Ausgabe A

MEDIZIN
ÜBERSICHTSARBEIT
Periokuläre plastische Chirurgie
Christoph Hintschich
ZUSAMMENFASSUNG
Hintergrund: Anatomisch regelrechte und normal funktionierende
Lid- und Orbitastrukturen sind die Voraussetzung
für ein gutes Sehvermögen. Ziel der periokulären plastischen
Chirurgie des Augenarztes ist der Erhalt und die
Wiederherstellung der Anatomie und Funktion von Augenlidern,
Orbita und periorbitalen Strukturen beim Vorliegen
angeborener oder erworbener Fehlstellungen, Defekten
und raumfordernden Prozessen. Funktionelle und ästhetische
Gesichtspunkte sind dabei eng miteinander verbunden.
Methoden: Die Übersicht basiert auf der Analyse ausgewählter
Literatur (Pub-Med) und der Leitlinien von BVA
(Bundesverband der Augenärzte) und DOG (Deutsche Ophthalmologische
Gesellschaft) sowie der klinischen und
wissenschaftlichen Erfahrung des Autors.
Ergebnisse: Bei der Korrektur von Lidfehlstellungen steht
die Wiederherstellung der normalen anatomischen Strukturen
unter physiologischen Gesichtspunkten im Vordergrund.
Lidrekonstruktionen erfolgen durch die Kombination
lokaler Lappenplastiken mit freien Transplantaten vorzugsweise
unter Verwendung periorbitaler Strukturen. Eingriffe
an der Orbita werden an spezialisierten Zentren
durchgeführt, falls notwendig in interdisziplinärer Zusammenarbeit
mit anderen Fachdisziplinen. Dabei werden
heute kleine und direkte chirurgische Zugänge zur Orbita
bevorzugt. Beim erworbenen Anophthalmus ist die Verwendung
von Orbitaimplantaten zur Erzielung eines guten
Prothesensitzes obligat.
Schlussfolgerungen: Die moderne periokuläre plastische
Chirurgie kann auf eine große Anzahl spezieller Operationstechniken
zurückgreifen, um die sehr unterschiedlichen
Erkrankungen und Veränderungen zu korrigieren.
Sehr gute Kenntnisse der differenzierten anatomischen
Verhältnisse und der physiologischen Zusammenhänge
sowie Erfahrung mit mikrochirurgischen Techniken sind
dabei Voraussetzung für eine erfolgreiche Chirurgie.
Zitierweise: Dtsch Arztebl Int 2010; 107(9): 141–6
DOI: 10.3238/arztebl.2010.0141
Augenklinik der Universität München: Prof. Dr. med. Hintschich, FEBO
Die periokuläre plastische Chirurgie des Augenarztes
umfasst die chirurgischen Eingriffe an Lidern
und periorbitaler Gesichtsregion, Augenhöhle und
Tränenwegen. Sie ist ein Teilgebiet der Augenheilkunde
und zeichnet sich durch die Vielseitigkeit der chirurgischen
Maßnahmen in einer anatomisch begrenzten
und durch eng benachbarte, filigrane Strukturen charakterisierten
Region aus. Jeder periokuläre plastische
und ästhetische Eingriff beeinflusst und beeinträchtigt
gegebenenfalls die für eine normale Sehfunktion notwendige
Integrität von Lidern, Augenhöhle und Periorbitalregion
und kann dadurch zu schweren Sehschäden
bis hin zur Erblindung führen. Wird auch zwischen
funktionellen und ästhetischen Eingriffen differenziert,
sind diese beiden Aspekte in der periokulären plastischen
Chirurgie eng miteinander verflochten.
Basierend auf einer selektiven Literaturübersicht
(Pub-Med, Suchbegriffe: „entropion“, „ectropion“,
„ptosis“, „surgery“, „BCC“, „orbital decompression“;
1978–2008), der Leitlinien von BVA/DOG aus dem
Jahr 1998, Nr. 9: Fehlstellungen/Tumoren der Lider,
Nr. 28 Orbitaerkrankungen/Exophthalmus (www.augen
info.de/leit/leitvo.htm) und der langjährigen Erfahrung
des Autors – randomisierte Studien liegen kaum vor, so
dass die Entscheidungsfindung auf Fallserien und Beobachtungsstudien
beruht – werden im vorliegenden
Aufsatz Prinzipien der plastisch-rekonstruktiven Lidund
Orbitachirurgie dargestellt. Damit soll auch verdeutlicht
werden, dass das Spektrum dieser Chirurgie
weit über rein ästhetisch-plastische Eingriffe hinausreicht.
Anatomie und Physiologie
Das Auge liegt mit seinen äußeren Augenmuskeln, der
Tränendrüse sowie Gefäß- und Nervenbündeln – eingebettet
in das orbitale Fettgewebe – geschützt in der knöchernen
Augenhöhle (Orbita). Nach anterior wird die
Orbita durch das Septum orbitale, welches eine funktionelle
Barriere bei Blutungen oder Infektionen darstellt,
und den Lidapparat begrenzt. Die Augenlider halten
Fremdkörper vom Auge fern, schützen vor Licht
und UV-Strahlung, verteilen mittels Lidschlag den Tränenfilm
gleichmäßig und verhindern das Austrocknen
der Hornhaut. Ihre regelrechte Stellung und Funktion
ermöglicht erst ein normales Sehvermögen. Oberlid
und Unterlid sind prinzipiell identisch aufgebaut mit
einer aus Haut und Muskel bestehenden vorderen und
einer aus Tarsalplatte und Bindehaut bestehenden hinteren
Lamelle. Letztere gewährleistet die für einen reibungslosen
Lidschluss erforderliche glatte Rückfläche,
der medial und temporal mittels Lidbändchen am Pe-
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Lidfehlstellungen
Entropium und Ektropium zählen zu den häufigsten
Lidfehlstellungen. Sowohl eine Einwärtskippung der
Lidkante beim Entropium als auch eine Auswärtskippung
beim Ektropium können zur Beeinträchtigung der
Augenoberfläche führen. Beide Fehlstellungen treten
auch kongenital auf, häufiger jedoch erworben im Rahmen
involutiver Alterungsprozesse oder infolge von
Entzündung, Trauma oder vorangegangener Lidchirurgie
(1).
Lidfehlstellungen lassen sich dauerhaft nur durch
chirurgische Eingriffe korrigieren. Das adäquate Operationsverfahren
wird nach sorgfältiger klinisch-ophthalmologischer
Untersuchung und Analyse der vorliegenden
Pathologie ausgewählt.
Ein involutives Unterlidentropium mit Liderschlaffung
kann durch horizontale Lidstraffung, vorzugsweise
eine temporale Lidbändchenplastik, kombiniert mit einer
Straffung der Unterlidretraktoren, korrigiert werden
(2, 3). Die Rezidivquote wird hierbei mit < 4 Prozent
angegeben (4). Bei einem durch Verkürzung der hinteren
Lidlamelle verursachten Oberlid-Narbenentropium
erfolgt die Korrektur durch eine Reposition der vorderen
gegenüber der hinteren Lidlamelle (5) oder, in ausgeprägten
Fällen, durch Bindehautersatz mittels eines
freien Gaumen- oder Mundschleimhauttransplantats.
Eine horizontale Lidstraffung ist auch beim Ektropium
involutiver Genese zielführend. Häufig liegt das
Ektropium nasal und bewirkt eine Eversio des Tränenpünktchens,
sodass Patienten trotz frei spülbarer Tränenwege
über Epiphora klagen. Hier hilft eine zusätzliche
Punktumplastik mit invertierenden Nähten. Anders
ist das Vorgehen beim narbenbedingten Ektropium, bei
dem sämtliche Narben exzidiert werden müssen und
fehlende Haut durch Lappenplastiken oder freie Hauttransplantate
ersetzt wird.
a
Abbildung 1: a) 3-jähriges Mädchen mit schwerer beidseitiger kongenitaler Ptosis, rechtsseitigem
Innenschielen und Amblyopie. Auffallend die ausgeprägte Kopfzwangshaltung,
die es dem Kind überhaupt erst ermöglicht, unter den hängenden Lidern herauszuschauen;
b) Z. n. Ptosiskorrektur mittels beidseitiger Frontalissuspension mit alloplastischem Fadenmaterial
(wegen des noch sehr kurzen Oberschenkels wurde auf die Verwendung autologer
Faszie verzichtet)
b
riost fixierte Tarsus die notwendige Stabilität der Lider.
Die Lidöffnung erfolgt durch den M. levator, der mit
seiner aufgefächerten bindegewebigen Aponeurose in
das Oberlid einstrahlt, der Lidschluss durch den als
Ringmuskel angelegten und durch Äste des N. facialis
innervierten M. orbicularis.
Ptosis und Lidretraktion
Die Ptosis ist eine Lidfehlstellung, bei der das gesamte
Oberlid herabhängt. Sie kann kongenital oder erworben
sein, wobei involutive Veränderungen im fortgeschrittenen
Lebensalter oder nach langjährigem Tragen von
Kontaktlinsen weitaus häufiger auftreten als myogene
oder neurogene Ptosen. Differenzialdiagnostisch wegweisend
für die einfache involutive Ptosis ist das typische
klinische Bild mit hoher Lidfurche bei guter Levatorfunktion.
Abhängig von ihrem Schweregrad führt eine
Ptosis zu funktionellen Gesichtsfeldeinschränkungen
und verursacht neben einer Kopfzwangshaltung
(Abbildung 1a) im Säuglings- und Kleinkindesalter bei
Beeinträchtigung der Sehachse Amblyopie, das heißt
eine irreversible Sehschwäche (6).
Die Behandlung der Ptosis erfolgt generell chirurgisch
und bewirkt bei der schweren Ptosis die visuelle
Rehabilitation. Der Operationszeitpunkt ist elektiv, bei
der schweren, kongenitalen Ptosis im Säuglings- und
Kleinkindesalter muss wegen des Amblyopierisikos
frühzeitig operiert werden.
Die Operationsverfahren richten sich nach Art und
Ausprägungsgrad der Ptosis; Wahl der Operationsmethode
und Erfolgsaussichten hängen von der Levatorfunktion
ab. Unterschieden wird zwischen direkten
(zum Beispiel Levatorresektion) und indirekten Operationsverfahren
(Frontalissuspension) (7). Bei ausreichender
Levatorfunktion werden direkte Verfahren gewählt,
wegen der besseren Übersicht und der Option
zur kombinierten Hautresektion überwiegend transkutan
und seltener transkonjunktival (1). Wegen der besseren
intraoperativen Adjustierungsmöglichkeit erfolgt
der Eingriff möglichst in Lokalanästhesie, tarsusresezierende
Verfahren sollten vermieden werden.
Bei schwerer Ptosis mit schlechter Levatorfunktion
und fehlendem Bellschen Phänomen, zum Beispiel bei
neurogenen Ptosen, kommt eine Frontalissuspension
zur Anwendung. Ihr Prinzip besteht in der Schaffung
einer mechanischen Verbindung zwischen Stirnhebermuskel
und Oberlid, wofür alloplastische Materialien
oder autologe Faszia lata verwendet werden (Abbildung
1b).
Die Erfolgsquoten bei involutiver Ptosis sind ausgezeichnet
und liegen über 80 Prozent, bei kongenitaler
Ptosis meist etwas niedriger (7). Typische Komplikationen
der Ptosischirurgie sind Über- oder Unterkorrektur,
Asymmetrie, Konturunregelmäßigkeiten und Lidschluss -
insuffizienz.
Das Gegenteil einer Ptosis findet sich bei der Oberlidretraktion,
bei der ein relativer Hochstand des Oberlids
besteht. Häufigste Ursache hierfür ist eine Fibrose
des Levatorkomplexes bei endokriner Orbitopathie im
Rahmen eines Morbus Basedow. Eine Lidretraktion hat
sowohl funktionelle (Hornhautbenetzung, Epiphora,
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a b c
Abbildung 2: a) Ausgedehnter vollschichtiger Oberliddefekt links bei Z. n. zweizeitig histologisch kontrollierter Tumorexzision; b) Intraoperativer
Situs mit freiem Tarsomarginaltransplantat vom kontralateralen Oberlid; c) Mittels Tarsomarginaltransplantat und myokutaner Verschiebelappenplastik
wiederhergestelltes Oberlid mit glatter Lidkante und normaler Konfiguration
Expositionskeratopathie) als auch ästhetische Aspekte.
Ein plastisch-chirurgischer Eingriff kann eine definitive
Korrektur erreichen; Voraussetzung hierfür ist die Ausheilung
der zugrunde liegenden Erkrankung und – für
ein ästhetisch gutes Ergebnis – das Fehlen eines signifikanten
Exophthalmus. Zur Anwendung kommen zahlreiche
Operationsverfahren, von denen sich die technisch
einfache „Blepharotomie“ wegen ihrer reproduzierbar
guten Ergebnisse und der geringen Komplikationsrate
zunehmend durchsetzt. Deren Prinzip besteht in
der dosierten Durchtrennung sämtlicher Lidschichten
einschließlich der Konjunktiva über einen transkutanen
Zugang Der Eingriff wird in Lokalanästhesie durchgeführt
und benötigt keine Implantate, die postoperativ erreichte
Lidhöhe liegt in 88 Prozent der Fälle in der gewünschten
Höhe, die Lidfurchenhöhe bleibt in 73 Prozent
erhalten und Komplikationen (Überkorrektur,
Wunddehiszenz) liegen unter 5 Prozent (8).
Dermatochalasis
Die landläufig als Schlupflid bezeichnete Erschlaffung
der Lidhaut von Ober- und Unterlidern, die mit dem
Lebensalter zunimmt und nicht selten familiär auftritt,
stellt für viele Menschen eine unerwünschte und belastende
Veränderung dar. Das klinische Bild ist gekennzeichnet
durch überschüssiges und erschlafftes Lidgewebe,
das die Lidfurche bedeckt und dabei Lidrand und
Zilien vollständig überragen kann. Ein Prolaps von orbitalem
Fettgewebe, insbesondere im nasalen Oberlid,
führt darüber hinaus zu Schwellungen. Verstärkt wird
ein vermeintlicher Gewebeüberschuss häufig durch das
Herabsinken der Augenbrauen (Brauenptosis).
Neben der meist subjektiv als Befindlichkeitsstörung
empfundenen ästhetischen Beeinträchtigung kann eine
Dermatochalasis auch funktionelle Störungen durch
Gesichtsfeldeinschränkungen oder intertrigöse Hautveränderungen
hervorrufen. Kriterien für das Vorliegen
einer funktionellen Beeinträchtigung finden sich unter
www.dog.org/dog-oprc/RichtlinienBlepharoplastik.pdf.
Eine Blepharoplastik, das heißt die chirurgische
Korrektur einer Dermatochalasis, stellt keinen banalen
Eingriff dar, so dass eine eingehende augenärztliche
Untersuchung sowie eine Beratung und ausführliche
Aufklärung des Patienten präoperativ unabdingbar
sind. Die Komplikationsmöglichkeiten sind vielfältig
und umfassen neben Blutungen und Infektion mit der
Folge einer Visusminderung, die sehr selten bis zur Erblindung
führen kann, und auch häufigere Probleme
wie Überkorrektur mit Lidschlussinsuffizienz, Ektropium
und Retraktion sowie daraus resultierender Keratopathie,
epikanthaler Faltenbildung, Asymmetrie, Lidfurchenproblemen,
Unterkorrektur und Wundheilungsstörungen
mit Narbenbildung (9). Für ein gutes funktionelles
und ästhetisches Ergebnis kommt es neben der
korrekten Indikation insbesondere auf Schnittführung
und Dosierung der Gewebeexzision an. Bei signifikantem
Brauentiefstand sollte eine Brauenhebung erwogen
werden. Dieser Eingriff kann direkt, das heißt über einen
unmittelbar im Bereich der Braue geführten Hautschnitt,
intern über den in der Lidfurche angelegten
Blepharoplastik-Schnitt, endoskopisch durch einzelne
im Haaransatz verborgene kleine Schnitte oder über einen
coronalen Zugang in Verbindung mit einem Stirnlift
erfolgen (10).
Sind die Unterlider von Hautüberschuss, Faltenbildung
und Fettgewebsprolaps betroffen, kann eine Unterlidblepharoplastik
indiziert sein. Dieser Eingriff erfolgt
transkutan oder transkonjunktival, wobei eine
übermäßige Geweberesektion unbedingt zu vermeiden
ist, da eine Überkorrektur mit Narbenektropium und
Lidretraktion droht; wichtig ist eine ausreichende horizontale
Lidspannung. Wegen der natürlicheren Ergebnisse
ist die Umverteilung von Fettgewebe einer alleinigen
Resektion vorzuziehen (11). Gegebenenfalls
können diese lidplastischen Eingriffe mit einer Hautoberflächenbehandlung
mittels Laserapplikation im
Sinne eines „Skin-Resurfacing“ oder der Injektion von
Botulinumtoxin zur Beeinflussung der mimischen
Muskulatur und zur Faltenglättung kombiniert werden.
Nach Hautoberflächenbehandlungen gefürchtet sind jedoch
persistierende Erytheme und Übertherapie mit
Narbenbildung (12).
Liddefekte
Eine Lidrekonstruktion dient der Wiederherstellung der
Lidfunktion, der Beschwerdefreiheit und dem guten ästhetischen
Erscheinungsbild des Patienten. Liddefekte
treten kongenital oder posttraumatisch auf, meist jedoch
nach Tumorexzision.
Die Tumorchirurgie nimmt einen wichtigen Platz in
der periokulären plastischen Chirurgie ein. An den Augenlidern
und periokulär treten zahlreiche unterschied-
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a
b
d
Abbildung 3: a) Prinzipien der Orbitadekompression (schematische Darstellung): Vergrößerung
der knöchernen Orbita durch Knochenresektion (links), Reduktion des Orbitaweichteilinhalts
durch Fettgewebsresektion (rechts); b, c) Patientin mit endokriner Orbitopathie; ausgeprägter
Exophthalmus und Lidretraktion ohne Optikoneuropathie oder Motilitätsstörung; d, e)
Z. n. beidseitiger knöcherner Dreiwand-Orbitadekompression über einen „Swinging eyelid“-Zugang
und Oberlidverlängerung mittels anteriorer Blepharotomie
c
e
liche Tumoren auf, von denen bis zu 25 Prozent maligne
sind. Mit 90 Prozent ist das Basaliom der häufigste maligne
Lidtumor (13), jedoch spielen auch Plattenepithelkarzinom,
Meibomkarzinom und Melanom wegen ihres
aggressiven biologischen Verhaltens und ihres Metastasierungspotenzials
eine wichtige Rolle. Entscheidend
bei der Differenzialdiagnose von Lidtumoren ist daher
immer die Frage der Dignität, die nur histopathologisch
geklärt werden kann. Klinisch sprechen für einen malignen
Prozess schlechte Abgrenzbarkeit, Zilienverlust,
auffälliges pathologisches Gefäßmuster sowie spontane
Blutungsneigung. Trotz zahlreicher nicht-chirurgischer
Behandlungsalternativen in der Onkologie ist an den Lidern
die histologisch kontrollierte, chirurgische Tumor -
exzision weiterhin die Methode der Wahl (14).
Die entstandenen Liddefekte können die vordere
Lidlamelle, die hintere Lamelle oder als durchgreifende
Defekte sämtliche Schichten des Lides einschließlich
der Lidkante betreffen. Bei ausgedehnten Defekten
können zudem die Lidwinkel, das Septum, die Retraktoren
oder das Orbitafettgewebe betroffen sein.
Bei der Rekonstruktion kommen direkter Wundverschluss,
Verschiebelappenplastiken und freie Gewebetransplantation,
gegebenenfalls in Kombination, zum
Einsatz. Alter des Patienten, Beschaffenheit des Gewebes
und Sehvermögen werden berücksichtigt. Vorzugsweise
setzt man Verfahren ein, die Gewebe aus der unmittelbaren
Umgebung des Defekts verwenden nach
dem Leitsatz: „Lidgewebe sind der beste Lidersatz“.
Hautdefekte werden, soweit möglich, primär und – zur
Vermeidung von Lidretraktion und Lagophthalmus –
ohne vertikale Spannung verschlossen. Größere Defekte
werden mittels Schwenk- oder Verschiebelappen rekonstruiert,
oder, wo dies nicht möglich ist, durch freie
Hauttransplantate aus dem Oberlid oder von prä- beziehungsweise
retroaurikulär. Defekte der hinteren Lidlamelle
versorgt man entsprechend durch Bindehautnaht,
konjunktivale Lappenplastiken oder freie Schleimhauttransplantate
(1).
Durchgreifende Liddefekte kleinerer Art bis zu einem
Drittel der Lidkante – am Oberlid auch größer –
werden durch primäre Lidkantenadaptation, bei Bedarf
nach lateraler Kanthotomie, verschlossen. Die Rekonstruktion
großer Lidkantendefekte erfolgt durch eine
„Sandwich-Technik“, bei der vordere (Haut und Muskel)
und hintere Lidlamelle (Tarsus und Bindehaut) so
ersetzt werden, dass mindestens eine Lamelle vaskularisiert
bleibt (15–17). Haut- und Haut-Muskel-Lappen
kann man so mit freien Tarsus- und Tarsomarginaltransplantaten
oder transplantierter Mundschleimhaut
beziehungsweise hartem Gaumen, konjunktivale oder
tarsokonjunktivale Verschiebelappen mit freien Hauttransplantaten
kombinieren (Abbildung 2). Alloplastische
Implantate sind in den dünnen und filigranen Lidstrukturen
wegen der hohen Komplikationsraten generell
ungeeignet.
Orbitaerkrankungen
Plastisch-rekonstruktive Eingriffe an der Orbita sind
seltener als Lidoperationen, haben aber wegen der
Tragweite der zugrunde liegenden Erkrankungen eine
große Bedeutung und sind meist spezialisierten Zentren
vorbehalten. Abhängig von Lage und Ausdehnung des
Befundes kann bei diesen Eingriffen eine interdisziplinäre
Zusammenarbeit mit anderen Fachdisziplinen, wie
Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Neurochirurgie oder
Mund-Kiefer-Gesichts-Chirurgie, erforderlich sein.
Wichtigstes klinisches Zeichen einer Orbitaerkrankung
ist der Exophthalmus. Häufigste Ursache hierfür
ist die endokrine Orbitopathie, gefolgt von Raumforderungen
bei Neoplasien und Gefäßmalformationen (18).
Orbitatumoren werden zur Gewinnung von Gewebe
zur histologischen Untersuchung inzisional biopsiert
oder im Sinne eines „Debulkings“ verkleinert, bei nicht
infiltrativen Prozessen werden sie möglichst in toto extirpiert.
Dies erfolgt über verschiedene chirurgische
Zugänge, von denen heute der anteriore Zugang über
einen Lidfurchenschnitt, der transkonjunktivale und der
sogenannte „Swinging-eyelid“-Zugang als Kombination
eines kleinen Hautschnitts im temporalen Lidwinkel
mit einem Bindehautschnitt in der unteren Umschlagsfalte
zu den gebräuchlichsten zählen. Die klassische laterale
Orbitotomie nach Kröhnlein, bei der das Jochbein
vorübergehend entfernt wird, ist nur noch in Einzelfällen,
zum Beispiel zur Resektion eines pleomorphen
Adenoms der Tränendrüse, indiziert.
Drohender Visusverlust oder massiver Exophthalmus
bei endokriner Orbitopathie kann eine Orbitadekompression
erforderlich machen. Ziel dieses Eingriffs
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ist die Druckentlastung des Sehnervs und die Wiederherstellung
normaler Funktion und Ästhetik im Sinne
einer chirurgischen Rehabilitation des Patienten (Abbildung
3). Prinzipiell kann dies durch eine Vergrößerung
des Orbitavolumens mittels Knochenresektion oder eine
Reduzierung des Orbitainhalts durch Orbitafettresektion
erfolgen. Die Knochenresektion, bei der Teile
von medialer und lateraler Orbitawand sowie Orbitaboden
entfernt werden, ist dabei effektiver als eine Fettresektion.
Die Zugänge erfolgen transkutan oder transkonjunktival,
jedoch auch noch endonasal und transantral,
letztere mit höheren postoperativen Diplopieraten
bis zu über 50 Prozent (19). Insgesamt kann das Nutzen-Risiko-Verhältnis
einer Orbitadekompression als
gut bezeichnet werden mit einer Reduktion des Exophthalmus
– abhängig von Ausgangsbefund und Operationsverfahren
– von im Mittel 3,5 bis 6 mm und einer
Visusverbesserung bei 76 bis 100 Prozent der operierten
Patienten bei sehr geringer Erblindungsrate (0,1 %)
(Tarantini A, Hintschich C: Surgical decompression in
thyroid eye disease: does the approach matter. 26th Annual
Meeting of the ESOPRS. Lucerne, 2008). Bei zeitgemäß
über einen „Swinging-eyelid“-Zugang durchgeführter
Zwei- oder Dreiwanddekompression liegt die
durchschnittliche Proptosisreduktion bei 5 mm, die Diplopierate
bei unter 10 Prozent (20). Andere gegebenenfalls
notwendige chirurgische Maßnahmen, wie Augenmuskelchirurgie,
Lidverlängerung oder Blepharoplastik,
erfolgen erst nach einer Orbitadekompression.
a
b
c
Anophthalmuschirurgie
Anophthalmus, das heißt das Fehlen eines Auges, tritt
selten kongenital spontan auf (3/100 000), meist ist er
erworben durch die Extirpation des Auges (Inzidenz in
Deutschland circa 2 000/Jahr [21]). Die als Enukleation
bezeichnete chirurgische Entfernung des Auges ist auch
heute noch bei großen malignen intraokularen Tumoren
(zum Beispiel Aderhautmelanom), blinden schmerzhaften
Augen oder aus ästhetischen Gründen indiziert. Der
Eingriff führt zum Postenukleationssyndrom, welches
durch einen Volumenmangel mit tief liegender Prothese,
eingezogenem Oberlidsulkus, Unterliderschlaffung
und Oberlidfehlstellung gekennzeichnet ist. Der Entwicklung
dieser unerwünschten Veränderungen kann
durch das Einsetzten eines Orbitaimplantats entgegengewirkt
werden; verwendet werden alloplastische Materialien
mit unterschiedlichem Design, heute meist
sphärische Implantate aus Silikon oder Hydroxylapatit
(22). Alternativ können Dermis-Fett-Transplantate verwendet
werden, die als autologe Transplantate langfristig
Sicherheit mit ausgezeichneten Resultaten verbinden
(24) (Abbildung 4). Typische Komplikationen von
alloplastischen Orbitaimplantaten sind Infektionen sowie
Implantatmigration, -exposition und -extrusion,
von Dermis-Fett-Transplantaten Nekrose oder Atrophie.
Resultat derartiger Komplikationen können ein
Volumenmangel oder eine als „Contracted Socket“ bezeichnete
geschrumpfte Augenhöhle sein (23). Zur
Wiederherstellung einer guten Prothesenfähigkeit steht
ein abgestuftes und aufeinander abgestimmtes Therapiekonzept
mit sekundären Dermis-Fett- und Mundschleimhaut-Transplantationen
sowie lidchirurgischen
Eingriffen zur Verfügung. Wichtig bei der Betreuung
anophthalmischer Patienten ist dabei immer die enge
Kooperation mit dem Ocularisten, der die Augenprothese
aus Glas oder Kunststoff herstellt und anpasst.
Nach der persönlichen Erfahrung des Autors sollten
periokuläre plastische Operationen von Augenärzten
durchgeführt werden, die aufgrund ihrer Kenntnisse der
differenzierten anatomischen Verhältnisse und physiologischen
Zusammenhänge und nicht zuletzt wegen des
gewohnten Umgangs mit mikrochirurgischen Methoden
dafür besonders prädestiniert erscheinen. Kontrollierte
Studien liegen in diesem Bereich aber nicht vor.
Periokulär-plastisch tätige Augenärzte sind in der „Sektion
okuloplastische und rekonstruktive Chirurgie“
(SORC) der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft
(DOG) sowie europaweit in der „European Society
of Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery“
(ESOPRS) zusammengeschlossen. In zahlreichen Kursen,
Symposien, Wet-Labs und bei Hospitationen an
anerkannten Zentren können sich Augenärzte in diesem
Teilbereich der Ophthalmochirurgie weiterbilden.
Abbildung 4: a)
Dermis-Fett-Transplantation
(schematische
Darstellung):
deepithelisierte
Dermis mit anhängendem
Fettgewebe
aus der Glutealregion
wird in die
Augenhöhle transplantiert,
die geraden
Augenmuskeln
am Rand der Dermis
und die Bindehaut
auf der Dermisoberfläche
fixiert;
b) Junger Patient
mit schmerzhafter
Phthisis bulbi
rechts bei Neugeborenenretinopathie;
c) Patient zehn
Jahre nach Enukleation
und primärer
Dermis-Fett-
Transplantation,
versorgt mit einer
Augenprothese aus
Glas
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Interessenkonflikt
Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International
Committee of Medical Journal Editors besteht.
Manuskriptdaten
eingereicht: 16. 5. 2008, revidierte Fassung angenommen: 26. 6. 2009
Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Christoph Hintschich, FEBO
Augenklinik der Universität München
Mathildenstraße 8
80336 München
E-Mail: christoph.hintschich@med.uni-muenchen.de
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SUMMARY
Periocular Plastic Surgery
Background: Good vision depends on the normal anatomy and function
of the eyelids and orbital structures. The goals of periocular ophthalmic
plastic surgery are the anatomical and functional preservation and
restoration of the lids, orbits, and periorbital structures when they are
affected by congenital or acquired malpositions, defects and mass
lesions. In this region, functional and esthetic considerations are closely
linked.
Method: This review is based on selected articles retrieved by a Pub-
Med search, the guidelines of the German Ophthalmologists’ Associa -
tion (Bundesverband der Augenärzte, BVA) and German Ophthalmological
Society (Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft, DOG), and the
authors’ own clinical and scientific experience.
Results: The surgical correction of eyelid malpositions is based on the
restoration of normal anatomy with attention to function. Eyelids are reconstructed
with a combination of local flaps and free grafts, preferably
from the periorbital structures. Orbital procedures are usually perform -
ed in specialized centers, by multidisciplinary surgical teams if
necessary. The surgical approaches are becoming ever smaller and
cosmetically less noticeable. For patients with acquired anophthalmos,
the use of orbital implants is essential for optimal fitting of the
prosthesis.
Conclusion: Modern periocular plastic surgery exploits an extensive
range of specialized surgical techniques to treat a wide variety of abnormalities
and diseases in this region. The success of such procedures
depends on thorough knowledge of the complex anatomy and
physiology of these structures as well as on the surgeon’s expertise in
microsurgical techniques.
Zitierweise: Dtsch Arztebl Int 2010; 107(9): 141–6
DOI: 10.3238/arztebl.2010.0141
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English version of this article is available online:
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146 Deutsches Ärzteblatt | Jg. 107 | Heft 9 | 5. März 2010