Meldebogen - PKSH - Psychotherapeutenkammer Schleswig-Holstein
Meldebogen - PKSH - Psychotherapeutenkammer Schleswig-Holstein
Meldebogen - PKSH - Psychotherapeutenkammer Schleswig-Holstein
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Eingang<br />
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Zur Erfüllung ihrer gesetzlichen Aufgaben führt die <strong>Psychotherapeutenkammer</strong> <strong>Schleswig</strong>-<strong>Holstein</strong><br />
Verzeichnisse der Kammermitglieder. Gemäß § 8 des Gesetzes über die Kammern und die<br />
Berufsgerichtsbarkeit für die Heilberufe (Heilberufekammergesetz - HBKG) darf die Kammer zu<br />
diesem Zweck von ihren Mitgliedern Daten erheben und verarbeiten. Nach § 30 HBKG gehört es zu<br />
den Berufspflichten der Mitglieder, den Melde- und Auskunftspflichten nachzukommen.<br />
Kammermitglieder sind zu den nachfolgenden Angaben verpflichtet, soweit diese nicht als freiwillige<br />
Angaben gekennzeichnet sind. Sind Angaben vorgegeben, ist stets alles Zutreffende anzukreuzen.<br />
1DPH(Vorname(n) und Familienname ohne akademischen Grad. Rufname bitte unterstreichen)<br />
Nachname:<br />
Vorname(n):<br />
Akademische Grade / Titel:<br />
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… weiblich … männlich Geburtsdatum:<br />
Geburtsname: <br />
Staatsangehörigkeit:<br />
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weitere Anschriften wie z. B. Zweigpraxisanschrift bitte auf Beiblatt angeben<br />
Praxis-/Dienststelle:<br />
Straße: Hausnummer: <br />
PLZ, Ort:<br />
Telefon:<br />
<br />
<br />
berufstätig in <strong>Schleswig</strong>-<strong>Holstein</strong> seit:<br />
Fax: E-Mail: <br />
<br />
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Straße: Hausnummer <br />
PLZ, Ort:<br />
<br />
Telefon:<br />
wohnhaft in <strong>Schleswig</strong>-<strong>Holstein</strong> seit:<br />
Fax:<br />
E-Mail:<br />
<br />
<br />
Stand: August 2011
<strong>Meldebogen</strong> der <strong>Psychotherapeutenkammer</strong> <strong>Schleswig</strong>-<strong>Holstein</strong> gem. §§ 8 und 30 HBKG Seite 2 von 4<br />
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- Abschluss der akademischen Berufsausbildung :<br />
Datum: Hochschule / Universität: <br />
- Promotion zum Dr.<br />
Datum:<br />
Hochschule / Universität:<br />
- Habilitation:<br />
Datum:<br />
Hochschule / Universität:<br />
- Approbation als Psychologische Psychotherapeutin/Psychologischer Psychotherapeut<br />
gem. § 2 oder § 12 PsychThG<br />
Urkunde ausgestellt am:<br />
von (Behörde):<br />
<br />
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in:<br />
- Inhaberin oder Inhaber einer befristeten Erlaubnis zur Berufsausübung als Psychologische<br />
Psychotherapeutin oder Psychologischer Psychotherapeut gem. § 4 PsychThG<br />
Erlaubnis vom:<br />
Ausstellende Behörde: (Name, Sitz)<br />
Geltungsdauer:<br />
Umfang:<br />
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<br />
- Approbation als Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin oder Kinder- und<br />
Jugendlichenpsychotherapeut gem. § 2 oder §12 PsychThG<br />
Urkunde ausgestellt am:<br />
in:<br />
von (Behörde):<br />
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- Inhaberin oder Inhaber einer befristeten Erlaubnis zur Berufsausübung als Kinder- und<br />
Jugendlichenpsychotherapeutin oder Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut<br />
gem. § 4 PsychThG<br />
Erlaubnis vom:<br />
Ausstellende Behörde: (Name, Sitz)<br />
Geltungsdauer:<br />
Umfang:<br />
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<strong>Meldebogen</strong> der <strong>Psychotherapeutenkammer</strong> <strong>Schleswig</strong>-<strong>Holstein</strong> gem. §§ 8 und 30 HBKG Seite 3 von 4<br />
<br />
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Derzeitige berufliche Tätigkeit in <strong>Schleswig</strong>-<strong>Holstein</strong><br />
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… Einzelpraxis<br />
… Berufsausübungsgemeinschaft/Partner: (Namen)<br />
… Praxengemeinschaft/Partner: (Namen)<br />
… Job-Sharing/Partner: (Namen)<br />
… Sonstiges:<br />
7lWLJNHLWVXPIDQJ … Vollzeit … Teilzeit … geringfügig<br />
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<br />
<br />
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%HVFKlIWLJXQJVVWDWXV …angestellt …beamtet …sonstiges<br />
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… Praxis:<br />
Ort:<br />
… Klinik, Name:<br />
Ort:<br />
… Sonstige therapeutische Einrichtung(en)<br />
Name:<br />
Ort:<br />
… Beratungsstelle, Name:<br />
Ort:
<strong>Meldebogen</strong> der <strong>Psychotherapeutenkammer</strong> <strong>Schleswig</strong>-<strong>Holstein</strong> gem. §§ 8 und 30 HBKG Seite 4 von 4<br />
… Bildungswesen, Name:<br />
Ort:<br />
… Behörde / öffentlich-rechtliche Körperschaft / Verband<br />
Name:<br />
Ort:<br />
… sonstige Einrichtung(en)<br />
Name:<br />
Ort:<br />
7lWLJNHLWVXPIDQJ … Vollzeit … Teilzeit … geringfügig<br />
<br />
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Mir ist bekannt, dass ich gemäß § 8 Abs. 1 des Heilberufekammergesetzes<br />
(Meldepflicht)<br />
den Beginn, das Ende und Veränderungen der beruflichen Tätigkeit sowie<br />
die Wohnsitznahme und die Aufgabe des Wohnsitzes in <strong>Schleswig</strong>-<strong>Holstein</strong><br />
der <strong>Psychotherapeutenkammer</strong> <strong>Schleswig</strong>-<strong>Holstein</strong> (<strong>PKSH</strong>) innerhalb eines<br />
Monats zu melden habe.<br />
Ich versichere, die Angaben auf diesem <strong>Meldebogen</strong> vollständig und wahrheitsgetreu<br />
gemacht zu haben.<br />
<br />
Ort: Datum: <br />
<br />
<br />
Eigenhändige Unterschrift:
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