Untersuchungsauftrag
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Institut für Klinische Transfusionsmedizin und Immungenetik Ulm<br />
Helmholtzstraße 10, 89081 Ulm/Donau Prof. Dr. med. H. Schrezenmeier<br />
PNH-Labor (Durchflusszytometrische Diagnostik)<br />
Helmholtzstraße 10<br />
89081 Ulm<br />
Dr. med. B. Höchsmann: Tel.: (0731) 150 - 6877<br />
Dr. rer. medic. M. Rojewski: Tel.: (0731) 150 - 6833<br />
<strong>Untersuchungsauftrag</strong><br />
zur PNH-Diagnostik<br />
zur Begleitdiagnostik im Rahmen von Studien:<br />
Labor: Tel.: (0731) 150 - 633<br />
oder - 597<br />
DAC-ML-0156-02-10<br />
Zertifiziert nach<br />
DIN EN ISO 9001 und<br />
DIN EN ISO 13485 und<br />
akkreditiert nach<br />
DIN EN ISO 15189<br />
Studientitel: ………………….…………………………….……… Pat.Nr.:…………………………<br />
Patientenangaben: Einsender:<br />
Name, Vorname: ................................................ Anschrift: ..............................................<br />
Geburtsdatum: ................................................ ..............................................<br />
Geschlecht: ................................................ ..............................................<br />
Station: ................................................<br />
Kostenträger:<br />
Telefon: ..............................................<br />
□ Selbstzahler, ambulant (GOÄ-Rechnung an Patienten)<br />
□ Selbstzahler, stationär (GOÄ-Rechnung an Patienten)<br />
□ GOÄ-Rechnung an Einsender/Klinik<br />
Erstuntersuchung Verlaufskontrolle Vorbefund vom: ……………………….<br />
Klinische Diagnose:<br />
Therapie:<br />
EK-Transfusionsbedürftigkeit: letzte Transfusion am Datum: ……………...<br />
ATG Datum: ...……………<br />
Eculizumab ab Datum: ...……………<br />
Allogene KMT / PBSCT am Datum: .…………......<br />
Blutbild: Klinische Chemie:<br />
Leukozyten (/nL) Granulozyten (%) Lymphozyten (%) LDH (U/L)<br />
Hb (g/dL) Retikulozyten (/nL) Thrombozyten (/nL) Haptoglobin<br />
Hämolysezeichen ? nein ja direkter Coombs-Test ? negativ<br />
Hämosiderinurie ? nein ja positiv<br />
Thrombose ? nein ja (welche?) ……………………………………………..<br />
Einsendematerial:<br />
......... ml peripheres Blut mit EDTA<br />
Probenannahme:<br />
Montag - Donnerstag vor 12.00 Uhr<br />
Freitags können Proben nach 10.00 Uhr nicht<br />
oder<br />
mehr bearbeitet werden!<br />
......... ml peripheres Blut mit Heparin Ort, Datum<br />
Probenentnahme ........................./.................<br />
Datum / Uhrzeit<br />
Name, Unterschrift, Stempel des einsendenden Arztes<br />
Dokument: : 15922 / 4 - : <strong>Untersuchungsauftrag</strong> PNH-Diagnostik IKT (FB-UL-L-464 Hinweise: Gültig ab: 29.02.2012<br />
Geltungsbereich: Ulm-Durchflusszytometrie; Status: Genehmigt<br />
Gültige bzw. genehmigte Formblätter sind elektronisch signiert und daher ohne Unterschrift gültig. Seite 1 von 2
Abnahme und Versand von Untersuchungsmaterial<br />
1. Untersuchungsmaterial<br />
Für Routine-PNH-Diagnostik: 5 mL peripheres Blut; bei
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