Beurteilung HRT-Ausdruck 1 - Augenärzte Thun und Umgebung

Beurteilung des HRT-Ausdrucks (1. Teil)
Indikationen zur Durchführung einer HRT-Untersuchung
Um die Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit einer Untersuchung zu gewährleisten, sollten teure diagnostische
Massnahmen nur noch gezielt durchgeführt werden. Nicht jede(r) Glaukompatient(in) bedarf
zwingend einer HRT-Untersuchung !
Gute Indikationen
• Basisdokumentation bei fraglich normalem Papillenbefund, erhöhtem Druck und/oder bei Vorliegen
von mehreren Risikofaktoren
• Verlaufskontrolle der Glaukompapille im frühen und mittleren Stadium der Glaukomerkrankung
• Entscheidungshilfe bei fraglich normalem Papillenbefund inkl. Seitenasymmetrien, Makropapillen
etc.
Bedingung:
- kooperativer Patient mit einer Lebenserwartung > 10 Jahre
- klare brechende Medien
Mässig gute Indikationen
Wie oben, aber leichte Medientrübung (= schlechtere Aufnahmequalität)
Kontraindikationen
• mässige bis deutliche Medientrübungen (= Aussagewert deutlich reduziert)
• weit fortgeschrittene Glaukompapille (hier Gesichtsfeld sinnvoller)
• Kopftremor des Patienten
• Fixationsprobleme
• Hochgradig myop veränderte Papillen, tilted disks
• Patienten mit einer Lebenserwartung < 10 Jahren
Beurteilung des Untersuchungsresultats
Die Beurteilung eines HRT-Ausdrucks stützt sich zur Zeit vorallem auf die quantitativen Werte der
Papillenparameter und der Moorfields-Klassierung ab. Damit ist der HRT-II zwar zur Verlaufskontrolle,
aber nur bedingt zur Frühdiagnose eines beginnenden, präperimetrischen Glaukoms geeignet.
Sehr hilfreich sind deshalb die qualitativen Merkmale (Topographiebild, Reflexionsbild, Konturlinie und
vertikaler bzw. horizontaler Papillenquerschnitt), die in der Literatur bisher wenig beachtet werden. Die
Beurteilung der Konturlinienform kann allerdings heute als etabliert gelten („Atlas of Laser Scanning
Ophthalmoscopy“ von Scheuerle und Schmidt 2003) und auch die peripapillären Netzhauttopographie
wird als vielversprechendes diagnostisches Kriterium angesehen (Caprioli et al. 1998, Schmidt et al. 2003).
Vertikaler und der horizontaler Papillenquerschnitt sind von der Lage der Referenzebene unabhängig und
gestatten bei sorgfältiger Betrachtung (auch im Seitenvergleich und durch Aufeinanderlegen der Graphiken
bei der Verlaufskontrolle) qualitative Aussagen über die peripapilläre Zone, die schon früh im Verlaufe
eines Glaukomschadens verändert erscheint.
Eine umfassende Beurteilung sollte deshalb quantitative und qualitative Resultate der Untersuchung
nutzen!
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Papillenparameter
Vorteile
• einfache Quantifizierung der Papille durch Zahlenwerte
• Kombination mehrerer Parameter (Diskriminantenanalyse) verbessert die Trennschärfe
• Exkavationsform und Höhenvariation der Konturlinie sind von der Lage der Referenzebene unabhängig
Nachteile
• fast alle Papillenparameter (mit 2 Ausnahmen, siehe oben) sind stark von der Lage der Referenzebene
und dem korrekten Einzeichnen der Papillenbegrenzung abhängig
• wegen der starken interindividuellen Schwankungen kann kein Parameter für sich allein sauber
zwischen normaler, verdächtiger und krankhafter Papille unterscheiden
• die Höhenvariation der Konturlinie ist entgegen den Angaben des Herstellers wenig sensibel
• die Resultate der Diskriminantenanalysen fehlen auf dem Standardausdruck
• fast alle Parameter schwanken bei der Verlaufskontrolle auch ohne klinische Veränderung, da die
Lage der Referenzebene für jede Aufnahme neu festgelegt wird
Moorfields Regressionsanalyse
Vorteile
• hohe Spezifität und hohe Sensitivität für mittlere und fortgeschrittene Glaukome
• gut verständliche Graphikdarstellung
Nachteile
• nur mässige Sensitivität für beginnende Glaukome
• kleines Normalkollektiv mit eher kleiner Papillenfläche
• falsch pathologische Werte bei Makropapillen
• stützt sich nur auf einen einzigen Parameter (Verhältnis des Randsaum-Logarithmus zur Sektorfläche)
Topographiebild
Das Topographiebild entspricht einer Höhendarstellung der Papille und ihrer Umgebung in Falschfarben
(nur für die Erstaufnahme, später lediglich als Schwarz-Weiss-Bild).
Der Raum innerhalb der Papillenbegrenzung wird durch die Standard-Referenzebene (siehe unten) zweigeteilt:
Papillenbereiche, die unterhalb dieser Ebene liegen, werden rot wiedergegeben. Gewebestrukturen,
die oberhalb dieser Ebene liegen, werden als eben verlaufender Randsaum grün bzw. als geneigter
Randsaum blau dargestellt. Achtung: die rote Exkavationsfläche entspricht - bedingt durch die Art der
Festlegung der Referenzebene - in der Regel nicht dem klinischen Eindruck der Exkavation !
Ausserhalb der Papillenbegrenzung gilt:
gelb = tief gelegene Struktur
orangerot = mitteltief gelegene Struktur
dunkelbraun = hoch gelegene Struktur
Die Topographiedarstellung lässt auf einen Blick die Grösse und Lage der Excavation im Bezug auf den
Papillenrand und den Randsaum sowie deren Änderung im Laufe der Zeit erkennen. Im folgenden
Beispiel ist die Zunahme des Papillenschadens im temporal-unteren Bereich der Excavation offensichtlich
(bei stabiler Referenzebene).
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25.10.2001 Ref.höhe 0,456 15.10.2002 Ref.höhe 0,455 18.11.2003 Ref.höhe 0,457
Abb. 1 Zunahme der Papillenexkavation temporal-unten im Laufe von 2 Jahren
Die Dicke des blauen Randsaums nimmt infolge Versteilung der Wand der Exkavation im Laufe einer
glaukomatösen Schädigung der Papille ab und kann somit als qualitatives Merkmal zur Diagnose eingesetzt
werden.
normal Frühstadium mittleres Stadium Spätstadium
Abb. 2 Abnahme des blauen Randsaums im Verlaufe der Glaukomkrankheit als Ausdruck der
Versteilung der Papillenexkavation
Reflektivitätsbild
Auch zur Darstellung des Reflektivitätsbilds werden Falschfarben verwendet, da der monochromatische
Laserstrahl keine Farbstrukturen des Fundus wiedergeben kann.
Helle und gelbe Farbtöne = stark reflektierende Strukturen
Dunkelbraune Farbtöne = wenig reflektierende Strukturen
Bei guter Aufnahmequalität und gleichmässiger Ausleuchtung ist die streifige Struktur der peripapillären
Nervenfaserschicht gut erkennbar; die Reflektivität ist gleichmässig hell und gut. Ein Verlust der Streifenstruktur
bzw. eine verminderte Reflektivität deuten auf einen Verlust im Bereich der Nervenfaserschicht
oder bzw. auf eine einfacher Opticusatrophie hin.
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Streifenstruktur Streifenstruktur Streifenstruktur Streifenstruktur
gut erkennbar kaum erkennbar gut erkennbar kaum erkennbar
Abb. 3 Gut und schlecht erkennbare Streifenstruktur der Nervenfaserschicht beim gesunden und
hochgradig geschädigten Glaukomauge
Gelegentlich erkennt man Nervenfaserbündelausfälle als hellere, von der Papille wegführende streifenförmige
Areale (v.a. im s/w-Bild). Papillenrandblutungen werden nicht immer klar wiedergegeben.
Bündeldefekt farbig Bündeldefekt s/w Bündeldefekt farbig Randblutung und Bündeldefekt
Abb. 4 Nervenfaser-Bündeldefekte und Randblutung
Das Reflektivitätsbild gestattet zudem eine rasche Beurteilung der Aufnahmequalität: Bildrand, Bildschärfe
und -ausleuchtung, Konturen der Gefässe, Zentrierung der Papille, korrekter Verlauf der eingezeichneten
Papillengrenze sind neben der Standardabweichung gute Kriterien zur Qualitätskontrolle.
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Papillenquerschnitte und Konturliniendiagramm
Der HRT verwendet zwei Referenzebenen, die nicht miteinander verwechselt werden dürfen:
• Als mittlere Netzhauthöhe (schwarze Linie) wird die durchschnittliche Pixelhöhe eines ausserhalb
der Papille gelegenen Referenzringes von 240 Pixel Aussendurchmesser und 8 Pixel Breite
festgelegt. Sie dient als Nullebene, auf welche sämtliche Messungen im Bereich der frontalen z-
Achse bezogen werden.
• Als Bezugspunkt für die Standard-Referenzhöhe (rote Linie) dient der Bereich des papillomaculären
Bündels 50 µm unterhalb der individuellen Höhe der Konturlinie im Bereich von 350°-
356°. Dieser Ort trägt der interindividuellen Variabilität der Papillentopographie (schräger
Sehnerveneintritt) Rechnung und wird auch von einer allmählichen Nervenfaserverdünnung bei
fortschreitendem Glaukom wenig beeinflusst. Die Standard-Referenzhöhe trennt den Randsaum der
Papille von deren Exkavation.
Horizontaler Papillenquerschnitt
Abb. 5 Normaler Querschnitt OD
Abb. 6 Normaler Querschnitt OD
Da das Gerät die Null-Linie leider nicht anzeigt, muss diese zunächst von Hand eingetragen werden. Tiefe
und Form der Exkavation lassen sich danach in dieser Darstellung gut erkennen. Am temporalen
Papillenrand im Bereich des papillo-maculären Bündels ist die Querschnittlinie beim gesunden Auge
immer abgesenkt, erreicht 1-2 mm temporal davon entfernt wieder die Null-Linie (Abb. 5 und 6) oder
nähert sich ihr zumindest wieder an. Nicht selten findet sich eine plateauförmige Vertiefung, die einem
Conus temporalis entspricht (linker Pfeil in Abb. 6).
Der nasale Papillenrand liegt auf (Abb. 5), über (bei nasaler Supertraktion infolge schrägem Sehnerveneintritt,
Abb. 7) oder infolge kleinem Conus unter der Null-Linie (rechter Pfeil in Abb. 6). Bei einer
Drusenpapille senkt sich die Querschnittslinie kaum unter die Null-Linie ab (Abb. 8).
Abb. 7 nasale Supertraktion OD
Abb. 8 Drusenpapille OD
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Bei einem glaukombedingten Verlust von Nervenfasern kommt es nasal allmählich zu einem Absinken der
Querschnittslinie mit schrägem Abstieg („Slope“) von der peripapillären Zone in die Excavation hinein.
Bedingt durch den Gewebsverlust liegen die Gefässe frei (Abb. 16) oder sinken immer weiter in Richtung
des Exkavationsgrunds ab. Schliesslich nimmt der normalerweise asymmetrische Querschnitt bei fortgeschrittener
Schädigung immer mehr eine symmetrische V-Form an (Abb. 17 und 18).
Abb. 9 Normaler Querschnitt OD mit
Conus temporalis
Abb. 10 Normaler Querschnitt OS mit prominentem
Gefässstamm
Abb. 11 Normaler Querschnitt OD mit
Conus nasal
Abb. 12 Normaler Querschnitt OS mit
generell erniedrigtem Niveau
nasal und temporal
Abb. 13 Beginnende Schädigung (?) OD mit Abb. 14 Beginnende Schädigung (?) OS mit
Absinken der Querschnittlinie gegen
Absinken der Querschnittlinie
die Exkavation zu
gegen die Exkavation zu
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Abb. 15 Deutliche Schädigung OD mit schrägem
Verlauf der Querschnittslinie
Abb. 16 Deutliche Schädigung OS mit schrägem
Verlauf der Querschnittslinie
und freiliegendem Gefäss nasal
Abb. 17 Massive Schädigung OD mit fast Abb. 18 Massive Schädigung OD mit fast
symmetrischer Querschnittsform
symmetrischer Querschnittsform
Abb. 19 Normaler Querschnitt OD Abb. 20 Querschnitt OS mit begin-
(vgl. Partnerauge in Abb. 16)
nender Schädigung beim
Partnerauge von Abb. 19
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Vertikaler Papillenquerschnitt
Auch hier muss vor der Beurteilung die Null-Linie von
Hand eingezeichnet werden. Normalerweise liegt dann der
Papillenrand oben und unten deutlich oder zumindest
knapp oberhalb der Null- Linie (= mittlere Netzhauthöhe)
(Abb. 21a).
Beim gesunden Auge nimmt die Nervenfaserschichtdicke
gegen den Papillenrand hin zu und fällt dann zur Exkavation
hin wieder ab (Cowboy-Hut). Beim Glaukomauge
(Abb. 21b) fehlt diese Verdickung gegen den Papillenrand
zu völlig; die Querschnittform entspricht einem Stroh-Hut.
Abb. 21a
Abb. 21b
Abb. 22 Tilted Disk mit angehobenem Papillenrand
oben. Der temporal unten liegende Conus
wird im vertikalen Schnitt hier nicht erfasst.
Abb. 23 Drusenpapille. Vertikale Querschnittslinie
liegt auf der ganzen Länge oberhalb der
Null-Linie.
Abb. 22 Abb. 23
Abb. 24
Abb. 25
Nervenfaserdicke oben und unten gut.
Papillenrand liegt unten knapp unterhalb
der Null-Linie beginnende
Schädigung unten.
Nervenfaserdicke oben noch normal,
unten verdünnt und knapp unter der
Null-Linie liegender Papillenrand
beginnende Schädigung unten.
Abb. 24
Abb. 25
8

Abb. 26
Nervenfaserdicke oben und unten
verdünnt. Oben liegt der Papillenrand
zudem unter der Null-Linie beginnende
Schädigung oben.
Abb. 27
Nervenfaserdicke oben und unten
deutlich verdünnt. Papillenrand liegt
oben und unten jeweils unterhalb der
Null-Linie deutlicher Papillenschaden
oben und unten.
Abb. 26 Abb. 27
Abb. 28
Schwerer Glaukomschaden mit
massivem Absinken der peripapillären
Nervenfaserschicht.
Abb. 28
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