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MEDIZIN Lidfehlstellungen Entropium und Ektropium zählen zu den häufigsten Lidfehlstellungen. Sowohl eine Einwärtskippung der Lidkante beim Entropium als auch eine Auswärtskippung beim Ektropium können zur Beeinträchtigung der Augenoberfläche führen. Beide Fehlstellungen treten auch kongenital auf, häufiger jedoch erworben im Rahmen involutiver Alterungsprozesse oder infolge von Entzündung, Trauma oder vorangegangener Lidchirurgie (1). Lidfehlstellungen lassen sich dauerhaft nur durch chirurgische Eingriffe korrigieren. Das adäquate Operationsverfahren wird nach sorgfältiger klinisch-ophthalmologischer Untersuchung und Analyse der vorliegenden Pathologie ausgewählt. Ein involutives Unterlidentropium mit Liderschlaffung kann durch horizontale Lidstraffung, vorzugsweise eine temporale Lidbändchenplastik, kombiniert mit einer Straffung der Unterlidretraktoren, korrigiert werden (2, 3). Die Rezidivquote wird hierbei mit < 4 Prozent angegeben (4). Bei einem durch Verkürzung der hinteren Lidlamelle verursachten Oberlid-Narbenentropium erfolgt die Korrektur durch eine Reposition der vorderen gegenüber der hinteren Lidlamelle (5) oder, in ausgeprägten Fällen, durch Bindehautersatz mittels eines freien Gaumen- oder Mundschleimhauttransplantats. Eine horizontale Lidstraffung ist auch beim Ektropium involutiver Genese zielführend. Häufig liegt das Ektropium nasal und bewirkt eine Eversio des Tränenpünktchens, sodass Patienten trotz frei spülbarer Tränenwege über Epiphora klagen. Hier hilft eine zusätzliche Punktumplastik mit invertierenden Nähten. Anders ist das Vorgehen beim narbenbedingten Ektropium, bei dem sämtliche Narben exzidiert werden müssen und fehlende Haut durch Lappenplastiken oder freie Hauttransplantate ersetzt wird. a Abbildung 1: a) 3-jähriges Mädchen mit schwerer beidseitiger kongenitaler Ptosis, rechtsseitigem Innenschielen und Amblyopie. Auffallend die ausgeprägte Kopfzwangshaltung, die es dem Kind überhaupt erst ermöglicht, unter den hängenden Lidern herauszuschauen; b) Z. n. Ptosiskorrektur mittels beidseitiger Frontalissuspension mit alloplastischem Fadenmaterial (wegen des noch sehr kurzen Oberschenkels wurde auf die Verwendung autologer Faszie verzichtet) b riost fixierte Tarsus die notwendige Stabilität der Lider. Die Lidöffnung erfolgt durch den M. levator, der mit seiner aufgefächerten bindegewebigen Aponeurose in das Oberlid einstrahlt, der Lidschluss durch den als Ringmuskel angelegten und durch Äste des N. facialis innervierten M. orbicularis. Ptosis und Lidretraktion Die Ptosis ist eine Lidfehlstellung, bei der das gesamte Oberlid herabhängt. Sie kann kongenital oder erworben sein, wobei involutive Veränderungen im fortgeschrittenen Lebensalter oder nach langjährigem Tragen von Kontaktlinsen weitaus häufiger auftreten als myogene oder neurogene Ptosen. Differenzialdiagnostisch wegweisend für die einfache involutive Ptosis ist das typische klinische Bild mit hoher Lidfurche bei guter Levatorfunktion. Abhängig von ihrem Schweregrad führt eine Ptosis zu funktionellen Gesichtsfeldeinschränkungen und verursacht neben einer Kopfzwangshaltung (Abbildung 1a) im Säuglings- und Kleinkindesalter bei Beeinträchtigung der Sehachse Amblyopie, das heißt eine irreversible Sehschwäche (6). Die Behandlung der Ptosis erfolgt generell chirurgisch und bewirkt bei der schweren Ptosis die visuelle Rehabilitation. Der Operationszeitpunkt ist elektiv, bei der schweren, kongenitalen Ptosis im Säuglings- und Kleinkindesalter muss wegen des Amblyopierisikos frühzeitig operiert werden. Die Operationsverfahren richten sich nach Art und Ausprägungsgrad der Ptosis; Wahl der Operationsmethode und Erfolgsaussichten hängen von der Levatorfunktion ab. Unterschieden wird zwischen direkten (zum Beispiel Levatorresektion) und indirekten Operationsverfahren (Frontalissuspension) (7). Bei ausreichender Levatorfunktion werden direkte Verfahren gewählt, wegen der besseren Übersicht und der Option zur kombinierten Hautresektion überwiegend transkutan und seltener transkonjunktival (1). Wegen der besseren intraoperativen Adjustierungsmöglichkeit erfolgt der Eingriff möglichst in Lokalanästhesie, tarsusresezierende Verfahren sollten vermieden werden. Bei schwerer Ptosis mit schlechter Levatorfunktion und fehlendem Bellschen Phänomen, zum Beispiel bei neurogenen Ptosen, kommt eine Frontalissuspension zur Anwendung. Ihr Prinzip besteht in der Schaffung einer mechanischen Verbindung zwischen Stirnhebermuskel und Oberlid, wofür alloplastische Materialien oder autologe Faszia lata verwendet werden (Abbildung 1b). Die Erfolgsquoten bei involutiver Ptosis sind ausgezeichnet und liegen über 80 Prozent, bei kongenitaler Ptosis meist etwas niedriger (7). Typische Komplikationen der Ptosischirurgie sind Über- oder Unterkorrektur, Asymmetrie, Konturunregelmäßigkeiten und Lidschluss - insuffizienz. Das Gegenteil einer Ptosis findet sich bei der Oberlidretraktion, bei der ein relativer Hochstand des Oberlids besteht. Häufigste Ursache hierfür ist eine Fibrose des Levatorkomplexes bei endokriner Orbitopathie im Rahmen eines Morbus Basedow. Eine Lidretraktion hat sowohl funktionelle (Hornhautbenetzung, Epiphora, 142 Deutsches Ärzteblatt | Jg. 107 | Heft 9 | 5. März 2010
MEDIZIN a b c Abbildung 2: a) Ausgedehnter vollschichtiger Oberliddefekt links bei Z. n. zweizeitig histologisch kontrollierter Tumorexzision; b) Intraoperativer Situs mit freiem Tarsomarginaltransplantat vom kontralateralen Oberlid; c) Mittels Tarsomarginaltransplantat und myokutaner Verschiebelappenplastik wiederhergestelltes Oberlid mit glatter Lidkante und normaler Konfiguration Expositionskeratopathie) als auch ästhetische Aspekte. Ein plastisch-chirurgischer Eingriff kann eine definitive Korrektur erreichen; Voraussetzung hierfür ist die Ausheilung der zugrunde liegenden Erkrankung und – für ein ästhetisch gutes Ergebnis – das Fehlen eines signifikanten Exophthalmus. Zur Anwendung kommen zahlreiche Operationsverfahren, von denen sich die technisch einfache „Blepharotomie“ wegen ihrer reproduzierbar guten Ergebnisse und der geringen Komplikationsrate zunehmend durchsetzt. Deren Prinzip besteht in der dosierten Durchtrennung sämtlicher Lidschichten einschließlich der Konjunktiva über einen transkutanen Zugang Der Eingriff wird in Lokalanästhesie durchgeführt und benötigt keine Implantate, die postoperativ erreichte Lidhöhe liegt in 88 Prozent der Fälle in der gewünschten Höhe, die Lidfurchenhöhe bleibt in 73 Prozent erhalten und Komplikationen (Überkorrektur, Wunddehiszenz) liegen unter 5 Prozent (8). Dermatochalasis Die landläufig als Schlupflid bezeichnete Erschlaffung der Lidhaut von Ober- und Unterlidern, die mit dem Lebensalter zunimmt und nicht selten familiär auftritt, stellt für viele Menschen eine unerwünschte und belastende Veränderung dar. Das klinische Bild ist gekennzeichnet durch überschüssiges und erschlafftes Lidgewebe, das die Lidfurche bedeckt und dabei Lidrand und Zilien vollständig überragen kann. Ein Prolaps von orbitalem Fettgewebe, insbesondere im nasalen Oberlid, führt darüber hinaus zu Schwellungen. Verstärkt wird ein vermeintlicher Gewebeüberschuss häufig durch das Herabsinken der Augenbrauen (Brauenptosis). Neben der meist subjektiv als Befindlichkeitsstörung empfundenen ästhetischen Beeinträchtigung kann eine Dermatochalasis auch funktionelle Störungen durch Gesichtsfeldeinschränkungen oder intertrigöse Hautveränderungen hervorrufen. Kriterien für das Vorliegen einer funktionellen Beeinträchtigung finden sich unter www.dog.org/dog-oprc/RichtlinienBlepharoplastik.pdf. Eine Blepharoplastik, das heißt die chirurgische Korrektur einer Dermatochalasis, stellt keinen banalen Eingriff dar, so dass eine eingehende augenärztliche Untersuchung sowie eine Beratung und ausführliche Aufklärung des Patienten präoperativ unabdingbar sind. Die Komplikationsmöglichkeiten sind vielfältig und umfassen neben Blutungen und Infektion mit der Folge einer Visusminderung, die sehr selten bis zur Erblindung führen kann, und auch häufigere Probleme wie Überkorrektur mit Lidschlussinsuffizienz, Ektropium und Retraktion sowie daraus resultierender Keratopathie, epikanthaler Faltenbildung, Asymmetrie, Lidfurchenproblemen, Unterkorrektur und Wundheilungsstörungen mit Narbenbildung (9). Für ein gutes funktionelles und ästhetisches Ergebnis kommt es neben der korrekten Indikation insbesondere auf Schnittführung und Dosierung der Gewebeexzision an. Bei signifikantem Brauentiefstand sollte eine Brauenhebung erwogen werden. Dieser Eingriff kann direkt, das heißt über einen unmittelbar im Bereich der Braue geführten Hautschnitt, intern über den in der Lidfurche angelegten Blepharoplastik-Schnitt, endoskopisch durch einzelne im Haaransatz verborgene kleine Schnitte oder über einen coronalen Zugang in Verbindung mit einem Stirnlift erfolgen (10). Sind die Unterlider von Hautüberschuss, Faltenbildung und Fettgewebsprolaps betroffen, kann eine Unterlidblepharoplastik indiziert sein. Dieser Eingriff erfolgt transkutan oder transkonjunktival, wobei eine übermäßige Geweberesektion unbedingt zu vermeiden ist, da eine Überkorrektur mit Narbenektropium und Lidretraktion droht; wichtig ist eine ausreichende horizontale Lidspannung. Wegen der natürlicheren Ergebnisse ist die Umverteilung von Fettgewebe einer alleinigen Resektion vorzuziehen (11). Gegebenenfalls können diese lidplastischen Eingriffe mit einer Hautoberflächenbehandlung mittels Laserapplikation im Sinne eines „Skin-Resurfacing“ oder der Injektion von Botulinumtoxin zur Beeinflussung der mimischen Muskulatur und zur Faltenglättung kombiniert werden. Nach Hautoberflächenbehandlungen gefürchtet sind jedoch persistierende Erytheme und Übertherapie mit Narbenbildung (12). Liddefekte Eine Lidrekonstruktion dient der Wiederherstellung der Lidfunktion, der Beschwerdefreiheit und dem guten ästhetischen Erscheinungsbild des Patienten. Liddefekte treten kongenital oder posttraumatisch auf, meist jedoch nach Tumorexzision. Die Tumorchirurgie nimmt einen wichtigen Platz in der periokulären plastischen Chirurgie ein. An den Augenlidern und periokulär treten zahlreiche unterschied- Deutsches Ärzteblatt | Jg. 107 | Heft 9 | 5. März 2010 143
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