Diagnose und Therapie neurologisch bedingter Schluckstörungen

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Diagnose und Therapie neurologisch bedingter Schluckstörungen

Diagnose und Therapie

neurologisch bedingter

Schluckstörungen

Holger Grötzbach, M. A.

Asklepios Klinik Schaufling

D – 94571 Schaufling

integra Fachmesse Wels

22.09.2006


Agenda

Anatomie und Physiologie des

Schluckens


Das Schlucken

• am Schluckakt sind 56 Muskelpaare beteiligt

• der Mensch schluckt zwischen 580 und 2.000

Mal pro Tag im Wachen und Schlafen

• außerhalb von Mahlzeiten wird im Wachen

ca. ein Mal pro Minute geschluckt

• dabei wird ca. 0,5 ml Speichel aufgenommen

• der Kehlkopf hebt sich während des

Schluckens 1,5 bis 2 cm


Nahrungs-Charakteristika

• Aussehen

• Geruch

• Volumen

• Geschmack

• Temperatur

• Konsistenz: flüssig, schmelzbar, breiig, fest

• Beschaffenheit: krümelig, faserig, cremig, glatt


Selbsterfahrung Schlucken

• Achten Sie bitte auf:

• Verhalten von Ober- und Unterlippe

• Wangen

• Bewegung der Zunge

• Bewegung des (Unter-)Kiefers

• Atmung

• Kehlkopf


Neuronale

Steuerung

1. Großhirnrinde:

• Gyrus praecentralis

• prämotorischer Kortex

• Mandelkern (Amygdala)

•Hypothalamus

• Mittelhirnhaube

• Verbindung zw. Hirnrinde

und Hirnnervenkerne

2. Hirnstamm (Pons und

Medulla oblongata)

• Hirnnerven V, VII, IX, X, XII

• obere Cervicalsegmente


Schluckrelevante

Hirnnerven


Lokalisation der Hirnnerven im

Hirnstamm


Agenda

Diagnose der Dysphagie


Häufigkeit von Schluckstörungen 1

Diagnose

Schlaganfall

Schweres Schädel-Hirn-

Trauma

Idiopathisches

Parkinsonsyndrom

Multiple Sklerose

Multisystematrophien

Amyothrophe

Lateralsklerose

davon mit Dysphagie

Akutphase > 50 %

Akutphase ca. 50 %

ca. 50 %

30 – 40 %

ca. 70 %

fast immer, bei bulbären

Beginn immer

1 Quelle: Prosiegel, M. (2006). Schlucktherapie evidenzbasiert durchführen. Der Neurologe & Psychiater, 3,

26 – 30.


Häufigkeit von Schluckstörungen 1

Diagnose

Myasthenia gravis

Myotone Dystrophie

Curschmann-Steinert

Polymyositis

Kortikobasale Degeneration

Lewy-Körper-Demenz

davon mit Dysphagie

Erstsymptom ca. 17 %,

Verlauf > 50 %

ca. 70 %

häufig

ca. 30 %

ca. 20 %

1

Quelle: Prosiegel, M. (2006). Schlucktherapie evidenzbasiert durchführen. Der Neurologe & Psychiater, 3,

26 – 30.


Dysphagie: Auswirkungen auf den

Alltag

• Sowohl beim Essen als auch beim

Trinken kommt es zum Verschlucken.

• Das Trinken bereitet in der Regel mehr

Schwierigkeiten als das Essen.

• Speisereste können in einer der beiden

Wangentasche liegen bleiben.

• Speisen können über den geöffneten

Mund verloren gehen.


Risiko der rein klinischen Dysphagie-

Diagnostik

• Nur ca. 42 – 66 % aller Patienten mit einer

Dysphagie, die aspirieren, werden in einer klinischen

Diagnostik als aspirierende Patienten identifiziert.

• Symptome, von denen ein erhebliches

Aspirationsrisiko ausgeht (z. B. Residuen in

Valleculae oder Sinus piriformis) können durch eine

rein klinische Beobachtung nicht erkannt werden.

• stille Aspiration („silent aspiration“): Eindringen von

Bolusbestandteilen in die Luftwege unterhalb der

Stimmlippen ohne klinische Zeichen (insbesondere

kein Hustenstoß): Tritt bei 25 % – 30 % der

neurogenen Dysphagien auf.


Orientierende Diagnostik (1)

Der 50-ml-Wasser-Test:

• sukzessive Wasser-Schlucke von 5 ml,

Aspirationshinweise: Verschlucken oder

Erstickungsanfälle, Husten oder Veränderung

der Stimmqualität

• kombiniert mit der Untersuchung der

Sensibilität im Pharynxbereich (beidseits mit

Wattestäbchen)


Orientierende Diagnostik (2)

• Folgende sechs Symptome geben Hinweise auf

das Vorliegen einer Dysphagie:

1. Dysphonie

2. Dysarthrie

3. abnormaler Würgreflex

4. abnormaler willkürlicher Husten

5. Husten direkt nach dem Schlucken

6. Veränderung der Stimmqualität direkt nach dem

Schlucken (gurgelnde Stimme „wet voice“)


Schlussfolgerungen aus der

orientierenden Diagnostik

Treten mindestens zwei der sechs

Symptome gemeinsam auf, erreicht

die Wahrscheinlichkeit für das

Vorliegen einer Dysphagie einen

Wert von 92 %.


Standard-Diagnostik

neurologische Untersuchung

• logopädische Anamnese- und Befunderhebung

• HNO/phoniatrische Untersuchung mit flexibler

(Nasen-)Endoskopie (meist videodokumentiert)

• Videofluoroskopie oder Röntgenkinematographie


Flexible (Nasen-)Endoskopie (1)


Flexible (Nasen-)Endoskopie (2)


Vor- und Nachteile der Endoskopie

• + bedside-Diagnostik möglich (damit auch bei

noch schwer beeinträchtigten Patienten

einsetzbar)

• + beliebig oft wiederholbar (keine Strahlenbelastung)

• + geringe Kosten

• + zuverlässiges Instrument zur Diagnose

einer stillen Aspiration

• - Fremdkörper im Nasen- Rachenraum

• - nicht alle Schluckphasen sind einsehbar


Penetration/Aspiration

• Penetration: Eindringen von

Bolusbestandteilen in die Luftwege oberhalb

der Stimmlippen

• Aspiration: Eindringen von

Bolusbestandteilen in die Luftwege unterhalb

der Stimmlippen


Aspirationszeitpunkte

• prädeglutitive Aspiration:

• Aspiration vor Auslösung des Schluckreflexes

• intradeglutitive Aspiration:

• Aspiration während der Auslösung des Schluckreflexes

• postdeglutitive Aspiration:

• Aspiration nach Auslösung des Schluckreflexes


Schluck-Ambulanz


(Nasen-)Endoskop


Lebensmittel


Untersuchungssituation


„Erste Hilfe“ bei mäßigen

Schluckstörungen

• aufgerichteter Oberkörper während und bis zu 30

Minuten nach der Nahrungsaufnahme

• vorzugsweise breiige bzw. angedickte Kost

• keine Milchprodukte

• kleine Schlucke oder Bissen

• Essen und Trinken zeitlich trennen

• nach jedem Schluck (mehrmals) „leerschlucken“

• Husten unterstützen (Heimlich-Handgriff), nach dem

Husten (erneut) schlucken

• während des Schluckens nicht sprechen

• Cave: Suppe, Brühe und Getränke!


Agenda

Therapie der Dysphagie


Dysphagie-Therapie (1)

• restituierend: ursachenorientierte

Wiederherstellung gestörter Funktionen

• „krankengymnastische Übungen“ für Lippen, Zunge,

Wangen und Kehlkopf


Mimikübungen


Übungen für die Kaumuskulatur


Zungenübungen


Leitlinie Neurogene Dysphagie

„Die Wirksamkeit restituierender Verfahren

wurde bisher unzureichend untersucht.“


Dysphagie-Therapie (2)

• kompensatorisch: Ersatzstrategien,

die das Schlucken erleichtern, ohne auf

die Ursache einzuwirken

• Haltungsänderungen

• Schlucktechniken


Leitlinie Neurogene Dysphagie

„Kompensatorische Verfahren Haltungsänderungen,

Schlucktechniken) sind bei

bestimmten Störungsmustern sehr

wirksam.“


Dysphagie-Therapie (3)

• adaptierend: Anpassung der Umwelt durch

Maßnahmen zur erleichterten und

selbständigen Nahrungsaufnahme

• diätetische Maßnahmen („Koststufen“)

• Einsatz industriell hergestellter Produkte (Trinknahrung)

• Verwendung von Verdickungsmitteln

• Ess- und Trinkhilfen

• Plazierung der Nahrung


Leitlinie Neurogene Dysphagie

„Diätetische Maßnahmen, wie z. B.

Andicken von Flüssigkeiten sind, sofern

ihr Effekt mittels Videofluoroskopie

und/oder Schluckendoskopie kontrolliert

wird, ebenfalls sehr effektiv.“


Effektivität von Dysphagie-Therapie

„Es existieren (...) einige nicht randomisierte Studien,

die zeigen, dass es auch nach abgelaufener

Spontanremission (> 6 Monate) zu signifikanten

Veränderungen durch die Schlucktherapie kommt

bzw. dass sich > 50 % der vorher sondenabhängigen

Patienten wieder vollständig oral ernähren können.

Auch ein stabiler Langzeiteffekt konnte belegt

werden.“ 1

1

Quelle: Leitlinie Neurogene Dysphagie (2004)


Agenda

Trachealkanülen bei Dysphagie


Geblockte Trachealkanüle


Geblockte Trachealkanüle mit

Aufstau


Vorteile:

Geblockte Trachealkanülen

• Sicherung der Atemwege

• Schutz vor Aspiration

Nachteile:

• Ausschalten des Nasen-Rachen-Raums, damit keine

olfaktorischen und gustatorischen Reize mehr

• keine Phonationsmöglichkeit

• Fremdkörpergefühl, evtl. Schmerzen, Angst

• Kanülenverlegung durch Verschleimung

• Schädigungen von Trachealschleimhaut und

Ringknorpel sind durch den Cuff möglich


Gefensterte blockbare Kanüle


Gefensterte blockbare Kanülen

Vorteile:

• bei intakter Glottisfunktion und ausreichendem

subglottischen Druck kann phoniert werden

Nachteile:

• die Fensterung kann den Schutzmechanismus der

Blockung wieder aufheben

• Indikation für gefensterte blockbare Kanülen ist für

Dysphagie-Patienten unklar


Aufbau:

Vocalaid/Suctionaid-Kanülen

• geblockte Kanüle mit zwei Zugangsschläuchen:

• (1) ein Schlauch zur Cuff-Regulierung;

• (2) ein Schlauch zum Absaugen oder zur

Zuführung von (Sprech-)Luft oberhalb des

Cuffs


Vocalaid-Kanüle


Suctionaid-Kanüle


Vor- und Nachteile der Vocalaidoder

Suctionaid-Kanüle

Vorteil:

• leichteres Absaugen von Material oberhalb

des Cuffs

Nachteil:

• eine vollständige Entfernung von liegen

gebliebenem Material ist nicht garantiert


Leitlinie Neurogene Dysphagie

„Bei Notwendigkeit eines Tracheostomas mit

geblockter Trachealkanüle hat sich eine

zusätzliche Absaugvorrichtung oberhalb der

Manschette als wirksam gegen Pneumonien

erwiesen.“


Plastische vs. perkutane

Tracheostomie

Komplikationsrate

Granulationen

Verengter Tracheostomiekanal

Blutungen

Läsionen des Schildknorpels

Stomainfektionen

Prolaps des Schildknorpels

operative Revision

plastisch

25 %

8%

13 %

4 %

4 %

4 %

--

21 %

perkutan

83 %

58 %

58 %

33 %

25 %

--

8 %

83 %

Quelle: Schelling, 2000


Schlucken und Tracheostomie

Eine Tracheostomie beeinträchtigt das

Schlucken, weil

• die Fixierung der Trachea an der Halshaut zu

einer Behinderung der Larynxelevation führt.

Dadurch kommt es

• zu einem unzureichenden Kehlkopfverschluß

und zu einer unvollständigen Öffnung des

oberen Ösophagus-Sphinkters.


Zeitweise Entblockung

Eine zeitweise Entblockung ist möglich, wenn

• kein Sekret (mehr) aus dem Tracheostoma

austritt;

• ein reflektorisches Husten vorhanden ist oder

• eine gurgelnde Stimmqualität verläßlich

wahrgenommen wird und effektives

willkürliches Husten möglich ist.


Therapeutisches Vorgehen

Bei hoher Aspirationsgefahr

• keine Therapie im entblockten Zustand;

• Durchführung kausaler und kompensatorischer

Therapiemethoden mit geblockter

Kanüle;

• Anleitung zum Speichelschluck, wobei es das

Ziel ist,

• den Speichel wahrzunehmen, ihn auszuzuspucken

oder regelmäßig (ca. ein Mal pro

Minute) zu schlucken.


Dauerhafte Entblockung

Eine dauerhafte Entblockung ist möglich, wenn

• ein Abschlucken von Speichel gelingt;

• kein Verdacht (mehr) auf eine ausgeprägte

Aspiration vorliegt;

• jedoch noch kein konstantes Abhusten

möglich ist;

• gelegentliches Absaugen noch erforderlich

ist.


Orale Ernährung bei geblockter

Kanüle (1)

Keine orale Ernährung, weil

• die Blockung nicht konstant dicht ist;

• angestautes Material durch seine Masse

Druck auf den Cuff ausübt und er dadurch

undicht werden kann;

• angestautes Material zu Entzündungen

führen kann;

• vom Patienten keine intentionalen Schutzund

Reinigungsfunktionen angewendet oder

erlernt werden können.


Orale Ernährung bei geblockter

Orale Ernährung, um

Kanüle (2)

• eine Teilnahme an den Mahlzeiten zu

gewährleisten und damit die Lebensqualität

zu steigern;

• motorische, sensorische und sensible

Bahnen zu aktivieren;

• ein „Design of learning situation“ zu schaffen

(Konzept des motorischen Lernens).


Orale Ernährung und geblockte

Kanüle

Eine orale Ernährung bei geblockter Kanüle

kann indiziert sein, wenn

• vorangegangene (kausale und kompensatorische)

Therapiemethoden keine Erfolge

gebracht haben und

• Vorsichtsmaßnahmen während der oralen

Nahrungsaufnahme beachtet werden.


Vorsichtsmaßnahmen

• begleitende Fieberkontrolle

• radiologische bzw. endoskopische Kontrolle

• Kontrolle des Cuff-Drucks vor, während und

nach der Nahrungsaufnahme

• Wechsel der Kanüle bei nachlassendem oder

unzureichendem Cuff-Druck

• sorgfältiges Absaugen von liegen

gebliebenem Material


Agenda

PEG-Anlage bei Dysphagie


Ernährung über die PEG-Sonde

die Anlage einer PEG-Sonde bedeutet:

• der Mund- Rachenraum wird umgangen, damit keine

(Schluck-)Reize mehr für das Gehirn;

• kein Geschmack mehr;

• trotzdem die Gefahr einer Aspiration bei Reflux;

• es können unerwünschte Nebenwirkungen wie

Erbrechen und Durchfall auftreten;

• die Medikamentengabe über PEG ist im Einzelfall

problematisch.


PEG-Anlage nach Schlaganfall

• Eine PEG-Sonde ist in der Akutphase nachteilig,

da sie im Vergleich zur nasogastralen

Sonde zu einer signifikanten Risikozunahme

von Tod oder schwerer Behinderung von 7,8

% führt.

• Bei andauernder Dysphagie wird empfohlen,

eine PEG frühestens vier bis sechs Wochen

nach Beginn eines Schlaganfalls zu legen 1 .

1

Quelle: Prosiegel, M. (2006). Schlucktherapie evidenzbasiert durchführen. Der Neurologe & Psychiater, 3, 26 – 30.


Schluss (1)

Vielen Dank für Ihr Interesse und Ihre Aufmerksamkeit ☺

Asklepios-Klinik

Schaufling


Schluss (2)

Sanatorium Hausstein/Schaufling

um

1930

Bei Interesse an den Folien: e-Mail genügt!

h.groetzbach@asklepios.com

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