Multiples Myelom - Onkopedia

Multiples Myelom
Leitlinie
Empfehlungen der Fachgesellschaft zur Diagnostik und
Therapie hämatologischer und onkologischer Erkrankungen

Herausgeber
DGHO Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie e.V.
Alexanderplatz 1
10178 Berlin
Geschäftsführender Vorsitzender: Prof. Dr. med. Mathias Freund
Telefon: +49 (0)30 27 87 60 89 - 0
Telefax: +49 (0)30 27 87 60 89 - 18
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Ansprechpartner
Prof. Dr. med. Bernhard Wörmann
Medizinischer Leiter
Quelle
www.dgho-onkopedia.de
Die Empfehlungen der DGHO für die Diagnostik und Therapie hämatologischer
und onkologischer Erkrankungen entbinden die verantwortliche Ärztin / den
verantwortlichen Arzt nicht davon, notwendige Diagnostik, Indikationen,
Kontraindikationen und Dosierungen im Einzelfall zu überprüfen! Die DGHO
übernimmt für Empfehlungen keine Gewähr.

Inhaltsverzeichnis
1 Was ist das? .................................................................................. 2
1.1 Was ist ein Multiples Myelom? ....................................................................... 2
1.1.1 Wie häufig ist die Krankheit? ...................................................................... 3
1.1.2 Welche Formen gibt es? .............................................................................. 3
2 Krankheitszeichen ......................................................................... 4
2.1 Welche Krankheitszeichen sind typisch?........................................................ 4
3 Untersuchungen ............................................................................ 5
3.1 Wann spricht man von einem Multiplen Myelom?.......................................... 6
3.1.1 Was bedeuten die verschiedenen Krankheitsstadien? ................................ 6
3.1.2 Welche Untersuchungen sind erforderlich?................................................. 8
3.1.3 Was könnte es sonst noch sein? ................................................................. 9
4 Behandlung ................................................................................... 9
4.1 Nach welchen Regeln werden Patienten behandelt?.................................... 10
4.1.1 Wann muss behandelt werden? ................................................................ 10
4.1.1.1 Welche Medikamente werden zuerst eingesetzt? .................................. 11
4.1.1.2 Was ist eine Hochdosistherapie mit eigenen Stammzellen? Bei wem ist
sie sinnvoll? ....................................................................................................... 11
4.1.1.3 Ist eine weitere Behandlung erforderlich, wenn die Krankheit nicht oder
kaum noch nachweisbar ist?.............................................................................. 12
4.1.1.4 Welche neuen Medikamente gibt es? Wie wirken sie? ........................... 12
4.1.1.5 Was tun bei Nierenschwäche oder Nierenversagen? ............................. 13
4.1.1.6 Wie werden Sonderformen behandelt? .................................................. 13
4.1.2 Was kann man bei einem Rückfall machen? ............................................. 13
4.1.3 Wann ist eine Bestrahlung sinnvoll? ......................................................... 14
4.1.4 Welche Medikamente gibt es zum Schutz der Knochen? .......................... 14
4.1.5 Bei wem ist eine Hochdosistherapie mit fremden Stammzellen sinnvoll?. 15
5 Nachsorge ................................................................................... 15
5.1 Welche Kontrollen sind erforderlich?............................................................ 15
5.1.1 Wie wird das Ansprechen auf die Behandlung gemessen? ....................... 15
6 Kurzfassung ................................................................................ 17
7 Weitere Infos ............................................................................... 17
8 Wer behandelt? ........................................................................... 17
8.1 Onkologische Zentren .................................................................................. 17
8.2 DGHO Mitgliederdatenbank ......................................................................... 18
8.3 Verfasser der Leitlinie .................................................................................. 18
1

Multiples Myelom
Stand der Version: Oktober 2011
1 Was ist das?
Knochenmarkpunktat mit zwei Myelomzellen (‚Spiegelei-Form‘)
1.1 Was ist ein Multiples Myelom?
Das Multiple Myelom ist eine Erkrankung des Knochenmarks. Andere Namen sind
Plasmozytom oder Morbus Kahler. Das Multiple Myelom entsteht durch die bösartige
Entartung von Plasmazellen. Plasmazellen sind zuständig für die Herstellung
von Eiweißstoffen des Immunsystems, den Immunglobulinen. Die bösartigen
Plasmazellen vermehren sich im Knochenmark. Das führt zu
• Verdrängung anderer Zellen im Knochenmark
• Zerstörung von Knochen
• Herstellung großer Mengen von krankhaftem Eiweiß (Protein)
Diese krankhaften Eiweißstoffe (Proteine) lassen sich im Blut und im Urin finden.
Im Blut werden sie auch als Paraprotein, als monoklonales Protein oder als M-
Gradient bezeichnet. Der Name für das krankhafte Eiweiß im Urin ist Bence Jones
Eiweiß oder Bence Jones Protein.
2

1.1.1 Wie häufig ist die Krankheit?
Das Multiple Myelom ist eine seltene Krankheit. Pro Jahr erkranken in Europa
etwa 4 - 5 Personen auf 100.000 Einwohner. Ab dem 50. Lebensjahr steigt das
Risiko deutlich an. Männer sind häufiger als Frauen betroffen. In der schwarzen
Bevölkerung der USA tritt ein Multiples Myelom doppelt so häufig wie in
der weißen Bevölkerung auf. Die Gründe hierfür sind nicht ausreichend bekannt.
Abbildung 1 zeigt die Häufigkeit des Multiplen Myeloms in verschiedenen Altersgruppen.
Abbildung 3: Häufigkeit und Altersverteilung des Multiplen Myeloms in Deutschland
Vorstufe des Multiplen Myeloms ist die Monoklonale Gammopathie unklarer Signifikanz
(MGUS), siehe Leitlinie Monoklonale Gammopathie unklarer Signifikanz.
Bei vielen Patienten wird das Multiple Myelom aber nicht im Stadium dieser
Vorstufe, sondern erst nach Ausbruch der Erkrankung entdeckt.
1.1.2 Welche Formen gibt es?
Normale Plasmazellen sind für die Herstellung von Eiweißstoffen des Immunsystems,
den Immunglobulinen oder Antikörpern, zuständig. Vollständige Immunglobuline
bestehen aus einer schweren Kette und aus einer leichten Kette. Darüber
hinaus gibt es bei den schweren Ketten fünf Unterformen mit den Buchstaben
A (Alpha), D (Delta), E (Epsilon), G (Gamma) und M (Mu) und bei den leichten
Ketten die zwei Unterformen Kappa (K) und Lambda (L). Daraus leiten sich die
Bezeichnungen der Immunglobuline ab. Ein Immunglobulin mit einer schweren
Kette G und einer leichten Kette kappa heißt IgG kappa. Ein Immunglobulin mit
einer schweren Kette A und einer leichten Kette lambda heißt IgA lambda, usw.
Jede Gruppe oder jeder Klon von Plasmazellen kann ein bestimmtes Immunglobulin
produzieren. Wenn innerhalb dieser Gruppe eine Zelle bösartig wird und
sich ungehindert verbreitet, wird auch dieser Typ von Immunglobulinen in großer
Menge hergestellt. Bei etwa 80 % der Patienten werden die vollständigen
Immunglobuline gebildet. Am häufigsten beim Multiplen Myelom sind die Typen
3

Immunglobulin G (IgG) und Immunglobulin A (IgA). Immunglobulin D (IgD),
Immunglobulin E (IgE) und Immunglobulin M (IgM) werden selten gefunden. Bei
etwa 20 % der Patienten werden nicht die vollständigen Eiweiße, sondern nur
die leichten Ketten von den Myelomzellen hergestellt. Diese Erkrankung wird als
Leichtketten-Myelom bezeichnet. Der Eiweiß - Typ eines Multiplen Myeloms wird
am Anfang festgestellt und ändert sich im Verlauf der Krankheit in der Regel
nicht.
Das Multiple Myelom ist eine Erkrankung des Knochenmarks und findet sich bei
den meisten Patienten an verschiedenen Stellen des Körpers. Sonderformen sind
• asekretorisches Myelom: Bei 1 - 3 % der Patienten werden die Eiweißstoffe
in den bösartigen Plasmazellen zwar hergestellt, aber nicht in das Blut abgegeben
oder im Urin ausgeschieden. Bei diesen Patienten sind weder die
kompletten Immunglobuline noch Leichtketten nachweisbar
• extramedulläres Myelom: insbesondere in späteren Krankheitsstadien kann
sich das Multiple Myelom auch außerhalb des Knochens zeigen
• solitäres Myelom: bei dieser Form ist nur ein einzelner Knochenherd nachweisbar.
Selten kann sich ein solcher Herd auch außerhalb des Knochens
finden, siehe extramedulläres Myelom. Das Knochenmark ist bei diesen Patienten
nicht betroffen.
• Plasmazell-Leukämie: bösartige Myelomzellen (Plasmazellen) sind im Blut
wie bei einer Leukämie nachweisbar.
2 Krankheitszeichen
Sinterung des zweiten Lendenwirbelkörpers
2.1 Welche Krankheitszeichen sind typisch?
Das Multiple Myelom kann sich bei Patienten sehr unterschiedlich zeigen. Die
typischen Krankheitszeichen sind durch das Verhalten der bösartigen Zellen im
Knochenmark zu erklären, siehe Was ist ein Multiples Myelom? Bei etwa 60
% der Patienten ist das Blutbild verändert. Am häufigsten ist eine Blutarmut
(Anämie). Typische Beschwerden bei Blutarmut sind Einschränkungen der körperlichen
Leistungsfähigkeit und eine blasse Hautfarbe. Weitere Beschwerden bei
Patienten mit Multiplem Myelom können das vermehrte Auftreten von Infektionen
4

aufgrund eines Mangels an normalen Eiweißstoffen des Immunsystems
(Immunglobulinen) sein. Bei fortgeschrittener Erkrankung kann es auch zu einer
vermehrten Blutungsneigung durch eine zu niedrige Zahl von Blutplättchen
(Thrombozyten) kommen. Die Zerstörung des Knochens kann zu Knochenschmerzen,
aber auch bis zu Knochenbrüchen oder zum Zusammensacken von
Wirbeln mit Abnahme der Körpergröße führen. Durch den gesteigerten
Knochenabbau steigt auch das Kalzium im Blut. Stark erhöhtes Kalzium führt
zu psychischen Veränderungen, gesteigertem Durstgefühl, vermehrter Urinausscheidung
und zu Muskelkrämpfen. Wenn das Blut zu viel krankhaftes Eiweiß
enthält, wird es dickflüssig. Diese Patienten können unter Sehstörungen,
Gedächtnisstörungen, Schwindel, Engegefühl in der Brust (Angina pectoris),
Krämpfen im Bauch oder einer vermehrten Blutungsneigung leiden. Der Urin
schäumt, wenn er sehr viel Eiweiß enthält.
Etwa 20 % der Patienten haben keine Beschwerden. Bei ihnen wird die Krankheit
zufällig bei einer Blutuntersuchung festgestellt.
3 Untersuchungen
Eiweiß-Elektrophorese mit einem hohen Paraprotein
5

3.1 Wann spricht man von einem Multiplen Myelom?
Es gibt verschiedene Formen des Multiplen Myeloms. Die Merkmale zu ihrer
Unterscheidung sind in Abbildung 2 zusammengefasst.
Abbildung 6: Formen des Multiplen Myeloms
3.1.1 Was bedeuten die verschiedenen Krankheitsstadien?
Im Jahre 1975 haben die beiden amerikanischen Ärzte Salmon und Durie eine
Einteilung des Multiplen Myeloms in die Stadien I bis III eingeführt, siehe Tabelle
1. Mit dieser Einteilung ist eine grobe Abschätzung der Masse kranker Zellen
im Körper möglich. Zusätzlich werden die beiden Bezeichnungen A und B unterschieden,
diese richten sich nach der Nierenfunktion.
Tabelle 1: Stadieneinteilung nach Salmon und Durie
Kriterien
Stadium
I
• Hämoglobin über 10 g / dl und
• Kalzium im Blut normal und
• normale Struktur der Knochen oder höchstens ein Herd und
• krankhaftes Eiweiß niedrig, d. h.
◦ IgG unter 50 g / l im Blut oder
◦ IgA unter 30 g / l im Blut oder
◦ Bence Jones Eiweiß unter 4 g / 24 Stunden im Urin
6

Tabelle 1: Stadieneinteilung nach Salmon und Durie
Stadium
II
Stadium
III
Wenn die Krankheit eines Patienten weder in das Stadium I noch
in das Stadium III eingeordnet werden kann, wird sie als Stadium II
bezeichnet.
• Hämoglobin unter 8,5 g / dl oder
• Kalzium im Blut erhöht oder
• mehrere, fortgeschrittene Herde im Knochen oder
• krankhaftes Eiweiß hoch, d. h.
◦ IgG über 70 g / l im Blut oder
◦ IgA über 50 g / l im Blut oder
◦ Bence Jones Eiweiß über 12 g / 24 Stunden im Urin
Zusatzbezeichnung A
Nierenfunktion normal
Zusatzbezeichnung B
Nierenfunktion eingeschränkt, d. h. Kreatinin größer als 2 mg / dl
Eine Internationale Arbeitsgruppe hat 2005 ein neues System entwickelt, das
eine bessere Unterscheidung nach der Prognose erlaubt. Dieses System stützt
sich auf Beta 2-Mikroglobulin und auf Albumin, siehe Tabelle 2.
Tabelle 2: International Staging System (ISS)
Konzentration im Blut
mittlere Überlebenszeit
(Monate)*
Stadium
I
Beta 2-Mikroglobulin < 3,5
mg/l und
Albumin > 3,5 g/dl
62
Stadium
II
weder Stadium I noch Stadium
III
44
Stadium
III
Beta 2-Mikroglobulin > 5,5 mg
/ l
29
* Die mittleren Überlebenszeiten stammen aus der Zeit vor dem Einsatz der
neuen Medikamente.
7

3.1.2 Welche Untersuchungen sind erforderlich?
Wenn der Verdacht auf ein Multiples Myelom besteht, werden folgende Untersuchungen
empfohlen:
Allgemein
• Krankengeschichte
• gründliche körperliche Untersuchung
Labor
• großes Blutbild
• Natrium, Kalium, Kalzium
• Nierenwerte (Kreatinin einschl. berechneter Filtrationsrate, Harnstoff)
• Gesamteiweiß und Albumin im Blut
• Elektrophorese (Auftrennung der Eiweiße) mit Bestimmung des M-Gradienten;
Immunfixations-Elektrophorese im Blut und im Urin
• Immunglobuline (IgG, IgA, IgM)
• freie Kappa- Leichtketten und Lambda-Leichtketten im Blut
• 24 h-Sammelurin zur Messung der Eiweißausscheidung und zur Messung der
Leichtkettenausscheidung
• LDH, GPT
• Beta 2-Mikroglobulin im Blut
Bilder (Röntgen und anderes)
• Röntgenaufnahmen folgender Knochen nach dem sogenannten „Pariser
Schema“: Schädel, Halswirbelsäule, Brustwirbelsäule, Lendenwirbelsäule,
Oberarme, Oberschenkel, Becken, Rippen
oder
• Computertomographie (CT), sogenanntes Niedrigdosis - Knochen - CT; die
Computertomographie ist empfindlicher als Röntgenaufnahmen, bedeutet
aber auch eine höhere Strahlenbelastung
• Kernspintomographie (oder Magnetresonanztomographie (MRT)) bei
Verdacht auf ein Multiples Myelom außerhalb der Knochen
• Ultraschall des Herzens (Echokardiographie) vor Chemotherapie und bei
Verdacht auf eine Herzbelastung durch Eiweißstoffe
Probeentnahme
• Entnahme von Gewebe aus dem Knochenmark (Knochenmarkpunktion)
oder
• Entnahme von Gewebe aus einem anderen Bereich, wenn der Verdacht auf
ein solitäres Myelom oder ein extramedulläres Multiples Myelom besteht
Genetische Untersuchung aus dem Knochenmark
8

Aus dem Knochenmark können heute weitergehende genetische Untersuchungen
durchgeführt werden. Dazu gehört auch die Untersuchung der Chromosomen
in den bösartigen Plasmazellen. Bestimmte Veränderungen können auf
einen ungünstigen Verlauf der Krankheit hindeuten. Diese Untersuchungen sind
aufwändig und teuer. Bisher haben sie keinen Einfluss auf die Behandlung, außer
in Studien. Deshalb werden sie nicht als Standard bei Verdacht auf ein Multiples
Myelom empfohlen.
3.1.3 Was könnte es sonst noch sein?
Bei den meisten Patienten wird zuerst ein Paraprotein gefunden, daraus ergibt
sich der Verdacht auf ein Multiples Myelom. Es gibt andere Krankheiten, bei
denen Paraproteine auftreten können. Hierzu gehören unter anderem:
• Monoklonale Gammopathie unklarer Signifikanz (MGUS)
• Morbus Waldenström
• plasmozytisches Marginalzonenlymphom
• primäre AL-Amyloidose
• POEMS-Syndrom
4 Behandlung
9

4.1 Nach welchen Regeln werden Patienten behandelt?
Die Regeln für die Behandlung von Patienten mit Multiplem Myelom haben sich in
den letzten Jahren verändert. Hauptgrund sind neue, wirksamere Medikamente.
Viele Fragen dieser neuen Behandlungen sind noch nicht abschließend geklärt.
Ein Gerüst für Entscheidungen ist in Abbildung 3 dargestellt. Wenn möglich, sollten
Patienten im Rahmen von klinischen Studien behandelt werden.
Abbildung 8: Empfehlungen für die erste Behandlung
Legende: 1 AZ - Allgemeinzustand; 2 Alter - Alter in Jahren: entscheidend für die
Behandlung ist das biologische Alter; 3 ISS International Staging System, siehe:
Welche Krankheitszeichen sind typisch? 4 Behandlung: A - Doxorubicin, ASZT -
autologe Stammzelltransplantation, Bo - Bortezomib, D - Dexamethason, HD -
Hochdosistherapie; M - Melphalan, P - Prednisolon, T - Thalidomid; 5 SD - stabile
Erkrankung; PR - partielle Remission;
4.1.1 Wann muss behandelt werden?
Nicht jeder Patient mit einem Multiplen Myelom muss sofort behandelt werden!
Entscheidend ist, ob das Multiple Myelom im Körper Schäden angerichtet hat.
Eine internationale Arbeitsgruppe (International Myeloma Working Group
(IMWG)) hat festgelegt, ab wann eine Behandlung erforderlich ist und benutzt
dafür die sogenannten CRAB Kriterien. Diese vier Buchstaben leiten sich aus
englischen Begriffen ab:
• C für hyper c alcemia = erhöhtes Kalzium im Blut
• R für r enal insufficiency = Nierenversagen
• A für a nemia = Blutarmut
10

• B für b one lesions = Knochenbeteiligung
Wenn eines dieser Krankheitszeichen bei Patienten mit Multiplem Myelom
auftritt, ist der Beginn der Behandlung sinnvoll.
Weitere Gründe sind
• Dickflüssigkeit des Blutes (Hyperviskosität)
• allgemeine Krankheitszeichen, z. B. Gewichtabnahme von mehr als 10 % in
den letzten 6 Monaten, Nachtschweiß, Fieber mit Temperatur > 38,5 0 C ohne
erkennbare Ursache
• andere Komplikationen, die durch Zurückdrängen der Myelom - Erkrankung
gebessert werden können.
4.1.1.1 Welche Medikamente werden zuerst eingesetzt?
Ziel der Behandlung ist zuerst die Kontrolle des Multiplen Myeloms und die Rückbildung
aller Komplikationen, die durch die Erkrankung verursacht wurden, z. B.
Einschränkung der Nierenfunktion, erhöhtes Kalzium oder Blutarmut.
Vor Beginn der Behandlung sollten die behandelnden Ärzte einen Gesamtplan
erstellen, in dem auch spätere Behandlungen wie eine Hochdosistherapie und
eine Stammzelltransplantation berücksichtigt werden.
Die neuen Medikamente Bortezomib, Lenalidomid und Thalidomid verbessern
die Ansprechraten im Vergleich zur klassischen Chemotherapie. Ihr Einsatz muss
gegen das Risiko von späteren Nebenwirkungen abgewogen werden. Dazu
gehören auch mögliche Spätnebenwirkungen, die heute noch nicht bekannt sind.
Bei Patienten mit niedrigem Risiko (ISS 1) wird die Kombination aus einem
Chemotherapie-Medikament und einem Kortison-Präparat empfohlen. Bei Patienten
mit einem höheren Risiko (ISS 2 oder 3) kann die Chemotherapie mit Bortezomib
kombiniert werden. Wenn eine Hochdosistherapie mit Stammzelltransplantation
geplant ist, soll vorher kein Melphalan eingesetzt wird. Es erschwert eine
spätere Behandlung mit eigenen Stammzellen.
Bei Patienten, die für eine Hochdosistherapie mit Stammzelltransplantation nicht
in Frage kommen, wird die Kombination von Melphalan mit einem Kortison-
Präparat empfohlen. Die zusätzliche Behandlung mit Thalidomid oder Bortezomib
verbessert die Ansprechraten, erhöht aber auch das Risiko von Nebenwirkungen.
4.1.1.2 Was ist eine Hochdosistherapie mit eigenen Stammzellen? Bei
wem ist sie sinnvoll?
Die Hochdosistherapie mit eigenen Stammzellen wird als autologe Stammzelltransplantation
bezeichnet.
Die Hochdosistherapie selbst wird mit Medikamenten der Chemotherapie durchgeführt.
Gelegentlich wird zusätzlich auch eine Bestrahlung eingesetzt. Durch die
intensive Behandlung werden die Zellen des Multiplen Myeloms sehr wirksam
abgetötet. Die Hochdosistherapie führt aber auch zu einer massiven Unter-
11

drückung des normalen Knochenmarks. Deshalb müssen dem Patienten vorher
Knochenmarksstammzellen entnommen und eingefroren werden. Diese
Knochenmarksstammzellen werden heute aus dem Blut gewonnen und in flüssigem
Stickstoff eingefroren. Nach der Hochdosistherapie werden sie aufgetaut
und den Patienten wie bei einer Blutübertragung zurückgegeben. Dadurch wird
eigenes Knochenmark in ungefähr 10 Tagen wieder aufgebaut.
Einige Wochen nach der Hochdosistherapie wird eine Kontrolle der Aktivität der
Multiplen Myeloms in Blut, Urin und Knochenmark durchgeführt. Wenn Patienten
keine komplette Rückbildung (CR) oder keine sehr gute teilweise Rückbildung
(VGPR) erreicht haben, ist eine zweite Hochdosistherapie sinnvoll. Diese sogenannte
Tandemtransplantation verringert das Rückfallrisiko und verlängert die
Überlebenszeit.
4.1.1.3 Ist eine weitere Behandlung erforderlich, wenn die Krankheit
nicht oder kaum noch nachweisbar ist?
Trotz einer erfolgreichen ersten Behandlung ist das Rückfallrisiko bei Patienten
mit Multiplem Myelom hoch. Deshalb wird intensiv über eine sogenannte Erhaltungstherapie
diskutiert. Sie soll Reste der Erkrankung im Körper unterdrücken
und dadurch einen Rückfall verzögern. Als wirksame Medikamente haben sich
Interferon alpha, Lenalidomid und Thalidomid. Erwiesen. Der aktuelle Stand ist:
• Interferon alpha verlängert die Zeit bis zum Rückfall und die Gesamtüberlebenszeit.
Die Studien wurden aber vor der Einführung der neuen Medikamente
durchgeführt. Da Interferon alpha zu erheblichen Nebenwirkungen
führen kann, hat es sich nicht als Standard durchgesetzt.
• Lenalidomid verlängert die Zeit bis zum Rückfall. Ob es auch die Gesamtüberlebenszeit
verlängert wird, ist nicht geklärt. Unklar ist auch das Risiko von
Langzeitnebenwirkungen.
• Thalidomid wurde bei jüngeren und bei älteren Patienten untersucht. Es
verlängert die Zeit bis zum Rückfall und kann auch die Gesamtüberlebenszeit
verlängern. Eine kritische Nebenwirkung von Thalidomid ist das Risiko von
Nervenschäden.
Zum jetzigen Zeitpunkt ist nicht geklärt, ob die Chancen einer Erhaltungstherapie
das Risiko von Nebenwirkungen aufwiegen. Deshalb wird die Erhaltungstherapie
zum jetzigen Zeitpunkt nicht empfohlen.
4.1.1.4 Welche neuen Medikamente gibt es? Wie wirken sie?
Bortezomib
Bortezomib ist der erste Vertreter einer neuen Gruppe von Medikamenten, den
Proteasomen-Inhibitoren. Es kann auch bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion
unter engmaschiger Überwachung eingesetzt werden. Sehr häufige
Nebenwirkungen sind Nervenschädigung (Neuropathie), Rückgang der Blutplättchen
(Thrombozyten) und Herpes-Infektionen, z. B. eine Gürtelrose. Zur Vorbeugung
der Herpes-Infektionen wird die regelmäßige Einnahme von Aciclovir
empfohlen. Seltene Nebenwirkungen sind eine chemische Lungenentzündung
oder ein akutes Lungenversagen.
12

Thalidomid
Thalidomid war in Deutschland in den 50er Jahren als Schlafmittel zugelassen.
Bei Einnahme in der frühen Schwangerschaft führte es zu schweren Knochenmissbildungen
bei den Neugeborenen. In den 90er Jahren wurde Thalidomid
als eines der wirksamsten Medikamente zur Behandlung des Multiplen Myeloms
wiederentdeckt. Sehr häufige Nebenwirkungen sind Infektionen, Nervenschädigung
(Neuropathie), Müdigkeit, Fatigue, Thrombosen und Embolien. Zur Vorbeugung
der Thrombosen und Embolien wird die regelmäßige Gabe von gerinnungshemmenden
Medikamenten während der ersten 4 Behandlungskurse empfohlen.
Am häufigsten wird Heparin gegeben.
Wegen der Contergan - Vorgeschichte darf Thalidomid nur auf besonderen
Rezepten, sogenannten T-Rezepten, von dafür registrierten Ärzten verordnet
werden.
Lenalidomid
Lenalidomid ist eine Weiterentwicklung von Thalidomid. Es wird auch in Tablettenform
eingenommen. Sehr häufige Nebenwirkungen sind Rückgang der weißen
Blutkörperchen (Leukozyten) und der Blutplättchen (Thrombozyten) sowie
Thrombosen und Embolien. Aktuell wird über ein erhöhtes Risiko für das Auftreten
von Zweittumoren diskutiert. Zur Vorbeugung der Thrombosen und Embolien
wird die regelmäßige Gabe von gerinnungshemmenden Medikamenten empfohlen.
Am häufigsten wird Heparin gegeben. Alternativ ist auch ASS bei Patienten
mit niedrigem Risiko wirksam.
Lenalidomid darf nur auf besonderen Rezepten, sogenannten T-Rezepten, von
dafür registrierten Ärzten verordnet werden.
4.1.1.5 Was tun bei Nierenschwäche oder Nierenversagen?
Das krankhafte Eiweiß belastet die Nieren. Wenn die Funktion durch das Multiple
Myelom eingeschränkt wird, muss umgehend behandelt werden. Ziel ist eine
möglichst schnelle Rückbildung des Multiplen Myeloms und damit eine schnelle
Verminderung der schädigenden Eiweiße. Zusätzlich werden weitere Maßnahmen
eingeleitet, um die Nieren zu schonen: vermehrte Flüssigkeit, Behandlung
von erhöhtem Kalzium, schonender Einsatz von anderen Nieren-belastenden
Medikamenten u. a.. Ob Leichtketten auch durch eine Blutwäsche vermindert
werden können, ist unklar.
4.1.1.6 Wie werden Sonderformen behandelt?
Ein solitäres Myelom (Plasmozytom) wird mit Bestrahlung behandelt, eventuell in
Kombination mit einer Operation. Etwa die Hälfte der Patienten entwickelt innerhalb
von 10 Jahren einen Rückfall in Form eines Multiplen Myeloms.
4.1.2 Was kann man bei einem Rückfall machen?
Für den Rückfall werden folgende Behandlungen empfohlen:
13

• Bortezomib allein; Bortezomib in Kombination mit liposomalen Doxorubicin
bei Patienten, die mindestens eine vorangegangene Therapie erhalten haben
und die sich bereits einer Hochdosistherapie mit Stammzelltransplantation
unterzogen haben bzw. dafür ungeeignet sind.
• Lenalidomid / Dexamethason für Patienten, die mindestens eine vorausgegangene
Therapie erhalten haben.
• Bendamustin in Kombination mit Prednison.
Auch andere Kombinationen von Bortezomib oder Lenalidomid können bei einem
Rückfall erfolgreich eingesetzt werden. Patienten sollten, wenn möglich, in
Studien eingeschlossen werden.
4.1.3 Wann ist eine Bestrahlung sinnvoll?
Das Multiple Myelom spricht auf eine Bestrahlung gut an. Sie wirkt aber nur am
Ort der Bestrahlung. Sie wird eingesetzt
• wenn ein Knochenbruch droht
• bei chirurgisch versorgten Knochenbrüchen
• bei einem Wirbelbruch mit Verletzung des Rückenmarks
• bei Multiplem Myelom außerhalb der Knochen
• bei starken Schmerzen.
Wenn eine spätere Hochdosistherapie mit Stammzelltransplantation geplant ist,
sollte die Bestrahlung zurückhaltend erfolgen.
4.1.4 Welche Medikamente gibt es zum Schutz der Knochen?
Bisphosphonate sind eine eigene Gruppe von Medikamenten. Sie werden
empfohlen für Patienten, bei denen mindestens eine Knochenveränderung nachweisbar
ist. Bisphosphonate vermindern das Risiko von Komplikationen aufgrund
einer Zerstörung der Knochen, z. B. Knochenbrüche, Wirbelbrüche mit Verletzung
des Rückenmarks, Notwendigkeit einer Bestrahlung oder einer Operation, erhöhtes
Kalzium.
Als Medikamente zugelassen sind Pamidronat (intravenös), Zoledronat (intravenös)
und Clodronat (Tabletten). Diese Medikamente sollen über zwei Jahre
gegeben werden. Danach wird individuell über eine Fortsetzung der Behandlung
entschieden. Bei einem Rückfall wird die Bisphosphonat- Therapie wieder aufgenommen.
Eine Behandlung mit dem neuen Medikament Denosumab wird bei
Patienten mit Multiplem Myelom nicht empfohlen.
Eine belastende Nebenwirkung von Bisphosphonaten ist die Zerstörung von
Kieferknochen, sog. Kieferosteonekrosen. Sie können bei bis zu 5 % der Patienten
auftreten. Durch optimale Zahnpflege und Mundhygiene kann das Risiko deutlich
gesenkt werden. Notwendige zahnärztliche Behandlungen sollten vor einer
Bisphosphonattherapie durchgeführt werden. Während einer Bisphosphonattherapie
sollten möglichst keine Zähne gezogen werden. Wenn eine solche
Maßnahme unvermeidlich ist, sollte die Bisphosphonattherapie gestoppt und erst
nach der Wundheilung wieder aufgenommen werden.
14

Bei einer deutlichen Einschränkung der Nierenfunktion können Bisphosphonate
nur in niedrigerer Dosis oder gar nicht gegeben werden.
4.1.5 Bei wem ist eine Hochdosistherapie mit fremden Stammzellen
sinnvoll?
Bei der allogenen Stammzelltransplantation werden nicht die eigenen Stammzellen
des Patienten, sondern Stammzellen von Verwandten oder passenden
Spendern eingesetzt. Der Vorteil der Verwendung allogener Stammzellen liegt
vor allem darin, dass das transplantierte Immunsystem auch die Zellen des
Multiplen Myeloms wirksam bekämpft. Die allogene Stammzelltransplantation ist
die einzige Behandlung, mit der ein fortgeschrittenes Multiples Myelom geheilt
werden kann. Das größte Risiko der allogenen Stammzelltransplantation liegt
darin, dass auch gesunde Organe des Körpers durch das transplantierte Immunsystem
angegriffen werden können (Graft versus Host Disease). Dies führt zu
erheblichen Nebenwirkungen bis zu dem Risiko, an den Folgen der Transplantation
zu sterben.
Patienten, bei denen eine allogene Stammzelltransplantation in Frage kommt,
sollten frühzeitig in einem Transplantationszentrum vorgestellt werden. Empfohlen
wird diese Form der Transplantation bei jüngeren und fitten Patienten mit
einem Rückfall innerhalb von einem Jahr nach einer Hochdosistherapie mit autologer
Stammzelltransplantation.
5 Nachsorge
5.1 Welche Kontrollen sind erforderlich?
Im Verlauf werden vor allem die Befunde kontrolliert, die vor einer Behandlung
auffällig waren. Dazu gehören regelmäßige Untersuchungen von Blut, Urin und
Knochenmark.
5.1.1 Wie wird das Ansprechen auf die Behandlung gemessen?
2006 wurden durch die International Myeloma Working Group (IMWG) folgende
Festlegungen vereinbart:
Vollständige Rückbildung (komplette Remission (CR))
• negative Immunfixation im Urin und Blut
• kein Myelom außerhalb der Knochen
• weniger als 5% Plasmazellen im Knochenmark.
Besonders strenge Maßstäbe für eine vollständige Rückbildung (sCR)
◦ Erfüllung aller CR Kriterien
◦ normalisierter FLC Quotient
◦ immunhistochemisch kein Nachweis klonaler Plasmazellen im Knochenmark.
15

Sehr gute teilweise Rückbildung (VGPR)
• Rückgang des krankhaften Eiweiß in der Eiweiß-Elektrophorese im Blut um
mehr als 90 % und Rückgang des krankhaften Eiweiß im Urin auf weniger als
100 mg / 24 Stunden
oder
• normale Eiweiß - Elektrophorese, aber noch Nachweis des krankhaften Eiweiß
in der Immunfixation
Teilweise Rückbildung (Partielle Remission (PR))
• Rückbildung des krankhaften Eiweiß in der Eiweiß-Elektrophorese im Blut um
mindestens 50 % und im Urin um mindestens 90 % oder auf weniger als 200
mg / 24 Stunden
◦ wenn kein M-Gradient bestimmbar ist, werden die freien Leichtketten,
die Zahl von Plasmazellen im Knochenmark oder die Rückbildung von
Myelom außerhalb der Knochen zur Bestimmung der Rückbildung
genutzt
Fortschreitende Erkrankung / Rückfall (progrediente Erkrankung (PD))
• Anstieg des M-Gradienten im Blut um mindestens 25 % (oder um 0,5g/
100ml) und/oder
• Anstieg des M-Gradienten im Urin um mindestens 25 % (oder um 200mg/
24h) und/oder
• Anstieg der beteiligen Leichtketten um mindestens 25 % gegenüber der nicht
beteiligten Leichtkette und/oder
• Anstieg der Plasmazellen im Knochenmark um mindestens 25 % und absoluter
Anstieg um mindestens 10%
sowie bei
• Auftreten neuer Knochenveränderungen oder von Myelom außerhalb der
Knochen oder deutliche Vergrößerung von bestehenden Veränderungen
• Auftreten einer Hyperkalzämie, ausgelöst durch das Multiple Myelom
Stabile Erkrankung (SD)
• weder sCR, CR, VGPR, PR noch PD.
Weiterhin wurden folgende Festlungen vereinbart:
Kein Ansprechen auf die Behandlung (refraktäres Myelom)
• Fortschreiten der Erkrankung unter Behandlung oder innerhalb von 60 Tagen
nach Ende einer Behandlung
Geringes Ansprechen (Minor response (MR)) nach einem Rückfall
• Rückbildung des M-Gradienten im Blut um mindestens 25%, aber um höchstens
49% und
16

• Rückbildung des M-Gradienten im Urin um 50 - 89 % (absolut um mehr als
200 mg/24h)
• Rückbildung von Myelom außerhalb des Knochen um 24-49%
• keine Zunahme in Anzahl und Größe von Knochenveränderungen
Übergang eines Schleichenden Myeloms (Smoldering Myeloma) in ein aktives
Myelom
• fortschreitende Erkrankung (PD), siehe oben, oder
• positive CRAB Kriterien oder
• Entwicklung von Myelom außerhalb der Knochen
6 Kurzfassung
Die Kurzfassung kann als Druckversion hier aufgerufen werden:
Kurzfassung Multiples Myelom
7 Weitere Infos
Arbeitsgemeinschaft Plasmozytom / Multiples Myelom :
http://www.myelom.org/
Deutsche Leukämie- & Lymphom-Hilfe :
http://www.leukaemie-hilfe.de/
Europäisches Netzwerk von Myelom-Patientengruppen :
http://www.myeloma-euronet.org/
8 Wer behandelt?
8.1 Onkologische Zentren
Liste zertifizierter Onkologischer Zentren: http://www.onkologie-zertifizierung.de/
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8.2 DGHO Mitgliederdatenbank
DGHO Mitgliederverzeichnis : http://www.dgho.de/aerzte/
8.3 Verfasser der Leitlinie
Dr. med. Martin Kortüm
Medizinische Klinik und Poliklinik II
Universitätsklinikum
Oberdürrbacher Str. 6
97080 Würzburg
Tel.: 0931/201-40001
Fax: 0931/201-640001
koertuem_M@medizin.uni-wuerzburg.de
Prof. Dr. med. Hermann Einsele
Medizinische Klinik und Poliklinik II
Universitätsklinikum
Oberdürrbacher Str. 6
97080 Würzburg
Tel.: 0931 / 201-40001
Fax: 0931 / 201-640001
einsele_h@klinik.uni-wuerzburg.de
Prof. Dr. med. Ralph Naumann
Zentrum für Innere Medizin
Stiftungsklinikum Mittelrhein gGmbH
Evangelisches Stift Sankt Martin
Johannes-Müller-Str. 7
56068 Koblenz
Tel.: 0261 / 137-3403
Fax: 0261 / 137-1688
ralph.naumann@stiftungsklinikum.de
Prof. Dr. med. Dietrich Peest
Hämatologie, Hämostaseologie, Onkologie und Stammzelltransplantation
Medizinische Hochschule Hannover
Carl-Neuberg-Str. 1
30625 Hannover
Tel.: 0511 / 532-3020
Fax: 0511 / 532-8041
peest.dietrich@mh-hannover.de
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PD Dr. med. Peter Liebisch
Klinik für Hämatologie & Internistische Onkologie Evangelisches Bethesda -
Johanniter-Klinikum
Kreuzacker 1-7
47228 Duisburg
Tel.: 02065 / 97-0
Fax: 02065 / 65971
p.liebisch@bethesda-johanniter.de
Prof. Dr. med. Hartmut Goldschmidt
Medizinische Klinik V
Universitätsklinikum Heidelberg und Nationales Centrum für Tumorerkrankungen
(NCT)
Im Neuenheimer Feld 410
69120 Heidelberg
Tel.: 06221 / 56-8003
Fax: 06221 / 56-5467
hartmut.goldschmidt@med.uni-heidelberg.de
Disclaimer:
richtet sich an Patienten, Angehörige und alle Interessierten. Es basiert
auf den aktuellen Leitlinien der DGHO Deutsche Gesellschaft für Hämatologie
und Medizinische Onkologie e. V. für Ärzte, zusammengefasst in . Diese
werden in Kooperation mit der OeGHO Österreichische Gesellschaft für Hämatologie
und Onkologie, der SGMO Schweizerische Gesellschaft für Medizinische
Onkologie und der SGH+SSH Schweizerische Gesellschaft für Hämatologie,
erstellt. Fachbegriffe und Medikamente sind in einem getrennten Verzeichnis
erklärt.
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