Unterhaltsfragebogen der Kreisverwaltung Ahrweiler
Unterhaltsfragebogen der Kreisverwaltung Ahrweiler
Unterhaltsfragebogen der Kreisverwaltung Ahrweiler
Sie wollen auch ein ePaper? Erhöhen Sie die Reichweite Ihrer Titel.
YUMPU macht aus Druck-PDFs automatisch weboptimierte ePaper, die Google liebt.
<strong>Kreisverwaltung</strong> <strong>Ahrweiler</strong> im Internet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
http://www.kreis-ahrweiler.de<br />
<strong>Unterhaltsfragebogen</strong> <strong>der</strong> <strong>Kreisverwaltung</strong> <strong>Ahrweiler</strong><br />
I. ALLGEMEINES ZUR UNTERHALTSÜBERPRÜFUNG<br />
Gemäß § 117 I SGB XII sind Unterhaltsverpflichtete und <strong>der</strong>en Ehegatten dem Träger <strong>der</strong> Sozialhilfe gegenüber<br />
verpflichtet, Auskunft über ihre Einkommens- und Vermögensverhältnisse zu geben. Ansprüche des Hilfeempfängers<br />
gegen Unterhaltspflichtige nach dem BGB gehen bis zur Höhe <strong>der</strong> gewährten Sozialhilfe gemäß<br />
§ 94 I SGB XII auf den Sozialhilfeträger über. Die Berechnung des Unterhaltsbeitrages erfolgt nach bürgerlichrechtlichen<br />
Gesichtspunkten (sogenannte Düsseldorfer Tabelle), zusätzlich wird eine sozialhilferechtliche Vergleichsberechnung<br />
(§ 94 SGB XII) durchgeführt.<br />
Im Rahmen einer zügigen Bearbeitung bitten wir Sie, dem ausgefüllten Vordruck Belege beizufügen, die<br />
Ihre Angaben bestätigen!<br />
Familienname/<br />
ggf. Geburtsname<br />
Vorname<br />
Straße<br />
PLZ, Ort<br />
Geburtsdatum<br />
Familienstand<br />
Beruf<br />
Arbeitgeber<br />
Anschrift Arbeitgeber<br />
Unterhaltspflichtiger<br />
SONSTIGE UNTERHALTSBERECHTIGTE (z. B. Kin<strong>der</strong>)<br />
Name<br />
Geburtsdatum<br />
Anschrift<br />
Verwandtschaftsverhältnis<br />
zum Unterhaltspflichtigen<br />
Einkommen/Tätigkeit<br />
gerichtlich festgesetzter<br />
Unterhaltsbetrag<br />
Ehegatte / Lebensgefährte
<strong>Kreisverwaltung</strong> <strong>Ahrweiler</strong> im Internet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
http://www.kreis-ahrweiler.de<br />
II.<br />
ANGABEN ZUM EINKOMMEN<br />
EINKOMMEN (monatlich)<br />
aus nichtselbständiger Arbeit<br />
(auch geringfügige Beschäftigung)<br />
Weihnachts- / Urlaubsgeld<br />
aus selbständiger Arbeit<br />
(auch nebenberufliche Tätigkeit)<br />
• Gewerbe<br />
• freiberuflich<br />
• Land- und Forstwirtschaft<br />
RENTEN, PENSIONEN<br />
• Altersruhegeld,<br />
EU-/BU-Rente<br />
• Witwenrente, Witwerrente<br />
• Vbl-Rente, Unfallrente<br />
• Betriebsrente, Zusatzrente<br />
• sonstige Renten<br />
SONSTIGE EINNAHMEN<br />
• Kin<strong>der</strong>geld, BAföG<br />
• Sozialhilfe, Wohngeld<br />
• Miete/Pacht<br />
• Zinsen,<br />
sonstige Kapitalerträge<br />
• Arbeitslosengeld /-hilfe<br />
• Unterhalt<br />
UNTERHALTSPFLICHTIGER<br />
Bitte Betrag<br />
in EUR angeben!<br />
EHEGATTE<br />
Bitte Betrag<br />
in EUR angeben!
III. ERKLÄRUNG ÜBER VERMÖGEN<br />
(UNTERHALTSPFLICHTIGER UND EHEGATTE)<br />
<strong>Kreisverwaltung</strong> <strong>Ahrweiler</strong> im Internet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
http://www.kreis-ahrweiler.de<br />
1. Geldmittel<br />
Verfügen Sie über NEIN JA wenn JA,<br />
in welcher Höhe und bei welcher Bank<br />
bzw. wo<br />
a) ein Girokonto <br />
b) Sparbücher <br />
c) Wertpapiere (z. B. Aktienfonds) <br />
d) sonstige Anlagen (z. B. Bausparverträge,<br />
Lebensversicherungen)<br />
f) weitere Geldmittel (z. B. Barbestände,<br />
For<strong>der</strong>ungen usw.)<br />
2. Sachmittel<br />
Sind Sie Eigentümer (Allein- o<strong>der</strong> Miteigentümer) von<br />
a) bebauten Grundstücken<br />
b) unbebauten Grundstücken (aber Bauland)<br />
c) sonstigen Grundstücken (Acker, Wiesen, Wald)<br />
wenn ja, geben Sie uns bitte an<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
NEIN<br />
• die genaue Bezeichnung (Gemarkung, Flur, Flurstück, Band, Blatt) und den Verkehrswert<br />
zu a) .....................................................................................................................................................................................................................................................<br />
zu b) .....................................................................................................................................................................................................................................................<br />
zu c) .....................................................................................................................................................................................................................................................<br />
zusätzlich zu a) - bebaute Grundstücke<br />
• Baujahr .................................................. Anzahl <strong>der</strong> Wohnungen ................................................<br />
• Wohnfläche .................................................. ggf. Höhe <strong>der</strong> Mieteinnahme ................................................<br />
• Grundstücksgröße ..................................................<br />
3. Vermögensverän<strong>der</strong>ungen<br />
Haben Sie innerhalb <strong>der</strong> letzten 10 Jahre Vermögenswerte veräußert, übertragen o<strong>der</strong> verschenkt?<br />
Wenn JA, welche Vermögenswerte<br />
NEIN<br />
...................................................................................................................................................................................<br />
...................................................................................................................................................................................<br />
JA<br />
JA
<strong>Kreisverwaltung</strong> <strong>Ahrweiler</strong> im Internet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
http://www.kreis-ahrweiler.de<br />
IV. WIRTSCHAFTLICHE BELASTUNGEN<br />
(UNTERHALTSPFLICHTIGER UND EHEGATTE)<br />
1. Kosten <strong>der</strong> Unterkunft<br />
Wohnen Sie zur Miete? ja nein<br />
wenn ja, monatliche Mietzahlung<br />
____________ EUR<br />
in diesem Betrag sind Nebenkosten enthalten ja nein<br />
wenn nein, jährlicher Beitrag monatlicher Beitrag<br />
• Grundsteuer<br />
• Gebäudeversicherung<br />
• Hausrat-, Glasversicherung<br />
• Wassergeld<br />
• Kanalgebühren<br />
• Müllabfuhrgebühren<br />
• Schornsteingebühren<br />
• Heizkosten<br />
• Sonstiges<br />
Wie viele Personen nutzen die Wohnung? ................................<br />
2. Notwendige Aufwendungen für Fahrten<br />
zwischen Wohnung und Arbeitsstätte<br />
a) Grundsätzlich ist von <strong>der</strong> Benutzung eines öffentlichen Verkehrsmittels auszugehen.<br />
Hierbei wird ein Betrag in Höhe <strong>der</strong> Kosten <strong>der</strong> tariflich günstigen Zeitkarte (normalerweise<br />
Monatskarte) berücksichtigt.<br />
• Kosten einer Monatskarte für Sie: ..................................................<br />
• Kosten einer Monatskarte für Ihren Ehegatten: ..................................................<br />
b) Ist ein öffentliches Verkehrsmittel nicht vorhanden o<strong>der</strong> dessen Benutzung nicht zumutbar,<br />
kann eine Entfernungspauschale für die Benutzung eines Kraftfahrzeuges berücksichtigt werden.<br />
Begründen Sie kurz, warum für Sie ein Kraftfahrzeug notwendig ist, z. B. wegen Schichtarbeit<br />
o<strong>der</strong> unregelmäßigen Arbeitszeiten:<br />
......................................................................................................................................................................................................................<br />
Geben Sie bitte die kürzeste Entfernung von Ihrer Wohnung zu Ihrer Arbeitsstätte an: .................. km<br />
Haben Sie Fahrgemeinschaft? ja nein<br />
Welches Kraftfahrzeug benutzen Sie (Pkw, Motorrad, sonstiges)? ..............................................................................<br />
Soweit Ihr Ehegatte ebenfalls berufstätig ist, bitten wir um entsprechende Angaben auch für<br />
Ihren Ehegatten.<br />
3. Notwendige Beiträge für Berufsverbände / Gewerkschaften<br />
Leisten Sie Beiträge zu einem Berufsverband? ja nein<br />
Name des Berufsverbandes / monatlicher Beitrag:<br />
wird vom Sozialamt<br />
ausgefüllt
http://www.kreis-ahrweiler.de<br />
4. Versicherungen<br />
Art <strong>der</strong> Versicherung Versicherungsnehmer Vertragsabschluss<br />
Unfallversicherung<br />
Privathaftpflichtversicherung<br />
private Krankenversicherung<br />
Vers.<br />
Summe<br />
monatlicher Beitrag<br />
in EUR<br />
wird vom Sozialamt<br />
ausgefüllt<br />
Sterbegeldversicherung<br />
Rechtsschutzversicherung<br />
Lebensversicherung<br />
5. Darlehen<br />
Kreditinstitut<br />
ursprüngliche<br />
Kreditsumme<br />
<strong>der</strong>zeitige<br />
Kreditsumme<br />
Laufzeit<br />
von/bis<br />
monatliche<br />
Belastung<br />
davon Tilgung Darlehensgrund wird vom Sozialamt<br />
ausgefüllt<br />
<strong>Kreisverwaltung</strong> <strong>Ahrweiler</strong> im Internet<br />
Sofern Ehegattenunterhalt gefor<strong>der</strong>t wird, teilen Sie uns bitte mit, ob die Kreditaufnahme mit Einverständnis des Ehegatten erfolgte.
<strong>Kreisverwaltung</strong> <strong>Ahrweiler</strong> im Internet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
http://www.kreis-ahrweiler.de<br />
Anschrift<br />
<strong>Kreisverwaltung</strong> <strong>Ahrweiler</strong><br />
Soziale Hilfen<br />
Abteilung 2.4<br />
53474 Bad Neuenahr-<strong>Ahrweiler</strong><br />
zurück zu Aktenzeichen: ............................................................<br />
Ort, Datum<br />
Name des Hilfeempfängers: ............................................................................................................................................................<br />
Der Empfang <strong>der</strong> Rechtswahrungsanzeige gemäß § 94 Abs. 4 SGB XII vom ......................................<br />
wird bestätigt.<br />
Die Vollständigkeit und Richtigkeit <strong>der</strong> Angaben im <strong>Unterhaltsfragebogen</strong> wird versichert.<br />
....................................................................................................... .............................................................................................<br />
Unterschrift Unterhaltspflichtige / r<br />
Unterschrift Ehegatte
<strong>Kreisverwaltung</strong> <strong>Ahrweiler</strong> im Internet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
http://www.kreis-ahrweiler.de<br />
6. Sonstiges:
Change language