Sozialhilfeantrag - Kreisverwaltung Ahrweiler

Eingang:
Auskunft erteilt:
Telefon: 02641/975
Zimmer
Datenschutzhinweis:
Die mit diesem Vordruck erfragten Angaben werden aufgrund der §§ 60 ff. des Sozialgesetzbuches (SGB I ) (Erstes Buch – Allgemeiner Teil) erhoben. Die Angaben
werden zur Prüfung der Leistungsvoraussetzungen benötigt. Bei fehlender Mitwirkung des/der Betroffenen kann die beantragte Leistung ganz oder teilweise versagt
oder entzogen werden (§ 66 SGB I).
Kurze Begründung des Antrages
Ursache der Notlage:
Antrag auf Gewährung von:
Eingliederungshilfe (§§ 53 ff SGB XII)
Art der Eingliederungshilfe:
Stationäre Hilfe in einer Einrichtung/Heim
Teilstationäre Hilfe (Tagesstätte/ Tagesförderstätte)
Ambulante Hilfe (Persönliches Budget,
Betreutes Wohnen)
Hilfe zur Pflege in Einrichtungen (§§ 61 ff SGB
XII i. V. m. SGB XI )
Krankenhilfe (§§ 47 ff SGB XII i. V. m. SGB V)
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I. Angaben zur nachfragenden Person:
Persönliche Verhältnisse
Nachfragende Person
(Antragsteller)
Ehe- oder Lebenspartner Vater Mutter
1. Name (ggf. Geburtsname angeben)
2. Vorname
3. Geburtstag, Geburtsort
4. Telefonnummer und E-Mail:
5. Anschrift, Wohnort,
(PLZ, Ort, Straße, Hausnummer)
Nachfragende Person
(Antragsteller)
Ehe- oder Lebenspartner
6. Familienstand ledig verh. verw. ledig verh. verw
getrennt lebend seit:
geschieden seit:
getrennt. lebend seit:
geschieden seit:
7. Bankverbindung, Kontonummer
bei:
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Nachfragende Person
(Antragsteller)
Ehe- oder Lebenspartner
8. Unterhaltsvereinbarung durch
Gericht , Notar, Vertrag, Urkunde
(Unterlagen beifügen!)
9. Erlernter Beruf:
Zuletzt ausgeübter Beruf:
10. Erwerbesgemindert oder erwerbsunfähig
ja nein ja nein
11. Rentenversicherungsnummer:
12. Staatsangehörigkeit/en:
13. Aufenthaltsstatus 1 :
14. Der/die nachfragende Person ist:
Schwerbehindert 2
• Grad der Schwerbehinderung in : ____________%
Pflegebedürftig nach Pflegestufe 3
• Merkzeichen: 4 : G aG B H Bl Gehörlos I II III
15. Zum/Zur gesetzlichen Betreuer-in ist bestellt 5 (Bitte Namen, Anschrift, Telefon, Email und Wirkungsbereich der Betreuung angeben):
II. Angaben zum Einkommen 6 :
1) EINKOMMEN (monatlich)
Nachfragende Person
in EURO
Ehe- oder
Lebenspartner
in EURO
Eltern
(bei Minderjährigen)
in EURO
• aus nichtselbständiger Arbeit
(auch geringfügige Beschäftigung)
• Weihnachts- Urlaubsgeld
• aus selbständiger Arbeit (Gewerbe, freiberufliche Arbeit,
auch nebenberufliche Tätigkeit)
2) RENTEN, PENSIONEN (monatlich)
• Altersruhegeld,
Erwerbsminderungs- Erwerbsunfähigkeitsrente
• Betriebsrente, Zusatzrente
• Verletztenrente (Unfallrente)
• Waisen- oder Witwen- Witwerrente
• Werkstattlohn 7
• sonstige Renten (z. B. nach BVG)
1 Erlaubnis oder Gestattung der Ausländerbehörde beifügen
2 im Sinne des Schwerbehindertengesetzes. Bitte den Schwerbehindertenausweis (Vorder- u. Rückseite) in Kopie beifügen
3 im Sinne des Sozialgesetzbuches XI (Soziale Pflegeversicherung). Bitte Pflegegutachten beifügen. Zutreffende Pflegestufe ankreuzen.
4 zutreffendes ankreuzen
5 Bitte die Bestallungsurkunde des Vormundschaftsgerichtes (Amtsgericht) im Kopie beifügen
6 Bitte Nachweise beifügen
7 In einer anerkannten Werkstatt für Menschen mit Behinderung (WfbM)
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3) SONSTIGE EINKÜNFTE (monatlich)
Nachfragende Person
in EURO
Ehe- oder
Lebenspartner
in EURO
Eltern
(bei Minderjährigen)
in EURO
• Arbeitslosengeld I
• Arbeitslosengeld II (Hartz IV), einschließlich Kosten der
Unterkunft
• Grundsicherungsleistung im Alter und bei Erwerbsminderung
nach SGB XII
• Kindergeld, BaföG
→ Kindergeldnummer:
• Miete/Pacht
• Unterhalt
• Wohngeld
• Zinsen, sonstige Kapitalerträge (z. B. aus Aktien, Bankguthaben,
Spareinlagen...)
• Sonstige Sozialleistungen, z. B. Krankengeld
III. Erklärung über das Vermögen der nachfragenden Person 8 :
1) Verfügen Sie über Ja Nein wenn JA,
in welcher Höhe und bei welcher Bank
bzw. wo
a) ein Girokonto
b) Sparbücher
c) Wertpapiere (z. B. Aktienfonds)
d) sonstiges Vermögen (z. B. Bausparverträge,
Lebensversicherungen, Kfz., wertvolle
Sammlung, Ansprüche gegen Dritte
auf Rückzahlung von Darlehen usw.)
e) weitere Geldmittel (z. B. Barbestände,
Forderungen usw.)
_________________________________________________
2) Sind Sie Eigentümer (Allein- oder Miteigentümer) von
Ja Eigentumsanteil Nein
a) bebauten Grundstücken in _______________%
b) unbebauten Grundstücken (aber Bauland) in_______________%
c) sonstigen Grundstücken (Acker, Wiesen, Wald) in _______________%
Zu a) – c): Bitte auf einem gesonderten Blatt angeben:
• Bezeichnung, Lage (Gemarkung, Flurstück )
• Anzahl der Häuser, Wohnungen:
• Grundstücksgröße
• Wohnfläche pro Wohnung
• Höhe der Mieteinnahmen pro Monat und Wohnung
3) Haben Sie innerhalb der letzten 10 Jahre Vermögenswerte veräußert, übertragen
oder verschenkt?
Wenn JA, welche Vermögenswerte (bitte hier angeben:)
Ja
Nein
8 Bei Personen unter 18 Jahren: Angaben über das Vermögen der Eltern
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4) Bestehen weitere vertragliche Ansprüche:
Ich habe keine vertraglich gesicherten
Ansprüche gegen Dritte.
Ich habe folgende vertraglich gesicherte Ansprüche
(z. B. Wohnrecht, Anspruch auf Pflege) 9 ::
IV. Wirtschaftliche Belastungen der nachfragenden Person 10 :
1) Art der Belastung: monatlich in €
• Miete:
• Nebenkosten 11 :
• Bei Hauseigentum – Belastungen (Kosten der Unterkunft) 12
→ Abfallbeseitigung
→ Gebäudeversicherung
→ Grundsteuer
→ Wasser- u. Abwassergeld
→ Heizkosten
→ Schornsteinfegerkosten
• Fahrtkosten zur Arbeit
Kosten der Bus- und oder Bahnfahrkarte:
oder
Entfernung vom Wohn- zum Arbeitsort:: __________________in Kilometer
• Hausratversicherung
• Lebensversicherung
• Privathaftpflichtversicherung
• Riester-Versicherung (als Altersvorsorge)
•
•
•
2) Kredite /Darlehen:
Kreditinstitut
ursprüngliche
Kreditsumme
derzeitige
Kreditsumme
Laufzeit
von / bis
monatliche
Belastung
davon Tilgung
Darlehensgrund
3) Sonstige Schuldverbindlichkeiten:
9 Eine Abschrift des Vertrages bitte beifügen
10 Bei Personen unter 18 Jahren: Angaben auch über die Belastungen der Eltern
11 bitte einzelne Positionen wie Strom, Wasser, Heizung ... angeben.
12 Bitte Nachweise beifügen
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V. Angaben zur Krankenversicherung /Pflegeversicherung
• Sind Sie krankenversichert?
ja
nein
wenn ja, bitte Krankenkasse angeben
Vers.-Nr.:
• Krankenversichert als: Pflichtmitglied freiwilliges. Mitglied
Rentner
Rentenbewerber
familienversichert bei:
Monatsbeitrag:
EUR
VI. Familienverhältnisse (außer dem / der nachfragenden Person und dem Ehe-Lebenspartner leben noch in deren Haushalt):
Name (ggf. auch Geburtsname)
Vorname
Tag der Geburt
Familienstand
Verwandtschaftsverhältnis zur nachfragenden
Person
Beruf
1 2 3 4
Arbeitgeber oder Art der Rente usw.
bei Schulbesuch (Klasse, Schulart)
Spar- und Bankguthaben
Haus- u. Grundbesitz
Sonstige Vermögenswerte, und zwar
Höhe des Einkommens (mtl. netto)
VII. Unterhaltspflichtige Angehörige außerhalb des Haushalts (Kinder, Eltern):
Name, Vorname geboren am Verwandtschaftsverhältnis
zum
Hilfesuchenden
Anschrift
VIII. Aufenthaltsverhältnisse der nachfragenden Person in den letzten 12 Monaten (nur anzugeben,
falls abweichend von der jetzigen Anschrift)
Name und Vorname PLZ, Aufenthaltsort vom bis Bezug von Sozialleistungen 13 bei:
(Arbeitsagentur/ Sozialamt) angeben)
13 z. B.: Arbeitslosengeld, Grundsicherung
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IX. Nur bei Antrag auf Eingliederungshilfe ausfüllen:
Erklärung zur Behandlung meiner persönlichen Daten in der Teilhabekonferenz des Landkreises
Ahrweiler
Die Teilhabekonferenz will Menschen aus dem Landkreis Ahrweiler mit wesentlicher psychischer, körperlicher, geistiger
und/oder Sinnesbehinderung helfen, die für ihre Situation bestmögliche Eingliederungshilfe zu finden. Dazu wird ein Teilhabeplan
aufgestellt, der in der Konferenz beraten wird. An der Konferenz nehmen teil:
• Der Landkreis Ahrweiler als örtlicher Träger der Sozialhilfe;
• Das Landesamt für Jugend, Soziales und Versorgung als überörtlicher Träger der Sozialhilfe;
• Das Gesundheitsamt Ahrweiler;
• Der angefragte Leistungsanbieter bzw. Einzelanbieter
• Und die nachfragende Person (Antragsteller-in) bzw. sein(-e) gesetzliche(-r) Betreuer-in
Alle Teilnehmer der Teilhabekonferenz unterliegen der Schweigepflicht. Die nachfragende Person (Antragsteller-in) hat das
Recht, bei der Vorstellung des Antrages in der Hilfeplankonferenz anwesend zu sein, sich von einer Person des Vertrauens
und/oder sich von einem gesetzlichen Vertreter begleiten/vertreten zu lassen.
Erklärung:
Ich bin bis auf Widerruf damit einverstanden, dass mein Antrag auf Eingliederungshilfe in der Teilhabekonferenz
des Landkreises Ahrweiler unter Nennung meines Namens besprochen wird. Mit der Weitergabe meiner personenbezogenen
Daten bin ich einverstanden.
Ich möchte, dass mein Antrag in der Teilhabekonferenz in anonymer Form besprochen wird und bin mir bewusst,
dass es auch in der anonymen Fallbesprechung möglich sein kann, dass Mitglieder der Teilhabekonferenz Rückschlüsse
auf meine Person ziehen könnten.
Ich bin nicht damit einverstanden, dass in der Teilhabekonferenz mein Name genannt oder mein Antrag in anonymer
Form behandelt wird. Eine Behandlung meines Antrages in der Teilhabekonferenz ist damit ausgeschlossen.
Über den Antrag kann daher zur Zeit nicht entschieden werden.
X. Erklärung und datenschutzrechtlicher Hinweis:
• Ich versichere, dass die Angaben in diesem Antrag voll der Wahrheit entsprechen und dass keine Angaben verschwiegen
wurden. Es ist mir bekannt, dass ich mich durch unwahre oder unvollständige Angaben der Strafverfolgung aussetze
und zu Unrecht bezogene Leistungen zurückzahlen muss.
• Ich verpflichte mich, jede Änderung der Tatsachen, die für die Hilfegewährung maßgebend sind, insbesondere die Einkommens-
und Familienverhältnisse sowie Aufenthaltsverhältnisse (Wohnortwechsel und länger als einen Monat dauernde
Abwesenheit z. B. Krankenhausaufenthalte, Kuren) sofort unaufgefordert mitzuteilen.
• Mir ist bekannt, dass die erforderlichen persönlichen Daten im Wege der automatisierten Datenverarbeitung gespeichert
und verarbeitet werden. Sie können für statistische Auswertungen oder sonstige statistische Zwecke verwendet werden.
• Auf folgende Anlagen, die Bestandteile des Antrages sind, wird hingewiesen:
→ Anlage 1: Schweigepflichtentbindung
→ Anlage 2: Bankauskunftsermächtigung
→ Anlage 3: Merkblatt über Hinweise zur Antragstellung.
Ort, Datum
Unterschrift
der nachfragenden Person (=Antragsteller)
Unterschrift des
gesetzlichen Vertreters
ggf. Unterschrift
des Ehepartners
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Erklärung
über die Entbindung von der Schweigepflicht
Anlage 1
Nachfragende Person
Gesetzlicher Betreuer
Name,
Vorname
Anschrift
Telefon
Email
I. Vorbemerkung
Als Voraussetzung für die Gewährung von Sozialhilfe hat sich der Kostenträger (Sozialhilfeträger) über Art und
Umfang der Beeinträchtigung und des Betreuungsbedarfs zu informieren. Dies gilt insbesondere für die Einschätzung,
die Dauer und die eventuelle Änderung des individuellen Hilfebedarfs.
Personen, die dem Sozialhilfeträger solche Auskünfte erteilen können, sind:
• Ärzte, Psychologen
• Sozialarbeiter
• oder Mitarbeiter einer Einrichtung, sofern sie mit der Betreuung des Hilfeempfängers befasst sind.
Der Hilfeempfänger hat nach § 60 ff. SGB-I solche für die Gewährung der Leistung erforderlichen Angaben oder
Auskünfte zu erteilen bzw. der Erteilung dieser Auskünfte durch Dritte zuzustimmen. Kommt er seinen Mitwirkungspflichten
nicht nach, muss er unter den Voraussetzungen des § 66 SGB I damit rechnen, dass die Leistungen nicht
gewährt bzw. entzogen werden.
II. Erklärungen des Antragsstellers bzw. seines gesetzlichen Vertreters:
Ich bin damit einverstanden, dass mich betreffende
• Gutachten (Diagnosen), ärztliche Bescheinigungen,
• Hilfepläne / Teilhabepläne
• Entwicklungsberichte,
• personenbezogene Daten, mündliche Auskünfte
dem Kostenträger (Sozialhilfeträger) zugänglich gemacht werden können. Bei Ärzten umfasst die Einwilligung die
Weitergabe der Gutachten/Diagnosen und Feststellung von Umfang/Auswirkung der Beeinträchtigung (-en).
Der Kostenträger (Sozialhilfeträger) ist zur Weitergabe und zum Austausch von Informationen im Rahmen seiner
gesetzlichen Aufgaben und Befugnisse berechtigt.
Ort, Datum
Unterschrift
der nachfragenden Person
(=Antragsteller)
Unterschrift des
gesetzlichen Vertreters
ggf. Unterschrift
des Ehepartners
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Bankauskunftsermächtigung
(zum Antrag auf Gewährung von Sozialhilfe)
Anlage 2
Nachfragende Person (Hilfeempfänger) 14 :
Anschrift: Straße, PLZ, Ort
Geburtsdatum
Hiermit erkläre ich, folgende Konten oder Vermögenswerte zu unterhalten:
Konto-/Depot-Nr. Einlage / Guthaben (EUR) Bank (Anschrift)
Girokonto
Girokonto
Tages- oder Festgeldkonto
Sparbuch
Sparbuch
Raten-/Prämiensparvertrag
Sparkassenbrief
Geschäftsanteil
Wertpapierdepot
Sonstiges Guthaben
Ich ermächtige und beauftrage hiermit die Geldinstitute bzw. die Anstalten unter Befreiung vom Bankgeheimnis und
den datenschutzrechtlichen Bestimmungen, dem Sozialhilfeträger bzw. der Sozialleistungsbehörde Auskünfte, insbesondere
über den Kontostand und die Kontobewegungen wie erwünscht zu geben.
Ich erkläre, dass zu keinen weiteren, als den o. a. Bank-/Kreditinstituten Geschäftsverbindungen bestehen und
akzeptiere eine Nachprüfung (Anfrage über weitere Konten und Depots bei Kreditinstituten unter Befreiung des
Bankgeheimnisses) meiner Angaben durch den Sozialhilfeträger. Auf meine Mitwirkungspflichten nach den §§ 60,
66 SGB I wurde ich hingewiesen.
............................................................. ............................................................
Ort, Datum
Unterschrift der nachfragenden Person
bzw. des gesetzlichen Vertreters
14 Sofern die nachfragende Person unter 18 Jahre alt ist : Bitte zusätzlich Angaben über die Eltern und deren Vermögen
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Merkblatt über Hinweise zur Antragstellung
1. Allgemeines, Nachrang der Sozialhilfe
Menschen, die in einer Notlage sind, die sie nicht aus
eigener Kraft bewältigen können und denen die erforderliche
Hilfe auch nicht von Angehörigen oder von anderer
Seite zuteil wird, können Leistungen der Sozialhilfe in
Anspruch nehmen.
Die Hilfen nach dem Sozialgesetzbuch (SGB) Zwölftes
Buch (XII) sind Teil eines staatlichen Systems der sozialen
Sicherung der Bürger(innen). Zu diesem System gehören
z. B. auch die gesetzlichen Sozialversicherungen
(Arbeitslosenversicherung, Krankenversicherung, Unfallversicherung,
Rentenversicherung), die Versorgung
der Kriegsopfer sowie die Wohngeld- und Kindergeldleistungen.
Gegenüber diesen Leistungen ist die Sozialhilfe
nachrangig. Ein Anspruch auf Sozialhilfe besteht demnach
nicht, wenn jemand die erforderliche Hilfe von anderen
Sozialleistungsträgern erhält.
Zuständig für die Sozialleistungen sind die im Sozialgesetzbuch
(SGB) genannten Körperschaften, Anstalten
und Behörden; sie werden als Leistungsträger bezeichnet.
Über die Aufgaben und Hilfen der einzelnen Leistungsträger
geben die Mitarbeiter/innen der Verwaltungsbehörden
(Gemeinde-/Verbands-Gemeindeverwaltung,
Stadtverwaltung, Kreisverwaltung) nähere Auskünfte. Sie
beraten auch über Rechte und Pflichten der Bürger/innen
gegenüber den einzelnen Leistungsträgern.
2. Aufgaben der Verwaltung
Die Mitarbeiter/innen der Verwaltungen prüfen, wie der
jeweiligen Notlage am besten begegnet werden kann und
welche Hilfen im Einzelfall ggf. in Frage kommen. Sie
stellen außerdem wegen des Nachranges der Sozialhilfe
fest, ob die nachfragende Person eigenes Einkommen
und Vermögen einzusetzen hat, ob Ansprüche gegenüber
anderen Sozialleistungsträgern bestehen oder ob
Angehörige ihr/ihm helfen können.
Das Nachrangprinzip der Sozialhilfe erfordert auch eine
Prüfung, ob unterhaltspflichtige Angehörige (§§ 1601 ff.
BGB) ihren Verpflichtungen der nachfragenden Person
gegenüber nachkommen. Ist dies nicht der Fall, so leistet
der Sozialhilfeträger und nimmt dafür die Unterhaltsverpflichteten
in Anspruch. Ob und inwieweit dies geschieht,
entscheidet der Träger der Sozialhilfe der Situation
des Einzelfalles entsprechend. Das Verfahren ist in
den §§ 93, 94 SGB XII geregelt.
3. Mitwirkungspflichten der nachfragenden Person.
Grenzen der Mitwirkung
Die Mitwirkungspflichten der nachfragenden Person sind
im Allgemeinen Teil des Sozialgesetzbuches (SGB I) festgelegt.
Das Gesetz schreibt vor, dass die nachfragende
Person beim Prüfen der persönlichen Verhältnisse und
der Voraussetzungen für einen Anspruch auf Sozialhilfe
ihren Möglichkeiten entsprechend mitwirken muss.
Das Sozialgesetzbuch I (§§ 60 bis 64 SGB I) beschreibt
die wesentlichen Mitwirkungspflichten wie folgt:
Wer Sozialhilfe beantragt oder erhält, hat
- alle Tatsachen anzugeben, die für die Leistung erheblich
sind und auf Verlangen des zuständigen Leistungsträgers
der Erteilung der erforderlichen Auskünfte
durch Dritte zuzustimmen.
Anlage 3
- Änderungen in den Verhältnissen, die für die Leistung
erheblich sind oder über die im Zusammenhang mit der
Leistung Erklärungen abgegeben worden sind, unverzüglich
mitzuteilen.
- Beweismittel zu bezeichnen und auf Verlangen des zuständigen
Leistungsträgers Beweisurkunden vorzulegen
oder ihrer Vorlage zuzustimmen.
- Sie/Er soll auf Verlangen des zuständigen Leistungsträgers
zur mündlichen Erörterung des Antrages oder zur
Vornahme anderer für die Entscheidung über die Leistung
notwendiger Maßnahmen persönlich erscheinen.
Der Mitwirkungspflicht der Bürgerin / des Bürgers sind
allerdings Grenzen gesetzt. Die Mitwirkung muss beispielsweise
in einem angemessenen Verhältnis zu der in
Anspruch genommenen Sozialleistung stehen. Andererseits
kann eine Mitwirkung nicht gefordert werden, wenn
sie für die Bürgerin / den Bürger aus wichtigem Grund
nicht zumutbar ist oder wenn sich die Behörde durch einen
geringeren Aufwand als die / der Betroffene die erforderlichen
Erkenntnisse selbst beschaffen kann.
4. Unterrichtung der nachfragenden Person
Über die Mitwirkungspflichten hat der Träger der Sozialhilfe
die nachfragende Person ausdrücklich zu unterrichten.
Dies geschieht mit diesem Merkblatt, das der nachfragenden
Person zusammen mit dem Antrag auf Eingliederungshilfe
ausgehändigt wird. Die nachfragende Person
bestätigt mit ihrer Unterschrift, dass sie das Merkblatt
erhalten hat und somit über dessen Inhalt unterrichtet
ist.
5. Folgen fehlender Mitwirkung oder falscher Angaben
Kommt eine nachfragende Person oder ein(e) Leistungsberechtigte/r
ihren/seinen Mitwirkungspflichten nicht
nach und wird hierdurch die Aufklärung des Sachverhaltes
erheblich erschwert, so kann der Träger der Sozialhilfe
die Leistung ganz oder teilweise versagen oder entziehen.
In einem solchen Fall wird die nachfragende Person
im Einzelnen schriftlich besonders darauf hingewiesen
(§§ 65 bis 67 SGB I).
Wer wissentlich falsche oder unvollständige Angaben
macht, kann wegen Betruges strafrechtlich verfolgt werden
(§ 263 Strafgesetzbuch).
6. Erstattung zu Unrecht erbrachter Leistungen
Hat ein/e Leistungsberechtigte/r beispielsweise durch
absichtlich oder grob fahrlässig falsche oder unvollständige
Angaben Sozialhilfe zu Unrecht erhalten, so muss
sie/er die Leistungen erstatten.
7. Schutz der Sozialdaten
Angaben der/des Leistungsberechtigten über seine persönlichen
und wirtschaftlichen Verhältnisse werden als
Sozialgeheimnis behandelt und anderen nicht unbefugt
offenbart. Eine Offenbarung ist nur zulässig, wenn der
Betroffene im Einzelfall einwilligt oder wenn eine Offenbarung
gesetzlich erlaubt ist
(§ 67 SGB X).
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