Mund, M. - Frauenarzt

BERUF + POLITIK
Früherkennung Zervixkarzinom: Wird
mit dem neuen Gesetz alles besser?
Monika Mund
Seit 1971 gibt es in Deutschland ein Screening auf Gebärmutterhalskrebs.
In Zukunft soll nach dem Willen der EU ein organisiertes
Programm an dessen Stelle treten. Ob das die Früherkennung
des Zervixkarzinoms verbessert, kann bezweifelt werden.
Das Krebsfrüherkennungs- und -registergesetz
ist am 9. April 2013 in
Kraft getreten. Danach hat der Gemeinsame
Bundesausschuss (G-BA)
innerhalb von drei Jahren auch die
Früherkennungsuntersuchung für Gebärmutterhalskrebs
als „organisiertes
Programm“ gemäß EU-Empfehlungen
anzubieten. Insbesondere ist damit
gemeint, dass Frauen in regelmäßigen
Abständen zu diesem Screening
eingeladen werden, ähnlich wie beim
Mammographie-Screening. Damit verbunden
wäre eine deutliche Verlängerung
der Untersuchungsintervalle,
wie beispielsweise in Großbritannien,
wo Frauen im Alter von 25 bis 49
Jahren alle drei Jahre und im Alter
von 50 bis 65 Jahren alle fünf Jahre
eingeladen werden. Was könnte durch
ein „organisiertes Programm“ in
Deutschland bei der Früherkennung
von Zervixkarzinomen besser werden?
Weniger Neuerkrankungen
seit Beginn des Screenings
Seit 1971 gibt es in der Bundesrepublik
ein Screening auf Gebärmutterhalskrebs.
Frauen ab 20 Jahren haben
einmal im Jahr Anspruch auf
eine Früherkennungsuntersuchung
mit einem sogenannten PAP-Test. Die
Zahl der jährlichen Neuerkrankungen
an Gebärmutterhalskrebs lag in den
70er-Jahren bei 40 pro 100.000 Frauen,
eine im europäischen Vergleich
sehr hohe Rate. Seitdem ist die Inzidenz
in Deutschland um mehr als 70
Aktualisierter Nachdruck aus:
Deutsches Ärzteblatt 2012;
109(50):A-2513/ B-2058/C-2014
Prozent gesunken. Europaweit haben
Neuerkrankungen mit Einführung von
Früherkennungsprogrammen deutlich
abgenommen; niemand zweifelt daran,
dass dies vor allem auf die Einführung
des PAP-Tests zurückzuführen
ist. Rechtzeitig im Screening
erkannte Krebsvorstufen können
durch Exzision an der Zervix entfernt
und somit das invasive Karzinom verhindert
werden.
Gute Ergebnisse mit der
bisherigen Früherkennung
Ein gutes Früherkennungsprogramm
erreicht möglichst viele Frauen, verursacht
möglichst wenig vermeidbare
Beunruhigung durch auffällige Abstriche,
führt zu möglichst wenigen
unnötigen operativen Eingriffen und
– als wichtigstes Ziel – senkt nachhaltig
die Neuerkrankungsrate. Was
erreichen wir gegenwärtig mit dem
Prozent
100,0 %
90,0
80,0
70,0
60,0
50,0
40,0
30,0
20,0
10,0
0,0
deutschen opportunistischen – also
per definitionem – nicht „organisierten“
Programm?
Nach aktuellen Abrechnungsdaten
nehmen in Deutschland 75 bis 78
Prozent der Frauen vom 25. bis zum
49. Lebensjahr und 63 bis 72 Prozent
zwischen dem 50. und 65. Lebensjahr
innerhalb von vier Jahren an der
Früherkennung des Zervixkarzinoms
teil. Damit werden die Ergebnisse
einer Untersuchung des Zentralinstituts
für die kassenärztliche Versorgung
aus dem Jahre 2009 bestätigt.
Im organisierten Screening des britischen
National Health Service
(NHS) liegt die Teilnahmerate bei
Frauen zwischen dem 25. und 49.
Lebensjahr bei 63 bis 74 Prozent (bezogen
auf 3,5 Jahre). Bei den 50- bis
64-Jährigen nehmen innerhalb von
fünf Jahren 73 bis 83 Prozent teil.
In Deutschland werden im Rahmen
der verpflichtenden Qualitätssicherungsvereinbarung
zur Zervixzytologie
die Ergebnisse der PAP-Tests erhoben.
Die Sammelstatistiken zeigen Auffäl-
Teilnahmerate Zervixkarzinom-Früherkennung
nach Altersgruppe
England – NHS*
Deutschland – GKV**
* England – NHS: Teilnahme innerhalb von
3,5 Jahren in der Altersgruppe 25–49
und Teilnahme innerhalb von 5 Jahren
in der Altersgruppe 50–64
** Deutschland – GKV: Teilnahme innerhalb
von 4 Jahren
25–29 30–34 35–39 40–44 45–49 50–54 55–59 60–64
Altersgruppe
Teilnahmerate Zervixkarzinom-Früherkennung nach Altersgruppe (Kassenärztliche Bundesvereinigung,
eigene Darstellung)
426 FRAUENARZT 54 (2013) Nr. 5

ligkeitsraten von unter 3 Prozent, im
britischen NHS sind es 6 Prozent.
Operative Eingriffe zur Entfernung
von Krebsvorstufen der Zervix (Konisationen)
werden in Deutschland in
Krankenhäusern (stationär oder im
Rahmen des ambulanten Operierens
gemäß § 115 b SGB V) und in der
ambulanten Versorgung durchgeführt.
Auf Basis von Leistungsdaten der
Techniker-Krankenkasse (TK) wurden
in den letzten Jahren mehrere Hochrechnungen
zur Frage der jährlichen
Frequenz von Konisationen vorgelegt.
Die aktuellste Schätzung präsentierte
das Wissenschaftliche Institut der
TK (WINEG) im Oktober 2011. Danach
wurden im Jahr 2010 in Deutschland
62.000 Konisationen durchgeführt.
Die Zielpopulation des Screenings,
also die Zahl der Anspruchsberechtigten,
beträgt in Deutschland 30 Millionen
Frauen, davon werden jährlich
etwa 15 Millionen getestet.
In Großbritannien wurden im vergleichbaren
Zeitraum 46.800 Konisationen
durchgeführt (Mitteilung des
Health and Social Care Information
Centre des NHS). Die Zielpopulation
in Großbritannien beträgt 13,7 Millionen
Frauen; 3,4 Millionen wurden
im Beobachtungszeitraum gescreent.
Auf Basis dieser Zahlen werden in
Deutschland bezogen auf die anspruchsberechtigte
Population pro
Jahr weniger Konisationen durchgeführt
als in Großbritannien. Die These,
dass mehrjährliche Intervalle,
also selteneres Testen, zu weniger
invasiven Prozeduren und damit weniger
potenzieller Übertherapie führen,
bestätigt sich somit nicht.
Das Robert-Koch-Institut (RKI) hat
im Frühjahr 2012 die jüngsten Zahlen
zu Neuerkrankungen des Zervixkarzinoms
veröffentlicht, danach lag
die europastandardisierte Rate in
Deutschland im Jahr 2008 bei 9,5
auf 100.000. In Großbritannien lag
diese Rate im Jahr 2009 bei 10,1 auf
100.000. Während in Deutschland die
Zahl der Neuerkrankungen kontinu-

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ierlich sinkt, sind sie im NHS seit
2002 um mehr als 9 Prozent gestiegen.
Die höchsten Zunahmen sind bei
den jungen Frauen zu verzeichnen.
So liegt in der Altersgruppe der 25-
bis 29-jährigen Frauen die Neuerkrankungsrate
in Großbritannien bei
17,9/100.000, in Deutschland nach
RKI bei 5,3/100.000.
Wie die Bilanz zwischen Nutzen und
Schaden der Früherkennung auf Zervixkarzinome
durch die Einführung
von Tests auf kanzerogene humane
Papillomaviren (HPV) aussehen würde,
kann nach Analysen des Instituts
für Qualität und Wirtschaftlichkeit im
Gesundheitswesen nicht abschließend
beurteilt werden, hier sind weitere
Studienergebnisse abzuwarten.
G-BA soll die Früherkennung
umfassend neu organisieren
Mit dem neuen Gesetz wird der Gemeinsame
Bundesausschuss beauftragt,
das seit 40 Jahren etablierte
Früherkennungsprogramm auf Gebärmutterhalskrebs
innerhalb von drei
Jahren umfassend neu zu organisieren,
um die Empfehlungen der EU
umzusetzen. Ziel soll sein, dieses
Screening nachhaltig zu verbessern.
Vergleicht man allerdings die deutschen
Ergebnisse mit den Daten aus
Großbritannien, das häufig als Beispiel
für die Umsetzung eines organisierten
Programms entsprechend
der EU-Empfehlungen genannt wird,
kommt man zu folgenden Schlüssen:
• Die Teilnahmeraten bis zum Alter
von 65 Jahren sind in beiden
Systemen vergleichbar, lediglich
bei älteren Frauen erzielt das britische
Programm höhere Raten.
• Die Rate an auffälligen Befunden
als Maß für die potenzielle Verunsicherung
von untersuchten
Frauen ist in Großbritannien
doppelt so hoch.
• Die Rate an invasiven Eingriffen
als Hinweis auf eine mögliche
Übertherapie ist in Großbritannien
höher als in Deutschland,
sowohl bezogen auf die Zahl der
anspruchsberechtigten als auch
auf die Zahl der tatsächlich untersuchten
Frauen.
• Die Rate der Neuerkrankungen
als wichtigstes Ziel des Früherkennungsprogramms
ist in beiden
Ländern vergleichbar, wobei
vor allem in den jungen Altersgruppen
in Großbritannien ein
Anstieg zu beobachten ist.
Auch wenn möglicherweise durch Einladungsschreiben
höhere Teilnahmeraten
bei den älteren Altersgruppen
bewirkt werden können, darf bezweifelt
werden, ob sich durch eine grundlegende
Systemumstellung die Qualität
der Früherkennung auf Gebärmutterhalskrebs
in Deutschland nachhaltig
steigern lässt. Welchen Effekt ein
Einladungssystem auf die Altersgruppen
haben wird, die bereits jetzt hohe
Teilnahmeraten aufweisen, kann nicht
abgeschätzt werden, insbesondere
wenn der Test nur noch alle drei bis
fünf Jahre zulasten der Krankenkassen
durchgeführt werden kann. Auswirkungen
von längeren Testintervallen
auf die Zahl auffälliger Befunde und
der daraus resultierenden Abklärungsund
Exzi sionsprozeduren sind nicht
vorhersehbar.
Eine Überprüfung der bisherigen
Screeningergebnisse im G-BA sollte
vorurteilsfrei und ergebnisoffen erfolgen.
Auf keinen Fall darf jedoch
aufgrund theoretischer Überlegungen
und Empfehlungen der EU eine Umorganisation
des erfolgreichen deutschen
Screening-Programms zu einer
höheren Erkrankungsrate an Zervixkarzinomen
führen.
Literatur
1. NHS Cervical Screening Programme England
2010–2011. http://www.ic.nhs.uk/
webfiles/publications/008_Screening/
cervscreen1011/Cervical_Bulletin_
2010_11_v1_1.pdf (letzter Zugriff am
07.11.2012).
2. Zentralinstitut für die Kassenärztliche
Versorgung in der Bundesrepublik
Deutschland: Abschlussbericht Durchführung
einer versichertenbezogenen Untersuchung
zur Inanspruchnahme der Früherkennung
auf Zervixkarzinom in den
Jahren 2002, 2003 und 2004 auf der
Basis von Abrechnungsdaten. Mai 2009.
http://www.zi.de/cms/fileadmin/
images/content/PDFs_alle/Diskussionspapier_ZervixCA.pdf
(letzter Zugriff am
07.11.2012).
3. Müller H, WINEG: Effekte des Screenings
auf Zervix-Karzinom in Deutschland: zur
Häufigkeit und Verteilung von Konisationen.
Wissenschaftliches Institut der TK
für Nutzen und Effizienz im Gesundheitswesen.
10. Deutscher Kongress für Versorgungsforschung
(Deutsches Netzwerk
Versorgungsforschung e. V.) und 18. GAA-
Jahrestagung (Gesellschaft für Arzneimittelanwendungsforschung
und Arzneimittelepidemiologie
e.V.), 21.10.2011,
Köln. https://www.tk.de/centaurus/
servlet/contentblob/404990/Datei/3665/
Mueller-Vortrag-Effekte-Screening-Zervix-
Karzinom-Verteilung-Konisationen-2011.
pdf (letzter Zugriff am 07.11.2012).
4. Cancer Research UK: Cervical Cancer
Incidence Statistics. http://www.cancerresearchuk.org/cancer-info/cancerstats/
types/cervix/incidence/ (letzter Zugriff
am 07.11.2012).
5. Robert-Koch-Institut: Krebs in Deutschland.
8. Auflage 2012. http://www.
krebsdaten.de/Krebs/DE/Content/
Publikationen/Krebs_in_Deutschland/
kid_2012/krebs_in_deutschland_2012.
pdf?__blob=publicationFile (letzter Zugriff
am 07.11.2012).
6. Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit
im Gesundheitswesen. Nutzenbewertung
des HPV-Tests im Primärscreening
des Zervixkarzinoms. Abschlussbericht
[S10–01] 2011. https://www.iqwig.de/
download/S10–01_AB_HPV-Test_im_Primaerscreening_des_Zervixkarzinoms.pdf
(letzter Zugriff am 07.11.2012).
Autorin
Dr. med. Monika Mund
Kassenärztliche
Bundesvereinigung
Abt. indikationsbezogene
Versorgungskonzepte
Herbert-Lewin-Platz 2
10623 Berlin
mmund@kbv.de
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