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MEDIZIN a b d Abbildung 3: a) Prinzipien der Orbitadekompression (schematische Darstellung): Vergrößerung der knöchernen Orbita durch Knochenresektion (links), Reduktion des Orbitaweichteilinhalts durch Fettgewebsresektion (rechts); b, c) Patientin mit endokriner Orbitopathie; ausgeprägter Exophthalmus und Lidretraktion ohne Optikoneuropathie oder Motilitätsstörung; d, e) Z. n. beidseitiger knöcherner Dreiwand-Orbitadekompression über einen „Swinging eyelid“-Zugang und Oberlidverlängerung mittels anteriorer Blepharotomie c e liche Tumoren auf, von denen bis zu 25 Prozent maligne sind. Mit 90 Prozent ist das Basaliom der häufigste maligne Lidtumor (13), jedoch spielen auch Plattenepithelkarzinom, Meibomkarzinom und Melanom wegen ihres aggressiven biologischen Verhaltens und ihres Metastasierungspotenzials eine wichtige Rolle. Entscheidend bei der Differenzialdiagnose von Lidtumoren ist daher immer die Frage der Dignität, die nur histopathologisch geklärt werden kann. Klinisch sprechen für einen malignen Prozess schlechte Abgrenzbarkeit, Zilienverlust, auffälliges pathologisches Gefäßmuster sowie spontane Blutungsneigung. Trotz zahlreicher nicht-chirurgischer Behandlungsalternativen in der Onkologie ist an den Lidern die histologisch kontrollierte, chirurgische Tumor - exzision weiterhin die Methode der Wahl (14). Die entstandenen Liddefekte können die vordere Lidlamelle, die hintere Lamelle oder als durchgreifende Defekte sämtliche Schichten des Lides einschließlich der Lidkante betreffen. Bei ausgedehnten Defekten können zudem die Lidwinkel, das Septum, die Retraktoren oder das Orbitafettgewebe betroffen sein. Bei der Rekonstruktion kommen direkter Wundverschluss, Verschiebelappenplastiken und freie Gewebetransplantation, gegebenenfalls in Kombination, zum Einsatz. Alter des Patienten, Beschaffenheit des Gewebes und Sehvermögen werden berücksichtigt. Vorzugsweise setzt man Verfahren ein, die Gewebe aus der unmittelbaren Umgebung des Defekts verwenden nach dem Leitsatz: „Lidgewebe sind der beste Lidersatz“. Hautdefekte werden, soweit möglich, primär und – zur Vermeidung von Lidretraktion und Lagophthalmus – ohne vertikale Spannung verschlossen. Größere Defekte werden mittels Schwenk- oder Verschiebelappen rekonstruiert, oder, wo dies nicht möglich ist, durch freie Hauttransplantate aus dem Oberlid oder von prä- beziehungsweise retroaurikulär. Defekte der hinteren Lidlamelle versorgt man entsprechend durch Bindehautnaht, konjunktivale Lappenplastiken oder freie Schleimhauttransplantate (1). Durchgreifende Liddefekte kleinerer Art bis zu einem Drittel der Lidkante – am Oberlid auch größer – werden durch primäre Lidkantenadaptation, bei Bedarf nach lateraler Kanthotomie, verschlossen. Die Rekonstruktion großer Lidkantendefekte erfolgt durch eine „Sandwich-Technik“, bei der vordere (Haut und Muskel) und hintere Lidlamelle (Tarsus und Bindehaut) so ersetzt werden, dass mindestens eine Lamelle vaskularisiert bleibt (15–17). Haut- und Haut-Muskel-Lappen kann man so mit freien Tarsus- und Tarsomarginaltransplantaten oder transplantierter Mundschleimhaut beziehungsweise hartem Gaumen, konjunktivale oder tarsokonjunktivale Verschiebelappen mit freien Hauttransplantaten kombinieren (Abbildung 2). Alloplastische Implantate sind in den dünnen und filigranen Lidstrukturen wegen der hohen Komplikationsraten generell ungeeignet. Orbitaerkrankungen Plastisch-rekonstruktive Eingriffe an der Orbita sind seltener als Lidoperationen, haben aber wegen der Tragweite der zugrunde liegenden Erkrankungen eine große Bedeutung und sind meist spezialisierten Zentren vorbehalten. Abhängig von Lage und Ausdehnung des Befundes kann bei diesen Eingriffen eine interdisziplinäre Zusammenarbeit mit anderen Fachdisziplinen, wie Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Neurochirurgie oder Mund-Kiefer-Gesichts-Chirurgie, erforderlich sein. Wichtigstes klinisches Zeichen einer Orbitaerkrankung ist der Exophthalmus. Häufigste Ursache hierfür ist die endokrine Orbitopathie, gefolgt von Raumforderungen bei Neoplasien und Gefäßmalformationen (18). Orbitatumoren werden zur Gewinnung von Gewebe zur histologischen Untersuchung inzisional biopsiert oder im Sinne eines „Debulkings“ verkleinert, bei nicht infiltrativen Prozessen werden sie möglichst in toto extirpiert. Dies erfolgt über verschiedene chirurgische Zugänge, von denen heute der anteriore Zugang über einen Lidfurchenschnitt, der transkonjunktivale und der sogenannte „Swinging-eyelid“-Zugang als Kombination eines kleinen Hautschnitts im temporalen Lidwinkel mit einem Bindehautschnitt in der unteren Umschlagsfalte zu den gebräuchlichsten zählen. Die klassische laterale Orbitotomie nach Kröhnlein, bei der das Jochbein vorübergehend entfernt wird, ist nur noch in Einzelfällen, zum Beispiel zur Resektion eines pleomorphen Adenoms der Tränendrüse, indiziert. Drohender Visusverlust oder massiver Exophthalmus bei endokriner Orbitopathie kann eine Orbitadekompression erforderlich machen. Ziel dieses Eingriffs 144 Deutsches Ärzteblatt | Jg. 107 | Heft 9 | 5. März 2010
MEDIZIN ist die Druckentlastung des Sehnervs und die Wiederherstellung normaler Funktion und Ästhetik im Sinne einer chirurgischen Rehabilitation des Patienten (Abbildung 3). Prinzipiell kann dies durch eine Vergrößerung des Orbitavolumens mittels Knochenresektion oder eine Reduzierung des Orbitainhalts durch Orbitafettresektion erfolgen. Die Knochenresektion, bei der Teile von medialer und lateraler Orbitawand sowie Orbitaboden entfernt werden, ist dabei effektiver als eine Fettresektion. Die Zugänge erfolgen transkutan oder transkonjunktival, jedoch auch noch endonasal und transantral, letztere mit höheren postoperativen Diplopieraten bis zu über 50 Prozent (19). Insgesamt kann das Nutzen-Risiko-Verhältnis einer Orbitadekompression als gut bezeichnet werden mit einer Reduktion des Exophthalmus – abhängig von Ausgangsbefund und Operationsverfahren – von im Mittel 3,5 bis 6 mm und einer Visusverbesserung bei 76 bis 100 Prozent der operierten Patienten bei sehr geringer Erblindungsrate (0,1 %) (Tarantini A, Hintschich C: Surgical decompression in thyroid eye disease: does the approach matter. 26th Annual Meeting of the ESOPRS. Lucerne, 2008). Bei zeitgemäß über einen „Swinging-eyelid“-Zugang durchgeführter Zwei- oder Dreiwanddekompression liegt die durchschnittliche Proptosisreduktion bei 5 mm, die Diplopierate bei unter 10 Prozent (20). Andere gegebenenfalls notwendige chirurgische Maßnahmen, wie Augenmuskelchirurgie, Lidverlängerung oder Blepharoplastik, erfolgen erst nach einer Orbitadekompression. a b c Anophthalmuschirurgie Anophthalmus, das heißt das Fehlen eines Auges, tritt selten kongenital spontan auf (3/100 000), meist ist er erworben durch die Extirpation des Auges (Inzidenz in Deutschland circa 2 000/Jahr [21]). Die als Enukleation bezeichnete chirurgische Entfernung des Auges ist auch heute noch bei großen malignen intraokularen Tumoren (zum Beispiel Aderhautmelanom), blinden schmerzhaften Augen oder aus ästhetischen Gründen indiziert. Der Eingriff führt zum Postenukleationssyndrom, welches durch einen Volumenmangel mit tief liegender Prothese, eingezogenem Oberlidsulkus, Unterliderschlaffung und Oberlidfehlstellung gekennzeichnet ist. Der Entwicklung dieser unerwünschten Veränderungen kann durch das Einsetzten eines Orbitaimplantats entgegengewirkt werden; verwendet werden alloplastische Materialien mit unterschiedlichem Design, heute meist sphärische Implantate aus Silikon oder Hydroxylapatit (22). Alternativ können Dermis-Fett-Transplantate verwendet werden, die als autologe Transplantate langfristig Sicherheit mit ausgezeichneten Resultaten verbinden (24) (Abbildung 4). Typische Komplikationen von alloplastischen Orbitaimplantaten sind Infektionen sowie Implantatmigration, -exposition und -extrusion, von Dermis-Fett-Transplantaten Nekrose oder Atrophie. Resultat derartiger Komplikationen können ein Volumenmangel oder eine als „Contracted Socket“ bezeichnete geschrumpfte Augenhöhle sein (23). Zur Wiederherstellung einer guten Prothesenfähigkeit steht ein abgestuftes und aufeinander abgestimmtes Therapiekonzept mit sekundären Dermis-Fett- und Mundschleimhaut-Transplantationen sowie lidchirurgischen Eingriffen zur Verfügung. Wichtig bei der Betreuung anophthalmischer Patienten ist dabei immer die enge Kooperation mit dem Ocularisten, der die Augenprothese aus Glas oder Kunststoff herstellt und anpasst. Nach der persönlichen Erfahrung des Autors sollten periokuläre plastische Operationen von Augenärzten durchgeführt werden, die aufgrund ihrer Kenntnisse der differenzierten anatomischen Verhältnisse und physiologischen Zusammenhänge und nicht zuletzt wegen des gewohnten Umgangs mit mikrochirurgischen Methoden dafür besonders prädestiniert erscheinen. Kontrollierte Studien liegen in diesem Bereich aber nicht vor. Periokulär-plastisch tätige Augenärzte sind in der „Sektion okuloplastische und rekonstruktive Chirurgie“ (SORC) der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft (DOG) sowie europaweit in der „European Society of Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery“ (ESOPRS) zusammengeschlossen. In zahlreichen Kursen, Symposien, Wet-Labs und bei Hospitationen an anerkannten Zentren können sich Augenärzte in diesem Teilbereich der Ophthalmochirurgie weiterbilden. Abbildung 4: a) Dermis-Fett-Transplantation (schematische Darstellung): deepithelisierte Dermis mit anhängendem Fettgewebe aus der Glutealregion wird in die Augenhöhle transplantiert, die geraden Augenmuskeln am Rand der Dermis und die Bindehaut auf der Dermisoberfläche fixiert; b) Junger Patient mit schmerzhafter Phthisis bulbi rechts bei Neugeborenenretinopathie; c) Patient zehn Jahre nach Enukleation und primärer Dermis-Fett- Transplantation, versorgt mit einer Augenprothese aus Glas Deutsches Ärzteblatt | Jg. 107 | Heft 9 | 5. März 2010 145
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