Beziehung - Dr. med. Iris Veit

Einführung in ein 

psychosomatisches 

Krankheitsverständnis 

Das bio-psycho-soziale Modell 

Neurobiologische Aspekte 

Beziehungsorientierung und 

das Potential der Arzt-Patient- 

Beziehung 

Dr.med Iris Veit-Fachärztin für 

Allgemeinmedizin/Psychotherapie 

Ein psychosomatisches 

Krankheitsverstehen betrachtet: 

Biologische Aspekte 

Den Kranken als 

erlebendes Subjekt 

Soziokulturelle und 

ökologische Aspekte 

Das 

Beziehungssystem 

des Subjekts heute 

und biografisch 



1

Theoretische Modelle 

Psychodynamische(Psychogenetische) 

Modelle 

Psychophysiologische 

Systemische 

Salutogenetische 



Das Bio-Psycho-Soziale Modell 

nach Engels 

Biosphäre 

Staat-Nation 

Gesellschaf Kultur-Subkultur 

Familie 

Zwei Personen 

Person 

Nervensystem 

Organ / Organsysteme 

Gewebe 

Zelle 

Organelle 

Molekül 



2

Das Gehirn ist ein soziales 

Organ-Neuronale Plastizität 



Synapsenentwicklung 

nach der Geburt 



3

Neuronale Plastizität- 

Grundlage für Lernen und Veränderung 

 

 

 

 

 

Alle Leistungen des Gehirns sind 

Funktionen von Neuronennetzwerken 

Sie sind abhängig von den Eigenschaften 

der Synapsen 

Neuroplastizität : strukturelle Veränderung 

neuronaler Netzwerke : Anpassung des 

ZNS an die Lebenserfahrung 

Was gleichzeitig aktiv ist, verbindet sich 

Gleichzeitigkeit und Phasengleichheit sind das 

Ordnungsmerkmal (Singer) 

Lernen ist Veränderung der Stärke 

synaptischer Verbindungen zwischen 

Neuronen (Kandel 96) und Erhöhung ihrer 

Anzahl. Viel benutzte Synapsen 

verstärken ihre Struktur. Use it or lose it! 



Konvergenzzonen 

Konvergenzzone 

A 

B 



4

Emotionale Systeme 

Emotionale Systeme 

koordinieren Verhalten und 

physiologische Prozesse in 

Gehirn und Körper 



Angeborene emotionale Systeme 

bei Säugetieren (nach J. Pankseep) 

Furcht- Flucht und Freeze- Schutz vor Gefahren 

Wut- neuronal parallel zum Furchtsystem-Beißen und 

Angriff-ausgelöst durch Frustration 

Seeking system -motiviert zur Suche nach 

benötigten Dingen und Exploration der Umwelt, 

Selbststimulation, erleichtert Lernen-Überaktivität ist Ergebnis 

von Stress- Dopamin-Inaktivität im Alter und bei Depression 

Panik- Schreien-ausgelöst durch Verlassenwerden 

Drei weitere Systeme scheinen zu 

existieren, die sich später 

entwickeln:mütterliche Fürsorge, 

Spielverhalten und sexuelle Lust 



5

Schaltkreise der Amygdala 

Senso-motorische Systeme 

Wahrnehmung 

Motorische 

Reaktionen 

Thalamus 

Sensorischer Kortex 

Wahrnehmung 

Präfrontaler Cortex 

Arbeitsgedächtnis 

und 

Aufmerksamkeit 

Amygdala 

Hippocampus 

Gedächtnis 

und Erinnerung 

Hypothalamus 

Endokrinum 

Hirnstamm 

Vegetativum 

Information aus dem 

Körperinneren 



Affekte 

 

 

 

 

 

 

 

 

Verändern die Empfindlichkeit sensorischer Systeme 

selektionieren die Wahrnehmung 

organisieren Langzeit- und Arbeitsgedächtnis 

organisieren Handlungsabläufe, die sich bewährt haben (sind konzentrierte Lebenserfahrung phylo- und ontogenetisch) 

haben kreiskausale Interaktionen mit kognitiven Prozessen 

aktivieren unsere Aufmerksamkeit 

dienen der Kommunikation zwischen den Menschen 

sind psychosomatisch 



6

Die neurophysiologische Stressreaktion 

Frontalhirn 

Noradrenalin 

Hirnstamm 

Amygdala- 

Hippocampus 

Hypothalamus 

Psychosoziale 

Stressoren 

CRH 

Autonomes 

Nervensystem 

Hypophyse 

ACTH 

NNR 

Cortisol 

NNM 

Adrenalin 

Beta-Rezeptoren 



Beta-Rezeptoren 

Emotionen verbinden 

Innen und Außen 

Körper und Geist 

Vergangenes und das Jetzt 

das Individuum, seine Artgenossen 

und andere Lebewesen 



7

Kreiskausale Beziehungen zwischen Immunsystem und 

Gehirn 

Autonomes 

Nervensystem 

Stresshormone 

Adrenalin/ 

Noradrenalin 

Cortisol 

Interleukine 

TNF-@ 

Vagusnerv 

Immunsystem 



OHNE BERÜCKSICHTIGUNG VON 

EMOTIONEN KANN DER KÖRPER 

DES MENSCHEN NICHT 

VERSTANDEN WERDEN 



8

Bedeutung der guter Beziehung 

wird unterstützt durch 

Säuglinsbeobachtung- 

Bindungsforschung 

Genetische Forschung: Rattenmütter 

erhöhen die Stresstoleranz durch Erhöhung der 

Glucocorticoidrezeptoen im Hippocampus durch hohe 

Zuwendung (Meany) 

Epidemiologische Forschung: Unzureichende 

Bindungen in der Kindheit erhöhen das Risiko für 

chronische Krankheiten wie Schmerz, Diabetes, 

Adipositas 



Selbstentwicklung durch 

Imitation 

Kommunikation: 2 Wochen alter Säugling 



9


Bindungsstile, die am 

Ende des ersten 

Lebensjahres beobachtet 

wurden (Ainsworth): 

Sicher gebunden 

Unsicher ambivalent 

Unsicher vermeidend 

Desorganisiert 



Ergebnisse der 


Beruhigende und einfühlende 

Elternbeziehungen 

schützen vor Stressanfälligkeit 

sind resilienzfördernd 

fördern die Entwicklung des 

präfrontalen Kortex 



10

Frühe Bindungserfahrungen 

prägen spätere 

Beziehungsmuster 

Frühe Beziehungen 

gestalten das 

innere Bild von 

sich und den 

anderen 



Selbstentwicklung 

Das anfängliche Selbstschema ist 

verbunden mit dem Körperschema 

Das Körperselbst entwickelt sich in 

Handlungen 

„Am Anfang war die Tat.“ 

„Du bist was Du immer wieder tust.“ 

Der Körper ist Speicher der 

Erfahrungen mit anderen 



11

Belastungsfaktoren im 

Kindesalter ACE-Studie 

8 Belastungsfaktoren im Kindesalter wurden auf 

ihre Langzeitfolgen bei Erwachsenen untersucht: 

• Körperlicher Missbrauch 

• Seelischer Missbrauch 

• Sexueller Missbrauch 

• Ein Familienmitglied im Gefängnis 

• Mutter erfuhr körperliche Gewalt 

• Ein Familienmitglied suchtkrank 

• Ein Familienmitglied seelisch krank 

• Verlust eines Elternteils 

Veit 

ACE-Studie 2 (Felitti 1998, 2002) 

Mit steigender Zahl von Belastungsfaktoren bestand 

eine statistisch signifikant höhere Wahrscheinlichkeit für 

Nikotinabusus 

Chronisch obstruktive Lungenerkrankungen 

Hepatitis 

Sexuell übertragbare Erkrankungen 

i. v. Drogenkonsum 

Depression 

Suicidversuche 

Herzerkrankungen 

Diabetes 

Frakturen 

Adipositas 

unerwünschte Schwangerschaft 

Alkoholerkrankung 



12

Ein integriertes Modell des Verstehens von 

Verhaltensmustern und Krankheit 

Frühe Erfahrungen mit 

Eltern 

Frühkindlicher Schmerz 

Erlerntes Verhalten in 

der Familie 

Subjektives Erleben 

Biologische Faktoren 

Genetische Faktoren 

Neuronale und 

Endokrine 

Regelkreise 

Immunsystem 

+ 


- 

- 

+ 

Soziokulturelles 

Armut, Arbeitslosigkeit 

Kulturelle Bewertung von 

Krankheit 

Auslöser: 

Verluste 

Anpassungsleistungen 

Infektionen 

Aktuelle Beziehungen 

Derzeitige Familiensituation 

Freunde, Kollegen, 

Nachbarschaft 


Was ist wirksam und hilft 

den Patienten? 

Beziehung ist heilsam 

Es hilft 

• Information 

• Vertrauen und Unterstützung 

• Klärung von Motiven, Gefühlen und Konflikten 

• Ressourcenaktivierung 



13

Die Kraft innerer Bilder und die 

Wirkung einer unterstützenden 


Placeboforschung: Was wirkt da? 

• Belohnungserwartung 

• Lernvorgänge 

• Beziehungserleben 

Die Wirkung jedes Medikaments und 

die Wirkung jeder ärztlichen 

Handlung ist eingebettet in die 

Beziehung zwischen Arzt und Patient 



Beziehung und Schmerz 

Schmerz bei sozialer Ausgrenzung und 

körperlicher Schmerz haben dieselben 

neurobiologischen Strukturen ( Anteriorer 

Cingulärer Cortex und Präfrontaler Cortex) (Eisenberg 2012) 

Körperliche Berührung senkt die 

Herzfrequenz 

Das Bild des langen Lebenspartners auf 

einem Foto senkt die 

Schmerzempfindlichkeit 



14

Der Beobachter empfindet 

den Schmerz, den er sieht 

Bill Viola 

Observers 

2002 



Eine gute Arzt-Patient-Beziehung 

garantiert hohe Versorgungsqualität 



15

Beziehungsorientierung 

in der Medizin 

Ärztliches Denken und Handeln ist 

immer in ein Beziehungsfeld 

eingewoben und kontextabhängig 

Dies nicht zu berücksichtigen führt zur 

Verstrickungen in dysfunktionale 


Und Verzicht auf eine wichtige 

Fähigkeit, Unbewußtes und 

Vorbewußtes zu erkennen 



Therapeutische Kommunikation: 

Der Arzt ist Teilnehmer und Beobachter zugleich 

Arzt 

Beobachter 

Arzt 

Patient 



16

Verstehen durch 

Selbstbeobachtung 

Der Patient wiederholt in der Beziehung zum 

Arzt sein zentrales Beziehungsmuster. In der 

therapeutischen Beziehung kann es einmal 

anders laufen als bisher. 

Durch Wahrnehmung der Gefühle des 

Patienten und seiner eigenen wird die Arzt- 

Patient-Beziehung zu einem diagnostischen 

und therapeutischen Werkzeug 



Arzt-Patient Interaktion 

(nach Wesiack) 

Übertragung dysfunktionaler Beziehungsmuster 

auch auf den Arzt 

Arbeit mit Übertragung und Gegenübertragung 

Übertragung frühkindlicher Wünsche nach einem 

guten Vater /Mutter auf den Arzt 

Vertrauen, Versorgung und Aufrechterhaltung einer positiven 

Perspektive 

Ebene der suggestiven Beeinflussung 

Patient-Experte 

Information- und Wissensvermittlung (Share-Decision-Making) 



17

Patientenzentrierte 

Gesprächsführung 

Offener Fragestil 

Aktives Zuhören 

Verbalisieren von Gefühlen 

Zusammenfassen 

Ziele vereinbaren 



Prozessorientierung der Arzt-Patient-Interaktion 

1. Schritt Stabilisieren und einen emotional sicheren Ort schaffen 

2. Schritt 

Beziehungsmuster auf Seiten des Patienten erkennen 

Die Lebenswirklichkeit des Patienten und seine Zielsetzungen verstehen 

3. Schritt 

Aufbau neuer Bewältigungsmuster – Motivation schaffen 

Bestehende Verhaltensmuster verändern 

4. Schritt 

Ziele zwischen Arzt und Patient abgleichen 

Interaktion beenden 



18

Empfehlung für die Praxis 

1. Schritt: Aufbau einer vertrauensvollen 


Aufmerksames Zuhören 

Anteilnahme bekunden 

Erfragen der Situation der Symptomentstehung 

Eine Haltung der Neutralität einnehmen und Bewertung 

des Patienten vermeiden 

Einer biographischen Anamnese Bedeutung beimessen, 

Krankengeschichte ist Lebensgeschichte 

Erwartungen des Patienten erfragen 

Die Bedeutung eines Symptoms erfragen 

Kontaktabbruch umgehen 




2. Schritt : Erfragen des subjektiven Erlebens 

des Patienten und Beziehungsmuster erkennen 

Gefühle des Patienten ansprechen, 

wertschätzen und klären 

Klärung der Beziehungssituation durch 

zirkuläre Fragetechniken 



19


3. Schritt: Aufbau neuer Bewältigungsmuster – 

Motivationsförderung 

 

 

 

 

 

 

 


Konfrontieren mit Beobachtungen 

- Schamgefühle vorwegnehmen 

- Distanzierende Interventionen 

Deutung und positive Umdeutung eines Symptoms 

Anbieten einer Alternative – Abgewehrte Gefühle 

ansprechen 

Beim Wiedererkennen und Einordnen von 

Verhaltensmustern in lebensgeschichtlichen Kontext 

helfen 

Positives, nicht nur die Pathologie erfragen 

- Ressourcenorientierte Fragestellungen- 

Den Patienten loben 




4. Schritt: Ziele abgleichen und die 

Interaktion beenden 

Behandlungsziele vereinbaren 

Kontrollen vereinbaren 

Terminstruktur vereinbaren 

Beendigung eines Gesprächs, auch wenn der 

Patient es nicht will 



20

Vorgehen bei der Anamnese 

 

 

 

 

 

 

 

Aufmerksames Zuhören bei der Anamnese 

Erfragen, wie der Patient die Situation erlebt hat, in der 

das Symptom zum ersten Mal auftrat 

Erfragen, ob Ähnliches schon früher einmal aufgetreten 

ist 

Erfragen von lebensgeschichtlichen Leistungen 

Wie bewerten andere die Symptome? 

Ansprechen der wahrgenommenen Gefühle wie 

Hilflosigkeit, Angst Unsicherheit , Ärger 

Erfragen der eigenen Theorie der Krankheitsentstehung 



Rahmenbedingung 

Vorbereitung 

Terminvereinbahrungen 

treffen 

Begrüßen 

Eröffnen 

Gemeinsames Vorgehen 

absprechen 

Auf Ressourcen achten 

und ansprechen 

• Schaffung einer 

vertrauensvollen 

Arbeitsbeziehung 

• Ressourcenorientierung 

• Selbstbeobachtung 

Klären 

Von der Beschwerde zum 

Symptom 

Die Perspektive des Patienten 

verstehen 


Abgleichen 

Soziale Situation 

Herkunft und 

Familienanamnese 

Aktuelles Beziehungsgefüge 

klären 

Ablauf Anamnese 

Dr.med.Iris Veit 

21

Empfehlungen für die Praxis 

Das Aufklärungsgespräch 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Verständliche Sprache verwenden 

Keine Unwahrheiten! 

• Das tut gar nicht weh! 

Keine negativen Suggestionen 

• „Wenn Sie aufwachen, werden Sie Schmerzen haben!“ 

• „Es wird ein bischen brennen!“ „Merken Sie schon was?“ 

• „Gleich ist alles vorbei!“ 

• „Sie brauchen keine Angst zu haben!“ 

• „Sie könnten sonst jeden Moment sterben!“ 

Sich der Aufmerksamkeit des Patienten vergewissern 

Sich auf wenige (2–3) Informationen konzentrieren 

Partizipative Entscheidungsfindung, wenn mehrere Therapieoptionen zur 

Wahl stehen 

Nachfragen, was der Patient verstanden hat, und wie er es interpretiert 

Gespräch mit anderen in den nächsten Stunden anregen 

Für Entscheidungsfindung mindest einen Tag Zeit lassen 

Folgegespräch anbieten 



Fragen, die sich Patient und 

Arzt stellen sollen 

Was passiert, wenn wir warten und 

beobachten? 

Welche Behandlungsoptionen gibt es 

überhaupt? 

Was sind die Vor- und Nachteile? 

Wie gewichten sich die Vor- und 

Nachteile in unserem Fall? 

Sind die Informationen ausreichend? 



22

Partizipative 

Entscheidungsfindung 

 

 

 

 

 

Aufklärung und Angebot der gemeinsamen 

Entscheidungsfindung 

Behandlungsoptionen beschreiben 

 

 

 

 

 

Was passiert, wenn wir warten und beobachten? 

Welche Behandlungsoptionen gibt es überhaupt? 

Was sind die Vor- und Nachteile? 

Wie gewichten sich die Vor- und Nachteile in unserem Fall? 

Sind die Informationen ausreichend? 

Explorieren von Verständnis, Gedanken und 

Befürchtungen des Patienten 

Entscheidung treffen oder aufschieben 

Folgevereinbarung treffen 




Überbringen belastender Nachrichten 

Auf das Schlimme langsam einstimmen: 

„Ich habe keine erleichternde Nachricht.“ 

Mitgefühl ausdrücken: 

„Wir werden alles tun, damit …“ 

Zuhören reicht 

Offenhalten der Perspektiven 

Sich der Aufmerksamkeit und des Verstehens 

versichern 

Dissoziation beachten 

Auf die Metaphern achten, die Worte schaffen und 

gute Geschichten erzählen 

Das psychosoziale Helfersystem organisieren 

Ein Folgegespräch vereinbaren 



23


Ressourcenorientierte Interventionen 

Die Vorstellungskraft innerer Bilder erläutern 

Die Aufmerksamkeit lenken – Wahrnehmungstraining 

anbieten oder vermitteln 

Ein selbstfürsorgliches Verhalten anregen 

Ermutigung zur Pflege guter Beziehungen und zu 

Aktivitäten mit anderen 

Zu Sport ermuntern – Sport hat eine heilende Wirkung 

Anregung zu Entspannungsverfahren 



Ressourcenorientierte Intervention 

Sich auf die eigenen Kräfte besinnen! 

Wann ist es Ihnen schon 

einmal gelungen, etwas zu 

verändern? 

Wann waren Sie einmal 

mutig? 

Wie haben Sie das gemacht? 

Wer hat Ihnen dabei 

geholfen? 

Was haben Sie dazu 

gebraucht? 

Wer und was kann Ihnen 

heute helfen? 



24


Wie Motivation schaffen? 

Sichere Bindung an einen Arzt, der Kompetenz, 

Verständnis und Engagement ausstrahlt 

Aktivierung wichtiger motivationaler Ziele des 

Patienten 

(z. B. Wunderfrage stellen) 

Information und Wissensvermittlung an den Patienten 

durch bildreiche, sich auf wenige Informationen 

konzentrierende verständliche Sprache 

Ansprechen der Ressourcen, positiven Fähigkeiten und 

Lebensleistung des Patienten 

Vermeidungsziele vermeiden 

Der Arzt soll sich mehr mit dem beschäftigen, was er fördern 

will, als mit dem, was er beseitigen will, d. h. Auslösen 

möglichst vieler, positiver Emotionen 

Serie kleiner Teilziele aufbauen 




Wie Motivation schaffen? 

Verträge schließen Angebot für Möglichkeiten der 

Kontrolle machen 

Bisherige Verhaltensmuster geringfügig unterbrechen 

(z. B. aufschieben oder Häufigkeit verändern) 

Symbolisierungen einsetzen 

Allianzen schließen 

Wer kann Ihnen dabei helfen? (z.B. Selbsthilfegruppen) 

Mögliches Versagen ansprechen, um Schamgefühlen des 

Patienten vorzubeugen 

Versagen und Fehler umdeuten und Perspektivwechsel 

vornehmen 

Erreichte Fortschritte würdigen 



25


Rahmenbedingungen in der Psychosomatischen 

Grundversorgung 

Absprachen über die zeitliche Begrenzung der Gespräche, 

ihre Häufigkeit und ihre Zielsetzung treffen 

Nichteinhaltung von Terminen, Frequenzerhöhung der 

Termine und die Hinzuziehung anderer Ärzte besprechen 

Das Familiensystem des Patienten und gleichzeitige 

Behandlung von Bezugspersonen berücksichtigen 

Festlegungen über die Dauer des Termins bei Erstkontakt 

und folgenden Terminen treffen 

In Kooperationen eine Zuordnung von Arzt und Patient 

gewährleisten 

Dem Patienten das Setting der Praxis transparent machen 

Einbeziehung der medizinischen Fachangestellten 

Kooperieren in Netzwerken 



Welche soft-skills sollen 

vermittelt werden? 

Offenen Gesprächsraum schaffen für die 

erzählte Wirklichkeit des Patienten 

Krankengeschichte ist Lebensgeschichte 

Haltung des Verstehen Wollens 

Zuhörende Haltung mit Respekt und Neugier 

Selbstbeobachtende Haltung 

Gelassenheit 



26

Einführung in die 

Balintarbeit 

Thema sind nicht die Krankheiten, 

sondern die Beziehung zum Patient. 

Der Arzt ist nicht der kluge Ratgeber, 

sondern der, der verstehen will. 



Kommunikation 

Durch Körpersprache 

vermitteln Sie mehr 

als durch Worte 


27

Die Bedeutung der 

körperlichen Untersuchung 

In der Arzt-Patient-Beziehung vermittelt 

sie: 

Sicherheit und Beruhigung 

Zuwendung 

Gefühl, ernst genommen zu werden 

Respekt und 

bringt den Patienten in eine eher 

kindliche Situation 



Der ängstliche 

Beziehungsmodus 



28

Definierte Ängste 



Der Teufelskreis des Angstanfalls 

Körperliche Missempfindung 

z.B.vagovasale Synkope 

Angstanfall 

Angst, in eine 

extrem hilflose 

Situation zugeraten 

Angst vor der Angst 

Sozialer Rückzug 

Ängstliche Bewertung 

wahrgenommener 

Missempfindungen 

Verstärkung der 

Symptome 



29

Genetische 

Faktoren 

Frühe, unsichere Bindungserfahrungen 

Frühe, traumatische Erlebnisse 

Erlerntes Verhalten in der Familie 

Gesellschaftliche 

Rahmenbedingungen 

- 

neurophysiologische 

Vulnerabilität 

Veränderungen der 

HPA-Achse 

Existenzielle 

Unsicherheit 

Autonomie-Abhängigkeits- 

Konflikte 

Gestörte Beziehungen 

Verluste 

Biologische und psychosoziale 


Zunahme neuropsychologischer 

Sensibilität 

Störung der Körperwahrnehmung 

Negative Affekte 

Dr.med 

Angstattacke 

Iris Veit-Fachärztin für 


Psychodynamik der Angst 

syndrome 

Keine Verinnerlichung beruhigender, haltender 

Elternfiguren 

Frühkindliche Ängste konnten nicht beruhigt werden durch 

Internalisierung beruhigender Eltern 

Neigung zu verschmelzenden Beziehungen 

Angewiesensein auf das Selbst stabilisierende 

und steuernde Personen 

Gleichzeitig bestehende Wut darüber 

Trennung und Verluste lösen Angstsymptome 

aus 

Jannsen/Veit 

30

Patient 

Ängstliche Symptombeobachtung 

Katastrophisierende 

Erwartungen 

Wut über eigene Abhängigkeit 

und unnachgiebigem Arzt 

Anklammernde Nähewünsche 

Einfordern 

von 

Vermeiden von Konflikten und Belastungen 

mehr 

Diagnostik 

Setzt keine Grenzen 

Patient wird lästig 

Angst, etwas zu 

übersehen 

immer mehr 

technische 

Diagnostik und Igeln 

Vermeidet mit durch 

Krankschreiben 

Angst vor Verlassen 

werden, wenn man 

Forderungen nicht erfüllt 

Vermeidet 

Ansprechen der Angst 

Dr.med Arzt Iris Veit-Fachärztin für 



Umgang mit dem ängstlichen 


Die Selbständigkeit und Selbstkontrolle des Patienten 

fördern 

Stabilisieren, beruhigen und Halt geben 

Fokussierung auf ängstliche Beobachtung der Symptome 

vermeiden! Nicht katastrophisieren! 

Erklären, wie Gefühl und Körperreaktion zusammenhängen 

Kein Vermeidungsverhalten, sozialen Rückzug und 

Schonhaltung unterstützen 

Exposition mit der angstauslösenden Situation unterstützen 

Vermeiden von technischer Untersuchungen zur Beruhigung 

Immer wieder die Gefühle und Beziehungskonflikte 

ansprechen, auch die in der Arzt-Patient-Beziehung 

Fördern und ermutigen 



31

Diagnostik der Depression 

Depressive Hauptsymptome 

 

 

 

 

Die Hauptsymptome sind: 

niedergeschlagene traurige Stimmung: „Fühlten Sie sich im 

letzten Monat häufig niedergeschlagen traurig bedrückt oder 

hoffnungslos?“ 

Interessensverlust: „Hatten Sie im letzten Monat deutlich weniger Lust 

und Freude an Dingen, die Sie sonst gerne tun?“ 

Ermüdung und Antriebsmangel: „Fällt es Ihnen schwer, die Aufgaben 

des Alltags wie gewohnt zu bewerkstelligen?" 



Depressive Hauptsymptome und 

übrige Symptome der Kategorie F32 

 

 

 

 

 

 

 

 

Die Zusatzsymptome sind: 

verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit 

vermindertes Selbstwertgefühl 

Schuldgefühle: „ Fühlen sie sich immer leicht schuldig?" und 

„Machen Sie sich häufig Vorwürfe?" 

Aktives erfragen psychotischer Symptome: „Gibt es 

Situationen, in denen andere Ihr Verhalten oder Ihr Denken 

auffällig finden?" Negative und pessimistische 

Zukunftsperspektiven 

Suizidgedanken, erfolgte Selbstverletzungen oder 

Suizidhandlungen 

Schlafstörungen 

Verminderter Appetit 



32

Epidemiologie 

psychischer/psychosomatischer 

Erkrankungen 

16,5 Mio. (18-65 Jahre) Erwachsene leiden im 

Laufe eines Jahres an einer psychischen 

Störungen (Bundes Gesundheitssurvey) 

Knapp 12 % haben affektive Störungen 

11 % Somatoforme Störungen 

knapp 9 % Schmerzstörungen 

Psychische Störungen machen 10-15 % des 

Volumens der Arbeitsunfähigkeitstage aus. 

In 2009: 38 % der Frühverrentungen wegen einer 

psychischen/psychosomatischen Erkrankung 



Depression in der 

hausärztlichen Praxis 

Punktprävalenz in der Hausarztpraxis:11 % 

40% chronisch Kranker entwickeln psychische 

Komorbidität 

Patient mit depressiven Beschwerden suchen in 

erster Linie den Hausarzt auf 

leichte bis mittelschwere depressive Störungen 

ohne Besserung nach sechs Wochen 

Konsultation beim Facharzt 



33

Bindungsverluste und 

Depresssion 

 

 

 

 

 

Alle Säugetiere sind sozial 

abhängig mit der Geburt 

Jeder Verlust berührt basale 

emotionale Systeme, die unsere 

soziale Eingebundenheit regelnseparation-distress 

System- das 

aus Schmerz- und 

Temperaturregulationssystemen 

hervorgegangen ist. 

Opiat-Abhängigkeit dieses 

Systems 

Sozialer Verlust geht mit Trauer 

einher 

Auslösen von Panikattacken 

Psychodynamik 

des depressiven Modus 

Unzureichende, das Selbstwertgefühl stabilisierende Elternbeziehungen 

- existentielles Zuwenig 

vergebliche Versuche, durch eigene Anstrengungen vermisste 

Zuwendung zu erwerben 

Ohnmächtige Wut und gleichzeitige Verlustangst 

Wendung der Agression gegen sich selbst 

Daraus resultiert: 

Überbedürftigkeit 

Wunsch nach Anerkennung 

und Lob 

Ambivalenz in den Beziehungen 



34

Kompensationsversuche 

Sie zeigen sich als Menschen mit 

• Altruismus, hohen Ansprüchen an sich selbst 

(sich selbst überfordernd, selbstgenügsam) 

• und strengen Moralvorstellungen 

(selbstgerecht). 

In Beziehungen 

• suchen sie verschmelzende, sehr abhängige 

Beziehungen 

• idealisieren den anderen 

• erwarten sie Enttäuschung und ziehen sich 

misstrauisch vom anderen zurück 

• sind sehr verletzlich bei Kränkungen 



Psychodynamik der suizidalen Handlung 

Abhängigkeit von Personen, 

die das Selbstwertgefühl stabilisieren 

Kränkungen durch diese Personen oder 

Verlust dieser Personen 

Verlustängste und ohnmächtige Wut, 

Hilflosigkeit, depressive Verstimmung 

Suizidale Handlung als Wendung 

der Aggression gegen die eigene 

Person 



35

Abb.23 

Patient 

Non-Compliance 

Entwertet und 

macht hilflos 

Leicht kränkbar 

Fordert viel Versorgung und Nähe 

Idealisiert den Arzt und bleibt passiv 

Nimmt die 

Überforderung an und 

Nimmt den Ärger an und 

reagiert aggressiv 

Nimmt die Idealisierung an, 

erfindet Lösungen 

und versagt 

Nimmt die Entwertung an 

und zweifelt an sich selbst 

ist erschöpft und genervt 

Arzt 




Umgang mit dem depressiven 


 

 

 

 

 

Ressourcen orientierte Interventionen sind: 

• Selbstkompetenzen erhöhen durch Information (Angebot schriftlichen 

Informationsmaterials) 

• Anregung von: 

• regelmäßiger Bewegung, weil diese das Lebensgefühl in positive Richtung verändert 

• einer achtsamen Haltung gegenüber sich selbst (sich jeden Tag etwas Gutes gönnen) 

• der Pflege guter Beziehungen und Anregung , soziale Kontakte aufzunehmen 

Entlastende Maßnahmen 

Gegebenenfalls Entlastung durch Krankschreibung und Entlastung von familiären Pflichten 

Erwartungen des Patienten klären und Ziele vereinbaren, die 

realistisch sind. Beachtung der übertriebenen Anforderungen depressiver 

Patienten an sich selber 

Klärung des Wunschs des Patienten, ob Angehörige in die 

Aufklärung einbezogen werden sollen. 

Zeitliche Struktur der weiteren Behandlung vereinbaren 



36


Umgang mit dem depressiven 


 

 

 

 

 

 

Das Krankheitsmodell des Patienten erfragen: 

„Was ist Ihre eigene Ansicht über die Ursache Ihrer Verstimmung und Erschöpfung?„ 

Benennen von Gefühlen der Versorgungssehnsucht, der Kränkung 

und der Wut und ihre Wertschätzung 

„Ich kann verstehen, dass Sie dieses Verhalten sehr gekränkt hat. Ihre Enttäuschung ist 

verständlich." 

Förderung der Selbstwertgefühle des Patienten und seiner 

Kompetenzen 

Würdigung der Lebensleistung des Patienten 

Würdigung des bisherigen Bewältigungsmusters: 

„Es ist Ihnen gelungen, schlechte Erfahrungen in Gutes umzuwandeln.“ „ Sie setzen sich ein 

für Andere. Was tun Sie für sich?“ 

Suche nach konstruktiven Erinnerungen und Würdigung kleiner 

Schritte zur Änderung in der Vergangenheit: 

„Wo ist es Ihnen schon einmal gelungen, etwas zu verändern?“ „Wo waren Sie schon einmal 

mutig?“ 



Leichte 

Depression 

Behandlungsabläufe in Abhängigkeit 

vom Schweregrad der Depression 

Mittelschwere 

Depression 

schwere 

Depression 

Bei Unsicherheit 

der Einteilung und 

somatischer 

Differential 

Diagnosik: Konsil 

Partizipative Entscheidung Partizipative Entscheidung Partizipative Entscheidung 

Bei Suicidalität 

Psychotischen 

Symptomen 

Medikamentöser 

Interaktion 

hausärztliche 

Basisbehandlung 

und abwartendes 

Offenhalten 

Psychotherapie oder 

Hausärztliche 

Basisbehandlung + 

Psychopharmakothera 

pie 

Psychotherapie und 

Psychopharmako 

therapie 

Überprüfung in 14 Tagen 

ja 

ja 

ja 

Stabil oder 

besser 

Verschlechte 

rung 

Überweisung Facharzt- 

Hausärztliche Begleitung und 

Koordinierung 

Hausärztliche Basisbehandlung 

weitere 4 Wochen mit wöchentl. 

Kontakten 

Hausärztliche Basisbehandlung + 

Psychopharmaka 6 Wochen mit 

wöchentl. Kontakten 

Evaluation :Besserung >50 % 

Besserung < 50% 

Fortsetzung der Therapie in 4 wöchentl Kontakten 

Später Rezidivprophylaxe alle drei Monate 

37

Fahrplan der 

medikamentösen Therapie 

Depressive Störung als 

neurobiologische Störung 

vermitteln 

Medikamente machen nicht 

abhängig und verändern nicht die 

Persönlichkeit 

Nebenwirkungen im Voraus 

benennen 

Den zu erwartenden zeitlichen 

Verlauf bis zum Wirkungseintritt 

benennen und anfänglich 

engmaschige Termine ca. 8-tägig 

vereinbaren 



F32 Depressive Episode 

F 32.0 

F 32.1 

F 32.2 

F 32.3 

F 32.8 

Leichte depressive Episode 

Mittelgradige depressive Episode 

Schwere depressive Episode ohne 

psychotische Symptome 

Schwere depressive Episode mit 

psychotischen Symptomen 

Sonstige depressive Episode 

D 

38

Folie 75 

DV7 Dr. Veit; 16.05.2005 

Folie 76 

DV8 

optisch geändert 

Dr.Iris Veit; 03.09.2003

F 33 Rezidivierende 

depressive Störung 

F 33.0 

F 33.1 

F 33.2 

F 33.3 

F 33.4 

Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig 

leichte Episode 


DV9 

mittelgradige Episode 

Rezidivierende depressive Episode, gegenwärtig 

schwere Episode ohne psychotische Symptome 


schwere Episode mit psychotischen Syndromen 


remittiert 

Erschöpfungssyndrome 

im ICD 10 

F48. Neurasthenie 

G93.3 Benigne myalgische 

Enzephalomyelitis [postvirales 

Ermüdungssyndrom] 

Z76.8 Burn-out-Syndrom 

R53 Unwohlsein und Ermüdung 


39

Folie 77 

DV9 

optisch geändert 


Burn-out Prophylaxe 

Selbstbeobachtende Haltung- 

Balintarbeit 

Zuhören anstatt Multitasking 

Arbeiten im Team 

Selbstfürsorge 



Kriterien der narzisstischen 

Persönlichkeitsstörung (nach AWMF- 

Leitlinie Nr. 038/015 S. C. Herpertz) 

 

 

 

 

 

 

 

 

Größengefühl in Bezug auf die eigene Bedeutung 

Überzeugung, „besonders“ und einmalig zu sein 

Bedürfnis nach übermäßiger Bewunderung 

Anspruchshaltung; unbegründete Erwartung besonders 

günstiger Behandlung oder automatische Erfüllung der 

Erwartungen 

Ausnutzung von zwischenmenschlichen Beziehungen 

Mangel an Empathie 

Häufiger Neid auf andere oder Überzeugung, andere 

seien neidisch auf die Betroffenen 

Arrogante, hochmütige Verhaltensweisen und Attitüden 



40

Psychodynamik des 

narzisstischen Modus 

Beeinträchtigter Selbstwert und 

Minderwertigkeitsgefühle 

Kompensation: 

• Sie stülpen dem beschämten Selbst ein 

phantasiertes Selbst über. 

• Sie entwickeln ein idealisiertes, überhöhtes 

Selbstbild. 

• Sie verleugnen und dissimulieren. 

• Die anderen sollen das Selbst stabilisieren. 

Beziehungserwartung: Bewunderung. 

• Sie sind übermäßig leicht kränkbar und leichte 

Kränkungen haben schwere depressive Krisen 

zur Folge. 



Abb.26 

Patient 

Überschätzt sich selbst 

tut als wäre nichts, leugnet 

Ruinöser Lebensstil wird 

beibehalten 

Leicht kränkbar und 

schneller 

Beziehungsabbruch 

Erwartung von Anerkennung führt 

zur Überhöhung des Arztes, 

Wiedergutmachungsforderungen 

an das medizinische System 

schmeichelt 

verführt 

Arzt fällt darauf herein, 

fühlt sich als Retter 

Arzt vermeidet 

Konfrontation, übersieht, 

bagatellisiert oder wird 

zum Detektiv, der 

überführen will 

Anfängliche 

Identifizierung mit 

Patient weicht eigener 

Überforderung 

Arzt ist enttäuscht 

Selbstzweifel 

Arzt 



41


Hinweise zum Umgang mit 

Schamgefühlen 

 

 

 

 

Scham ersparen durch: 

• Herstellung einer Umgebung, die die Intimsphäre der Patienten 

bewahrt; 

• Intimsphäre nur soweit berühren wie notwendig 

• Eigenes Verhalten erklären und begründen: 

„Ich mache dies jetzt, weil…“ 

Schamreaktionen vorwegnehmen oder empathisch ansprechen: 

„Ich kann mir vorstellen, dass dies unangenehm ist, Sie verlegen macht“; 

„Ich kann mir vorstellen, dass es schwer fällt, über dieses Thema zu 

sprechen …“ 

Gemeinsame Sprache herstellen 

Auf die eigenen Schamgefühle achten 



Umgang mit dem narzisstischen 


Balance finden zwischen Grenzen 

setzen und Gesichtswahrung 

• Distanzierende Gesprächstechniken anwenden: 

„Nach meiner Erfahrung sind ...“ 

„Ich habe schon erlebt, dass…“ 

• Eine dritte Person einführen als Variante der distanzierenden 

Interviewtechniken: „Mein früherer Chef würde sagen….“ 

• Vermeiden von Suggestivfragen und wertenden Äußerungen 

• Mit dem Konjunktiv arbeiten: 

„Am liebsten würde ich Ihnen sagen ….“ 

• Positiv umdeuten und Sorge oder Verwunderung zum Ausdruck 

bringen 



42

Phänomene des 

zwanghaften Modus 

Zwang als Denk- und Vorstellungsstörung: 

Zwangsvorstellung aggressiver und sexueller 

Art, Grübeln, Weitschweifigkeit und Fixierung im 

Denken 

Zwang als Handlungsstörung, 

z. B. Kontroll-, Wasch- und Ordnungszwänge 

Zwanghafte Persönlichkeitsmerkmale: 

Charakterzüge wie übertriebene Sauberkeit, 

Ordentlichkeit, Sparsamkeit und Rigidität 



Kriterien der 

Zwangssymptome 

Sie müssen als eigene Gedanken oder 

Impulse dem Patienten erkennbar sein 

Zwangsideen und Handlungen werden als 

persönlichkeitsfremd erlebt 

Der Patient muss, wenn auch erfolglos, 

Widerstand leisten 

Sie dürfen dem Patienten nicht angenehm 

sein 

Sie müssen sich wiederholen 



43

Psychodynamik des 

zwanghaften Beziehungsmodus 

Abgewehrt wird Bedrohliches von Innen (weil verboten) 

oder Außen 

Mittels ritueller Handlung, Wiedergutmachung, 

magischem Denken, Rationalisierung 

Vorstellungen von sich und dem anderen sind rigide, 

starr und streng 

Gegenüber dem anderen muss man sich unterwerfen, 

gehorchen, anpassen oder sich auflehnen 

Beherrschende Emotion: Wut 



Patient 

Der Besserwisser 

Der Angepasste 

Arzt 

Arzt erleichtert über 

scheinbar unkomplizierten 

Patienten 

Arzt will sich als Experte 

beweisen und nimmt den 

Machtkampf an, 

Trennt sich vom 

Patienten 

Unterstützt Rigidität 

durch Art der Therapie 



44


Umgang mit dem zwanghaften 

Modus 

 

 

 

 

 

 

 

 

Kein Machtkampf, wer der bessere Experte ist. 

Rigides oder aggressiver Verhalten positiv umdeuten 

Ausweichen statt direkter Konfrontation: 

„Es tut mir leid, wenn das so bei Ihnen angekommen ist…“ 

Hellhörig werden bei zu großer Angepasstheit und Gefügigkeit 

Keine Therapien, die rigide, kontrollierende Charakterzüge 

unterstützen 

Vereinbarung treffen vor eigenmächtiger Therapieänderung 

Weitschweifigkeit stoppen 

Genuss und Abweichung von rigider Norm unterstützen 



Histrionischer Modus 

Dramatisierendes Auftreten 

So tun als ob 

Sich selbst anders erleben und von anderen 

erlebt werden wollen 

Hyperemotionalität -keine angemessenen 

Affekte 

Agieren 

Beeinflussbarkeit von außen und kulturelle 

Variationsbreite 



45

Erkrankungen im 

histrionischen Modus 

Dissoziative Störungen (somatoforme 

Störung des neurologischen Fachgebiets) 

Dissoziative Identitätsstörung 

Somatoforme Störungen 

Histrionische Persönlichkeitsstörung 



F 44 Dissoziative Störungen 

Symptomatik 

teilweise oder vollständiger Verlust des Erinnerungsvermögens, 

der Sinneswahrnehmung oder der Bewegungsfähigkeit, z.B. 

Amnesie, Trance, Sensibilitätsstörungen, Sehstörungen, 

Lähmungen, Aphonie, Kampfanfälle 

Fehlen einer Beschwerden hinreichend erklärenden körperlichen 

Erkrankung 

häufig verbunden mit psychischen Belastungen oder schwierigen 

Lebensumständen 

im Akutfall 

• möglicherweise dramatische und außergewöhnliche Symptome 

• Möglicherweise von Minute zu Minute wechselndes Ausmaß 

• die Symptomatik kann abhängig von der Aufmerksamkeit anderer 

sein 

Große kulturspezifische Variationsbreite 



46

Körperbezogene, dissoziative 

Phänomene 

Schmerzen 

beim Wasserlassen, im Genitalbereich, Analschmerzen, 

zeitweise Gelenkschmerzen Kopf-, Bauch-, Rückenschmerzen 

Sehfähigkeit 

Veränderung der Geschmacks und Geruchswahrnehmung 

Erbrechen und Übelkeit- Schwangerschaftserbrechen 

Menstruationsstörungen 

Hauturticaria 

Nahrungsmittelallergien 

Motorische Hemmungen: Sprechstörungen , 

Schluckstörungen, Krampfzustände von Körperteilen 

Taubheitsgefühle 

Visuelle und auditive Anästhesie 



Dissoziative Identitätsstörung 

DIS 

Prävalenz von 0,5 bis 1% der Gesamtbevölkerung 

Diagnostische unspezifische Hinweise: 

 

 

 

 

 

Traumatische Erfahrungen in der Kindheit 

Drei oder mehr Vordiagnosen , insb. atypische Vordiagnosen (Depression, 

Persönlichkeitsstörungen, Angststörungen, Schizophrenie, 

Anpassungsstörungen, Substanzmissbrauch, Somatisierungs- und 

Essstörung) 

Selbstverletzendes Verhalten 

Gleichzeitiges Auftreten psychiatrischer und psychosomatischer 

Symptome 

Starke Schwankungen in Symptomatik und Funktionsniveau 

Aktives Erfragen der Symptome wegen hoher Schamschwelle 

(Dt.Ärztbl.47/2006) 



47

Histrionische 

Persönlichkeitsstörung 

 

 

 

 

 

 

 

Theatralisches Verhalten 

dramatisierend, aufmerksamkeitsheischend 

Emotionale Labilität 

kurzlebige und wechselnde Affektzustände 

Eine verlangende, fordernde Abhängigkeit 

(demanding dependency) 

Übererregbarkeit 

überschießend, impulsiv reagierend 

Egozentrizität 

unersättliches Bedürfnis nach geliebt und anerkannt werden (Geltungssucht) 

Verführungsverhalten 

Sexualisierung von Aktivitäten und Beziehungen 

Suggestibilität 

stark zu beeinflussen 



Was ist Dissoziation? 

Aus Schiepeck 

Neuropsychotherapie 



48

Abb.31 

Patient 

Fordernde Abhängigkeit 

Egozentrizität 

Emotionalisierung 

von Beziehung 

Theatralisches Auftreten 

Dramatisierendes Auftreten 

So tun als ob 

Arzt spielt mit in der 

Inszenierung 

Arzt ist überrollt von 

grenzenlosem Mitleid, 

überfordert sich 

selber und fühlt sich 

ausgenutzt 

Arzt wendet sich 

entnervt ab, 

überweist und 

Fällt auf Verführung herein 

missdeutet die Angebote 

und opfert seine 

eigenen Regeln 

übersieht wichtige 

Symptome: Ach, die 

schon wieder! 

Arzt 




Umgang mit dem histrionischen 

Modus 

Auf Regulierung von Nähe und 

Distanz achten 

Grenzen setzen, insbesondere 

zeitliche Grenzen 

Keine Überreaktionen 

Nichts übersehen 

Schutz vor iatrogener 

Verschlechterung 



49

Posttraumatische 

Belastungsstörung 



Reaktionen auf schwere Belastungen und 

Anpassungsstörungen 

F43.0 Akute Belastungsreaktion 

F43.1 Posttraumatische 


F43.2 Anpassungsstörungen 

F43.8 Sonstige Reaktionen auf schwere 

Belastung 

(Komplexe posttraumatische Belastungsstörung, 

Persönlichkeitsstörung, DESNOS) 



50

Übersicht traumareaktive 

Entwicklungen 

Leitlinien PTSD 



Häufigkeit von Missbrauch und 

Vernachlässigung in der Kindheit 

N:2504 in 2010 BRD (nach Häuser und Wetzel 

10/1998) DÄ 

Mäßig-schwer Schwerextrem 

Emotionaler 3,0% 1,6% 

Missbrauch 

körperlicher 2,7% 2,8% 

Sexueller 4,3% 1,9% 

Vernachlässigung 7,3% 6,5% 

emotional 

körperlich 18% 10,8% 

Lebenszeitprävalenz traumatischer Ereignisse überhaupt: 5- 

8% 



51

An PTSD denken: 

bei Somatisierungsstörungen 

schweren Reizdarmbeschwerden 

chronischen Angststörungen (generalisierter 

Angststörung) 

Alkoholmissbrauch und Sucht 

Essstörungen 



Posttraumatische Belastungsstörung 

Basissymptome 

(Leitlinien PTSD) 

 

 

 

 

Intrusionen 

Das traumatische Ereignis dringt ein mit Bildern und Eindrücken in den Wachzustand 

oder Träumen (Albträume). Gefühl, das traumatische Ereignis kehrt wieder. Flashback-Episoden, 

Illusion, Halluzination 

Vermeidungsverhalten 

Reize, die das traumatische Ereignis ausgelöst haben, werden vermieden über 

längere Zeit 

Affektive Abstumpfung (Alexothymie) 

Stärkere Erregbarkeit durch gesenkte Erregungsschwelle des ZNS 

Anhaltende Symptome, die vor dem Trauma nicht vorhanden waren: Schlafstörung, 

Reizbarkeit, Konzentrationsstörung, Hypervigilanz, Affektintoleranz, Schreckreaktion. 



52

Woran erkennt man 

Dissoziation? 

Veränderte Wahrnehmung von Zeit und 

Raum 

 

 

„Ich wusste nicht, was vor sich ging, welcher Tages war…“ 

Er war wie in Zeitlupe.“ 

Depersonalisation 

 

„Ich war abgetrennt von meinem Körper“ „Ich habe 

mich von oben gesehen.“ 

Derealisation 

„Es war wie im Film.“ 

Teilamnesien 

 

„Ich habe wie ein Roboter gehandelt….ich weiß nicht mehr, 

was ich tat.“ 

Freezing 

:Ich habe mich wie erstarrt gefühlt.“ 




Umgang mit akuter Traumatisierung 

Äußere Sicherheit schaffen. 

Herstellen einer sicheren Umgebung. 

Organisation des psychosozialen Helfersystems 

Selbstkontrolle fördern 

Stabilisieren durch Erklären 

Die körperlichen Reaktionen auf ein Trauma sind nicht unnormal, sondern 

eine normale Reaktion auf ein abnormales Ereignis 

Dem Patienten erklären, mit welchen körperlichen Reaktionen er zu 

rechnen hat. Stimmungsschwankungen sind normal. 

Sprechen über das Ereignis mit anderen anregen, aber begrenzt. 

Beruhigung fördern 

„Was tut Ihnen gut?“ 

Sicherheit in der Arzt-Patient-Beziehung vermitteln 

Sichere, transparente Strukturen und Regeln (z.B. Erreichbarkeit im Notfall) 

Medikamentöse Therapie Benzodiazepine kurzfristig, sedierende SSRI, Neuroleptika 

Netzwerkorientierung 



53


Umgang mit komplexer posttraumatische 


Nicht Überagieren und den Patienten überfordern 

Eigenen Gefühlen der Überforderung Beachtung schenken 

Ein struktureller Rahmen, der Grenzen setzt gegen die 

Anspruchshaltung solch schwer gestörter Patienten, ist erforderlich, 

damit sich für den behandelnden Arzt ein Weg auftun kann zwischen 

grenzenlosem Mitleid und entnervter Hilflosigkeit 

Keine gesprächsintensive Beziehung in Bezug auf das 

Trauma. 

Denn ein Abbruch der Beziehung seitens des Arztes, wenn er seine Kompetenz 

überschritten fühlt, kann zu einer erneuten Kränkung und zur Ablehnung einer 

psychotherapeutischen Beziehung überhaupt führen. 

Frühzeitige Überweisung zum Psychotherapeuten mit 

spezieller Erfahrung und Ausbildung 



Umgang mit PatientInnen mit 

Gewalterfahrung 

Nicht übersehen, sondern ansprechen und mit dem 

eigenen Eindruck konfrontieren: 

„Nach meiner Erfahrung sind solche Verletzungen Folge von Gewalt.“ 

Gefühle ansprechen: 

„Ich finde Sie sehr ängstlich, angespannt, durcheinander… 

Auf der Basis von Wertschätzung und Respekt ist die 

Konfrontation mit der ärztlichen Vermutung möglich. 

Nicht Überagieren und den Patienten überfordern und 

nötigen 

Keine Ratschläge erteilen 

Eigenen Gefühlen der Überforderung Beachtung schenken 



54

Umgang mit PatientInnen 

mit Gewalterfahrung 

 

 

 

Schamgefühle beachten und mögliches Versagen in Bezug auf Trennung 

ansprechen Patientin bestimmt den Zeitpunkt von Änderung 

Hartnäckig beim eignen Standpunkt bleiben und auf die zukünftige 

Bereitschaft zur Hilfe hinweisen 

„Ich mache mir Sorgen um Sie ,Ihre Sicherheit…“ 

„Ich kann mir vorstellen, dass es schwer fällt über dieses Thema zu sprechen…“ 

Keine Suggestivfragen! 

Keine wertenden Äußerungen 

Ressourcen aktivieren 

„Haben Sie früher schon einmal Trennungen bewältigt, neue Situationen 

gemeistert?“ 

„Wer könnte Ihnen dabei helfen“ 

Selbstwertgefühle der Patientin steigern durch Loben 

Auf Flash-backs während des Gespräches achten. Fragen nach 

dissoziativen Ereignissen stellen 



Umgang mit PatientInnen 

mit Gewalterfahrung 

 

 

 

 

Grenzen setzen gegen die Anspruchshaltung schwerer gestörter 

Patientinnen, damit sich für den behandelnden Arzt ein Weg auftun 

kann zwischen grenzenlosem Mitleid und entnervter Hilflosigkeit 

Keine gesprächsintensive Beziehung in Bezug auf das Trauma. 

Frühzeitige Überweisung zum Psychotherapeuten mit spezieller 

Erfahrung und Ausbildung 

Den Patienten darauf hinweisen, dass er jederzeit das Gespräch 

abbrechen kann. 



55

Diagnostische Leitlinien der 

Persönlichkeitsstörungen 

Die Zustandsbilder sind nicht direkt auf Hirnschädigungen oder -krankheiten oder auf eine andere 

psychiatrische Störung zurückzuführen 

Kriterien: 

Deutliche Unausgeglichenheit in den Einstellungen und im Verhalten in mehreren 

Funktionsbereichen wie Affektivität, Antrieb, Impulskontrolle, Wahrnehmen und Denken sowie in 

den Beziehungen zu anderen. 

Das abnorme Verhaltensmuster ist andauernd und nicht auf Episoden psychischer Krankheiten 

begrenzt. 

Das abnorme Verhaltensmuster ist tiefgreifend und in vielen persönlichen und sozialen Situationen 

eindeutig unpassend. 

Die Störungen beginnen immer in der Kindheit oder Jugend und manifestieren sich auf Dauer im 

Erwachsenenalter. 

Die Störung führt zu deutlichem subjektiven Leiden, manchmal erst im späteren Verlauf. 

Die Störung ist meistens mit deutlichen Einschränkungen der beruflichen und sozialen 

Leistungsfähigkeit verbunden. 



Patienten mit strukturellen 

Störungen können nicht: 

Ein realistisches Bild von sich und von anderen 

entwerfen. Interessen anderer werden nicht 

wahrgenommen 

Sich von Gefühlen distanzieren und sie regulieren. Sich 

vorstellen, wie andere reagieren werden 

Mitgefühl empfinden 

Für sich selber sorgen können 

Sich an andere binden und lösen können 



56

Unspezifische 

Körperbeschwerden 


Vorkommen: 

Keine sicheren epidemiologischen Studien: 

Häufigkeit zwischen 20% und 84% in Hausarztpraxen 

10-20 % Reizdarm weltweit 

davon suchen die Hälfte einen Arzt auf 

Kosten 

Reizdarmpatienten sind dreimal so häufig arbeitsunfähig wie 

andere 



Behandlung von Personen mit 

Somatoformen Störungen 

Sie haben durchschnittlich 31 

Arztkontakte pro Jahr 

davon 17 Kontakte mit dem Hausarzt 

die Mehrheit möchte zunächst durch 

den Hausarzt behandelt werden 

40 % der Patienten erhalten eine 

psychotherapeutische Behandlung 



57

Kreiskausale Regulationen 

zwischen Körperinnerem und 

Gehirn 

Gehirn 

Kreiskausalität 

Viscerum 



Kreiskausale Regulationen zwischen Körperinnerem und Gehirn 

Kortex 

Amygdala- 

Hippocampus 

Thalamus 

Hypothalamus 

Hirnstamm - 

Formatio reticularis 

Neuromodulatorische Systeme 

Aktivierung der 

HPA-Achse 

Körperinneres 

Autonomes System 

Sympathikus / 

Parasympathikus 



58

Folie 115 

DV10 

Das zentrale Prinzip der Selbstorganiation besteht darin, das Wechselwirkungen der Elemente auf der 

Mikroebene zu einem sichtbaren Muster aufder Makroebene führen. Die sich herausbildende 

Ordnungdstruktur schränkt die Entwicklungsmöglihckeiten ein.Es entsteht ein kreisrundes 

Zusamenspiel.Die sich herausbildende Ordnungsstruktur gibt die eigenen Entwicklungsmöglichkeiten 

vor. 

Die Lehre von der Snergetik beschreibt, wie aus der Wechselwirkung der Elemente eines Systems 

Synchronisationseffekte entstehen und damit neue makroskopische Strukturen.Dies gilt nur für nicht 

lineare Systeme. Es geht um die Beschreibung von Prozessen der Strukturbildung nd ihres Wandels. 

Dr. Veit; 01.03.2007

Die aktive Gestaltung einer 

empathischen Arzt-Patient- 

Beziehung ist oft die wichtigste 

und die einzig nötige Therapie 

Zentrale Aussage der Leitlinie zu den unspezifischen, 

funktionellen und somatoformen Körperbeschwerden 



Erstkontakt: Herstellen einer empathischen 


 

 

 

 

 

 

 

 

 

Zuhören bei der Symptomschilderung und aktives Erfragen von Alarmsymptomen 

„Seit wann? Wie oft? Wie lange?“ 

Erfragen der Beschwerden weiterer Organsysteme 

Kontext der Beschwerden klären 

„Wann sind die Beschwerden zum ersten Mal aufgetreten?“ 

„Wie haben Sie sich dabei gefühlt?“ 

„Wer war dabei?“ 

„Was bedeutet das Symptom für Sie, für Ihren Alltag?“ 

„Was sagt Ihre Frau/Ihr Mann/Ihr Chef/Ihre Arbeitskollegen zu Ihren Beschwerden?“ 

„Haben Sie früher schon mal Ähnlicher erlebt?“ 

Verstehen bekunden bzw. ermutigende Kommentare: 

„Das muss ja eine schwierige, belastende, traurige Erfahrung für Sie gewesen sein.“ 

Krankheitstheorie erfragen und eigenes Modell erläutern 

„Was sind Ihre Vorstellungen, woher das kommt?“ 

„Auch früher erlebter, seelischer Schmerz hinterlässt Narben-im Gehirn und spielt bei der Wahrnehmung aktueller 

Schmerzen immer mit.“ 

Distanzierende, statt konfrontative Gesprächstechniken: „Könnte es sein, dass…“ „ Viele Experten würden meinen, wenn Sie 

Ihre Beschwerden hörten,……“ 

(Körperliche Untersuchung) 

Zusammenfassen: 

„Habe ich Sie richtig verstanden, dass…“ 

„Ist noch etwas wichtig für Sie?“ 

Diagnostische Maßnahmen erarbeiten und mögliches Ergebnis vorwegnehmen 

Den nächsten Termin vereinbaren 



59

Zuhören 

Wer viel redet, erfährt wenig 

(Armenisches Sprichwort) 

• Aufmerksames, nicht bewertendes 

Beobachten 

• Den Patienten einladen , seine Geschichte zu 

erzählen: „Erzählen Sie mit Ihren Worten, wie es 

anfing!“ 

• Aktives Zuhören: Aha! Hm,Hm! Wiederholen 

(Spiegeln, Markieren) 

-ohne Unterbrechung und wertende Kommentare 

Offene Fragen: Seit wann? Wie oft? Wie viel? Wie 

lange? Wer war dabei? 

Geschlossene Fragen, um Alarmsymptome und 

fehlende Daten zu erfassen 


Zweitkontakt 

 

 

 

 

 

 

Mitteilung der Ergebnisse: 

keine diskriminierenden Äußerungen, sondern: „Es könnte verwirrend 

für Sie sein, dass …“ 

erweiterte Anamnese (Biografie/Herkunftsfamilie: „Welche Rolle 

spielte Schmerz in Ihrer Herkunftsfamilie, wie wurde damit 

umgegangen?“ Auf den Geburtsort und -jahr achten (Kriegskinder!) 

therapeutische Interventionen in Abhängigkeit vom 

Beziehungsmodus: bei ängstlichen Patienten auf die negativen 

Auswirkung von Schonung Wert legen und die eigene Aktivierung 

besprechen-Arbeitsunfähigkeiten in diesem Kontext beraten; bei 

depressiven, erschöpften Patienten den Bewältigungsmuster würdigen 

Die Bedeutung des Symptoms erfragen:„Was wäre anders, wenn 

Sie das Symptom nicht hätten?“ 

Ressourcen orientierte Anamnese und entsprechende 

Aktivierungsempfehlung ggf. Medikamente 

Abwartendes Offenhalten und Terminstruktur erläutern und 

vereinbaren 



60

3.erste Wiedereinbestellung nach 

2-6 Wochen 

 

 

 

 

 

 

Was hat sich verändert? Erfragen von Beobachtungen und 

Erlebnissen des Patienten Ggf. körperliche Untersuchung 

„Was hat Ihnen gut getan? Wo sind Sie stolz auf sich? Was sollte nicht noch 

einmal passieren?“ 

Klären von Konflikten und Gefühlen, beim Einordnen helfen 

Bezug zum Beziehungsgefüge: 

„Wie kommt Ihre Familie mit … zurecht?“ 

„Was sagen die anderen zu Ihren Veränderungen? 

Ressourcenorientierte Interventionen: „Wo ist es Ihnen gelungen, 

etwas zu verändern, etwas Neues anzufangen?“ „Wann waren Sie einmal 

mutig?“ 

Aktivierung zu eigenen Maßnahmen und weitere 

Therapieoptionen kommunizieren 

Ziele neu überprüfen und gemeinsam festlegen, dabei auf 

wenige, erreichbare Ziele beschränken : 

„Was möchten Sie bis zum nächsten Mal erreicht haben?“ „Wie war das Gespräch 

heute für Sie?“ „Haben Sie noch etwas auf dem Herzen?“ 



Folgewiedereinbestellung 

nach weiteren 2-6 Wochen 

mit dem Vorgehen wie zuvor 

ggf. jetzt konsiliarische Vorstellung 

bei Facharzt für Psychosomatische 

Medizin 



61


Umgang mit unspezifischen und 

somatoformen Störungen – kompliziert 

Nicht über(re)agierenGrenzen setzen – auch 

Zeitgrenzen 

Regelmäßige Arzt-Patienten-Kontakte 

vereinbaren, unabhängig von den Beschwerden 

Antidepressive Therapie 

Aktivierung zu sportlicher Betätigung 

Motivation zu multimodaler 

fachpsychotherapeutischer Behandlung 

Vermeidung iatrogener Verschlechterung 

Nicht Übersehen körperlicher Erkrankungen 



F 45 


F45.0 Somatisierungsstörung 

Schilderung multipler, wiederholt auftretender und häufig wechselnder 

körperlicher Symptome, die bereits mindestens zwei Jahre bestehen und für die 

keine ausreichende organische Grundlage vorliegt 

F 45.2 hypochondrische Störung (hypochondrische Neurose) 

F 45.3 

F 45.4 

seit mindestens 6 Monaten anhaltende Überzeugung vom Vorhandensein einer oder 

mehrerer schwerer körperlicher Erkrankungen (z.B. Karzinom, Geschlechtskrankheit), die 

dem Betroffenen als Erklärung für vorhandene Beschwerden dient und häufig mit einer 

Überinterpretation normaler Körpersensationen einhergeht 

somatoforme autonome Funktionsstörung (funktionelle Störung, z.B. 

Herzneurose) 

Symptome der autonomen (vegetativen) Erregung, die der Patient einem oder mehreren 

Organsystemen (Herz und kardiovaskuläres System, Gastrointestinaltrakt, respiratorisches 

oder Urogenitalsystem) zuordnet 

anhaltende somatoforme Schmerzstörung 

anhaltender, schwerer und belastender Schmerz, ohne dass eine angemessene 

körperliche Erkrankung gesichert werden kann 



62

Aufrechterhaltende 

Bedingungen unspezfischer 

und somatoformer Störungen 

Vermeidung unangenehmer Pflichten 

Vorstellung von Schonung wird durch die 

Umgebung gestützt 

(Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen und Rentenbegehren) 

Gewinn von Zuwendung über die 

Krankheitssymptomatik durch Familie und 

Arzt 

Armut, Arbeitslosigkeit und schlechte 

Bildung 



Medikamentöse Therapie 

Evidenz für medikamentöse Therapie nicht 

gegeben 

• Möglich sind : 

Doxepin, Amitryptillin und SRI (Erfolgsrate 50%) 

Symptomatische Therapie mit Spasmolytica, 

Loperamid, Faserstoffen 

Wirksamkeit pflanzlicher Arzneimittel wie Iberogast 

und Pfefferminzöl und Symbiotika nachgewiesen 



63

Hilfreich sind 

Interaktionelle Psychotherapie, 

Verhaltenstherapie, Hypnotherapie 

Körperbezogene Therapieverfahren 

• Tanztherapie 

• Konzentrative Bewegungstherapie 

• Funktionelle Entspannung 

• Musiktherapie 

Entspannungsverfahren 

• Autogenes Training ist Selbsthypnose 

• Progressive Muskelentspannung nach Jacobsen 

• Yoga 



Anteil organischer und psychischer 

Faktoren an akuten und chronischen 

Schmerzsyndromen 

Akut 

organisch 

psychisch 

Chronisch 



64

Wie chronifiziert Schmerz ? 

Nicht ausreichende Behandlung des akuten 

Schmerzes 

Fokussierung der Aufmerksamkeit auf den Schmerz 

Vermeidungs-und Schonungsverhalten 

Lernerfahrungen 

Infekte? 

Einfluss von Emotionen und Konflikten, frühere 

Schmerzerfahrungen und Vulnerabilitäten 

(Hospitalisierung, Depriviation, Vernächlässigung, 

PTSD) 



Bidirektionale Beziehungen zwischen peripherer 

Schmerzübertragung und ZNS 

Gehirn 

_ 

Rückenmark 

Schmerzreiz 

Peripherie 



65

Erworbene Hyperalgesie 

Biografie mit erhöhter 

Stressempfindlichkeit 

Traumen 

Vorrausgegangene 

Schmerzzustände 



Angst-Vermeidungsüberzeugungen 

Don`t let pain guide 

Chronischer Schmerz ist kein Warnsignal 

Akuter Schmerz 

Chronischer Schmerz 

Schonung 



66


Umgang mit chronischen 

Schmerzpatienten in der 

psychosomatischen Grundversorgung 

Eine Erklärung geben, wie Lebenserfahrungen, Emotionen und Aufmerksamkeit 

bei der Schmerzwahrnehmung zusammenhängen-erhöhte 

Schmerzempfindlichkeit 

Von Beginn an psychosoziale Anamnese 

Kein Abwarten der somatischen Diagnostik 

Ansprechen von Gefühlen (Ärger, Kränkungen) 

Keine nicht gerechtfertigte Diagnostik, um aggressiven Konflikten mit dem 

Patienten aus dem Weg zu gehen 

Ergebnisse der somatischen Diagnostik vorwegnehmen und diagnostischen 

Endpunkt mit dem Patienten festlegen 

Katastrophisierung bei Befundinterpretationen vermeiden 

Beschwerdenunabhängige Terminvergabe- wait and see 

Keine Maßnahmen, die auf die Schmerzbeobachtung fokussieren 

Vermeidung vermeiden - keine Förderung des sozialen Rückzugs durch 

Krankschreibung und vorzeitige Rentenverfahren 




Umgang mit chronischen 

Schmerzpatienten in der 

psychosomatischen Grundversorgung 

 

 

 

 

 

 

 

 

Förderung der Selbstkompetenz und 

Selbstwirksamkeitsüberzeugungen 

Aktivierung zu körperlicher Anstrengung mit gestufter 

Zeitangabe 

Aktivierung zu Sport in der Gruppe 

Anregung zu Entspannungsverfahren (Yoga, body-scan) 

Soziale Unterstützung 

Ressourchenaktivierung 

Freudetagebuch oder Lobesteppich vor dem Einschlafen 

Medikamentöse Behandlung mit Amitryptillin 



67

Komorbidität von Depression 

und körperlichen Krankheiten 

Koronare Herzerkrankung 16 –19 % 

Rudish, Nemeroff 2003 

Diabetes mellitus 24 % 

Herpertz et al. 2003 

Morbus Parkinson 28–51 % 

Textbook of Consultation-Liaison Psychiatry 

1996 

Apoplex 27 % 



DV10 

Depression and Cardiac Mortality 

(Aus Gen Psychiatry,2001;58:221-227) 

Erkrankung 

Keine Herzerkrankung, 

leichte Depression 

Keine Herzerkrankung, 

schwere Depression 

Herzerkrankung, 

leichte Depression 

Herzerkrankung, 

schwere Depression 

Erhöhung des Risikos 

der Sterblichkeit am 

Herzinfarkt um Faktor 

1,4 

5,1 

8,5 

17,7 


68

Folie 136 

DV10 Dr.Iris Veit; 01.05.2003

Chronische Krankheit als Prozess 

Genetik 

Frühe,unsichere Bindungserfahrungen 

Frühe traumatische Erlebnisse 

Erlerntes Verhalten in der Familie 

Armut 

Arbeitslosigkeit 

Kulturelle 

Bewertung von 

Krankheit 

- 

Passiv-resignative 

Krankheitsverarbeitung 

- 

Veränderte neuronale, vegetative 

und endokrine Reaktionen 

Veränderungen des 

Immunreaktion 

Entzündungsprozesse 

Depression, 

Chronische 

Krankheiten wie 

Diabetes 

Herzkrankheiten 

Adipositas Sucht 

- 

-+ 

Aktuelle Beziehungen 

Familie 

Verluste und 


Traumen 

Rückzug und mangelndes 

Selbstvertrauen 



Komplexität chronischer 

Erkrankungen 

Bei Patienten mit chronisch körperlichen 

Erkrankung (Diabetes ,KHK, Asthma, Apoplex, 

onkologische Erkrankung) ist die 

Anpassungsstörung mit 15-30 % neben 

der Depression und Angststörung die 

häufig gestellte psychische Diagnose 

40 % aller Patienten mit chronischen 

Kranken entwickeln eine psychische 

Störung 



69

Anpassungsprozess an eine 

chronische Erkrankung 

Individuelle Bewältigungsstrategien 

Bewusst 

Bedeutungserteilung an Krankheit -Sinngebung 

Frühe 

Bindungserfahrungen 

Unbewusste Abwehrvorgänge 

Lernvorgänge in der 

Herkunftsfamilie (Priming) 

Soziales Umfeld 

Kultur, Gesellschaft, Familie, 

2 Personenbeziehung 



Was ist gelungene 

Krankheitsverarbeitung ? 

Akzeptanz einer neuen Wirklichkeit 

unter erneuter Gewinnung von 

Selbstkontrolle und Stabilisierung des 

Selbstwerts 

mit Verbrauch möglichst geringer eigener 

und gesellschaftlicher Ressourcen 



70

Wovon ist Krankheitsverarbeitung 

abhängig? 

Soziales Umfeld wirkt durch 

• Hifreiche soziale Beziehungen 

• Armut 

• Gesellschatlich gerechtfertigtem 

Vermeidungsverhalten 

• wie Rentenbegehren und 

Krankschreibungen 

• Gesellschaftliche Bewertung von 

Krankheit 



Modi der 

Krankheitsverarbeitung 

Modus 

Bedeutungszuschreibung 

der 

Krankheit 

Bevorzugter 

Abwehrmechanismus 

Copingstil 

Depressiver Modus 

Gerechte/ungerechte 

Bestrafung 

Irreparabler Verlust 

Projektion 

Regression 

Passive Grundhaltung 

Resignation 

Selbstbeschuldigung 

Ängstlicher Modus 

Feind 

Existenzielle Bedrohung 

Identifizierung 

Vermeidung 

Katastrophisieren 

Sozialer Rückzug 

Narzisstischer 

Modus 

Schwäche 

Verleugnung 

Verdrängung 

Dissimulieren 

Zwanghafter Modus Herausforderung Rationalisierung 

Ungeschehen machen 

Unterdrückung von Gefühlen 

Histrionischer 

Modus 

Unbewusste Inszenierung Emotionalisierung Dramatisieren 

So tun als ob 



71

Dem Arzt, der 

Bewältigungsstrategien fördern 

will, stellen sich die Fragen: 

Wie vermittle ich Wissen? 

Wie motiviere ich zu verändertem 

Verhalten? 

Wie ermutige ich und stärke dauerhaft 

die Selbstverantwortung des Patienten? 




Umgang mit Patienten mit chronischen Krankheiten 

Interventionen zum Aufbau von 

Bewältigungskompetenz 

 

 

 

Erfragen subjektiver Krankheitsbewertung und 

der inneren Bilder dafür 

• Dabei Bewertungen seitens des Arztes nicht 

vorschreiben 

Stabilisierender Einsatz suggestiver Fähigkeiten 

• Einflussnahme des Patienten auf den 

Krankheitsverlauf (Selbstwirksamkeit) unterstreichen 

• Ärztliche Kompetenz und die des Teams vermitteln 

• Kontinuierliche Betreuung versichern 

Erhöhung der Selbstkompetenz 

• Durch verständliche Information 

• Zeit lassen 

• Nicht bewertende Sinnsuche 

• Ertragen von Non-Compliance 



72

Gefühle ansprechen 

• insbesondere Hoffnungslosigkeit 

• rigide Verleugnung 

• und Scham 

Ressourcen des Patienten aktivieren 

Zielvereinbarungen treffen mit dem Patienten 

• Kontinuierliche Betreuung zur Verfügung stellen zwecks 

Bilanzierung des jeweils Erreichten 

Vernetztes Arbeiten 

• Kooperation der Fach- und Hausärzte und des ambulanten und 

stationären Sektors 

• Kooperation auf Ebene der Kommune mit psychosozialen 

Einrichtungen und Selbsthilfegruppen 

Überweisung zum Facharzt für Psychosomatik und 

psychotherapeutische Medizin bei schwerwiegenden 

Anpassungsstörungen 



Interventionen zum Aufbau von 

Bewältigungskompetenz 

 

 

 

 

 

 

 

 

Erfragen subjektiver Krankheitsbewertung 

• Bewertungen seitens des Arztes nicht vorschreiben 

Stabilisieren Einsatz suggestiver Fähigkeiten 

• Einflussnahme des Patienten auf den Krankheitsverlauf unterstreichen 

(Selbstwirksamkeit) 

• Eigene Kompetenz und die des Teams vermitteln 

• Kontinuierliche Betreuung zur Verfügung stellen 

Erhöhung der Selbstkompetenz 

• durch verständliche Information 

• Zeit lassen 

• Sinnsuche nicht bewerten 

• Ertragen von Non-Compliance 

Gefühle ansprechen insbesondere Hoffnungslosigkeit, rigide Verleugnung und 

Scham 

Ressourcen des Patienten aktivieren 

Zielvereinbarungen treffen mit dem Patienten 

Kontinuierliche Betreuung zur Verfügung stellen auch zur Bilanzierung des jeweils 

Erreichten 

Überweisung zum Facharzt für Psychosomatik und psychotherapeutische 

Medizin bei schwerwiegenden Anpassungsstörungen 



73

Bilanzgespräch 

 

 

 

 

 

 

Eröffnung: „Wir wollten uns heute Zeit nehmen, um gemeinsam zu besprechen, wie es 

Ihnen in der letzten Zeit ergangen ist und was gewesen ist. 

Was hat sich verändert? 

Erfragen von Beobachtungen und Erlebnissen des Patienten 

“Was hat Ihnen gut getan? Wo sind Sie stolz auf sich? Was sollte nicht noch einmal 

passieren?“ 

Klären von Konflikten und Gefühlen 

Bezug zum Beziehungsgefüge: „Wie kommt Ihre Familie mit … zurecht?“ „Was sagen die 

anderen zu Ihren Veränderungen? 

Ressourcenorientierte Interventionen 

Ziele neu überprüfen und gemeinsam festlegen: 

Aktivierung zu eigenen Maßnahmen 

Auf wenige, erreichbare Ziele beschränken 

weitere Therapieoptionen kommunizieren 

„Was müsste geschehen, damit Sie hier rausgehen und sagen: Ich fühle mich richtig gut! 

?“ 

„Was möchten Sie bis zum nächsten Mal erreicht haben?“ 

„Wie war das Gespräch heute für Sie?“ „Haben Sie noch etwas auf dem Herzen?“ 

Beendigung: Angebot für weiteren Termin bzw. Terminvereinbarung 


Essstörungen 

Anorexie 

Bulimie 

Adipositas 

Untergewicht 

Normalgewicht Übergewicht 



74

Teufelskreis der Adipositas 

Bewegungsmangel 

Adipositas 

Schmerz 

Chronische Krankheit 

Antriebsminderung 

Soziale 

Stigmatisierung 



DV11 

Kriterien des Binge Eating Syndroms 

Wiederholte Episoden von Fressanfällen, bei denen größere 

Nahrungsmengen in bestimmtem Zeitraum zu sich genommen werden, mehr 

als die meisten Menschen essen würden, verbunden mit einem 

Kontrollverlust 

Die Fressanfälle sind von mindestens drei der folgenden Symptome begleitet: 

Alleine essen aus Scham über die gegessene Menge 

Essen bis zu unangenehmem Völlegefühl 

Ekelgefühle gegen sich selbst, Deprimiertheit 

Fressanfall 

und Schuldgefühle nach dem 

Deutliches Leiden wegen der Fressanfälle 

Die Fressanfälle gehen nicht mit kompensatorischen Maßnahmen einher wie Erbrechen 


75

Folie 150 

DV11 

Folie ist neu nach Leitlinien (Herpertz) 


Kriterien der Magersucht 

nach ICD 10 

Körpergewicht mind. 15% unterhalb der Norm 

Body-Mass-Index: 17,5 

Gewichtsverlust ist selbst verursacht 

Störung des Körperbildes und überwertige Idee, zu 

dick zu sein 

Endokrine Störungen 

Bei Erkrankungsbeginn vor der Pubertät Störung 

der pubertären Entwicklung einschl. des 

Wachstums, die nach Remission häufig reversibel 

sind 



Kriterien der Bulimia 

nervosa nach ICD 10 

Andauernde Beschäftigung mit Essen und 

Heißhungerattacken, bei denen große Mengen Nahrung in 

kurzer Zeit konsumiert werden 

Versuche, dem dick machenden Effekt des Essens durch 

verschiedene Verhaltensweisen entgegen zusteuern, z.B. 

durch selbst induziertes Erbrechen, Laxantienabusus, 

restriktive Diäten usw. 

krankhafte Furcht, zu dick zu werden 

Anorexia nervosa häufig in der Vorgeschichte 



76

Drei Säulen der psychosomatischpsychotherapeutischen 

Versorgung 

(Janssen/Veit) 

Basisversorgung 

Psychosomatische 

Grundversorgung 

(Allgemeinmediziner 

Internisten, Gynäkologen 

usw.) 

Spezialisierte Versorgung 

Ambulante Psychosomatik und 

Fachpsychotherapie 

a)Psychodynamisch 

b)Verhaltenstherapeutisch 

c)systemisch 

Facharzt für Psychosomatik und 

psychotherapeutische Medizin, 

Psychoanalyse 

Stationäre Psychosomatik 

und 

Fachpsychotherapie 

im Akutkrankenhaus 

Abt. für Psychosomatik 


Fachklinik 

Konsiliar- und 

Liaisondienste in 

Krankenhäusern der 

Maximal - und 

Regelversorgung 

Facharzt für Psychiatrie und 

Psychotherapie 

Innere 

Medizin,Allgemeinmedizin, 

Gynäkologie/Psychotherapie 

Psychologische 

Psychotherapeuten 




Rehabilitationsklinik 

Psychiatrische Kliniken mit 

Abteilung für 

Psychosomatik 

77

Beziehung - Dr. med. Iris Veit

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