Indikation zur operativen Behandlung von Schilddrüsenerkrankungen

Ärztekammer Nordrhein 

Düsseldorf, 12. November 2008 

Indikation zur operativen 

Behandlung von 

Schilddrüsenerkrankungen 

K. Mann 

Klinik für Endokrinologie 

Universitätsklinikum Essen

Operation bei Schilddrüsenerkrankungen 

• Indikationsstellung 

- Fallbeispiel 

• Knoten 

- OP, Nutzen-Risiko 

- Alternativen 

• MTC OP-Strategie 

• Hyperthyreose 

• Sonderfälle 

Klinik für Endokrinologie Essen

Patientin B. A., 46 Jahre, Struma nodosa 

OP Pro-Contra 

Familienanamnese 

Mutter 71 Jahre, 

im Alter von 57 Jahren zweizeitige Thyreoidektomie 

Zufallsbefund eine PTC pT2aM0M0 

Post-OP: Hypoparathyreoidismus und Recurrensparese links 

Zwei Radiojodtherapien 

Komplette Remission 

Eigenanamnese 

Seit fünf Jahren arterielle Hypertonie, nach Ausschluß sekundärer 

Hypertonieformen Therapie mit Metoprolol und Lisinopril 

2006 Struma nodosa 

TSH 0,7 mU/l, TPO-Ak, Tg-Ak, TRAK negativ 

Schilddrüsenvolumen 30 ml 

Sechs monatige Kontrollen 

Knoten ohne Größenprogredienz 



Verlaufsbeobachtung 

Im Verlauf TSH-Suppression 0,1 bis 0,2 mU/l, Calcitonin 2,8 pg/ml 

9/2007: Schilddrüsenvolumen 40 ml (+ 10 ml in einem Jahr) 

99 

Technetium-Szintigramm: Homogene deutliche Aktivitätsbelegung 

ohne Nachweis kalter oder warmer Knoten, 

TCTU-Suppr. 1,0% leicht erhöht 

Diagnose: Disseminierte (diffuse) Autonomie 

Therapieempfehlung: 9/2008 Radiojodtherapie 



Konsiliarische Untersuchung mit Bitte um 2. Meinung 

Befund: 168 cm Körpergröße, 81 kg, BMI 29, Halsumfang 38 cm, 

Schilddrüse weich, Isthmusknoten eben tastbar, Ruhepuls 100/min, 

Blutdruck 140/80 mmHg, verstärkte Nervosität und innere Unruhe 

Labor: TSH 0,2 mU/l, fT4 17 pmol/l, T3 1,99 nmol/l, Kalzium 2,2 mmol/l, 

Parathormon 19,6 pg/ml 

Sonographie: Volumen 28,6 ml (re. 14,8, li. 13,8), 

echonormal, gering inhomogen, normal vaskularisiert, 

Knoten rechts dorsal 12x8x17 mm, echoarm mit 

echoarmem Randsaum, scharf begrenzt mit zirkulärer 

Vaskularisation. 

9x10x13 

Isthmusknoten 21x14x20 mm (2006 11x10x11 mm), 

echonormal, unscharf begrenzt, zirkulär und intranodal 

vaskularisiert. 

21x14x20 

Halslymphknoten unauffällig. 

FNAC des Isthmusknotens: Reichlich Thyreozyten, 

teils oxyphile Zytoplasmaumwandlung. Im Hindergrund 

vermehrte lymphatische Zellen (Frage: Autoimmunthyreoiditis). 

Keine eindeutigen Anhaltspunkte für Malignität 

Klinik für Endokrinologie Essen 

9x7x10


Welche Therapie hätten Sie empfohlen? 

Die Patientin ist durch häufige halbjährliche Kontrollen irritiert und sich 

über die Dignität der Knoten unsicher. 

Was spricht für die OP? 

• Sicherer Ausschluß eines Schilddrüsenkarzinoms 

• Beseitigung der Autonomie 

• Beendigung der halbjährlichen Verlaufskontrollen 

Therapierisiken 

Operation - Recurrensparese

Was sind die Maximen unseres Handelns ? 

• Wunsch des Patienten? 

• Persönliche Erfahrung? 

• Expertenmeinung? 

• Handlungskorridore? 

• Consensus-Statement? 

• Leitlinien? 


Schilddrüsenknoten 

Leitlinien / Consensus Statements 

AACE/AME Task Force on Thyroid Nodules: 

MEDICAL GUIDELINES FOR CLINICAL PRACTICE FOR 

THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF THYROID 

NODULES: Endocrine Practice 2006;12:63-102 

Frates MC, Benson CB, Charboneau JW et al: 

Management of thyroid nodules detected at US: Society of 

Radiologists in Ultrasound consensus conference statement. 

Radiology2006;238:794-800 

Pacini F, Schlumberger M, Dralle H, Elisei R, Smit JW, 

Wiersinga W: 

European consensus for the management of patients with 

differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelium. 

Eur J Endocrinol 2006;154:787-803 

Cooper DS, DohertyGM, Haugen BR et al: 

Management guidelines for patients with thyroid nodules and 

differentiated thyroid cancer. Thyroid 2006;16:109-142

Klinische Fragestellung bei 


Dignität: Benigne – maligne ? 

Fokale Autonomie (heiß/warm) ? 


Malignitätsrisiko 

Asymptomatische Knoten 0,4 -13 % 

Weiblich : männlich 1,75 : 1 

Erwachsene 5 % 

≤ 20 Jahre 10 % 

Nach Radiatio 30 – 50 % 

Belfiore 1987, Tan 1997, Hatipoglu 2000 


Sensitivität und Spezifität sonographischer 

Merkmale zur Detektion eines Schilddrüsenkarzinoms 

Merkmale 

Sensitivität 

Median 

(Bereich) 

Spezifität 

Median 

(Bereich) 

Echoarmut 

Mikrokalk 

Unscharfe 

Randbegrenzung 

Kein Halo 

Vermehrte intranoduläre 

Vaskularisation 

81% 

(49-90) 

52% 

(26-73) 

55 

(17-77) 

66% 

(46-100) 

67% 

(57-74 

53% 

(36-66) 

83% 

(69-96) 

79% 

(63-85) 

54% 

(30-72) 

81% 

(49-89) 

Durchmesser A/T ≥1 

(Capelli, Clin. Endocrinol 2005) 

84% 

82% 

Mandel SJ. 90th Annual Meeting Endocrine Society 2008

Schilddrüsensonographie 

Die Dignitätsbeurteilung von Knoten wird durch folgende 

Faktoren eingeschränkt: 

• Vergleichbare Karzinomprävalenz in uni- und 

multinodosen Strumen (Frates MC, ICE&M 2006;91:3411) 

(Belfore A, Am J Med 1992;93:363) 

• Karzinomprävalenz unabhängig von der Knotengröße 

(Papini E, ICE&M 2002;87:1941) 

(Dietlein M, Nuklearmedizin 2005;44:213) 

• Karzinomprävalenz unabhängig vom Vorliegen eines 

palpablen oder nicht palpablen Knoten 

(Papini E, ICE&M 2002;83:1941) 

• Keine sicheren sonographischen Malignitätskriterien 

(Frates MC, Radiology 2005;237:794) 



ATA Guidelines 2006 

• Nicht palpable Knoten haben das gleiche 

Malignomrisiko wie palpable Knoten gleicher Größe 

• Generell müssen Knoten >1 cm untersucht werden 

> Ausnahmen auch Knoten > Sonographisch verdächtiger Befund 

>> Ganzkörperbestrahlung nach KMT oder 

nach Kopf-Hals-Strahlentherapie 

>> positive Familienanamnese für 

Schilddrüsenkarzinom 

>> rasches Wachstum und Heiserkeit 

Delbridge L, ANZ J Surg 2006;76:381

Diagostische Aussagekraft der 

Sonographie bei benignen Knoten 

Feinnadelpunktion nicht erforderlich 

Keine OP-Indikation 

Moon et al., 247(3):762-70., Radiology, 2008 


Patient: H. M., 66 Jahre 

7/2001 Zufallsbefund eines runden, echoarmen 

Schilddrüsenknotens rechts caudal 

(1,7 x 1,6 x 1,6 cm), szintigraphisch kalt 

3/2003 Sonographische Größenzunahme auf 

2,1 x 2,1 x 1,9 cm, Euthyreose 

20 Monate 

1,7 x 1,6 x 1,6 [cm] 

Volumen 2,1 ml 

2,1 x 2,1 x 1,9 [cm] 

Volumen 4,0 ml 

Durchmesser: 

Fläche: 

Volumen: 

23% Wachstum 

62% Wachstum 

90% Wachstum 


Quadbeck et al., Exp Clin Endocrinol Diabetes (2002) 110:348

Vorteile der Operation 

Schnelle, definitive Therapie 

Histologische Klärung 


Indikationen zur operativen Behandlung von 

Schilddrüsenerkankungen 


- bei klinischem Malignomverdacht 

- bei zytologischem Malignomverdacht 

- bei großem kalten Knoten (>4 cm) 

- bei uni-/multifokaler Autonomie und zusätzlich 

kaltem Knoten 


Klinische Malignitätskriterien 

• Schnelles Knotenwachstum 

• Plötzliche Heiserkeit 

• Derber, nicht schluckverschieblicher Knoten 

• Zervikale Lymphknotenschwellung 

• Fernmetastasen 


Kriterien der Schilddrüsenautonomie 

• Wachstum 

• Subklinische / manifeste Hyperthyreose 

Hyperthyreose-Dekompensation 4%/Jahr 

Cave: 

Multinodöse Strumen im Alter 

haben häufig multifokale 

Autonomie und kalte Knoten 


Therapie der Schilddrüsenautonomie 

• Absolute Indikation 

Manifeste Hyperthyreose 

• Relative Indikation 

Subklinische Hyperthyreose mit erhöhtem TcTU unter 

(endogener/exogener) TSH-Suppression 

• Medikamentös 

Kurzzeitig Thiamazol (Propycil), dann definitive Therapie 

(Radiojodtherapie, OP) 

Bei Jodkontamination Thiamazol hochdosiert + Perchlorat 

(+ Sucralfat) 

• Radiojodtherapie 

Hochdosiskonzept unter TSH-Suppression 

• Operation 

Große Strumen, kalte Knoten, große Zysten, 

Malignomverdacht, Strahlenangst, Kindesalter 


Operationsstrategie beim differenzierten 


Internationaler Konsens 

Low risk DTC: keine TT, keine LKD, 

keine RJTh 

High risk DTC: TT, LKD, RJTh 

… aber was ist "low risk" Dralle 2008

Low risk-Definitionen beim DTC 

ATA 2006 

PTC < 10 – 15 mm, solitär, intrathyreoidal, N0 M0 

BTA 2007 

PTC < 10 mm, solitär, intrathyreoidal, N0 M0 

FTC < 10 mm, minimal-invasiv, ohne Angioinvasion, 

N0 M0 

Dutch 2007 

PTC < 10 mm, solitär, N0 M0 

FTC minimal-invasiv, ohne Angioinvasion, N0 M0 

DKG 2006 

DTC < 10 mm, solitär, intrathyreoidal, N0 M0 

Cooper et al., Thyroid 2006, 16: 1 – 33 

British Thyroid Association 2007; www.british-thyroid-association.org 

Thyroid Carcinoma Nationwide Guidelines, Version 1.0; www.oncoline.de 

Kurzgefaßtes interdisziplinäre Leitlinien 2006; DKG, Zuckschwerdt, 2006

MTC / Calcitonin-Screening 

Struma nodosa 

(alle Patienten) 

Calcitonin (CT) 

10 pg/ml 

individuelle 

Behandlung 

(nach klin. Indikation) 

Pentagastrintest 

(0,5 µg/kg i.v. 0,2,5 min) 

stim CT >100 pg/ml 

stim CT 30-100 pg/ml 

Totale Thyreoidektomie Reevaluation 

(+ LK-Dissektion, nach 4-6 Mon. 

wenn stim. CT >200 pg/ml) 

histologisch gesichertes 

MTC 

RET-Mutationsnachweis 

Karges, Mann et al., , Exp Clin Endocrinol 

Diabetes 112:52 (2004)

Chirurgisches Konzept beim sporadischen MTC 

(Vd.) mikro MTC ohne 

Met., stim. CT 100 - 200 

pg/ml 

(< 10) 

mikro MTC ohne Met., 

stim. CT 200 – 500 pg/ml 

alle anderen 

Totale Thyreoidektomie 

(TT) 

TT plus zentrale LKD 

TT plus zentrale 

plus bilaterale LKD 

keine prophylaktische 

Mediastinaldissektion 

Dralle 2008

Genetische 

Veränderungen 

beim medullären 


Zeitpunkt der OP? 

RET 

Cys 609 

Cys 611 

Cys 618 

Cys 620 

Cys 630 

Cys 634 

MEN 2A 

FMTC 

MTC 

• sporadisch (30-50%) 

• familiär (FMTC, MEN2, “multiple 

endokrine Neoplasie”) (∼100%) 

Glu 768 Asp 

Leu 790 Phe 

Tyr 791 Phe 

Val 804 Met/Leu 

Ala 883 Phe 

Ser 891 Ala 

Met 918 Thr 

FMTC 

MEN 2B

Genotyp-Phänotyp-Korrelation beim 

hereditären MTC 

RET mutation of extracellular domain 

Codon 609, 611, 618, 620, 630, 634 

CCH 

MTC N0 

MTC N1 

RET mutation of intracellular domain 

Codon 768, 790, 791, 804, 891 

CCH 

MTC N0 

5 10 15 age (y) 

Machens et al., NEJM 2003; 349: 1517 – 1525

Leitlinie zur Therapie der Hyperthyreose 

Pro Operation 

• M. Basedow mit hohem Rezidivrisiko 

- Persistenz der Hyperthyreose nach 12 Monaten 

medikamentöser Therapie 

- Rezidiv nach medikamentöser Therapie, 

insbesondere bei mittelgroßen/großen Strumen 

• M. Basedow mit besonderen Begleitumständen, wie 

- floride endokrine Orbitopathie 

- Kinderwunsch 

- Ablehnung der RIT 

• Malignomverdacht, große Zysten 

• Kompressionssymptome 

• Knoten im Kindes-/Jugendalter 

• Bei Notwendigkeit einer sofortigen Therapie 

- schwere medikamentöse Nebenwirkungen 

- Hyperthyreose in Schwangerschaft 

- thyreotoxische Krise 


M. Basedow 

Resektionskonzept 

Kategorien Bevorzugtes Nichtoperativ 

Resektionsausmaß Alternativtherapie 

Unkompliziert 

Struma TRAK niedrig Subtotale SD-OP RJTh 

keine/geringe e. O. (Restvolumen

Leitlinie zur Therapie der Hyperthyreose 

Pro Radiojodtherapie 

• M. Basedow mit hohem Rezidivrisiko bei 

kleinen/mittelgroßen Strumen 

• Schilddrüsenautonomie mit Stoffwechselrelevanz 

• Vor-Operation 

• Erhöhtes Operationsrisiko, 

z. B. bei vorbestehender Recurrensparese 

• Ablehnung einer Operation 


Indikationen zur operativen Behandlung von 

Schilddrüsenerkankungen 

Sonderfall 1 - Große Struma 

- mit Behinderung der Atemwege, Dyspnoe, Stridor 

- mit radiologischem Nachweis einer erheblichen 

Einengung der Trachea oder einer Tracheomalazie 

- mit Einengung des Ösophagus und ausgeprägten 

Schluckstörungen 

- mit erheblicher subjektiver Beeinträchtigung 


Patientin S.E., 58 Jahre 

Sonderfall 2 - Akut-subakute Thyreoiditis de Quervain 

Verlauf unter Prednisolon 

Prednisolon 60 mg 15 mg 7,5 mg 2,5 mg 20 mg 5 mg 50 mg 

Voltaren 

75 mg/3d 

Schmerzen 

12 

CRP 

10 

8 

6 

4 

2 

3 Tage Voltaren 75 mg 

2 

1,8 TSH 

1,6 

1,4 

1,2 

1 

0,8 

0,6 

0,4 

0,2 

0 

Woche 

0 2 6 10 19 38 42 48 42 

0 

SD-Volumen (ml) CRP (mg/dl) TSH (mU/l)

Patientin S.E., 58 Jahre 

Akut-Subakute Thyreoiditis de Quervain 

Rezidivierender Verlauf über 48 Wochen 

Diagnosesicherung 

• Klinische Symptome 

• CRP, SD-Sonographie (Szintigraphie, FNA) 

Fragen 

• Konservative Therapie (Prednisolon) - Wie lange? 

• Thyreoidektomie - Wahl des richtigen Zeitpunkts? 

• Probleme – Cushingisierung, 

Osteopenie/Osteoporose

Kontraindikationen der operativen Therapie 

• Floride Hyperthyreose 

medikamentöse Vorbehandlung nötig 

• Schwerwiegende Begleiterkrankungen 

z. B. KHK 


Sonderfall 3 - Therapie der thyreotoxischen Krise 

• Schon bei Verdacht behandeln, nicht auf Hormonwerte warten 

• Hochdosiert Thyreostatika, z. B. Thiamazol 40-80 mg alle 8 Stunden 

• Betarezeptorenblocker, z. B. Propranolol 1-5 mg i.v. oder 120-140 mg über die 

Magensonde oder Pindolol 0,1 mg/Std. 

• Glukokortikoide, z. B. 2-4 mg Dexamethason i.v. alle 6-8 Stunden oder alle 4-8 

Stunden 

• Frühoperation (Thyreoidektomie) nach initialer Behandlung innerhalb von 

48 Stunden bei 

- jodinduzierter Hyperthyreose, die nicht schnell genug auf die Therapie anspricht 

- multinmorbiden Patienten in schlechtem Allgemeinzustand (relative Indikation) 

• Supportive Maßnahmen 

- Intensivüberwachung 

- Hohe Flüssigkeitszufuhr, 3-5 l/Tag 

- Hohe Kalorienzufuhr, >3000 kcal/Tag 

- Normalisierung der Körpertemperatur (Eisbeutelkühlung) 

- Symptomatische Therapie von Rhythmusstörungen, Hypoxämie und 

Elektrolytdefiziten; Antibiotike bei Infekt 

- Thromboembolieprophylaxe mit Heparin 


Sonderfall 3 - Therapie der thyreotoxischen Krise 

Frühoperation (Thyreoidektomie) nach initialer Behandlung innerhalb 

von 

48 Stunden bei 

- jodinduzierter Hyperthyreose, die nicht schnell genug auf die 

Therapie 

anspricht 

- multinmorbiden Patienten in schlechtem Allgemeinzustand 

(relative 

Indikation)

Zusammenfassung 

Die Indikationsstellung zur OP wird geprägt durch 

• Vorgaben von Leitlinien und Evidenzgrad 

• Risikoabwägung von Nutzen und Schaden 

• Expertenkonsens und persönlicher Erfahrung des 

Internisten, Nuklearmediziners und Chirurgen 

• Begleiterkrankungen 

• Wunsch des Patienten 


Vielen Dank

Anhang

Empfohlene prophylaktische Therapiemaßnahmen und optimaler Therapiezeitpunkt 

für Patienten mit Nachweis von Mutationen, die ein hereditäres medulläres 

Schilddrüsenkarzinom auslösen können, nach Brandi et al.

Miccoli et al. World J Surg 32:1333, 2008

Slotema et al. World Surg 32:1325,2008

Patient, 61 J, männlich 

• 11/06: SD-Parameter: TSH 0,01 mU/l (0,3-3,0), fT4 38,3 

pmol/l (11,5-22,7), TT4 194 nmol/l (58-141), 

TT3 4,13 nmol/l (0,92-2,79), TSH-R-AK > 40 IU/l (< 1,5), 

TPO-AK 200 IU/ml (< 35) 

• SD-Sonographie 

Vergrößerte diffus echoarme 

Schilddrüse mit deutlich vermehrter 

Perfusion, Gesamtvolumen: 29,4 ml

Patient, 61 J, männlich 

Diagnose: M.Basedow 

Therapie 

• Initial Thiamazol 20 mg täglich, 

• Glucocorticoid (Fluocortolon 100 mg 

täglich in absteigender Dosierung) 

bei endokriner Orbitopathie (CAS 3-4) 

• Persistenz der Hyperthyreose unter Thiamazol 

Verlauf 

• Thyreoidektomie 7/2007 bei persistierend erhöhten TRAK 

• Euthyreose unter L-Thyroxin 150 

• Persistierende e. O. mit Doppelbildern (Prismenfolien) 

• 2. Glukokortikoidstoßtherapie (Fluorcortolon 100 mg) für vier 

Wochen 

• Remission der entzündlichen Aktivität 

• 9/2008 Augenmuskel-Korrektur-OP, Besserung der Doppelbilder

Patient, M.R. 61 J, männlich: Verlauf von TSH und fT4 

Thiamazol 

e.O. 

20mg 15mg 10mg 5mg 

L-Thyroxin 50µg-125 µg 

e.O. Doppelbilder 

Prismenfolien 

125µg 150 µg 

Fluocortolon 

12 

10 

Hypothyreose 

TPO positiv 

TRAK negativ 

100 mg 

OP 

10 Gy 

45 

40 

35 

TSH [mU/l] 

8 

6 

4 

2 

30 

25 

20 

15 

10 

5 

fT4 [pmol/l] 

0 

0 

4 00 

5 00 

6 00 

7 02 

11 06 

12 06 

01 07 

02 07 

03 07 

04 07 

05 07 

06 07 

07 07 

09 07 

10 07 

11 07 

02 08 

04 08 

10 08 

TSH [mU/l] 

fT4 [pmol/l]

Patient, M.R. 61 J, männlich: Verlauf von TSH-R-AK und TPO-AK 

Thiamazol 

L-Thyroxin 

e.O. 

50-125µg 

20mg 

15mg 10mg 5mg 

125µg 150 µg 

e.O. Doppelbilder 

Prismenfolien 

Fluocortolon 

100 mg 

TSH-R-AK [U/l] 

45 

40 

35 

30 

25 

20 

15 

10 

5 

Immunhyperthyreose 

TRAK positiv 

OP 

10 Gy 

16,5 

250 

200 

150 

100 

50 

TPO-AK [U/ml] 

0 

0 

4 00 

7 02 

11 06 

01 07 

02 07 

03 07 

04 07 

05 07 

06 07 

07 07 

09 07 

10 07 

11 07 

02 08 

04 08 

10 08 

TSH-R-AK [U/l] 

TPO-AK [U/ml]

TRAK-Verlauf unter Therapie 

Laurberg et al. Eur J Endocrinol, 158:69-75, 2008

Kompartimenteinteilung der zervikomediastinalen Lymphknoten 

(zervikozentrale Kompartimente: 1a rechts und 1b links; zervikolaterale 

Kompartimente: 2 rechts und 3 links und mediastinale Kompartimente: 4a 

rechts und 4b links 

Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Schilddrüsenkarzinoms, UNI-MED Verlag, Hrs. C. Reiners, 2006

Wie ist die Prognose eines papillären 

Mikrokarzinoms (

Welche OP Strategie schlagen Sie vor bei Patient 

H.M., 62 Jahre, mit Zufallsbefund eines größenprogredienten, 

echoarmen, szintigraphisch kalten 

Schilddrüsenknotens rechts? 

1 Enukleation des Knotens 

2 Strumateilresektion 

3 Hemithyreoidektomie 

4 Hemithyreoidektomie mit IOSS 

5 Hemithyreoidektomie mit LK- Dissektion 

6 Thyreoidektomie

Klassische Einschlußkriterien 

MIVA-T 

• (Umschriebene) uni-, bilateral Knoten 

• Maximaler Durchmesser (bis 30 mm) 

• Schilddrüsenvolumen bis 20 ml 

• Keine Voroperation 

• Kein dringender Malignitätsverdacht (FNP Klasse V) 

• Keine zervikale Radiatio in der Anamnese 

• (Keine Immunthyreopathie)

Minimal-invasive Schilddrüsenchirurgie 

MIVA-T 

Vorteile 

• Besseres kosmetisches Ergebnis 

• Geringerer postoperativer Schmerz 

• Kürzere Hospitalisierung 

• Kein höheres Komplikationsrisiko 

• Geringeres operatives Trauma 

• Konversion = Schnitterweiterung 

Evidenzgrad 

Ia 

Ib 

Ib 

III (Ib) 

III

Calcitonin als klinischer Tumormarker 

• MTC-Risiko 54-68%, wenn bCT >10 / sCT >100 pg/ml 

(Iacobone et al. 2002; Scheuba et al. 1999) 

• MTC –Risiko 100%, wenn bCT>10 / sCT > 200 pg/ml 

(Iacobone et al. 2002) 

• „Grauzone“ bei bCT 10-20, sCT 100-200 pg/ml, 

hier CCH wahrscheinlichste Diagnose 

(Iacobone et al 2002; Scheuba et al. 1999) 

• Diagnostische Verwendung bei SD-Knoten durch 

43% der SD-Experten 

(ETA-Umfrage, Bennedbaek et al. 1999)

Zusammenfassung 

Therapie von Schilddrüsenknoten 

Kalte Knoten 

• Operation 

bei Mikro-PTC Hemithyreoidektomie 

sonst totale Thyreoidektomie +/- Lymphknoten-Dissektion 

+ Radiojodtherapie 

Fokale Autonomie 

• Radiojodtherapie unter TSH-Suppression 

• Operation bei warmen/kalten Knoten oder Malignitätsverdacht 

• Bei Hyperthyreose thyreostatische Kurzzeittherapie 

Inzidentalome 

• Wait and see / OP minimal-invasiv

Diagnostisches Vorgehen bei Schilddrüsenknoten 

Patient mit Schilddrüsenknoten 

ETA-Guideline 

Anamnese, Palpation der Schilddrüse 

Hals-/Schilddrüsensonographie FT3, FT4,TSH, (TG,-TPO-AK), Calcitonin 

Durchmesser 

Knoten ≤1 cm, 

nicht auffällig 

Durchmesser > 1cm 

oder ≤ 1 cm auffälliger 

Knoten 

Normales TSH 

Niedriges TSH 

oder Struma 

multinodosa 

SD-Szintigraphie 

Kalte(r) Knoten 

Verlaufskontrolle 

Feinnadelpunktion 

Benigner Knoten 

Pacini et al., Eur J Endocrinol. 2006 Jun;154(6):787-803 

Maligne, Auffällig oder 

follikuläre Neoplasie 

Operation

Behandlungskonzepte bei 

Schilddrüsenkarzinomen (DTC) 

PTC < 10 

mm 

solitär 

N0 M0 

PTC > 10 

mm 

solitär/multip 

el 

N0/1 M0/1 

FTC min-inv 

ohne Angioinv 

N0 M0 

FTC breit-inv 

o. mit Angioinv 

N0/1 M0/1 

Chirurgie 

nicht-tot. 

Thyr 

keine LKD 

TT + LKD 

nicht-tot. Thyr 

keine LKD 

TT -/+ LKD 

RJTh - + - + 

Pall. Ther. - irresektab/ 

progr. FM 

- irresektab/ 

progr FM 

H. Drall, 3. Intensivkurs Schilddrüsenerkrankungen, Mainz 9/2008

Behandlungskonzepte bei 

Schilddrüsenkarzinomen (PDTC, UTC, MTC) 

PDTC 

UTC 

MTC < 5 mm 

N0 M0 

MTC > 5 mm 

N0/1 M0/1 

Chirurgie TT + LKD TT + LKD 

wenn 

resekt. 

TT 

TT + LKD 

RJTh + - - - 

Pall. 

Ther. 

irresektab/ 

progr. FM 

irresektab/ 

progr. FM 

- irresektab/ 

progr FM 

H. Drall, 3. Intensivkurs Schilddrüsenerkrankungen, Mainz 9/2008

Rezidiv und Überleben beim PTC < 10 mm 

vs. > 10 mm in Abhängigkeit vom 

Resektionsausmaß: HT vs TT 

Rezidiv 

Überleben 

< 10 mm 1.01 (ns) 1.02 (ns) 

10 – 20 mm 1.24 (s) 1.49 (s) 

21 – 40 mm 1.26 (s) 

1.31 (s) 

Hazard Ratio (95 % CI) 

National Cancer Data Base 1985 – 1998, n = 52,173 

Bilimoria et al., Ann Surg 2007; 246: 375 – 84

Zentrale Lymphknotendissektion 

beim PTC 

Krankheitsfreies Überleben nach zentraler LKD 

PTC < 1 cm 

PTC > 1 cm 

Ito et al., WJS 2006; 30: 91 – 99 Ito et al., WJS 2006; 30: 1821 - 1828

Kumulatives Risiko von Lymphknotenund 

Fernmetastasen beim MTC 

LKM 

FM 

Machens et al., JCEM 2005; 90: 2029 – 2034

Indikation zur operativen Behandlung von Schilddrüsenerkrankungen

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