Medizinische Ordnungssysteme (4,6 MB, 62 Seiten) - Institut für ...

Medizinische Ordnungssysteme
- Definitionen –
- Nomenklaturen –
- Klassifikationen –
- Mischformen -

Literatur
• Leiner et al. 1999: Medizinische Dokumentation, Schattauer.
• Dimdi (Hrsg.) 1996: ICD-10: Regelwerk, Alphabetisches
Verzeichnis, Hans Huber. (94-8-4262)
• Dimdi (Hrsg.) 1994: ICD-10: Systematisches Verzeichnis,
Urban&Schwarzenberg. (I21/95)
• Dimdi (Hrsg.) 1994: OPS-301: Internationale Klassifikation
der Prozeduren in der Medizin. (01-B-2003-319)
• Wittekind et al. 2002: TNM: Klassifikation maligner Tumore,
Springer. (XH-1600-T626, 91-A-2002-514)

Medizinische Ordnungssysteme - Klassifikation
• Klassifikation
Ein Ordnungssystem, das auf dem Prinzip der
Klassenbildung beruht. In einer Klasse werden alle
Begriffe zusammengefaßt, zwischen denen bei der
Auswertung der Dokumentation nicht unterschieden werden
soll. Zur Abgrenzung einer Klasse von allen anderen Klassen
dient das klassenbildende Merkmal.
• Regeln:
rgegenseitiger Ausschluss
reindeutige Klassen
reindeutiges semantisches Bezugssystem

Klassifikationen
„Schubladendenken“ oder „Der Sachse ist ja ...“

zu beachten bei Klassifikation
Klassen überschneiden sich nicht!
Klassen sollen das Fachgebiet vollständig überdecken.
Klassen sind jeweils mit einer Notation (einem Schlüssel)
versehen.
Die Notation kann die der Klasseneinteilung zugrundeliegende
Systematik (z. B. Hierarchie) ausdrücken.
klassieren = einer Klasse (eindeutig!) zuordnen

Anwendungsmöglichkeiten von Klassifikation
• sehr geeignet:
rpatientenübergreifende Auswertungen
rSuchen gleichartiger Dokumentationsobjekte (Topfgrößen
beachten!)
rAbrechnung, Controlling, Qualitätssicherung
(Diagnosen nach ICD-10, Leistungen nach ICPM/OPS-301)
rMedizinische Forschung, Statistik (Vergleichbarkeit: Tumoren nach
TNM od. WHO-Klassifikation)
• wenig geeignet:
rfür den kasuistischen Teil der Krankenakte,
da die Töpfe hierfür nicht klein genug.

zu beachten bei Klassifikationen
• Kein Ding liegt zwischen zwei Töpfen!
• Es existiert immer ein Restetopf!
• Klassieren bedeutet (gewollten!) Informationsverlust.
• Ob eine Klassifikation gut oder schlecht ist, hängt von der
Fragestellung ab, für die sie verwendet wird.
• Klassen können auch verfeinert werden.

Klassifizieren - Beispiel
Klassieren Sie die Diagnose „Noduläres malignes
Melanom am Mittelfinger“ nach folgender
Klassifikation (ICD10DERM) möglichst genau!
(C43.6-) bösartiges Melanom der oberen Extremität,
einschl. Schulter
...
(C43.610) nodulär (NM)
(C43.620) superfiziell spreitendes
(SSM)
(C43.690) Melanom-Typ: o.n.A.
Melanom
(C43.9-) bösartiges Melanom der Haut, n.n.b.
(C43.910) bösartiges Melanom der Haut,
o.n.A., nodulär (NM)

Beurteilung von Klassifikationen
Beurteilung bzgl.
r
r
r
r
Vollständigkeit
Paarweise Disjunktheit
Mehrachsigkeit
(Äquidistanzen)

Beurteilung von Klassifikationen - Beispiel
.. Schockzustand:
Klassifikation: ja / nein
.. systolischer Blutdruck:
Klassifikation: 70-90 / 91-110 / 111-130 / 131-150 / 150-170
.. Bewertung:
Klassifikation: auffallend niedrig / normal / auffallend
hoch

Beurteilung von Klassifikationen - Lösung
.. Schockzustand:
Klassifikation: ja / nein / unbekannt
.. systolischer Blutdruck:
Klassifikation: 170 / unbekannt
.. Bewertung:
Klassifikation:
auffallend niedrig: 150
nicht bewertet
zusätzl. Regel:
Bei Schock: auffallend niedrig

Medizinische Klassifikationen
• ICD
rICD10
rICD-O
rDSM-IV
• ICPM
rOPS-301
• TNM

International Classification of Diseases
• ICD
• Diagnosenklassifikation
• Herausgeber: Seit Revision 6 von der WHO
• Spezialausgaben:
rOnkologie
rKinderheilkunde
rNeurologie
r...
• Clinical Modification (USA)
rICD-9-CM
rICD-10-CM (2002)

International Classification of Diseases
• Entstehungsgeschichte:
r1855: William Farr
r1893: Jacques Bertillon
r1899: Internationales Statistisches Institut
r.... (Revisionen)
r1948: 6. Revision WHO, Umbenennung
r...
r1975: 9. Revision
r1989: 10. Revision
r1998: 9. Revision + Todesursachen 10. Revision
r2000: 10. Revision

ICD-10

ICD-10
• Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten
und verwandter Gesundheitsprobleme, 10. Revision
• Einachsig
• monohierarchisch
• 4-stellig, in Teilen 5-stellig
rVAS
rDAS
• alphanumerisch X###.#(.#)

ICD-10
• 21 Krankheitskapitel
• 261 Krankheitsgruppen
• 2036 Krankheitsklassen der DAS
• 12161 Krankheitsklassen der VAS
• wechselndes semantisches Bezugssystem

ICD-10
Kapitel Bezeichnung Code (DAS)
I Bestimmte infektiöse und parasitäre Krankheiten A00-B99
II Neubildungen C00-D48
III Krankheiten des Blutes und der blutbildenden Organe sowie bestimmte
D50-D89
Störungen mit Beteiligung des Immunsystems
IV Endokrine, Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten E00-E90
V Psychische und Verhaltensstörungen F00-F99
VI Krankheiten des Nervensystems G00-G99
VII Krankheiten des Auges und der Augenanhangsgebilde H00-H59
VIII Krankheiten des Ohres und des Warzenfortsatzes H60-H95
IX Krankheiten des Kreislaufsystems I00-I99
X Krankheiten des Atmungssystems J00-J99
XI Krankheiten des Verdauungssystems K00-K93
XII Krankheiten der Haut und der Unterhaut L00-L99
XIII Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes M00-M99
XIV Krankheiten des Urogenitalsystems N00-N99
XV Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett O00-O99
XVI Bestimmte Zustände, die ihren Ursprung in der Perinatalperiode P00-P96
haben
XVII Angeborene Fehlbildungen, Deformitäten und Chromosomenanomalien
Q00-Q99
XVIII Symptome und abnorme klinische und Laborbefunde, die anderenorts
R00-R99
nicht klassifiziert sind
XIX Verletzungen, Vergiftungen und bestimmte andere Folgen äußerer S00-T98
Ursachen
XX Äußere Ursachen von Morbidität und Mortalität V01-Y98
XXI Faktoren, die den Gesundheitszustand beeinflussen und zur Inanspruchnahme
des Gesundheitswesens führen
Z00-Z99

ICD-10
KAPITEL XI: Krankheiten des Verdauungssystems (K00-K93)
Exkl. Angeborene Fehlbildungen, Deformitäten und Chromosomenanomalien (Q00-Q99)
Bestimmte infektiöse und parasitäre Krankheiten (A00-B99)
Bestimmte Zustände, die ihren Ursprung in der Perinatalperiode haben (P00-P96)
[...]
Krankheiten des Ösophagus, des Magens und des Duodenums
(K20-K31)
Exkl.
[...]
K22
Hiatushernie (K44.-)
Sonstige Krankheiten des Ösophagus
Exkl. Ösophagusvarizen (I85.-)
K22.0 Achalasie der Kardia
Achalasie o.n.A.
Kardiospasmus
Exkl. Angeborener Kardiospasmus ( Q39.5 )
K22.1 Ösophagusulkus
[...]

ICD-10 - Buchausgaben

Klassifikationen - Beispiele
1. ICD-10:
Verschlüsseln Sie die Diagnosen unseres Patienten aus der Kinderchirurgie:
(http://www.dimdi.de/de/klassi/diagnosen/icd10/htmlamtl2004/fr-icd.htm)
r
r
Vernachlässigung,
Hydrozephalus nach Colimeningitis, sekundäre Hüftluxation
links,
Dekubitalulcera,
spastische Bronchitis

Übung
• Klassieren Sie nach ICD10:
rDiagnosen des Patienten ADAM:
Rectum-Ca, 15 cm Höhe; chron. Bronchitis
rDiagnosen der Patientin BDAM:
Myokarditis; Grippe
rDiagnosen des Patienten CDAM:
285.1; 726.32
rDiagnosen der Patientin DDAM:
O84.0; S12.8

Diagnosenthesaurus

ICPM
• Internationale Klassifikation der Prozeduren in der
Medizin
r1978 WHO
• OPS-301 (#-###.??)
r4 Prozedurenkapitel
r34 Bereichsüberschriften
r118 Prozedurenklassen 3-stellig
r856 Prozedurenklassen 4-stellig
r5153 Prozedurenklassen 5-stellig
r14231 zusätzliche Prozedurenklassen 6-stellig

ICPM
• Topographische Gliederung
• Lücken
• Mehrfachnotierung inhaltlich leitende Begriff
• Regeln

Kapitel
Bezeichnung
ICPM
1 Diagnostische Maßnahmen
5 Operationen
8 Nichtoperative therapeutische Maßnahmen
9 Ergänzende Maßnahmen

ICPM
Auszug aus der sechsstelligen Systematik des OPS-301:
5-29..5-31: Operationen an Pharynx, Larynx und Trachea
Hinweis: Die Anwendung mikrochirurgischer Technik ist, sofern nicht als
eigener Kode angegeben, zusätzlich zu kodieren
(5-980).
Die Durchführung der Operation im Rahmen der Versorgung
einer Mehrfachverletzung ist zusätzlich zu kodieren (5-981).
[...]
5.31 Andere Larynxoperationen und Operationen an der Trachea
[...]
5.314 Exzision, Resektion und Destruktion (von erkranktem Gewebe) der Trachea
5-314.0 Exzision
5-314.1 Resektion
5-314.10 O.n.A.
5-314.11 Mit End-zu-End-Anastomose
5-314.12 Mit Anlegen eines Tracheostoma
5-314.1x Sonstige
[...]

Klassifikationen - Beispiele
2. ICPM/OPS-301:
Verschlüsseln Sie die Prozedur unseres Patienten aus der Kinderchirurgie:
(http://www.dimdi.de/de/klassi/prozeduren/ops301/opshtml2004/fr-ops.htm)
r
r
Ableitungsrevision (Einbringen eines neuen
Ventrikelkatheters),
Tracheotomie

Übung
• Klassieren Sie:
r5-324.y
r8-120.1
r1-362.1
rTemporäre Epiduralanästhesie
rBestimmung des Körper- und Ernährungszustandes durch
Bestimmung der Dicke der Hautfalten
rVideodokumentation

TNM
• Objekt der Klassierung: Tumor
• einheitliche Beschreibung der anatomischen Ausdehnung
maligner Tumorerkrankungen
• Ergänzung z.B. zur ICD-O

TNM
• Entstehung:
rab 1943: Ausarbeitung von Pierre Denoix
r1953: UICC
r1968: Handbuch des TNM
r1984: 4. Auflage der deutschsprachigen Ausgabe

TNM
• Systematik:
rBenennung der Tumorerkrankung
rAchsen:
– T (tumor): Ausdehnung des Primärtumors
(T0 bis T4)
– N (nodule): Lymphknotenmetastasen (N0 bis N3)
– M (metastasis): Fernmetastasen (M0 und M1)
rBeispiel:
– T2N1M0
– T3N1Mx

TNM
• Klassierungsregeln:
rgelten nur bezogen auf einzelne anatomische Regionen und
Bezirke (topographischer Teil der ICD-O)
Definition des T2-Stadiums am Larynx:
Supraglottis (ICD-O Topographie C32.1):
T2: Tumor infiltriert mehr als einen Unterbezirk der
Supraglottis oder Glottis, mit normaler Stimmbandbeweglichkeit.
Glottis (ICD-O Topographie C32.0):
T2: Tumor breitet sich auf Supraglottis und/oder Subglottis
aus und/oder Tumor mit eingeschränkter Stimmbandbeweglichkeit.
Subglottis (ICD-O Topographie C32.2):
T2: Tumor breitet sich auf ein Stimmband oder beide Stimmbänder
aus, dies mit normaler oder eingeschränkter Beweglichkeit.

TNM
• Klassierungsregeln:
rPräfixe:
– c (klinische Untersuchung)
– p (pathologische Methoden)
– a (Autopsie)
– m (multiple Primärtumoren)
– r (Rezidiv)
– y (Z. n. multimodaler Therapie)

TNM
• Klassierungsregeln:
rZusatzklassifikationen:
– C (diagnostische Sicherheit, C1 bis C5)
– G (Differenziertheit, G1 bis G4)
– R (Residualtumor, R0 bis R2)
– L bzw. V (Invasion von Lymphgefäßen bzw. Venen, Lx, L0, L1, Vx,
V0 bis V2)

TNM
Mamma-CA:
ICD-O Topographie C50.4, TNM cT4aC2 N3C2 M1C2
Die Notation beschreibt ein präoperativ beurteiltes Karzinom (cT)
im äußeren oberen Quadranten der Mamma (C50.4) mit direkter Ausdehnung
auf die Brustwand (T4a). In den ipsilateralen Lymphknoten entlang der
A. mammaria interna (N3) und weiter entfernt (M1), z.B. im Knochen, wurden
Metastasen festgestellt. Alle drei Feststellungen wurden mit Hilfe spezieller
diagnostischer Verfahren getroffen (C2), die Tumorausdehnung und der
Lymphknotenbefall z.B. mit einer CT-Untersuchung und die
Knochenmetastasen z.B. mit einer Skelettszintigraphie.

Klassifikationen - Beispiele
3. TNM:
Entschlüsseln Sie die Diagnosen unserer Patienten:
r ICD-O: C32.1,
TNM: rT2 C3 N2b C3 M0 C2 G2
r ICD-O: C50.1
TNM: T2 C3 N2 C3 M0 C2 G2
Beachten Sie die unterschiedliche Bedeutung derselben Notation bei unterschiedlichen
Lokalisationen!!!

Übung
• Beschreiben Sie:
rICD-O Topographie C32.0
TNM pT1a pN2b M0 G2 R0 C4
rICD-O Topographie C41.22
TNM T2 N1 M0 G2

Medizinische Ordnungssysteme
• Mischformen:
rNomenklatur + Möglichkeit zum Klassieren
rKlassifikation + Möglichkeit zum Indexieren

Medizinische Ordnungssysteme
K433.- Verschluß oder Stenose präzerebraler Arterien
K433.0 A. basilaris
K433.1 A. carotis
K433.8 Verschluß oder Stenose sonstiger präzerebraler Arterien
Achse 1: Morphologie
...
M341- Stenose
M3411 Stenose durch Kalkbildung
...
M351- Thrombus
M3511 obturierender Thrombus
Achse 2: Topographie
...
T45- Präzerebrale Arterien
T4511 A. carotis comm. dex.
T4512
A. carotis comm. sin.

Medizinische Ordnungssysteme
• Nutzungsvergleich
rNomenklatur
Bei welchen Patienten lag eine Thrombose der Arteria carotis
communis ohne Stenose vor?
rKlassifikation
Wieviele Patienten mit der Diagnose wurden im Vorjahr
behandelt?

Übung
• Klassifikation:
Klassieren Sie Speisen und Getränke.
• Nomenklatur:
Indexieren Sie das Angebot eines Modekaufhauses.
• Themenfeld Krankenhaus:
Was würden Sie in einem Krankenhaus indexieren, was
klassieren? Warum? Wie?

Spezielle Klassifikationssysteme
1. Hitlisten
2. Hauskataloge
3. Weitere Klassifikationssysteme

Hitlisten

Hauskataloge

Hauskataloge

Hauskataloge

Hauskataloge

Weitere Klassifikationssysteme
• Verfeinerungen der gesetzlichen Kataloge
r
r
r
ICD-O Onkologie,
ICD-DERM Dermatologie
ICD-NEU Neurologie
r ...
• Fachgesellschaften
r
r
r ....
Psychiatrie: DSM-IV
Pädiatrie: Weidtmann

ICD-O
• Kodierung der Tumorlokalisation + Tumorhistologie
• Herausgeber: WHO
• Historie:
r
r
r
1976: 1. Auflage
1990: 2. Auflage: dt. Übersetzung der Topologie
2000: 3. Auflage: Berücksichtigung neuer
Tumorentitäten

ICD-O
• Bestandteile
r
r
Topographie: aus bösartigen Neubildungen ICD-10
Morphologie: Grundlage für SNOMED-Tumorteil
– Struktur: 4 Stellen histologischer Typ + 1 Stelle Behaviour + 1 Stelle
Grading

ICD-O

DSM-IV
• Diagnostisches und Statistisches Manual
Psychischer Störungen 4. Revision
• Enthält für jede psychische Störung
r
r
Operationale diagnostische Kriterien zur
Beschreibung, welche Symptome oder
Symptomkombinationen vorliegen müssen, um zu
einer bestimmten Diagnose zu gelangen
Korrespondierende ICD-10-Nummern

DSM-IV
• Entwicklung
r 1952: American Psychiatric Association gibt 1.
Auflage heraus
r
r
r
r
r
1968: 2. Revision
1980: 3. Revision
1987: überarbeitete 3. Revision DSM-III-R
1988: Beginn der Arbeiten an 4. Revision
1994: 4. Revision DSM-IV

DSM-IV
• Achsen:
Achse Beschreibung Beispiel-Diagnose
I
Psychische Störungen, mit Ausnahme Persönlichkeits- und spez.
Entwicklungsstörungen
Alkoholabhängigkeit
II Persönlichkeits- und spez. Entwicklungsstörungen Antisoziale Persönlichkeit
III
Alle körperlichen Störungen und Zustände, die einen Zusammenhang
mit der psychischen Störung haben könnten
Zirrhose
IV
Schwere der psychosozialen und umweltbedingten Belastungsfaktoren,
die möglicherweise zur Störung beitragen
Psychosoziale und umweltbedingte
Probleme: Verhaftung, Tod eines Kindes
V Globale Beurteilung der sozialen und beruflichen Anpassung Gegenwärtiges Funktionsniveau

DSM-IV
• Diagnostische Kategorien der Achsen I und II:
Kategorie
Kapitel
Störungen, die gewöhnlich zuerst im Kleinkindalter, in der Kindheit oder in der Adoleszenz auftreten 15 und 16
Substanzinduzierte Störungen 11
Schizophrene Störungen und andere psychotische Störungen 14
Affektive Störungen 9
Angststörungen 6
Somatoforme Störungen 7
Dissoziale Störungen 7
Psychosexuelle Störungen 12 und 13
Schlafstörungen (1. Dyssomnien, 2. Parasomnien)
Essstörungen 15
Vorgetäuschte Störungen
Anpassungsstörungen
Störungen der Impulskontrolle (z.B. Kleptomanie, Pyromanie)
Persönlichkeitsstörungen 10
Andere Zustände, die von klinischem Interesse sein können
Verstreut
Delir, Demenz, anamnestische und andere kognitive Störungen u.a. 11