und Gefäßchirurgie II. Klinische Untersuchung
und Gefäßchirurgie II. Klinische Untersuchung
und Gefäßchirurgie II. Klinische Untersuchung
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Klinik für Visceral-, Thorax- <strong>und</strong><br />
<strong>Gefäßchirurgie</strong><br />
Anamnese, klinische <strong>Untersuchung</strong>, Patientenvorstellung<br />
Wichtige Prinzipien beim Patientenkontakt:<br />
-Vorstellen beim Patienten<br />
-Fre<strong>und</strong>licher Umgang<br />
-Vergleichende <strong>Untersuchung</strong> ges<strong>und</strong>er <strong>und</strong> erkrankter Körperabschnitte<br />
-Vermeiden von Schmerzen bei der <strong>Untersuchung</strong><br />
-Schmerzhafte Region zuletzt untersuchen<br />
-Schamgefühl des Patienten achten
Klinik für Visceral-, Thorax- <strong>und</strong><br />
<strong>Gefäßchirurgie</strong><br />
I. Anamnese<br />
Aktuelle Anamnese:<br />
- Hauptsymptom (welche Beschwerden?)<br />
- Seit wann?<br />
- In welcher Intensität?<br />
- Abhängig von bestimmten Faktoren (z.B. Nahrungsaufnahme, Lebenssituation)?<br />
- Beschwerden bekannt?<br />
- Diesbezügliche Vorgeschichte? Bisherige Maßnahmen <strong>und</strong> Therapie?<br />
- Bei Schmerzen: Charakter (stechend/ dumpf/ ziehend/krampfartig) <strong>und</strong><br />
- Intensität (visuelle Analogaskala= VAS 1-10)
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<strong>Gefäßchirurgie</strong><br />
I. Anamnese<br />
Persönliche Anamnese/ frühere Anamnese:<br />
- „Ernsthafte“ Erkrankungen in der Vorgeschichte (KKH-Aufenthalte)?<br />
- Therapien u. evtl. Nachsorge (z.B. bei Krebs)/ Kontrollen (z.B. bei kardialen<br />
Erkrankungen)?<br />
- Voroperationen?<br />
- Medikamentenanamnese:<br />
insbesondere Blutverdünnende Medikamente (ASS, Plavix, Marcumar), Metformin,<br />
Cortison?<br />
- Rauchen? Alkohol? Drogen? Allergien?<br />
- Familienanamnese (Tumor-, kardiovaskuläre- andere Erkrankungen bei nächsten<br />
Angehörigen)<br />
- Sozialanamnese (Beruf <strong>und</strong> aktuelle Beschäftigung? Verheiratet bzw. wer kümmert<br />
sich?<br />
� Verdachtsdiagnose, Arbeitshypothese
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<strong>Gefäßchirurgie</strong><br />
<strong>II</strong>. <strong>Klinische</strong> <strong>Untersuchung</strong><br />
Immer schematisch!<br />
-Inspektion -Perkussion<br />
-Auskultation<br />
-Palpation
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<strong>Gefäßchirurgie</strong><br />
<strong>II</strong>. <strong>Klinische</strong> <strong>Untersuchung</strong><br />
Inspektion:<br />
-Körperhaltung - Reaktionen<br />
-Stimmveränderungen - Atemfrequenz<br />
-AZ <strong>und</strong> EZ - Hautcolorit <strong>und</strong> -turgor<br />
-Puls/ Venenfüllung - Augen<br />
-Vergrößerte Organe
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<strong>Gefäßchirurgie</strong><br />
<strong>II</strong>. <strong>Klinische</strong> <strong>Untersuchung</strong>- Kopf/Hals<br />
-GCS <strong>und</strong> Hirnnervenfunktion (bei speziellen Fragestellungen z.B. V.a. Apoplex)<br />
-Augenmuskeln, Lichtreaktion, Miosis, Ptosis, Enophthalmus?<br />
-Schleimhäute trocken? Feucht? Blass? Rosig?<br />
-Lymphknoten palpabel? Konsistenz weich? Derb? Druckdolent? Verschieblich?<br />
Konglomerat?<br />
Submadibulär, submental, mittleres/ seitliches Halsdreieck,<br />
supraclaviculär, axillär<br />
-Carotiden: Strömungsgeräusche (Fortleitung von Aortenklappe?)<br />
-Venenstauung?<br />
-Prothese?
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<strong>Gefäßchirurgie</strong><br />
<strong>II</strong>. <strong>Klinische</strong> <strong>Untersuchung</strong>- Schilddrüse<br />
Inspektion:<br />
Struma Grade: (WHO-Einteilung)<br />
°0: keine vergrößerte Schilddrüse<br />
°I: tastbare, aber nicht sichtbare<br />
Schilddrüsenvergrößerung<br />
°<strong>II</strong>: bereits sichtbare SD-Vergrößerung, die ohne<br />
Palpation diagnostiziert werden kann<br />
°<strong>II</strong>I: sehr große, aus der Entfernung erkennbare<br />
Struma<br />
Andere klinische Zeichen<br />
einer Schilddrüsenstörung
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<strong>Gefäßchirurgie</strong><br />
<strong>II</strong>. <strong>Klinische</strong> <strong>Untersuchung</strong>- Schilddrüse<br />
Palpation:<br />
� Ringknorpel als Orientierungshilfe<br />
� Hinter dem Patienten stehend<br />
� Finger beider Hände am Hals, Zeigefinger gerade unterhalb desRingknorpels<br />
� Hals sollte gestreckt, ohne dass sich die Muskeln anspannen<br />
� Pulsieren oder „Schwirren“ ?<br />
� Patienten Schlucken lassen<br />
-> Isthmus der Schilddrüse, Schilddrüse schluckverschieblich?
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<strong>Gefäßchirurgie</strong><br />
<strong>II</strong>. <strong>Klinische</strong> <strong>Untersuchung</strong>- Thorax<br />
� Inspektion: Form: Emphysemthorax, Fassthorax, Trichterbrust, Hühnerbrust<br />
Atemfrequenz: normalen Ruheatmung, Cheyne- Stokes-Atmung (periodische<br />
Zu- <strong>und</strong> Abnahme der Atemtiefe), Schnappatmung,<br />
Kussmaulschen Atmung (Sonderform der Hyperventilation<br />
mit besonders tiefen Atemzügen),<br />
„Paradoxen Atmung“ bei Trauma
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<strong>Gefäßchirurgie</strong><br />
<strong>II</strong>. <strong>Klinische</strong> <strong>Untersuchung</strong>- Thorax<br />
� Perkussion<br />
-liefert rasch wichtige Informationen über die pulmonale Situation eines Patienten<br />
-Zwar keine Unterscheidung zwischen beispielsweise Pneumonie oder Pleuraerguß möglich,<br />
doch schnelles Erkennen eines u. U. lebensbedrohliches Ereignis wie ein Pneumothorax mgl.<br />
-Eindringtiefe des Perkussionsschalls limitiert (
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<strong>II</strong>. <strong>Klinische</strong> <strong>Untersuchung</strong>- Thorax<br />
Durchführung:<br />
- Perkussion von dorsal in seitenvergleichendem Vorgehen<br />
-von cranial nach caudal <strong>und</strong> lateral. Es wird die Lungengrenze in normaler Atemmittellage<br />
bestimmt (etwa in Höhe BWK 11) <strong>und</strong> anschließend deren Verschieblichkeit getestet.<br />
-Dazu muß die Lungengrenze in tiefster Exspiration <strong>und</strong> in tiefster Inspiration perkutiert<br />
werden. Die Differenz sollte normalerweise ca. 4-5cm, das entspricht etwa 3 Querfingern,<br />
betragen.
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<strong>II</strong>. <strong>Klinische</strong> <strong>Untersuchung</strong>- Thorax<br />
� Auskultation<br />
-Vesikulär- / Alveoläratmung= über dem gesamten belüfteten Lungengewebe ein leises, rauschendes<br />
Geräusch<br />
- Bei pathologischen Veränderungen finden sich folgende Geräuschphänomene:<br />
Bronchialatmung: Physiologisch nur über der Trachea <strong>und</strong> Hauptbronchus, pathologisch in<br />
Analogität zum Stimmfremitus bei verstärkter Fortleitung der Geräusche auch über verändertem<br />
Lungengewebe, z. B. bei einer Pneumonie<br />
Vermindertes Atemgeräusch: Wiederum wie beim Stimmfremitus über flüssigkeits- oder<br />
luftgefülltem Gewebe (Pleuraerguß, Pneumothorax, Emphysem)<br />
Nebengeräusche:<br />
Trockene Rasselgeräusche (RG�s): Durch schwingende, zähflüssige Schleimfäden, als Pfeifen oder<br />
tieffrequentes Brummen, bei Entzündungen des oberen Respirationstrakts.<br />
Feuchte RG�s: Durch Flüssigkeitsansammlungen in Bronchien oder Alveolen<br />
Grobblasig: Bronchien, z. B. Bronchiektasie<br />
Feinblasig: Flüssigkeit in Bronchioli oder Alveolen, z. B. Lungenödem<br />
Klingende RG�s: Obertöne der RG’s werden bei Infiltration besser fortgeleitet;<br />
z. B. Pneumonie
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<strong>II</strong>. <strong>Klinische</strong> <strong>Untersuchung</strong>- Thorax<br />
� Auskultation<br />
Herztöne in Zusammenhang mit dem Puls:<br />
-Laut, mittellaut,leise, regelmäßig, unregelmäßig?<br />
-Peripheres Pulsdefizit?<br />
-Nebengeräusche <strong>und</strong> Fortleitung?<br />
<strong>II</strong>. <strong>Klinische</strong> <strong>Untersuchung</strong>- Rücken<br />
-Skoliose/ Kyphose<br />
-Klopfschmerz über den Nierenlagern/ Wirbelsäule
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<strong>Gefäßchirurgie</strong><br />
<strong>II</strong>. <strong>Klinische</strong> <strong>Untersuchung</strong>- Abdomen<br />
Für die <strong>Untersuchung</strong> des Abdomens ist es wichtig, sich die<br />
Projektion der Organe auf die Bauchdecke zu verdeutlichen-> hierzu Einteilung in 4 Quadranten<br />
DD: abdomineller Schmerz<br />
Periumbilikal Region
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<strong>Gefäßchirurgie</strong><br />
<strong>II</strong>. <strong>Klinische</strong> <strong>Untersuchung</strong>- Abdomen<br />
Inspektion: Narben als Zeichen vorangegangener Operationen?<br />
Hernien? spezielle klinische Zeichen?<br />
Perkussion: sanftes Klopfen-> Schmerzen? Peritoneale Reizung? Meteorismus?<br />
Auskultation: Darmgeräusche: spärlich? rege? hochgestellt?<br />
Metallisch? Stille?<br />
Palpation: bimanuell-> Druckschmerz? Bauchdeckenspannung?<br />
Abwehr? Resistenzen? Organomegalie?
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<strong>II</strong>. <strong>Klinische</strong> <strong>Untersuchung</strong>- Abdomen<br />
DD: Schmerzen im rechten <strong>und</strong> linken Oberbauch<br />
Hepatitis, Leberzirrhose, Lebertumor, Leberruptur<br />
Gallensteine, Cholezystitis<br />
Ulcus duodeni<br />
Leber<br />
Gallenblase<br />
Duodenum<br />
Ulcus ventriculi/ duodeni, Colitis<br />
Milzruptur, Pankreatitis<br />
Herzinfarkt, Angina pectoris<br />
Basale Pneumonie Nephrolithiasis, Pyelonephritis subphrenischer Abszess<br />
Milz<br />
Magen<br />
Pankreas
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<strong>Gefäßchirurgie</strong><br />
<strong>II</strong>. <strong>Klinische</strong> <strong>Untersuchung</strong>- Abdomen<br />
DD: Schmerzen im rechten Oberbauch<br />
Palpation der Leber<br />
Bimanuelle Palpation in der rechten Medioklavikularlinie<br />
unter dem Rippenbogen. Die Leber ist<br />
in der Regel bei Inspiration zu tasten. Bei der<br />
normal großen Leber lassen sich Leberunterrand<br />
<strong>und</strong> Oberfläche tasten.<br />
Man beurteilt:<br />
den Leberrand (spitz)<br />
die Konsistenz (gummiartig)<br />
die Oberfläche (eben)<br />
4-8 cm in der Linea<br />
mediana anterior<br />
6-12 cm in der rechten<br />
Medioklavicularlinie
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<strong>Gefäßchirurgie</strong><br />
<strong>II</strong>. <strong>Klinische</strong> <strong>Untersuchung</strong>- Abdomen<br />
DD: Schmerzen im rechten Oberbauch<br />
Galle <strong>und</strong> Gallenwege<br />
Courvoisier-Zeichen: schmerzlose, unter dem rechten Rippenbogen tastbare Gallenblase bei<br />
Verschlußikterus <strong>und</strong> Gallenblasenhydrops<br />
Murphy-Zeichen: Druck unter dem rechten Rippenbogen führt bei Entzündungen der<br />
Gallenwege zu inspiratorischen Schmerzen <strong>und</strong> Atemstop
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<strong>Gefäßchirurgie</strong><br />
<strong>II</strong>. <strong>Klinische</strong> <strong>Untersuchung</strong>- Abdomen<br />
DD: Schmerzen im linken Oberbauch<br />
Palpation der Milz<br />
Der Oberkörper des Patienten wird nach rechts gedreht. Die<br />
linke Hand des Untersuchers greift die linke Flanke, die rechte<br />
tastet unter dem linken Rippenbogen bei gleichzeitigem<br />
Gegendruck mit der linken Hand.<br />
Beim Ges<strong>und</strong>en ist die Milz in der Regel nicht tastbar.
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<strong>II</strong>. <strong>Klinische</strong> <strong>Untersuchung</strong>- Abdomen<br />
DD: Schmerzen im linken Oberbauch<br />
Hinweise auf Erkrankungen des Pankreas<br />
Gummibauch (Hinweis auf nekrotisierende Pankreatitis)<br />
Cullen-Sign (periumbilicales Hämatom) Grey-Turner Sign (Flankenödem <strong>und</strong><br />
Hämatom)
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<strong>II</strong>. <strong>Klinische</strong> <strong>Untersuchung</strong>- Abdomen<br />
DD: Schmerzen im rechten <strong>und</strong> linken Unterbauch<br />
Periumbilical: Pankreatitis, Appendizitis, Aortenaneurysma, Meckeldivertikel<br />
Appendizitis<br />
Ileitis(M.Crohn)<br />
Gynäkologisch: Salpingitis/Adnexitis, Ovarialzysten<br />
Urologisch: Harnverhalt, Uretersteine, Hodentorsion<br />
Divertikulitis<br />
Kolontumoren
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<strong>II</strong>. <strong>Klinische</strong> <strong>Untersuchung</strong>- Abdomen<br />
DD: Schmerzen im rechten <strong>und</strong> linken Unterbauch<br />
Appendizitiszeichen<br />
- Anamnestisch zunächst diffuser Ober-/ Mittelbauchschmerz, häufig<br />
mit Übelkeit <strong>und</strong> Erbrechen, der sich im Verlauf zunehmend<br />
im rechten Unterbauch lokalisiert<br />
- Mc-Burney-Druckschmerz: auf der Hälfte zwischen Spina iliaca<br />
ant.sup. rechts <strong>und</strong> Nabel<br />
- Lanz-Loslaßschmerz: rechtes Drittel beider Spinae iliacae ant.sup.<br />
- Rovsing-Zeichen: Schmerzen im rechten Unterbauch bei retrogradem<br />
Ausstreichen des Kolons (Bewertung fraglich)<br />
- Blumberg-Loslaßschmerz auf der kontralateralen Seite<br />
- Psoasschmerz: Schmerzen im rechten Unterbauch bei Anheben der Beine gegen<br />
Widerstand<br />
- Douglasschmerz: Schmerzen im Douglasraum bei der rektalen <strong>Untersuchung</strong><br />
- Leukozytose<br />
- axillo-rektale Temperaturdifferenz von mehr als 0,8°C
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<strong>II</strong>. <strong>Klinische</strong> <strong>Untersuchung</strong>- Abdomen<br />
DD: Schmerzen im rechten <strong>und</strong> linken Unterbauch<br />
McBuney<br />
Psoaszeichen<br />
Lanzpunkt<br />
Rovsing-Zeichen<br />
Douglas-Schmerz<br />
Blumberg Loslaßschmerz
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<strong>Gefäßchirurgie</strong><br />
<strong>II</strong>. <strong>Klinische</strong> <strong>Untersuchung</strong>- Abdomen<br />
DD: Schmerzen im re <strong>und</strong> li Unterbauch- Hernien<br />
Prinzip der Herniation<br />
Die Schwellung kann dabei von alleine wieder ins Abdomen<br />
verschwinden. Wenn nicht:<br />
-vorsichtig Reposition des Bruchsacks versuchen<br />
Inkarzeration= Inhalt kann nicht mehr in die Bauchhöhle<br />
zurückgeschoben werden<br />
Strangulation= Blutzufuhr zum eingeklemmten Inhalt ist<br />
behindert<br />
Immer an eine Strangulation denken, wenn<br />
Schmerzhaftigkeit,Übelkeit <strong>und</strong> Erbrechen bestehen.
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<strong>Gefäßchirurgie</strong><br />
<strong>II</strong>. <strong>Klinische</strong> <strong>Untersuchung</strong>- Abdomen<br />
DD: Schmerzen im rechten <strong>und</strong> linken Unterbauch<br />
<strong>Untersuchung</strong> der Leistenregion<br />
Inspizieren <strong>und</strong> palpieren des vorderen Oberschenkels (Region des Femoralkanals, der Leiste <strong>und</strong><br />
Hodens).<br />
Lymphknoten palpabel? (Konsistenz: weich/derb; druckdolent? verschieblich? Konglomerate?<br />
Spina iliaca ant.<br />
Sup. Bruchpforten? Im Stehen Patienten pressen<br />
<strong>und</strong> husten lassen, hierbei auf Schwellungen<br />
Ligamentum<br />
inguinale<br />
Äußerer<br />
Inguinalring<br />
oder Schmerzhaftigkeit achten, anschließend<br />
untersuchen:<br />
- Kaudal des Leistenbandes, medial <strong>und</strong> lateral<br />
der A. <strong>und</strong> V. femoralis<br />
- Beim Mann auch von scrotal<br />
- Druckschmerz ohne Vorwölbung unterhalb des<br />
Ramus inf. Ossis pubis im Adduktorenkanal als<br />
Hinweis auf Schenkelhernie oder<br />
Obturatorhernie
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<strong>Gefäßchirurgie</strong><br />
<strong>II</strong>. <strong>Klinische</strong> <strong>Untersuchung</strong>- Abdomen<br />
Rektale <strong>Untersuchung</strong><br />
Patient <strong>Untersuchung</strong> erklären, Vaseline o.ä. verwenden, Finger vor den After legen <strong>und</strong> alles<br />
erklären, was man macht!!!<br />
Patienten durch tiefes „in den Bauch atmen“ den Finger „wegatmen“ lassen, nicht kneifen oder<br />
pressen!<br />
Inspektion:<br />
- Hämorrhoiden? Marisken? Fistelöffnungen? Rötung?<br />
Palpation:<br />
- Ampulle leer/ stuhlgefüllt? Farbe/ Geruch <strong>und</strong> Konsistenz? Blut-/ Schleimbeimengung?<br />
-Resistenzen? (weich/ derb? Druckdolent? Verschieblich?<br />
- bei Frauen: Douglasschmerz? Portioschiebeschmerz? Ggf. bidigitale rektale/vaginale <strong>Untersuchung</strong><br />
- bei Männern: Prostata vergrößert? (> 3cm Durchmesser) weich/derb? Druckdolent? Knotig?
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<strong>Gefäßchirurgie</strong><br />
<strong>II</strong>. <strong>Klinische</strong> <strong>Untersuchung</strong>- Untere Extremität<br />
Inspektion:<br />
Ödeme? Einseitig, symmetrisch<br />
Hautkolorit, Varicosis<br />
W<strong>und</strong>en, Druckstellen an Zehen bei Diabetes
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<strong>Gefäßchirurgie</strong><br />
<strong>II</strong>. <strong>Klinische</strong> <strong>Untersuchung</strong>- Untere Extremität<br />
<strong>Untersuchung</strong>:<br />
Pulsstatus: Palpation peripherer Pulse<br />
A. carotis A. radialis<br />
A. ulnaris<br />
A. femoralis A. poplitea<br />
A. dorsalis pedis A. tibialis post.<br />
Falls Fußpulse nicht tastbar oder V. a. AVK besteht:<br />
Dopplersonographie der Fußpulse mit Bestimmung der Verschlußdrücke (Anlage<br />
Blutdruckmanschette am distalen Unterschenkel: Messen des arteriellen Druckes, bei dem<br />
Dopplergeräusch hörbar wird in Bezug zu system. systol. Art. RR gemessen an beiden Armen.)<br />
DVD < systol. RR pAVK<br />
DVD > systol. RR diabetische Mikroangiopathie<br />
Einteilung der pAVK nach Fontaine: > 0,9 normal 0,5-0,75 pAVK<br />
(Knöchelarteriendruck: Armarteriendruck) 0,75- 0,9 Fontaine I-<strong>II</strong> < 0,5 schwere pAVK<br />
Schmerzfreie Gehstrecke aus Anamnese ggf. standardisierte Laufbanduntersuchung
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<strong>Gefäßchirurgie</strong><br />
<strong>II</strong>. <strong>Klinische</strong> <strong>Untersuchung</strong>- Untere Extremität<br />
<strong>Untersuchung</strong>:<br />
Zur Beurteilung einer Ischämie immer im Seitenvergleich:<br />
-Venenfüllung am Fuß<br />
-Kalt-/Warmgrenzen?<br />
-Blässe<br />
-Sensibilität<br />
-Capillary Refill<br />
-Doppler/Pulsstatus<br />
-Akut/ protrahiert<br />
Zeichen eines akuten arteriellen Verschlusses:<br />
pain (akuter, sehr starker Schmerz)<br />
paleness (blasse Extremität)<br />
paresthesia (gefühllose Extremität)<br />
pulselessness (fehlende Pulse)<br />
paralysis (Bewegungsverlust)<br />
prostration (Schock)<br />
kalte Extremität
Klinik für Visceral-, Thorax- <strong>und</strong><br />
<strong>Gefäßchirurgie</strong><br />
<strong>II</strong>I. Patientenvorstellung<br />
-Name, Alter, Diagnose<br />
-Aktuelle Anamnese,ggf. Vorgeschichte, falls Zusammenhang mit aktueller<br />
Anamnese besteht (max.3 Sätze)<br />
-<strong>Klinische</strong>r Bef<strong>und</strong> zur Diagnose<br />
-Bef<strong>und</strong>e nötiger ergänzender apparativer Diagnostik<br />
-Risikoprofil (Alter, Nikotiabusus, Adipositas, Nebendiagnosen,<br />
ggf. ASA-Einstufung<br />
-Falls JA, diagn. Risikoabklärung bzw. Überprüfung Belastbarkeit in<br />
Hinblick auf OP - > Standard: EKG, RÖ Thorax, Labor, Treppentest, ggf.<br />
weiterführende Diagnostik mittels BelastungsEKG, LUFU, UKG<br />
-Geplante OP