Hereditäre Tubulopathien mit Diuretika-ähnlichem Salzverlust

M E D I Z I N
AKTUELL
Kanäle – vermutlich vom ROMK-
Typ (23) – sezerniert. Der für den
Na + -Einstrom erforderliche Konzentrationsgradient
wird wiederum
durch die basolaterale Na + -K + -ATPase
aufrechterhalten. Der gesamte
Transportmechanismus wird durch
Aldosteron stimuliert. Das Mineralokortikoid
bindet an einen zytosolischen
Rezeptor und erhöht über eine
Steigerung der Proteinsynthese die
Anzahl luminaler Na + -Kanäle und
basolateraler Na + -K + -Pumpen (25).
Grafik 4
Proximaler
Tubulus
Henlesche
Schleife
Distaler
Tubulus
Sammelrohr
Bei Patienten mit autosomal rezessiver
ASLT wurden Mutationen
verschiedener Untereinheiten des
Amilorid-sensitiven Na + -Kanals ENaC
als primäre Ursache für die Erkrankung
nachgewiesen (-Untereinheit
auf den Chromosomen 12p13.1-pter; -
und -Untereinheit auf Chromosom
16p12.2-13.11) (10, 58). Da der epitheliale
Na + -Kanal auch in anderen Aldosteron-sensitiven
Organen exprimiert
wird, können neben der renalen Symptomatik
auch der Respirationstrakt,
die Kolonmukosa und die Schweißdrüsen
betroffen sein (21, 26, 40). In diesen
Fällen gleicht das klinische Bild dem einer
Mukoviszidose (22). Die autosomal
dominante Form der ASLT verläuft
weniger dramatisch. Die renalen
Salz- und Flüssigkeitsverluste nehmen
mit zunehmendem Alter ab, extrarenale
Symptome fehlen häufig
(21). Als primäre Ursache wird ein
Defekt des Aldosteron-Rezeptors
diskutiert, allerdings steht der molekulargenetische
Nachweis für diese
Hypothese noch aus (31).
Therapeutisch steht zunächst eine
adäquate Natrium- und Flüssigkeitssubstitution
im Vordergrund (1,
40, 41). Hierdurch kann oft auch eine
Lumen
(apikal)
Na +
Amilorid
R
ALDO
Proteinsynthese
Interstitium
(basolateral)
K + 3Na + ATP
2K +
Mechanismus der Amilorid-sensitiven Na + -Reabsorption im Sammelrohr: Auch im Sammelrohr generiert die
basolaterale Na + -K + -ATPase einen zelleinwärts gerichteten elektrochemischen Gradienten für Na + . Entlang
dieses Gradienten wird Na + durch Amilorid-sensitive Na + -Kanäle (ENaC) aus dem Lumen resorbiert. Im Gegenzug
wird K + durch selektive apikale K + -Kanäle in das Lumen sezerniert. Na + -Reabsorption und K + -Sekretion
werden durch Aldosteron (ALDO) stimuliert. Dabei erhöht Aldosteron nach Bindung an den zytosolischen
Mineralokortikoidrezeptor (R) die Zahl der apikalen Na + -Kanäle und basolateralen Na + -K + -Pumpen. Als Ursache
für eine ASLT wurden bisher Mutationen des Amilorid-sensitiven Na + -Kanals (ENaC) identifiziert.
ALDO
Steigerung der renalen Kalium-
Exkretion erreicht werden. Treten
trotzdem bedrohliche Hyperkaliämien
auf, ist die rektale oder orale Gabe
von Ionenaustauschern (Natriumsalze!)
indiziert. Ein weiterer Ansatzpunkt
in der Behandlung ist die Supression
der sekundär gesteigerten
PGE 2
-Freisetzung (8, 41). PGE 2
hemmt den Chloridtransport in der
Henleschen Schleife und somit auch
die Kalziumresorption in diesem Tubulussegment
(Grafik 1). Daraus resultieren
bei der ASLT zusätzliche
Salzverluste und in einigen Fällen eine
Nephrokalzinose, die mit Indometacin
erfolgreich behandelt werden
kann (50).
Die Prognose der ASLT hängt
wesentlich von einer Prävention neonataler
Dehydratationszustände und
Elektrolytentgleisungen sowie vom
Ausmaß der Beteiligung weiterer Organsysteme
ab.
Resümee
Neue molekulargenetische Erkenntnisse
und pharmakologische
Untersuchungen haben im Laufe der
letzten zwei Jahre wesentlich zur Aufklärung
der Pathogenese hereditärer
Salzverlust-Tubulopathien beigetragen.
Allerdings lag bisher keine einheitliche
Nomenklatur für diese Erkrankungen
vor. Die von uns hier vorgeschlagene
Einteilung in Furosemid-
Typ, Thiazid-Typ und Amilorid-Typ
erfolgte in Anlehnung an die allgemein
bekannten Effekte dieser Diuretika
auf den tubulären Ionentransport.
Damit beinhaltet diese neue
Klassifikation erstmals auch die pathophysiologischen
Aspekte der entsprechenden
Tubulopathien.
Unter Berücksichtigung der in
dieser Übersicht dargestellten molekularbiologischen
Defekte, pathophysiologischen
Mechanismen und
klinischen Merkmale ist eine weitere
Optimierung des klinischen Managements
der Salzverlust-Tubulopathien
anzustreben. Eine entscheidende Voraussetzung
hierfür ist – insbesondere
bei pränataler Manifestation (FSLT
und ASLT) – die gute Kooperation
verschiedener Fachrichtungen. Aus
diesem Grund sollte die Betreuung
der Patienten nach Möglichkeit in
Absprache mit einem spezialisierten
Zentrum erfolgen.
Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1998; 95: A-1841–1846
[Heft 30]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf
das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck
beim Verfasser und über die Internetseiten
(unter http: /www.aerzteblatt.de)
erhältlich ist.
Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Arnold Köckerling
Universitäts-Kinderklinik
Deutschhausstraße 12
35033 Marburg
A-1846
(38) Deutsches Ärzteblatt 95, Heft 30, 24. Juli 1998