Subkutane - Hauner Journal

| Dr. von Hau nersche s K i nderspit a l–L M U
lichkeit einer unkomplizierten Heimtherapie,
welche durch eine größere Unabhängigkeit und
Eigenverantwortung die Akzeptanz bei den Patienten
fördert.
Derzeit haben über 100 Patienten an unserer
interdisziplinären Patienten- oder Elternschulung
zum Erlernen der subkutanen Immunglobulingabe
teilgenommen. In Zukunft ist mit
einer weiteren Verbreitung dieser Darreichungsform
zu rechnen.
Entwicklung der subkutanen
Therapie mit Immunglobulinen
Seit über 50 Jahren wird die Substitutionstherapie
mit polyvalenten humanen Immunglobulinen
(IgG) genutzt, um Patienten mit primären
und sekundären B-Zell-Defekten vor Infektionen
und Folgeschäden zu schützen.
Für die meisten dieser Patienten existiert bis
zum heutigen Tage keine kurative Behandlungsalternative
zu den regelmäßig und lebenslang
durchzuführenden Infusionen.
1952 beschrieb Ogden C. Bruton einen 8-jährigen
Jungen mit einer Agammaglobulinämie,
den er mit einer subkutanen IgG-Substitutionstherapie
erfolgreich behandelte.1
Dies stellt den ersten Fallbericht einer subkutanen
IgG-Applikation dar.
Trotzdem wurde bis 1980 hauptsächlich die
intramuskuläre Verabreichung der Immunglobuline
(IMIG) angewendet. Die IMIG-Substitution
wies signifikante Nachteile auf, wie Schmerzen
an der Injektionsstelle, anaphylaktoide Reaktionen,
langsame Resorption der Antikörper aus
dem Gewebe und proteolytischer Abbau der IgG
im Muskelgewebe. Zusätzlich führte die eingeschränkte
intramuskuläre Volumengabe häufig
nur zu subtherapeutischen IgG-Spiegeln und
damit zur insuffizienten Substitution.2
Aus diesem Grunde begann man bereits in
den 50er Jahren mit der Entwicklung intravenös
verträglicher Immunglobulinpräparate, die ab
Mitte der 80er Jahre auf breiter Basis verfügbar
wurden und damit die IMIG-Präparate ablösten3.
Die IVIG ermöglichten die Gabe ausreichend
hoher Dosen, die sofort im Körper verfügbar
waren und somit auch in akuten Situationen eingesetzt
werden können. Zudem ist diese Form der
Substitution deutlich weniger schmerzhaft und
erwies sich in vielen Studien als wirksamer und
zuverlässiger. Behandlungseinschränkungen der
i.v.-Applikation waren das Risiko von anaphylaktoiden
Reaktionen, schlechte Venensituationen
bei Kleinkindern, hohe Behandlungskosten,
und aus rechtlichen Gründen, die stundenlange
Überwachung der Infusionen im Krankenhaus
oder einer Praxis.
Diese Nachteile führten, parallel zur Entwicklung
intravenöser Präparate, ab 1980 zu
Studien über eine langsame (1-2 ml/h) subkutane
Gabe von IgG (SCIG) mit Hilfe einer tragbaren
Infusionspumpe. Die gute Verträglichkeit, das
Fehlen von unerwünschten systemischen Nebenwirkungen
und die praktische Handhabung mit
geringer Einschränkung der Patienten im Alltag
waren bemerkenswert.8 Trotz der vielversprechenden
Ergebnisse wurde die langsame subkutane
Ersatztherapie bald wieder aufgegeben. Der
Grund lag in den langen Infusionszeiten von bis
zu 10 h bei einer Dosis von 10ml.3
Endgültig durchgesetzt hatte sich die subkutane
Infusion mit Einführung der schnellen
Gabe (bis >35 ml/h). Sie wird, etabliert durch
die Stockholmer Arbeitsgruppe von Gardulf et
al., bereits seit Anfang der 90er Jahre erfolgreich
in den skandinavischen Ländern durchgeführt4
und fand nun als Alternative zur i.v.-Gabe auch
zunehmend Einsatz in Deutschland. Diese als
Heimtherapie durchzuführende Applikation
wird von immer mehr Erwachsenen und auch
Kindern angewendet. In Deutschland wurden
die ersten Präparate für SCIG 2003 zugelassen.
Dosierung und Verabreichung
Die empfohlene mittlere Dosierung für die
SCIG-Applikation beträgt 100 mg/kg KG/Woche
und erfolgt über eine batteriebetriebene Pumpe
in das subkutane Gewebe. Entgegen der alle
3-(4) Wochen durchgeführten intravenösen IgG-
Substitution (empfohlene Dosierung 400 mg/
kg/3 Wochen) erfolgt die subkutane Infusion
mit kleineren Mengen in engeren zeitlichen
Abständen (1-2 x pro Woche). Als bevorzugte
Punktionsstellen dient das subkutane Fettgewebe
an Bauch oder Oberschenkel. Pro Injektionsstelle
können alters- und konstitutionsabhängig
5-20 ml verabreicht werden.
Die initiale Infusionsgeschwindigkeit beträgt
10ml/h, kann aber individuell auf bis zu 35
ml/h und mehr gesteigert werden. Zur Reduzierung
des Zeitaufwandes können Y-Katheter zur
simultanen Infusion an zwei Infusionsstellen
eingesetzt werden. Bei Kleinkindern werden die
Eltern außerdem in die simultane Stichtechnik
eingelernt, d.h. gleichzeitiger Stich und anschließende
Infusion an 2 Körperstellen. Bei Kindern
ist die Verwendung von EMLA-Pflastern zur
schmerzlosen Punktion zu empfehlen.
Vor Beginn der Heimtherapie müssen der
Patient, bzw. seine Eltern die selbständige Durchführung
der SCIG Substitution erlernen. Hierzu
findet eine Patienten-/Elternschulung unter
interdisziplinärer Anleitung von Ärzten und
Schwestern statt.
Grundsätzlich gibt es für die SCIG-Behandlung
keine Altersbegrenzung nach unten, unser
jüngster Patient war zum Zeitpunkt der Einstellung
auf SCIG 5 Monate alt. Ab einem Alter von
ca. 12 Jahren können die Patienten bereits aktiv
selbst in die Verantwortung genommen werden
und werden dementsprechend auch in die Schulungsphase
integriert.