Diagnose und Therapie neurologisch bedingter Schluckstörungen
Diagnose und Therapie neurologisch bedingter Schluckstörungen
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<strong>Diagnose</strong> <strong>und</strong> <strong>Therapie</strong><br />
<strong>neurologisch</strong> <strong>bedingter</strong><br />
Schluckstörungen<br />
Holger Grötzbach, M. A.<br />
Asklepios Klinik Schaufling<br />
D – 94571 Schaufling<br />
integra Fachmesse Wels<br />
22.09.2006
Agenda<br />
Anatomie <strong>und</strong> Physiologie des<br />
Schluckens
Das Schlucken<br />
• am Schluckakt sind 56 Muskelpaare beteiligt<br />
• der Mensch schluckt zwischen 580 <strong>und</strong> 2.000<br />
Mal pro Tag im Wachen <strong>und</strong> Schlafen<br />
• außerhalb von Mahlzeiten wird im Wachen<br />
ca. ein Mal pro Minute geschluckt<br />
• dabei wird ca. 0,5 ml Speichel aufgenommen<br />
• der Kehlkopf hebt sich während des<br />
Schluckens 1,5 bis 2 cm
Nahrungs-Charakteristika<br />
• Aussehen<br />
• Geruch<br />
• Volumen<br />
• Geschmack<br />
• Temperatur<br />
• Konsistenz: flüssig, schmelzbar, breiig, fest<br />
• Beschaffenheit: krümelig, faserig, cremig, glatt
Selbsterfahrung Schlucken<br />
• Achten Sie bitte auf:<br />
• Verhalten von Ober- <strong>und</strong> Unterlippe<br />
• Wangen<br />
• Bewegung der Zunge<br />
• Bewegung des (Unter-)Kiefers<br />
• Atmung<br />
• Kehlkopf
Neuronale<br />
Steuerung<br />
1. Großhirnrinde:<br />
• Gyrus praecentralis<br />
• prämotorischer Kortex<br />
• Mandelkern (Amygdala)<br />
•Hypothalamus<br />
• Mittelhirnhaube<br />
• Verbindung zw. Hirnrinde<br />
<strong>und</strong> Hirnnervenkerne<br />
2. Hirnstamm (Pons <strong>und</strong><br />
Medulla oblongata)<br />
• Hirnnerven V, VII, IX, X, XII<br />
• obere Cervicalsegmente
Schluckrelevante<br />
Hirnnerven
Lokalisation der Hirnnerven im<br />
Hirnstamm
Agenda<br />
<strong>Diagnose</strong> der Dysphagie
Häufigkeit von Schluckstörungen 1<br />
<strong>Diagnose</strong><br />
Schlaganfall<br />
Schweres Schädel-Hirn-<br />
Trauma<br />
Idiopathisches<br />
Parkinsonsyndrom<br />
Multiple Sklerose<br />
Multisystematrophien<br />
Amyothrophe<br />
Lateralsklerose<br />
davon mit Dysphagie<br />
Akutphase > 50 %<br />
Akutphase ca. 50 %<br />
ca. 50 %<br />
30 – 40 %<br />
ca. 70 %<br />
fast immer, bei bulbären<br />
Beginn immer<br />
1 Quelle: Prosiegel, M. (2006). Schlucktherapie evidenzbasiert durchführen. Der Neurologe & Psychiater, 3,<br />
26 – 30.
Häufigkeit von Schluckstörungen 1<br />
<strong>Diagnose</strong><br />
Myasthenia gravis<br />
Myotone Dystrophie<br />
Curschmann-Steinert<br />
Polymyositis<br />
Kortikobasale Degeneration<br />
Lewy-Körper-Demenz<br />
davon mit Dysphagie<br />
Erstsymptom ca. 17 %,<br />
Verlauf > 50 %<br />
ca. 70 %<br />
häufig<br />
ca. 30 %<br />
ca. 20 %<br />
1<br />
Quelle: Prosiegel, M. (2006). Schlucktherapie evidenzbasiert durchführen. Der Neurologe & Psychiater, 3,<br />
26 – 30.
Dysphagie: Auswirkungen auf den<br />
Alltag<br />
• Sowohl beim Essen als auch beim<br />
Trinken kommt es zum Verschlucken.<br />
• Das Trinken bereitet in der Regel mehr<br />
Schwierigkeiten als das Essen.<br />
• Speisereste können in einer der beiden<br />
Wangentasche liegen bleiben.<br />
• Speisen können über den geöffneten<br />
M<strong>und</strong> verloren gehen.
Risiko der rein klinischen Dysphagie-<br />
Diagnostik<br />
• Nur ca. 42 – 66 % aller Patienten mit einer<br />
Dysphagie, die aspirieren, werden in einer klinischen<br />
Diagnostik als aspirierende Patienten identifiziert.<br />
• Symptome, von denen ein erhebliches<br />
Aspirationsrisiko ausgeht (z. B. Residuen in<br />
Valleculae oder Sinus piriformis) können durch eine<br />
rein klinische Beobachtung nicht erkannt werden.<br />
• stille Aspiration („silent aspiration“): Eindringen von<br />
Bolusbestandteilen in die Luftwege unterhalb der<br />
Stimmlippen ohne klinische Zeichen (insbesondere<br />
kein Hustenstoß): Tritt bei 25 % – 30 % der<br />
neurogenen Dysphagien auf.
Orientierende Diagnostik (1)<br />
Der 50-ml-Wasser-Test:<br />
• sukzessive Wasser-Schlucke von 5 ml,<br />
Aspirationshinweise: Verschlucken oder<br />
Erstickungsanfälle, Husten oder Veränderung<br />
der Stimmqualität<br />
• kombiniert mit der Untersuchung der<br />
Sensibilität im Pharynxbereich (beidseits mit<br />
Wattestäbchen)
Orientierende Diagnostik (2)<br />
• Folgende sechs Symptome geben Hinweise auf<br />
das Vorliegen einer Dysphagie:<br />
1. Dysphonie<br />
2. Dysarthrie<br />
3. abnormaler Würgreflex<br />
4. abnormaler willkürlicher Husten<br />
5. Husten direkt nach dem Schlucken<br />
6. Veränderung der Stimmqualität direkt nach dem<br />
Schlucken (gurgelnde Stimme „wet voice“)
Schlussfolgerungen aus der<br />
orientierenden Diagnostik<br />
Treten mindestens zwei der sechs<br />
Symptome gemeinsam auf, erreicht<br />
die Wahrscheinlichkeit für das<br />
Vorliegen einer Dysphagie einen<br />
Wert von 92 %.
Standard-Diagnostik<br />
• <strong>neurologisch</strong>e Untersuchung<br />
• logopädische Anamnese- <strong>und</strong> Bef<strong>und</strong>erhebung<br />
• HNO/phoniatrische Untersuchung mit flexibler<br />
(Nasen-)Endoskopie (meist videodokumentiert)<br />
• Videofluoroskopie oder Röntgenkinematographie
Flexible (Nasen-)Endoskopie (1)
Flexible (Nasen-)Endoskopie (2)
Vor- <strong>und</strong> Nachteile der Endoskopie<br />
• + bedside-Diagnostik möglich (damit auch bei<br />
noch schwer beeinträchtigten Patienten<br />
einsetzbar)<br />
• + beliebig oft wiederholbar (keine Strahlenbelastung)<br />
• + geringe Kosten<br />
• + zuverlässiges Instrument zur <strong>Diagnose</strong><br />
einer stillen Aspiration<br />
• - Fremdkörper im Nasen- Rachenraum<br />
• - nicht alle Schluckphasen sind einsehbar
Penetration/Aspiration<br />
• Penetration: Eindringen von<br />
Bolusbestandteilen in die Luftwege oberhalb<br />
der Stimmlippen<br />
• Aspiration: Eindringen von<br />
Bolusbestandteilen in die Luftwege unterhalb<br />
der Stimmlippen
Aspirationszeitpunkte<br />
• prädeglutitive Aspiration:<br />
• Aspiration vor Auslösung des Schluckreflexes<br />
• intradeglutitive Aspiration:<br />
• Aspiration während der Auslösung des Schluckreflexes<br />
• postdeglutitive Aspiration:<br />
• Aspiration nach Auslösung des Schluckreflexes
Schluck-Ambulanz
(Nasen-)Endoskop
Lebensmittel
Untersuchungssituation
„Erste Hilfe“ bei mäßigen<br />
Schluckstörungen<br />
• aufgerichteter Oberkörper während <strong>und</strong> bis zu 30<br />
Minuten nach der Nahrungsaufnahme<br />
• vorzugsweise breiige bzw. angedickte Kost<br />
• keine Milchprodukte<br />
• kleine Schlucke oder Bissen<br />
• Essen <strong>und</strong> Trinken zeitlich trennen<br />
• nach jedem Schluck (mehrmals) „leerschlucken“<br />
• Husten unterstützen (Heimlich-Handgriff), nach dem<br />
Husten (erneut) schlucken<br />
• während des Schluckens nicht sprechen<br />
• Cave: Suppe, Brühe <strong>und</strong> Getränke!
Agenda<br />
<strong>Therapie</strong> der Dysphagie
Dysphagie-<strong>Therapie</strong> (1)<br />
• restituierend: ursachenorientierte<br />
Wiederherstellung gestörter Funktionen<br />
• „krankengymnastische Übungen“ für Lippen, Zunge,<br />
Wangen <strong>und</strong> Kehlkopf
Mimikübungen
Übungen für die Kaumuskulatur
Zungenübungen
Leitlinie Neurogene Dysphagie<br />
„Die Wirksamkeit restituierender Verfahren<br />
wurde bisher unzureichend untersucht.“
Dysphagie-<strong>Therapie</strong> (2)<br />
• kompensatorisch: Ersatzstrategien,<br />
die das Schlucken erleichtern, ohne auf<br />
die Ursache einzuwirken<br />
• Haltungsänderungen<br />
• Schlucktechniken
Leitlinie Neurogene Dysphagie<br />
„Kompensatorische Verfahren Haltungsänderungen,<br />
Schlucktechniken) sind bei<br />
bestimmten Störungsmustern sehr<br />
wirksam.“
Dysphagie-<strong>Therapie</strong> (3)<br />
• adaptierend: Anpassung der Umwelt durch<br />
Maßnahmen zur erleichterten <strong>und</strong><br />
selbständigen Nahrungsaufnahme<br />
• diätetische Maßnahmen („Koststufen“)<br />
• Einsatz industriell hergestellter Produkte (Trinknahrung)<br />
• Verwendung von Verdickungsmitteln<br />
• Ess- <strong>und</strong> Trinkhilfen<br />
• Plazierung der Nahrung
Leitlinie Neurogene Dysphagie<br />
„Diätetische Maßnahmen, wie z. B.<br />
Andicken von Flüssigkeiten sind, sofern<br />
ihr Effekt mittels Videofluoroskopie<br />
<strong>und</strong>/oder Schluckendoskopie kontrolliert<br />
wird, ebenfalls sehr effektiv.“
Effektivität von Dysphagie-<strong>Therapie</strong><br />
„Es existieren (...) einige nicht randomisierte Studien,<br />
die zeigen, dass es auch nach abgelaufener<br />
Spontanremission (> 6 Monate) zu signifikanten<br />
Veränderungen durch die Schlucktherapie kommt<br />
bzw. dass sich > 50 % der vorher sondenabhängigen<br />
Patienten wieder vollständig oral ernähren können.<br />
Auch ein stabiler Langzeiteffekt konnte belegt<br />
werden.“ 1<br />
1<br />
Quelle: Leitlinie Neurogene Dysphagie (2004)
Agenda<br />
Trachealkanülen bei Dysphagie
Geblockte Trachealkanüle
Geblockte Trachealkanüle mit<br />
Aufstau
Vorteile:<br />
Geblockte Trachealkanülen<br />
• Sicherung der Atemwege<br />
• Schutz vor Aspiration<br />
Nachteile:<br />
• Ausschalten des Nasen-Rachen-Raums, damit keine<br />
olfaktorischen <strong>und</strong> gustatorischen Reize mehr<br />
• keine Phonationsmöglichkeit<br />
• Fremdkörpergefühl, evtl. Schmerzen, Angst<br />
• Kanülenverlegung durch Verschleimung<br />
• Schädigungen von Trachealschleimhaut <strong>und</strong><br />
Ringknorpel sind durch den Cuff möglich
Gefensterte blockbare Kanüle
Gefensterte blockbare Kanülen<br />
Vorteile:<br />
• bei intakter Glottisfunktion <strong>und</strong> ausreichendem<br />
subglottischen Druck kann phoniert werden<br />
Nachteile:<br />
• die Fensterung kann den Schutzmechanismus der<br />
Blockung wieder aufheben<br />
• Indikation für gefensterte blockbare Kanülen ist für<br />
Dysphagie-Patienten unklar
Aufbau:<br />
Vocalaid/Suctionaid-Kanülen<br />
• geblockte Kanüle mit zwei Zugangsschläuchen:<br />
• (1) ein Schlauch zur Cuff-Regulierung;<br />
• (2) ein Schlauch zum Absaugen oder zur<br />
Zuführung von (Sprech-)Luft oberhalb des<br />
Cuffs
Vocalaid-Kanüle
Suctionaid-Kanüle
Vor- <strong>und</strong> Nachteile der Vocalaidoder<br />
Suctionaid-Kanüle<br />
Vorteil:<br />
• leichteres Absaugen von Material oberhalb<br />
des Cuffs<br />
Nachteil:<br />
• eine vollständige Entfernung von liegen<br />
gebliebenem Material ist nicht garantiert
Leitlinie Neurogene Dysphagie<br />
„Bei Notwendigkeit eines Tracheostomas mit<br />
geblockter Trachealkanüle hat sich eine<br />
zusätzliche Absaugvorrichtung oberhalb der<br />
Manschette als wirksam gegen Pneumonien<br />
erwiesen.“
Plastische vs. perkutane<br />
Tracheostomie<br />
Komplikationsrate<br />
Granulationen<br />
Verengter Tracheostomiekanal<br />
Blutungen<br />
Läsionen des Schildknorpels<br />
Stomainfektionen<br />
Prolaps des Schildknorpels<br />
operative Revision<br />
plastisch<br />
25 %<br />
8%<br />
13 %<br />
4 %<br />
4 %<br />
4 %<br />
--<br />
21 %<br />
perkutan<br />
83 %<br />
58 %<br />
58 %<br />
33 %<br />
25 %<br />
--<br />
8 %<br />
83 %<br />
Quelle: Schelling, 2000
Schlucken <strong>und</strong> Tracheostomie<br />
Eine Tracheostomie beeinträchtigt das<br />
Schlucken, weil<br />
• die Fixierung der Trachea an der Halshaut zu<br />
einer Behinderung der Larynxelevation führt.<br />
Dadurch kommt es<br />
• zu einem unzureichenden Kehlkopfverschluß<br />
<strong>und</strong> zu einer unvollständigen Öffnung des<br />
oberen Ösophagus-Sphinkters.
Zeitweise Entblockung<br />
Eine zeitweise Entblockung ist möglich, wenn<br />
• kein Sekret (mehr) aus dem Tracheostoma<br />
austritt;<br />
• ein reflektorisches Husten vorhanden ist oder<br />
• eine gurgelnde Stimmqualität verläßlich<br />
wahrgenommen wird <strong>und</strong> effektives<br />
willkürliches Husten möglich ist.
Therapeutisches Vorgehen<br />
Bei hoher Aspirationsgefahr<br />
• keine <strong>Therapie</strong> im entblockten Zustand;<br />
• Durchführung kausaler <strong>und</strong> kompensatorischer<br />
<strong>Therapie</strong>methoden mit geblockter<br />
Kanüle;<br />
• Anleitung zum Speichelschluck, wobei es das<br />
Ziel ist,<br />
• den Speichel wahrzunehmen, ihn auszuzuspucken<br />
oder regelmäßig (ca. ein Mal pro<br />
Minute) zu schlucken.
Dauerhafte Entblockung<br />
Eine dauerhafte Entblockung ist möglich, wenn<br />
• ein Abschlucken von Speichel gelingt;<br />
• kein Verdacht (mehr) auf eine ausgeprägte<br />
Aspiration vorliegt;<br />
• jedoch noch kein konstantes Abhusten<br />
möglich ist;<br />
• gelegentliches Absaugen noch erforderlich<br />
ist.
Orale Ernährung bei geblockter<br />
Kanüle (1)<br />
Keine orale Ernährung, weil<br />
• die Blockung nicht konstant dicht ist;<br />
• angestautes Material durch seine Masse<br />
Druck auf den Cuff ausübt <strong>und</strong> er dadurch<br />
<strong>und</strong>icht werden kann;<br />
• angestautes Material zu Entzündungen<br />
führen kann;<br />
• vom Patienten keine intentionalen Schutz<strong>und</strong><br />
Reinigungsfunktionen angewendet oder<br />
erlernt werden können.
Orale Ernährung bei geblockter<br />
Orale Ernährung, um<br />
Kanüle (2)<br />
• eine Teilnahme an den Mahlzeiten zu<br />
gewährleisten <strong>und</strong> damit die Lebensqualität<br />
zu steigern;<br />
• motorische, sensorische <strong>und</strong> sensible<br />
Bahnen zu aktivieren;<br />
• ein „Design of learning situation“ zu schaffen<br />
(Konzept des motorischen Lernens).
Orale Ernährung <strong>und</strong> geblockte<br />
Kanüle<br />
Eine orale Ernährung bei geblockter Kanüle<br />
kann indiziert sein, wenn<br />
• vorangegangene (kausale <strong>und</strong> kompensatorische)<br />
<strong>Therapie</strong>methoden keine Erfolge<br />
gebracht haben <strong>und</strong><br />
• Vorsichtsmaßnahmen während der oralen<br />
Nahrungsaufnahme beachtet werden.
Vorsichtsmaßnahmen<br />
• begleitende Fieberkontrolle<br />
• radiologische bzw. endoskopische Kontrolle<br />
• Kontrolle des Cuff-Drucks vor, während <strong>und</strong><br />
nach der Nahrungsaufnahme<br />
• Wechsel der Kanüle bei nachlassendem oder<br />
unzureichendem Cuff-Druck<br />
• sorgfältiges Absaugen von liegen<br />
gebliebenem Material
Agenda<br />
PEG-Anlage bei Dysphagie
Ernährung über die PEG-Sonde<br />
die Anlage einer PEG-Sonde bedeutet:<br />
• der M<strong>und</strong>- Rachenraum wird umgangen, damit keine<br />
(Schluck-)Reize mehr für das Gehirn;<br />
• kein Geschmack mehr;<br />
• trotzdem die Gefahr einer Aspiration bei Reflux;<br />
• es können unerwünschte Nebenwirkungen wie<br />
Erbrechen <strong>und</strong> Durchfall auftreten;<br />
• die Medikamentengabe über PEG ist im Einzelfall<br />
problematisch.
PEG-Anlage nach Schlaganfall<br />
• Eine PEG-Sonde ist in der Akutphase nachteilig,<br />
da sie im Vergleich zur nasogastralen<br />
Sonde zu einer signifikanten Risikozunahme<br />
von Tod oder schwerer Behinderung von 7,8<br />
% führt.<br />
• Bei andauernder Dysphagie wird empfohlen,<br />
eine PEG frühestens vier bis sechs Wochen<br />
nach Beginn eines Schlaganfalls zu legen 1 .<br />
1<br />
Quelle: Prosiegel, M. (2006). Schlucktherapie evidenzbasiert durchführen. Der Neurologe & Psychiater, 3, 26 – 30.
Schluss (1)<br />
Vielen Dank für Ihr Interesse <strong>und</strong> Ihre Aufmerksamkeit ☺<br />
Asklepios-Klinik<br />
Schaufling
Schluss (2)<br />
Sanatorium Hausstein/Schaufling<br />
um<br />
1930<br />
Bei Interesse an den Folien: e-Mail genügt!<br />
h.groetzbach@asklepios.com
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