Praxistest Perimeter - Medical Network

PERIMETER
Praxistest Perimeter
Führerscheingutachten und Schnellstrategien
Von Mag. Bernhard Steiner
Angeregt durch den Artikel von Dr. Gorka im Heft Jänner 2012 („Die 5. Novelle der FSG-GV ...“) hat Medical Network
einen Praxistest für Perimetrie-Geräte gestartet, die von Ihrer Konzeption her die Anforderungen an statische
Perimeter für Führerscheingutachten erfüllen.
Doch gleich vorweg: es müssen nicht
alle Besitzer von Perimetern mit einer
exzentrizität von nur 30 Grad in
tiefe Verzweiflung verfallen, auch das gute
alte Goldmann-Schalenperimeter kann hier
verwendet werden, um die Außengrenzen
(sowohl monokular als auch binokular) zu
bestimmen – und somit ist den Anforderungen
Genüge getan.
Zum führerschein-Gutachten gibt es mehrere
Wege – nicht alle unten angeführten
Zwischenschritte sind erforderlich.
A) erfassung des zentralen Gesichtsfeldes
(Ausdehnung je nach FS-Gruppe) monokular
für beide Augen zum Ausschluss von
zentralen Ausfällen. Hier kommt sinnvollerweise
die statische Perimetrie zum einsatz.
Gefordert ist eine „3-Zonen-Strategie“ d. h.
Prüfung auf „gesehen“ – „relativer Defekt“
– „absoluter Defekt“.
B) erfassung des periphären Gesichtsfeldes
monokular, zur Bestimmung der Außengrenzen
statisch. (Wie bei A.)
mag. Bernhard steiner
ordinationstechnik und
Beschaffungs management
Zieglerg. 81/5, 1070 wien
tel. 0664 104 27 00
Fax 0810 / 955 44 05-913
b.steiner@ordinationstechnik.at
kwww.ordinationstechnik.at
32 MEDICAL NETwORK SPeCiAL September 2012
C) erfassen der Außengrenzen monokular
mittels kinetischer Perimetrie.
D) erfassen des binokularen Gesichtsfeldes
statisch um die – je nach Gruppe
unterschiedlichen – Anforderungen an die
horizontale und vertikale Ausdehnung des
Gesichtsfeldes abzuklären.
E) erfassen der Außengrenzen binokular
kinetisch. (Wie D.)
Mögliche Wege zum Führerscheingutachten
sind (A) + (B) oder (A) + (C). Wenn die
binokulare Ausdehnung des Gesichtsfeldes
durch Addieren der beiden monokular
gemessenen Ausdehnungen zu grenzwertigen
ergebnissen führt, könnte ein separater
– binokular durchgeführter – Test (D)
oder (e) zur Absicherung sinnvoll sein.
Wenn die Schritte (C) und (e) mit einem
Goldmann-Schalenperimeter durchgeführt
werden, dann sind die Anforderungen an
das Computerperimeter stark reduziert und
können durchaus auch von den „kleinen“
Perimetern erfüllt werden.
Alle vorgestellten Perimeter bieten die
Möglichkeit, eigene Testraster zu erstellen.
Wenn auf einem in der Ordination vorhandenen
Perimeter kein Test vorinstalliert ist,
welcher den oben angeführten Bedingungen
entspricht, dann besteht in der Regel die
Möglichkeit, einen solchen Test nachzubilden.
Doch jetzt genug über die Führerscheingutachten,
sie machen ja nur einen
sehr kleinen, wenn auch interessanten Teil
der Untersuchungen an den Perimetern in
der augenärztlichen Praxis aus.
Von den vielen Aspekten, die es rund um
die Perimetrie zu beachten gilt, haben mich
beim Studium der Literatur zu den Geräten
vor allem die unterschiedlichen Ansätze
interessiert, mit denen die Hersteller versuchen,
Schwellentests schneller durchzu-
FOTOS: MAG. BERNHARd STEINER, www.ordinationstechnik.at
führen, ohne dabei (zu große) Kompromisse
bei der Genauigkeit einzugehen. Jeder der
selbst einmal einen Test mit vielen Stimuli
in der Strategie der doppelten eingabelung
(4-2-1) an sich durchführen hat lassen, weiß
warum die Perimetrie bei den Patientinnen
so „beliebt“ ist.
Die langsamste aller Möglichkeiten ist ein
voller Schwellenwerttest mit doppelter
4-2-1-eingabelung und Präsentation des
erststimulus alters korrigiert normal. Hier
ist vor allem bei größeren, tiefen Defekten
die Testdauer sehr lang (und für viele Patientinnen
frustrierend), weil an jeder Testlokation
mehrmals Stimuli präsentiert werden
müssen, bis das Gerät einen tiefen Defekt als
solchen erkennt. Und natürlich darf man den
für die Testergebnisse nachteiligen effekt von
ermüdung und Konzentrationsverlust nicht
unterschätzen! Wobei es auch hier bereits
Verbesserungen gibt, z. B. das Arbeiten mit
Ankerpunkten in jedem Quadranten, so dass
nicht bei jedem Punkt gleichsam „von Null“
begonnen werden muss.

Abb. 1–4: Ausdrucke der Geräte von Haag-Streit, Zeiss, Oculus und Optopol
Clip-strategie (Oculus): ein Stimulus wird
an einer Stelle dauerhaft präsentiert und
– unter Berücksichtigung der zu Beginn
ermittelten Reaktionszeit des Probanden
– in sukzessiv größer werdenden Schritten
intensiviert, bis er gesehen wird.
Dynamische-strategie (Haag-streit): Hier
wird der erste Stimulus an jeder Testlokation
zwar in der alterskorrigierten erwarteten
Helligkeit dargeboten, aber die Schrittweiten
werden bei tiefen Defekten sukzessive größer,
aus einer langen Kette von permanenten
erhöhungen um 4db wird zunächst in 2db-
Schritten begonnen, diese aber – bei tiefem
Defekt – bis auf 10db-Schritte vergrößert.
Eingeschränktes feld (Optopol): Hier werden
bekannte Bereiche totaler Gesichtsfeldausfälle
bei Folgeuntersuchungen weggelassen.
Bei der neurologischen einschränkung
wird zunächst überschwellig ein möglicher
Quadrantenausfall ermittelt, mit zunächst
einem, später zur Verifizierung mit drei weiteren,
hellstmöglichen Stimuli/Quadranten.
fastPac (Humphrey): Hier wird eine Schrittweite
von 3db verwendet und der Schwellenwert
wird nur einmal gekreuzt.
schnelle-schwellenstrategie (Oculus):
Hier werden Punkte, bei denen informationen
aus benachbarten Punkten vorliegen,
nicht mit der alterskorrigierten erwarteten
Helligkeit dargeboten, sondern mit
einer interpolierten Helligkeit aus dem(n)
benachbarten Punkt(en). es findet dann
eine einschachtelung statt, d. h. Folgepunkte
werden immer in einer Helligkeit,
Abb. 5–7: Demonstration der Geräte von
Haag-Streit, Zeiss und Oculus
die zwischen der des letzten gesehenen
und des ersten nicht gesehenen Punktes
an der jeweiligen Lokation liegt, geboten.
schneller-schwellentest (Optopol): Hier wird
nach der Hälfte der untersuchten Punkte
die intensität des Startstimulus an neuen
Testorten an den Level der Nachbarorte
angepasst. Außerdem fließen die informationen
aus vorangegangenen Untersuchungen
desselben Patienten ein.
sita und sita-fast (Humphrey): Bei diesen
Strategien werden zahlreiche informationen
herangezogen, wie z. B. Helligkeit
und Patientenreaktion von benachbarten
Stimuli, generelle Merkmale des bisherigen
PRAxISTEST
Untersuchungsablaufes, laufender Vergleich
der (Teil-) ergebnisse mit inhalten einer
normativen Datenbank und „selbständige“
entscheidung des Perimeters ob – bei Antworten,
die von den hinterlegten Mustern
abweichen – intensiver untersucht oder die
Untersuchung abgekürzt wird, wenn die
Patientenantworten den „erwartungen“ des
Gerätes entsprechen.
spark-strategie (Oculus): Hier wird – ähnlich
wie bei der „schnellen Schwelle“ die
information von bereits untersuchten Punkten
herangezogen, es werden nun auch
informationen von weiter entfernt liegenden
Punkten integriert, sofern diese in
einem physiologischen Naheverhältnis
zum betrachteten Punkt liegen (z. B. am
selben Nervenfaserbündel positioniert sind).
Die Spark-Strategie ist eine für die Untersuchung
von glaukomatösen Gesichtsfeldern
ausgelegte Strategie.
Top-strategie (Haag-streit): Hier wird einerseits
der erste Stimulus in einem Areal mit
einer Helligkeit präsentiert, die der Hälfte des
alterskorrigierten Normwertes entspricht und
andererseits werden in weiterer Folge bei benachbarten
Punkten die Ja/Nein-Antworten
des Probanden zu vorher untersuchten Punkten
bei der Wahl der Helligkeit des folgenden
Stimulus berücksichtigt. in laufenden interpolationsverfahren
werden insgesamt vier ineinander
verzahnte Teilraster untersucht. k
MEDICAL NETwORK SPeCiAL September 2012 33