IVOM bei diabetischem Makulödem - Medical Network

IVOM-Seminar des ÖAC – Österreichische Augenchirurgen
IVOM bei diabetischem Makulödem
Wann, wie oft, wann nicht?
Von A. Wedrich, V. Gasser-Steiner, M. Michelitsch, M. Weger, A. Haas
Das diabetische Makulaödem ist
nach wie vor eine der häufigsten
visusbeeinträchtigenden Komplikationen
der Diabetes mellitus.
Die kumulative 25-Jahres-Inzidenz
variiert in der Literatur zwischen
17 und 29 Prozent und ist assoziiert
mit HbA1c Blutdruck, Rauchen, Proteinurie
und Schwere der diabetischen Retinopathie.
Seit 1985 gilt die Lasertherapie
– neben der Verbesserung der Einstellung
von Diabetes und Blutdruck – als „golden
standard“ in der Behandlung des klinischsignifikanten
Makulaödems (KSMÖ). Das
KSMÖ wird durch Dicke, Ausdehnung und
Lokalisation zur Fovea definiert. Durch die
Laserbehandlung kann in 50 Prozent der
Fälle ein moderater Visusverlust verhindert
werden, wobei nachfolgende Fallserien eine
Visusverbesserung bei bis zu 45 Prozent
und eine Stabilisierung bei nahezu 90 Prozent
berichteten. 2002 wurde eine neue
Klassifikation des diabetischen Makulaödems
(DMÖ von der American Academy of
Ophthalmology herausgegeben, die bis heute
Gültigkeit besitzt. In dieser wird in ein
mildes DMÖ (Netzhautverdickung und / oder
harte Exudate am hinteren Pol, aber von der
Prim. Univ.-Prof. Dr. Andreas Wedrich
Vorstand der Universitäts-Augenklinik an
der Medizinischen Universität Graz (LKH)
Auenbruggerpl. 4, 8036 Graz
Tel.: 0316 / 385–123 94
augwww@medunigraz.at
kwww.medunigraz.at/augenheilkunde
Fovea weit entfernt), mäßiges DMÖ (Verdickung
/ harte Exudate reichen ans Zentrum,
lassen dieses aber ausge spart) und
schweres DMÖ (Verdickung und harte Exudate
bis ins Zentrum der Fovea) eingeteilt.
Mäßig und schwer entsprechen dem KSMÖ,
das eine evidenzbasierte Behandlungsindikation
darstellt.
Neben diesen Schweregraden ist auch
ätiologisch für die Behandlungsplanung
zwischen einem traktiv bedingten, ischämischen
und nicht-ischämischen Makulaödem
zu differenzieren. Daraus ergibt sich
auch das Spektrum der zur Behandlungsplanung
notwendigen Untersuchungen. Neben
Funktion (Visus) und Biomikroskopie aller
Augenabschnitte sind die Fluoreszenzangiographie
zum Ausschluss einer Ischämie und
die optische Kohärenztomographie (OCT) zur
Bestimmung der Dicke und zum Ausschluss
einer Traktion bei der Erstdiagnose und Behandlungsplanung
als Standard anzusehen.
Zur Verlaufsbeobachtung ist neben Funktion
und Biomikroskopie das OCT hilfreich. Die
Dokumentation kann durch die Fundusfotographie
ergänzt werden.
Das traktive DMÖ ist eine klassische Indikation
für eine Vitrektomie. Mittels 23 G-
Vitrektomie kann heute relativ komplikationsarm
die Traktion beseitigt und damit die
Vorraussetzung für eine Verbesserung in hohem
Maße gelegt werden.
Beim nicht-traktiven – klassischen –
exudativen DMÖ hat die Einführung der lokalen
intravitrealen Behandlungstechnik
(IVOM) das Management des DMÖ massiv
verändert. Während das mäßige DMÖ nach
wie vor eine Indikation für die klassische,
fokale oder modifizierte Gridlaserkoagulation
darstellt, ist das schwere, nicht-ischämische
Makulaödem DIE Indikation für eine
IVOM, wobei als „First-line“-Therapie nicht
selektive Anti-VEGF-Substanzen eingesetzt
werden.
Ranibizumab ist derzeit für die Indikation
DMÖ zugelassen, die Wirkung von Bevacizumab
scheint vergleichbar und sehr
ermutigende Ergebnisse zeigt VEGF-Trap,
welches derzeit in Studien getestet wird.
Die Behandlung beginnt mit einer Initiierungsphase
mit drei IVOM in monatlichen
Abständen, die Wiederbehandlung ist
von Visus, Fundusbefund und OCT abhängig.
Die Behandlungen werden bis zur Stabilisierung
fortgesetzt. Stabilisierung liegt
vor, wenn bei den letzten drei monatlichen
Kontrollen kein weiterer Visusanstieg und
im OCT keine weitere Dickenabnahme um
mindestens 10 Prozent beobachtet wird.
Das Fehlen eines fovealen Ödems sowie ein
Visus von mindestens 1,0 gelten ebenfalls
Schweres diabetisches Makulaödem mit
Verdickung der Netzhaut bis ins Zentrum
der Makula
als Stabilisierungskriterien; damit kann die
Therapie beendet werden. Eine Wiederaufnahme
der Behandlung kann bei einer neuerlichen
signifikanten Visusreduktion, einer
neuerlichen signifikanten Dickenzunahme
im OCT respektive einer deutlichen Leakagezunahme
im Foveabereich – nach Fluoreszenzangiographie
– empfohlen werden.
Ähnlich wie bei der Indikation der neovaskulären
alterbedingten Makuladegeneration
sind häufige Behandlungen notwendig.
Schwierig sind die Kriterien für einen Therapieabbruch
zu definieren. Spricht etwa
die Behandlung mit Anti-VEGF nicht an –
weiterer Visusverlust, Zunahme der Netzhautdicke
in der Fovea um mehr als 20
Prozent oder fehlende Aussicht auf eine relevante
Verbesserung – so ist ein Abbruch
der Behandlung mit Anti-VEGF-Substanzen
indiziert.
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IVOM-Seminar des ÖAC – Österreichische Augenchirurgen
OCT vor Triesense
OCT vor Bevacizumab
Alternativ können zu Anti-VEGF-Subs tanzen
auch Kortikosteroide eingesetzt werden. Neben
Triamcinolon sind derzeit Fluocinolon-
Acetonid sowie ein Dexamethason-Implant
verfügbar, deren Wirksamkeit in klinischen
prospektiven Studien im Vergleich zur Standardbehandlung
mit Laser bewiesen wurde.
Der Vorteil ist bei dieser Therapie die gegenüber
Anti-VEGF-Substanzen mit mehr
OCT, 4 Wochen nach Triesense
OCT, 4 Wochen nach Bevacizumab
als drei Monaten deutlich längere Wirkdauer;
allerdings treten Katarakt und Sekundärglaukom,
letzteres bei bis zu 60 Prozent, als
inhärente Begleiterscheinung auf, weshalb
sie auch derzeit als „Second-line“-Therapie
gelten.
Das ischämische DMÖ ist nach wie vor
ein ungelöstes Problem. Bezüglich Laserbehandlung
stellt ein schweres ischämisches
DMÖ eine Kontraindikation dar; hinsichtlich
einer Anti-VEGF-Therapie gibt es keine
Daten, da diese PatientInnen von den
Studien ausgeschlossen waren. Es scheint
jedoch das Ansprechen auf eine Bevacizumab-Therapie
negativ zu beeinflussen;
umgekehrt scheint die Therapie nach bis zu
einem Jahr keine Zunahme an Kapillarausfällen
zu provozieren. Eine endgültige Aussage
kann aber diesbezüblich nicht getroffen
werden.
Das zeigt auch ein bisschen die Defizite
der klinischen Studien zum Thema
DMÖ auf. Es gibt derzeit keinen direkten
Vergleich der unterschiedlichen Anti-VE-
GF-Substanzen. Inwieweit diese von anhaltenden
Nutzen über zwei Jahre hinaus sind
und wie die Frequenz der Wiederbehandlungen
sich entwickelt, ist nach wie vor
ungeklärt. Hinsichtlich Ödemtypen fehlen
Subgruppenanalysen, ebenso bezüglich der
Auswirkung eventueller Vorbehandlungen,
Einfluss der Stoffwechselkontrolle und Dauer
des Ödems. Nach wie vor ebenfalls nicht
geklärt ist die Relation Folgekosten und Lebensqualität,
eine sicherlich ethische und
ökonomische Frage.
Nicht zuletzt stellt sich die Frage, ob durch
Kombination der verschiedenen Therapieformen
eine optimale, auf die Bedürfnisse
der Betroffenen zugeschnittene Therapie in
naher Zukunft verwirklicht werden kann. k
IVOM extramural
Von Univ.-Prof. Dr. Michael Stur
Die fachgerechte und nachhaltige intravitreale
Therapie von Netzhautkrankheiten
erfordert über viele Jahre eine regelmässige
und aufwendige Kontrolle und eine
unverzüglich durchgeführte Therapie. Die
dafür erforderliche Infrastruktur kann extramural
genauso implementiert werden wie im
intramuralen Bereich.
Das Hauptproblem ist nicht, dass in den
Facharztpraxen keine geeigneten Eingriffsräume
vorhanden wären. Problematischer ist
die korrekte Indikationstellung, die sowohl
eine vertiefte retinologische Ausbildung als
auch eine hochwertige Diagnostik (Spectral-
OCT, Fluo- und ICG-Angiographie) erfordert.
Zudem sollten auch alternative Therapieeinrichtungen
(Laserkoagulation und PDT) verfügbar
sein. Da im extramuralen Bereich eine
kontinuierliche Arzt-Patientenbeziehung
möglich ist, die systembedingt im intramuralen
Bereich nicht erreicht werden kann,
ist – bei gleicher Infrastruktur und Ausbildung
– im extramuralen Bereich eine für
den Patienten optimierte Betreuung leichter
implementierbar als intramural.
Andererseits muss sichergestellt werden,
dass bei Komplikationen, die eine chirurgische
Intervention erfordern, diese ohne
Zeitverlust in einem intramuralen Zentrum
erfolgen kann. Zudem sollte sichergestellt
werden, dass die erforderlichen Leistungen
und Medikamente im extra- und intramuralen
Bereich in gleicher Art und Weise
kostendeckend abgegolten werden. k
Univ.-Prof. Dr. Michael Stur
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Fax: +43 / (0)1 / 470 70 17–4
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