(G1.11-09 FO Unterst\374tzungsgesuch _1.1.09_) - Sozialhilfe
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GESTELLTE ANTRÄGE AUF DRITTLEISTUNGEN<br />
Gesuchsteller<br />
Ja Nein<br />
Ehe-/KonkubinatspartnerIn<br />
/geschiedener Ehegatte<br />
Ja<br />
Nein<br />
Ja<br />
Kinder<br />
Nein<br />
Arbeitslosentaggeld<br />
IV-Rente<br />
Ergänzungsleistungen<br />
Pensionskassen-Rente<br />
Unfallversicherungsrente<br />
Krankentaggeld/Unfalltaggeld<br />
Stipendien/Ausbildungsbeiträge<br />
Stiftungen/Fonds<br />
AHV-Rente<br />
Auszahlung Vorsorgegelder<br />
Prämienverbilligung<br />
Mietzinsbeiträge<br />
andere:<br />
SCHULDEN<br />
GesuchstellerIn<br />
Ehe-/<br />
KonkubinatspartnerIn<br />
Unterhalts- und Alimentenverpflichtungen (monatlich) Ja Nein Ja Nein<br />
Lohnpfändungen (monatlich) Ja Nein Ja Nein<br />
Kredit- und Leasingverträge (monatlich) Ja Nein Ja Nein<br />
Hypothekarschulden Ja Nein Ja Nein<br />
Haben Sie regelmässige grössere Ausgaben (Unterhalt Auto etc.) Ja Nein Ja Nein<br />
Bescheinigung/Ermächtigung<br />
Meine Angaben gegenüber der <strong>Sozialhilfe</strong> im Unterstützungsgesuch sind vollständig und entsprechen der Wahrheit. Ich<br />
verpflichte mich, alle Änderungen unverzüglich zu melden.<br />
Ich nehme zur Kenntnis, dass die <strong>Sozialhilfe</strong> gemäss § 28 <strong>Sozialhilfe</strong>gesetz berechtigt ist, die zur Erfüllung des gesetzlichen Auftrages<br />
notwendigen Auskünfte einzuholen, u.a. bei den Behörden des Kantons und seiner Gemeinden sowie beim Arbeitgeber.<br />
Ich erkläre meine Einwilligung zu Anfragen bei weiteren Behörden, Versicherungen und Banken, bei Institutionen zur Arbeitsintegration<br />
sowie bei Krankenkassen, behandelnden Ärztinnen und Ärzten und weiteren Personen (z.B. Vermieter) und<br />
Organisationen, soweit die Information zur richtigen Handhabung der <strong>Sozialhilfe</strong> notwendig ist. Ich entbinde die kontaktierten<br />
Stellen und Personen vom Berufs- und Amtsgeheimnis und ermächtige sie, der <strong>Sozialhilfe</strong> die erforderlichen Auskünfte zu erteilen.<br />
Ich nehme zur Kenntnis, dass die <strong>Sozialhilfe</strong> der Stadt Basel einen Vertrauensarzt beizieht, wenn mein Gesundheitszustand Fragen<br />
zu beruflichen und sozialen Integration aufwirft.<br />
Name und Vorname (bitte in Blockschrift): …………………………………………………………………………………………<br />
Basel, den …....................... Unterschrift, GesuchstellerIn: ……………………………………………………..<br />
Basel, den …………………..<br />
Unterschrift, Ehegatte/Ehegattin: ……………………………………………………..<br />
Datenschutzhinweis gemäss § 9 Absatz 1 Satz 1 des Gesetzes über den Schutz von Personendaten (Datenschutzgesetz) vom 18. März 1992<br />
Die Datenerhebung in diesem Fragenbogen erfolgt aufgrund der Bestimmungen des <strong>Sozialhilfe</strong>gesetzes vom 29. Juni 2000 (SHG), SGS 890.100, um<br />
die Bedürftigkeit der Antragstellenden im Sinne von §§ 3, 4 SHG zu ermitteln sowie deren, der <strong>Sozialhilfe</strong> vorgehendes, Vermögen (§§ 5, 6, 8, 9, 15<br />
SHG) abzuklären.<br />
Anlagen<br />
Checkliste, Merkblatt zum Unterstützungsbezug, Merkblatt zur Verwandtenunterstützung, Informationen zu den<br />
Unterstützungsrichtlinien, BFS-Fragebogen<br />
<strong>G1.11</strong>-<strong>09</strong>_<strong>FO</strong>_Unterstützungsgesuch 01.01.<strong>09</strong>
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