweis von Mutationen, die ein hereditäres medulläres

Schilddrüsenkarzinom auslösen können, nach Brandi et al.


Miccoli et al. World J Surg 32:1333, 2008


Slotema et al. World Surg 32:1325,2008


Patient, 61 J, männlich

• 11/06: SD-Parameter: TSH 0,01 mU/l (0,3-3,0), fT4 38,3

pmol/l (11,5-22,7), TT4 194 nmol/l (58-141),

TT3 4,13 nmol/l (0,92-2,79), TSH-R-AK > 40 IU/l (< 1,5),

TPO-AK 200 IU/ml (< 35)

• SD-Sonographie

Vergrößerte diffus echoarme

Schilddrüse mit deutlich vermehrter

Perfusion, Gesamtvolumen: 29,4 ml


Patient, 61 J, männlich

Diagnose: M.Basedow

Therapie

• Initial Thiamazol 20 mg täglich,

• Glucocorticoid (Fluocortolon 100 mg

täglich in absteigender Dosierung)

bei endokriner Orbitopathie (CAS 3-4)

• Persistenz der Hyperthyreose unter Thiamazol

Verlauf

• Thyreoidektomie 7/2007 bei persistierend erhöhten TRAK

• Euthyreose unter L-Thyroxin 150

• Persistierende e. O. mit Doppelbildern (Prismenfolien)

• 2. Glukokortikoidstoßtherapie (Fluorcortolon 100 mg) für vier

Wochen

• Remission der entzündlichen Aktivität

• 9/2008 Augenmuskel-Korrektur-OP, Besserung der Doppelbilder


Patient, M.R. 61 J, männlich: Verlauf von TSH und fT4

Thiamazol

e.O.

20mg 15mg 10mg 5mg

L-Thyroxin 50µg-125 µg

e.O. Doppelbilder

Prismenfolien

125µg 150 µg

Fluocortolon

12

10

Hypothyreose

TPO positiv

TRAK negativ

100 mg

OP

10 Gy

45

40

35

TSH [mU/l]

8

6

4

2

30

25

20

15

10

5

fT4 [pmol/l]

0

0

4 00

5 00

6 00

7 02

11 06

12 06

01 07

02 07

03 07

04 07

05 07

06 07

07 07

09 07

10 07

11 07

02 08

04 08

10 08

TSH [mU/l]

fT4 [pmol/l]


Patient, M.R. 61 J, männlich: Verlauf von TSH-R-AK und TPO-AK

Thiamazol

L-Thyroxin

e.O.

50-125µg

20mg

15mg 10mg 5mg

125µg 150 µg

e.O. Doppelbilder

Prismenfolien

Fluocortolon

100 mg

TSH-R-AK [U/l]

45

40

35

30

25

20

15

10

5

Immunhyperthyreose

TRAK positiv

OP

10 Gy

16,5

250

200

150

100

50

TPO-AK [U/ml]

0

0

4 00

7 02

11 06

01 07

02 07

03 07

04 07

05 07

06 07

07 07

09 07

10 07

11 07

02 08

04 08

10 08

TSH-R-AK [U/l]

TPO-AK [U/ml]


TRAK-Verlauf unter Therapie

Laurberg et al. Eur J Endocrinol, 158:69-75, 2008


Kompartimenteinteilung der zervikomediastinalen Lymphknoten

(zervikozentrale Kompartimente: 1a rechts und 1b links; zervikolaterale

Kompartimente: 2 rechts und 3 links und mediastinale Kompartimente: 4a

rechts und 4b links

Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Schilddrüsenkarzinoms, UNI-MED Verlag, Hrs. C. Reiners, 2006


Wie ist die Prognose eines papillären

Mikrokarzinoms (


Welche OP Strategie schlagen Sie vor bei Patient

H.M., 62 Jahre, mit Zufallsbefund eines größenprogredienten,

echoarmen, szintigraphisch kalten

Schilddrüsenknotens rechts?

1 Enukleation des Knotens

2 Strumateilresektion

3 Hemithyreoidektomie

4 Hemithyreoidektomie mit IOSS

5 Hemithyreoidektomie mit LK- Dissektion

6 Thyreoidektomie


Klassische Einschlußkriterien

MIVA-T

• (Umschriebene) uni-, bilateral Knoten

• Maximaler Durchmesser (bis 30 mm)

• Schilddrüsenvolumen bis 20 ml

• Keine Voroperation

• Kein dringender Malignitätsverdacht (FNP Klasse V)

• Keine zervikale Radiatio in der Anamnese

• (Keine Immunthyreopathie)


Minimal-invasive Schilddrüsenchirurgie

MIVA-T

Vorteile

• Besseres kosmetisches Ergebnis

• Geringerer postoperativer Schmerz

• Kürzere Hospitalisierung

• Kein höheres Komplikationsrisiko

• Geringeres operatives Trauma

• Konversion = Schnitterweiterung

Evidenzgrad

Ia

Ib

Ib

III (Ib)

III


Calcitonin als klinischer Tumormarker

• MTC-Risiko 54-68%, wenn bCT >10 / sCT >100 pg/ml

(Iacobone et al. 2002; Scheuba et al. 1999)

• MTC –Risiko 100%, wenn bCT>10 / sCT > 200 pg/ml

(Iacobone et al. 2002)

• „Grauzone“ bei bCT 10-20, sCT 100-200 pg/ml,

hier CCH wahrscheinlichste Diagnose

(Iacobone et al 2002; Scheuba et al. 1999)

• Diagnostische Verwendung bei SD-Knoten durch

43% der SD-Experten

(ETA-Umfrage, Bennedbaek et al. 1999)


Zusammenfassung

Therapie von Schilddrüsenknoten

Kalte Knoten

• Operation

bei Mikro-PTC Hemithyreoidektomie

sonst totale Thyreoidektomie +/- Lymphknoten-Dissektion

+ Radiojodtherapie

Fokale Autonomie

• Radiojodtherapie unter TSH-Suppression

• Operation bei warmen/kalten Knoten oder Malignitätsverdacht

• Bei Hyperthyreose thyreostatische Kurzzeittherapie

Inzidentalome

• Wait and see / OP minimal-invasiv


Diagnostisches Vorgehen bei Schilddrüsenknoten

Patient mit Schilddrüsenknoten

ETA-Guideline

Anamnese, Palpation der Schilddrüse

Hals-/Schilddrüsensonographie FT3, FT4,TSH, (TG,-TPO-AK), Calcitonin

Durchmesser

Knoten ≤1 cm,

nicht auffällig

Durchmesser > 1cm

oder ≤ 1 cm auffälliger

Knoten

Normales TSH

Niedriges TSH

oder Struma

multinodosa

SD-Szintigraphie

Kalte(r) Knoten

Verlaufskontrolle

Feinnadelpunktion

Benigner Knoten

Pacini et al., Eur J Endocrinol. 2006 Jun;154(6):787-803

Maligne, Auffällig oder

follikuläre Neoplasie

Operation


Behandlungskonzepte bei

Schilddrüsenkarzinomen (DTC)

PTC < 10

mm

solitär

N0 M0

PTC > 10

mm

solitär/multip

el

N0/1 M0/1

FTC min-inv

ohne Angioinv

N0 M0

FTC breit-inv

o. mit Angioinv

N0/1 M0/1

Chirurgie

nicht-tot.

Thyr

keine LKD

TT + LKD

nicht-tot. Thyr

keine LKD

TT -/+ LKD

RJTh - + - +

Pall. Ther. - irresektab/

progr. FM

- irresektab/

progr FM

H. Drall, 3. Intensivkurs Schilddrüsenerkrankungen, Mainz 9/2008


Behandlungskonzepte bei

Schilddrüsenkarzinomen (PDTC, UTC, MTC)

PDTC

UTC

MTC < 5 mm

N0 M0

MTC > 5 mm

N0/1 M0/1

Chirurgie TT + LKD TT + LKD

wenn

resekt.

TT

TT + LKD

RJTh + - - -

Pall.

Ther.

irresektab/

progr. FM

irresektab/

progr. FM

- irresektab/

progr FM

H. Drall, 3. Intensivkurs Schilddrüsenerkrankungen, Mainz 9/2008


Rezidiv und Überleben beim PTC < 10 mm

vs. > 10 mm in Abhängigkeit vom

Resektionsausmaß: HT vs TT

Rezidiv

Überleben

< 10 mm 1.01 (ns) 1.02 (ns)

10 – 20 mm 1.24 (s) 1.49 (s)

21 – 40 mm 1.26 (s)

1.31 (s)

Hazard Ratio (95 % CI)

National Cancer Data Base 1985 – 1998, n = 52,173

Bilimoria et al., Ann Surg 2007; 246: 375 – 84


Zentrale Lymphknotendissektion

beim PTC

Krankheitsfreies Überleben nach zentraler LKD

PTC < 1 cm

PTC > 1 cm

Ito et al., WJS 2006; 30: 91 – 99 Ito et al., WJS 2006; 30: 1821 - 1828


Kumulatives Risiko von Lymphknotenund

Fernmetastasen beim MTC

LKM

FM

Machens et al., JCEM 2005; 90: 2029 – 2034

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