Verbindliche Erklärung zum Elterneinkommen - Stadt Ibbenbüren

Verbindliche Erklärung zum Elterneinkommen
nach der Elternbeitragssatzung der Stadt Ibbenbüren
Allgemeine Hinweise des Fachdienstes Kinder und Jugend/Jugendamt:
Kreuzen Sie bitte unbedingt nachstehende Kästchen jeweils dort an, wo die Angaben für Sie zutreffen und füllen Sie
das Formular dort - wo es vorgesehen ist - ergänzend aus. Bei Unsicherheiten ist zu empfehlen, dass Sie beim Jugendamt
nachfragen.
An die
Stadt Ibbenbüren
- FD Kinder und Jugend -
Postfach 15 65
49465 Ibbenbüren
Wird vom Jugendamt ausgefüllt!
Eingangsvermerk:
1. Allgemeine Angaben der beitragspflichtigen Eltern
Erklärung
der Eltern gemeinsam
des Elternteils, der allein mit dem Kind bzw.
den Kindern zusammenlebt, dass bzw. die
die Tageseinrichtung besucht/besuchen
der Pflegeeltern
Es handelt sich um
die erstmalige Erklärung
eine Folgeerklärung aufgrund einer Veränderung
der Einkommensverhältnisse durch
Einkommensverschlechterung
Einkommensverbesserung
2. Angaben zur Person der beitragspflichtigen Eltern
Wichtiger Hinweis: Die Angaben sind von beiden Eltern zu machen. Das gilt auch bei zusammenlebenden Eltern, die nicht miteinander
verheiratet sind. Lebt das Kind, das die Kindertageseinrichtung besucht, jedoch nur bei einem Elternteil, dann entfallen die
Angaben zum jeweils anderen Elternteil. Pflegeeltern, die im Rahmen von Vollzeitpflege nach § 33 Sozialgesetzbuch VIII (SGB
VIII) mit dem Kind zusammenleben und denen ein Kinderfreibetrag nach § 32 Einkommensteuergesetz gewährt oder Kindergeld
gezahlt wird, müssen nur Angaben zur Person machen, es sei denn, ihr maßgebliches Jahreseinkommen (brutto) ist nach der Elternbeitragsstaffel
der Einkommensgruppe bis 15.000 € zuzuordnen.
a) Angaben zum Vater
Name, Vorname:
Pflegevater:
ja
nein
Straße und Nummer:
PLZ, Wohnort:
Telefon-Nummer:
erwerbstätig nicht erwerbstätig Mandatsträger, Beamter
oder vergleichbarer Status mit Anspruch auf lebenslängliche Versorgung
für den Fall des Ausscheidens oder stattdessen Anspruch auf
Abfindung oder Nachversicherung in der gesetzlichen Rentenversicherung
Angaben zur Art der ggf. zurzeit ausgeübten
Erwerbs- bzw. Berufstätigkeit:
Empfänger von Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch II (Grundsicherung für Arbeitssuchende)
Empfänger von Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch XII (Sozialhilfe)
seit dem (Datum):

) Angaben zur Mutter
Name, Vorname:
Pflegemutter:
ja nein
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Straße und Nummer:
PLZ, Wohnort:
Telefon-Nummer:
erwerbstätig nicht erwerbstätig Mandatsträgerin, Beamtin
oder vergleichbarer Status mit Anspruch auf lebenslängliche Versorgung
für den Fall des Ausscheidens oder stattdessen Anspruch auf
Abfindung oder Nachversicherung in der gesetzlichen Rentenversicherung
Angaben zur Art der ggf. zurzeit ausgeübten
Erwerbs- bzw. Berufstätigkeit:
Empfänger von Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch II
(Grundsicherung für Arbeitssuchende)
Empfänger von Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch XII (Sozialhilfe)
seit dem (Datum):
3. Angaben zum Kind bzw. zu den Kindern und zum Besuch der Tageseinrichtung
Wichtiger Hinweis: Es sind nur Kinder bzw. Pflegekinder anzugeben, die bei den beitragspflichtigen Eltern leben.
Außerdem ist zu beachten: Besucht nur ein Kind eine Tageseinrichtung, ist nur dieses Kind einzutragen. Besuchen mehrere Kinder
zugleich eine Tageseinrichtung, sind diese Kinder alle einzutragen.
1. Kind
Name, Vorname:
Geburtsdatum:
Das Kind lebt bei: den Eltern der Mutter allein dem Vater allein
Das Kind besucht seit dem (Datum)
die Tageseinrichtung
(Name, Anschrift):
Betreuungsform: Altersbereich über 2 Jahre unter 2 Jahre
Stunden 25 35 45
Inanspruchnahme von Tagespflege: ja nein
2. Kind
Name, Vorname:
Geburtsdatum:
Das Kind lebt bei: den Eltern der Mutter allein dem Vater allein
Das Kind besucht seit dem (Datum)
die Tageseinrichtung
(Name, Anschrift):
Betreuungsform: Altersbereich über 2 Jahre unter 2 Jahre
Stunden 25 35 45
Inanspruchnahme von Tagespflege: ja nein

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3. Kind
Name, Vorname:
Geburtsdatum:
Das Kind lebt bei: den Eltern der Mutter allein dem Vater allein
Das Kind besucht seit dem (Datum)
die Tageseinrichtung
(Name, Anschrift):
Betreuungsform: Altersbereich über 2 Jahre unter 2 Jahre
Stunden 25 35 45
Inanspruchnahme von Tagespflege: ja nein
4. Konkrete verbindliche Erklärung zur maßgeblichen Einkommensgruppe nach der
Elternbeitragsstaffel
Wichtiger Hinweis: Pflegeeltern, die im Rahmen von Vollzeitpflege nach § 33 Sozialgesetzbuch VIII (SGB VIII) mit dem Kind
zusammenleben und denen ein Kinderfreibetrag nach § 32 Einkommensteuergesetz gewährt oder Kindergeld gezahlt wird, müssen
sich hier nicht erklären, es sei denn, ihr maßgebliches Jahreseinkommen ist nach der Elternbeitragsstaffel der Einkommensgruppe
bis 15.000 € zuzuordnen.
Unseren / Meinen Elternbeiträgen ist folgende Einkommensgruppe zugrunde zu legen (Jahresbruttoeinkommen):
bis 15.000 € bis 25.000 €
bis 37.000 € bis 49.000 €
bis 61.000 € bis 73.000 €
bis 85.000 € über 85.000 € (keine Nachweise erforderlich)
Der Einstufung entsprechend der Elternbeitragsstaffel liegt - neben steuerfreien Einkünften, Unterhaltsleistungen
sowie den zur Deckung des Lebensunterhalts bestimmten öffentlichen Leistungen für die Eltern
und das Kind, für das der Elternbeitrag gezahlt wird - zugrunde:
Beim Vater Bei der Mutter das Einkommen (brutto) in dem dieser Erklärung
vorangegangenen Kalenderjahr, nämlich
das Kalenderjahr:
Beim Vater Bei der Mutter weil das aktuelle Jahreseinkommen (brutto) voraussichtlich auf
Dauer (mindestens für 3 Monate) höher bzw. niedriger ist als das
Einkommen des vorangegangen Kalenderjahres ist und ein bestimmbares
(konstantes) Monatseinkommen erzielt wird:
das 12fache des vollen Monatseinkommens im Monat der Einkommensveränderung
zuzüglich der Einkünfte, die zwar nicht in
diesem Monat bezogen wurden, aber im laufenden Jahr anfallen
(z. B. Weihnachtsgeld, Urlaubsgeld etc.)
Beim Vater Bei der Mutter weil das aktuelle Jahreseinkommen (brutto) voraussichtlich auf
Dauer (mindestens für 3 Monate) höher bzw. niedriger ist als das
Einkommen des vorangegangen Kalenderjahres ist und ein bestimmbares
(konstantes) Monatseinkommen n i c h t erzielt
wird:
das aktuell erwartete Jahreseinkommen (Hochrechnung).

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Die entsprechenden Angaben sind durch folgende beigefügte Unterlagen nachgewiesen:
Art:
nachgewiesen durch:
Einkünfte aus nicht selbständiger Tätigkeit Steuerbescheid und Verdienstabrechnungen (Dezember des Vorjahres
und aktuelle Abrechnung)
Einkünfte aus selbständiger Tätigkeit Steuerbescheid Vorläufige Bescheinigung des Steuerberaters
Einkünfte aus Land- und Forstwirtschaft Steuerbescheid Bescheinigung der landw. Buchstelle
Einkünfte aus Gewerbebetrieb Steuerbescheid Vorläufige Bescheinigung des Steuerberaters
Einkünfte aus Kapitalvermögen Steuerbescheid Vorläufige Bescheinigung des Steuerberaters
Art:
nachgewiesen bzw. nachzuweisen durch:
Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung Steuerbescheid Vorläufige Bescheinigung des Steuerberaters
Sonstige Einkünfte i. S. des § 22 EStG Steuerbescheid Vorläufige Bescheinigung des Steuerberaters
Leistungen nach dem SGB II Bewilligungsbescheid der zuständigen Behörde
Leistungen nach dem SGB XII Bewilligungsbescheid der zuständigen Behörde
Wohngeld Bewilligungsbescheid der zuständigen Behörde (Wohngeldbescheid)
Krankengeld Bescheid der Krankenkasse
Mutterschaftsgeld / Elterngeld Bescheinigung der für die Gewährung/Zahlung zuständigen Stelle
Leistungen n. d. Unterhaltsvorschussgesetz Bewilligungsbescheid der zuständigen Behörde
Sonstige Einkünfte entsprechend geeignete Belege
Für das/die folgende/n - im Haushalt lebende/n – Kind/er wird uns / mir ein Kinderfreibetrag nach
§ 32 Abs. 6 Einkommensteuergesetz gewährt bzw. Kindergeld gezahlt:
1. Kind 2. Kind 3. Kind 4. Kind 5. Kind 6. Kind
5. Schlusserklärung
Wir / Ich erkläre(n) ausdrücklich, dass unsere / meine vorstehenden Angaben vollständig und richtig
sind. Uns / Mir ist bekannt, dass
• unrichtige oder unvollständige Angaben strafrechtlich verfolgt oder als Ordnungswidrigkeit nach
§ 8 der Elternbeitragssatzung der Stadt Ibbenbüren mit einer Geldbuße bis zu 1.000,00 €
geahndet werden
• Elternbeiträge nachzuzahlen sind, wenn sie aufgrund falscher oder unvollständiger Angaben der Eltern
oder des Elternteils nicht oder in zu geringer Höhe festgesetzt und erhoben wurden
• Veränderungen in den Einkommensverhältnissen, die die Zuordnung zu einer höheren Einkommensgruppe
bewirken, unverzüglich dem Jugendamt mitzuteilen sind
• ohne Angaben zur Einkommenshöhe oder ohne den geforderten Nachweis die Verpflichtung besteht,
den nach der Elternbeitragsstaffel höchsten Elternbeitrag zu leisten.
Ort, Datum
Unterschrift/en der Eltern / des Elternteiles / der Pflegeeltern
Abschließender Hinweis des Fachdienstes Kinder und Jugend/Jugendamt:
Falls Sie wünschen, dass die Elternbeiträge durch die Stadtkasse Ibbenbüren von Ihrem Konto abgebucht werden,
füllen Sie bitte die beigefügte Einzugsermächtigung aus und fügen sie diese Ihren Unterlagen bei.