Leistungen bei Verhinderung der Pflegeperson - BKK VICTORIA-DAS
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Bitte zurück an:<br />
<strong>BKK</strong> <strong>VICTORIA</strong>-D.A.S.<br />
Thomas-Dehler-Str. 2<br />
81737 München<br />
Pflegeleistungen <strong>bei</strong> <strong>Verhin<strong>der</strong>ung</strong> <strong>der</strong> <strong>Pflegeperson</strong><br />
Name, Vorname, Geburtstag und Versicherungsnummer des Pflegebedürftigen<br />
Anschrift<br />
Telefon<br />
Pflegestufe<br />
Ich beantrage ab ________________ / vom ______________ bis ______________<br />
häusliche Pflege wegen <strong>Verhin<strong>der</strong>ung</strong> <strong>der</strong> <strong>Pflegeperson</strong><br />
nicht erwerbsmäßig pflegende Person<br />
Name, Vorname, Anschrift, Telefon-Nr.<br />
a) Fahrkosten ja nein €<br />
b) Verdienstausfall ja nein €<br />
berufstätig ja nein<br />
wenn ja, bitte <strong>bei</strong>liegende Bescheinigung<br />
ausfüllen lassen<br />
c) Sonstiges €<br />
Es können nur echte Unkosten, wie z. B. Aufwendungen für Fahrkosten o<strong>der</strong> Verdienstausfall<br />
ersetzt werden. Bitte Nachweise (wie Quittungen, Verdienstausfallbescheinigung) einreichen.<br />
Die Zahlung soll auf folgendes Konto erfolgen:<br />
Name <strong>der</strong> Bank, Bankleitzahl, Kontonummer<br />
Kontoinhaber Name, Vorname<br />
Vertragspflege-Einrichtung / -Person<br />
Name, Anschrift<br />
Bezeichnung <strong>der</strong> Institution<br />
Die Ersatzpflege kann z. B. auch in einem Krankenhaus, einer Vorsorge- o<strong>der</strong> Rehabilitationseinrichtung, einer<br />
Krankenwohnung, einem Kin<strong>der</strong>garten, einer Schule, einem Internat o<strong>der</strong> einem Wohnheim für Behin<strong>der</strong>te durchgeführt<br />
werden.<br />
Kurzzeitpflege<br />
Name <strong>der</strong> Einrichtung<br />
weil vorübergehend eine häusliche o<strong>der</strong> teilstationäre Pflege nicht möglich / nicht ausreichend ist. (Bitte kurze Begründung angeben,<br />
z. B. völliger Ausfall <strong>der</strong> bisherigen <strong>Pflegeperson</strong> durch Krankheit, kurzfristige erhebliche Verschlimmerung <strong>der</strong> Pflegebedürftigkeit)<br />
Grund <strong>der</strong> <strong>Verhin<strong>der</strong>ung</strong> <strong>der</strong> <strong>Pflegeperson</strong><br />
z. B. Erholungsurlaub, Krankheit<br />
Vor <strong>der</strong> <strong>Verhin<strong>der</strong>ung</strong> <strong>der</strong> <strong>Pflegeperson</strong> wurde ich mindestens 6 Monate in häuslicher Umgebung gepflegt.<br />
ja<br />
Name(n) <strong>der</strong> <strong>Pflegeperson</strong>(en)<br />
Datum, Unterschrift des Versicherten<br />
Bei diesem Antrag hat mitgewirkt<br />
nein<br />
Name, Vorname, Anschrift, Tel Nr., Stellung zum Pflegebedürftigen (z. B. Betreuer/in)<br />
Datenschutzhinweis: Die Erhebung <strong>der</strong> Daten beruht auf §§ 39, 42 SGB XI. Die Daten werden für die Leistungserbringung<br />
benötigt. Ihre Mitteilung <strong>der</strong> erfragten Daten ist nach § 60 SGB I erfor<strong>der</strong>lich.
Bitte zurück an:<br />
<strong>BKK</strong> <strong>VICTORIA</strong>-D.A.S.<br />
Thomas-Dehler-Str. 2<br />
81737 München<br />
Bescheinigung des Nettoverdienstausfalls für<br />
Herrn/Frau<br />
Name, Vorname des Ar<strong>bei</strong>tnehmers / <strong>der</strong> Ar<strong>bei</strong>tnehmerin<br />
Anschrift<br />
Der Ar<strong>bei</strong>tnehmer / die Ar<strong>bei</strong>tnehmerin hatte wegen unbezahltem Urlaub in <strong>der</strong> Zeit<br />
vom __________ bis __________ = _____ Ar<strong>bei</strong>tstage<br />
einen Nettoverdienstausfall von __________ €<br />
Der Ar<strong>bei</strong>tnehmer / die Ar<strong>bei</strong>tnehmerin hatte an folgenden Tagen nur einen stundenweisen<br />
Verdienstausfall<br />
am ausgefallene Stunden Nettoausfall<br />
Datum Firmenstempel Unterschrift
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