Amtliches Bekanntmachungsblatt der Gemeinde Merchweiler

Merchweiler - 11 - Ausgabe 31/2013
Anmeldung
Tagesfahrt nach Köln am 08.08.2013
Hiermit melde ich Vor- und Zuname d. Teilnehmers/d. Teilnehmerin: ______________________________
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Anschrift:
geb. am: ______________________________
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Tel. Nr. (unter der ich während der Maßnahme zu erreichen bin):
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zu der o.g. Veranstaltung an.
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Anschrift und Tel. Nr. des/der Personensorgeberechtigten, falls abweichend von der obigen Angabe
Bei welcher Krankenkasse ist der Teilnehmer/die Teilnehmerin versichert? (Name, Anschrift, Tel.)
Leidet er/sie an einer Krankheit? (welcher?)
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Darf er/sie aufgrund einer Krankheit / Verletzung an einer Sportart nicht teilnehmen?
ja / nein Sportart / Krankheit / Verletzung:
Muss er/sie regelmäßig Medikamente einnehmen (wenn ja, welche)?
Er/Sie darf folgende Medikamente nicht erhalten:
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Name / Anschrift / Tel. des Hausarztes:
Auf folgende Besonderheit möchte ich aufmerksam machen:
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Einverständniserklärung für minderjährige Teilnehmer/innen:
Der/die Teilnehmer/in kann vor Beginn der Maßnahme grundsätzlich nur schriftlich zurücktreten. Bei Abmeldung bis
vier Wochen vor Beginn der Maßnahme werden in der Regel alle Zahlungen zurückerstattet. Bei einer späteren
Abmeldung behalten sich die Veranstalter vor, die ihnen tatsächlich entstandenen Kosten einzubehalten.
Den bei Unfällen und Krankheiten notwendigen und unaufschiebbaren ärztlichen Behandlungen und Eingriffen
stimme ich zu. Ich bin mir bewusst, dass die Betreuer/innen für ordnungswidrige, unerlaubte Einzelaktionen
der/des Jugendlichen keine Verantwortung übernehmen können; den Jugendlichen/die Jugendliche habe ich
darauf hingewiesen. Bei allen Aktionen geht der Veranstalter davon aus, dass der/die Jugendliche die Erlaubnis
besitzt, sich seinem Alter entsprechend auch ohne Begleitung und Beaufsichtigung von Betreuer/innen zu
bewegen. Der Veranstalter ist berechtigt, Teilnehmer/innen, die den Anordnungen der Betreuer/innen
zuwiderhandeln, vorsätzlich gegen die Ordnung verstoßen oder irgendwelche strafrechtliche Handlungen begehen,
von der Maßnahme auszuschließen. Alle in diesem Zusammenhang entstehenden Kosten gehen zu Lasten der
Personensorgeberechtigten. Die Träger übernehmen keine Haftung bei Krankheit, selbstverschuldeten Unfällen,
Verlusten oder Sachbeschädigungen.
Die Anmeldung wird erst mit der Zahlung des Teilnehmerbeitrages wirksam. Die vorstehenden Fragen habe ich
nach bestem Wissen beantwortet. Die Verantwortung für aufgrund unvollständiger oder unwahrer Angaben
entstehende Schäden trage ich. Ich erkläre mich damit einverstanden, dass der Teilnehmer/die Teilnehmerin an
allen Aktivitäten teilnehmen darf. Die Teilnahmebedingungen des Veranstalters erkenne ich an. Ich bin damit
einverstanden, dass Fotos der Veranstaltung, auf denen der/die Teilnehmer/in evtl. zu sehen ist, für
Öffentlichkeitsarbeit der Kommune verwendet und veröffentlicht werden.
Ort / Datum
Unterschrift
(Bei Minderjährigen: Unterschrift der Personensorgeberechtigten)