Anmeldeunterlagen Pflegewohnen im Sunpark - Evangelisches ...
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<strong>Pflegewohnen</strong> <strong>im</strong> <strong>Sunpark</strong> gGmbH<br />
Mariendorfer Weg 22, 12051 Berlin<br />
Tel (030) 629 87–0, Fax (030) 629 87–171<br />
www.sunpark.de<br />
E-Mail an: michele.wallers@<br />
evangelisches-johannesstift.de<br />
Anmeldebogen<br />
Sehr geehrte Interessentin,<br />
sehr geehrter Interessent,<br />
wir bedanken uns für Ihr Interesse am <strong>Pflegewohnen</strong> <strong>im</strong> <strong>Sunpark</strong>!<br />
Um sich für einen Wohnplatz in unserem Haus anzumelden benötigen<br />
wir von Ihnen einige Angaben zu Ihrer Person.<br />
Dazu bitten wir Sie, die folgenden Seiten in Ruhe auszufüllen und uns<br />
dann wieder zukommen zu lassen.<br />
Liegt uns der ausgefüllte Anmeldebogen zusammen mit einem<br />
ärztlichen Gutachten vor (siehe auch Infoblatt „Was ist noch alles zu<br />
erledigen?“), können wir Ihre Anmeldung berücksichtigen.<br />
Fragen, die Sie zurzeit nicht beantworten können, lassen Sie einfach<br />
offen.<br />
Vielen Dank!<br />
<strong>Pflegewohnen</strong> <strong>im</strong> <strong>Sunpark</strong> gGmbH<br />
Ihre Ansprechpartner sind:<br />
Frau Köntges für Besichtigungstermine (Tel 62987 - 0 )<br />
Frau Lez<strong>im</strong> für Besichtigungstermine, Organisation der Einzüge<br />
(Tel 62987 -136)<br />
Frau Wallers für Organisation der Einzüge, Besichtigungstermine<br />
(Tel 62987 -135)<br />
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<strong>Pflegewohnen</strong> <strong>im</strong> <strong>Sunpark</strong> gGmbH<br />
Mariendorfer Weg 22, 12051 Berlin<br />
Tel (030) 629 87–0, Fax (030) 629 87–171<br />
www.sunpark.de<br />
E-Mail an: michele.wallers@<br />
evangelisches-johannesstift.de<br />
Anmeldebogen<br />
Anmeldedatum<br />
geplanter Einzugstermin<br />
Z<strong>im</strong>mernummer Wohnbereich Etage<br />
Persönliche Daten (entsprechend der polizeilichen Meldung)<br />
Name<br />
Vorname<br />
Anschrift<br />
Geburtsname<br />
Geburtsort<br />
Staatsangehörigkeit<br />
Geburtsdatum<br />
Familienstand<br />
Religion<br />
Der Einzug erfolgt aus: der eigenen Wohnung dem Seniorenwohnhe<strong>im</strong><br />
der Wohnung der Angehörigen dem Krankenhaus<br />
der Kurzzeitpflege<br />
Angehörige 1 (1. Ansprechpartner) Angehörige 2<br />
Name<br />
Vorname<br />
Straße<br />
Anschrift<br />
Telefon priv.<br />
Telefon dienstl.<br />
Name<br />
Vorname<br />
Straße<br />
Anschrift<br />
Telefon priv.<br />
Telefon dienstl.<br />
Verwandtschaftsgrad<br />
Verwandtschaftsgrad<br />
Liegt eine gesetzliche Betreuung über das Amtsgericht vor?<br />
nein beantragt ja: <br />
Betreuer: Name<br />
Anschrift<br />
Telefon<br />
Liegen Vollmachten vor?<br />
notarielle Vollmacht Generalvollmacht sonst. Vollmacht keine<br />
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<strong>Pflegewohnen</strong> <strong>im</strong> <strong>Sunpark</strong> gGmbH<br />
Mariendorfer Weg 22, 12051 Berlin<br />
Tel (030) 629 87–0, Fax (030) 629 87–171<br />
www.sunpark.de<br />
E-Mail an: michele.wallers@<br />
evangelisches-johannesstift.de<br />
Anmeldebogen<br />
Sind Sie Selbstzahler für den Eigenanteil <strong>im</strong> <strong>Pflegewohnen</strong>?<br />
(Können die Kosten von Ihnen selber getragen werden?)<br />
ja nein: <br />
wenn nein, wer ist der Kostenträger?<br />
Muss Sozialhilfe beantragt werden?<br />
ja nein weiß nicht<br />
weiß nicht<br />
Besteht Berechtigung auf Beihilfe (waren Sie <strong>im</strong> Beamtenverhältnis tätig)?<br />
ja nein<br />
Bei welcher Krankenkasse/Pflegekasse sind Sie versichert?<br />
Name der Kasse<br />
Anschrift<br />
Versichertennummer<br />
pflichtversichert<br />
privat versichert<br />
Die Kostenübernahme der Krankenkasse/Pflegekasse für den Einzug ins<br />
<strong>Pflegewohnen</strong> <strong>im</strong> <strong>Sunpark</strong><br />
liegt mir bereits vor<br />
wurde beantragt am<br />
muß noch beantragt werden<br />
Haben Sie eine Pflegestufe durch die Pflegekasse?<br />
ohne ist beantragt eins zwei drei Härtefall<br />
Läuft derzeit ein Höherstufungsantrag für die Pflegestufe?<br />
ja, eine Höherstufung auf folgende Pflegestufe wurde beantragt:<br />
eins zwei drei Härtefall<br />
Datum der Beantragung: _____________________<br />
nein, es wurde keine Höherstufung beantragt<br />
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<strong>Pflegewohnen</strong> <strong>im</strong> <strong>Sunpark</strong> gGmbH<br />
Mariendorfer Weg 22, 12051 Berlin<br />
Tel (030) 629 87–0, Fax (030) 629 87–171<br />
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E-Mail an: michele.wallers@<br />
evangelisches-johannesstift.de<br />
Anmeldebogen<br />
Wer ist Rechnungsempfänger (z.B. für He<strong>im</strong>kosten-Eigenanteil, Zuzahlung<br />
Rezeptgebühr, Krankentransporte etc.)?<br />
Name<br />
Straße<br />
Ort<br />
Telefon<br />
Bitte nennen Sie uns Ihren Hausarzt:<br />
Name<br />
Anschrift<br />
Telefon<br />
Möchten Sie, dass wir Ihnen für die Behandlung nach dem Einzug ins <strong>Pflegewohnen</strong><br />
<strong>im</strong> <strong>Sunpark</strong> einen Hausarzt empfehlen oder kann Sie Ihr Hausarzt<br />
weiterbehandeln?<br />
ja, empfehlen Sie mir einen Hausarzt<br />
nein, mein bisheriger Hausarzt behandelt mich weiter<br />
weiß nicht<br />
Wurden Sie bisher pflegerisch versorgt?<br />
nein<br />
ja, durch: eine Sozialstation Angehörige andere<br />
Muss die Wohnung der/des Einziehenden aufgelöst werden?<br />
ja, Wohnungsauflösung wird durchgeführt von<br />
nein<br />
noch nicht geklärt<br />
Wünschen Sie, dass Ihre Angehörigen jederzeit über besondere Vorkommnisse<br />
(z.B. Akute Erkrankungen, Krankenhauseinweisung) informiert werden.<br />
ja<br />
nein, nur tagsüber<br />
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<strong>Pflegewohnen</strong> <strong>im</strong> <strong>Sunpark</strong> gGmbH<br />
Mariendorfer Weg 22, 12051 Berlin<br />
Tel (030) 629 87–0, Fax (030) 629 87–171<br />
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E-Mail an: michele.wallers@<br />
evangelisches-johannesstift.de<br />
Anmeldebogen<br />
Wie wurden Sie auf das <strong>Pflegewohnen</strong> <strong>im</strong> <strong>Sunpark</strong> aufmerksam?<br />
über die Medien<br />
durch Bekannte<br />
über das Internet<br />
durch ein Krankenhaus<br />
durch eine Kurzzeitpflege<br />
durch eine Sozialstation<br />
durch Amt, Behörde<br />
anderes<br />
Hier bitten wir Sie, ggf. Ergänzungen, Informationen, Wünsche und Vorlieben, die<br />
bisher nicht erwähnt wurden, zu ergänzen:<br />
________________________________________________________________________<br />
________________________________________________________________________<br />
________________________________________________________________________<br />
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<strong>Pflegewohnen</strong> <strong>im</strong> <strong>Sunpark</strong> gGmbH<br />
Mariendorfer Weg 22, 12051 Berlin<br />
Tel (030) 629 87–0, Fax (030) 629 87–171<br />
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E-Mail an: michele.wallers@<br />
evangelisches-johannesstift.de<br />
Anmeldebogen<br />
Im Folgenden stellen wir Ihnen einige Fragen zu möglichen Erkrankungen<br />
und zu pflegerischen Belangen:<br />
Aufgrund welcher Erkrankungen /Einschränkungen ist Ihrer Meinung nach die<br />
Aufnahme <strong>im</strong> Pflegehe<strong>im</strong> hauptsächlich erforderlich?<br />
Körperliche Erkrankungen (mehrere Antworten sind möglich)<br />
Lähmung, z.B. nach einem Schlaganfall<br />
Herzerkrankung<br />
Erkrankung der Lunge<br />
Erkrankung des Bewegungsapparates<br />
(offene) Wunden<br />
andere Erkrankungen<br />
Wie schätzen Sie Ihre Bewegungsfähigkeit ein?<br />
Gehen (Fortbewegen):<br />
selbständig mit Hilfe möglich nicht möglich<br />
mit folgendem Hilfsmittel möglich:<br />
Gehstock Rollator selbständig <strong>im</strong> Rollstuhl<br />
unselbständig <strong>im</strong> Rollstuhl elektrischer Rollstuhl<br />
Stehen:<br />
selbständig mit Hilfe möglich nicht möglich<br />
mit folgendem Hilfsmittel möglich:<br />
Gehstock<br />
Rollator<br />
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<strong>Pflegewohnen</strong> <strong>im</strong> <strong>Sunpark</strong> gGmbH<br />
Mariendorfer Weg 22, 12051 Berlin<br />
Tel (030) 629 87–0, Fax (030) 629 87–171<br />
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Anmeldebogen<br />
Psychische Erkrankungen<br />
Altersdemenz<br />
Depression<br />
Laufdrang<br />
Unruhezustände<br />
andere Verhaltensauffälligkeiten<br />
andere seelische Erkrankungen<br />
In wieweit sind Sie in der Lage, Ihren Tagesablauf selbständig zu gestalten?<br />
<strong>im</strong>mer mit Unterstützung eher nicht<br />
Wie schätzen Sie Ihr Orientierungsvermögen ein?<br />
zeitlich:<br />
gut mal gut, mal nicht so gut nicht so gut<br />
örtlich:<br />
gut mal gut, mal nicht so gut nicht so gut<br />
Welche der <strong>im</strong> Folgenden genannten Eigenschaften treffen Ihrer Meinung<br />
nach auf Sie zu?<br />
Ich bin gesellig.<br />
Ich habe Lust mich zu unterhalten, es besteht Gesprächsbereitschaft.<br />
Ich bin interessiert an Freizeitbeschäftigung.<br />
Ich bin eher ruhig, möchte auch gern mal allein sein.<br />
Ich bin Frühaufsteher (vor 8.00 Uhr).<br />
Ich bin Spätaufsteher (ab 8.00 Uhr).<br />
Ich bin wärmeempfindlich („zu stickig, zu warm <strong>im</strong> Z<strong>im</strong>mer“).<br />
Ich bin kälteempfindlich („mag kein offenes Fenster“).<br />
Ich bin geruchsempfindlich.<br />
ich bin nachtaktiv<br />
ich bin Raucher, ich rauche täglich ca.………………………………………<br />
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<strong>Pflegewohnen</strong> <strong>im</strong> <strong>Sunpark</strong> gGmbH<br />
Mariendorfer Weg 22, 12051 Berlin<br />
Tel (030) 629 87–0, Fax (030) 629 87–171<br />
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evangelisches-johannesstift.de<br />
Anmeldebogen<br />
Besteht bei Ihnen eine Neigung zu übermäßigem Alkoholkonsum?<br />
ja<br />
nein<br />
Neigen Sie zu aggressivem Verhalten?<br />
ja<br />
es kann evtl. in best<strong>im</strong>mten Situationen vorkommen<br />
nein<br />
Wann sehen Sie Fern?<br />
eher tagsüber<br />
eher nachmittags<br />
eher abends<br />
eher nachts<br />
ich sehe nicht fern<br />
Sind spezielle medizinische Hilfsmittel vorhanden oder bestellt?<br />
Gehstock<br />
bringe ich selbst mit<br />
ist bereits beantragt<br />
Rollator<br />
bringe ich selbst mit<br />
Rollstuhl<br />
bringe ich selbst mit<br />
Antidekubitusmatratze<br />
bringe ich selbst mit<br />
Sauerstoffgerät<br />
bringe ich selbst mit<br />
anderes<br />
ist bereits beantragt<br />
ist bereits beantragt<br />
ist bereits beantragt<br />
ist bereits beantragt<br />
Bitte bringen Sie die vorhandenen Hilfsmittel be<strong>im</strong> Einzug mit!<br />
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<strong>Pflegewohnen</strong> <strong>im</strong> <strong>Sunpark</strong> gGmbH<br />
Mariendorfer Weg 22, 12051 Berlin<br />
Tel (030) 629 87–0, Fax (030) 629 87–171<br />
www.sunpark.de<br />
E-Mail an: michele.wallers@<br />
evangelisches-johannesstift.de<br />
Anmeldebogen<br />
Werden Sie mit Kathetern (z.B. Urinkatheter) behandelt oder über Sonden (z.B.<br />
zur Ernährung) versorgt?<br />
ja, mit __________________________________________<br />
nein<br />
Benutzen Sie Inkontinenzmaterialien (z.B. Vorlagen, Schutzhosen)?<br />
ja<br />
nein<br />
Welche benutzen Sie? _________________________________________<br />
Wie viele benutzen Sie täglich? ________________________________<br />
Gibt es eine Dauerverordnung? ja nein<br />
Wenn ja, welche Firma beliefert Sie? ___________________________<br />
Bitte benachrichtigen Sie die Lieferfirma über Ihren neuen Wohnort!<br />
Sind medizinische Hilfsmittel, die Sie mitbringen, privat oder von der<br />
Krankenkasse gestellt (auch Rollstuhl, Rollator o.a.)?<br />
1. Hilfsmittel privat von der Kasse<br />
gestellt<br />
2. Hilfsmittel privat von der Kasse<br />
gestellt<br />
3. Hilfsmittel privat von der Kasse<br />
gestellt<br />
Vielen Dank für Ihre Geduld und Mühe be<strong>im</strong> Ausfüllen!<br />
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