diagnostik + therapie - Frauenarzt

DIAGNOSTIK + THERAPIE
TUBENSTERILISATION
Schwangerschaften nach laparoskopischer
bipolarer Tubensterilisation
Ergebnisse einer retrospektiven Pilotstudie an zwei Laparoskopiezentren
K. Kolmorgen 1 , R. Lueken 2 , A. Pfeiffer 1
Trotz verbesserter Möglichkeiten der Langzeitkontrazeptiva
besteht bei vielen Frauen mit abgeschlossener Reproduktion
der Wunsch nach einer Sterilisation – etwa 50.000 bis 60.000
solche Eingriffe werden pro Jahr in Deutschland vorgenommen.
Eine der wichtigsten Fragen im Zusammenhang mit der laparoskopischen
Tubensterilisation ist die nach der Versagerquote,
die wahrscheinlich deutlich höher angesetzt werden muss als
bisher, wie die im Folgenden beschriebene Pilotstudie andeutet.
Nach der letzten gesamtdeutschen
Pelviskopieerhebung (1994–1998)
wurden an 282 Kliniken 67.975 Sterilisationen
ausgeführt (1). Im Komplikationsregister
der AGE wurden
1999 und 2000 insgesamt 42.658 Laparoskopien
aus 42 bzw. 41 Kliniken
oder Tageskliniken erfasst. Davon
entfielen 7.060 (16,6 %) auf laparoskopische
Sterilisationen (9).
1
Klinik für Geburtshilfe und
Gynäkologie, Klinikum Südstadt
Rostock
2
Tagesklinik Altonaer Straße,
Hamburg
Hirsch und Mitarbeiter (2) gaben
1983 über einen Beobachtungszeitraum
von acht Jahren bei 6.885 Patientinnen
eine Schwangerschaftsrate
von 2,3 pro 1.000 an. 1987 veröffentlichten
Stoz und Mitarbeiter (10)
eine Versagerquote von 0,34 % bei
1.771 Sterilisationen mit einem
Nachuntersuchungszeitraum von vier
bis 14 Jahren. Angaben zur Versagerquote
der letzten Jahre in Deutschland
wurden überwiegend den Pelviskopiestatistiken
von Riedel und Mitarbeitern
entnommen, die durch retrospektive
Befragungen der einzelnen
Kliniken und Belegabteilungen entstanden
(8). Bei der vorletzten Studie
(1989–1993) lag die Rate der Sterilisationsversager
in den Kliniken bei
1,6 ‰ und in den Belegabteilungen
bei 3,3 ‰ und entsprach damit weitestgehend
den Angaben der Vorjahre.
Nach der letzten Statistik von
1994 bis 1998 wurde mit 2,58 ‰ für
Kliniken und 4,18 ‰ für Belegabteilungen
erstmals eine etwas höhere
Versagerquote angegeben.
Gegenüber diesen relativ geringen
Versagerquoten im Promillebereich
ermittelten Petersen et al. (6) 1996
in der US-amerikanischen CREST-Studie
– einer multizentrischen, prospektiven
Kohortenstudie – eine kumulative
Zehnjahres-Wahrscheinlichkeit
eines Sterilisationsversagens
von 2,48 %.
Diese großen Unterschiede in den
Häufigkeitsangaben der Gesamtversager
nach einer Tubensterilisation,
die selbstverständlich noch methoden-
und altersabhängig zu sehen
sind und bei denen auch zwischen
intra- und extrauterinen Versagerschwangerschaften
zu differenzieren
ist, führten in der letzten Zeit zu einer
erheblichen Verunsicherung, insbesondere
bei der Aufklärung von Patientinnen
über die Versagerhäufigkeit
und bei der Beantwortung forensischer
Fragen im Zusammenhang
mit Schwangerschaften nach einer
Sterilisation.
Wünschenswerte prospektive Daten
zur Versagerquote nach Tubensterilisation
ähnlich den amerikanischen
Erhebungen von Petersen liegen in
Deutschland nicht vor. Aus diesem
Grunde wurde eine retrospektive Pilotstudie
bei Patientinnen, die in der
Klinik für Geburtshilfe und Gynäkologie
im Klinikum Südstadt Rostock
und in der Tagesklinik Altonaer Straße
in Hamburg sterilisiert wurden,
gestartet und ausgewertet.
Material und Methode
In beiden endoskopischen Zentren
bestehen hinsichtlich der operativen
Erfahrung und der angewandten Sterilisationsmethoden
vergleichbare
Verhältnisse. Ausgewertet wurden
nur bipolare Tubenkoagulationen, die
zwei- bis dreimal überlappend im
proximalen Tubendrittel jeweils mit
einer Leistung von 20–30 Watt über
5–10 Sekunden ohne zusätzliche
Durchtrennung in Vollnarkose vorgenommen
wurden. Im Klinikum Südstadt
Rostock wurden alle Sterilisationen
von erfahrenen Fach- bzw.
Oberärzten oder Ärzten in Weiterbildung
unter fachärztlicher Anleitung
und in der Tagesklinik Hamburg nur
von erfahrenen Fachärzten ausgeführt.
Um auch Spätversager zu erfassen,
sollte der Nachbeobachtungszeitraum
möglichst zehn Jahre betragen.
Unter Einhaltung dieses Zeitraumes
konnten in Rostock 900 Krankenblätter
und Krankenblattunterlagen
von Patientinnen gesichtet werden,
die von November 1985 bis März
1991 nach der oben genannten Methode
sterilisiert worden waren. Ob-
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FRAUENARZT ■ 43 (2002) ■ Nr. 6

Versager nach bipolarer Tubensterilisation – Rostock
Alter bei Zeitabstand Art Ausgang
Sterilisation zur Sterilisation der
der
Fall (Jahre) (Monate) Gravidität Gravidität
1 38 2 intrauterin Abruptio
2 35 17 intrauterin Abruptio
3 36 6 Tubargravidität Salpingektomie
rechts
rechts und
Adnexexstirpation
links (Kystom)
4 37 19 Tubargravidität Salpingektomie
rechts
bds.
Tab. 1: In der Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe, Klinikum Südstadt Rostock, kam es
unter 254 Fällen nach bipolarer Tubensterilisation zu vier Sterilisationsversagern (1,57 %).
wohl das Rostocker Melderegister zur
Hilfe genommen wurde, konnten nur
für 331 (37 %) dieser Patientinnen
die gegenwärtigen Adressen zur
Aussendung eines speziellen Fragenbogens
ermittelt werden.
Um eine größere Anzahl Patientinnen
zu erfassen bzw. postoperativ zu befragen,
wurde in der Hamburger Tagesklinik
ein späterer Zeitpunkt gewählt
(Juli 1993 bis Dezember
1995), da ab 1.7.93 die Patientinnenadressen
elektronisch archiviert
worden waren. Insgesamt waren in
diesem Zeitraum 2.732 Frauen nach
der oben genannten Methode sterilisiert
worden, von denen alle den
gleichen Fragebogen wie die in Rostock
sterilisierten Frauen erhielten.
Die Befragung wurde in Rostock im
Oktober 2000 und in Hamburg im
Juni 2001 vorgenommen.
Analysiert wurde unter anderem
■ das Alter der Patientin bei der
Sterilisation und zum Zeitpunkt
der Befragung,
■ der Nachbeobachtungszeitraum,
■ die exakte Zyklusanamnese,
■ gegebenenfalls der Zeitpunkt
der Menopause,
Versager nach bipolarer Tubensterilisation – Hamburg
Alter bei Zeitabstand Art Ausgang
Sterilisation zur Sterilisation der
der
Fall (Jahre) (Monate) Gravidität Gravidität
1 32 23 intrauterin Abort
2 32 31 intrauterin Abort
3 36 7 extrauterin Salpingektomie
+ Re-Sterilisation
4 36 15 extrauterin Salpingektomie bds.
5 30 27 extrauterin Salpingektomie
+ Re-Sterilisation
6 29 38 extrauterin Salpingektomie
+ Re-Sterilisation
7 33 62 extrauterin Re-Sterilisation bds.
8 30 71 extrauterin Adnexexstirpation
+ Re-Sterilisation
Tab. 2: In der Tagesklinik Hamburg – Altonaer Straße kam es unter 1.158 Fällen nach
bipolarer Tubensterilisation zu acht Sterilisationsversagern (0,69%).
■ die Häufigkeit von Operationen,
die die Fertilität zusätzlich
beeinflussen könnten (Hysterektomie,
beidseitige Adnexentfernung)
und
■ der genaue Zeitpunkt und die
Art einer eventuell eingetretenen
Schwangerschaft sowie deren
Ausgang.
Ergebnisse
Von 331 angeschriebenen Patientinnen
in Rostock antworteten 254
(76,7 %). Von den 2.732 ausgesandten
Fragebögen in Hamburg standen
1.158 auswertbare Antworten zur Verfügung.
Dies entsprach einer Rücklaufquote
von 42,4 %. Insgesamt war
es bei den 1.412 befragten Frauen
mit Rückantwort zu 14 (0,99 %)
Schwangerschaften gekommen, wobei
es sich in zwei Fällen aus Hamburg
um eine Lutealphasenschwangerschaft
gehandelt hat, ohne deren
Berücksichtigung die Gesamtversagerquote
0,85 % beträgt. Von diesen
zwölf echten Versagern waren vier
intrauterine und acht extrauterine
Graviditäten.
Bei den 254 auswertbaren Fällen aus
Rostock mit einem durchschnittlichen
Nachuntersuchungszeitraum von 9,7
Jahren war es zu vier Schwangerschaften
(zwei intrauterine und zwei
extrauterine) gekommen, was einer
Versagerquote von 1,57 % bei einem
Pearl-Index von 0,16 entspricht
(s. Tab. 1).
Unter den 1.158 auswertbaren Fällen
aus der Tagesklinik in Hamburg
war es bei einem durchschnittlichen
Beobachtungszeitraum von 6,2
Jahren zu acht nachgewiesenen
Schwangerschaften (zwei intrauterine
und sechs extrauterine) gekommen
(s. Tab. 2). Dies entspricht einer Versagerquote
von 0,69 % bei einem
Pearl-Index von 0,11.
Zwei weitere Frauen aus Hamburg
machten im ausgesandten Fragebogen
unklare Angaben über eine eventuelle
Schwangerschaft nach Sterili-
DIAGNOSTIK + THERAPIE
FRAUENARZT ■ 43 (2002) ■ Nr. 6 675

DIAGNOSTIK + THERAPIE
Zyklusanamnese zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung
bei sterilisierten Patientinnen
Angaben Rostock Hamburg
zum Menstruationszyklus n % n %
noch bestehender Zyklus 105 42,0 923 80,3
Menopause 85 34,0 146 12,7
Zustand nach Hysterektomie und/ 60 24,0 81 7,0
oder beidseitiger Adnexentfernung
Summe 250 100,0 1150 100,0
Tab. 3: Angaben zum Menstruationszyklus bei sterilisierten Patientinnen ohne eingetretene
Schwangerschaft.
sation. Trotz Erkundigungen beim betreuenden
Gynäkologen konnte für
diese Fälle, bei denen es sich einmal
um ein angenommenes Abortgeschehen
handelte und einmal um eine angebliche
Schwangerschaft, deren
Ausgang nicht kontrollierbar war,
kein eindeutiger Nachweis für eine
Schwangerschaft erbracht werden,
sodass beide Fälle nicht als Versager
gewertet werden konnten. Würden
diese Fälle mit berücksichtigt, ergäbe
sich für die Tagesklinik in Hamburg
eine Erhöhung der Versagerquote
von 0,69 % auf 0,86 %.
In Tabelle 3 finden sich Angaben zur
Zyklusanamnese der befragten Frauen
ohne eingetretene Schwangerschaft
nach der Sterilisation. Dabei
fällt auf, dass von den Hamburger
Patientinnen fast doppelt so viele
(80,3 %) wie von denen aus Rostock
(42,0 %) zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung
noch in der Geschlechtsreife
waren und damit potenziell
auch noch ein Sterilisationsversagen
möglich ist.
Demgegenüber war der Anteil Frauen,
die schon in der Menopause waren,
in Rostock (34,0 %) deutlich höher
als in Hamburg (12,7 %). Auffällig
war auch der unterschiedliche Anteil
von Frauen mit Zustand nach
Hysterektomie und/oder Adnexexstirpation
beidseits, deren Häufigkeit
in Rostock 24,0 % und in Hamburg
nur 7,0 % betrug.
bestehendem Menstruationszyklus
war für die kontrollierten Frauen aus
Rostock mit durchschnittlich 12,2
Jahren fast doppelt so lang wie für
die befragten Frauen aus Hamburg,
bei denen dieser Zeitraum nur 6,6
Jahre betrug (s. Tab. 4).
Diskussion
Die Langzeiteffektivität der bipolaren
Tubenkoagulation ist in verschiedenen
retrograden Studien nachgewiesen.
Entgegen den kürzlich von Kleinstein
(4) publizierten Zahlen zur
kontrazeptiven Sicherheit der laparoskopischen
Tubensterilisation in
Deutschland, die sich fast ausschließlich
auf die retrospektiven Befragungen
von Riedel und Mitarbeitern an
Kliniken und Belegabteilungen in den
letzten Jahren beziehen und nach deren
Endaussage von Kleinstein mit ein
bis zwei Versagern auf 1.000 Eingriffe
in Deutschland auszugehen ist,
liegt die Versagerquote nach den von
uns vorgenommenen gezielten Befragungen
betroffener Frauen mit 0,85 %
deutlich höher.
Angaben zum Nachbeobachtungszeitraum
bei sterilisierten Patientinnen
Die Meinung von Kleinstein, dass
die relativ hohe Versagerquote von
2,48 %, wie sie aus der amerikanischen
Publikation von Petersen et. al
(6) aus dem Jahre 1996 angegeben
wird, für Deutschland nicht nachvollziehbar
ist, kann durch uns nicht bestätigt
werden. Obgleich es sich bei
den von uns vorgelegten Untersuchungen
um eine für exakte statistische
Aussagen relativ kleine Pilotstudie
handelt, glauben wir, dass die
bisher angenommene Versagerquote
in Deutschland als zu gering angegeben
wird und insbesondere unter Berücksichtigung
forensischer Fragestellungen
bei Aufklärungen vor einer
Sterilisation die Versagerquote mit 1–
2 % und nicht wie bisher im Promillebereich
benannt werden sollte.
Die exakte Ermittlung einer Versagerquote,
die für alle Abteilungen zutrifft,
ist aus vielerlei Gründen – von
denen nur die unterschiedlichen Sterilisationsmethoden
und der nicht
einheitliche Ausbildungs- und Erfahrungsstand
der Operateure genannt
werden sollen – nicht möglich. Dies
zeigt sich auch in der CREST-Studie
(6), in der das relative Risiko eines
Versagens unter den 15 beteiligten
Studienorten zwischen 3,46 % und
0,55 % signifikant differierte. Die von
uns ermittelten deutlich höheren Versagerquoten
als die von Riedel und
Mitarbeitern angegebenen stellen
kein unerwartetes Resultat dar. Unsere
Befragungen waren direkt an die
betroffenen Patientinnen gerichtet.
Bei den von Riedel et al. erstellten
Statistiken handelt es sich um retrospektive
Befragungen über größere
Klinik Anzahl Durchschnitts- Nachbeobachtungsalter
(Jahre) zeitraum (Jahre)
Rostock 105 47,1 12,2
(41,3 %) (30–56) (9,6–14,9)
Hamburg 923 42,7 6,7
(79,7 %) (31–54) (5,1–8,1)
Der Nachbeobachtungszeitraum bei
sterilisierten Patientinnen und noch
Tab. 4: Durchschnittsalter und Nachbeobachtungszeitraum bei sterilisierten Patientinnen mit
noch bestehendem Menstruationszyklus in Rostock und Hamburg.
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FRAUENARZT ■ 43 (2002) ■ Nr. 6

Zeitabschnitte an operierenden Abteilungen,
die ganz sicher nicht immer
von allen Versagern Kenntnis erhalten.
Eine größere Sicherheit bezüglich der
Größe der Versagerquote nach laparoskopischer
Tubensterilisation in
Deutschland ist nur über eine prospektive
Langzeitstudie unter Teilnahme
mehrerer Kliniken und ambulanter
Zentren möglich, mit der ausreichende
Zahlen für eine exakte Statistik
erlangt werden können. Hierbei
sollte die am häufigsten angewandte
Methode der bipolaren Tubenkoagulation
nach standardisierter Vorgabe –
eventuell in einer Unterteilung in Fälle
mit und ohne gleichzeitiger Durchtrennung,
deren Wertigkeit auch von
Experten teils konträr eingeschätzt
wird (2, 4) – exakt beurteilt werden.
Die unterschiedliche Versagerquote
der beiden Zentren in der vorliegenden
Pilotstudie ist nach unserer Meinung
überwiegend durch die große
Differenz der Anzahl befragter Frauen
und der Differenz der Nachbeobachtungszeiträume
(Rostock 12,2 Jahre
und Hamburg 6,7 Jahre) zu sehen.
Potenziell ergibt sich für die Hamburger
Gruppe durch die kürzeren Beobachtungszeiten
und die deutlich größere
Anzahl Frauen, die noch nicht in
der Menopause sind, eine größere
Wahrscheinlichkeit von noch eintretenden
Versagern. Eindeutig bestätigt
wird in unserer Erhebung die hohe
Rate an ektopen Schwangerschaften
nach Tubenkoagulation, auf deren
Häufigkeitsabhängigkeit von der Sterilisationsmethode,
dem Alter der
Frauen zum Zeitpunkt der Sterilisation
und dem Zeitabstand nach der Sterilisation
von Kleinstein (3) ausführlich
eingegangen wird. Von insgesamt 14
Versagern bei 1.412 befragten Frauen
waren bei unser Pilotstudie zehn
(71,4 %) ektope Schwangerschaften
aufgetreten. In der CREST-Studie betrug
der Anteil extrauteriner Graviditäten
32,9 % (7).
Auf diesen Sachverhalt wird nach unserer
Auffassung beim Aufklärungsgespräch
vor einer Sterilisation zu wenig
hingewiesen. Dies gilt auch für die
Wiederholungsrisiken eines Sterilisationsversagens.
Auch wenn z.B. bei einer
ektopischen Schwangerschaft
nach Sterilisation die betroffene Tube
entfernt und die verbliebene Tube sogar
„nachkoaguliert“ wird, besteht
keine 100%ige Sicherheit. Auch in
diesen Fällen muss die Frau auf die
Möglichkeit eines erneuten Versagens
hingewiesen werden.
Literatur
1. Brosche T, Riedel HH: Die Entwicklung der
gynäkologischen Endoskopie in Deutschland
unter besonderer Berücksichtigung
der Komplikationen – eine statistische
Erhebung der Jahre 1994 bis 1998. Endoskopie
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Sterilization. Year Book Medical Publishers
1983.
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Fischer, München 2000.
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Die Entwicklung der gynäkologischen
Endoskopie in Deutschland – eine statistische
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Zentralbl Gynäkol 117 (1995) 402–412.
9. Schmidt EH, Frank V: Aktuelle Aspekte des
Komplikationsregisters der AGE 9. Jahrestagung
der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische
Endoskopie (AGE), Köln 13.–15.
9.2001
10. Stoz E, Schuhmann RH, Staber AE: Pelviskopische
Tubenkoagulation. Geburtsh
Frauenheilk 47 (1987) 547–556.
Für die Autoren
Prof. Dr. med.
Klaus Kolmorgen
Klinikum Rostock Südstadt
Klinik für Gynäkologie und
Geburtshilfe
Südring 81
18059 Rostock
Tel. (03 81) 4 40 12 00
Fax. (03 81) 4 40 12 14
E-Mail klaus.kolmorgen
@kliniksued-rostock.de
DIAGNOSTIK + THERAPIE
Stellungnahme
der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Endoskopie (AGE)
Für die in der vorstehenden Arbeit
aufgeworfenen Fragen zur laparoskopischen
Tubensterilisation, insbesondere
für die wichtige Frage der
Versagerquote nach Tubensterilisation
in Deutschland, wird vom Vorstand
der AGE wie folgt Stellung genommen:
■ Es ist mit großer Wahrscheinlichkeit
anzunehmen, dass die Versagerquote
nach laparoskopischer Tubensterilisation
in Deutschland höher
liegt, als bisher angenommen
wurde. Bei der derzeit bestehenden
Verunsicherung in dieser Frage wird
empfohlen, vor einer beabsichtigen
Sterilisation im Aufklärungsgespräch
mit schriftlicher Fixierung eine Versagerquote
von 1–2 % anzugeben.
■ Besonders hinzuweisen ist im Aufklärungsgespräch
vor einer Sterilisation
mit gleichzeitig schriftlicher Fixierung
auf das mögliche Auftreten
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DIAGNOSTIK + THERAPIE
einer ektopen Schwangerschaft, deren
Häufigkeit mit ca. 50 % aller Versager
angenommen werden sollte.
■ Auch nach dem Auftreten einer
Schwangerschaft nach einer Sterilisation
mit nachfolgender zweiter Sterilisation
sollte darüber aufgeklärt
werden, dass es auch jetzt noch zu einer
Gravidität kommen kann.
■ Das Versagerrisiko korreliert mit
dem Alter der Patientin zum Zeitpunkt
der Sterilisation. Jüngere Frauen
haben einer höhere Versagerwahrscheinlichkeit,
die bei Sterilisationen
im Alter unter 30 Jahren bis zu 3 %
betragen kann.
■ Es sollte generell in der ersten Zyklushälfte
sterilisiert werden, da in
der zweiten Zyklushälfte eine bestehende
Lutealphasenschwangerschaft
nie sicher auszuschließen ist.
Vorstand der AGE
■ Prof. Dr. med.
Diethelm Wallwiener
■ Prof. Dr. med. Thomas Römer
■ Prof. Dr. med. Jürgen Hucke
■ Prof. Dr. med. Rudy L. De Wilde
■ Dr. med. Percy Brandner
■ Dr. med. Edgar Dewitt
■ Die bevorzugte Methode der laparoskopischen
Tubensterilisation ist
die bipolare Tubenkoagulation. Hierbei
ist überlappend an zwei bis drei
Stellen (2–3 cm) im mittleren isthmischen
Tubenanteil über 5–10 Sekunden
bei einer Leistung von 20–30
Watt mit modernen Instrumenten und
Elektrochirurgiegeräten zu sterilisieren.
Die Koagulation sollte so erfolgen,
dass die Mukosa destruiert wird.
■ Die Wertigkeit der gleichzeitigen
Durchtrennung der Tube bei bipolarer
Koagulation mit Distanzierung der
Tubenenden ist zur Zeit nicht eindeutig
bestimmbar. Bei korrekter
Technik sind beide Möglichkeiten
vertretbar. Möglicherweise ist mit
Durchtrennung eine etwas höhere
EU-Rate im Falle des Versagens zu erwarten.
■ Beim Vorliegen pathologisch veränderter
Tuben, wie z.B. bei einer
Sactosalpinx, sollte wegen der größeren
Gefahr einer sekundären Erkrankung
wie Hydrosactosalpinx, Tubentorsion
oder Abszessbildung nicht
koaguliert, sondern eher die Tube
entfernt werden.
Past Präsidenten
■ Prof. Dr. med.
Klaus-Jürgen Neis
■ Prof. Dr. med. Liselotte Mettler
■ Prof. Dr. med. Ernst H. Schmidt
■ Prof. Dr. med. Klaus Kolmorgen
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