(G1.11-09 FO Unterst\374tzungsgesuch _1.1.09_) - Sozialhilfe
(G1.11-09 FO Unterst\374tzungsgesuch _1.1.09_) - Sozialhilfe
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Departement für Wirtschaft, Soziales und Umwelt des Kantons Basel-Stadt<br />
<strong>Sozialhilfe</strong><br />
Unterstützungsgesuch<br />
Dieses Formular bitte l ü c k e n l o s ausfüllen!<br />
Anmeldung für eine Beratung und / oder finanzielle Hilfe<br />
Grund der Anmeldung<br />
PERSONALIEN<br />
Name<br />
Vorname<br />
Geburtsdatum<br />
Adresse<br />
PLZ/Ort<br />
Telefonnummer<br />
Heimatort/Staatszugehörigkeit<br />
Bei Ausländern:<br />
Aufenthaltsstatus<br />
GesuchstellerIn<br />
Ehe-/ KonkubinatspartnerIn<br />
B C F L Anderer:………......… B C F L Anderer:………......…<br />
Aufenthaltszweck:…………………………….……… Aufenthaltszweck:…………………………..………<br />
Zivilstand ledig verh. getr. gesch. verw. ledig verh. getr. gesch. verw.<br />
Haben Sie einen Vormund oder Beistand?<br />
Name Vorname Adresse, Plz., Ort<br />
Ja<br />
Nein<br />
Im gleichen Haushalt lebende Kinder und andere Personen<br />
Name Vorname Geburtsdatum Heimatort<br />
Kindsvater/-mutter, nicht im gleichen Haushalt lebend<br />
Name Vorname Adresse<br />
Geb.<br />
Dat.<br />
Heimatort<br />
<strong>Sozialhilfe</strong>, Klybeckstrasse 15, Postfach 570, 4007 Basel<br />
Telefon 061 685 16 00 Telefax 061/685 16 03
VERWANDTENAUSKUNFT<br />
Auswärts wohnende Kinder / Grosskinder (Name, Vorname, Adresse , Geb. Dat., Heimatort)<br />
Geschiedener Ehepartner von GesuchstellerIn (Name, Vorname, Adresse , Geb. Dat., Heimatort)<br />
Eltern von GesuchstellerIn (Name, Vorname, Adresse , Geb. Dat., Heimatort)<br />
Grosseltern von GesuchstellerIn (Name, Vorname, Adresse, Geb. Dat., Heimatort)<br />
Eltern von (geschiedenem) EhepartnerIn und/oder von Kindsvater/-mutter (Name, Vorname, Adresse ,<br />
Geb. Dat., Heimatort)<br />
WOHNSITUATION<br />
Wohnstatus<br />
Eigener Haushalt<br />
Andere Unterkunft<br />
Miete Pension / Hotel Verwandte / Bekannte (gratis)<br />
Untermiete Heim/Begleitetes Wohnen Ohne feste Unterkunft<br />
Wohneigentum<br />
Wohnungsgrösse / Anzahl Zimmer (ohne Küche/Bad): 1 2 3 4 5 6 7<br />
Hausrats- / Haftpflichtversicherung vorhanden? Ja Nein<br />
1 ½ 2 ½ 3 ½ 4 ½ 5 ½ 6 ½ 7 ½ u. mehr<br />
ARBEITSSITUATION (auch die der im gleichen Haushalt lebenden Angehörigen und / oder des Konkubinatspartners)<br />
Geben Sie uns bitte an, ob Sie oder jemand in der Familie angestellt<br />
ist. Schreiben Sie uns die Stellenprozente auf (bei mehreren Anstellungen<br />
den Durchschnittswert).<br />
Grosseltern von EhepartnerIn und/oder Kindsvater-/mutter(Name, Vorname, Adresse , Geb. Dat., Heimatort)<br />
GesuchstellerIn<br />
angestellt<br />
Ehe-/KonktubinatspartnerIn<br />
angestellt<br />
Kind<br />
……….<br />
angestellt<br />
Kind<br />
………..<br />
angestellt<br />
..........% ……….% ........% ….....%<br />
Haben Sie oder hat jemand in der Familie mehrere Teilzeitstellen? Ja Nein<br />
Sind Sie oder jemand in der Familie selbständig erwerbstätig? Ja Nein<br />
Kind<br />
………..<br />
angestellt<br />
........%<br />
<strong>G1.11</strong>-<strong>09</strong>_<strong>FO</strong>_Unterstützungsgesuch 01.01.<strong>09</strong>
AKTUELLE EINNAHMEN<br />
Lohnzahlungen aus unselbständiger Erwerbstätigkeit<br />
Lohnzahlungen aus selbständiger Erwerbstätigkeit<br />
Taggelder (Arbeitslosenkasse, Krankenkasse, IV usw.)<br />
Renten (AHV, IV, SUVA usw.)<br />
Lehrlingslohn<br />
Stipendien<br />
Unterhaltsbeiträge<br />
Kinder-/Ausbildungszulagen<br />
Kantonale Beiträge (Prämienverbilligung, Mietzinsbeiträge)<br />
Mietzinseinnahmen<br />
Vermögensertrag<br />
Andere Einnahmen (welche?)<br />
Gesuchsteller<br />
Ehegatte/<br />
KonkubinatspartnerIn<br />
Im gleichen Haushalt<br />
lebende Kinder<br />
Ja Nein Ja Nein Ja Nein<br />
VERMÖGENSSITUATION (GESUCHSTELLER, EHE-/KONKUBINATSPARTNER/KINDER)<br />
PC/Bank Konto-Nr. Name des Kontoinhabers:<br />
PC/Bank Konto-Nr. Name des Kontoinhabers:<br />
PC/Bank Konto-Nr. Name des Kontoinhabers:<br />
Weitere:<br />
Weitere:<br />
Ansprüche (offene Lohnforderungen, Erbschaften,<br />
güterrechtliche Ansprüche, etc.)<br />
Gesuchsteller<br />
Ehegatte/<br />
KonkubinatspartnerIn<br />
Im gleichen Haushalt<br />
lebende Kinder<br />
Ja Nein Ja Nein Ja Nein<br />
Wertschriften<br />
Anteile an unverteilter Erbschaft<br />
Gesellschaftsanteile (AG, GmbH, etc.)<br />
Lebens- und Risikoversicherung<br />
Gebundene Vorsorge (Freizügigkeitskonto, Sparen 3,<br />
etc.)<br />
Haben Sie/Ehegatte/Kinder in den letzten 12 Monaten<br />
Zuwendungen erhalten?<br />
Haben Sie/Ehegatte/Kinder in den letzten 12 Monaten<br />
Vermögen verschenkt?<br />
Besitzen Sie/Ehegatte/Kinder ein Haus / Stockwerkeigentum<br />
/ Grundstücke im In- und / oder Ausland?<br />
Besitzen Sie/Ehegatte/Kinder ein Motorfahrzeug?<br />
<strong>G1.11</strong>-<strong>09</strong>_<strong>FO</strong>_Unterstützungsgesuch 01.01.<strong>09</strong>
GESTELLTE ANTRÄGE AUF DRITTLEISTUNGEN<br />
Gesuchsteller<br />
Ja Nein<br />
Ehe-/KonkubinatspartnerIn<br />
/geschiedener Ehegatte<br />
Ja<br />
Nein<br />
Ja<br />
Kinder<br />
Nein<br />
Arbeitslosentaggeld<br />
IV-Rente<br />
Ergänzungsleistungen<br />
Pensionskassen-Rente<br />
Unfallversicherungsrente<br />
Krankentaggeld/Unfalltaggeld<br />
Stipendien/Ausbildungsbeiträge<br />
Stiftungen/Fonds<br />
AHV-Rente<br />
Auszahlung Vorsorgegelder<br />
Prämienverbilligung<br />
Mietzinsbeiträge<br />
andere:<br />
SCHULDEN<br />
GesuchstellerIn<br />
Ehe-/<br />
KonkubinatspartnerIn<br />
Unterhalts- und Alimentenverpflichtungen (monatlich) Ja Nein Ja Nein<br />
Lohnpfändungen (monatlich) Ja Nein Ja Nein<br />
Kredit- und Leasingverträge (monatlich) Ja Nein Ja Nein<br />
Hypothekarschulden Ja Nein Ja Nein<br />
Haben Sie regelmässige grössere Ausgaben (Unterhalt Auto etc.) Ja Nein Ja Nein<br />
Bescheinigung/Ermächtigung<br />
Meine Angaben gegenüber der <strong>Sozialhilfe</strong> im Unterstützungsgesuch sind vollständig und entsprechen der Wahrheit. Ich<br />
verpflichte mich, alle Änderungen unverzüglich zu melden.<br />
Ich nehme zur Kenntnis, dass die <strong>Sozialhilfe</strong> gemäss § 28 <strong>Sozialhilfe</strong>gesetz berechtigt ist, die zur Erfüllung des gesetzlichen Auftrages<br />
notwendigen Auskünfte einzuholen, u.a. bei den Behörden des Kantons und seiner Gemeinden sowie beim Arbeitgeber.<br />
Ich erkläre meine Einwilligung zu Anfragen bei weiteren Behörden, Versicherungen und Banken, bei Institutionen zur Arbeitsintegration<br />
sowie bei Krankenkassen, behandelnden Ärztinnen und Ärzten und weiteren Personen (z.B. Vermieter) und<br />
Organisationen, soweit die Information zur richtigen Handhabung der <strong>Sozialhilfe</strong> notwendig ist. Ich entbinde die kontaktierten<br />
Stellen und Personen vom Berufs- und Amtsgeheimnis und ermächtige sie, der <strong>Sozialhilfe</strong> die erforderlichen Auskünfte zu erteilen.<br />
Ich nehme zur Kenntnis, dass die <strong>Sozialhilfe</strong> der Stadt Basel einen Vertrauensarzt beizieht, wenn mein Gesundheitszustand Fragen<br />
zu beruflichen und sozialen Integration aufwirft.<br />
Name und Vorname (bitte in Blockschrift): …………………………………………………………………………………………<br />
Basel, den …....................... Unterschrift, GesuchstellerIn: ……………………………………………………..<br />
Basel, den …………………..<br />
Unterschrift, Ehegatte/Ehegattin: ……………………………………………………..<br />
Datenschutzhinweis gemäss § 9 Absatz 1 Satz 1 des Gesetzes über den Schutz von Personendaten (Datenschutzgesetz) vom 18. März 1992<br />
Die Datenerhebung in diesem Fragenbogen erfolgt aufgrund der Bestimmungen des <strong>Sozialhilfe</strong>gesetzes vom 29. Juni 2000 (SHG), SGS 890.100, um<br />
die Bedürftigkeit der Antragstellenden im Sinne von §§ 3, 4 SHG zu ermitteln sowie deren, der <strong>Sozialhilfe</strong> vorgehendes, Vermögen (§§ 5, 6, 8, 9, 15<br />
SHG) abzuklären.<br />
Anlagen<br />
Checkliste, Merkblatt zum Unterstützungsbezug, Merkblatt zur Verwandtenunterstützung, Informationen zu den<br />
Unterstützungsrichtlinien, BFS-Fragebogen<br />
<strong>G1.11</strong>-<strong>09</strong>_<strong>FO</strong>_Unterstützungsgesuch 01.01.<strong>09</strong>
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